ANEXO XV

IN/N 118/INSS/DC, DE 14 DE ABRIL DE 2005.

I SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

1- CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial 3- CNAE
33.592.510 / 0179-87 Companhia Vale do Rio Doce 13.10-2
4- Nome do Trabalhador Matricula: 413286 5- BR/PDH 6- NIT 10707363443
FRANCISCO A DE ALMEIDA
7- Data do 8- Sexo (F/M) 9- CTPS (N, Srie e UF) 10- Data de Admisso 11- Regime Revezamento
Nascimento M 00700/424 12/05/1986 VIDE item 13.1.1
14/10/1953
12 CAT REGISTRADA
12.1- Data do Registro 12.2- Nmero da CAT 12.1- Data do Registro 12.2- Nmero da CAT

13 LOTAO E ATRIBUIO
13.1.1 Regime
de 13.7- Cd.
13.1- Perodo: 13.2- CNPJ/CEI 13.3- Mina / Setor 13.4- Cargo 13.5-Funo 13.6- CBO
Revezame GFIP
nto
Mina de Alegria Mariana - MGG
AEQS GERENCIA DE Mecnico de manuteno
29/03/1982 a 01/06/1983 08 horas 33592510041268
MANUTENO EQUIPTO. especializado NA 911305 01
TRANSP. AUXILIARES
Mina de Alegria Mariana - MGG
AEQS GERENCIA DE Mecnico de manuteno
12/05/1986 a 30/04/1989 08 horas 33592510041268
MANUTENO EQUIPTO. especializado NA 01
TRANSP. AUXILIARES
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

14 PROFISSIOGRAFIA

Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP

1 de 11

________________________________________________________________
14.1- Perodo 14.2- Descrio das Atividades

Executar manuteno corretiva e preventiva nos equipamentos mveisRegular motores, transmisses e sistemas hidrulicos dos
29/03/1982 a 01/06/1983 equipamentosSubstituir de componentes ou peas dos equipamentos tais como: Mangueiras, cardans, cruzetas, motores, etc.;
Substituir de filtros de leos lubrificantesLimpar e organizar do local de trabalho- Auxiliar na manuteno de pneus.
Executar manuteno corretiva e preventiva nos equipamentos mveisRegular motores, transmisses e sistemas hidrulicos dos
12/05/1986 a 30/04/1989 equipamentosSubstituir de componentes ou peas dos equipamentos tais como: Mangueiras, cardans, cruzetas, motores, etc.;
Substituir de filtros de leos lubrificantesLimpar e organizar do local de trabalho- Auxiliar na manuteno de pneus.

II SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

15 EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1- Perodo 15.2- Tipo 15.3- Fator de 15.4Intens./Conc. 15.5-Tcnica 15.6- EPC 15.7- EPI 15.8- CA EPI
Risco Utilizada Eficaz (S/N) Eficaz (S/N)
29/03/1982 a
F Rudo 86,5 Dosimetria Dosimetria Vide Obs.
01/06/1983
15.9 Observaes:( Os equipamentos de proteo utilizados na empresa sempre foram de boa qualidade adquiridos de fabricantes idneos que possuam certificado de aprovao (C. A.).
( Podemos informar o N do C.A. e o fator de proteo dos protetores auriculares, somente dos equipamentos utilizados atualmente e em perodos mais recentes. Para perodos passados, referente
a situaes anteriores a Junho de 1997, no tem como dar estas informaes. ( Vale a pena destacar que a C.V.R.D. sempre treinou, orientou e cobrou a utilizao de EPIs em locais e momentos
cuja existncia e agressividade do agente assim exigia.
12/05/1986 a
F Rudo 86,5 Dosimetria Dosimetria Vide Obs.
30/04/1989
15.9 Observaes:( Os equipamentos de proteo utilizados na empresa sempre foram de boa qualidade adquiridos de fabricantes idneos que possuam certificado de aprovao (C. A.).
( Podemos informar o N do C.A. e o fator de proteo dos protetores auriculares, somente dos equipamentos utilizados atualmente e em perodos mais recentes. Para perodos passados, referente
a situaes anteriores a Junho de 1997, no tem como dar estas informaes. ( Vale a pena destacar que a C.V.R.D. sempre treinou, orientou e cobrou a utilizao de EPIs em locais e momentos
cuja existncia e agressividade do agente assim exigia.
16 RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS
16.4- Nome do Profisssional Legalmente
16.1- Perodo 16.2- NIT 16.3- Registro Conselho de Classe
Habilitado

Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP

2 de 11

________________________________________________________________
 III SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17 EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.1- Data 17.2- Tipo 17.3- Natureza 17.4- Exame (R/S) 17.5- Indicao de Resultados
__/__/__ ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional

__/__/__ ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento

( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional

18 RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.3- Registro Conselho de
18.1- Perodo 18.2- NIT 18.4- Nome do Profissional Legalmente Habilitado
Classe
__/__/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___

IV RESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros
administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de
informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua
exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19- Data Emisso PPP 20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1-NIT 20.2- Nome

__/__/___
(Carimbo) __________________________________
(Assinatura)

Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP

3 de 11

________________________________________________________________
OBSERVAES

INSTRUES DE PREENCHIMENTO
Responsabilidade para o preenchimento dos Campos
Campos Amarelos rea de Recursos Humanos
Campos Verdes rea de Segurana do Trabalho
Campos Rosas rea de Medicina
CAMP INSTRUO DE PREENCHIMENTO
DESCRIO
O
SEO I SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
CNPJ relativo ao estabelecimento escolhido como domiclio tributrio, nos termos do art. 127 do CTN, no formato
33.592.510/0179-87; ou Matrcula no Cadastro Especfico do INSS (Matrcula CEI) relativa obra realizada por
CNPJ do Domiclio
1 Contribuinte Individual ou ao estabelecimento escolhido como domiclio tributrio que no possua CNPJ, no
Tributrio/CEI
formato XX.XXX.XXXXX/XX, ambos compostos por caracteres numricos. (Utilizamos o CGC de Itabira por ser
o local escolhido como domicilio Tributrio 33.592.510/0179-87).
2 Nome Empresarial At 40 (quarenta) caracteres alfanumricos. Companhia Vale do Rio Doce
Classificao Nacional de Atividades Econmicas da empresa, completo, com 7 (sete) caracteres numricos, no
formato XXXXXX-X, institudo pelo IBGE atravs da Resoluo CONCLA n 07, de 16/12/2002.
3 CNAE
A tabela de cdigos CNAE-Fiscal pode ser consultada na Internet, no site www.cnae.ibge.gov.br.
13.10-2 - EXTRAO DE MINRIO DE FERRO
4 Nome do Trabalhador At 40 (quarenta) caracteres alfabticos.
4.1 Matricula Matrcula na CVRD (Campo Criado pela CVRD)
5 BR/PDH BR Beneficirio Reabilitado; PDH Portador de Deficincia Habilitado; NA No Aplicvel.
Preencher com base no art. 93, da Lei n 8.213, de 1991, que estabelece a obrigatoriedade do preenchimento dos
cargos de empresas com 100 (cem) ou mais empregados com beneficirios reabilitados ou pessoas portadoras de
deficincia, habilitadas, na seguinte proporo:
I At 200 empregados ..................................................................2%
II - de 201 a 500 ..................................................................................3%
Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP
4 de 11

________________________________________________________________
 III - de 501 a 1000 ...............................................................................4%
IV - de 1.001 em diante........................................................................5%
Nmero de Identificao do Trabalhador com 11 (onze) caracteres numricos, no formato XXX.XXXXX.XX-X.
6 NIT O NIT corresponde ao nmero do PIS/PASEP/CI sendo que, no caso de Contribuinte Individual (CI), pode ser utilizado o
nmero de inscrio no Sistema nico de Sade (SUS) ou na Previdncia Social.
7 Data do Nascimento No formato DD/MM/AAAA.
8 Sexo (F/M) F Feminino; M Masculino.
Nmero, com 7 (sete) caracteres numricos, Srie, com 5 (cinco) caracteres numricos e UF, com 2 (dois) caracteres
9 CTPS (N, Srie e UF) alfabticos, da Carteira de Trabalho e Previdncia Social.
10 Data de Admisso No formato DD/MM/AAAA.
Regime de Revezamento de trabalho, para trabalhos em turnos ou escala, especificando tempo trabalhado e tempo
de descanso, com at 15 (quinze) caracteres alfanumricos.
11 Regime de Revezamento Exemplo: 24 x 72 horas; 14 x 21 dias; 2 x 1 meses.
Se inexistente, preencher com NA No Aplicvel.
PREENHCA O CAMPO 13.1.1.
Informaes sobre as Comunicaes de Acidente do Trabalho registradas pela empresa na Previdncia Social, nos
termos do art. 22 da Lei n 8.213, de 1991, do art. 169 da CLT, do art. 336 do RPS, aprovado pelo Dec. n 3.048, de
12 CAT REGISTRADA
1999, do item 7.4.8, alnea a da NR-07 do MTE e dos itens 4.3.1 e 6.1.2 do Anexo 13-A da NR-15 do MTE,
disciplinado pela Portaria MPAS n 5.051, de 1999, que aprova o Manual de Instrues para Preenchimento da CAT.
12.1 Data do Registro No formato DD/MM/AAAA.
Com 13 (treze) caracteres numricos, com formato XXXXXXXXXX-X/XX.
Os dois ltimos caracteres correspondem a um nmero seqencial relativo ao mesmo acidente, identificado por NIT,
12.2 Nmero da CAT
CNPJ e data do acidente.
A Medicina preencher estes campos com os dados existente no Dossi mdico do empregado
LOTAO E Informaes sobre o histrico de lotao e atribuies do trabalhador, por perodo.
13 A alterao de qualquer um dos campos - 13.2 a 13.7 - implica, obrigatoriamente, a criao de nova linha, com discriminao
ATRIBUIO do perodo, repetindo as informaes que no foram alteradas.
Data de incio e data de fim do perodo, ambas no formato DD/MM/AAAA.
13.1 Perodo
No caso de trabalhador ativo, a data de fim do ltimo perodo no dever ser preenchida.
Quando o trabalhador rodar turno preencheremos da seguinte forma. Turno de 8 horas, Turno de 6 horas
13.1.1 Regime de Revezamento
(Campo criado pela CVRD). Se inexistente, preencher com NA No Aplicvel (Campo criado pela CVRD)
13.2 CNPJ/CEI Local onde efetivamente o trabalhador exerce suas atividades. Dever ser informado o CNPJ do estabelecimento de
lotao do trabalhador ou da empresa tomadora de servios, no formato XXXXXXXX/XXXX-XX; ou
Matrcula CEI da obra ou do estabelecimento que no possua CNPJ, no formato XX.XXX.XXXXX/XX, ambos
Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP
5 de 11

________________________________________________________________
 compostos por caracteres numricos.
Preencher com o CGC da Mina onde foram desenvolvidas as atividades
Lugar administrativo na estrutura organizacional da empresa, onde o trabalhador exerce suas atividades laborais,
com at 15 (quinze) caracteres alfanumricos.
13.3 Mina/ Setor
Preencher com o nome da Mina e da Gerencia onde o trabalhador exerceu suas atividades (Campo adaptado
pela CVRD)
Cargo do trabalhador, constante na CTPS, se empregado ou trabalhador avulso, ou constante no Recibo de Produo
13.4 Cargo
e Livro de Matrcula, se cooperado, com at 30 (trinta) caracteres alfanumricos.
Lugar administrativo na estrutura organizacional da empresa, onde o trabalhador tenha atribuio de comando,
13.5 Funo chefia, coordenao, superviso ou gerncia. Quando inexistente a funo, preencher com NA No Aplicvel, com
at 30 (trinta) caracteres alfanumricos.
Classificao Brasileira de Ocupao vigente poca, com 6 (seis) caracteres numricos:
1- No caso de utilizao da tabela CBO relativa a 1994, utilizar a CBO completa com 5 (cinco) caracteres,
completando com 0 (zero) a primeira posio;
2- No caso de utilizao da tabela CBO relativa a 2002, utilizar a CBO completa com 6 (seis) caracteres.
Alternativamente, pode ser utilizada a CBO, com 5 (cinco) caracteres numricos, conforme Manual da GFIP para
usurios do SEFIP, publicado por Instruo Normativa da Diretoria Colegiada do INSS:
13.6 CBO
1- No caso de utilizao da tabela CBO relativa a 1994, utilizar a CBO completa com 5 (cinco) caracteres;
2- No caso de utilizao da tabela CBO relativa a 2002, utilizar a famlia do CBO com 4 (quatro) caracteres,
completando com 0 (zero) a primeira posio.
A tabela de CBO pode ser consultada na Internet, no site www.mtecbo.gov.br.
OBS: Aps a alterao da GFIP, somente ser aceita a CBO completa, com 6 (seis) caracteres numricos, conforme
a nova tabela CBO relativa a 2002.
13.7 Cdigo Ocorrncia da Cdigo Ocorrncia da GFIP para o trabalhador, com 2 (dois) caracteres numricos, conforme Manual da GFIP para
GFIP usurios do SEFIP, publicado por Instruo Normativa da Diretoria Colegiada do INSS.
Trabalhadores com apenas um vnculo empregatcio ou fonte pagadora
00 - sem exposio a agente nocivo (nunca esteve)
01 - sem exposio a agente nocivo (mas j esteve)
02 - agente nocivo (aposentadoria especial 15 anos)
03 - agente nocivo (aposentadoria especial 20 anos)
04 - agente nocivo (aposentadoria especial 25 anos)
Trabalhadores com mais de um vnculo empregatcio ou fonte pagadora vinculado ao RGPS
05 - sem exposio a agente nocivo (mas j esteve)
Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP
6 de 11

________________________________________________________________
 06 - agente nocivo (aposentadoria especial 15 anos)
07 - agente nocivo (aposentadoria especial 20 anos)
08 - agente nocivo (aposentadoria especial 25 anos)
Informaes sobre a profissiografia do trabalhador, por perodo.
14 PROFISSIOGRAFIA
A alterao do campo 14.2 implica, obrigatoriamente, a criao de nova linha, com discriminao do perodo.
Data de incio e data de fim do perodo, ambas no formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador ativo, a data de
14.1 Perodo
fim do ltimo perodo no dever ser preenchida.
Descrio das atividades, fsicas ou mentais, realizadas pelo trabalhador, por fora do poder de comando a que se
submete, com at 400 (quatrocentos) caracteres alfanumricos.
As atividades devero ser descritas com exatido, e de forma sucinta, com a utilizao de verbos no infinitivo
impessoal.
14.2 Descrio das Atividades
Dever ser transcrito exatamente o que constar do Laudo. Pode ocorrer de no haver o registro do Laudo do
Auxiliar de uma funo neste caso, coloque uma observao do tipo Atividade exercida no mesmo local e
condies (Exemplo: Blaster e Auxiliar de Blaster). A rea de Segurana, caso necessrio, poder utilizar do
instrumento de informaes preliminares para enquadrar adequadamento do trabalhdor.
SEO II SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS
Informaes sobre a exposio do trabalhador a fatores de riscos ambientais, por perodo, ainda que estejam
neutralizados, atenuados ou exista proteo eficaz.
Facultativamente, tambm podero ser indicados os fatores de riscos ergonmicos e mecnicos.
A alterao de qualquer um dos campos - 15.2 a 15.8 - implica, obrigatoriamente, a criao de nova linha, com discriminao
do perodo, repetindo as informaes que no foram alteradas.
OBS.: Aps a implantao da migrao dos dados do PPP em meio magntico pela Previdncia Social, as informaes
EXPOSIO A relativas aos fatores de riscos ergonmicos e mecnicos passaro a ser obrigatrias.
15
FATORES DE RISCOS QUANDO NO HOUVER REGISTRO NOS LAUDOS SOBRE AVALIAO DE ALGUM CARGO
ESPECIFICO, OU QUE A DESCRIO DO CARGO FOR SUBSTANCIALMENTE DIFERENTE DAS
CONSTANTES NOS LAUDOS OS CAMPOS DE 15.1 AT O CAMPO 15.8 DEVERO SER
INUTILIZADOS COM XXXXX. E COLOCADO NO CAMPO 15.9 A SEGUINTE OBSERVAO: : No
temos avaliao dos riscos ambientais da funo desempenhada pelo trabalhador , acima citado,
neste perodo..
Data de incio e data de fim do perodo, ambas no formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador ativo, a data de
15.1 Perodo
fim do ltimo perodo no dever ser preenchida.
15.2 Tipo F Fsico; Q Qumico; B Biolgico; E Ergonmico/Psicossocial, M Mecnico/de Acidente, conforme
classificao adotada pelo Ministrio da Sade, em Doenas Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos

Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP

7 de 11

________________________________________________________________
 para os Servios de Sade, de 2001.
A indicao do Tipo E e M facultativa.
O que determina a associao de agentes a superposio de perodos com fatores de risco diferentes.
Descrio do fator de risco, com at 40 (quarenta) caracteres alfanumricos.
15.3 Fator de Risco Em se tratando do Tipo Q, dever ser informado o nome da substncia ativa, no sendo aceitas citaes de nomes
comerciais.
Intensidade / Intensidade ou Concentrao, dependendo do tipo de agente, com at 15 (quinze) caracteres alfanumricos.
15.4 Caso o fator de risco no seja passvel de mensurao, preencher com NA No Aplicvel.
Concentrao
15.5 Tcnica Utilizada Tcnica utilizada para apurao do item 15.4, com at 40 (quarenta) caracteres alfanumricos.
Caso o fator de risco no seja passvel de mensurao, preencher com NA No Aplicvel.
S Sim; N No, considerando se houve ou no a eliminao ou a neutralizao, com base no informado nos itens
15.6 EPC Eficaz (S/N) 15.2 a 15.5, assegurada as condies de funcionamento do EPC ao longo do tempo, conforme especificao tcnica
do fabricante e respectivo plano de manuteno.
S Sim; N No, considerando se houve ou no a atenuao, com base no informado nos itens 15.2 a 15.5,
observado o disposto na NR-06 do MTE, assegurada a observncia:
1- da hierarquia estabelecida no item 9.3.5.4 da NR-09 do MTE (medidas de proteo coletiva, medidas de carter
administrativo ou de organizao do trabalho e utilizao de EPI, nesta ordem, admitindo-se a utilizao de EPI
somente em situaes de inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade implementao do EPC, ou ainda em
15.7 EPI Eficaz (S/N) carter complementar ou emergencial);
2- das condies de funcionamento do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do fabricante
ajustada s condies de campo;
3- do prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao do MTE;
4- da periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, devendo esta ser comprovada mediante recibo; e
5- dos meios de higienizao.
Nmero do Certificado de Aprovao do MTE para o Equipamento de Proteo Individual referido no campo 154.7,
15.8 C.A. EPI com 5 (cinco) caracteres numricos.
Caso no seja utilizado EPI, preencher com NA No Aplicvel.
15.9 Observaes Campo para colocarmos informaes, principalmente com referencia ao CA dos Equipamentos.
Informaes prestadas para tempos anteriores a 1997:
Os equipamentos de proteo utilizados na empresa sempre foram de boa qualidade adquiridos de fabricantes
(Campo Criado pela idneos que possuam certificado de aprovao (C. A.).
CVRD) Podemos informar o N do C.A. e o fator de proteo dos protetores auriculares, somente dos equipamentos
utilizados atualmente e em perodos mais recentes. Para perodos passados, referente a situaes anteriores a Junho
Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP
8 de 11

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 de 1997, no tem como dar estas informaes.
Vale a pena destacar que a C.V.R.D. sempre treinou, orientou e cobrou a utilizao de EPIs em locais e momentos
cuja existncia e agressividade do agente assim exigia
Informaes prestadas para perodos aps 1997
A empresa fornecia gratuitamente os EPIs, treinava os empregados quanto a correta utilizao e exigia seu uso
efetivo,fato que , conforme legislao previdenciaria, neutraliza o agente nocivo e portanto no considerado
prejudicial sade e integridade fsica do empregado.

RESPONSVEL PELOS Informaes sobre os responsveis pelos registros ambientais, por perodo.
16 REGISTROS
AMBIENTAIS
Data de incio e data de fim do perodo, ambas no formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador ativo sem
16.1 Perodo
alterao do responsvel, a data de fim do ltimo perodo no dever ser preenchida.
Nmero de Identificao do Trabalhador com 11 (onze) caracteres numricos, no formato XXX.XXXXX.XX-X.
16.2 NIT O NIT corresponde ao nmero do PIS/PASEP/CI sendo que, no caso de Contribuinte Individual (CI), pode ser utilizado o
nmero de inscrio no Sistema nico de Sade (SUS) ou na Previdncia Social.
Nmero do registro profissional no Conselho de Classe, com 9 (nove) caracteres alfanumricos, no formato
XXXXXX-X/XX ou XXXXXXX/XX.
Registro Conselho de
16.3 A parte -X corresponde D Definitivo ou P Provisrio.
Classe
A parte /XX deve ser preenchida com a UF, com 2 (dois) caracteres alfabticos.
A parte numrica dever ser completada com zeros esquerda.
Nome do Profissional At 40 (quarenta) caracteres alfabticos.
16.4
Legalmente Habilitado
SEO III SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
EXAMES MDICOS Informaes sobre os exames mdicos obrigatrios, clnicos e complementares, realizados para o trabalhador,
17 CLNICOS E constantes nos Quadros I e II, da NR-07 do MTE.
COMPLEMENTARES
17.1 Data No formato DD/MM/AAAA.
17.2 Tipo A Admissional; P Peridico; R Retorno ao Trabalho; M Mudana de Funo; D Demissional.
Natureza do exame realizado, com at 50 (cinqenta) caracteres alfanumricos.
17.3 Natureza No caso dos exames relacionados no Quadro I da NR-07, do MTE, dever ser especificada a anlise realizada, alm
do material biolgico coletado.
17.4 Exame (R/S) R Referencial; S Seqencial.
Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP
9 de 11

________________________________________________________________
 Preencher Normal ou Alterado. S deve ser preenchido Estvel ou Agravamento no caso de Alterado em exame
Seqencial. S deve ser preenchido Ocupacional ou No Ocupacional no caso de Agravamento.
17.5 Indicao de Resultados
OBS: No caso de Natureza do Exame Audiometria, a alterao unilateral poder ser classificada como
ocupacional, apesar de a maioria das alteraes ocupacionais serem constatadas bilateralmente.
RESPONSVEL PELA Informaes sobre os responsveis pela monitorao biolgica, por perodo.
18 MONITORAO
BIOLGICA
Data de incio e data de fim do perodo, ambas no formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador ativo sem
18.1 Perodo
alterao do responsvel, a data de fim do ltimo perodo no dever ser preenchida.
Nmero de Identificao do Trabalhador com 11 (onze) caracteres numricos, no formato XXX.XXXXX.XX-X.
18.2 NIT O NIT corresponde ao nmero do PIS/PASEP/CI sendo que, no caso de Contribuinte Individual (CI), pode ser
utilizado o nmero de inscrio no Sistema nico de Sade (SUS) ou na Previdncia Social.
Nmero do registro profissional no Conselho de Classe, com 9 (nove) caracteres alfanumricos, no formato
XXXXXX-X/XX ou XXXXXXX/XX.
Registro Conselho de
18.3 A parte -X corresponde D Definitivo ou P Provisrio.
Classe
A parte /XX deve ser preenchida com a UF, com 2 (dois) caracteres alfabticos.
A parte numrica dever ser completada com zeros esquerda.
Nome do Profissional At 40 (quarenta) caracteres alfabticos.
18.4
Legalmente Habilitado
SEO IV RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
19 Data de Emisso do PPP Data em que o PPP impresso e assinado pelos responsveis, no formato DD/MM/AAAA.
REPRESENTANTE Informaes sobre o Representante Legal da empresa, com poderes especficos outorgados por procurao.
20
LEGAL DA EMPRESA
Nmero de Identificao do Trabalhador com 11 (onze) caracteres numricos, no formato XXX.XXXXX.XX-X.
20.1 NIT O NIT corresponde ao nmero do PIS/PASEP/CI sendo que, no caso de contribuinte individual (CI), pode ser
utilizado o nmero de inscrio no Sistema nico de Sade (SUS) ou na Previdncia Social.
20.2 Nome At 40 caracteres alfabticos.
Carimbo e Assinatura Carimbo da Empresa e Assinatura do Representante Legal.
OBSERVAES
Deve colocar no Rodap Nome e matricula do Trabalhador , o nome de quem
assina o documento, o N da pagina e o N de pgina que compe o

Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP

10 de 11

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 documento
Devem ser includas neste campo, informaes necessrias anlise do PPP, bem como facilitadoras do
requerimento do benefcio, como por exemplo, esclarecimento sobre alterao de razo social da empresa, no caso
de sucessora ou indicador de empresa pertencente a grupo econmico.
OBS: facultada a incluso de informaes complementares ou adicionais ao PPP.

Nome e Matricula do trabalhador Nome do Responsvel pela assinatura do PPP

11 de 11

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