AREA 3.

CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES

N 10 - Verano 2005

Un comentario sobre la Desinstitucionalizacin

Armando Bauleo1

Ha sido sancionada una ley de Salud Mental, recientemente promulgada por la Ciudad de Buenos
Aires, que decreta la terminacin del modelo Hospitalocntrico y que propone un funcionamiento de la
asistencia de la Salud Mental en Red, es decir una serie de dispositivos (ambulatorios, hospitales de
da, comunidades teraputicas, etc.) que se haran cargo de la atencin al sufrimiento mental, por lo
tanto es necesario esclarecer una serie de puntos.
Ante todo se nos plantea la cuestin del cmo llevar a cabo el procesamiento de la operacin del
desmonte de aquel modelo hospitalocntrico.
Es decir, teniendo en cuenta los pensamientos y prcticas que demuestran la invalidez de los medios
que la institucin instrumentaliza para los fines atribuidos (o para llevar a cabo el encargo social de
su funcin) y no pudiendo en su actualidad cumplir con las demandas que cubren su campo de
trabajo, teniendo presente la ley sancionada, debemos comenzar a elaborar una estrategia para
desmontar y deconstruir los saberes de ese aparato institucional.
La experiencia (los diversos intentos de transformaciones institucionales en los campos de la Salud y
Salud Mental en nuestro pas y en el extranjero) nos aconseja que en esta operacin de desmonte es
necesario tener en consideracin tres andariveles que funcionan intercambiando e intercalando
elementos entre ellos y, que por momentos, hacen engorrosa la labor a desarrollar.
Tratemos, al menos, de indicarlos y recortar su funcionamiento.
Uno de ellos involucra el plano subjetivo de la problemtica, el segundo apunta al funcionamiento
histrico de la institucin, el tercero al contexto social en el cual est inserta la institucin.

A) En toda organizacin institucional est presente lo que se denomina una produccin de

subjetividad inherente al continuo funcionar de la institucin. Existira un ambiente o espacio
ocupado por instancias deseantes, econmicas, polticas, informativas, etc., que habitan en
lugares distintos de la estructura institucional y que constituyen una especie de magma con
puntos diversos de incandescencia.

1
El profesor Armando Bauleo es psiquiatra, psicoanalista y psiclogo social. Director cientfico de la Escuela de
Prevencin Jos Bleger de Rimini. Autor de numerosas publicaciones.
Cuando hablamos de la subjetividad en juego, hacemos constancia de que en su materialidad
estn presentes una serie de contradicciones y que fluctan innumerables elementos o
formas paradojales (en el decir de Winnicott) que organizan una heterogeneidad en la
constitucin de esa materialidad. No existira una superficie lisa, todo es rugoso en ella.
Aclaremos que cuando se habla de produccin de subjetividad, no debemos creer que en
ella encontramos solamente elementos empeados (por su ideologa, por sus aspiraciones,
por tradiciones, etc.) en desarrollar los objetivos de dicha institucin, sino tambin podemos
hallar principios conspirativos (por ideologa contrastante con cierta historia de la institucin,
resentimientos, odios, frustraciones). Es por ello que penetrar en esos variados aspectos
subjetivos obliga a tiempos no siempre cronolgicos.
Los sujetos, en sus roles y funciones, producen climas, en los cuales se encuentran
incluidos.
Los individuos producen instituciones que luego los producen a ellos deca un autor.
Subrayemos adems la labor psquica que es necesaria para trabajar en una institucin. Es
decir, ella (la institucin) no se encuentra slo fuera de nosotros, y a ella vamos, sino tambin
se constituye en objeto (ms o menos libidinizado) en nuestro psiquismo. Est en nosotros y
pauta aspectos de nuestros comportamientos, de nuestras sensaciones, de nuestros sentires
y de nuestros pensamientos.
Habitamos una institucin y ella nos habita. Difcil ubicar una objetividad para poder comentar,
a quien asienta en una institucin, acerca de esa institucin. Los relatos sobre ella incluyen a
quienes los hacen. Tambin es difcil hablar de ella no estando ah, y para hacerlo sera til
aprovechar un mtodo propio de los antroplogos cuando se proponen describir una tribu.
Es decir no existira una pura vinculacin objetivamente, las relaciones son las de una cinta
de moebius, seran, para expresarlo simplemente, exteriores e interiores en su mismo
proceso.
Un captulo especial en este estudio de la subjetividad producida apuntara a la problemtica
del cuerpo y del sexo. Cmo se dilata y contrae ese cuerpo? Por qu los msculos se
agarrotan y cmo interpretar su estado en el multifuncionar institucional? Se hacen
necesarios analistas o tambin masajistas a estudiar y tratar aspectos subjetivos
institucionales?
Los sexos se entrecruzan y originan en ocasiones curiosos vnculos de atraccin-rechazo.
Es interesante que el cuerpo (y su cuidado) estuvo en el foco de una psicologa laboral que
se dedicaba sobre todo al trabajo fabril y en ocasiones al empresarial. Pero el burn-out puso
en el tapete los cuerpos en otros trabajos aparentemente tranquilos. El famoso surmenage
alcanz a diversos miembros institucionales.
En salud mental, Pichon-Rivire ironizaba que entre psiquiatras, psiclogos y psicticos, las
diferencias que correran eran escasas. A los psicoanalistas los agreg Freud, cuando seal
las posibilidades de anlisis cada cierto tiempo, ya que los pacientes producen alteraciones
en nuestras estructuras mentales.
B) El segundo andarivel correspondera al segundo mecanismos interno propio del primitivo
proceso de institucionalizacin, o sea al desarrollo histrico que cumpli la institucin para
constituirse. Cuando se tuvo en cuenta que la institucin no es un ente esttico y monoltico
sino que su conformacin se ha realizado y se realiza dentro de un proceso histrico que va
produciendo grandes o pequeas modificaciones, es decir la institucin, vista en un cierto
momento, es un recorte que realizamos con un cierto mtodo, dentro de un proceso de
institucionalizacin.
La historia es tambin una historia de instituciones, que abarca desde las costumbres
cotidianas hasta las formas del Estado, y las instituciones tienen su historia, como largo
proceso que se extiende desde su creacin hasta el momento actual.
La cuestin es que el ritmo de esos tiempos, de esta historia, no depende slo de la
institucin sino del contexto socio-econmico-cultural en el cual se est dando esa
institucionalizacin.
Cuando tratamos de sealar esa evolucin histrica de la institucin debemos incluir las dos
caras del proceso, no solamente existira una presencia manifiesta (establecimiento, objetivo,
personal, organigrama, etc.) sino tambin un aspecto latente o instituyente (cmo lo
denomin Lourau), o sea lazos intersubjetivos e ideolgicos que se fueron estructurando en el
proceso de desarrollo de la institucin.
Es as que al proceso histrico de institucionalizacin contribuyeron elementos manifiestos
(tomando en consideracin hasta la decisin, formulada en su momento, para la creacin de
esa institucin) hasta los distintos aportes subjetivos (emocionales, de diversos intereses,
motivaciones, etc.), que estn incluidos en su materializacin.
Como consecuencia de todo lo anterior consideramos que un anlisis de un momento puntual
de una institucin debe contemplar ambas caras de esa institucin.
El latente o instituyente para hacerse visible debe provocar crisis o rupturas ya que el
manifiesto (burocracia, costumbres, intereses personales o de grupo, cuestiones
econmicas) no lo deja aparecer y ocupar el lugar de desenmascaramiento de los
estereotipos o comportamientos rgidos y ritualistas propios de la resistencia al
cambio.
En relacin al modelo hospitalocntrico, y ms claramente en la institucin manicomial, en
estos momentos no puede soportar la menor interrogacin sobre sus objetivos, su
funcionamiento, la prolongacin de la estada de sus huspedes, y las respuestas
profesionales (cualquiera sea su categora) a los sufrimientos o malestares de los usuarios.
El surgimiento de fantasas catastrficas frente al cambio del modelo dificulta y obstruye un
proceso necesario. Las fantasas apuntan a acentuar las situaciones que tienen cierta
resonancia social, como por ejemplo la prdida del empleo o la desaparicin de una funcin
o rol, todas estas fantasas estn, a su vez, reforzadas vilmente por aquellos que lucran con
el infortunio de los otros.
 Es intil negar que el cambio de modelo produce una dislocacin, siendo necesario
establecer otros lugares y funciones. Esto no provoca desempleo sino aumento de personal
ya que la red asistencial funciona gracias a equipos bien organizados.
Lo que es til destacar es que ser necesario flexibilizar las viejas ideologas manicomiales
que acompaaban comportamientos, en el mayor caso, indeseables y rgidos, por lo tanto
incompetentes en relacin al sufrimiento mental.
Debemos insistir aqu, sobre todo a las autoridades de diversas jerarqua y funcin, la
necesidad de establecer espacios en los cuales podamos informarnos y aprender. En esta
oportunidad informacin y aprendizaje son dos categoras centrales.

C) Debemos tener en cuenta, como tercera situacin, el considerar la presencia comunitaria o

social en la cual se desenvolvi el proceso de institucionalizacin.
Se abre el abanico de los determinantes histricos, sociales, econmicos, culturales que
posibilitaron el desarrollo de esa obra estructural que es una institucin.
Creo que mucho se ha comentado sobre la historia internacional y nacional de la creacin,
mantenimiento y conservacin del manicomio. Los protagonistas de esas historias desde
Pinel hasta hoy son suficientemente conocidos.
Tambin forman parte de su historia las modificaciones que tuvieron, para bien o para mal,
estas instituciones. Y como siempre sucede su negacin (como indicaba Basaglia) hace que
nuevamente pensemos en aquellos determinantes ya que ser necesario transformarlos en
otros determinantes para llevar a cabo el cambio de modelo.
Se desea e intenta penetrar en otro probable paradigma. Khun sealaba que los cambios de
paradigma de una ciencia modifican las visiones de todas las otras ciencias.
Aqu no s si el cambio o transformacin del modelo hospitalocntrico modificar otras
disciplinas (o cuales?) pero s puedo asegurar que transforma muchas de las disciplinas que
estn involucradas en Salud Mental.
Volvamos a la problemtica social. Tambin aqu se confirman fenmenos complejos.
Ellos abarcan desde la ubicacin en un determinado territorio hasta la imagen que esa
comunidad se forj de esa institucin y de sus usuarios.
Esa imagen comunitaria de la institucin hemos visto que en ocasiones favorece una
intervencin y en otras la hace fracasar.
En nuestro caso particular, el del hospital psiquitrico, en esa imagen anidan, en cantidad
dispar, los prejuicios que la poblacin tiene sobre los dispositivos de nuestra especialidad de
salud mental, y sobre los que los utilizan y necesitan de esos dispositivos.
Aqu la promocin de salud, la informacin sobre los malestares que tratamos de atender,
sobre los sujetos que nos demandan ayuda, sobre nuestra misma labor, tienen que cumplir
una accin intensa y buscar que la poblacin nos acompae en este empeo de acudir a la
confrontacin del sufrimiento mental.
Hemos as brevemente comentado los tres andariveles.
Pero quedara una ltima cuestin a incluir, ya que ella atraviesa y compromete a los tres.
Estamos sealando la cuestin de la implicacin.
Esta cuestin indica el compromiso subjetivo, institucional y comunitario de quien se
desempea en una institucin, sea cual fuere su rol y su funcin. Es decir desde el encargo
social a la ubicacin que ocupa en la institucin hasta sus motivaciones o intereses
subjetivos, todos ellos deberan, al menos, esbozarse en un anlisis o descripcin de nuestro
desempeo profesional.
Como vamos observando el trabajo de transformacin del modelo es arduo, pero no por ello
menos atrayente. Son necesarios tiempo, ritmo y lucha para destituir las mltiples
complejidades, muchas de ellas fantasmticas.