Traduccin artculos

Efficacy and quality of life after transcutaneous posterior tibial neuromodulation for
faecal incontinence.
Introduccin
La incontinencia fecal (FI) es comn, con una incidencia de alrededor del 10%. Su etiologa es
multifactorial, siendo la causa principal la lesin directa o difusa del esfnter despus del trauma
obsttrico. Otras causas incluyen dao traumtico, degeneracin del esfnter idioptico, lesin
espinal y enfermedad neurolgica. Tiene un efecto negativo sobre la imagen corporal y la calidad
de vida. El costo del tratamiento es difcil de determinar, pero se ha estimado en la literatura que
supera los 2000 al ao, o alrededor del 2% del presupuesto anual de atencin de la salud.
Inicialmente el tratamiento debe ser conservador, con control de la dieta, educacin,
medicamentos antidiarreicos y biofeedback. Los tratamientos invasivos incluyen, esfinteroplastia
y la construccin del esfnter artificial, pero estos se reservan hasta despus de la falla del
tratamiento mdico. La neuromodulacin sacral mejora la incontinencia y la urgencia, pero es
costosa. La estimulacin del nervio tibial posterior (PTNS) ofrece una forma ms barata de la
gestin. La tcnica fue introducida por primera vez por Metzalk y Wall como un tratamiento para
el dolor y Nakamura et al. la utilizaron por primera vez en 1983 para la vejiga hiperactiva y la
incontinencia urinaria. Se ha aplicado por va percutnea y transcutneamente, pero los
resultados estn limitados por el nmero y la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los
estudios. El estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la PTNS administrada
transcutneamente para la incontinencia fecal de diferentes etiologas y los indicadores de
calidad de vida e indicadores de xito.
Mtodo
Entre septiembre de 2010 y marzo de 2013, se incluyeron en el estudio todos los pacientes
atendidos en el Hospital Universitario de Alcorcn con incontinencia fecal de cualquier etiologa.
La incontinencia fecal se defini como la incapacidad de aplazar la defecacin hasta llegar a un
lugar socialmente apropiado, produciendo una prdida anal recurrente e involuntaria de heces o
flatos. La gravedad del pretratamiento y la frecuencia de la incontinencia se registraron
mediante un diario de intestinos. Veintisiete pacientes se sometieron a PTNS transcutnea. Todos
se sometieron a imgenes de colon, pruebas de fisiologa anorrectal y ecografa endoanal antes
de PTNS. Para evaluar la gravedad de los sntomas se utiliz la puntuacin de Wexner
(incontinencia creciente 0-20) y una puntuacin analgica visual (VAS) adaptada a la
incontinencia fecal (disminucin de la incontinencia 0-10). La calidad de vida se estim utilizando
el cuestionario de calidad de vida de la encuesta de salud, SF-36 y un instrumento de calidad de
vida de incontinencia fecal (FIQOL). En tanto un valor ms alto indicaba una mejor calidad de
vida. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que haban fracasado en el tratamiento
conservador con antecedentes de incontinencia fecal de ms de 6 meses, una puntuacin de
Wexner de ms de 5 y al menos cuatro episodios de incontinencia fecal en el diario fecal de 21
das. La presencia de un defecto del esfnter no era un criterio de exclusin. Los criterios de
exclusin incluyeron embarazo, un marcapasos o desfibrilador implantado o antecedentes de
cardiopata isqumica y neuropata perifrica. Tambin se excluyeron pacientes con prolapso,
impactacin fecal, enfermedad inflamatoria intestinal y neuropata diabtica y aquellos que no
pudieron viajar al hospital. El estudio fue aprobado por el comit de tica del hospital local. Fue
registrada y subvencionada por la FIS auditora FIS-ETES (Fondo de Investigaciones Sanitarias,
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y Servicios de Salud: PI09 / 90271). La tcnica de aplicacin
del electrodo de superficie adhesiva descrito por Queralto et al. La estimulacin fue
proporcionada por un dispositivo de estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS)
(1427970 TENSMED S82, Enraf Nonius, Rotterdam, Pases Bajos). El electrodo de contacto
negativo se coloc detrs del malolo medial y el electrodo positivo a 5-10 cm. La estimulacin
se increment gradualmente hasta que se produjo una flexin del dedo gordo u otros dedos de
los pies. La estimulacin vari desde una intensidad de 10-35 mA con un ancho de pulso de 20 ls
y una frecuencia de 10 Hz. La estimulacin se realiz inicialmente en la clnica ambulatoria, pero
posteriormente fue llevada a cabo por el paciente en casa. Se realiz durante 20 min una vez al
da, 5 das a la semana durante 1 mes. La realizacin del tratamiento fue verificada por el
fisioterapeuta cada 15 das. Al final del periodo de tratamiento, se repiti la evaluacin. Si hubo
una mejora en las puntuaciones de Wexner y calidad de vida, el tratamiento se continu durante
otros 2 meses. Los pacientes fueron seguidos a intervalos de 3 meses a 1 ao. La medida de
resultado primaria fue el porcentaje de pacientes que experimentaron una disminucin en la
puntuacin de Wexner y una mejora en las puntuaciones de calidad de vida y VAS a las 12
semanas y 12 meses.
Anlisis estadstico
El anlisis estadstico se realiz con la versin 17.0.0 del software SPSS (PASW Statistics 17, SPSS
Inc., 2008, SPSS Statistics para Windows, Chicago, IL, EUA). Las variables continuas se
expresaron como mediana y rango intercuartil (IQR). La comparacin de los resultados antes y
despus del tratamiento se realiz utilizando el test de Wilcoxon firmado para las variables
continuas pareadas y el chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categricas.
La regresin logstica se utiliz para determinar los predictores de xito teraputico, incluyendo
la edad, duracin de los sntomas, historia proctolgica, historia obsttrica, datos manomtricos
anorrectales y el puntaje inicial de calidad de vida. Un Pvalor <0,05 se consider significativo.
Resultados
De los 36 pacientes que se presentaron durante el perodo, 27 cumplieron los criterios de
inclusin (relacin hombre / mujer 1 / 5.7) con una edad media de 67 aos (IQR 60-69) aos. Las
razones para la exclusin fueron el embarazo (n = 1), la neuromodulacin sacra para sntomas
urinarios (n = 1), comorbilidad mdica grave (n = 1), esclerosis mltiple (n = 2) y agenesia
sacral (n = 1). Tres pacientes decidieron no ser incluidos. La duracin media de la incontinencia
fecal fue de 24 (IQR 12-60) meses. Dos terceras (66,7%) de los pacientes tenan incontinencia
urinaria y el 7,4% eran diabticos. Todas las mujeres haban tenido un parto vaginal, aunque slo
el 31% se sabe que han experimentado trauma obsttrico. Cinco (19,2%) haban tenido ciruga
anal previa (Tabla 1). Las proporciones de pacientes con incontinencia para deposiciones slidas
o lquidas fueron de 48,1, 7,4 y 11,1, respectivamente, y 33,3% presentaron incontinencia fecal
mixta, combinando gas e incontinencia slida de heces. Un poco ms de la mitad (55,6%) sufra
de urgencia (sin incontinencia, con una urgencia inferior a 10 min), un 3,7% por incontinencia de
urgencia (con una urgencia de 5 min o menos que causaba incontinencia fecal), un 7,4%
incontinencia y un 7,4% de suciedad, as como un 25,9% como una combinacin de estos tipos.
Un defecto del esfnter se observ en la ecografa en el 34,6% (n = 9) de los pacientes, mientras
que el 65,4% (n = 17) tena un esfnter intacto. La prueba no se pudo hacer en un paciente
debido a la tolerancia pobre debido al dolor y a la incomodidad. El procedimiento fue bien
tolerado por todos los pacientes sin efectos no deseados. No se observaron lesiones cutneas en
el sitio de colocacin de los electrodos. La mediana basal Wexner y VAS resultados fueron 11
(IQR 9-16) y 2 (IQR 0-4). El primero haba mejorado a 7 (IQR 5,5-9,5, P <0,0001) a los 3 meses y
9 (IQR 6-12, P <0,0036) a los 9 meses. Este ltimo haba mejorado a 6 (IQR 4-8, P <0,001) a los
3 meses ya 6 (IQR 4-8, P <0,0013) a los 9 meses (Tabla 2). El porcentaje de episodios de
urgencia en relacin con el nmero de defecaciones disminuy del 29% (IQR 15-52%) al inicio al
8% (IQR 0-29%) (P <0.009) a los 3 meses y al 4% (IQR 0-16%) (P <0,027) a los 12 meses (Tabla
3). Las puntuaciones de calidad de vida mejoraron para la mayora de los tems (Tabla 3). A los
12 meses hubo mejora en la escala genrica de los dominios fsicos ms que en los dominios
psicolgicos. Hubo mejora significativa a los 3 y 12 meses en la 'transicin sanitaria' (que evala
la percepcin de la salud en comparacin con el ao anterior). La puntuacin FIQOL mostr una
mejora estadsticamente significativa en el estilo de vida, el comportamiento y la vergenza, con
una puntuacin de ms de tres en cada caso. Hubo una mejora temporal en los sntomas
urinarios, pero esta disminucin durante los 6 meses despus de la estimulacin. No hubo
relacin entre la edad, la historia proctolgica u obsttrica, la duracin de los sntomas, el
Wexner inicial o los resultados manomtricos y el resultado. Por ltimo, el coste del tratamiento
por paciente fue de 135 euros sin incluir el coste de los ambulatorios y el tiempo de lactancia
(entre cuatro y seis evaluaciones en el seguimiento).
Discusin
La incontinencia fecal es un importante problema de salud debido a su alta prevalencia
(probablemente subestimada) y su impacto en la calidad de vida de los pacientes. Algunos
autores han realizado investigaciones para estimular el nervio tibial posterior para trastornos
plvicos basndose en la prctica tradicional china de usar puntos de acupuntura para inhibir la
actividad de la vejiga. Desde la primera descripcin de PTNS, buenos resultados en la eficacia,
seguridad y rentabilidad han sido demostrados. El mecanismo por el cual funciona la
estimulacin transcutnea o percutnea es an desconocido, aunque se cree que los efectos
sensoriales y motores son producidos por una estimulacin retrgrada del bucle reflejo del nervio
pudendo, as como una posible modificacin central. En el presente estudio, hemos demostrado
la efectividad de la estimulacin transcutnea del nervio tibial (TTNS) con una mejora
estadsticamente significativa en la puntuacin de Wexner, VAS y diarios defaecatorios al final
del tratamiento y durante el seguimiento, as como una mejora en el Escalas de calidad de vida
y una importante reduccin en el uso de almohadillas. Como se describi anteriormente, tambin
se encontr una buena relacin entre la puntuacin de FIQOL y la evolucin de los sntomas de
incontinencia (mejor que para SF-36), incluyendo una buena correlacin en todos los tems,
excepto en la depresin. Shafik, fue el primero en proponer esta tcnica para el tratamiento de la
incontinencia fecal en 2003, pero actualmente hay pocos artculos sobre TTNS en la literatura. A
pesar de que los resultados en todos ellos son alentadores, los estudios proporcionan una
comparacin pobre debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas, la metodologa y las
medidas de resultado. La mayora de los estudios eran de pequeo tamao y algunos de ellos
tambin incluan pacientes con enfermedad intestinal orgnica, enfermedad inflamatoria
intestinal o enfermedad neurolgica. George et al. publicaron el nico estudio aleatorizado que
compar la neuromodulacin transcutnea y percutnea, informando mejores resultados con los
ltimos. Sin embargo, slo 11 pacientes fueron incluidos en cada brazo y TTNS se adapt a PTNS
(la aplicacin de ambas tcnicas difiere en la mayora de los estudios). Leroi et al. compararon
este procedimiento con la estimulacin simulada y no lograron encontrar una reduccin en los
episodios de incontinencia fecal con TTNS (el resultado primario), pero observaron mejora en
escalas de severidad en casi la mitad de los pacientes, as como Eleouet et al. que tambin
encontraron una mejora clnicamente relevante. De acuerdo con esto, observamos en nuestro
estudio una mejora significativa en los sntomas de incontinencia y calidad de vida en nuestra
poblacin. Al igual que en estudios anteriores, no pudimos dilucidar factores predictivos (edad,
sexo, duracin de los sntomas, etc.) para identificar a los mejores candidatos para este tipo de
neuromodulacin. El procedimiento de estimulacin transcutnea, en comparacin con la
estimulacin percutnea o sacra, es tcnicamente simple: no requiere anestesia ni el uso de una
aguja. Es realizado en la clnica una vez y posteriormente los pacientes la conducen ellos mismos
en casa. Es seguro y no encontramos efectos secundarios. Esto contrasta claramente con el
tratamiento del nervio sacro donde se requiere un procedimiento invasivo y, aunque eficaz, los
efectos adversos se describen en el 13% de los pacientes.
Estos hechos nos llevan a proponer el TTNS como primer paso, despus del tratamiento mdico,
en el manejo de la incontinencia fecal. Otras formas de neuromodulacin siguen siendo posibles
en el caso de que TTNS falla. Tambin es posible que el paciente realice sesiones de recarga
cada 6-9 meses si la incontinencia se repite. Una evaluacin econmica de los tratamientos de
neuromodulacin existentes destaca los ahorros que esta nueva tcnica podra generar. El coste
estimado de la estimulacin del nervio sacro es de 12 808 y para la neuromodulacin
percutnea del nervio tibial es de 1000 ( 1180), mientras que el coste del tratamiento TTNS
para cada paciente en nuestro estudio fue de 135,22. En este momento, no existe un anlisis
coste-efectividad de la tcnica transcutnea en el sistema nacional espaol de salud. A pesar de
los buenos resultados, algunas limitaciones deben ser observadas. El pequeo grupo de
pacientes y la falta de un grupo de control nos impiden generalizar nuestros resultados.
Se deben emprender estudios prospectivos ms amplios con ms pacientes para conocer la
efectividad de TTNS en trminos de continencia y calidad de vida, establecer una amplitud
ptima, frecuencia y duracin del tratamiento y compararla con PTNS y estimulacin nerviosa
sacral. Se debe realizar un ensayo de control aleatorio para determinar la tcnica apropiada para
cada paciente mientras se busca mayor eficacia, menor morbilidad y el menor gasto para el
paciente. TTNS para el tratamiento de la incontinencia fecal es potencialmente eficaz,
tcnicamente fcil y mnimamente invasivo. Esta tcnica no slo puede reducir el nmero de
episodios de incontinencia fecal y el uso de prendas de proteccin, sino que tambin puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes a un precio significativamente inferior a otras
tcnicas.

Extracorporeal shockwave therapy in the treatment of erectile dysfunction: A

prospective, randomized, double-blinded, placebo controlled study
Introduccin
El tratamiento no quirrgico convencional actual para la DE es el uso de la PDE5I oral y las
inyecciones intracavernosas de agentes vasodilatadores. Se demostr que estos tratamientos
son efectivos y seguros; sin embargo, todos comparten la incapacidad de modificar la
fisiopatologa subyacente del mecanismo de ereccin. Las modalidades alternativas de
tratamiento han sido desarrolladas para abordar estas cuestiones. Por ejemplo, se han utilizado
varios agentes hipolipemiantes (estatinas y niacina) para contrarrestar el proceso
aterosclertico. Se demostr que Li-ESWT (Low-intensity extracorporeal shockwave therapy) era
til en varias otras condiciones mdicas; Por ejemplo, la neovascularizacin en la isquemia
miocrdica. Recientemente, Vardi et al. Han investigado el impacto de Li-ESWT en el tratamiento
de la DE y encontraron un efecto clnico positivo a corto plazo en los hombres que respondieron
a la PDE5I. Sin embargo, en la actualidad la evidencia en esta rea es escasa en la literatura. Se
realiz un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo para estudiar el papel de Li-
ESWT en el tratamiento de la DE.
Mtodos
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comit de tica de la Universidad China de Hong
Kong, Hong Kong, China. El consentimiento informado por escrito fue dado por todos los
participantes antes de entrar en el estudio. Fue un ensayo doble ciego, de un solo centro,
prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo. Se reclutaron pacientes con ms de 6 meses
de historia de DE, que obtuvieron 21 en el SHIM. El uso previo de PDE5I requerira un perodo
de lavado de 2 semanas durante el ensayo. Los detalles de los criterios de inclusin / exclusin
se enumeran en la Tabla 1. El procedimiento del estudio y el seguimiento se llev a cabo en
forma ambulatoria. Los pacientes fueron evaluados con puntuaciones de IIEF-ED (International
Index of Erectile Function-ED) y EHS (Erection Hardness Score). Fueron asignados al grupo de
tratamiento (con Li-ESWT) o al grupo de simulacin (terapia simulada) en una proporcin de 1: 1
usando una tabla generada por ordenador de nmeros aleatorios. El proceso de aleatorizacin
fue en un bloque de tamao de dos y cuatro, sin estratificacin. Todos los investigadores y
asistentes de investigacin involucrados en la evaluacin de los participantes fueron ciegos a la
asignacin de grupo. Para pacientes con historia de uso de PDE5I, se sometieron a un perodo de
lavado de 2 semanas antes del proceso de aleatorizacin. El protocolo Li-ESWT fue similar al
protocolo sugerido por Vardi et al. Durante cada sesin, el Li-ESWT se suministr mediante una
sonda especial que se uni a una unidad electrohidrulica compacta con una fuente de onda de
choque enfocada (Omnispec ED1000, Medispec, Germantown, MD, EE.UU.). El pene fue estirado
manualmente, y las ondas de choque fueron entregadas en el eje distal, mediano y proximal del
pene, y la crura izquierda y derecha. La duracin de cada sesin de Li-ESWT fue de
aproximadamente 20 minutos, y cada sesin comprenda 300 choques por punto de tratamiento
(1500 por sesin) con una densidad de energa de 0,09 mJ / mm2 y una frecuencia de 120 / min.
El volumen de tejido peniano expuesto a ondas de choque en cada sitio fue cilndrico (dimetro:
18 mm, altura: 100 mm). No se requiri analgesia local o sistmica durante el procedimiento.
Para la terapia simulada, se utiliz la misma sonda que en la terapia con Li-ESWT, excepto que el
ajuste de energa fue 0 durante cada tratamiento, y se produjo un ruido similar durante el
procedimiento. El curso de intervencin toma 9 semanas, que consta de dos segmentos de
terapia de 3 semanas separados por un segmento de descanso de 3 semanas entre ellos (Fig. 1).
A la semana 13; Es decir, 4 semanas despus de la finalizacin del tratamiento, los pacientes
fueron evaluados por la puntuacin de IIEF-ED, EHS y cualquier evento adverso. La medida de
resultado primaria fue el cambio de 13 semanas desde la lnea de base para la puntuacin de
IIEF-ED despus de un curso de Li-ESWT. Las medidas de resultado secundarias incluyeron el
cambio de intervalo de EHS, as como cualquier acontecimiento adverso del tratamiento de Li-
ESWT. El clculo del tamao de la muestra se bas en los resultados de nuestro estudio anterior.
Para lograr un 80% de potencia, suponiendo una diferencia de 5,2 puntos para detectar una
significancia del 5% y una tasa de desercin del 20%, se requera un total de 70 participantes
para el estudiar. Todos los participantes asignados al azar que haban completado al menos una
medicin de resultado se incluy en el anlisis final. El test de 2 se utiliz para buscar
relaciones de medidas categricas. Las relaciones intergrupales de los datos de referencia y de
13 semanas se evaluaron utilizando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney
cuando fue apropiado. ANOVA de dos vas se utiliz para evaluar el cambio en la pre-intervencin
y post-intervencin entre diferentes basales SHIM grupo de gravedad. Se realiz una regresin
lineal mltiple para probar las variables asociadas con el resultado del tratamiento. Los valores
de P <0,05 se consideraron estadsticamente significativos.
Resultados
Entre octubre de 2011 y octubre de 2012, 70 pacientes fueron incluidos en el estudio. Durante
este perodo, 12 pacientes se retiraron del estudio antes de completar la intervencin cada brazo
representaba seis pacientes. Se retiraron del estudio principalmente debido a las molestias
asociadas con la intervencin; Por ejemplo, una larga distancia desde el hogar hasta el centro de
ESWT y el trabajo que no les permite tomar repetidamente permiso para la intervencin de
ESWT. Al final, un total de 58 pacientes lograron terminar el estudio. Un total de 28 pacientes
fueron asignados al azar en el brazo de terapia simulada, y 30 pacientes fueron asignados al
azar en el brazo Li-ESWT. El grupo Li-ESWT tuvo una edad media ms joven en comparacin con
el grupo de terapia simulada (58,9 7,6 vs 63,3 6,4, P = 0,020). Se exploraron los factores de
riesgo para ED, incluyendo diabetes mellitus, hipertensin, cardiopata isqumica, dislipidemia y
tabaquismo. Tanto los grupos Li-ESWT como el placebo tenan un nmero similar de factores de
riesgo presentes en los participantes (Li-ESWT: 1,4 1,0 frente a farsa: 1,5 1,2, P = 0,420). No
hubo diferencias significativas entre estos dos grupos en cuanto al valor basal del IIEF-ED, el EHS
basal y el tiempo transcurrido desde el diagnstico de ED. Despus de descomponer la
puntuacin SHIM de referencia en grupos leves a moderados, moderados y severos (leves: 17-
21, leves a moderados: 12-16, moderados: 8-11, severos: 5-7), tanto el Li-ESWT Brazo y el brazo
de terapia simulada tuvo una composicin similar (P = 0,728). Todos los pacientes que haban
completado el protocolo de intervencin se evaluaron en la semana 13 del estudio. Cuando se
compar la puntuacin media de IIEF-ED de los dos brazos en la semana 13, el grupo Li-ESWT
alcanz una puntuacin de 17,8 4,8 y el grupo de terapia simulada logr una puntuacin de
15,8 6,1 (Tabla 3). Sin embargo, dicha diferencia no alcanz significacin estadstica (P =
0,156). Tambin se observ una mayor EHS media para el grupo Li-ESWT en la semana 13 (2,7
0,5 frente a 2,4 0,9), pero no fue estadsticamente significativa (P = 0,163). En la categora de
pre-intervencin y post-intervencin IIEF-ED diferencia de puntuacin, crudo comparacin entre
los dos brazos no dio una diferencia estadsticamente significativa (Tabla 3]. Sin embargo, con el
clculo de ANOVA bidireccional, se observ una diferencia significativa entre los dos brazos en la
"mejora de la puntuacin de IIEF-ED despus de la intervencin" si se estratificaban los
resultados en diferentes subgrupos SHIM de referencia. El anlisis post-hoc univariante posterior
analiz que dicha diferencia era significativa en el subgrupo con ED severa en la puntuacin
SHIM basal (mejora de Li-ESWT IIEF-ED: 10,1 4,1 frente a terapia simulada IIEF-ED mejora: 3,2
3,3; P = 0,003; Fig. 3). En otras palabras, cuando examinamos el subgrupo con ED grave basal,
el tratamiento con Li-ESWT result en una mejora estadsticamente ms alta de la puntuacin
de IIEF-ED en comparacin con el grupo de terapia simulada. La regresin lineal mltiple
tomando en cuenta las diferentes variables (edad, duracin de la ED, subgrupo SHIM de la lnea
de base, grupo de tratamiento) demostr nuevamente que la mejora del IIEF-ED fue
significativamente mayor en este subgrupo de ED severa, con una variacin media en el IIEF-ED
de 7,1. IC 95% 3,8-10,4, P <0,001) en el brazo de Li-ESWT. Se observaron efectos secundarios y
complicaciones durante todo el perodo de estudio; Por ejemplo, dolor, hematoma, hematuria y
moretones. No se inform ningn evento adverso durante el tratamiento con Li-ESWT y despus
de la intervencin. Discusin La PDE5I y las inyecciones intracavernosas de agentes
vasodilatadores son modalidades de tratamiento comunes y no curativas para la DE. El objetivo
final del tratamiento de ED para los hombres debe ser un esfuerzo que es rehabilitativo o incluso
curativo. El presente estudio se llev a cabo como un esfuerzo para cambiar el campo de los
tratamientos de ED lejos de la gestin paliativa a la carta. La aplicacin de Li-ESWT en el campo
mdico se remonta a finales de los noventa.7 Estas ondas acsticas transportan energa y
cuando estn dirigidos y enfocados, interactan con los tejidos profundos objetivo causando
estrs mecnico y microtrauma. Los estudios in vitro y en animales han demostrado que los
factores de crecimiento de la angiognesis, se estimularon despus de la prueba de Li-ESWT8.
Hasta donde sabemos, antes del presente estudio slo hubo un ensayo aleatorizado de control
con respecto al uso de Li-ESWT en ED informado La literatura.6 El presente estudio ha hecho otro
intento de verificar la aplicacin clnica de Li-ESWT en pacientes con ED. Aunque la significacin
estadstica todava no se alcanz, hubo una tendencia que despus de dos cursos de Li-ESWT, el
brazo de intervencin alcanz una puntuacin IIEF-ED mayor que el brazo de terapia simulada
(17,8 4,8 vs 15,8 6,1, P = 0,156). Aunque esta tendencia puede llegar a ser
estadsticamente significativa con un mayor nmero de sujetos, en nuestro estudio esta mejora
en la funcin erctil con Li-ESWT fue ms evidente y marcada en el subgrupo de pacientes que
sufren de DE severa en la puntuacin SHIM inicial. En pacientes con puntuacin de SHIM de 5 a 7
al ingreso del estudio, la diferencia en el IIEF-ED fue 10,1 4,1 para el grupo Li-ESWT y 3,2 3,3
para el grupo de terapia simulada (P = 0,003 ). Este hallazgo de una buena respuesta a Li-ESWT
entre los pacientes con ED severa tambin se hizo eco de un estudio abierto, de un solo brazo,
prospectivo por Gruenwald et al. En su estudio, slo reclutaron a respondedores pobres a PDE5I,
y se sometieron al mismo rgimen de Li-ESWT que en el presente estudio. Un total de 29
hombres (edad media de 61,3 aos) finalmente complet el estudio, ya la semana 13 del
ensayo, se inform que sus puntuaciones medias de IIEF-ED aumentaron de 8,8 1 (lnea de
base) a 12,3 1 (P = 0,035). El presente ensayo doble ciego, controlado aleatoriamente, ha
fortalecido an ms la evidencia del beneficio con respecto a Li-ESWT para pacientes con ED
severa. Aunque el presente anlisis de subgrupos proporcion informacin adicional al ensayo
anterior por Vardi et al. 6, tambin mostr la importancia clnica de Li-ESWT en el manejo de ED.
Para los pacientes con ED, la mayora de los respondedores satisfactorios a PDE5I son
generalmente administrados por mdicos de familia en el entorno de atencin primaria. A
menudo eran los pacientes con ED severo o los que respondan mal a la PDE5I, que fueron
remitidos a urlogos para su posterior manejo. A partir de los datos actuales, se sugiri que tal
modalidad nica de onda de choque podra ampliar nuestras opciones de tratamiento urolgico
en el tratamiento de la DE. El rgimen de tratamiento ESWT en el presente ensayo consisti en
dos sesiones de tratamiento por semana durante 3 semanas. La evaluacin se realiz 4 semanas
despus de la ltima sesin de tratamiento. Tal disposicin podra ser interpretada a la luz de
estudios animales previos. Wang et al. Reportaron la aplicacin de Li-ESWT a la unin tendn-
hueso de conejos.8 Usando la expresin del factor de crecimiento endotelial vascular, xido
ntrico sintasa endotelial y el antgeno nuclear de clulas proliferantes para determinar el grado
de neovascularizacin, observaron que los niveles de marcadores angiognicos aumentaron
significativamente 1 semana despus de Li-ESWT. Adems, mostraron que la neovascularizacin
y la proliferacin celular eran evidentes 4 semanas despus de Li-ESWT, y estos persistieron
durante ms de 12 semanas despus de la aplicacin. Esta relacin temporal entre el Li-ESWT y
la respuesta en el nivel celular corresponda a nuestro resultado positivo cuando los pacientes
fueron evaluados 4 semanas despus de haber terminado todo el curso de Li-ESWT. Sin
embargo, como resultado del seguimiento relativamente corto del presente estudio, no pudimos
evaluar la duracin de la Li-ESWT beneficio fue en pacientes con ED. Nuevos estudios con un
seguimiento ms largo nos dara una mejor comprensin de los cambios fisiolgicos despus de
Li-ESWT, y por lo tanto nos permiten generar un protocolo ms adecuado con respecto a Li-ESWT
intervalos de administracin. Aunque PDE5I es actualmente el remedio ms comnmente
utilizado para la DE, se inform bien que el 10-25% de los pacientes experimentaron efectos
secundarios de esta clase de medicamentos, que van desde dispepsia hasta enrojecimiento y
dolor de cabeza.11 Al contrario, durante el curso de El presente, no se inform ningn efecto
adverso de nuestros pacientes. Esto agreg una ventaja a Li-ESWT sobre otras opciones de
tratamiento de ED. SHIM es una versin abreviada de cinco artculos del IIEF de 15 tems. Se
desarroll y valid como una herramienta de diagnstico breve, fcilmente administrada y
reportada por el paciente.12 Esta fue la herramienta de evaluacin que usamos en el presente
estudio. A partir de nuestros resultados, los pacientes pertenecientes al grupo ED severo
mostraron la mayor mejora en la puntuacin de IIEF-ED. Este fue un esfuerzo para identificar el
grupo objetivo ms ptimo para Li-ESWT en el manejo de la DE. Aunque podra ser necesario un
estudio adicional para validar los resultados actuales, el papel prometedor de esta herramienta
simple de SHIM en la evaluacin pre-Li-ESWT significara que podra utilizarse como una forma
conveniente de estimar la respuesta de dicho tratamiento. Esto podra permitir que tanto los
pacientes como los mdicos tengan una expectativa ms precisa del resultado del tratamiento.
Los hallazgos del presente estudio apoyaron a Li-ESWT como una modalidad de tratamiento
potencial para hombres con ED severa. Se podra utilizar como tratamiento alternativo a la
terapia con PDE5I. Sin embargo, el nmero de participantes reclutados en nuestro ensayo fue
relativamente pequeo, y los pacientes involucrados en cada anlisis de subgrupo SHIM variaron
de 18 a 21 en nmero. Estudios futuros de una escala ms amplia podran proporcionar
evidencia ms slida para Li-ESWT. Adems, como se trata de una nueva tcnica emergente, se
necesitaran ms datos para definir mejor los mejores objetivos para dicho tratamiento y evaluar
la duracin de su efecto. La investigacin bsica para entender el mecanismo y la fisiologa junto
con un gran ensayo multicntrico a largo plazo van de la mano para responder a estas preguntas
En conclusin, el presente estudio fue un ensayo doble ciego, controlado aleatoriamente que
mostr la eficacia clnica de Li-ESWT en un subgrupo de pacientes, y su tolerabilidad con un
seguimiento relativamente corto. La validacin adicional con respecto a los objetivos ptimos de
este tratamiento y el protocolo ideal requieren ms estudios para llegar a una conclusin. En el
futuro, esta podra ser una de las pocas modalidades de tratamiento de ED no farmacolgicas
con caractersticas de rehabilitacin. Al evaluar completamente la eficacia de esta nueva terapia,
seramos capaces de determinar si Li-ESWT podra convertirse en un tratamiento curativo
reconocido en pacientes con ED.

Transcutaneous electrical neural stimulation for the treatment of urinary urgency or

urge-incontinence in children and adolescents: a Phase II clinica.
Introduccin:
La disfuncin del tracto urinario inferior (LUTD, por sus siglas en ingls) es un trmino utilizado
para definir los cambios en el tracto urinario inferior en nios sin trastornos neurolgicos. Los
sntomas oscilan entre la incontinencia y / o el aumento de la frecuencia urinaria. Un estudio
realizado con 590 nios de 3 a 9 aos de edad, residentes en la ciudad de Pelotas (RS), Brasil,
encontr que el 22,8% presentaba algn tipo de disfuncin miccional, con mayor prevalencia
entre las nias (35,8 %), Especialmente en relacin con la incontinencia urinaria y la urgencia
urinaria.
En los nios, cuando se produce un retraso en la adquisicin de la inhibicin cortical responsable
de inhibir el msculo detrusor durante el llenado de la vejiga, el aumento exacerbado de presin
dentro de la vejiga puede causar el inicio de sntomas como la urgencia, la incontinencia de
urgencia y la enuresis nocturna. Las contracciones desinhibidas del msculo detrusor causan
hipertrofia del msculo de la vejiga, disminucin de la capacidad funcional y aumento de la
inestabilidad vesical. El tratamiento conductual es el primer paso, en el cual se instruye al
paciente para controlar la ingesta de lquidos y realizar el entrenamiento de la vejiga. Sin
embargo, el nivel de evidencia y respuesta a este tratamiento es bajo. El tratamiento con
frmacos es tambin una herramienta ampliamente utilizada y los frmacos antimuscarnicos
como la tolterodina y la oxibutinina se prescriben para la ingesta oral. Un estudio realizado en
Iowa investig la respuesta Al tratamiento con oxibutinina en 81 nios con trastornos urinarios.
La duracin promedio del tratamiento fue de un ao y reportaron que el 38,3% de los nios eran
incontinentes. Sin embargo, el 58% de los pacientes inform efectos secundarios (18.5% de
constipacin, 17.3% sequedad de boca, 13.6% rubor y 3.7% intolerancia al calor).
La estimulacin elctrica transcutnea nerviosa (TENS) se ha utilizado durante dcadas en el
tratamiento de disfunciones del tracto urinario inferior (DTUI), cuando se producen cambios en
las vas supraspinosa y espinal y en la actividad del giro post-central promovida por estimulacin
elctrica de la regin sacra (S3). Hoebeke et al. y Bower et al. fueron los primeros en utilizar este
tipo de estimulacin elctrica aplicada diariamente en nios con msculo detrusor hiperactivo y
destacaron que la ventaja del mtodo era que era no invasivo. Informaron de la curacin en 51,
2% de los nios con vejiga hiperactiva. En un estudio realizado en Brasil, 12 despus de 13
sesiones tres veces a la semana, el 63% de los pacientes ya no tenan sntomas de incontinencia
urinaria y aproximadamente el 70% de los pacientes despus de dos aos de tratamiento
seguan sin sntomas.
El objetivo de nuestro estudio fue, sin modificar el nmero total de 20 sesiones, establecer la
efectividad de la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea parasacral en nios y
adolescentes con urgencia urinaria e incontinencia de urgencia cuando se realizan dos veces por
semana. Tambin tuvo como objetivo establecer el nmero mnimo de sesiones reportadas para
causar regresin de sntomas.
Mtodos

Se realiz un ensayo clnico de fase II en nios y adolescentes de 5 a 14 aos de edad con

urgencia urinaria o diagnstico de incontinencia de urgencia. El estudio se realiz en el Centro de
Rehabilitacin Fsica del Instituto de Medicina Integrativa Prof. Fernando Figueira - IMIP, de
diciembre de 2012 a octubre de 2013. Para establecer la prevalencia de LUTD entre los nios
atendidos en la clnica peditrica, se utiliz el cuestionario del sistema de puntuacin de
disfuncin disruptiva (DVSS) en un estudio previo. El diagnstico de LUTD se confirm despus
de descartar anormalidades anatmicas o neurolgicas tales como vlvula uretral posterior,
ureterocele, vejiga neurognica, etc. Todos los nios fueron investigados y, cuando fue necesario,
tratados por infeccin del tracto urinario; Aquellas personas cuyos sntomas de urgencia o
incontinencia urinaria persistieron fueron remitidos al estudio.
Despus de la atencin en la clnica de nefrologa, los nios con urgencia urinaria o el
diagnstico de incontinencia urinaria establecidos por la clnica y / o ultrasonido dinmico del
tracto urinario inferior (DUS - LUT) fueron remitidos para tratamiento con TENS. Los padres o
tutores de los nios y / o los propios nios respondieron a un cuestionario con informacin
sociodemogrfica. Se obtuvieron datos sobre la historia clnica del paciente: inicio y frecuencia
de los sntomas de urgencia e incontinencia de urgencia, si el inicio de los sntomas se asoci
con un evento traumtico (por ejemplo, separacin o prdida familiar o prdida del cuidador,
nacimiento de un hermano). Las quejas de estreimiento para caracterizar los sndromes de
disfuncin y eliminacin en estos nios siguieron los criterios de Roma III.
Utilizamos la unidad Quark Dualpex 961 para el tratamiento TENS, que consisti en 20
sesiones sostenidas dos veces por semana por el investigador principal y el colaborador,
fisioterapeutas con formacin especfica en el rea. Al tutor del paciente se le dio una taza de
medir y, despus de una explicacin cuidadosa, se le pidi al tutor que llenara un diario de
miccin completo para registrar tres das antes de la primera sesin y despus de la vigsima
sesin de TENS. Con el paciente en posicin prono o decbito lateral; Electrodos de silicio se
colocaron aproximadamente tres centmetros en la tercera regin de la vrtebra sacra. La
frecuencia de onda fue de 10 Hz, con un ancho de pulso de 700 uS, en sesiones de 20 minutos.
Antes de cada sesin, se utiliz un cuestionario para evaluar la ocurrencia de eventos de prdida
urinaria. Se consider mejora de los sntomas cuando no haba ms eventos de prdida urinaria
en 24 horas informados por el nio y / o el cuidador.
Al final del estudio, es decir, despus de la 20 sesin, los pacientes se sometieron a DUS - LUT
para comparar los resultados obtenidos antes del tratamiento. El volumen urinario se clasific
como inadecuado cuando era inferior al volumen calculado para la edad [volumen urinario =
(edad + 2) x 30]. El espesor de la pared de la vejiga, en una vejiga completa, se consider
apropiado cuando se midi hasta 3 mm de espesor y el grosor de la vejiga vaca de hasta 5 mm.
Los exmenes de ultrasonido fueron realizados por el mismo operador (EJ). Para el anlisis de
datos, se utiliz el SPSS 13.0 para Windows y Excel 2007. Para analizar muestras pareadas se
utiliz la prueba de Wilcoxon, con un nivel de significacin del 5%.
Este estudio fue aprobado por el Comit de tica en Investigacin del IMIP (nmero
07864812900005201) y registrado en el REBEC (Registro Brasileo de Ensayos Clnicos bajo el
nmero 111 485 950 U111). Los participantes del estudio firmaron un trmino de consentimiento
cuando pudieron escribir su nombre y el padre / tutor firm el formulario de consentimiento. El
proyecto recibi una subvencin de la Fundacin de Apoyo a la Investigacin (FAPE) del IMIP para
los pacientes que viven en el campo, para garantizar el acceso al servicio y el cumplimiento del
tratamiento.
Resultados
De los 26 nios referidos con diagnstico de LUTD, uno de ellos no acept la primera sesin de
tratamiento y present un llanto incesante. Por lo tanto, 25 nios de edades comprendidas entre
5 y 12 aos (media 7,80 2,22) fueron seleccionados para el estudio. La Tabla 1 muestra
algunas caractersticas de la muestra y muestra que el 92% de los nios eran mujeres y el 44%
vivan en el estado de Pernambuco. Los nios asistieron a las sesiones principalmente
acompaados por sus madres (23/25) y la mayora (76%) de los cuidadores tenan ms de ocho
aos de educacin. Los sntomas de incontinencia urinaria de urgencia fueron reportados por el
92% de los nios. Los tutores asociaron el inicio de los sntomas al cambio del cuidador (niera),
el divorcio de los padres y el nacimiento de una hermana entre tres nios. Las quejas por
estreimiento fueron descritas para el 56% de los nios.
Entre los 22 nios con incontinencia urinaria, el 47,1% de ellos ya no tenan el sntoma a partir
de la 12 sesin. Uno (4%) abandon el tratamiento en la 12 sesin debido a dificultades de
acceso y enfermedad en la familia. La Figura 1 muestra la frecuencia acumulada de resolucin de
la incontinencia en el 95,7% de ellos al final de la vigsima sesin. Entre los que completaron el
tratamiento, ninguno de los 21 nios tena incontinencia urinaria de esfuerzo por ms tiempo.
Tres meses despus del final del tratamiento, el 68% permaneci asintomtico y el 28% continu
teniendo sntomas, pero sus padres reportaron una mejora significativa.
En el diario de miccin, realizado para 13 nios (52%), los sntomas de urgencia urinaria antes
del tratamiento, en comparacin con los valores posteriores al tratamiento, no fueron
estadsticamente significativos p = 0,65 (prueba de Wilcoxon para datos pareados). Con respecto
a la incontinencia urinaria, se encontr una diferencia estadsticamente significativa en los
sntomas segn el registro en cada miccin p = 0,04 (prueba de Wilcoxon para datos pareados).
Se pudo comparar la ecografa dinmica del tracto urinario inferior (LUTDUS) obtenida antes y
despus del tratamiento de 21 nios (uno no lo hizo antes y tres no lo realizaron despus del
tratamiento). Se observ una disminucin en la frecuencia de contraccin del detrusor y
aumento de la capacidad vesical en estos nios, 62,5% a 43,5% y de 4,2% a 19%,
respectivamente. Todos los nios tenan un espesor de pared vesical adecuado antes y despus
de la miccin despus de las sesiones de fisioterapia. Sin embargo, estos parmetros no tuvieron
significacin estadstica.
Discusin
Los estudios publicados anteriormente que involucra a los nios con LUTD utilizan la
estimulacin nerviosa elctrica transcutnea con una frecuencia mnima de tres veces a la
semana. A nuestro entender, este es el primer ensayo clnico de tipo II sobre TENS en nios y
adolescentes con urgencia urinaria e incontinencia de urgencia realizando dos sesiones por
semana, totalizando 20 sesiones.
En nuestra muestra, compuesta por nios con urgencia urinaria o incontinencia de urgencia,
hubo ms mujeres como se describe en la literatura, donde las nias tienen una mayor
frecuencia de LUTD. La edad media en la primera evaluacin en nuestro estudio (7,80 2,22
aos) Fue similar al estudio de LORDELO et al., tambin realizado en Brasil, en el que la edad
media fue de 7,5 2,8 aos. El estreimiento, que se observ en el 56% de nuestros pacientes,
tambin haba sido estudiado por Hagstroem et al, en el cual el 48% de 27 nios estudiados
mostraban este sntoma. Estos datos son importantes porque la retencin de heces en el recto
aumenta la hiperactividad del detrusor. De acuerdo con la ICCS (International Children's
Continence Society), 16 nios estreidos tienen miedo de usar el bao para orinar y evacuar, lo
que podra agravar an ms la disfuncin de la vejiga de estos nios. Se deben realizar ms
estudios para evaluar los cambios obtenidos con la TENS en los hbitos intestinales de estos
nios.
En nuestro estudio, al final del tratamiento, el 77% de los padres inform que sus hijos ya no
tenan sntomas de urgencia urinaria e incontinencia. En el estudio de Bower et al , los padres de
15 nios con incontinencia aplicaron TENS dos veces al da y observaron mejora en el 73,3% de
ellos. El tratamiento fue individualizado a revisiones mensuales y el final del tratamiento vari de
uno a cinco meses. En nuestro estudio, la mitad de los nios no mostraron ms incontinencia
urinaria a partir de la 12 sesin y ninguno de los que completaron la 20 sesin. Esto sugiere
que algunos nios no necesitan 20 sesiones para controlar los sntomas urinarios y, finalmente,
despus de un cierto nmero de sesiones sin referencia a la prdida urinaria, el tratamiento
podra ser suspendido. Sin embargo, es necesario realizar un estudio con un mayor nmero de
participantes para confirmar este hallazgo y para establecer el momento ptimo de suspensin
del tratamiento correlacionando con el porcentaje de recadas que se producen.
Lordelo et al. evaluaron los resultados de la TENS a largo plazo despus del tratamiento y
encontraron que de 30 nios que tenan dos o ms aos de seguimiento, el 73% no tena
sntomas. En nuestro estudio, el 77% de los nios observados dentro de los 3 meses del final del
tratamiento permanecieron libres de episodios de incontinencia urinaria. Observando que los
resultados fueron similares, sospechamos que el tratamiento realizado dos veces a la semana
fue efectivo; Sin embargo, es necesario repetir el estudio con un mayor nmero de participantes.
Aunque hubo mejora clnica en estos pacientes, no hubo cambios estadsticamente significativos
en la LUT-US. Estudios previos han demostrado que la estimulacin elctrica aumenta la
capacidad de la vejiga. Ningn estudio evalu el grosor de la pared de la vejiga, y creemos que
este es un parmetro importante que debe incorporarse a otros estudios, ya que las
contracciones repetidas del detrusor pueden causar hipertrofia del msculo vesicaL, Reduciendo
la capacidad funcional y aumentando la inestabilidad vesical, que cuando se repite crea un
crculo vicioso, agravando cada vez ms la vejiga hiperactiva.
Observando nuestra prctica clnica, nos dimos cuenta que la TENS era bien aceptada por nios
y adolescentes porque, adems de ser un tratamiento indoloro, se realizaba como una actividad
divertida como la pintura, el dibujo o la lectura. Adems, se observ que antes de que tuvieran
dificultad para cumplir con el tratamiento TENS, con un nmero de sesiones igual o superior a
tres veces por semana. Dado que vivan en ciudades lejanas de nuestro centro de referencia, los
nios de nuestro servicio deban despertarse muy temprano para viajar, faltar clases y, adems,
la familia tena un gasto adicional con transporte y comida para pasar el da libre en casa para
realizar el tratamiento. Optamos por reducir la frecuencia semanal a dos sesiones sin cambiar el
nmero total de 20 sesiones descritas en la literatura.
Conclusin
La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea realizada en dos sesiones semanales demostr
ser eficaz en la regresin total de los sntomas de incontinencia de urgencia urinaria, comparable
al estudio con tres sesiones descritas en la literatura. La mitad de los pacientes presentaron
regresin de incontinencia urinaria a partir de la 12 sesin; Sin embargo, es necesario aumentar
el nmero de pacientes para una mayor fiabilidad de los resultados.

Randomized trial of a comparison of rehabilitation or drug therapy for urgency urinary

incontinence: 1-year follow-up.
Introduccin
La incontinencia urinaria de urgencia (UUI) se define como una queja de prdida involuntaria de
orina asociada con la urgencia. Las mujeres con UUI tienden a sufrir una disminucin de la
calidad de vida (QOL) ms que las personas con incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) debido a
que la fuga es inesperada, repentina y a menudo de gran volumen. UUI se asocia con peor
Calidad de Vida y depresin, peor calidad del sueo, peor funcin sexual, y menor productividad
laboral en comparacin con los controles pareados. La prevalencia de UUI aumenta con la edad y
en el grupo de edad geritrica se asocia con mayor aislamiento social, disminucin funcional,
riesgo de cadas, y la admisin a los centros de atencin a largo plazo. Se han realizado
esfuerzos para encontrar un tratamiento ptimo a largo plazo para la UUI que reduzca los
sntomas y muestre efectos secundarios mnimos. El entrenamiento de la vejiga (BT) y la terapia
de drogas (DT) han demostrado mejores resultados que ningn tratamiento o tratamiento con
placebo para la UU. Se recomienda BT con un mnimo de 6 semanas de tratamiento de primera
lnea para las mujeres con UUI, y se recomienda DT si se haya Ineficaz.
Se pueden utilizar contracciones voluntarias del msculo del suelo plvico (PFM) para controlar la
urgencia y la UUI inhibiendo la contraccin del detrusor y reduciendo as la urgencia del paciente
de anular. Estudios anteriores no encontraron diferencias en los resultados entre los diferentes
protocolos de DT con y sin BT y PFM formacin (PFMT). Slo un estudio que compar los
resultados a corto plazo de DT a BT y PFMT para las mujeres mayores de 55 aos con UUI y IUE
encontr BT y PFMT fueron ms eficaces. Resultados a corto y largo plazo se compararon entre
DT y la rehabilitacin del suelo plvico que combina BT y PFMT en el tratamiento de la UUI y se
encontr que la rehabilitacin combinada fue ms eficaz. La cuestin de si un protocolo de PFMT,
BT, o DT tratamientos para las mujeres con UUI son clnicamente eficaces en el corto, mediano y
largo plazo sigue sin respuesta. Por lo tanto, el propsito de este estudio fue comparar la eficacia
clnica a largo plazo de cuatro protocolos de tratamiento conservadores: DT, BT, PFMT y
rehabilitacin combinada del piso plvico (CPFR). Con base en un estudio previo, la hiptesis de
que CPFR que incluye BT, PFMT, y consejos de comportamiento sera ms eficaz a largo plazo
que los otros protocolos investigados en el tratamiento de las mujeres con sntomas UUI.
Material y mtodos.
Las mujeres con sntomas de la vejiga hiperactiva (OAB) que mostraron inters en participar en
este estudio aleatorizado ensayo controlado simple ciego fueron reclutados por Maccabi
Servicios de Salud (Maccabi). Las mujeres fueron reclutadas a travs de cartas de invitacin que
fueron enviadas a 30.000 seleccionados aleatoriamente de una poblacin de 520.000 mujeres
con edades entre 45 a 75 aos. Slo mujeres con sntomas de UUI que fueran diagnosticadas por
profesionales de la salud y cumplieran con los criterios de inclusin hicieron parte del estudio. La
UUI se determin con base a los criterios de Coyne et al. Por lo cual se pregunt a las mujeres
sobre episodios de frecuencia urinaria y Grado de molestia e incidencia de incontinencia. Los
criterios fueron: mujeres de 45 a 75 aos de edad que sufrieron de tres episodios de UUI que no
fueran relacionados con sntomas de insuficiencia urinaria de esfuerzo durante las 4 semanas
anteriores. Los criterios de exclusin fueron: no ser independientes, contraindicaciones DT,
infeccin urinaria actual, enfermedad neurolgica, diagnostico de trastorno psiquitrico o
depresivo, ciruga de piso plvico y fisioterapia del piso plvico previa. Todos los sujetos
proporcionaron su consentimiento informado con procedimientos aprobados por la Revista
Institucional de la Junta de Maccabi (Nmero de Registro de Ensayos Clnicos NCT00498888). Las
mujeres que mostraron inters para participar en el estudio se sometieron a una breve entrevista
telefnica en la cual se hicieron preguntas respecto a su incontinencia urinaria y estado de salud
antes de realizar ms pruebas.
La mujer que se consideraba elegible para participar despus de la entrevista recibi el protocolo
del estudio y el diario de la vejiga por correo fsico o por correo electrnico. Se solicit a las
candidatas elegibles que aceptaron participar que recibieran una remisin para terapia fsica de
su mdico, segn lo solicitado por los reglamentos del Maccabi, seguido por la evaluacin
individual y la palpacin digital vaginal por el investigador principal. Los criterios de inclusin
fueron: contraccin de PFM, escala de fuerza de Oxford 2 [8], y sin prolapso vaginal. Las
pacientes tambin se sometieron a ultrasonido para la exploracin de la vejiga (BladderScan
BVI 6400, Ultrasonido Diagnstico, Bepex Ltd., Herzliya, Israel) con el fin de verificar el volumen
residual de orina, que segn los criterios de inclusin fue inferior a 100 ml. Las mujeres que no
cumplan estos criterios fueron excluidas del estudio y ofrecieron tratamiento estndar.
Procedimientos
El estudio consisti en el examen inicial (t0), examen posterior despus de 3 meses de
tratamiento (t1) y el seguimiento de 12 meses (t2). Los pacientes de los grupos BT, PFMT y CPFR
tuvieron cuatro citas de visita, una vez cada 3 semanas, con 1 de 20 fisioterapeutas que se
especializaron en la rehabilitacin del piso plvico. Estos terapeutas eran de 15 diferentes
clnicas de terapia fsica de 5 distritos geogrficos de Maccabi. Cada visita dur 50 minutos. Para
asegurar la estandarizacin de todos los procedimientos del estudio, las reuniones de
entrenamiento fueron conducidas por el investigador principal para todos los terapeutas
participantes antes y durante el ensayo. La aleatorizacin y cegamiento se realiz despus del
examen inicial, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los cuatro grupos de
estudio mediante bloques de cuatro permutados aleatoriamente, con asignacin aleatoria
ocultos en sobres a prueba de manipulacin indebida. La asignacin fue encerrada en sobres
sellados numerados secuencialmente por una persona no involucrada en el estudio. El
examinador estaba cegado a la asignacin del participante; Sin embargo, los participantes no
fueron cegados a la asignacin de grupo. Para minimizar la probabilidad de sesgo evaluador, los
participantes se les pidi no discutir su tratamiento y / o revelar cualquier informacin sobre la
asignacin de grupo para el investigador principal haciendo las evaluaciones.
Intervencin
Los cuatro protocolos de tratamiento (DT, BT, PFMT, o CPFR) se basaron en la investigacin
realizada anteriormente, que representan la "vida real" de atencin. Para probar los
procedimientos del estudio, un estudio piloto de 20 pacientes se realiz por el investigador
principal sin cegamiento.
Tratamiento con frmacos (DT): Se proporcion a las mujeres un suministro gratuito de 3
meses de tolterodina SR 4 mg (Detrusitol SR 4 mg, Pfizer Pharmaceuticals Israel Ltd.). El
cumplimiento de la toma de medicacin se realiz mediante la recoleccin de los blsteres que se
utilizaron durante el ensayo.

Entrenamiento de la vejiga (BT): Este protocolo tena como objetivo aumentar el intervalo de
tiempo entre los vacos, ya sea mediante un programa predeterminado o autoadaptado, de
manera que se evit finalmente la incontinencia. BT se compone de tres componentes: (1) la
educacin del paciente sobre la funcin de la vejiga y sobre cmo la continencia se mantiene
normalmente; (2) miccin programada usando un horario prefijado o flexible, guiando a los
participantes a aumentar los intervalos entre los huecos -el objetivo era lograr un intervalo de 3-
4 h entre vacos; Y (3) el refuerzo positivo a travs del apoyo psicolgico y el estmulo. Se
complet un cuadro de volumen de frecuencia entre las citas para registrar el tiempo y el
volumen de vacos por 24 h.
Entrenamiento de los msculos del piso plvico (PFMT): El protocolo PFMT se bas en las
recomendaciones del Instituto Nacional de Salud y la excelencia clnica. En cada cita, las mujeres
practicaron 3 series de 8-12 contracciones mximas lentas sostenidas por 6-8 s en diferentes
posiciones funcionales del cuerpo, progresando a la posicin. La duracin mxima prescrita de
PFMT progres a 10 s de contracciones seguido de 10 s de relajacin. Las participantes
continuaron con un programa diario de PFMT en el hogar y registraron sus sesiones de ejercicios
en el hogar usando un registro de ejercicios. Tambin se les ense a las participantes a contraer
estos msculos repetidamente para disminuir la urgencia y prevenir la IU como lo sugirieron
Burgio et al. y realizar las contracciones antes y durante el estrs fsico.
Rehabilitacin combinada del piso plvico (CPFR) El protocolo CPFR incluy BT, PFMT y
asesoramiento conductual, incluyendo la educacin intestinal para evitar el estreimiento, el
asesoramiento de la modificacin de la ingesta de lquidos, la actividad diaria y la consulta
ergonmica. Los diarios de vejiga se completaron entre las citas para registrar el tiempo y los
volmenes de huecos por 24 h.
Resultados
Las medidas de resultado primarias fueron el nmero de vacos por 24 h, el volumen anulado, los
episodios de incontinencia y la ingesta de lquidos registrados en el diario de la vejiga, y la
autograbacin de episodios de UUI durante la semana anterior. Las medidas de resultado
secundarias fueron la mejora de la calidad de vida, medida por la QV relacionada con UUI (QOL-
rUI) cuestionarios. Los instrumentos de QOL-rUI fueron:
1. Incontinencia de Calidad de Vida (I-QOL), un instrumento especfico de la condicin diseado
para medir los efectos de la QV de la IU en las mujeres. La I-QOL contiene 22 tems con una
escala de respuesta de tipo Likert de 5 puntos que arroja una puntuacin total y tres
puntuaciones de subescalas (es decir, comportamientos limitantes y evasivos, impactos
psicosociales y vergenza social) con buena a excelente confiabilidad test-retest [intraclase
Coeficiente de correlacin (ICC) 0.83- 0.93].
2. Escala analgica visual (VAS) en la investigacin uroginecolgica, que requiere que el
encuestado coloque una marca en una lnea de 100 mm para indicar el grado en que un
determinado atributo est presente. El VAS ha sido bien estudiado en el contexto del dolor y se
ha encontrado ser vlido y confiable (ICC 0.78-0.94).
3. Indice de Severidad de la Incontinencia (ISI), consistente en dos preguntas con respecto a la
frecuencia (cuatro niveles) y la cantidad (tres niveles) de la fuga. La validez del ISI se ha
demostrado para diferentes tipos de IU y ha recibido la recomendacin ms alta de la 2 y 3
Consulta Internacional sobre la Incontinencia.
4. Informacin sobre el nmero de almohadillas utilizadas durante la semana pasada y una
seleccin de una lista de diez sntomas que se sabe estn relacionados con IU o DT: boca seca,
estreimiento, somnolencia, fatiga, trastornos de la visin, mareos, dificultades para orinar,
Dificultad para respirar, dolor de cabeza y dolor lumbar.
5. Instrumento de Discapacidad y Funcin de Vida Tarda autoinformada (LLFDI), una escala auto-
reportada especficamente diseada para evaluar dos resultados distintos: funcin e
incapacidad. Los ICC de prueba-reteso variaron de bueno a excelente (0,77-0,90) para el
componente de funcin y justo a bueno para el componente de discapacidad (0,63-0,83). El
trmino funcin se refiere a la capacidad de una persona para realizar actividades especficas
con las extremidades inferiores y superiores que requieren acciones motrices gruesas o finas. La
discapacidad se refiere a las limitaciones de la persona en el desempeo de tareas de vida
socialmente definidas que se esperan de un individuo dentro de un ambiente sociocultural y
fsico tpico. Las mujeres con UUI se sabe que han disminuido la funcin de las extremidades
inferiores en comparacin con los controles sanos.
Estimacin del tamao de la muestra
El tamao de la muestra se calcul sobre la base de la medida de resultado primaria: la
reduccin de los vacos por 24 h. Se sugiri que la reduccin mediana de 3 vacos / 24 h era
clnicamente importante para el tratamiento de los sntomas de OAB. Se calcul el nmero de
sujetos requeridos para detectar una reduccin de 3 vacos / 24 h. Un nivel de significacin de
0.05 y 80% de potencia fue elegido para un resultado clnicamente significativo, con una
estimacin realizada a doble cara, resultando en una necesidad de 45 mujeres en cada grupo
para un total de 180 mujeres y una expectativa de tasa de desercin de alrededor del 10%.
Anlisis estadstico
Las caractersticas basales de todos los grupos de estudio se compararon mediante anlisis de
varianza unidireccional (ANOVA) o prueba de KruskalWallis U cuando los datos no se
distribuyeron normalmente (estadstica de Shapiro-Wilk). Para probar la hiptesis de que el
programa CPFR fue beneficioso durante los primeros 3 meses (t0 a t1) y durante el seguimiento
de 12 meses en comparacin con las mediciones basales (t0 a t2), se aplic efecto mixto
Modelos de medidas repetidas para evaluar dentro del grupo y entre las diferencias de grupo. Se
aplic un modelo separado donde las variables dependientes fueron: nmero de vacos por 24 h,
autoanlisis de episodios UUI durante la semana anterior y cuestionarios QOL-rUI y LLFDI (uno
continuo), mientras que las variables independientes fueron categricas: (TT vs BT vs PFMT vs
CPFR), el tiempo (t0, t1 y t2), y el efecto de interaccin entre el grupo y el tiempo. Se realiz una
comparacin dentro del grupo entre los perodos de tratamiento y de control (cambio en las
puntuaciones de t0 a t1 y t0 a t2) utilizando una prueba de Wilcoxon firmada si se encontr
beneficio clnico para uno de los grupos a lo largo del tiempo. Los valores p indicados se basan
en comparaciones de dos caras. Se consider estadsticamente significativo un valor de p de
0,05. Para los resultados primarios, se calcul el tamao del efecto (ES) de g de Hedge
dividiendo la diferencia entre las medias de los grupos CPFR y DT por la desviacin estndar de
83 mujeres de estos dos grupos. Las siguientes pautas se utilizaron al interpretar las magnitudes
de ES: 0,0-0,2, 0,2-0,5 y 0,5-0,8 fueron consideradas pequeas, moderadas y grandes,
respectivamente. Todos los datos se analizaron por intencin de tratar la metodologa. Para los
participantes que abandonaron el estudio, el ltimo valor disponible se traslad a cuenta para la
falta de datos. Los anlisis estadsticos se realizaron utilizando SPSS Statistics versin 15 (SPSS
Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Contratacin: De las 30.000 mujeres a las que se enviaron cartas de invitacin, 1.046 estuvieron
interesadas en participar en el estudio y fueron examinadas para el ensayo; 734 fueron excluidos
porque no cumplan los criterios de inclusin. De las 312 mujeres restantes que fueron elegibles
para el estudio, 128 se negaron a participar en el ensayo aleatorizado controlado, resultando en
184 que firmaron el consentimiento informado antes del tratamiento (Fig. 1). Comparacin de la
edad entre las mujeres que recibieron invitaciones y participaron (n0184, edad056.7, SD08.0,
rango0 45-75) a los que no participaron en el estudio (n0 29.816, edad056.0, SD07.9, rango045-
75) No produjo ninguna diferencia significativa (p00.638). Las primeras 20 mujeres que fueron
reclutadas y participaron en el estudio piloto no fueron incluidas en el anlisis final, dejando 164
casos vlidos para el anlisis final. La tasa de retencin fue del 83,5% a los 3 meses y del 82% al
seguimiento de 1 ao.
Datos basales: No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los cuatro
grupos de tratamiento en las caractersticas demogrficas y de salud basales (Cuadro 1). Las
variables basales, incluyendo la edad, la paridad, el ndice de masa corporal y el nmero de UUI
por semana, no se asociaron significativamente con la retencin de los participantes a los 3
meses, pero el nmero de vacos por 24 h (p00.048) y el nmero de pastillas por semana fueron
significativamente menores en sujetos retenidos.
Resultados: Todos los cuatro grupos de tratamiento mostraron una mejora significativa durante
el perodo de estudio con un efecto principal significativo de tiempo para todos los resultados
primarios y secundarios. No se encontraron efectos significativos de interaccin entre el grupo y
el tiempo para todos los resultados primarios y secundarios, lo que sugiere tendencias similares
de cambio en el tiempo entre los cuatro grupos de tratamiento (Tabla 2). Sin embargo, la
comparacin entre los grupos mostr que una disminucin de ms de 3 vacos / 24 h ocurri slo
en el grupo CPFR (-3,4 en t1 y -4 en t2) (Tabla 3), con un ES moderado (0,35) comparado con el
Grupo DT. Adems, aunque el efecto de interaccin tiempo grupo de tratamiento no fue
significativo para el nmero de casos relacionados con los sntomas de UUI (P00.318), se
encontr una disminucin significativa de los sntomas en los grupos BT y CPFR en t1 y t2 (Tabla
3).
Otros resultados que tuvieron diferencias dentro del grupo con el tiempo (incluso cuando el
tiempo total grupo de interaccin efecto no era significativo) se identificaron. El componente
de discapacidad de limitacin general de la LLFDI mostr una mejora significativa para todos los
grupos de terapia fsica (BT, PFMT y CPFR) pero no para DT. La funcin autoinformada
relacionada con la mejora de la funcin de las extremidades inferiores se identific en t1 y t2
slo en el grupo CPFR (Tabla 3). El vaco mximo de la vejiga, desde el diario de la vejiga de 24
horas, fue normal en todos los grupos (intervalo medio de 325-420 ml) sin diferencias
significativas entre los grupos y dentro de ellos.
Adherencia al tratamiento y efectos adversos: La adherencia reportada al tratamiento
fisioteraputico (BT0 85%, PFMT090%, y CPFR095%) fue significativamente mayor que la
observada en DT (64%) (p00.01) en la evaluacin de seguimiento de 3 meses. Los abandonos
fueron definidos como participantes que tomaron menos de tres paquetes mensuales de DT o
asistieron a menos de tres citas con el fisioterapeuta. Las razones para el abandono del grupo DT
incluyeron 13 mujeres que estaban insatisfechas con su asignacin de grupo; Dolor de espalda
agudo (1 mujer) y mareos (1 mujer). Dos mujeres se retiraron de BT debido a su condicin
mdica (una mujer) y ninguna respuesta al tratamiento (una mujer). Seis mujeres se retiraron de
PFMT debido a su condicin mdica (una mujer) y ninguna respuesta al tratamiento (cinco
mujeres), y otras dos mujeres se retiraron debido a su condicin mdica al ao. Cuatro mujeres
se retiraron del CPFR debido a la ausencia de respuesta al tratamiento (Fig. 1).
Discusin
El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia clnica de cuatro protocolos de
tratamiento conservador, incluyendo la terapia de drogas y tres tipos diferentes de rehabilitacin
del suelo plvico. Nuestros hallazgos apoyan parcialmente nuestra hiptesis principal. Aunque
los cuatro grupos de tratamiento mostraron mejoras significativas a lo largo del tiempo en los
episodios de UUI, las frecuencias de 24 h y las medidas relacionadas con la QU de UUI, el CPFR
que incluye BT, PFMT y asesoramiento conductual mostraron una ligera ventaja en la frecuencia
de miccin, el nmero de sntomas relacionados con UUI y Funcin auto-reportada en
comparacin con otros protocolos. Consideramos la disminucin de ms de 3 vacos / 24 h visto
en el grupo CPFR para ser clnicamente relevante. Hasta donde sabemos, este es el primer
estudio que presenta mejoras simultneas en el grupo CPFR al final de los 3 y 12 meses de
seguimiento en la frecuencia de miccin, el nmero de sntomas relacionados con la UUI y la
funcin de autoinforme de la funcin diaria. En la actualidad, nuestros resultados no pueden ser
apoyados por estudios sobre poblaciones con OAB o UUI con IUE, pero son consistentes con los
resultados de seguimiento de nuestro primer ensayo clnico paralelo. Adems, nuestros rigurosos
protocolos de tratamiento estandarizados son reproducibles en comparacin con estudios
previos que variaron en la dosis de tratamiento farmacolgico, el protocolo de comportamiento
que dependa de lograr al menos 50% de reduccin en la frecuencia, o el calendario que se
determin Conjuntamente por el paciente y el terapeuta. Una revisin Cochrane sugiri que una
mayor atencin en trminos de tiempo tiene un efecto positivo en los resultados del tratamiento.
En el presente estudio, todos los participantes recibieron una exposicin similar a la fisioterapia o
a su mdico. Por lo tanto, nuestros protocolos abordaron varios sesgos potenciales que afectaron
estudios previos. Nuestro estudio no encontr efectos significativos de interaccin de grupo y
tiempo para todos los resultados primarios y secundarios, lo que sugiere la aparicin de cambios
similares en el tiempo entre los cuatro grupos de tratamiento. Los hallazgos observados podran
interpretarse de dos maneras: (1) los sntomas mejorados de UUI pueden representar
recuperacin natural o (2) las cuatro intervenciones son igualmente eficaces. La primera
explicacin no puede ser completamente excluida, aunque un estudio reciente que utiliza los
mismos conceptos de tratamiento basados en 8 semanas de tratamiento conductual o
farmacolgico determin que eran ms eficaces que el control con placebo y en otro estudio
PFMT fue ms eficaz que placebo en el tratamiento de la incontinencia urinaria en el seguimiento
de un ao despus del parto, apoyando la interpretacin de tratamientos igualmente eficaces. La
posicin del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica y la Sociedad Internacional de
Continencia es que las mujeres idiopticas UUI requieren tratamiento para aliviar sus sntomas;
Por lo que no tratar a los pacientes con UUI sera un enfoque ticamente problemtico.
Basados en revisiones Cochrane recientes que encontraron muy pocos datos disponibles sobre
los beneficios a largo plazo de BT, PFMT o DT en el tratamiento de la UUI, nuestros datos apoyan
las directrices de la terapia conductual Incluyendo PFMT y BT como tratamiento de primera lnea
para los sntomas de la UUI. La tasa de abandono en este estudio de 29/164 (18%) durante un
ao de seguimiento es similar a la tasa de desercin de 19% reportada anteriormente. El grupo
DT tuvo una tasa de abandono significativamente mayor del 35% en comparacin con todos los
tratamientos de rehabilitacin (15/42, p00.01), que es mayor que la reportada por Burgio et al.,
Es decir, el 17,9%. Esto apoya an ms las ventajas de la intervencin fsica en comparacin con
la terapia farmacolgica en la que los efectos secundarios son comunes (por ejemplo, boca seca
y estreimiento). Este estudio tiene varias limitaciones: en primer lugar, no pudimos incluir un
grupo control, debido a las consideraciones ticas antes mencionadas. Un grupo sin tratamiento
proporcionara ms informacin sobre la influencia pura del tiempo. En segundo lugar,
evaluamos voluntarios; Es bien sabido que los participantes voluntarios tienden a tener mayor
cumplimiento en los estudios que requieren actividad fsica en comparacin con la poblacin
general; Por lo que la validez externa del estudio debe ser tratado con precaucin. En tercer
lugar, en el presente estudio no se realiz una evaluacin global del tratamiento; En algunos
pacientes la frecuencia o la urgencia es el sntoma ms molesto, y en otros UUI es el sntoma
ms molesto. Por esta razn, el efecto de CPFR puede ser sobrestimado ya que se desempe
mejor en la reduccin de los episodios de miccin en lugar de tener un efecto sobre los sntomas
ms molestos.
Conclusin: El presente estudio demostr beneficios a largo plazo de DT, BT, PFMT y CPFR en el
tratamiento de UUI con una pequea ventaja para CPFR. Basado en nuestros resultados, el CPFR
puede ser recomendado como tratamiento de primera lnea para mujeres con UUI pura,
mostrando beneficios a largo plazo con un menor nmero de sntomas relacionados con UUI. Se
necesitan ms investigaciones para examinar la rentabilidad y la aceptabilidad de los pacientes
de los diferentes enfoques de tratamiento.

Pelvic-Floor Muscle Rehabilitation in Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation

Introduccin
La fisiologa de la ereccin incluye una fase vascular y una fase muscular. Adems, los datos
fisiolgicos sugieren fuertemente un proceso adicional de rigidez sexual.
Durante la fase vascular, se produce un aumento del flujo sanguneo arterial cavernoso junto con
una compresin venosa bajo la tnica albugnea (AT) que disminuye el flujo venoso; Los 2
procesos resultan en un aumento de la presin intracavernosa (ICP) y un estiramiento de la TA.
En plena ereccin, la ICP se sita a casi 150 cm H2O (110 mm Hg), que es la presin arterial
media. En este punto, no hay evidencia para un papel fisiolgico del msculo Isquiocavernoso
(ICM).
Durante la fase muscular (o fase de rigidez), las contracciones del msculo isquiocavernoso
(ICM) inducen una presin intracavernosa (ICP) suprasistlica (SS) que permite el coito.
En varios mamferos (caballo, toro, cabra, perro y rata), las mediciones ICP concomitantes y la
electromiografa ICM (EMG) durante el coito han demostrado que las contracciones ICM coinciden
con los picos ICP SS y que la anestesia de la ICM previene la penetracin por falta de rigidez.
Adems, las contracciones simultneas de ICM y los movimientos de coito sugieren un
desencadenamiento del reflejo de isquiocavernoso (ICR). De hecho, los autores han observado
aumentos muy importantes en la ICP (es decir, hasta 10 veces la presin arterial sistlica). Estos
hallazgos implican que, durante la ICP SS, el cuerpo cavernoso (CC) es un sistema cerrado
lleno de sangre.
En los hombres, la fisiologa de la ICM fue descrita por Poirier y Charpy. El ICM rodea al CC en
forma de semicn. Las contracciones de la ICM comprimen las races de la CC, llevando a un
aumento en la ICP. En la ereccin completa, en ausencia de contraccin, la presin en el CC lleno
de sangre no puede exceder la presin arterial media. Las contracciones ICM pueden entonces
comprimir el CC, lo que aumenta la ICP ms all de la presin sistlica. Este ltimo punto se
confirma por la ecuacin de compresibilidad del fluido: dP K (dV / V) (es decir, la presin (P)
aumenta cuando el volumen V disminuye, siendo K el mdulo de volumen constante o el
coeficiente de elasticidad de la sangre). Los datos disponibles en seres humanos indican que las
contracciones de ICM pueden inducir presiones suprasistlicas importantes, independientemente
de si las contracciones de ICM son reflexivas o voluntarias. Por lo tanto, la rigidez peniana del
coito se logra de acuerdo con la siguiente secuencia: movimiento del coito, variaciones de
presin del glande ICR que provoca contracciones del msculo isquiocavernoso, presin
suprasistlica intracavernosa y rigidez del pene.
Considerando que los estudios de rigidez del pene han llevado a la secuencia anteriormente
mencionada, los estudios de la eyaculacin precoz (EP) no condujeron an a una secuencia
consensual; La mayora de los autores consideran que la etiologa y la fisiopatologa de la EP
siguen siendo nebulosas. En cuanto a la etiologa, existe una compleja contribucin de varios
factores (genticos, neurobiolgicos, farmacolgicos, psicolgicos, urolgicos y endocrinos), la
mayora de los cuales an no estn basados en evidencias o estn mal o contradictoriamente
basados en evidencia. En cuanto a la fisiopatologa, existe cierto consenso sobre los "trastornos
de la neurotransmisin serotoninrgica y de ciertos receptores de la serotonina (5-HT) y, en
menor medida, de la neurotransmisin oxitocinrgica en el SNC [sistema nervioso central]", que
en parte funda o explica el xito de tratamientos con algunos inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS). Sin embargo, algunas revisiones publicadas despus de 2000
han mencionado "alteracin del piso plvico" y "un fenmeno neurobiolgico, o sugerido: " el
entrenamiento de msculo pubococcgeo" dentro de un tratamiento de estrategia mltiple.
En los seres humanos, los msculos masculinos del suelo plvico, especficamente el
Isquiocavernoso y el bulboesponjoso, son activos durante las relaciones sexuales y juegan un
papel en la ereccin del pene y la eyaculacin. Varios autores plantearon la hiptesis de que los
msculos dbiles del suelo plvico conduciran a disfuncin erctil y que el ejercicio de estos
msculos mejorara significativamente o restaurara la funcin erctil secundaria a la fuga
venosa o a la post-prostatectoma. Dorey, encontr que los ejercicios del msculo del suelo
plvico (msculos Isquiocavernoso y bulbocavernoso) parecen tener mrito como tratamiento
para Disfuncin Erctil (ED) (aumentan la rigidez del pene en el pene tumescente) y que son
un enfoque realista y no invasivo de primera lnea para la prevencin y el tratamiento de la ED.
Adems, algunos autores apoyaron la idea de que la contraccin de los msculos del suelo
plvico est involucrada en el control del reflejo eyaculatorio y evaluaron la rehabilitacin del
piso plvico como un posible tratamiento para la EP (Eyaculacin precz). En un estudio,
despus de 15 a 20 sesiones, 11 de 18 pacientes fueron considerados curados. En un estudio
ms reciente, despus de 12 semanas, 11 de 19 pacientes fueron capaces de controlar el reflejo
eyaculatorio. Estos autores concluyeron que el tratamiento fsico puede ser una opcin
teraputica viable para el tratamiento de la EP.
Las consideraciones fisiolgicas anteriores sugieren que la disfuncin coital de rigidez del pene y
posiblemente PE puede ser en parte debido a la atrofia de ICM y que pueden ser tratados
mediante intervencin de rehabilitacin (RI). A pesar de los citados anteriormente y otros
informes positivos sobre el efecto de la rehabilitacin del piso plvico en la DE, ningn informe
ha proporcionado mediciones de la fuerza ICM o el PCI.
El objetivo del presente estudio fue determinar si las intervenciones de fortalecimiento muscular
del piso plvico podran estar asociadas con incrementos en la PIC que aumentaran la rigidez del
pene.
Mtodos
Participantes
Este estudio (cohorte histrica) consider como posibles participantes a todos los hombres con
ED o PE que fueron vistos en el Centro de Estudios de Dysfonctions Sexuelles (CEDS, Lyon,
Francia) de agosto de 2007 a julio de 2010.
Los sntomas de la disfuncin erctil iban desde la simple dificultad para mantener una ereccin
rgida hasta la imposibilidad de lograr la penetracin. Los sntomas de la EP varan desde una
dificultad simple para mantener la penetracin durante ms de 5 minutos antes de la
eyaculacin hasta la eyaculacin antes de la penetracin. Cualquiera que sea el trastorno, los
criterios de inclusin no consideraron las causas especficas de ED, los niveles de PE o los rangos
de edad. Sin embargo, se excluyeron todos los pacientes con enfermedades neuromusculares y
aquellos que haban practicado la rehabilitacin perineal.
Todos los pacientes solicitados fueron informados sobre el proceso de tratamiento, el
funcionamiento del aparato y el anlisis de los datos. Slo los pacientes voluntarios que dieron
su consentimiento al tratamiento recibieron ms instrucciones y podan usar el aparato, y
cualquier voluntario poda retirarse en cualquier momento sin una justificacin especfica. No
hubo aleatorizacin de los participantes del estudio ni antes ni durante el perodo de estudio. La
recoleccin de datos fue una parte natural del tratamiento, y slo se analizaron datos
observacionales annimos.
El presente estudio incluy 230 hombres (edad media 47,9 aos, SD 13,0). Todos los
participantes haban alcanzado o completado el nivel de la escuela secundaria. En el estudio se
consideraron 2 grupos: 1) 122 hombres con ED pero sin PE (grupo ED, edad media 51 aos,
SD12,7) y (2) 108 hombres con EP pero sin ED (grupo PE, edad media 41,8 aos, SD10,8). Como
este ltimo grupo no tena disfuncin de rigidez del pene, no se consider que tuvieran atrofia de
ICM (que est respaldada por los resultados del estudio). La duracin de la disfuncin en ambos
grupos fue de ms de 6 meses. De acuerdo con la legislacin francesa vigente (Ley Huriet-
Se'rusclat 88-1138, 20 de diciembre de 1988, y sus posteriores enmiendas), no es necesario
declarar o someter a la opinin un estudio observacional que no cambie la gestin de rutina de
los pacientes de un consejo de tica de investigacin.
Pruebas basales y tratamientos con frmacos
Los exmenes habituales incluyeron: anlisis de sangre para nivel de andrgenos (testosterona
libre y biodisponible), glucosa y hemoglobina glicosilada, perfil lipdico, eco-Doppler peniano y
EMG perineal. Los hombres con ED recibieron inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5-Is):
tadalafil 5 mg una vez al da o tadalafil 20 mg, vardenafil 20 mg o sildenafil 50 mg 2 o 3 veces
por semana. La dosificacin se adapt a cada participante segn el efecto del frmaco. Los
participantes con ED con baja testosterona libre o baja testosterona biodisponible, o ambos,
recibieron 250 mg de enantato de testosterona inyectable dos veces al mes durante 3 meses.
Los hombres con PE se les prescribi paroxetina 10 a 40 mg una vez al da. Aquellos que
experimentaron efectos secundarios o eficacia insuficiente, o ambos, se les prescribi
clomipramina 12,5 a 50 mg una vez al da. La dosis de paroxetina o clomipramina se adapt a
cada participante de acuerdo a la eficacia y los efectos secundarios. La Tabla 1 resume las
condiciones y los tratamientos farmacolgicos dados a los participantes de cada grupo.
Intervencin de Rehabilitacin para el Msculo Isquiocavernoso (ICM-RI)
El ICM-RI fue propuesto a todos los participantes. Este tratamiento fue diseado para aumentar
la fuerza de la ICM, evitar la participacin de otros msculos porque slo el ICM es capaz de
inducir grandes aumentos en la ICP, y controlar la fatiga. Aumentar la fuerza de un msculo
estriado implica un trabajo de este msculo contra una resistencia. Respecto al ICM, la nica
resistencia es la presin en el CC. Por lo tanto, el tratamiento debe llevarse a cabo en ereccin
completa cuando el CC se llena y el PIC se acerca a la presin arterial media. Para este
tratamiento, todos los participantes recibieron inyecciones intracavernosas de prostaglandina E1
(PGE1) a dosis que se espera provoquen la ereccin completa durante casi 30 minutos. Para el
trabajo ICM, la contraccin voluntaria y la estimulacin elctrica podran utilizarse por separado,
pero el ejercicio es ms eficiente cuando ambos estn asociados. Adems, se utiliz un sistema
vibratorio para estimular la ereccin mediante la activacin de los mecanorreceptores del glande
del pene y aumentar el efecto del ejercicio sobre la fuerza muscular.
Dispositivos, Electrnica, Ordenador y Software
Tres dispositivos se conectaron a una caja electrnica y luego a una computadora: (1) un
manguito de pene para medir la ICP, (2) 2 electrodos para la electroestimulacin, y (3) un
dispositivo vibrador.
El dispositivo de peniano validado que registr variaciones de ICP (MedaSonics, Cooper-Surgical
Inc, Trumbull, Connecticut, o Koven Technology Inc, St Louis, Missouri) tiene una superficie
interior forrada con un depsito de plstico lleno de agua. El manguito fue envuelto alrededor del
eje del pene y conectado a travs de una lnea de presin (Vygon, Ecouen, Francia) a un
transductor de presin (Smiths Medical MX 950, Smiths Medical, Dubln, Ohio) capaz de registrar
presiones de 0 a 1.000 mmHg (1.359.51 Cm de H _ {2} O). Antes de cada sesin, la seal de
presin se calibr con un manmetro de agua. Durante una sesin, la seal del transductor de
presin se amplific y se registr en un ordenador. La electroestimulacin fue activada por el
participante y aplicada a la piel por 2 electrodos autoadhesivos unidos a la caja electrnica. El
dispositivo vibrador tena un motor de eje excntrico con velocidad variable (Precision
Microdrives, Londres, Reino Unido). La caja electrnica contena un amplificador de seal de
presin, un convertidor analgico digital, un microprocesador para anlisis de seales, un
sistema de electroestimulacin y una fuente de alimentacin. Esta caja se conect a un
ordenador personal a travs de un puerto USB. El software y la caja electrnica fueron diseados
y construidos en nuestro laboratorio especficamente para este estudio. Permiten una
visualizacin en pantalla de las indicaciones y curvas ICM-RI. Las seales se registraron en
tiempo real en todas las sesiones ICM-RI.
Curso de la ICM-RI
Cada sesin ICM-RI semanal consisti en ejercicios controlados ICM con ICP y mediciones de
fatiga para controlar y cuantificar el progreso del trabajo ICM a lo largo del tratamiento.
El participante fue colocado en una habitacin tranquila, en un cmodo banco de examen, en
posicin supina. Se coloc una computadora con una pantalla grande al nivel de la cabeza del
participante a una distancia de casi 1 m. Los electrodos de electroestimulacin se colocaron en el
centro de la cara superior del eje del pene para estimular el nervio dorsal responsable de ICR.
Esta estimulacin se aplic a 80 Hz porque se sabe que esta frecuencia incrementa tanto la ICP
como la actividad EMG de la ICM e induce contracciones de ICM sin fatiga.
El participante recibi entonces la inyeccin de PGE1, y el manguito del pene (previamente lleno
de agua sin burbujas de aire) fue envuelto por el mdico alrededor del eje del pene y cerrado
sobre los electrodos de estimulacin y el vibrador. El mdico us un botn virtual en la pantalla
de la computadora para ajustar el valor cero para la presin del agua.
El participante podra iniciar la electroestimulacin y ajustar su intensidad utilizando un botn
virtual en la pantalla para obtener una percepcin mxima de la estimulacin por debajo del
umbral del dolor. La electroestimulacin dur 30 minutos. El participante podra iniciar el
vibrador y producir varias frecuencias tambin utilizando un botn virtual para tener una buena
percepcin sin molestias. El participante entonces tuvo que comprobar que las contracciones
voluntarias de ICM-y, en la medida de lo posible, slo estas contracciones-se mostraron. El
participante pudo comprobar estas contracciones manualmente y comprobar en la pantalla que
sus contracciones produjeron fcilmente aumentos grandes en ICP. El mdico tambin podra
comprobar la participacin de slo ICM contracciones.
Despus de un aumento de ICP desde cero a aproximadamente 150 cm H2O (aproximadamente
110,33 mm Hg) para una fase vascular normal, apareci en la pantalla una meseta de referencia
correspondiente a la ereccin completa. Durante las grabaciones ICP, a cada participante se le
mostr una mscara ideal de contracciones musculares voluntarias que tuvo que reproducir. Esta
mscara mostr la duracin ptima y la magnitud de las contracciones voluntarias, as como la
duracin de la fase de reposo y se ajust en tiempo real de acuerdo con un ndice de fatiga ICM.
De hecho, debido a que el ejercicio intenso agota la ICM, se calcul un ndice de fatiga ICM
midiendo el ngulo en el pico ICP. Prcticamente, cuando el ICM era robusto, el participante
poda mantener la contraccin; La ICP no disminuy, y la curva permaneci casi horizontal
durante toda la contraccin. En el caso de fatiga, sin embargo, la ICP disminuy rpidamente,
formando un ngulo agudo. Cuanto ms cansado es el msculo, ms agudo es este ngulo. Los
cambios en tiempo real de la mscara de acuerdo con el ngulo indicado al participante la forma
en que las prximas contracciones tuvieron que ser hechas. Con el uso de esta mscara, no hubo
una secuencia uniforme para todos los participantes; El ritmo de contraccin (duraciones de
contraccin y reposo) se dej a la discrecin de cada participante y cambi constantemente
segn las indicaciones de la mscara.
Mediciones registradas y calculadas
Las mediciones de la fuerza de ICM no pueden obtenerse directamente. Sin embargo, debido a
que el CC es un sistema cerrado de sangre durante SS ICP, las variaciones de la fuerza de ICM se
pueden obtener matemticamente a partir de variaciones de ICP usando la ecuacin de
compresibilidad de fluido mostrada anteriormente. El manguito del pene proporciona mediciones
indirectas de ICP y evita el uso de dispositivos invasivos. Su validacin se ha logrado
previamente mediante grabaciones simultneas de la presin del manguito del pene e ICP
directa a travs de una aguja durante la ereccin artificial; Los resultados mostraron una relacin
lineal y una correlacin altamente positiva entre las 2 mediciones (p=96, P<001).
Despus de la ereccin, en ausencia de contracciones ICM, la presin basal es una ICP
equivalente a la presin arterial media. Se calcul una lnea de base media en cada sesin
completa. La lnea de base mxima fue el promedio mvil ms alto calculado sobre los mejores 2
minutos de cada sesin completa. DeltaP (P) fue la presin alcanzada por encima de la lnea de
base durante los picos ICP en las contracciones ICM (es decir, la presin mxima menos la
presin basal). Los principales datos considerados o analizados aqu fueron: (1) el nmero de
picos ICP por sesin; (2) la media P en cada sesin completa; (3) el mximo P (mximo P),
definido como el promedio P durante los mejores 2 minutos de cada sesin; (4) la lnea de base
media; (5) la lnea de base mxima; Y (6) el cambio de ngulo o el ndice de fatiga.
Anlisis de los datos
Para describir el progreso de max P o de la lnea de base max, el anlisis estadstico consider el
siguiente modelo de efectos mixtos lineales que se aplic por separado a cada grupo (ED y PE) y
por separado a max P y max baseline: se aplic una ecuacin que denota la sesin (mi es el
nmero total de sesiones seguido por el participante i), y yij denota el criterio bajo (Es decir, P
mx., Lnea de base mx o lnea de base mx Pmax para la sesin j del participante i), 0 denota
la intercepcin media (poblacin) de la regresin lineal y 1 denota la pendiente media
(poblacin) asociada al rango de la sesin (Efecto del tratamiento). En el modelo, u0i N (0, 2 0)
es el efecto aleatorio en la interseccin y sigue una distribucin normal de media 0 y varianza 2
0, mientras que u1i N (0, 2 1) es el efecto aleatorio sobre el coeficiente asociado con El rango de
sesin y sigue una distribucin normal de la media 0 y la varianza 1 2. En la seccin "Resultados"
se presentan las intercepciones y las pendientes, as como los efectos estimados de 5 sesiones
(es decir, el efecto de 5 sesiones se obtuvo multiplicando cada pendiente por 5). La significacin
de la pendiente media se analiz con la prueba de Wald y se calcul un intervalo de confianza
del 95% (IC del 95%) utilizando el mtodo de probabilidad de perfil. El efecto aleatorio sobre el
nmero de sesiones proporciona una pendiente por paciente. Una pendiente positiva indica que
el paciente est respondiendo favorablemente a la intervencin. Se analiz la distribucin de las
pendientes aleatorias (1 uli) para estimar la proporcin de participantes con pendientes positivas
o negativas. Esta proporcin da una idea del nmero de pacientes que responden
favorablemente a la intervencin. En un primer anlisis, se analizaron las primeras 20 sesiones
de cada participante para reducir la influencia potencial del bajo nmero de participantes con un
nmero muy elevado de sesiones. A partir de este modelo, se calcul la diferencia media
esperada entre la inclusin y la quinta sesin. El nmero medio de sesiones fue de 7, un anlisis
complementario se limit a las primeras 7 sesiones de cada participante. Para hacer una
comparacin de la interseccin y la pendiente obtenida para el grupo ED (con el modelo descrito
en las primeras 20 sesiones) con la interseccin y la pendiente obtenida para el grupo PE, otro
modelo lineal de efectos mixtos consider el ED y PE Agrupa e incluye un efecto de la disfuncin,
un efecto del rango de la sesin, y un efecto de la interaccin entre estas 2 variables. Tambin se
consider un efecto "paciente" aleatorio en cada efecto fijo y en la intercepcin del modelo. La
comparacin de pendientes permite indicar si las progresiones de los grupos ED y PE son las
mismas. Todos los anlisis estadsticos se realizaron con el software R (http: // www.r-
project.org/). Todas las pruebas estadsticas fueron de dos colas, y los valores de P menor de
0,05 se consideraron para la significacin estadstica.
Resultados
Resumen Resultados ICM-RI
La mediana del nmero de picos de presin por sesin en los grupos ED y PE fue de 318 (rango
intercuartlico [IQR] 277-375) y 312 (IQR276 -360), respectivamente. La mediana de la media de
la lnea base P en los grupos ED y PE fue de 383 mm H2O (IQR277.6 -503.7) y 407 mm H2O
(IQR300.9-529), respectivamente.
Efectos de la ICM-RI en el grupo de ED Ms de 20 sesiones
En el grupo de ED, el mximo P aument. La pendiente grupal que caracteriza la tendencia lineal
de P mx es significativa (11,91 cm H2O por sesin, P .005, IC 95% 8,43, 15,67). El error
estndar aleatorio de la pendiente (10,41 cm H2O por sesin) llev a estimar que el 87% de los
participantes presentaron una tendencia positiva (Tab. 2). Adems, la lnea de base mxima
aument. La pendiente de grupo que caracteriza la tendencia lineal de la lnea de base mxima
fue significativa (1,64 cm H2O por sesin, P 0,005, IC 95% 0,96, 2,32). El error estndar aleatorio
de la pendiente (0,68 cm H2O por sesin) llev a estimar que el 99% de los participantes
presentaron una tendencia positiva (Tab. 2). La intercepcin de grupo de mximo P se estim en
336 cm H2O. La intercepcin de grupo de la lnea de base mxima se estim en 146 cm H2O. La
progresin media esperada despus de 5 sesiones fue de 59,55 cmH2O para max P (5 11,91) y
8,2 cmH2O para la lnea basal mxima (5 1,64) (es decir, ms de siete veces la lnea base) (Tabla
2). Cuando el criterio en estudio fue la lnea base mxima de Pmax, la progresin media
esperada de la ICP despus de 5 sesiones fue de 62,85 cm H2O (5 12,57) (Tab. 3).
Efectos del ICM-RI en el Grupo PE Ms de 20 Sesiones
En el grupo PE, el P mximo tambin aument. La pendiente grupal que caracteriza la tendencia
lineal de P mx es significativa (11,61 cm H2O por sesin, P = 0,005; IC del 95%: 7,74, 16,04). El
error estndar aleatorio de la pendiente (9,71 cm H2O por sesin) llev a estimar que el 88% de
los participantes presentaron una tendencia positiva (Tab. 2). Adems, la lnea de base mxima
aument. La pendiente del grupo que caracteriza la tendencia lineal de la lnea de base mxima
fue significativa (1,50 cm H2O por sesin, P.006, IC del 95%: 0,42, 2,61). El error estndar
aleatorio de la pendiente (2,50 cm H2O por sesin) llev a estimar que el 72% de los
participantes presentaron una tendencia positiva (Tab. 2). La intercepcin de grupo de P mx. Se
estim en 417 cm H2O. La intercepcin de grupo de la lnea de base mxima se estim en 157
cm H2O. La progresin media esperada despus de 5 sesiones fue de 58,05 cm H2O para max P
(5 11,61) y 7,5 cm H2O para la lnea basal mxima (5 1,5) (Tab. 2). Cuando el criterio en estudio
fue la lnea base basal mxima, la progresin media esperada de la Tabla ICP despus de 5
sesiones fue de 64,15 cm H2O (5 x 12,83) (Tab. 3)
Comparacin entre los parmetros de los 2 modelos para Max P y Max Baseline
Cuando se consideraron los grupos ED y PE juntos, el efecto de la disfuncin fue
significativamente diferente de 0 para la P max y la lnea basal mxima (prueba de Wald: P .001
y P.045, respectivamente, Tab. 2). Por lo tanto, las interceptaciones relativas a los grupos ED y PE
pueden considerarse diferentes (es decir, la lnea de base mxima y la mxima P al inicio del
ICM-RI no eran las mismas en los grupos ED y PE). Sin embargo, el coeficiente asociado con la
interaccin entre la disfuncin y el rango de la sesin no puede considerarse como
significativamente diferente de 0 (prueba de Wald: P.46 para P mx y P.87 para lnea de base
mx. El efecto del rango de la sesin, es decir, la progresin global, no puede considerarse
diferente entre los grupos ED y PE).
Efectos de las contracciones ICM durante 7 sesiones
Se obtuvieron resultados cercanos cuando se analizaron las primeras 7 sesiones. Las pendientes
que caracterizan la tendencia lineal del mximo P fueron significativas en el grupo ED (11,46 cm
H2O por sesin, P = 0,005; IC del 95% 6,29, 16,82) y en el grupo PE (13,47 cmH2O por sesin; ;
IC del 95%: 5,54, 21,53). Las pendientes grupales que caracterizan las tendencias lineales de la
lnea de base mxima se estimaron en el grupo ED a 0,90 cm H2O por sesin (P.28; IC del 95%:
0,76, 2,57) y en el grupo PE a 1,86 cmH2O por sesin (P.12 ; IC del 95%: 0,52, 4,24). Efectos de
las Sesiones ICM-RI sobre la Fatiga Para estudiar el impacto en la fatiga, se analiz el ngulo
agudo utilizando el mismo modelo de efectos mixtos lineales que se us para estudiar max P o
max baseline. Los anlisis se realizaron por separado para cada grupo (ED y PE), y slo las
primeras 20 sesiones de cada participante se analizaron. En el grupo ED, la pendiente media
(poblacin) asociada con el rango de sesin fue 0,045 (IC del 95%: 0,12, 0,06). En el grupo PE, la
pendiente media (poblacin) asociada con el rango de la sesin fue 0,06 (IC del 95%: 0,17, 0,05).
Por lo tanto, no podemos concluir que el nmero de sesiones tuvo un efecto sobre la fatiga. En
ambos grupos, la pendiente de fatiga no fue diferente de cero durante el tratamiento. Este
hallazgo significa que la fatiga no aument durante ICM-RI.
Discusin
El presente estudio fue diseado para analizar los resultados y la eficacia de una nueva
intervencin de rehabilitacin destinada a aumentar la PIC y la rigidez del pene a travs del
fortalecimiento de la ICM. En las grabaciones del sistema, se estudi la fase muscular de la
ereccin mediante cambios de presin de ICP relacionados con la contraccin (P mx.), Y se
estudi la fase vascular a travs de los cambios de presin basales de la PIC (lnea de base
mxima). Estas dos medidas se consideraron ms relevantes que la media P correspondiente y la
lnea de base media porque las condiciones para la aplicacin de la ley de compresibilidad de
fluidos se cumplieron mejor durante los mejores 2 minutos de cada sesin, durante los cuales se
recogieron mximos P y max baseline que durante toda la sesin. De hecho, al inicio de cada
sesin, antes de la plena eficacia de PGE1, el aumento gradual de ICP de 10 a 150 cm H2O no
era una condicin ideal para el uso de la ley de compresibilidad. Una caracterstica del presente
estudio es que los resultados se analizaron segn nmeros fijos de sesiones en lugar de durante
la duracin del tratamiento. Debido a que algunos participantes tuvieron que cancelar algunas
sesiones semanales sin interrumpir el tratamiento, el mismo nmero de sesiones se llev a cabo
durante un perodo ms largo. Como era de esperar, la intercepcin de P max (el indicador de la
fase muscular extrapolada antes del tratamiento) fue menor en el grupo ED que en el grupo PE
(336 frente a 417 cm H2O). Este hallazgo puede explicarse por la probable integridad de la fase
muscular en el grupo PE. Sin embargo, la intercepcin de la lnea de base mxima fue menor en
el grupo ED que en el grupo PE (146 frente a 157 cm H2O). Esta pequea diferencia entre los
pacientes supuestamente con (o sin) un problema vascular fue una sorpresa y sugiere que la
diferencia fisiopatolgica estara vinculada a la faceta muscular en lugar de a la faceta vascular.
El uso de PDE5-Is en el grupo ED tambin probablemente explica la pequea diferencia en las
intercepciones de la lnea de base mx. Entre los grupos ED y PE.

Las intercepciones de valores basales mximos tuvieron el mismo orden de magnitud que la
presin arterial media, lo que confirma que, en plena ereccin, la ICP tiene casi el valor de la
presin arterial media (es decir, 150 cm H2O o 110,33 mm Hg). Sorprendentemente, las
pendientes estimadas de P mximo fueron muy cercanas en los grupos ED y PE (11,91 frente a
11,61 cm H2O por sesin, respectivamente), aunque el grupo PE fue, en promedio, ms joven,
asumido libre de DE y sin PDE5-I tratamiento. Estos resultados sugieren que cualquiera que sea
el grupo de pacientes o la fuerza de ICM al comienzo del tratamiento, se pueden alcanzar
progresiones similares de ICM con o sin PDE5-Is. Este hallazgo sugiere que PDE5-Is no estaban
implicados en la progresin de la fase muscular. De manera similar, se cree que el uso de
andrgenos en el grupo ED slo ha desempeado un papel secundario debido a las pendientes
cercanas de mximo P en el grupo ED y el grupo PE (que no us andrgenos). Las pendientes de
max P y lnea base mxima se mostraron tendencias positivas. Este hallazgo significa una
progresin tanto de la fase muscular como de la fase vascular, y parece haber una relacin entre
el aumento de la fase muscular y el aumento de la fase vascular. Es posible que el mejoramiento
ICM comprima mejor las venas que pasan a travs del ICM, lo que disminuye el flujo venoso y,
por lo tanto, aumenta el ICP. Sin embargo, las progresiones en las fases musculares y vasculares
no siguieron la misma magnitud; De hecho, la pendiente de P mx que representa el
componente muscular de la ereccin fue casi 7 veces mayor que la de la lnea de base mxima
que representa el componente vascular de la ereccin. Este hallazgo muestra que el aumento de
ICP se obtiene principalmente a travs de una accin del componente muscular. Dado que ICM-RI
est destinado a actuar en la fase muscular y no en la fase vascular.
Durante este ICM-RI, fue difcil determinar exactamente qu msculos se contrajeron y qu
efectos tuvieron en la ICP. De acuerdo con los conocimientos actuales, slo ICM influye
directamente en la ICP, lo que fue confirmado por grabaciones simultneas de ICP e ICM EMG
actividad (por electrodo de aguja coaxial) durante la contraccin. Confirmado por palpacin y
pequeos aumentos despus de la contraccin de otros msculos perineales o incluso distantes
(esfnter anal externo o muslo, glteos o msculos abdominales). Con el mdico y las
indicaciones de la pantalla, todos los participantes en todos los niveles educativos (secundaria y
superior) fueron capaces de entender el mtodo, utilizarlo en pocos minutos, y evitar-en cierta
medida-la contraccin de estos msculos accesorios. La fuerza de ICM se evalu indirectamente,
aunque se propone la medicin de la actividad EMM ICM. Esta eleccin se hizo porque: (1) no hay
evidencia de una relacin lineal entre la actividad de EMG y la fuerza de ICM, (2) el registro de
esta actividad a travs de electrodos autoadhesivos habra dado una seal global de los
msculos perineales situados debajo de la Electrodos, y especialmente (3) el uso de una aguja
coaxial en lugar de electrodos adhesivos es un procedimiento invasivo que genera dolor durante
el ejercicio, lo que no sera aceptado por la mayora de los participantes. La medicin indirecta
de la fuerza de ICM fue una parte esencial del presente estudio. Idealmente, se debera haber
utilizado un transductor de fuerza, pero la anatoma especfica y la fisiologa del ICM no permiten
el uso de un transductor de fuerza. Por lo tanto, la fuerza ICM se calcul indirectamente a partir
de ICP utilizando la ley de compresibilidad: dP K (dV / V). Sin embargo, esta ley requiere una
masa sangunea constante y un volumen constante, mientras que estas condiciones no pueden
ser estrictamente cumplidas.
En los trabajos previos, los cambios en la circunferencia de 48 CC medidos durante los aumentos
de alta presin revelaron incrementos no significativos debido al mdulo de Young de TA y, por lo
tanto, no significativos. Por lo tanto, la fuerza aproximada de ICP y P (es decir, ICP) es una buena
aproximacin de la fuerza ICM. El uso de tratamientos con frmacos (PGE1 durante el ejercicio y
PDE5-Is en el grupo ED) debe haber contribuido a la mejora del componente vascular de la
ereccin, pero la medida en que esta intervencin afecta la participacin de ICM en la mejora del
PIC es muy difcil de evaluar. Se espera que el uso de antidepresivos (paroxetina y clomipramina)
en pacientes con EP impida la ereccin, lo que argumenta para un papel positivo de ICM-RI en
estos pacientes. Adems, las pendientes de progresin de ICP en pacientes con ED y PE son casi
los mismos, mientras que la PDE5-Is se supone que aumentan esta progresin y se supone que
los antidepresivos la disminuyen, dando lugar a una diferencia global importante en esas
pendientes. Las pendientes estrechas de la lnea de base mxima (1,64 cm H2O por sesin en el
grupo ED versus 1,50 cm H2O por sesin en el grupo PE) sugieren una implicacin baja (efecto o
duracin) de la PDE5-Is. El vnculo entre la ICP y la rigidez del pene es indirecto. La presin
intracavernosa es una presin y la rigidez es una tensin, pero las leyes de la mecnica de
fluidos permiten calcular la rigidez de ICP. Los trminos "tratamiento vascular" y "tratamiento
muscular" se usan a menudo por razones didcticas. El tratamiento vascular incluye PDE5-Is y
PGE1, mientras que el tratamiento muscular incluye la intervencin de rehabilitacin y la terapia
con andrgenos. Sin embargo, la frontera entre los dos tratamientos no parece clara. De hecho,
los tratamientos vasculares podran mejorar la rehabilitacin muscular mediante una mejor
vascularizacin muscular, y el refuerzo de ICM podra mejorar la fase vascular al disminuir el flujo
venoso. La investigacin futura debe comprobar si los resultados de ICM son capaces de revertir
la disfuncin veno-oclusiva.
El presente estudio aboga por el uso de ICM fortalecimiento para la rehabilitacin sexual, pero
podra presentar las limitaciones clsicas de los estudios observacionales. Entre stas se
encuentra la conocida regresin hacia la media: los pacientes con disfunciones transitorias
mejoran espontneamente. Este sesgo de seleccin fue poco probable porque la mayora de los
pacientes con ED y PE tuvieron disfunciones duraderas. Resultados ms slidos o conclusiones
podran provenir de una comparacin con un grupo de control no medicado. Sin embargo, en
monoterapia, los experimentos autocontrolados pueden dar una imagen clara de la eficacia de
un tratamiento a travs de una comparacin de estado final versus la inicial. En el caso de la
mejora con una combinacin de terapias (el caso aqu), los resultados beneficiosos se obtuvieron
con ICM-RI ms la terapia con frmacos y sugieren un papel importante de ICM-RI, como se
argument anteriormente. Se necesita un diseo controlado al azar, pero la eleccin del brazo de
control no es obvia, y llevar a cabo un ensayo en un entorno clnico sera muy difcil y requiere
mucho tiempo debido a una alta tasa esperada de pacientes que se niegan a participar. Entre los
estudios que pueden llevarse a cabo en un entorno experimental, se tratara de un ensayo clnico
comparativo abierto, comparativo y aleatorizado. Adems del tratamiento con frmacos, un
brazo recibira ICM-RI slo al principio y al final del ensayo, mientras que el otro brazo se
sometera a varias sesiones ICM-RI durante la duracin del ensayo. Otro estudio sera proponer el
mismo tratamiento asociado al frmaco y el mismo diseo de ICM-RI a los 2 brazos,
monitorizando la ICM en el brazo de prueba y otro msculo perineal pero no el MCI que se
controla en el brazo de control; Tal estudio evaluara el efecto placebo. Un tercer estudio
comparara dos brazos activos ICM-RI, y un diseo factorial entonces simultneamente probar la
frecuencia mensual (por ejemplo, una o dos veces al mes) y la duracin del tratamiento (por
ejemplo, 6 meses o 2 aos). En el grupo ED, por ejemplo, un estudio considerara 3 brazos y 2
comparaciones. El primer brazo tendra un tratamiento farmacolgico asociado con ICM-RI, el
segundo un tratamiento con frmacos solamente y el tercer ICM-RI solamente. Una comparacin
entre el primer brazo y el tercer brazo pondra a prueba el efecto de los frmacos en presencia
de ICM-RI, mientras que una comparacin entre el segundo y tercer brazos se examinar ICM-RI
frente a los tratamientos con frmacos.
Por ltimo, en los pacientes con ED, los presentes resultados son significativamente mejores que
los obtenidos por otros autores. Con P mx, el modelo condujo a una estimacin de que el 87%
de los pacientes mostr un efecto positivo en relacin con el nmero de sesiones (Es decir, una
pendiente positiva positiva). Sin embargo, los criterios de eficacia no son los mismos: los otros
autores investigaron la mejora en la satisfaccin sexual, no una mejora fisiolgica constante.
Existen dificultades en el uso de cuestionarios de satisfaccin sexual: (1) no se pueden
administrar a todos los pacientes porque este enfoque depende del motivo de la consulta, de la
situacin de la vida personal y de la psicologa del paciente, del nmero de sesiones tomadas y
de su Continuidad o regularidad en el tiempo; Y (2) un anlisis confiable del cuestionario
(potencialmente estadstico) requiere un nmero mnimo de cuestionarios completados, lo que
requiere mucho tiempo. Sin embargo, en nuestros trabajos futuros, la investigacin de la mejora
de la relacin sexual debe ocupar un lugar mejor. Adems, los resultados pueden diferir segn la
etiologa y la duracin previa de la DE y la cooperacin y motivacin del paciente; Estos factores
justifican investigaciones especficas. Otro subcampo interesante de nuestra investigacin sera
la inclusin de pacientes con neuropata porque la prevalencia de ED entre ellos parece ser alta.
Conclusin:
El presente estudio se centr en la mejora del PIC, el principal componente de la ereccin. En el
grupo ED, con P mx., El modelo condujo a la estimacin de que el 87% de los participantes
mostr un efecto positivo, y con la lnea base mxima, esta proporcin se estim en el 99%. En
el grupo de PE, el 88% de los participantes mostr un efecto positivo con respecto a la PIC, pero
los efectos sobre los sntomas especficos de EP fueron mucho ms difciles de evaluar. El ICM se
comporta como cualquier otro msculo estriado sometido a intervenciones de fortalecimiento. Se
espera que la fuerza de ICM progrese durante la rehabilitacin y persista despus de ella. Esta
expectativa sugiere que ICM-RIs permiten un efecto sostenible que probablemente depende de la
capacitacin. Debido a la atrofia ICM es probable que se produzca en la ED prolongada o despus
de la ciruga de prstata, parece esencial para comprobar ICM fuerza en tales condiciones y
proponer ICM-RI en caso de atrofia. Aunque podemos creer firmemente que el ICM-RI es
eficiente, todava no podemos afirmarlo definitivamente porque, actualmente, el efecto
especfico de cada componente ICM-RI no est claramente establecido. Se necesitan ensayos
clnicos aleatorios para estimar las contribuciones respectivas del tratamiento mdico y la
rehabilitacin y para mejorar ICM-RI optimizando cada uno de sus componentes.

Using the Vibrance Kegel Device With Pelvic Floor Muscle Exercise for Stress Urinary
Incontinence: A Randomized Controlled Pilot Study
Introduccin
La incontinencia urinaria es una afeccin comn y debilitante que afecta al 15% de la poblacin
adulta en Amrica y ms de un tercio de las mujeres mayores de 60 aos. Los ejercicios
musculares del piso plvico han sido el tratamiento de primera lnea para la incontinencia
urinaria desde que Arnold Kegel introdujo el concepto. Sin embargo, los estudios han demostrado
que aproximadamente el 30% de las mujeres son incapaces de realizar una contraccin aislada
del suelo plvico despus de una instruccin escrita o verbal. Posteriormente se introdujo la
biorretroalimentacin en la prctica clnica con el fin de mejorar los efectos de los PFMEs
(Ejercicios de los msculos del piso plvico) y la mejora de la funcin muscular. Los
dispositivos de biorretroalimentacin utilizados, comparados con los PFMEs solos, han producido
resultados variables en el tratamiento la incontinencia urinaria de estrs o la incontinencia
urinaria mixta. De los 6 estudios, slo Burgio et al y Burns et al informaron resultados
estadsticamente significativos usando dispositivos de biofeedback con PFMEs. Burgio et al
observaron una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos de tratamiento a favor
de un dispositivo de retroalimentacin biolgica para la reduccin promedio de la incontinencia y
la mejora de la fuerza contractiva del suelo plvico. Burns et al mostraron mejora
estadsticamente significativa en la fuerza contractiva del suelo plvico, pero no en la reduccin
promedio de la incontinencia. El Vibrance Kegel Device (VKD) es una nueva herramienta de
biofeedback diseada por Bioinfinity Pte Ltd. Como un dispositivo en forma de T con un cuerpo
sensible a la presin (para detectar la presin vaginal), vaina y cuerpo exterior, el VKD utiliza
pulsos vibratorios como biofeedback activo en las contracciones de los msculos plvicos. La
vaina externa tiene diferentes grados de resistencia para diferentes intensidades de
entrenamiento. Las contracciones correctas del msculo plvico son detectadas por el
dispositivo, lo que proporciona al usuario una retroalimentacin vibratoria. El VKD es fcil de
usar, mvil y aprobado para su uso por la FDA (K141893), proporcionando a los pacientes
flexibilidad en sus horarios de entrenamiento. En el presente estudio, se evalu la eficacia de la
VKD cuando se utiliza junto con PFMEs, en comparacin con PFMEs solos, para el tratamiento de
la mujer incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI).

Materiales y mtodos.
Diseo del estudio
El estudio fue un estudio piloto no controlado y aleatorizado, realizado de octubre de 2011 a
octubre de 2013 en el University Malaya Medical Center (UMMC). La aprobacin tica se obtuvo
del comit de tica de la UMMC (Informe 877.7). Las mujeres con IUE (Insuficiencia urinaria de
estrs/Esfuerzo) fueron reclutadas en clnicas urolgicas, ginecolgicas y de atencin primaria.
Dos preguntas estndar sobre el estrs ("Tiene una fuga de orina con actividades tales como
toser, estornudar o correr?") E instar a la incontinencia urinaria ("Hay fugas de orina cuando se
apresuran / se apresuran al bao?"). Slo las mujeres que sufren predominantemente de IUE
fueron reclutadas. Los criterios de exclusin incluyeron ciruga de incontinencia previa,
tratamiento mdico concomitante para incontinencia urinaria, infeccin del tracto urinario y
enfermedad neurolgica o psiquitrica. Todas las participantes proporcionaron su consentimiento
informado por escrito. Se utiliz aleatorizacin simple para este estudio. Las participantes fueron
asignadas al azar por casting lotes con una caja que contena el mismo nmero de lotes para el
control y VKD grupos. Los lotes, que fueron reabastecidos antes de cada reparto, decidieron la
asignacin de los participantes. Despus de la asignacin al azar, todos los participantes se
sometieron a una evaluacin estandarizada utilizando el cuestionario australiano sobre el piso
plvico (APFQ), seguido de una evaluacin del piso plvico conducido por un fisioterapeuta
utilizando la escala modificada de Oxford (MOS) para evaluar la idoneidad de los pacientes para
el tratamiento planificado y la recoleccin de datos de referencia. El cuestionario y la evaluacin
del msculo del suelo plvico se realizaron antes del entrenamiento en la semana 0, 4 y 16 por
un evaluador y un fisioterapeuta, respectivamente.

Medidas de Resultado
Los resultados primarios para este estudio fueron la puntuacin de IUE y la fuerza muscular del
piso plvico, con resultados secundarios de la puntuacin urinaria total, puntuacin de la vida
social, puntaje molesto y curacin subjetiva. Las evaluaciones de ambos grupos se realizaron
antes y despus de la finalizacin del tratamiento por un fisioterapeuta no cegado y un
investigador no cegado. La APFQ, que se utiliz para evaluar la puntuacin urinaria, es un
cuestionario validado que comprende 41 preguntas divididas en 4 dominios: funcin de la vejiga,
funcin intestinal, sntomas de prolapso y funcin sexual. Se opt por centrarse en el dominio de
la funcin vesical, que contiene 15 preguntas.
La puntuacin total de la orina represent la puntuacin total para el dominio de la funcin
vesical, mientras que la puntuacin de la IUE se bas especficamente en la pregunta 6, la
puntuacin de la vida social se bas en la pregunta 14 y la incmoda se bas en la pregunta 15.
En cuanto a la musculatura del piso plvico, el fisioterapeuta utiliz el MOS13 para medir la
fuerza muscular en una escala Likerttype de 6 puntos (0 sin contraccin, 1 parpadeo, 2
dbil, 3 moderado [con elevacin], 4 bueno [con elevacin], 5 Fuerte [con ascensor]). Se
pidi a los participantes que realizaran tres contracciones voluntarias mximas y se tom la
mejor puntuacin. Ambos grupos fueron alentados a hacer PFMEs diariamente y registrar su
frecuencia de ejercicio. Al final del tratamiento, las mujeres tratadas fueron cuestionadas con
respecto a su percepcin de mejora de la fuga urinaria. Se les dio la opcin de respuesta sin
cambios o mejoraron, y si informaron de mejora, se les pregunt si se consideraban
continentales. Los participantes sin mejora fueron seguidos en una clnica de urologa con
diferentes opciones de tratamiento.

Protocolo de Tratamiento
Todos los participantes se sometieron a un protocolo estandarizado de entrenamiento muscular
del piso plvico, el cual consiste en entrenamiento de resistencia y velocidad. El entrenamiento
de resistencia implic una velocidad lenta cerca de la contraccin mxima durante 3-10
segundos, seguida por la relajacin durante 3-10 segundos. El entrenamiento rpido implic
contracciones rpidas y moderadamente fuertes durante 2 segundos, seguido de relajacin
durante 2 segundos. Se requiri a los participantes completar 3-5 series de cada tipo de
entrenamiento; Es decir, 10 contracciones en una fila o hasta la fatiga. Los participantes fueron
tratados individualmente por el fisioterapeuta en sesiones mensuales de 20 minutos durante 16
semanas. Durante las sesiones, los participantes fueron reeducados en el piso plvico de
formacin y su progresin. Para el grupo de VKD, durante el entrenamiento inicial bajo la
supervisin del fisioterapeuta, el dispositivo se coloc dentro de la vagina y la participante
realiz entrenamiento de PFME de acuerdo con el protocolo estndar. Ambos grupos fueron
alentados a hacer el entrenamiento plvico diario en el hogar, un grupo con biofeedback (VKD) y
el otro sin (control). El cuestionario y la evaluacin de los msculos del suelo plvico se
realizaron en la semana 0, 4 y 16.

Anlisis estadstico
Todos los anlisis estadsticos se realizaron utilizando el software SPSS (versin 17, SPSS Inc.,
Chicago, IL). El test c2 y el ttest se utilizaron para verificar la homogeneidad de los grupos en la
lnea de base. Para el anlisis intragrupo, se utiliz la prueba de Wilcoxon. Se analiz una
curacin subjetiva usando el ensayo de c2. Las diferencias se consideraron significativas cuando
el valor de P fue <0,05.

Resultados

Cuarenta participantes fueron reclutados y aleatorizados (control 19, VKD 21). El grupo de VKD
no tuvo abandonos, mientras que el 15,8% de los participantes del grupo de control
abandonaron. Las razones dadas para abandonar el estudio fueron muerte de la familia, falta de
transporte, y compromisos del trabajo. No hubo diferencias significativas en las variables de
resultado entre ambos grupos al inicio del estudio, con excepcin de la puntuacin urinaria total
(P .045), que mostr una diferencia significativa (Tabla 1). Todos los participantes tuvieron
entrenamiento regular del msculo del suelo plvico durante el perodo de tratamiento de 16
semanas, y no hubo diferencias significativas en la frecuencia de entrenamiento entre los
grupos. A las 4 semanas, la mejora de la puntuacin de IUE mostr una diferencia significativa en
el grupo VKD en comparacin con el grupo control (P 0,017). La mejora de la fuerza muscular
del suelo plvico (MOS score) tambin mostr una diferencia significativa favoreciendo al grupo
VKD (P 0,027). No se observaron diferencias significativas en la puntuacin urinaria total (P .
157), en la puntuacin de la vida social (P .554) ni en la puntuacin molesta (P .906) entre
los grupos (Tabla 2). A las 16 semanas, hubo una diferencia significativa en las puntuaciones
MOS en el grupo VKD (P 0,003). Sin embargo, la mejora de la puntuacin de IUE no fue
significativa entre los grupos (P .982). La comparacin de las variables de resultado
secundarias tales como la cantidad total de orina, la vida social y las puntuaciones molestas
entre los grupos no fueron significativas al final del estudio.
Un anlisis intragrupo mostr que ambos grupos presentaron mejoras estadsticamente
significativas en la puntuacin de IUE y en la fuerza muscular plvica a las 16 semanas, en
comparacin con antes del entrenamiento y despus de 4 semanas de entrenamiento (Tabla 3).
La curacin subjetiva (nmero de mujeres que indican que son continentes despus del
tratamiento) no mostr diferencia estadsticamente significativa (P .742) entre los grupos
despus de la semana 16 (Tabla 2).

Discusin
En este estudio, despus de 16 semanas de tratamiento, ambos grupos mostraron mejora
significativa en los sntomas de la IUE, como lo demuestran las puntuaciones mejoradas de IUE y
la fuerza muscular plvica. La tasa de curacin subjetiva fue de 57,1% en el grupo VKD y 62,5%
en el grupo control. Este resultado est en consonancia con el metanlisis Cochrane comparando
el entrenamiento del msculo del suelo plvico con ningn tratamiento. Las mujeres tratadas con
el VKD mostraron una mejora significativamente ms temprana en los sntomas de la IUE, que
se reflejaron en sus puntuaciones de IUE y en la fuerza muscular del piso plvico a las 4
semanas. En este estudio, el VKD proporcion a los pacientes un reconocimiento fcil y preciso
de los msculos del piso plvico que deban contraerse, lo que mejoraba el entrenamiento
correcto del suelo plvico. Esto puede haber conducido a la mejora anterior en el tono muscular
plvico y la funcin neuromuscular y un mejor mecanismo de cierre uretral durante un aumento
de la presin intra-abdominal. Otra posible explicacin de este resultado es que la mejora
temprana proporcion ms motivacin y estmulo para que los pacientes continen haciendo
PFMEs. Estos resultados mostraron que el VKD desempe un papel importante ayudando a los
pacientes en el reconocimiento temprano de los msculos adecuados para el ejercicio. PFMEs
con VKD no fueron estadsticamente significativamente diferentes de PFMEs solo despus de 16
semanas de entrenamiento, aunque el grupo VKD todava tena mejores puntuaciones de IUE y
significativamente mejor fuerza muscular plvica al final del estudio. Mrkved et al realizaron un
ensayo controlado aleatorizado y simple ciego que compar los ejercicios del piso plvico con y
sin una sonda de presin vaginal. (58% en el grupo de biorretroalimentacin y 46% en el grupo
de control) y curacin subjetiva (69% en el grupo de biorretroalimentacin y 50% en el grupo de
control).
Sin embargo, no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. B et al y
Arvonen et al realizaron ensayos controlados aleatorios que compararon los PFME con los conos
vaginales y no encontraron diferencias estadsticamente significativas en el nmero de curas
autodeclaradas entre los grupos. Un Meta anlisis Cochrane reciente que compar el
entrenamiento del msculo del suelo plvico con y sin biorretroalimentacin no encontr
conclusivamente una diferencia significativa en la tasa de cura. Nuestros hallazgos corresponden
a los ensayos controlados aleatorios y Meta anlisis mencionados anteriormente. No hay una
medida de resultado estandarizada para la incontinencia urinaria. La Sociedad Urodinmica y la
Sociedad Internacional de Continencia recomiendan el uso de fuga urinaria para evaluar los
efectos del tratamiento. No usamos pruebas de almohadilla en este estudio porque la prueba de
almohadilla corta es difcil de realizar en mujeres de edad avanzada. Por otra parte, el Meta
anlisis de Cochrane inform que los resultados de la prueba de almohadilla no se correspondan
muy bien con los datos de los episodios de fuga y que la variabilidad en la presentacin de
informes restringa el uso de los resultados de la prueba de almohadillado en la comparacin de
datos de diferentes estudios. Con respecto a este dispositivo de biofeedback como una
evaluacin objetiva de la incontinencia urinaria. En este estudio, la escala de clasificacin de
Oxford se utiliza para evaluar la fuerza muscular plvica. Aunque la manometra del suelo
plvico no se utiliz para evaluar la fuerza del msculo plvico, Da Roza et al revelaron una
correlacin moderada entre la presin mxima sobre la manometra y la puntuacin de la escala
de clasificacin de Oxford. Morin et al tambin encontraron una correlacin significativa entre la
evaluacin digital vaginal con medidas dinamomtricas para el continente Y las mujeres
incontinentes, aunque las fuerzas mximas promedio entre dos categoras adyacentes no
difieren. Por lo tanto, la evaluacin digital del piso plvico es una medida de resultado factible.
Adems, la puntuacin MOS no fue completa debido a que los pacientes rechazaron la
evaluacin del piso plvico durante la menstruacin. La puntuacin urinaria total no se utiliz
como medida de resultado primaria porque la puntuacin considera la incontinencia de urgencia
y los sntomas de la vejiga hiperactiva, mientras que nuestro estudio se centr en los sntomas
de la IUE. La diferencia significativa en la puntuacin urinaria total entre los grupos en la lnea de
base podra deberse al pequeo nmero de participantes, al mtodo de aleatorizacin simple o
al mtodo no cegador utilizado en este estudio. Sin embargo, la puntuacin urinaria total no fue
significativa entre los dos grupos.
B et al realizaron un ensayo controlado aleatorio que compar el ejercicio del piso plvico, los
conos vaginales y la estimulacin elctrica. Encontraron que el 54% de los pacientes alcanz
curacin subjetiva despus de 6 meses. Nuestro estudio mostr similares tasas de curacin
subjetiva de 57,1% en el grupo VKD y 62,5% en el grupo control. Las medidas subjetivas de la
gravedad de la incontinencia y su efecto sobre la calidad de vida y el grado de incomodidad
experimentado son importantes a la hora de evaluar la incontinencia urinaria. En nuestro
estudio, los parmetros como el mejoramiento de la vida social y la puntuacin molesta fueron
mejores en el grupo VKD, aunque no fue estadsticamente significativo. Esto podra deberse al
pequeo tamao de la muestra. Es importante sealar que la mejora de la calidad de vida
registrada en el grupo VKD se debi principalmente a la facilidad de uso del dispositivo, lo que
condujo a una mejor tasa de cumplimiento y resultados. El cumplimiento del tratamiento es
importante en el entrenamiento de la fuerza muscular porque los resultados dependen en gran
medida del entrenamiento regular. El grupo VKD mostr mejor cumplimiento, reflejado en la falta
de abandonos, mientras que el grupo control tuvo una tasa de abandono del 15,8%. Los estudios
sobre la biorretroalimentacin como el entrenamiento de los conos vaginales han informado de
un mal cumplimiento debido a la pobre tolerancia del dispositivo; Por ejemplo, Olah et al
informaron una tasa de desercin inicial del 27% que aument an ms al 42% despus de 6
meses. Tales tasas de abandono son posiblemente causadas por eventos adversos, como los
reportados por B et al, incluyendo la incapacidad de usar conos, dolor, vaginitis y sangrado.
Todos nuestros pacientes eran compatibles con el entrenamiento VKD, ya que encontraron el
dispositivo conveniente de usar y fcil de limpiar. Los pacientes en el grupo VKD dieron
mayormente retroalimentacin positiva con respecto al dispositivo en trminos de facilidad de
uso, portabilidad, resistencia al agua, y facilidad de limpieza. Ninguno de los pacientes inform
eventos adversos, pero uno observ que se desarrollaba xido cerca de la base. Se aconsej a
los pacientes mantener el dispositivo VKD seco despus de lavarlo y la duracin de la batera era
buena, con un uso promedio de 8 semanas. Los pacientes en nuestro estudio se sometieron a
visitas mensuales de fisioterapia, que fueron comparativamente menos que la fisioterapia
semanal requerida en otros ensayos de biofeedback tales como los realizados por Mrkved et al,
Olah et al y Kondo et al. En nuestro ensayo, los pacientes en ambos grupos fueron compatibles
con el tratamiento, ya que sus frecuencias de ejercicio fueron similares a pesar de menos
seguimiento. Esto equivale a ahorros de tiempo y costos para los pacientes y los servicios de
salud.

Conclusiones
Este estudio demostr que el VKD es un buen complemento a los ejercicios del piso plvico, ya
que ayudan a los pacientes a beneficiarse del entrenamiento del msculo del suelo plvico. Es
un dispositivo pequeo y porttil que se puede aplicar en la prctica clnica para proporcionar a
los pacientes una forma conveniente de realizar ejercicios efectivos en el piso plvico. Sin
embargo, se deben realizar ms estudios para llegar a una conclusin definitiva acerca de su
eficacia.

Efficacy of biofeedback-assisted pelvic floor muscle training in females with pelvic

floor dysfunction

Introduccin
La disfuncin del suelo plvico es un trmino general que describe un grupo interrelacionado de
condiciones tales como miccin, anorrectal, soporte de rganos plvicos y disfunciones sexuales
que a menudo coexisten compartiendo factores de riesgo comunes que influyen negativamente
en la eficacia de las funciones del piso plvico que no funcionan correctamente de manera
coordinada. En el PFD (Disfuncin del piso plvico), existe una amplia gama de presentaciones
clnicas que rara vez ocurren aisladamente, incluyendo incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE),
incontinencia fecal (FI) y / o disinergia del piso plvico, con prolapso de rganos plvicos (POP).
Es un problema frecuente que afecta a ms del 50% de las mujeres. Datos recientes
consideraron que la fisiopatologa del PFD era multifactorial. Estos factores se clasificaron en
factores extrnsecos tales como parto, antecedentes de histerectoma previa, comorbilidades,
ocupacin, socioeconmica y obesidad y otros factores intrnsecos como la anatmica, la
gentica, el envejecimiento, la posmenopausia, la raza y el embarazo. Aunque la mortalidad es
rara debido a PFD, se ha demostrado que se presenta como una condicin particularmente
embarazosa y angustiante con importantes implicaciones mdicas, sociales y econmicas.
Existen varios mtodos en las investigaciones para el PFD, tales como las evaluaciones clnicas,
urodinmicas, manomtricas, de imgenes y neurofisiolgicas. Los estudios Neurofisiolgicos
que incluyen la latencia del motor terminal del nervio pudendal (PNMTL) y la electromiografa del
piso plvico (EMG) son esenciales para localizar y evaluar la gravedad y el mecanismo de la
lesin. El entrenamiento del msculo del suelo plvico (PFMT) se considera como tratamiento de
primera lnea en el tratamiento del PFD Ya sea con PFMT solo o combinado con entrenamiento de
msculo del suelo plvico asistido por biorretroalimentacin (BF-assis (PFMT). El desempeo de
una contraccin mxima correcta del msculo del suelo plvico (PFM) es importante para lograr
el mejor efecto de entrenamiento. Los estudios han demostrado que existe una co-contraccin
de los msculos abdominales durante los intentos de contraccin correcta y mxima. La
biorretroalimentacin puede aumentar la conciencia, la contraccin correcta de las PFM y la
motivacin para practicar repetidamente esta respuesta correcta a travs de medios visuales,
auditivos y tctiles para que la mujer pueda aprender a controlar y mejorar su funcin de PFM.
Hasta ahora, no hay consenso sobre la recomendacin para la prctica clnica con respecto a
PFMT asistido por Biofeedback en PFD. Algunos estudios controlados aleatorios (ECA) de buena
calidad compararon la efectividad de la PFMT asistida por BF con la PFMT sola en mujeres con
PFD, con una duracin del tratamiento de 4 semanas a 6 meses. Por otro lado, otro estudio no
encontr diferencias significativas en los resultados medidos, incluidas las tasas de curacin
objetivas o subjetivas, la calidad de vida o la actividad social. La incertidumbre sobre cules de
estas estrategias son ms efectivas en el entrenamiento de mujeres que presentan PFD para
fortalecer sus PFM para curar o mejorar sntomas ha sido identificada por un amplio panel de
mujeres y expertos para ser una de las preguntas clnicas clave que necesita ser priorizada
porque BF asistido con PFMT es ms costoso que PFMT solo. El entrenamiento del piso plvico no
puede ser estudiado sin la consideracin del entrenamiento de resistencia y los factores de
adherencia. Por lo tanto, se necesitan ms estudios controlados aleatorizados (ECA) para evaluar
la eficacia de PFMT asistida por BF y los factores que afectan tanto al tratamiento como al
fomento del cumplimiento y adherencia al PFMT.

Materiales y mtodos.
Este estudio se realiz en cincuenta y dos mujeres as con PFD atendidas en el ambulatorio del
Departamento de Medicina Fsica, Reumatologa y Rehabilitacin del Hospital Universitario
Principal de la Facultad de Medicina en el perodo de 2011 a 2013. Las mujeres fueron
clasificadas en 26 con (IUE: Incontinencia urinaria de Esfuerzo) Y 26 con (IF: Incontinencia Fecal)
con o sin estadio I y II (POP) segn la cuantificacin del prolapso de rgano plvico (POPQ). Slo
se incluyeron las mujeres mayores de 20 aos y los msculos del piso plvico de grado 3-4
segn la puntuacin oxford modificada (MOS).

Criterios de Exclusin
Se excluyeron las mujeres con afecciones neurolgicas que afecten la funcin esfinteriana o la
ciruga colorrectal, plvica, ginecolgica o genitourinaria o malignidad en la que la patologa
interfiere con el programa de PFMT prescrito. Las condiciones en las que el PFMT asistido por BF
no eran adecuadas tambin se excluyeron, por ejemplo, el embarazo, la inflamacin o infeccin
vulvar y vaginal o los trastornos psicosexuales. Las mujeres que fueron instruidas para realizar el
programa de ejercicio domiciliario prescrito (HEP) slo se remitieron como el grupo de control.
Mientras que los que realizaron PFMT asistida por BF en la forma de dos sesiones semanales con
un mnimo de 45 min ms el HEP prescrito entre las sesiones fueron referidos como el grupo de
intervencin.
Cuestionarios de evaluacin.
Antes y despus del fin del programa PFMT, se utilizaron para evaluar la gravedad del problema
y su impacto en la calidad de vida de las mujeres, incluyendo el cuestionario de piso plvico
(PFQ) para la identificacin de diferentes sntomas de PFD (PFIQ-7) tambin se utiliz como un
cuestionario complementario al PFQ para la medicin del efecto de los sntomas de las mujeres
sobre su calidad de vida, incluyendo las tareas domsticas, el entretenimiento fsico, el
desempeo social Actividades, sentimientos y salud emocional. Los cuestionarios sobre la queja
asociada durante el programa de PFMT como dolor o fatiga o su interferencia con las actividades
diarias tambin fueron llenados por el terapeuta.
Evaluacin clnica y electrofisiolgica
La graduacin de la fuerza de PFM usando MOS se realiza introduciendo el ndice y el dedo medio
entre dos y tres centmetros dentro de la vagina. Las mediciones manomtricas se realizaron en
el ambulatorio utilizando el dispositivo manomtrico BF (equipo Myomed 632, Enraf Nonius, Delft
y Holanda ). Antes de la medicin, la mujer se coloc en la posicin de litotoma, luego el catter
de perfusin vaginal se conect al sensor de presin vaginal. La punta del sensor de presin se
lubric con un gel estril. El sensor de presin vaginal fue fcilmente insertado a unos tres o
cuatro cm del introito con 1 cm de distancia fuera de su rea sensible que cruza la hoja muscular
de PFMs. El sensor de presin vaginal se extendi por inyeccin de aire gradual con una jeringa
en el catter vaginal para ser sentida internamente por la mujer entonces la presin se puso a
cero para iniciar las mediciones. Para la medicin de la presin de la mxima contraccin del
msculo plvico suelo (MPPFMC), se le pidi a la participante apretar forzadamente a realizar
mximo tres contracciones del piso plvico sosteniendo cada diez segundos si era posible con un
minuto de descanso, entonces el promedio de los tres valores mximos (Incluyendo la medicin
bilateral de la latencia del motor nervioso de Pudendal, con un valor de corte de 2,28 ms) se
midi bilateralmente utilizando (St Mark's Electrodo pudendal, Medtronic AIS, Skovlunde,
Dinamarca) para distinguir entre lesiones puramente neurognicas, miognicas o mixtas.
Adems, EMG de aguja concntrica del msculo puborrectal (PRM) se realiz para todas las
mujeres que participaron en el estudio.

Programa de entrenamiento de los msculos del piso plvico

Todas las mujeres fueron tratadas de forma ambulatoria. El curso educativo fue implementado en
la primera visita antes de la aplicacin del programa PFMT incluyendo una presentacin sobre la
anatoma del piso plvico, la funcin y la patognesis del PFD recibido individualmente a cada
mujer la cual recibi una hoja estandarizada de folleto de consejos de vida con instrucciones.
Tambin se dio folleto de instrucciones estandarizado de PFMT apropiado para ensear a las
mujeres cmo contraer PFMs sin esfuerzo y correctamente con nfasis en mantener relajados los
msculos accesorios. Se prescribi un HEP individualizado para que la mujer los practicara cinco
juegos diarios. Cada conjunto consista en el fortalecimiento, los movimientos y los ejercicios de
entrenamiento de resistencia. En los ejercicios de fortalecimiento, se pidi aumentar la duracin
de la contraccin del msculo plvico del suelo (DTCFMC) durante hasta diez segundos segn su
capacidad. El nmero de repeticiones del MPPFMC se estimul ms de lo determinado en la
evaluacin inicial. Se permite un perodo de descanso de hasta 4 s entre las contracciones. Se
alientan ondas rpidas de contracciones sucesivas similares a las delgadas ondas de PFM (hasta
10 ondas) despus de un perodo de descanso de no menos de 1 min. En los ejercicios de
entrenamiento de resistencia, las mujeres recibieron instrucciones de mantener contracciones
submximas de PFM por perodos cada vez ms largos. La habilidad de contraccin correcta y
aislada de PFM se comprob cada dos semanas en el grupo de control y cada sesin de BF en el
grupo de intervencin. A medida que se desarroll la contraccin de habilidades, se les indic a
las mujeres que practicaran la PFMT durante las actividades diarias habituales (por ejemplo,
trabajo, viajes, socializacin) y mientras permanecan de pie. Los registros de mejoras y los
diarios de entrenamiento de ejercicios fueron llenados diariamente por mujeres. Segn el diario
de mejoras diarias, se hizo para registrar los tiempos, las circunstancias de sus episodios de
incontinencia diaria para detectar el inicio de la mejora de su observacin subjetiva. Tambin se
utiliz un diario de entrenamiento para reportar la intensidad, frecuencia y duracin de los
ejercicios practicados diariamente para incrementar la motivacin femenina para el programa
PFMT y para detectar su cumplimiento y adherencia.

Terapia de Biorretroalimentacin
Se realiz dos veces por semana a las mujeres en el grupo de intervencin, utilizando el equipo
Myomed 632, Enraf Nonius, Delft y los Pases Bajos). Las mujeres menstruadas fueron retiradas
temporalmente de las sesiones de BF hasta el final de la menstruacin. En las mujeres que
presentaban IUE, se utiliz un sensor de presin vaginal para el entrenamiento del BF, mientras
que en las personas con FI se utiliz un sensor de presin rectal. La autoaplicacin de los
sensores fue practicada por mujeres con el mismo procedimiento mencionado anteriormente en
la evaluacin basal de las mediciones de la presin manomtrica vaginal. En el entrenamiento
BF, feedbacks visuales y auditivos fueron proporcionados para estimular su correcto desempeo,
adems de refuerzo verbal positivo que fue proporcionado por el investigador para fomentar el
aprendizaje de la coordinacin muscular abdomino-plvica. Conseguir la tcnica correcta de la
contraccin de PFM fue slo el comienzo del programa de PFMT asistido por BF que inclua
sesiones diseadas y supervisadas individualmente que se basaban en el DTPFMC evaluado al
comienzo de cada sesin de BF para ser utilizado como el perodo de trabajo donde la hembra
era altamente Motivado para aumentar DTPFMC, dependiendo de la capacidad de la mujer y
descanso de cuatro segundos entre contracciones. Estos ciclos de trabajo / reposo se repitieron
varias veces durante la sesin donde las mujeres tambin fueron alentadas a practicar el
entrenamiento de resistencia y los ejercicios de movimientos repetidos varias veces hasta por
cuarenta y cinco minutos que se considera como el tiempo total dedicado a la sesin de BF. El
tiempo empleado en la sesin de BF dependa de la respuesta de la mujer, por ejemplo, cuando
las contracciones de PFM comenzaron a mostrar fatiga, o la mujer comenz a compensar con los
msculos abdominales, era el momento de terminar la sesin. La duracin del estudio fue de
hasta 12 semanas como mximo. Los programas prescritos de entrenamiento muscular del suelo
plvico fueron terminados electivamente en pacientes que informaron la resolucin completa de
los sntomas. Al finalizar el programa, la reevaluacin se realiz mediante cuestionarios de
evaluacin (PFQ y PFIQ-7), clasificacin del msculo del suelo plvico segn MOS y medicin de
la presin manomtrica de MPPFMC y DTPFMC. La mejora parcial al menos en el puntaje PFQ
(siendo un componente subjetivo) y MPPFMC (siendo un componente objetivo con mayor
precisin que la evaluacin clnica del MOS) en comparacin con el puntaje de evaluacin de la
lnea de base. La mejora completa se defini como la mejora de las puntuaciones de todas las
herramientas de re-evaluacin.

Anlisis Estadstico
El anlisis estadstico se realiz utilizando SPSS Statistics Versin 20. Los datos cualitativos se
describieron utilizando el nmero y el porcentaje. Los datos cuantitativos se describieron
utilizando rango (mnimo y mximo), (media y mediana) y dispersin (media desviacin
estndar). La comparacin entre los diferentes grupos con respecto a las variables categricas
se prob mediante la prueba de Chisquare. Cuando ms del 20% de las clulas han esperado
contar menos de 5, la correccin de Chi-cuadrado se realiz mediante la prueba exacta de Fisher
o la correccin de Monte Carlo. Las distribuciones de las variables cuantitativas se analizaron
para la normalidad utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov, la prueba de Shapiro-Wilk y la
prueba de D'Agostino, tambin Histograma y la grfica de QQ se utilizaron para la prueba de la
visin. Si revela la distribucin normal de datos, se aplicaron pruebas paramtricas. Si los datos
estuvieran anormalmente distribuidos, se utilizaron pruebas no paramtricas. Para los datos
distribuidos normalmente, la comparacin entre dos poblaciones independientes se realiz
mediante la prueba t independiente, tambin se utiliz la prueba t pareada para analizar dos
datos pareados. Para los datos anormalmente distribuidos u ordinales, la comparacin entre dos
poblaciones independientes se realiz mediante la prueba de Mann Whitney. Para comparar
entre los diferentes perodos Wilcoxon firmaron las filas de prueba se aplic. P <0,05 fue
considerado estadsticamente significativo. Las correlaciones entre dos variables cuantitativas se
evaluaron utilizando el coeficiente de Spearman. Los resultados de las pruebas de significacin
se citan como probabilidades bimetlicas. La significacin de los resultados obtenidos se juzg al
nivel del 5%.

Resultados
El estudio incluy a 52 pacientes mujeres (26 en cada grupo). Los datos demogrficos de nuestra
cohorte se muestran en la Tabla 1. Aquellos en el grupo control se les pidi realizar HEP prescrito
solamente. Mientras que aquellos en el grupo de intervencin recibieron BF asistido a PFMT en
forma de dos sesiones semanales ms el prescrito HEP entre sesiones. Se realizaron
cuestionarios de evaluacin, clasificacin de la fuerza de PFM de acuerdo con (MOS) y
mediciones manomtricas incluyendo (MPPFMC) y (DTPFMC) en ambos grupos antes y despus
del programa PFMT por una duracin mxima de hasta tres meses. El seguimiento se logr para
24 mujeres en el grupo de intervencin. Una paciente fue eliminada del seguimiento y una
paciente falleci debido a una causa no relacionada. En el grupo de control, el seguimiento se
logr en slo 23 mujeres. Dos pacientes se perdieron en el seguimiento y una paciente se retir a
su propia solicitud. No hubo diferencias significativas entre dos grupos en cuanto a la duracin
de la queja y la evaluacin electrofisiolgica inicial. La duracin media de la queja fue de 98,27
84,66 semanas y 92,0 85,74 en los grupos de intervencin y control respectivamente. Al final
de PFMT, se encontr una diferencia significativa en la incidencia y el inicio de la mejora entre
ambos grupos. En el grupo de intervencin, 19 pacientes mostraron mejora (79,2%) en
comparacin con slo 7 mujeres (31,8%) en el grupo control. Del mismo modo, en el grupo de
intervencin, el inicio medio de la mejora fue despus de 9,71 2,4 semanas en comparacin
con 11,8 0,45 en el grupo control. Con respecto a la capacidad de aislar correctamente la
contraccin de la PFM, los pacientes del grupo de intervencin mostraron una capacidad
significativamente mayor de aislar PFM (15 mujeres, 5,7%) en comparacin con slo 3 mujeres
(11,5%) en el grupo control. Este aislamiento se encontr despus de una duracin
significativamente ms corta en el grupo de intervencin (8,3 3,2 semanas) frente a una
duracin significativamente ms larga en el grupo de control (11,35 1,7 semanas).
Con respecto a la evaluacin de la respuesta de las mujeres al programa de tratamiento
utilizando PFQ y PFIQ-7, las pacientes en el grupo de intervencin mostraron porcentajes
significativamente ms altos de mejora de puntuacin que los pacientes en el grupo de control.
En el grupo de intervencin, PFQ mostr un 38,2% de mejora frente a slo el 11,3% en el grupo
control. Del mismo modo, PFIQ-7 mostr una mejora del 34% en el grupo de intervencin frente
a slo el 11,5% en el grupo de control. La evaluacin clnica al final del estudio utilizando la
puntuacin MOS revel un 10,7% de mejora en el grupo de intervencin frente al 0% en el grupo
control. MPPFMC al final del estudio revel similarmente un porcentaje significativamente mayor
de mejora en la intervencin frente al grupo control (22,3% versus 6,1%, respectivamente). La
edad y la duracin de la queja no fueron factores pronsticos de resultado entre ambos grupos.
La tabla 2 muestra que la evaluacin de la lnea de base de las mujeres en el grupo de
intervencin (utilizando MOS, MPPMC, PFQ y PFIQ-7) es un predictor de la eficacia de la PFMT
asistida por biofeedback. Las mujeres que presentaron puntuaciones de evaluacin clnica de la
lnea base ms altas mostraron un porcentaje estadsticamente mayor de mejora de sus
sntomas que aquellos que tenan puntuaciones de lnea de base ms bajas. Las pacientes con
lesin neuroptica pudenda unilateral mostraron un porcentaje significativamente mayor de
mejora que la lesin neuroptica pudenda bilateral. Estos resultados se ilustran en la Tabla 3.

Discusin
El entrenamiento del msculo del suelo plvico es el tratamiento de fisioterapia ms
comnmente recomendado para las mujeres con PFD debido a su efectividad y su naturaleza
como una modalidad de tratamiento no invasivo con menos efectos secundarios. La
biorretroalimentacin se usa como una estrategia adicional para incrementar el cumplimiento del
PFMT y, En consecuencia, optimizar su beneficio. Las mujeres que recibieron PFM
T asistida por BF con HEP en el grupo de intervencin tuvieron significativamente ms
probabilidades de presentar mejora en comparacin con las que recibieron el HEP prescrito solo
en el grupo de control. Esto va de acuerdo con informes similares en la literatura. Los ensayos
aleatorizados recientes de gran tamao en mujeres con IUE basados en sntomas, signos y
estudio urodinmico demostraron que las mujeres que recibieron PFMT asistida por BF tenan
significativamente ms probabilidades de reportar mejora o curacin completa de la IUE en
comparacin con aquellas que recibieron PFMT solo. El aislamiento correcto de la PFM tambin se
observ en 15 pacientes (57,7%) en el grupo de intervencin. Lee y sus colegas descubrieron
que la PFMT asistida por BF ha sido introducida para demostrar las tcnicas de ejercicio
adecuadas dirigindose especficamente a los PFMs y para optimizar la efectividad de restaurar
su fuerza. Reportes similares apoyaron estos resultados.
La prueba de la funcin PFM es una tarea difcil. Pero varias herramientas subjetivas y objetivas
fueron diseadas para lograr este objetivo. Se ha demostrado que los cuestionarios de
evaluacin juegan un papel importante como herramienta subjetiva confiable. Culligan et al.
Utiliz PFQs para comparar el entrenamiento de PFM con el programa de ejercicios Pilates en
pacientes con PFD. De manera similar, Barber et al. Disearon diferentes cuestionarios de
calidad de vida para evaluar el resultado de los programas de tratamiento de la PFM. Se evalu
el elemento subjetivo de la funcin de las PFM utilizando dos formularios de cuestionarios de
evaluacin (PFQ y PFIQ-7). La evaluacin objetiva tambin debe ser una parte integral de la
evaluacin de la GFP para la evaluacin adecuada de las diferentes modalidades de tratamiento.
Hirakawa et al. Compar el entrenamiento de PFM solo con el combinado con los programas de
BF utilizando la presin de presin vaginal en sus pacientes. Adoptamos el MPPFMC como una
herramienta de comparacin razonable en nuestro estudio. Inesperadamente, la edad de la
mujer y la duracin de la queja no fueron factores predictivos del resultado de nuestro programa
de tratamiento. Emery et al. Estuvo de acuerdo con esta opinin durante el anlisis de factores
etiolgicos y teraputicos en pacientes con EFC. Sin embargo, la evaluacin clnica y
electrofisiolgica de referencia se correlacion con el resultado. En un estudio previo, se encontr
que las mujeres con sntomas ms leves de IUE mostraron un mayor porcentaje de curacin
aproximadamente 88% despus del mismo programa de tratamiento que las mujeres con
sntomas severos, que mostraron un fracaso completo del programa de tratamiento (0% de tasa
de curacin. En nuestro estudio, la alta tasa de xito en el grupo de intervencin puede explicar
el papel del BF en ayudar a las mujeres a aislar correctamente sus PFM maximizando el beneficio
del programa PFMT. Creemos que la voluntad del paciente de curar su PFD es un factor
importante en el xito teraputico.

En conclusin, el estudio mostr que BF-asistida PFMT es una terapia eficaz en comparacin con
PFMT solo para bien motivados las mujeres con leve a moderada PFD.