Ao de

CENTRO DE CONCILIACIN .
AYACUCHO
Resolucin Ministerial N .
Jr. N . Ayacucho
Telfono: .
EXP. N -2012

ACTA DE CONCILIACIN N1

PARTE INTRODUCTORIA DEL ACTA2:

En la ciudad3 de _____________ distrito de _____________, siendo las

_________horas del da __________ del mes de ____________ del ao_________ ,
ante mi (nombre del conciliador)
______________________________________identificado con Documento Nacional
de Identidad N _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial
debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro 4 N
_____________ , se presentaron con el objeto que les asista en la solucin
de su conflicto, el (la) parte solicitante 5
____________________________________________________________________, con
RUC N _________________________, con domicilio en
________________________________________________, debidamente
representado por _______________________________________________________,
con Documento Nacional de Identidad N______________, acreditando su
representacin mediante poder inscrito6 en la Partida N____________ del
Registro de Personas Jurdicas de 7 _______________, con domicilio en
____________________________________________________distrito de ___________,
provincia y departamento de _______ y la parte invitada
___________________________________________________, con RUC
N_________________, con domicilio en
______________________________________________, debidamente representado
por ______________________________________________ con Documento
Nacional de Identidad N______________, acreditando su representacin
mediante poder inscrito8 en la Partida N____________ del Registro de
Personas Jurdicas de9 _______________, con domicilio en
______________________________________distrito de ___________, provincia y
departamento de ________, con el objeto de que les asista en la solucin de
su conflicto.

1
Numero correlativo correspondiente a las actas que concluyen el procedimiento conciliatorio.
2
No forma parte del acta, se considera para todos los tipos de actas.
3
Provincia de la ubicacin del Centro de Conciliacin donde se levanta el acta.
4
Si tuviere registro en asuntos de carcter familiar tambin agregarlo
5
O de sus representantes de ser el caso debiendo consignar tambin el documento que acredita dicha representacin sea
solicitante o invitado)
6
Sealar de ser el caso
7
Indicar en los registros pblicos de la ciudad que corresponde
8
Sealar de ser el caso
9
Indicar en los registros pblicos de la ciudad que corresponde
 Ao de
CENTRO DE CONCILIACIN .
AYACUCHO
Resolucin Ministerial N .
Jr. N . Ayacucho
Telfono: .
EXP. N -2012
SECUENCIA DEL ACTA Y/O RESULTADO DE AUDIENCIA10:

(Hechos expuestos en solicitud, descripcin de la(s) controversia(s),

hechos expuestos por el invitado de su probable reconvencin, posiciones
del solicitante y/o invitado y otros)

10
No es parte del acta, se considerar la conclusin de los formatos tipo: G, H, I, J, K, L, M, N, , O, P y Q, segn sea cada caso.