FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : PUSKESMAS SEBATUNG Bulan

Kabupaten : KOTABARU Tahun
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

TGL NO NAMA UMUR JML ITEM ANTI-BIOTIK JUMLAH NAMA OBAT ATURAN PAKAI
OBAT YA/TIDAK GENERIK

1 2 3 4 6 7 9 10 12
2/1/2016 1 Latifah 24 th 2 Tidak 2 Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab

Vitamin C 50 mg 3 x 1 tab
2/1/2016 2 Amik 52 th 3 Tidak 3 Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab

Vitamin C 50 mg 3 x 1 tab

CTM 4 mg 3 x 1 tab
2/1/2016 3 Yasing 70 th 2 Tidak 2 Gliseril Guayakolat 3 x 1 tab

Vitamin C 50 mg 3 x 1 tab
2/1/2016 4 Hajrah 39 th 3 Tidak 2 Cetrizin 10 mg 1 x 1 tab

Obat Batuk hitam 3x1C

Parasetamol 500 mg 3 x 1 tab

2/1/2016 5 Arifin 30 th 2 Tidak 2 Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab

CTM 4 mg 3 x 1 tab
4/1/2016 6 Ernani 50 th 2 Tidak 1 Obat Batuh Hitam 3x1C

Noza tablet 3 x 1 tab

4/1/2016 7 Maulina 9 th 2 Tidak 2 Noza tablet 2 x 1/2 tab
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
4/1/2016 8 Amah 9 th 3 Tidak 3 Ambroxol 30 mg 3 x 1/2 tab
Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 tab
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
4/1/2016 9 M. Nor Rizky 9 th 2 Tidak 2 Ambroxol 15 mg/5 ml 3x1 C
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
4/1/2016 10 fathurrahman 7 th 2 Tidak 2 Ambroxol 15 mg/5 ml 3x1 C
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
4/1/2016 11 kasimin 43 th 3 Tidak 3 Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab

Deksametason 0.5 mg 3 x 1atb

Vitamin C 50 mg 3 x 1 tab
4/1/2016 12 Mistari 12 th 3 Tidak 3 Noza tablet 2 x 1 tab
Obat Batuk hitam 3x1C
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
4/1/2016 13 Candra 9 th 3 Tidak 3 Efedrin HCL 25 mg 2 x 1/2 tab
Parasetamol 500 mg 3 x 1/2 tab
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
5/1/2016 14 Amaluddin 18 th 3 Tidak 3 Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Parasetamol 500 mg 3 x 1 tab
Vitamin B komplek 2 x 1 tab
5/1/2016 15 Fatur 15 th 3 Tidak 3 Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
klorfeniramin maleat 4 mg 3 x 1 tab
Vitamin B komplek 2 x 1 tab
5/1/2016 16 Rahmat 15 th 3 Tidak 3 Cetrizin 10 mg 1 x 1 tab
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Vitamin C 50 mg 3 x 1 tab
5/1/2016 17 Hernadia 27 th 3 Tidak 2 Noza tablet 2 x 1 tab
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Vitamin C 50 mg 3 x 1 tab
5/1/2016 18 Jasman 4.9 th 3 Tidak 2 Obat Batuk hitam 3 x 1 cth
Tyalisin 1 x 1 cth
Parasetamol 500 mg 3 x 1/2 tab
6/1/2016 19 Syarif 7 th 4 Tidak 4 Parasetamol 500 mg 3 x 1/2 tab
Ambroxol 15 mg/5 ml 3 x 1 cth
CTM 4 mg 3 x 1/2 tab
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
6/1/2016 20 Nurul 29 th 3 Tidak 2 Noza tablet 3 x 1 tab
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
 Vitamin C 50 mg 3 x 1 tab
6/1/2016 21 Hairunisa 11 th 3 Tidak 2 Noza tablet 2 x 1 tab
Obat Batuk hitam 3x1C
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
6/1/2016 22 Linda 23 th 1 Tidak 1 Obat Batuk hitam 3x1C
6/1/2016 23 Mustafa 60 th 2 Tidak 2 Obat Batuk hitam 3x1C
Vitamin B komplek 2 x 1 tab
6/1/2016 24 Hairunisa 11 th 3 Tidak 2 Noza tablet 2 x 1 tab
Obat Batuk Hitam 3x1C
Vitamin C 50 mg 2 x 1 tab
6/1/2016 25 As'ad 45 th 4 Tidak 4 Cetrizin 10 mg 1 x 1 tab
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Parasetamol 500 mg 3 x 1 tab
Vitamin C 50 mg 3 x 1tab
Total Item Obat 67 0 60
Rerata Item Obat/ 2.68 89.55
N ; 25
Lembar Resep
Persentase 0

Mengetahui / Menyetujui Kotabaru, 30 Januari 2016

Puskesmas Seabtung Pengelola Obat Puskesmas

dr. Mohammad Iqbal Emilya Agustina, Sfarm.Apt

NIP. 19790903 200903 1 006 NIP. 19820809 201001 2 010
 FORM I
: Januari
: 2016

LAMA SESUAI PEDOMAN

PEMAKAIAN YA/TIDAK
(HARI)
13 14
3

3
3

3
3

3
5

3
3

3
3

3
3
5
3
3
5
3
5
3
5
3

3
3
3
5
3
3
5
3
3
3
3
3
3
5
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
5
3
3
 3
3
3
5
3
3
5
3
3
5
5
3
3
3

16
as

pt
010
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : PUSKESMAS SEBATUNG Bulan

Kaupaten : KOTABARU Tahun

Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

TGL NO NAMA UMUR JML ITEM OBAT ANTI-BIOTIK JUMLAH NAMA OBAT DOSIS OBAT
YA/TIDAK GENERIK

1 2 3 4 6 7 9 10 12

4/1/2016 1 Siswo 43 th 3 Tidak 3 Oralit 1 x 1 (tiap BAB)

loperamid 2 mg 1 x 1 (tiap BAB)

Zink 20 mg 3 x 1 cth

4/1/2016 2 Zainudin 13 th 3 Tidak 2 novadiar syrup 3 x 1 cth

Zink 20 mg 1 x 1 tab

Oralit 1 x 1 (tiap BAB)

4/1/2016 3 Abd. Rauf 1.2 th 2 ya 1 novadiar syrup 3x1C

Kotrimoksazol 240 mg/5 ml 2 x 1 cth

5/1/2016 4 Hadriansyah 30 th 3 Tidak 3 parasetamol 500 mg 3 x 1 tab

loperamid 2 mg 1 x 1 (tiap BAB)

Oralit 1 x 1 (tiap BAB)

6/1/2016 5 Najwa 11 th 2 ya 1 novadiar syrup 3 x 1/2 cth

Kotrimoksazol 240 mg/5 ml 2 x 1 cth

11/1/2016 6 M. Syahdi 7.2 th 2 Tidak 2 loperamid 2 mg 1 x 1 (tiap BAB)

Oralit 1 x 1 (tiap BAB)

11/1/2016 7 Ketut Darma 30 th 1 Tidak 1 1 x 1 (tiap BAB)

loperamid 2 mg
13/1/2016 8 Kaila 8 bln 2 Ya 1 Kotrimoksazol 240 mg/5 ml 2 x 1/2 cth

novadiar syrup 2 x 1/2 cth

14/1/2016 9 Meilisa 1.5 th 2 Ya 1 Kotrimoksazol 240 mg/5 ml 2 x 1 cth

novadiar syrup 2 x 1 cth

15/1/2016 10 Aspul 51 th 3 Tidak 2 novadiar syrup 3x1C

Ranitidin 150 mg 2 x 1 tab

1 x 1 (tiap BAB)
Oralit
18/1/2016 11 Nor Asifa 27 th 3 Ya 3 3 x 1 tab
Metronidazol 500 mg
1 x 1 (tiap BAB)
loperamid 2 mg
3 x 1 tab
Antasida Doen tablet
18/1/2016 12 Suriana 23 th 3 Ya 3 1 x 1 (tiap BAB)
loperamid 2 mg
1 x 1 tab
Zink 20 mg
1 x 1 (tiap BAB)
Oralit
22/1/2016 13 Hapilah 60 th 3 Ya 3 3 x 1 tab
Metronidazol 500 mg
1 x 1 (tiap BAB)
loperamid 2 mg
3 x 1 tab
Metokloperamid tablet
23/1/2016 14 Sahrani 35 th 3 Tidak 1 novadiar syrup 2 x 1 cth

Oralit 1 x 1 (tiap BAB)

23/1/2016 15 Bariah 62 th 3 Ya 3 3 x 1 tab

Metronidazol 500 mg
3 x 1 tab
loperamid 2 mg
2 x 1 tab
Ranitidin 150 mg
38 9 39
Total Item Obat
2.53 102.63
Rerata Item Obat/
N : 15
Lembar Resep
56.25
Persentase

Mengetahui / Menyetujui Kotabaru, 30 Januari 2016

Puskesmas Sebatung Pengelola Obat Puskesmas
 dr. Mohammad Iqbal Emilya Agustina, Sfarm.Apt
NIP. 19790903 200903 1 006 NIP. 19820809 201001 2 010
N SPESIFIK
FORM 2
: Januari

: 2016

LAMA PEMAKAIAN (HARI) SESUAI PEDOMAN

YA/TIDAK

13 14

10

3
 5

10

nuari 2016
Puskesmas
a, Sfarm.Apt
01001 2 010
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : PUSKESMAS SEBATUNG Bulan : Januari

Kabupaten : KOTABARU Tahun : 2016
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

TGL NO NAMA UMUR JML ITEM ANTI-BIOTIK JUMLAH NAMA OBAT DOSIS OBAT LAMA PEMAKAIAN
OBAT YA/TIDAK GENERIK (HARI)
1 2 3 4 6 7 9 10 12 13
4/1/2016 1 Irmayanti 30 th 2 Tidak 2 Natrium diklofenak 25 mg 2 X 1 tab 3
Vitamin B Komplek 2 X 1 tab 3
4/1/2016 2 Saleha 45 th 3 Tidak 3 Ibuprofen 400 mg 3 x 1 tab 3
Prednison 3 x 1 tab 3
Pyroxicam 20 mg 3 x 1 tab 3
6/1/2016 3 Merlina 39 th 3 Tidak 3 Natrium diklofenak 50 mg 2 X 1 tab 5
Kalk 1 x 1 tab 5
Vitamin B Komplek 2 x 1 tab 5
18/1/2016 9 Suriansyah 57 th 2 Tidak 2 Natrium diklofenak 25 mg 2 x 1 tab 5
Vitamin B Komplek 2 x 1 tab 5
22/1/2016 10 Nurhayah 75 th 2 Tidak 2 Ibuprofen 400 mg 2 x 1 tab 3
Vitamin B Komplek 2 X 1 tab 5
22/1/2016 11 Misrihadi 40 th 2 Tidak 2 Natrium diklofenak 25 mg 2 x 1 tab 5
Vitamin B Komplek 2 x 1 tab 5
23/1/2016 12 wahyudi 35 th 2 Tidak 2 Ibuprofen 400 mg 2 x 1 tab 5
Vitamin B Komplek 2 X 1 tab 5
Total Item Obat 16 0 16
Rerata Item Obat/ 1.3 100.0
N : 12
Lembar Resep
Persentase 0

Mengetahui / Menyetujui Kotabaru, 30 Januari 2016

 Puskesmas Sebatung Pengelola Obat Puskesmas

dr. Mohammad Iqbal Emilya Agustina, Sfarm.Apt

NIP. 19790903 200903 1 006 NIP. 19820809 201001 2 010
 FORM 3

SESUAI PEDOMAN
YA/TIDAK
1
 LAPORAN MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
FORM 4
Nama Puskesmas : Sebatung Bulan : Januari
Jenis Puskesmas : Puskesmas non Perawatan Tahun : 2016
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA : Tidak ada
Jumlah Dokter : 4 (empat)
Kabupaten/Kota : Kotabaru
Propinsi : Kalimantan Selatan

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item/lembar resep % Penggunaan Obat Generik

Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi pada
ISPA Diare Myalgia Rata-rata ISPA Diare Myalgia
Non-Pneumonia Non-Spesifik Myalgia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 56.25 0 2.6 2.47 2.3 2.46 84.62 81.08 100

Catatan:
Form 1,2 dan 3 pada Formulir indikator peresepan Terlampir

Kotabaru 30 Januari 2016

Petugas, Mengetahui
Kpl Puskesmas Sebatung

Emilya Agustina S.Farm ., Apt dr. Mohammad Iqbal

NIP. 19820809 201001 2 010 NIP. 19790903 200903 1 006
naan Obat Generik

Rata-rata
11

88.57