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Curso 2007/8

SEMIOLOGA
Asignatura impartida por el profesor D.
Eladio Ramos Gonzlez-Serna.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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Curso 2007/8

NDICE:
SEMIOLOGA _______________________________________ - 1 -
TEMA 1: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD.
CONCEPTO DE SEMIOLOGA Y PROPEDUTICA. _________ - 4 -
TEMA 2: LA HISTORIA CLNICA ___________________ - 13 -
TEMA 3: SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES: DOLOR,
FIEBRE, INFLAMACIN Y EDEMA ______________________ - 16 -
TEMA 4: EL EXAMEN FSICO: GENERALIDADES ____ - 32 -
TEMA 5: SNTOMAS Y SIGNOS: DOLOR TORCICO,
DISNEA, PALPITACIONES, CIANOSIS, SNCOPE __________ - 38 -
TEMA 6: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
CARDIOCIRCULATORIO. _______________________________ - 52 -
TEMA 7: SNTOMAS Y SIGNOS: TOS, EXPECTORACIN,
HEMOPTISIS. ALTERACIONES DEL RITMO RESPIRATORIO. -
58 -
TEMA 8: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
RESPIRATORIO ________________________________________ - 62 -
TEMA 9: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES
DE LA SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETARIA. __________ - 66 -
TEMA 10: EXPLORACIN BSICA DEL SISTEMA
HEMATOPOYTICO ____________________________________ - 71 -
TEMA 11: SNTOMAS Y SIGNOS DEL TRACTO
DIGESTIVO I: DOLOR, NAUSEAS Y VMITOS, PIROSIS Y
DISPEPSIA. ____________________________________________ - 75 -
TEMA 12: SNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO
DIGESTIVO ____________________________________________ - 80 -
TEMA 13: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
DIGESTIVO ____________________________________________ - 83 -
TEMA 14: SNTOMAS Y SIGNOS ARTICULARES Y
EXTRAARTICULARES __________________________________ - 89 -
TEMA 15: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
LOCOMOTOR __________________________________________ - 92 -

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TEMA 16: SNTOMAS Y SIGNOS DEL RIN Y VAS


URINARIAS: DOLOR DE ORIGEN RENAL Y DEL SISTEMA
EXCRETOR. ALTERACIONES DE LA MICCIN. __________ - 96 -
TEMA 17: EXPLORACIN BSICA DEL RIN Y VAS
URINARIAS. ____________________________________________ - 99 -
TEMA 18: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS, HIDROCARBONADAS Y LIPDICAS.-
103 -
TEMA 19: SNTOMAS Y SIGNOS DEL SISTEMA
ENDOCRINO. _________________________________________ - 110 -
TEMA 21: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES
MOTORAS Y SENSITIVAS ______________________________ - 114 -
TEMA 22: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES
DE LA CONCIENCIA, LENGUAJE Y COORDINACIN ____ - 116 -
TEMA 23: EXPLORACIN BSICA DEL SISTEMA
NERVIOSO ____________________________________________ - 120 -

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TEMA 1: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD.


CONCEPTO DE SEMIOLOGA Y PROPEDUTICA.
LA SALUD
La OMS considera que la salud no es slo la carencia de enfermedad, sino la
posesin de un bienestar fsico, social y mental completo, que debe ser extensible a toda
la sociedad.
La salud se refiere a un sentimiento subjetivo (me encuentro bien) y a una
evidencia objetiva de no padecer enfermedad o ser portador de signos de enfermedad,
as como la capacidad para realizar un trabajo y sentirse integrado en la sociedad y en
estado de armona con uno mismo.

CALIDAD DE VIDA
La calidad de vida aparece como una expresin derivada del sentido positivo de
la salud, que no se limita a la ausencia de enfermedad y que se establece con un sentido
de racionalidad.
Calman define la calidad de vida como el grado en el que las esperanzas y las
ambiciones de una persona se corresponden y son satisfechas por la realidad. Ello
implica calidades de vida diferentes segn los individuos y los distintos momentos de la
vida.

LA ENFERMEDAD
La enfermedad deriva de la prdida de salud, que incide en la vida de una
persona interrumpiendo su autonoma y su capacidad de adaptacin.
Existen diferentes definiciones de enfermedad, una de ellas es la de Lan
Entralgo, en cuya definicin se considera el carcter aflictivo personal (antropolgico),
la alteracin de la forma de vivir, la lesin del cuerpo y el sufrimiento y las
posibilidades de evolucin bajo la forma de curacin, muerte o enfermedad residual.

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PATOLOGA
Se encarga del estudio de la enfermedad, considerando los mecanismos causales,
los mecanismos lesivos y la relacin con las alteraciones fisiopatolgicas y su expresin
sintomtica.
Se basa en el anlisis de estas ciencias que estn dentro de la patologa:
- Etiologa: estudio de las causas de las enfermedades. A veces se conoce
y otras no.
- Patogenia: estudio de los mecanismos que intervienen en el desarrollo
de los cuadros morbosos, tanto por accin como por reaccin. Qu hace la causa que al
final acaba en enfermedad. Depende de la causa y de la reaccin del organismo hacia
esa causa.
- Anatoma patolgica: estudia las alteraciones morfolgicas o
histoqumicas.
- Fisiopatologa: es el estudio de las alteraciones funcionales del
organismo. Qu mecanismos se alteran como consecuencia de la enfermedad.
- Semiologa o semitica: es el estudio de las seales de la enfermedad
(signos/sntomas).
- Patocronia: es la forma de evolucin de la enfermedad en el tiempo.

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Modelo representativo del estudio de un proceso patolgico

ETIOLOGA
La Etiologa estudia las causas que producen la enfermedad.
La causa biolgica produce lesin y reaccin, y ambos mecanismos originan el
conjunto de alteraciones patolgicas.
La causa fsica, a diferencia de las anteriores, produce una alteracin que es
especfica y proporcional, precede al efecto y desaparece cuando la causa cesa, sin
existir fenmenos reactivos.
La reaccin debe considerarse como la forma particular de respuestas biolgicas
ante la agresin. La mayora de las causas no siempre son conocidas, pero producen una
reaccin que altera considerablemente la salude incluso origina lesiones residuales.
Tipos de causas:
1. Externas:
Fsicas (mecnicas, traumatismos, cinetosis, aceleracin,
gravedad, fro y calor, electricidad, radiaciones, vibraciones,
ruidos y presin atmosfrica).

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Qumicas. Ejemplo el tabaco


Agentes vivos. Como bacterias, virus, hongos, etc.
Factores psicosociales.
2. Internas:
Herencia. Muchas enfermedades son hereditarias.
Constitucin.
Es un proceso patolgico en el que suele haber una causa fundamental y adems,
una serie de factores que influyen en dicho proceso. Estos factores son:
Factores de preparacin (proximidad al foco, magnitud de la causa,
frecuencia de su accin). Caracterstico en enfermedades infecciosas.
Factores desencadenantes.
Factores de perpetuacin (cronicidad). Que pueden hacer que la
enfermedad pase a ser crnica.
Factores patoplsticos (forma clnica): modifican las manifestaciones de
la enfermedad. Ejemplo: dolor, algunas personas tienen ms dolor que
otras.
Factores de localizacin.
Factores de irreversibilidad o letales. Hay enfermedades que no tienen
que ser mortales, pero al entrar otros factores s puede ser mortal.
Ejemplo: la gripe, no es mortal, pero si se tiene 80 aos, se puede ser
mortal (factor es la edad).
Otro ejemplo: una herida en individuo sano se cura en 10 12 das. La
misma herida en individuo diabtico mal compensado (
descompensado), la herida puede que no se cure.

PATOGENIA
Estudia los mecanismos por los que las diferentes causas producen los cuadros
morbosos, es decir, los mecanismos por los que se enferma. En este proceso intervienen,
tanto el fenmeno de reaccin endgeno condicionado por la causa como por la
situacin del organismo (Ejemplo: las reacciones alrgicas; no es slo el alrgeno el que
nos provoca la enfermedad, sino la reaccin que nuestro organismo provoca ante dicho
alrgeno).
Los mecanismos de produccin de enfermedad varan considerablemente segn
las causas que inciden, el sistema afectado y el mecanismo de reaccin. Por ejemplo, en
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las alteraciones del sistema inmune, las lesiones son diferentes cuando el mecanismo se
debe a una inmunodeficiencia, un fenmeno de hipersensibilidad o un fenmeno de
autoinmunidad.

FISIOPATOLOGA
Estudia el funcionamiento anormal de rganos y sistemas. Nos aporta
informacin sobre el origen y significado de las manifestaciones de la enfermedad.
Condiciona el origen y el significado de la manifestacin de la enfermedad.
El estudio de la fisiopatologa debe partir del conocimiento de la alteracin
gentica de la clula, para comprender posteriormente las anomalas funcionales de los
distintos rganos, aparatos y sistemas.

ANATOMA PATOLGICA
Estudia el sustrato anatmico del proceso morboso.
Es posible que las causas morbosas sloo provoquen alateraciones funcionales y
no lesiones apreciables macro o microscpicamente, sin embargo su aplicacin depende
de las tcnicas usadas en el estudio.

PATOCRONIA
Estudia la evolucin de la enfermedad en el tiempo.
Es difcil trazar un modelo evolutivo en las distintas enfermedades, ya que
influyen las causas, la patogenia y las lesiones y sus consecuencias. Se pueden
considerar los siguientes tipos y fases evolutivas:
Tipos evolutivos:
1. Agudo: se caracteriza por un comienzo brusco y llamativo de
manifestaciones clnicas, criterios de localizacin, causas y mecanismos
fcilmente identificables.
2. Crnico: comienzo solapado con independencia de la gravedad; hay
escasas manifestaciones clnicas y no siempre se descubre la
localizacin.
Fases evolutivas: comprenden, segn Balcells, las siguientes fases evolutivas:
1. Incidencia de la causa: agente causal que toma contacto con el
organismo.
2. Perodo de incubacin: fase necesaria para iniciar las manifestaciones
clnicas.
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3. Perodo prodrmico: se inician las manifestaciones clnicas que no son


an las caractersticas de la fase de estado de la enfermedad (Ej: malestar
y fiebre).
4. Fase de aparicin e incremento de las manifestaciones caractersticas.
5. Fase de acm o de estado: momento de mxima expresin e intensidad
sintomatolgica. Cuando los signos y sntomas son ms intensos.
6. Fase de declinacin o defervescencia: reduccin progresiva o brusca de
las manifestaciones clnicas.
7. Fase de terminacin: desaparecen los signos clnicos como:
Crisis: final brusco del proceso.
Lisis: final progresivo del proceso.
8. Convalecencia: desaparecen los sntomas de la enfermedad, pero no se
ha recuperado la salud.
9. Empeoramiento: agravamiento de la enfermedad en alguna de sus fases
evolutivas:
Exacerbacin: empeoramiento en fase de acm.
Recrudescencia: empeoramiento en fase de declinacin. Disminucin
de la intensidad de los sntomas y vuelven a sublr.
Recada: empeoramiento en fase de convalecencia.
Recidiva: aparicin de manifestaciones de la enfermedad despus de
la convalecencia y de haber recuperado la salud.

Esquema representativo del modelo patocrnico de una enfermedad infecciosa

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El final de la enfermedad puede expresarse de 3 formas:


- Curacin.
- Invalidez.
- Muerte.

SEMIOLOGA
Es la ciencia que estudia las seales de la enfermedad mediante la interpretacin
de los signos y los sntomas.
Se distinguen 2 tipos de seales de enfermedad:
1. Subjetivas: son los sntomas; como ejemplo podemos citar el dolor,
mareo,... Se obtienen mediante anamnesis.
2. Objetivas: son los signos. Como ejemplo tenemos ictericia, cianosis,
fiebre,... Se recogen mediante los mtodos de exploracin directa
general, y la exploracin de cada aparato o sistema y las tcnicas
complementarias de exploracin.

Existen 3 clases de signos:


Signos anatomoclnicos (lesin): corresponden a alteraciones o bien a la
existencia de concentraciones anormales de alguna sustancia en sangre y
orina (ej: glucosa en diabetes).
Signos fisiopatolgicos (disfuncin): permiten describir la alteracin
funcional de un rgano o sistema (ej: los datos obtenidos en un estudio
ventilatorio del pulmn nos pueden indicar que los pulmones no
funcionan correctamente que es un signo de patologa respiratoria).
Signos etiolgicos: expresan la causa de la enfermedad y por ello tienen
una gran especificidad (ej: bacilo de Koch en un esputo es signo de que
la persona presenta una tuberculosis).

DIAGNSTICO
Representa el acto clnico mediante el cual se interpreta el proceso,
reconociendo la enfermedad y al enfermo como persona que sufre.
Con los signos y los sntomas de enfermedad, se establece una hiptesis
integradora sobre la forma de enfermar e induce, desde estos datos, las caractersticas
fisiopatolgicas y patognicas del proceso.

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Lan establece 4 mtodos para el diagnstico, de los cuales, el ms utilizado por


su adecuada metodologa es el diagnstico diferencial:

1. Diagnstico intuitivo: se basa en la experiencia. Inmediato y por


asociacin.
2. Diagnstico hipottico: establece una hiptesis que debe ser
confirmada por exploraciones posteriores.
3. Diagnstico inductivo: desde los aspectos particulares intentas, por
un proceso inductivo, conocer aspectos generales y amplios de la
realidad de la enfermedad.
4. Diagnstico diferencial: destaca la manifestacin principal del
individuo y, a partir de ella, lo sita en el contexto de otras
enfermedades donde puede aparecer. Se procede a continuacin al
anlisis de otros sntomas y signos y a perfilar los criterios de
especificidad y de compatibilidad entre el conjunto del cuadro
clnico.

PRONSTICO
Es el conocimiento relacionado con la probable evolucin del enfermo. Se basa
en los signos clnicos, los datos recogidos en la exploracin y los datos proporcionados
por la situacin clnica del enfermo.
Actualmente el pronstico se establece mediante el estudio de los factores
pronsticos en cada enfermedad suele hacerse mediante mtodos estadsticos
multifactoriales, que requieren un nmero importante de casos.
Los factores pronsticos ayudan a conocer la historia natural de la enfermedad,
que no es ms que el curso de una enfermedad en subgrupos de pacientes definidos por
factores pronsticos, que permiten el conocimiento del proceso y su evolucin.
Los factores pronsticos dependen generalmente de:
Factores del husped.
Caractersticas de la enfermedad.
Interaccin husped/enfermedad.
Efecto del tratamiento.

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TRATAMIENTO
Los avances ms importantes de la ciencia moderna van orientados a prevenir y
curar las enfermedades y a promover la salud.
Los tratamientos en cuanto a su finalidad, pueden considerarse como:
1. Curativos: la finalidad de este tipo de tratamiento es que desaparezca
todo signo de la enfermedad; que el paciente retorne a su posicin social
y que la enfermedad no afecte negativamente a la vida del paciente.
Ejemplo: antibiticos para enfermedades infecciosas agudas.
2. Paliativos (cuidar): la finalidad de este tratamiento es el control de los
sntomas y el mayor bienestar del paciente y su familia en un proceso que
no tiene curacin.

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TEMA 2: LA HISTORIA CLNICA


Concepto
Es una recopilacin ordenada de la biografa de un paciente relativa a su enfermedad
o enfermedades.

Objetivos e importancia

Facilita informacin del paciente o familia


Conocimiento del problema para dar soluciones y descartar otras
posibilidades.
Es una relacin humana empata.

Comunicacin con el paciente.

Conseguir que el paciente est cmodo.


Cortesa y afinidad.
Observar el lenguaje corporal del paciente.
Escuchar al paciente.
Exploracin fsica: amable, indicando lo que vamos a hacer.
Eliminar barreras culturales y sociales.

Bases de la historia clnica y normas

Historia completa y ordenada. Legible. Evitar abreviaturas.


Buenos conocimientos cientficos y experiencia.
Paciente relajado y tranquilo.
Relacin humana: preguntar y escucha activa, interrogatorio dirigido y
jerarquizado: sntoma gua y valoracin sindrmica, conocer la posible
causa.
Evitar las opiniones preconcebidas.
No usar trminos tcnicos.
Evitar las prisas.
Signo no presentado- pregunta formulada: cuando no existen signos que
hemos preguntado debe poner, ejemplo: no nauseas, no diarreas.
Preguntas embarazosas con tacto y profesionalidad.
Favorecer la privacidad.
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Hay algo que no se ha comentado, preguntar al final siempre.

Anamnesis

Recoge toda la informacin referida al proceso por el que se atiende al


enfermo.
Motivo de la consulta: qu le pasa?, desde cuando?, a qu lo atribuye?
Anamnesis por sistemas o aparatos: neurolgico, digestivo, locomotor,
respiratorio, cardiovascular, genito-urinario, endocrino, hematolgico,
psquico.
Resear de donde viene la informacin: si es o no del propio paciente o de
un familiar).
Condiciones socio-laborales: si trabaja o no, si vive solo o no, si es persona
mayor, si vive en residencia, si est a gusto all.

Partes de la historia clnica


A. Datos de filiacin: edad, sexo, nombre y apellidos, direccin,
localidad, n de s.s.
B. Motivos de consulta e historia actual.
C. Antecedentes personales: hbitos, dieta, ejercicio, otras
enfermedades que haya padecido, intervenciones quirrgicas,
enfermedades psiquitricas, medio de trabajo (ciertos trabajos
pueden producir determinadas enfermedades)
D. Antecedentes familiares.
E. Anamnesis por aparatos.
F. Exploracin fsica
G. Exploraciones complementarias.
H. Juicio clnico y diagnstico
I. Tratamiento
J. Evolucin.

Exploracin clnica. Metodologa


Con poca ropa y tapar con una sbana para la privacidad.
A. Aspecto del paciente: gravedad, deformidades, postura, marcha,
nutricin, color de piel, emocional.

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B. Pelo: textura, cantidad, distribucin.


C. Ojos: agudeza visual.
D. Cara: simetra (si existe un lado caido) y movimiento.
E. Boca y faringe; si existe simetra en el paladar, se le levanta el paladar
(para ello se le dice que diga a). si tiene caries, falta de piezas dentarias.
F. Cuello: ganglios. Bocio: por aumento del tiroides.
G. Extremidades superiores: movimiento, tono muscular, asimetra, atona.
H. Torax lateral y antero-posterior cardaco.
I. Abdomen: varices, hematomas, si existe desnutricin o excesos de peso.
J. Extremidades inferiores: circulacin ms o menos igual que en las
superiores

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TEMA 3: SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES: DOLOR,


FIEBRE, INFLAMACIN Y EDEMA
DOLOR
El dolor es uno de los sntomas que ms pronto induce al enfermo a consultar
al mdico. Un gran nmero de enfermedades se inicia con dolor o lo presenta en algn
momento de su evolucin.
La existencia de dolor no implica necesariamente gravedad de una enfermedad,
ya que hay afecciones benignas en las que el dolor es muy intenso (ej. Dolor dentario u
odontalgia) y enfermedades graves y aun mortales que no se manifiestan por dolor, o
por lo menos en sus etapas iniciales (ej. Algunos casos de cncer).
La percepcin de dolor requiere de un grado de conciencia normal o no muy
alterado. Por ejemplo, en el coma (inconsciencia completa) no hay respuesta del
enfermo a estmulos dolorosos.
No todos los individuos perciben un estmulo doloroso en la misma forma o
con igual intensidad, hay personas que cualquier cortecito, golpe,... le duele
muchsimo; mientras que otras, por el contrario, lo soportan mejor. Otro factor que
influye en la percepcin del dolor es el estado emocional del sujeto en el momento en
que acta el estmulo doloroso: en un estado de excitacin emocional (ej. clera)
pueden no percibirse estmulos dolorosos, incluso muy intensos; la depresin psquica,
por otra parte, puede hacer al sujeto ms sensible al dolor.
Comnmente se utiliza la palabra algia como sinnimo de dolor. Sin embargo
se aplica ms a una forma especial de dolor paroxstico y con tendencia a repetirse,
que se acompaa de temor o ansiedad ante la eventualidad de su reaparicin (ej.
Neuralgia del trigmino).
Tipos de dolor: Podemos distinguir las siguientes clasificaciones:
Dolor orgnico/ funcional: El dolor orgnico se refiere a una lesin
que compromete los centros o vas sensitivas. Tiene un orgen.
Mientras que el funcional puede ser intenso y persistente aunque no se
demuestra ninguna lesin. Se estima siempre un dolor como de causa
orgnica mientras no se demuestre lo contrario.
Dolor central/ perifrico (segn el nivel de las estructuras nerviosas en
las que se origina): El dolor central se debe a lesiones de los centros o

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vas sensitivas dentro del neuroeje o S.N.C. Y el perifrico se produce


por afecciones que comprometen a los nervios perifricos, somticos o
viscerales (ej. Sndrome lumbocitico).
Dolor superficial/ profundo/ referido: El dolor superficial se origina en
la piel y tejidos superficiales, es de carcter punzante o quemante y es
localizado por el paciente en el mismo sitio donde acta el estmulo
doloroso (ej. Dolor de una quemadura). Tambin se le denomina dolor
epicrtico. El dolor visceral o profundo se origina en las vsceras y
estructuras msculo esquelticas profundas. Es de carcter vago; el
paciente no puede sealar con precisin los lmites del rea dolorosa y
la ubicacin del dolor no corresponde al sitio donde acta el estmulo.
Tambin se le llama dolor protoptico. Y el dolor referido se emplea
para indicar la presencia de dolor en un rea corporal alejada de la
vscera o estructura msculoesqueltica en la que se origina; por
ejemplo, el dolor inicial de la apendicitis aguda es percibido por el
enfermo en la regin epigstrica o periumbilical, en circunstancias que
el apndice inflamado est en la fosa iliaca derecha; o el dolor en el
brazo debido a un infarto de miocardio.
Semiologa del dolor.
Varias caractersticas semiolgicas del dolor deben investigarse. En muchas ocasiones
el anlisis cuidadoso y completo del sntoma permite el diagnstico preciso de la
enfermedad que padece el paciente.
Ubicacin e irradiacin: El dolor puede estar localizado en un lugar o
segmento corporal determinado, al que llamaremos dolor segmentario,
o por el contrario, nos podramos encontrar con un dolor generalizado.
A su vez, el dolor segmentario puede ser localizado o difuso (ej. dolor
de cabeza, cefalea, generalizado (difuso) versus dolor de la mitad de la
cabeza o hemicrnea (localizado). En general, un dolor segmentario se
origina en el segmento corporal correspondiente, es decir, normalmente
duele donde est el origen de ese dolor; sin embargo, puede haber un
dolor localizado en un segmento corporal y tener su origen en otro
segmento. Por ejemplo, puede doler el abdomen y tiene su origen en el
trax, como es el caso del infarto de miocardio de cara inferior.

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Un dolor puede generarse en distintas estructuras, superficiales o


profundas, de un segmento corporal; por ej. un dolor precordial puede
originarse en la pared torcica, miocardio, pericardio, aorta, esfago o
mediastino. Por lo que adems de la ubicacin, son otras caractersticas
semiolgicas del dolor (irradiacin, carcter, factor desencadenante,...)
lo que permite precisar su origen.
Por ltimo, respecto a la ubicacin, hay que tener presente
algunas condiciones (fisiolgicas o anatmicas) que pueden alterar la
posicin de un rgano; ej. Durante el embarazo se produce un cambio
de posicin del ciego y apndice.
Hay dolores irradiados y no irradiados. Existen irradiaciones
tpicas, de gran valor diagnstico. Ejemplos. El dolor precordial de
origen coronario irradia tpicamente al hombro izquierdo y extremidad
superior izquierda, por su borde interno hasta los dedos; tambin suelen
ser tpicas las irradiaciones del clico renal (dolor lumbar, irradiado
hacia la cara anterior del abdomen en direccin a la regin
inguinocrural); los dolores neurticos y neurlgicos siguen el curso de
los nervios perifricos correspondientes (neuralgia citica). Sin
embargo, todos estos dolores pueden no tener irradiacin o ser atpicos,
lo que dificulta el diagnstico. Por ej. el dolor coronario puede
irradiarse a la mandbula inferior, y otras veces el paciente acusa dolor
exclusivamente en un molar o en el velo del paladar.

La migracin se refiere al cambio de ubicacin de un dolor


respecto al sitio inicial de aparicin. Es de gran valor para el
diagnstico de la apendicitis aguda: el dolor se inicia en la regin peri
umbilical y horas despus migra hacia la fosa ilaca derecha.

Tipo o carcter: Un gran nmero de dolores son descritos por los


enfermos como malestar, pesantez o ardor, etc, lo que es propio del
dolor protoptico o visceral profundo que, por definicin, es impreciso.
Existen, sin embargo, algunos tipos de dolor bien definidos y de gran
importancia diagnstica:

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- Dolor constrictivo: como si estuviramos apretando. Es el tpico


de las cefaleas y la angina de pecho.
- Dolor pungitivo: como un pinchazo. Es propio de los procesos
inflamatorios de la pleura, pinchazo en la parte lateral del trax,
agudo, transfixiante. Ejemplo: pleuritis.
- Dolor clico: dolor abdominal de tipo ondulante que comienza
lentamente, aumentando progresivamente de intensidad hasta
alcanzar un mximo, para decrecer paulatinamente atenundose
o desapareciendo por completo, para reaparecer despus de
algunos segundos o minutos. Se debe a una vscera hueca que
est obstruida.
- Neuralgia: dolor superficial de tipo paroxstico (accesos) que
sigue el trayecto de un nervio perifrico sensitivo o mixto en
parte o todo su territorio de distribucin, de duracin variable
(minutos u horas) para desaparecer brusca o progresivamente.
Dejando solo una sensacin de molestia o tensin dolorosa (ej.
neuralgia del trigmino).

Intensidad: La intensidad del dolor depende de la percepcin del


mismo de cada persona. La personalidad del enfermo, valorada durante
la anamnesia, es un elemento til para hacernos una idea sobre la
intensidad del dolor: hay enfermos hipersensibles que tienden a
exagerar sus molestias (ej. personalidades histricas) t otros a
minimizarlas (ej. hiposensibles).
Cuando el dolor es de cierta intensidad se le asocian
manifestaciones (signos) fsicas y psquicas como: aceleracin del pulso
y de la frecuencia respiratoria, palidez o rubicundez de la piel,
transpiracin, aumento de la presin arterial, dilatacin pupilar
(midriasis), ansiedad o depresin, inquietud psicomotora, rabia o llanto.
Generalmente, un dolor que se asocia a sudoracin fra, sensacin de
fatiga o prdida fugaz de conocimiento (lipotimia) es intenso; tambin
lo es el que impide conciliar el sueo, obliga al paciente a consultar de
urgencia o no responde a los analgsicos corrientes. Un sujeto que sigue

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en su actividad habitual probablemente no padece un dolor intenso; si


se ha visto obligado a abandonar su trabajo o guardar reposo,
probablemente lo es. La intensidad del dolor tiene su mayor
importancia clnica para decidir la urgencia del tratamiento y la
naturaleza del analgsico a emplear.
Por ltimo en cuanto a la intensidad, hay que aadir que la
intensidad del dolor no siempre se corresponde con la gravedad del
proceso. Por ejemplo, la neuralgia del trigmino es muy dolorosa y es
una afeccin poco grave; mientras que los primeros estadios de cncer
no son apenas dolorosos y se trata de una enfermedad habitualmente
mortal.

Comienzo y evolucin: Puede tener comienzo insidioso, brusco o


sbito:
- El dolor de comienzo insidioso se inicia vagamente como un
malestar que aumenta progresivamente de intensidad hasta
alcanzar su mximo en cuestin de varios minutos u horas:
clico biliar o renal, pancreatitis,...
- El dolor de comienzo brusco o agudo alcanza su mayor
intensidad pocos segundos o minutos despus de haber
comenzado: es el caso del dolor del infarto de miocardio y en el
lumbago agudo por discopata lumbar.
- El dolor de comienzo sbito o instantneo es aquel que alcanza
su intensidad mxima desde el momento mismo de su aparicin;
suele ser brutal, de gran intensidad y persistencia. Este tipo de
comienzo indica ruptura de una vscera hueca: dolor abdominal
por perforacin de una lcera peptdico, o el dolor de cabeza por
ruptura de un neurisma cerebral, o de un aneurisma disecante de
la aorta.
Desde el punto de vista de su evolucin un dolor pude ser agudo o
crnico:
- Dolor agudo: puede ser continuo (dolor anginoso o clico
biliar); intermitente, como el clico intestinal o el dolor

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Curso 2007/8

ulceroso, el cual se presenta a determinadas horas del da en


relacin a la vacuidad del estmago y es aliviado por la ingesta
de alimentos; y paroxstico, como los dolores neurlgicos, que
se presentan en accesos o crisis que duran segundos o minutos,
para reaparecer segundos o minutos despus.

- Dolor crnico: puede ser continuo, no son frecuentes, se


observan en enfermedades malignas, como el cncer gstrico o
pancretico avanzados, en los que el dolor puede persistir por
semanas o meses antes del desenlace fatal; o recurrente
(peridico), que es un dolor que dura horas o das para
reaparecer semanas, meses o incluso aos despus. Ejemplo
tpico es el dolor ulceroso: se presenta diariamente durante
algunas semanas para desaparecer por completo por periodos
ms o menos prolongados. Algunos dolores peridicos se
presentan en crisis que duran algunas horas y no se repiten hasta
mucho tiempo despus (ej. hemicrneo o jaqueca). En ambos
ejemplos existe bienestar total entre una crisis y otra.

Factores que modifican el dolor: Hay factores desencadenantes o


agravantes del dolor y factores que lo alivian, cuya investigacin tiene
gran valor diagnstico.
Factores desencadenantes o agravantes del dolor:
- El esfuerzo fsico significa, para el msculo, mayor exigencia
metablica; cuando un territorio vascular es incapaz de suplir
adecuadamente las demandas aumentadas de oxgeno, se
produce dolor, por isquemia relativa. Es el caso del dolor
anginoso por insuficiencia coronaria y de claudicacin
intermitente por insuficiencia de la circulacin arterial en las
extremidades inferiores (enfermedad de los miradores de
escaparates).
- Factores fsicos como el fro puede desencadenar una angina.
- El tipo de alimento que se ingiere tambin puede agravar ciertas

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patologas. Alimentos ricos en grasas desencadenan el clico


biliar al estimular una vescula patolgica. Los excesos
alimenticios y/o el alcohol son factores desencadenantes de
algunos casos de pancreatitis aguda.
- Los movimientos pueden agravar dolores que indican una
afeccin localizada en el sistema msculo esqueltico, como
ocurre en el lumbago agudo y la lumbocitica por discopata
lumbar.

Los factores que alivian el dolor son en general opuestos a los


desencadenantes.
- El reposo atena o alivia el dolor por isquemia muscular, como
en la angina de pecho y la claudicacin intermitente, al reducir
los requerimientos de oxgeno del msculo. El dolor de origen
msculo esqueltico es tambin aliviado por el reposo, que evita
la tensin de las estructuras.
- La ingestin de alimentos, incluso los anticidos y el agua,
calman el dolor ulceroso.
- El calor y la presin atenan los dolores del clico intestinal,
probablemente porque relaja la musculatura lisa del intestino.
- Los analgsicos y antiespasmdicos alivian o no el dolor segn
su causa: una cefalea tensin al suele aliviarse con analgsicos
corrientes, no as la cefalea por meningitis cerebroespinal o por
hipertensin endocraneana. Un antiespasmdico alivia el dolor
clico intestinal por infeccin intestinal, pero no el debido a
obstruccin intestinal.

Actitud del enfermo: estatismo vs agitacin: En algunos casos, el


individuo estar muy quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el
infarto agudo del miocardio y en los dolores por compromiso msculo
esqueltico (fractura sea, luxacin articular, lumbago o lumbocitico,
desgarro muscular,...). En los cuadros abdominales agudos que
comprometen el peritoneo (peritonitis aguda) el enfermo permanece

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quieto en cama. Es decir, existen determinadas enfermedades dolorosas


en las que los enfermos adoptan una postura determinada que le alivian
dicho dolor. Son las llamadas posturas antlgicas.
Otras veces, ocurre todo lo contrario, como es el caso del clico
nefrtico, donde el paciente est inquieto, movindose de un lado a otro
y no para, slo lo hace cuando est en la baera con agua caliente

Sntomas acompaantes: Los sntomas acompaantes pueden ser


anteriores, concomitantes o posteriores a un dolor. Ya sealamos que
un dolor intenso, cualquiera que sea su origen, se acompaa de
sntomas neurovegetativos (palidez, sudacin fra, sensacin de fatiga,
etc.).
Los sntomas acompaantes (vmitos, diarrea, fiebre, tos,...),
ayudan a precisar el sistema o aparato comprometido. As, el dolor
torcico acompaado de tos y expectoracin lo ubica en el aparato
respiratorio; o el dolor abdominal con vmitos y/o diarrea en el aparato
digestivo.
Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretoras
normales tiene tambin importancia diagnstica. Por ejemplo, un dolor
abdominal que se acompaa de falta de expulsin de gases y materias
fecales plantea una obstruccin intestinal.

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SNDROME FEBRIL
Concepto
Aumento de la temperatura (>37,8C) debido a un aumento del nivel regulador
del termostato hipotalmico. Es un signo de enfermedad.

Se diferencia de las hipertermias en que en stas la temperatura orgnica


aumenta sobrepasando y evitando los mecanismos de ajuste trmico del organismo que
raramente permiten temperaturas > a 41C. Se suelen producir por ejercicio fsico,
anestsico o neurolptico (Sndrome neurolptico maligno), paraplejas, golpe de
calor, enfermedades cutneas con prdida de los mecanismos sudorales. Este hecho es
importante pues en las hipertermias no sirven los antipirticos, que actan a nivel del
termostato, y hay que bajar la temperatura por otros medios, como metindolo en un
bao de agua fra.
La intensidad de la fiebre puede ser leve, moderada o intensa. La fiebre, al
igual que la temperatura normal tiende a ser ms alta en la tarde. Cuando ocurre lo
contrario, se habla de fiebre invertida y debe hacer plantear interferencia de
antitrmicos o de maniobras fraudulentas (fiebre facticia). El comienzo de la fiebre
puede ser brusco (como en el caso de la neumona neumoccica, el tifus exantemtico
y las crisis hemolticas) o insidioso (como en la fiebre tifoidea y tuberculosis).

Fisiopatologa
Los pirgenos exgenos (bacterias, virus, hongos, sustancias, etc) actan sobre
los macrfagos monolitos y determinan la produccin de pirgenos endgenos (IL1,
TNF, IF, IL6). stos actan sobre las neuronas termo sensibles del centro
termorregulador del hipotlamo anterior donde se estimula la produccin de PG. Las
PG aumentan el umbral trmico del centro termorregulador y ocasionan la produccin
de NA y AMPc que a su vez estimulan a las neuronas sensibles al fro y stas
aumentan su nivel de descarga aumentando la produccin y conservacin de calor
mediante contracciones musculares, vasoconstriccin perifrica, piloreccin, etc.
Cuando la temperatura de la sangre llega al nuevo nivel del centro regulador, se
estimulan las neuronas sensibles al calor y se ocasionan fenmenos inversos:
vasodilatacin cutnea, sudoracin, etc.

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Etiologa
La fiebre se puede originar debido a las siguientes causas:
Infecciones.
Tumores: linfomas, tumores de hgado, pncreas o pulmn.
Artritis por microcristales (gota, pseudogota).
Enfermedades inmunolgicas: lupus, artritis reumatoide, Reiter,
basculitas, reacciones a frmacos, reacciones transfusionales,
enfermedad del suero.
Obstruccin vascular: embolia pulmonar, tromboflebitis, IAM.
Enfermedades endocrinas: tirotoxicosis, feocromocitoma, insuficiencia
corticosuprarrenal.
Drogas o frmacos.
Otros: aplastamientos, sarcoidosis, etc.
De aqu podemos deducir, que aunque la mayora de los procesos febriles son
producidos por infecciones, fiebre no es sinnimo de infeccin, ya que existen muchas
causas de fiebre que no corresponden a infecciones.
Las siguientes caractersticas: comienzo brusco, temperatura superior a 39C,
malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia,y leucocitos sobre 12000 o bajo 5000
por mm; son altamente sugerentes de origen infeccioso de una fiebre. Ninguna de
estas manifestaciones es exclusiva de infeccin, pero la coexistencia de dos o ms de
ellas apoya fuertemente el origen infeccioso d una fiebre.
La confirmacin etiolgica de un cuadro febril debe darla la bacteriologa; pero
mientras sta entrega sus conclusiones -lo que puede demorar das- es necesario hacer
una presuncin etiolgica tomando en consideracin factores como la edad, sexo,
estacin del ao, zona geogrfica y, por cierto, las manifestaciones sugerentes de una
determinada etiologa. Esta presuncin etiolgica permitira en muchos casos iniciar el
tratamiento que se estime ms adecuado mientras se obtienen los resultados de la
investigacin bacteriolgica.

Clnica
La fiebre conviene confirmarla y cuantificarla con un termmetro, pero aun en
ausencia de este instrumento, se puede diagnosticar por los sntomas que acusa el
enfermo y los signos que puede descubrir el examen fsico. No obstante, palpando con

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el dorso de la mano la espalda o el pecho del individuo enfermo, gente con experiencia
sabe, con escaso margen de error, si est frente a un febricitante o no. Los signos y
sntomas que constituyen el sndrome febril son:
Sntomas: Sensacin de calor, escalofros, cefalea, malestar general,
decaimiento, sed, anorexia, polialgias (artralgias: dolores articulares; y
mialgias: musculares).
Signos: Facies febril, taquicardia, polipnea, disminucin de la presin
arterial, soplo sistlico de eyeccin, lengua saburral y sequedad de la
boca, piel caliente, cambios en el nivel de consciencia, orina escasa,
oscura y con albuminuria, convulsiones (en menores de 5 aos. No
indica lesin en el SNC), sudoracin.

El paciente febril tiene una facies rubicunda y sudorosa, su piel


es en un comienzo seca y plida y luego hmeda y roja; presenta
taquicardia, cuya cuanta se relaciona con la intensidad de la fiebre,
aumentando la frecuencia del pulso en 10 a 15 pulsaciones por grado de
fiebre; igualmente, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5
respiraciones por cada grado de fiebre.

Semiologa (patrones de fiebre)


Debido a que las variaciones que experimenta la fiebre durante el da pueden
tener algn valor orientador del diagnstico causal, es necesario registrarla maana y
tarde para construir curvas a lo largo de los das. As pueden distinguirse diversos tipos
de curvas febriles o tipos de fiebre:
Fiebre continua o mantenida: no hay variacin diurna. Es una fiebre
mantenida que experimenta variaciones menores de un grado entre la
maana y la tarde. Ejemplos: F. Tifoidea, endocarditis.
Fiebre remitente: se caracteriza porque el mximo desciende un poco
todos los das sin llegar a lo normal. Es inespecfica, la mayora de las
afecciones febriles siguen este patrn.
Fiebre intermitente: es aquella en la que se dan subidas trmicas y
llegan por momento a la normalidad. Si la diferencia es mucha se la
denomina hctica o sptica. Es caracterstica pero no diagnstica de

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infecciones por pigenos. Este tipo de fiebre se observa ms


frecuentemente cuando hay interferencias con antipirticos u otros
tratamientos.
Fiebre recurrente o recidivante: es aquella en la que se alternan varios
das de fiebre con otros tantos de temperatura normal. Paludismo,
Borrelias, etc.

Por ltimo, vamos a indicar que se denomina fiebre de origen desconocido, al


caso en que el enfermo lleva ms de tres semanas con ms de 38,3C y al menos una
semana de estudio en un hospital sin diagnstico.

INFLAMACIN
La inflamacin es una forma inespecfica de reaccionar los tejidos ante las
agresiones, es decir, no es caracterstico de ningn proceso determinado, es una
reaccin que se produce sea cual sea su causa. Est a cargo de la unidad constituida
por los vasos y el tejido conjuntivo.
Causas de la inflamacin
Las principales causas que originan la inflamacin son las siguientes:

Agentes fsicos: traumas, fro, calor, electricidad, radiaciones, cristales.


Agentes qumicos: exgenos (cidos, lcalis) o endgenos (bilis).
Agentes vivos: virus, bacterias, hongos, etc.
Reacciones inmunolgicas.
Isquemia
Reacciones inflamatorias
Podemos diferenciar dos tipos de reacciones inflamatorias:
Inflamacin aguda: su objetivo es el de aislar o buscar al agente causal
que lo produce para eliminarlo y posteriormente reparar el dao.
En este tipo de reaccin se produce una vasodilatacin, para aumentar
el aporte de sustancia a la zona; y extravasacin o aumento de la
permeabilidad de los vasos, donde se produce una salida de lquido o
exudado de los vasos hacia la zona que hay entre las clulas o espacio
intercelular, rico en protenas y leucocitos para atacar al agente causal.
Los mediadores de la inflamacin son sustancias que intervienen en el
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proceso y pueden ser de dos tipos:


- De origen plasmtico: fibrina, fibrinolisina, quininas,
complemento.
- De origen celular: IgE, prostaglandinas (vasodilatadoras),
TXA2 (vasoconstrictor), leucotrienos, que aumentan la
permeabilidad vascular, y linfoquinas (IL-1 y TNF). El final
puede ser una restitutio ad integrum o una cicatriz de tejido
conjuntivo inerte.
Inflamacin crnica: en este tipo de reaccin se ha establecido un
equilibrio entre el agente causal y la defensa del organismo. La
reaccin vascular o vasodilatacin y el exudado o extravasacin no es
tan intensa como en el caso anterior. Existe un predominio de clulas
mononucleares: macrfagos, linfocitos, y clulas plasmticas.
Fisiopatologa
El proceso de inflamacin puede conllevar las siguientes manifestaciones
locales y generales:
Manifestaciones locales: Las tpicas son tumor, calor, dolor, rubor e
impotencia funcional.
Repercusin general:
- Manifestaciones generales inespecficas: astenia, anorexia,
prdida de peso, malestar general y fiebre.
- Manifestaciones hematolgicas: anemia normoctica y
normocrmica, leucocitosis, disminucin de albmina, aumento
de la VSG (velocidad de sedimentacin globular) y el
proteinograma.

EDEMA
El edema es una acumulacin anormal de lquido intersticial o
componente extravascular del compartimiento extracelular. Este aumento se hace a
expensas del plasma sanguneo que sale de los vasos hacia el espacio extracelular: de
ah que la composicin del plasma y lquido intersticial sean similares.
Causas
En condiciones normales, existe un equilibrio entre el plasma y el intersticio
que se lleva a cabo mediante el juego de presiones hidrosttica y coloido-osmtica
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(concentraciones de agua, iones, solutos y protenas) de ambos. Cuando se produzca


alguna alteracin que afecte al equilibrio osmtico, como podra suceder con el exceso
de sal en la dieta que favorece la aparicin de edemas; a la permeabilidad de los vasos,
como es en el caso de la inflamacin que hace que aumente dicha permeabilidad
(extravasacin); etc.; propiciar la formacin de edemas.
Clnica
El edema cutneo se reconoce (al estar hinchado) por el borramiento de
pliegues, aspecto tumefacto, liso, brillante y reluciente que adquiere la piel; pero sobre
todo, porque al comprimirla contra una superficie sea se tiene una sensacin pastosa
y, al retirar el dedo, queda una depresin en pocillo o hundimiento que persiste por
algunos segundos o minutos: es lo que constituye el signo del godeo o de la fvea.
Existen distintas clasificaciones o tipos de edemas como edemas
duros/blandos; inflamatorios/no inflamatorios; pero desde el punto de vista clnico,
tiene mayor utilidad distinguir entre edema localizado y generalizado:
Edema localizado: que afecta a una zona limitada del organismo,
obedece generalmente a causas fcilmente precisables, como:
- Dilataciones venosas: debidas a incompetencia de sus vlvulas.
Constituye una de las causas ms comunes del edema maleolar
en mujer. El edema de tobillo tambin puede ser debido a
insuficiencia cardiaca y toma de medicacin adems de la
insuficiencia venosa.
- Obstrucciones venosas: como:
o Trombosis (tromboflebitis o flebotrombosis): suele
afectar a una de las extremidades inferiores y se
manifiestan por aumento de volumen, dolor y algo de
fiebre.
o Compresiones: como el edema en esclavina por
compresin de la cava superior que da lugar a
edema ciantico de cara, cuello y hombros. Este edema
nos hace sospechar la existencia de un tumor.
- Inflamaciones: de diversas causas; bacterianas, trmicas,
qumicas o mecnicas, que se acompaan generalmente de
tumefaccin, rubor y calor. Esta forma de edema se relaciona

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con aumento de la permeabilidad capilar.


- Obstrucciones linfticas: que dan lugar a linfedemas, donde se
acta con la extirpacin quirrgica de los ganglios linfticos. Un
ejemplo es la extirpacin de los ganglios de las axilas por cncer
de mama.
Edema generalizado: que afecta a todo el organismo, se acompaa de
un mayor o menor grado de oliguria (orina poco por retencin de
lquido en otro sitio), que puede ser leve, mediano o intenso. Cuando es
muy intenso adems de los tegumentos, puede afectar a las pleuras
(hidrotrax), al peritoneo (ascitis) o al pericardio (pericarditis). En estos
casos hablamos de anasarca, es decir, cuando es muy intenso y afecta a
otras estructuras.
El edema generalizado puede ser de diversos orgenes, siendo los ms
frecuentes el renal, el cardiaco, el cirrtico, el carencial y el idioptico:
- Renal: es plido, blando, de predominio matinal (ms intenso
por la maana), no se distribuye de acuerdo a la gravedad,
compromete precozmente a la cara dndole un aspecto
vultuoso; no se reduce durante el reposo nocturno y se
acompaa de proteinuria importante. Es decir, se produce una
gran eliminacin de protenas por la orina, lo que origina una
hipoalbuminemia, que es la responsable de la presin onctica.
Las protenas hacen como de esponjas, entonces el haber menos
porque se desechan por la orina, no se produce la absorcin de
lquidos con normalidad por lo que se produce una
extravasacin y posterior a esto el edema.
- Cardiaco: es ligeramente ciantico, algo ms duro que el renal,
y sigue la gravedad, es decir, el lquido busca las zonas ms
bajas, como las maleolares si est de pie, y la zona lumbosacra
si est acostado. Tiende a reducirse durante el reposo nocturno,
y adems se acompaa de otros signos de insuficiencia cardiaca
congestiva, ICC, como cardiomegalia, replecin yugular o
hepatomegalia.
- Cirrtico: compromete preferentemente la piel y el peritoneo.

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Suele afectar a la mitad inferior del cuerpo y se suele acompaar


de hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia o araas vasculares.
Suele favorecerlo la obstruccin del sistema portal y del drenaje
linftico del hgado. Estos pacientes tienen el tamao del
abdomen aumentado.
- Carencial: puede deberse a falta de ingestin de alimentos,
concretamente de protenas originando edema de hambre (raro
en nosotros) o bien a prdida exagerada de protenas por mal
absorcin intestinal o insuficiencia pancretica (sndrome de
mala absorcin). Por lo que se relaciona directamente con una
hipoalbuminemia. Es fcilmente apreciable debido a la ausencia
casi total de grasa.
- Idioptico o cclico: es una forma poco frecuente de edema
generalizado, que no se sabe que lo causa, solo que aparece y
desaparece, y que se presenta casi exclusivamente en mujeres.

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TEMA 4: EL EXAMEN FSICO: GENERALIDADES

MANIOBRAS SEMIOLGICAS BSICAS


Para practicar un examen fsico satisfactorio es necesario aprender a usar bien
la vista, el tacto, el odo, el olfato y a coordinar e interpretar bien los hallazgos
obtenidos a travs de estos sentidos. De aqu nacen los cuatro procedimientos bsicos
del examen fsico: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

INSPECCIN
Es el proceso de observacin. Comienza desde el momento que el
examinador mira por primera vez al paciente y dura toda la entrevista y la exploracin.
Cada detalle observado puede ser significativo: la forma de caminar y de pararse,
dificultad en sentarse o desvestirse, la posicin que adopta en la cama, los gestos o
tics, sus manos, la adecuacin de la vestimenta al tiempo. El color y la humedad de la
piel y los olores son importantes.
En cuanto al olor, no slo nos da informacin de si nos encontramos ante un
paciente ms o menos limpio, sino que determinadas enfermedades se caracterizan por
un olor determinado. Por ejemplo, los diabticos desprenden un olor afrutado; la
halitosis nos puede informar de problemas dentarios.
Las afirmaciones verbales y el lenguaje corporal tambin son de gran utilidad.
Por ejemplo, una paciente con parkinson no tiene expresin en la cara (cara de
jugador de naipes), y cuando anda lo hace a pasitos y sin mover los brazos.
La superficie a observar debe de ser amplia y bien iluminada.

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PALPACIN
Es el uso de las manos y dedos para tocar, para sentir temperatura, vibraciones,
tamao, forma, consistencia y sensibilidad de vsceras, edemas, pulsaciones, etc.
Hay determinadas zonas de las manos que nos sirven de mayor utilidad
dependiendo de lo que queramos palpar:
La superficie palmar y las yemas de los dedos tienen mayor
sensibilidad discriminatoria para determinar posicin, textura, tamao,
consistencia, tumoraciones, lquido o crepitaciones.
El borde cubital de la mano para las vibraciones.
La superficie dorsal de la mano para la temperatura.
La palpacin puede ser superficial (1 cm.) o profunda (4 cm.).
Se debe iniciar por zonas alejadas del dolor.
Debe cuidarse la temperatura de las manos y tener las uas cortadas.

PERCUSIN
Consiste en colocar el dedo medio de la mano no dominante y golpear sobre l
con el dedo medio de la otra mano en ngulo recto. Las vibraciones as producidas,
que son audibles y tambin palpables, varan segn la naturaleza de la estructura
percutida, pudiendo producir diversos ruidos:
Timpnico (cmara gstrica).
Hipersnico (pulmones enfisematosos), sonoro (pulmones sanos).
Submatidez y matidez (msculo y derrame pleural).
Tambin se puede percutir con el puo: puopercusin renal o heptica para
detectar hiperestesias.

AUSCULTACIN
El uso del estetoscopio para el estudio de cualquier estructura orgnica que
pueda generar sonidos, como el corazn, los pulmones, el sistema circulatorio que en
condiciones normales no tiene que emitir sonidos, pero si se da un estrechamiento de
las arterias se escuchan soplos; y el aparato digestivo.
Se requiere un ambiente silencioso y tranquilo y el conocimiento necesario
para saber distinguir entre sonidos normales y patolgicos.

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EXAMEN FSICO GENERAL


Posicin en cama
Habitualmente el individuo normal adopta en cama una postura indiferente,
pero activa. Desde el punto de vista semiolgico, interesa poner nfasis en los
decbitos con significacin patolgica, como:

Ortopnea: disnea de decbito que obliga al paciente a adoptar la


posicin sentada para respirar mejor. Es caracterstica en la
insuficiencia cardiaca izquierda, asma bronquial y grandes derrames
pleurales.
Decbito lateral forzado: se observa en pleuritis exudativas recientes
(sobre el lado sano) y en las supuraciones pulmonares (sobre el lado
enfermo).
Decbito supino obligado: generalmente con ligera flexin de rodillas
para inmovilizar el abdomen, como se observa en la peritonitis aguda
para disminuir al mximo el dolor.
Decbito prono electivo: alivia los dolores de la lcera pptica
penetrante o pncreas (el individuo est mejor boca abajo).
Posicin en gatillo: decbito lateral con las piernas flexionadas sobre el
abdomen y la cabeza hiperextendida. En meningitis aguda.
Opisttonos: se apoya slo en la regin occipital y en los talones,
describiendo el resto del cuerpo un arco. En ttanos.
Genupectoral o plegaria mahometana: acercando el pecho a las
rodillas. Posicin adoptada por pacientes con pericarditis exudativa.
Posicin en pie (actitud o postura)
Una persona normal se mantiene en pie bien derecho, firme y sin oscilaciones,
gracias a que cuenta con una buena tonicidad muscular. La enfermedad puede alterar
esta postura, como en los casos siguientes:
Parkinson: posicin rgida, ligeramente encorvada, con los miembros
superiores adosados al tronco y con un temblor de reposo.
Hemiplejia: postura asimtrica, el miembro superior afectado en
semiflexin y la mano empuada contra el abdomen. Cada vez hay
menos casos gracias a la rehabilitacin y por que ha disminuido el n de

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personas afectadas por derrame cerebral.


Paraplejia espstica: muslos y rodillas apretadas y pies en posicin
equina.
Corea: movimientos continuos, incontrolables y desordenados, tanto de
la cara (muecas) como de las extremidades y tronco.
Ataxia avanzada (cerebelos o tabtica): piernas separadas y el cuerpo
oscilante.
Marcha o deambulacin
Es muy importante observar la marcha, atendiendo especialmente en su
regularidad y estabilidad, como tambin en el largo de los pasos y en el braceo. Todo
esto se coordina muy bien en el individuo normal, pero se perturba en mayor o en
menor grado con ciertas enfermedades:
Parkinson: pasos cortos, sin braceo y con el cuerpo hacia delante.
Ataxia: incoordinacin e irregularidad de los pasos, e inestabilidad.
Polineuritis: se levanta ms la rodilla para no arrastrar el pie, que
despus apoya en la punta y no en el taln.
Conciencia y estado psquico
Hay que saber apreciar:
Grado de conciencia: un individuo normal est alerta, lcido y
cooperador. La conciencia puede estar disminuida en ciertos aspectos, a
lo que llamamos estado crepuscular. Este es un estado de conciencia
limitado, como si se produjera un estrechamiento de la conciencia. Es el
caso de los jugadores de ajedrez o de boxeadores, donde existe un
grado de concentracin mxima, donde lo que les rodea no es percibido
por ellos. Cuando la disminucin de la conciencia es global, hablamos
de estado confusional, y cuando la prdida de la conciencia es total,
sta puede ser persistente (coma) o momentnea (sncope). El coma
profundo significa prdida completa de la conciencia, la motilidad y la
sensibilidad, conservndose solamente las funciones vegetativas
(respiracin y circulacin).
Orientacin: espacial (dnde est ahora?); temporal (qu da es hoy?
qu mes o ao?); y personal (quin soy yo?) (reconocer a las
personas y sus roles).

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Percepcin: captar a travs de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede
ser normal; puede ser errnea: percibe bien pero interpreta mal
(ilusin) o percibe algo inexistente (alucinacin, que puede ser visual,
auditiva o tctil).
Memoria: puede ser normal; puede ser deficitaria (amnesia). Esta
amnesia puede ser para hechos recientes (amnesia de fijacin o
antergrada), es tpica de los primeros estados del Alzheimer, donde
no recuerda lo que acaba de hacer, pero s lo de hace aos; o bien, para
hechos lejanos (amnesia de conservacin o retrgrada).
Inteligencia: involucra el uso equilibrado de todos los anteriores
adems de la comprensin y el juicio. Debe ser juzgada en relacin a la
edad del sujeto.
Constitucin y estado nutricional
La constitucin describe el aspecto morfolgico o complexin fsica del
individuo. El estado nutritivo actualmente se valora con parmetros como el ndice de
masa corporal: IMC = peso en Kg. / (talla en m):
Peso normal IMC < 25
Sobrepeso 25-30
Obesidad 30-35
Obesidad mrbida > 35
Tambin se pueden utilizar para valorar el estado nutricional otros parmetros
como los pliegues cutneos, que nos dan una idea de la grasa subcutnea, y el ndice
cintura-cadera.
La piel (no entra en examen)
La piel se consideraba el rgano ms grande del cuerpo humano, pero hoy da
se considera al endotelio, al cual se le considera rgano por la enorme capacidad de
funciones fisiolgicas que lo caracterizan.
La piel tiene funciones de defensa, mantenimiento de los lquidos corporales,
regulacin de la temperatura, percepcin sensorial, produccin de vitamina D,
excrecin de sustancias a travs del sudor, etc.
El examen de la piel se realiza por inspeccin y palpacin. Debe comenzarse
por la inspeccin de piel y mucosas, valorar el color y el grosor que vara en las
diferentes localizaciones. Las afecciones sistmicas (cncer, hepatopata,

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hipervitaminosis, falta de oxgeno) pueden producir cambios localizados o


generalizados en el color.

El pelo (no entra en examen)


El pelo debe palparse para descubrir su textura, cantidad, distribucin y color.
Su sequedad y fragilidad podra indicar una enfermedad sistmica... Problemas de
nervios producen calvas (alopecia areatas), los hongos, la anemia y la anorexia
tambin repercuten tanto en la cantidad como en la calidad del pelo:
Cantidad y distribucin. Existen zonas de prdida de pelo (alopecias)
generalizadas o localizadas. La cada paulatina e irreversible del cabello
ocurre con frecuencia en el hombre adulto (alopecia tipo calvicie
masculina) por razones genticas. Por otra parte, existen causas
patolgicas que ocasionan cada transitoria del cabello, como la fiebre
tifoidea, lupus eritematoso, tia, imptigo, e incluso fuerte tensin
emocional. Adems, la iatrognica tambin puede hacer caer el cabello,
como es el caso de las radiaciones y de las drogas citotxicas. La
calvicie en mujeres denota alteraciones hormonales. La prdida
asimtrica puede indicar un proceso patolgico. La configuracin del
vello pubiano y asilar: disminuye francamente en el caso de cirrosis,
senilidad,...
Presencia de hirsutismo en mujeres: crecimiento de vello terminal en la
cara indica alteraciones endocrinas.

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UNDIDAD DIDACTICA II: SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

TEMA 5: SNTOMAS Y SIGNOS: DOLOR TORCICO,


DISNEA, PALPITACIONES, CIANOSIS, SNCOPE
DOLOR TORCICO (sntoma)
Aunque la mayora de las veces el dolor torcico se origina en estructuras
propiamente torcicas, hay que tener en cuenta que estructuras extratorcicas tambin
pueden ocasionar dolores ubicados en el trax.
Por lo tanto, el origen del dolor torcico puede estar en:
Estructuras torcicas: pared torcica (ejemplo: costillas), columna
dorsal, nervios intercostales, pleura parietal (membrana ms externa, la
ms interna es la visceral), pericardio, miocardio, aorta torcica,
mediastino (todas las estructuras del trax, arterias/venas) y esfago.
Estructuras extratorcicas: columna cervical, vescula y vas biliares,
estmago y duodeno y pncreas.
Caractersticas
El dolor torcico puede ser de cualquier intensidad, desde muy leve a muy
intenso, sin que exista paralelismo entre intensidad y gravedad. La intensidad del dolor
no tiene por qu reflejar la gravedad de la afeccin. Por ejemplo, el paciente diabtico
evolucionado no siente el dolor del infarto.
Puede tener cualquier localizacin: dorso, pecho o costado; pero los ms
importantes son los localizados en la regin precordial (delante del corazn), esternal o
apexiana (pex = punta del corazn)
Causas
1. Cardacas:
a. Isqumicas
b. No isqumicas
2. No cardacas

1. Cardiacas: son las causas ms importantes


a. Isqumicas: falta de riego sanguneo en el corazn y por lo tanto no le
llega oxgeno suficiente:
Enfermedad coronaria: angina de pecho e infarto de miocardio. Se

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origina por una placa de ateroma, caracterstica en HTA, diabtico, tabaco,


colesterol,. Si la placa de ateroma no cierra la arteria del todo, sino que deja
una pequea luz, cuando la persona hace ejercicio, por lo que necesita un
mayor aporte de sangre, y no llega todo lo necesario por esa casi obstruccin,
de esta manera le empieza a doler. Es la llamada angina de pecho. El dolor
anginoso es retroesternal (detrs del esternn), irradiando a hombro, borde
cubital del MSI (miembro superior izquierdo y a veces a mandbula. Otras
veces, localizaciones ms raras: muecas, flexuras de codo, epigastrio,
molares o paladar. Es un dolor opresivo, de intensidad mediana y
generalmente desencadenado por esfuerzo. Cede con el reposo y la
administracin de nitritos (nitrgeno-vasodilatador). Tambin puede suceder
que la placa de ateroma cada vez se haga mayor, va estrechando la arteria
hasta que la cierra y no deja pasar sangre, por lo que muere una zona del
miocardio, producindose as una necrosis y el infarto de miocardio. El dolor
percibido se debe a que no se recibe sangre, aunque los que sufren una
neuropata pueden no sufrir dolor. En el IAM (infarto)el dolor es muy intenso
y prolongado seguido de manifestaciones de necrosis: fiebre, aumento de la
VSG (velocidad de segmentacin), leucocitosis, alteraciones en ECG.
Espasmos coronarios: las arterias se contraen de pronto y no dejan pasar
la sangre, producindose la llamada angina de prinzmetal. En coronarias
sanas o alteradas pero no estenosadas. Episodios de dolor generalmente de
reposo y nocturnos.
Embolias coronarias: es parecido al caso de la placa de ateroma, pero en
lugar de sta, se ha formado un coagulo que tapona la arteria. A los pacientes
que estn encamados se le pueden formar coagulitos en la sangre de las
piernas que pueden originar problemas al obstruir alguna arteria, o bien
navegar por el flujo y causar problemas cercanos al corazn y pulmones. Por
esto, la gran importancia que se le da a la administracin de heparina o
anticoagulantes a los pacientes encamados. Son frecuentes en la endocarditis
infecciosa (inflamacin de las vlvulas coronarias por mbolo).
Estenosis artica y subartica: esto quiere decir que se produce un
estrechamiento de la vlvula artica y de la salida de sangre del ventrculo
izquierdo (VI), angor de esfuerzo (al no llegar sangre por la estenosis).

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Tambin puede dar sncope. Este estrechamiento hace que no salga suficiente
sangre a la aorta, por lo que llega poca sangre a las coronarias.
Insuficiencia artica: en este caso, la vlvula no cierra correctamente y
se produce un reflujo de la sangre hacia atrs dando lugar tambin a dolor
torcico y cuando la sangre no tiene presin para pasar por las vlvulas
cardacas.
b. No isqumicas: no estn relacionadas con el aporte sanguneo:
Aneurisma disecante de la aorta: dilatacin localizada de la aorta, que
se caracteriza por la formacin de una diseccin longitudinal entre las capas
externas y media de la pared vascular. Se produce sobre todo en varones con
edad entre 40-60 aos y con antecedentes de hipertensin. La sangre que
penetra en el desgarro de la capa ntima del vaso produce separacin de los
elementos elsticos y fibromusculares debilitados de la capa media, lo que
condiciona la formacin de espacios qusticos rellenos de sustancia
fundamental. Esto da lugar a un intenso dolor retroesternal, de comienzo
sbito (a diferencia del IAM, que es progresivo), que puede irradiar al
abdomen o columna lumbar.
Pericarditis aguda: inflamacin de la membrana que recubre al corazn
que produce dolor. Aumenta con la tos y la inspiracin profunda. El ECG
puede no ser diagnstico. Hay roce pericrdico y la Eco es diagnstica. Al ser
el dolor en la zona precordial se puede confundir con infarto. La ms
frecuente es la pericarditis vrica.
Miocardiopatas: enfermedades del msculo cardiaco (miocardio), las
cuales producen dolor torcico.
Prolapso mitral: por degeneracin mixomatosa (tumor) de la vlvula y/o
cuerdas tendinosas (la vlvula mitral est entre la AI y el VI. Tiene dos valvas
que estn unidas por unos msculos tendinosos hasta el VI. De esta manera,
cuando el VI se contrae las valvas se cierran y no deja que la sangre vuelva a
la AI.). Cuando existe este prolapso, la vlvula se adentra un poco hacia la
aurcula. Suele suceder en chicas jvenes y se manifiesta por dolor torcico,
que puede variar de localizacin de un episodio a otro y puede ser de reposo.
Tiene auscultacin caracterstica. Se diagnostica con una ecocardiografa.
2. No cardiacas:

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a. Psicgenas: neurosis de ansiedad. generalmente de carcter agudo,


punzadas repetidos de preferencia en regin del pex sin relacin a esfuerzo.
Otras veces, es ms mantenido pero sin relacin a esfuerzo. Se puede asociar a
sndrome de hiperventilacin, con sensacin de ahogo, mareos, palpitaciones,
parestesias peribucales ((entumecimiento, hormigueo o sensacin de pinchazo),
etc.
b. Parietales (pared torcica): las articulaciones condroesternales (cartlago
articular entre el esternn y las costillas) pueden ser asiento de inflamaciones
que originan dolor en el pecho. Sobre todo en la segunda y la tercera articulacin
condroesternal. El dolor que ocasiona puede ser reproducido al comprimir la
articulacin afectada (se aprieta y duele).
c. Digestivas:
Esofagitis por reflujo: la incompetencia del esfnter esofgico inferior,
permite un reflujo de jugo cido hacia el esfago, ocasionando de esta
manera, dolor retroesternal profundo que puede irradiar hacia la espalda.
Estas molestias aparecen despus de comidas copiosas, alcohol o cuando se
acuestan inmediatamente despus de haber comido. Este reflujo repetido
supone una agresin a la mucosa esofgica, que sufre metaplasia y puede
llegar a cncer de esfago.
Acalasia o cardioespasmos: espasmos del cardias, unin entre esfago
y estmago (esfnter esofgico inferior). Debido a estos espasmos, se produce
la acalasia, donde el esfago acaba dilatndose. Este proceso produce dolor,
la nitroglicerina lo mejora (porque hace que el cardias se relaje y no produce
espasmos). Al mejorar con el nitrito, se puede confundir con angina de pecho,
pero el dato que lo diferencia es el aumento de la Milasa en sangre.
lcera pptica: es la localizacin epigstrica, pero a veces puede
ubicarse un poco ms alto y, por su carcter sostenido y de intensidad
uniforme, simula la angina de pecho. Tiene ritmo horario y se alivia con
alcalinos (anticidos) y comidas.
Clico biliar: tiene antecedentes a dispepsia (indigestin) selectiva a
grasas. ECG normal, pero en la ecografa abdominal se ve la inflamacin de
la vescula.
Pancreatitis aguda: puede doler tambin en el pecho. Se puede

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confundir con un infarto de miocardio, pero la gran diferencia est en que en


el infarto el nivel de las amilasas no est alterado, mientras que en la
pancreatitis est altsimo.
d. Pulmonares: cada vez que un proceso patolgico irrita la pleura parietal
se origina un dolor torcico con caracteres especiales que conforman lo que se
conoce como dolor de tipo pleural. Este dolor est bien localizado a uno u otro
costado del trax, no irradiado, de carcter punzante, y es provocado o
exagerado por la inspiracin profunda y la tos. Este dolor acompaa a:
Neumona neumoccica: producida por neumococo. Generalmente se
origina con un gran escalofro. Fiebre alta, punzada en costados, tos y
expectoracin herrumbrosa (sangre con moco que tiene color de xido).
Crepitantes que evolucionan a soplo tubrico y luego a estertores.
Pleuritis aguda: caracterstica de la tuberculosis. Dolor de tipo pleural
(punzante), fiebre, malestar general, tos seca. Duele al respirar. La radiografa
permite el diagnstico.
Infarto pulmonar: hay una zona del pulmn que no funciona y no se
oxigena bien la sangre, por lo que la perfusin no se realiza correctamente.
Tiene un comienzo brusco, dolor de tipo pleural, disnea (lo ms
caracterstico, le falta el aire), taquicardia, inquietud, tos y expectoracin
sanguinolenta (hemoptoica).
Neumotrax espontneo: (aire en los pulmones), dolor sbito o
instantneo de un hemotrax con sofocacin y angustia. La radiografa
permite el diagnstico ya que se observa la ausencia del dibujo pulmonar del
lado afectad. Puede suceder cuando nace un nio, donde en sus pulmones se
crea una presin negativa dentro de la pleura que est tirando de ellos. Por lo
que hay que sacar el aire para que el pulmn se distienda. Se puede colapsar
una parte o el pulmn entero. Es frecuente en accidentes.

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DISNEA (sntoma)
Concepto
Respiracin dificultosa. Conciencia de necesidad de un mayor esfuerzo para
respirar. Es, por tanto, un sntoma, ya que el que siente la dificultad respiratoria es el
paciente. Se describe generalmente como sensacin de falta de aire o de ahogo, aunque
a veces tambin como cansancio, lo que puede inducir a errores de interpretacin.
Otros trminos que se pueden confundir con disnea son:
Hiperpnea: respiracin de profundidad aumentada en proporcin a los
requerimientos metablicos.
Hiperventilacin: respiracin en exceso a las necesidades metablicas
del paciente.
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria:
Polipnea: respiracin rpida y superficial.

Causas
La disnea puede obedecer a causa cardiaca, respiratoria o por ansiedad que son
las ms comunes:
1. Cardiacas:
De esfuerzo: esta disnea de esfuerzo puede ser leve, moderada o intensa, segn
sea la intensidad del esfuerzo que la desencadena. Como esta disnea puede
aparecer en cualquier sujeto normal que hace un esfuerzo desproporcionado, el
sntoma adquiere significacin patolgica slo cuando aparece con esfuerzos que
antes no le ocasionaban disnea al mismo individuo. Se produce ante la
insuficiencia del VI. Esta incapacidad del VI para bombear la sangre oxigenada
hacia fuera (a la aorta) , produce que se vaya acumulando primero en la AI y
despus en el pulmn, que es de donde vena y provoca el aumento de la presin
en capilares pulmonares.
De reposo: se caracteriza por la falta de aire incluso sentado o acostado. Es
caracterstica la ortopnea, este tipo de disnea ocurre en etapas ms avanzadas de
insuficiencia cardiaca izquierda que aparece en el decbito y obliga al enfermo a
subir las almohadas o incorporarse (estar sentado) para obtener alivio y poder
respirar. Tambin aparece en el asma bronquial y en derrames pericrdicos. Otra

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forma de disnea de decbito que aparece con la evolucin de la insuficiencia


cardiaca es la disnea paroxstica nocturna, en la cual se produce una brusca
crisis de ahogos que despierta al paciente, obligndole a incorporarse o
abandonar el lecho. Dura 10-20 minutos y se acompaa a menudo de tos y
sibilancias como en el asma bronquial, por lo cual se le llama tambin asma
cardiaca. El grado ms intenso es el edema pulmonar agudo, que se produce
cuando la presin sobrepasa los lmites como para transudarse lquido a los
alveolos, lo que se va a traducir en intensa sofocacin, tos y abundante
expectoracin serohemtica de color asalmonado.
2. Respiratorias:
Obstruccin de las vas respiratorias altas: (laringe, trquea y grandes
bronquios). Se manifiesta por disnea de predominio inspiratorio, con cornaje
(ruido que se genera al intentar respirar) y tiraje (depresin inspiratoria de los
huecos supraesternal y supraclaviculares, al tener las vas respiratorias obstruidas
causa presin negativa dentro del pulmn y estos tiran de las estructuras, entre
ellas se hunden las fosas supraclaviculares). Esta obstruccin cuando es aguda se
debe a la existencia de un cuerpo extrao o edema de glotis; y la crnica se
observa generalmente como consecuencia de tumores, traqueotoma o
intubaciones prolongadas.
Obstruccin de las vas respiratorias bajas: (bronquiolos). Se manifiesta por
disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias diseminadas. Suele ocurrir
por bronco-espasmos, es decir, los bronquios sufren espasmos. Y puede
presentarse en forma aguda, crisis de asma bronquial; o crnica, bronquitis
crnica y enfisema pulmonar, o como se le suele llamar LCFA (limitaciones
crnica del flujo areo) o EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
Esta enfermedad no se dara si no existiera el tabaco. Se produce una
inflamacin en los alveolos, de las membranas de los alveolos, las cuales son las
responsables del intercambio gaseoso. Esta inflamacin puede llegar a tal punto
que estallan las membranas, por lo que al no existir dichas membranas no se
produce el intercambio gaseoso.
Enfermedades infiltrativas difusas de pulmn: se produce fibrosis del pulmn.
Ejemplo la enfermedad de los mineros.
Enfisema: se caracteriza por dilatacin de los alveolos pulmonares con prdida

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de elasticidad pulmonar y disminucin del intercambio gaseoso. Se acompaa


siempre de un componente obstructivo, que explica la espiracin prolongada, los
roncus y las sibilancias.
Tromboembolismo pulmonar: se manifiesta por disnea de comienzo brusco e
inexplicada, acompaada de inquietud y taquicardia. Puede ocasionar la muerte
del paciente en tan solo unos segundos.
3. Otras causas:
Cifoescoliosis acentuada: las costillas se elevan y se ensanchan en condiciones
normales para darle cavidad a los pulmones en la respiracin. Esta enfermedad
se caracteriza por una desviacin tremenda de columna que hace que las costillas
no se muevan de forma fisiolgica para respirar, por lo que los pulmones no se
pueden expandir con normalidad.
Ansiedad: la disnea por ansiedad es relativamente frecuente aunque difcil de
evaluar. El enfermo la describe como una incapacidad para llenar el pulmn
que puede presentarse en reposo o al iniciar una actividad fsica, ms acentuada
al comenzar el da que en la tarde; en general, es desproporcionada al esfuerzo
realizado. Se caracteriza una respiracin algo irregular en frecuencia y amplitud,
salpicada de frecuentes suspiros. Puede presentarse aisladamente, pero a menudo
se asocia a cualquiera de los otros tipos de disnea.

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PALPITACIONES (sntomas)
Concepto
Sensacin desagradable del latido del corazn o de la raz de los grandes vasos.
Generalmente en regin precordial, otras veces en cuello o en odo. La mayora de las
veces se trata de un trastorno benigno aunque recidive (se repite). Cuando aparecen en
el curso de una cardiopata, ensombrecen el pronstico. Llegando a producir dolor
anginoso por la reduccin del flujo sanguneo coronario. Su anlisis semiolgico
permite generalmente su diagnstico, pero a veces es necesario el ECG e incluso el
ECG-Holter (registro de ECG durante 24 horas).

Clasificacin
1. De esfuerzo:
Fisiolgicas: esfuerzos, emociones.
Sobrecargas de volumen: insuficiencia artica, mitral, ductus persistente
(comunicacin entre la aorta y la pulmonar que tras el nacimiento suele estar
cerrada), CIA (comunicacin interauricular), CIV (comunicacin
interventricular).
Estados circulatorios hiperquinticos: (sobrerrevolucionado). Tirotoxicosis
(aumento excesivo de las hormonas tiroideas) o embarazo.
2. De reposo:
Aisladas: extrasstoles aislados. Pueden ser ocasionales o frecuentes.
Contracciones prematuras que se siguen de una pausa compensadora. No suelen
tener importancia.
En serie: crisis de minutos a varias horas:
o Regulares: parecidas a las aisladas pero ms seguidas:
a. Taquicardia paroxstica: sucesin ms o menos prolongada de
extrasstoles, generalmente benignas, de comienzo sbito y con sensacin
de ahogo y angustia. A veces son desencadenadas por emociones,
nerviosismo, tabaco, alcohol o caf.
b. Neurosis de ansiedad
c. Estados hiperquinticos
d. Otros: drogas, alcohol, feocromocitoma (libera catecolamina a la sangre

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y produce efectos similares a cuando te dan un susto: te bloquea, situacin


de estrs, palpitaciones, palidez, erizamiento del vello,.), hipoglucemia.
o Irregulares:
a. Fibrilacin auricular paroxstica: Produce palpitaciones
muy irregulares.
b. Extrasistolia polifocal:

CIANOSIS (signo)
Concepto
Coloracin azulada de la piel y mucosas debida a un aumento anormal de la Hb
reducida (no oxigenada) en sangre capilar. Por este motivo tambin es por lo que se
ven las venas de un color azulado, ya que la sangre no est oxigenada.
Como el tinte azulado es dado por la sangre de los capilares y vnulas en los
plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse donde los tegumentos sean ms
delgados y vascularizados (labios, alas de la nariz, pabelln auricular, lechos
ungueales) o mucosas (lengua y conjuntiva palpebral).
Para saber que la sangre oscurecida es la causante de la cianosis se comprueba
desplazando la sangre por compresin digital de la piel, lo que produce
blanqueamiento o desaparicin de la cianosis mientras dura la compresin (al
presionar se exprime el capilar).
Para que ocurra debe perturbarse gravemente la oxigenacin de la sangre a
nivel pulmonar, o bien, retardarse mucho la corriente sangunea a nivel perifrico (la
sangre pasa tan lenta por un tejido u rgano que al retrasarse el paso se pierde O2 al
haber demasiado intercambio gaseoso).

Tipos
Podemos distinguir dos tipos de cianosis:
1. Cianosis central: se caracteriza por ser generalizada, caliente, y acompaarse
de acropaquia (dedos en palillo de tambor: 1 falange ms aumentada y las uas
curvadas) y poliglobulia (aumento de los glbulos rojos). Se produce por dficit de
oxigenacin, por lo que desaparece con la administracin de oxgeno. Este tipo de
cianosis puede ser producida por:
a. Una marcada instauracin de la sangre arterial:

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De causa pulmonar: (alteraciones de la funcin respiratoria, donde la


sangre no se oxigena bien). Como: hipoventilacin alveolar; alteraciones de la
relacin ventilacin/perfusin; alteraciones de la difusin de oxgeno.
De causa cardiovascular:
o Cardiopatas con cortocircuito derecha-izquierda como: la Tetraloga de
Fallot, el sndrome de Eisenmenger o el de Ebstein. Estas patologas
cardiovasculares se caracterizan porque existe una comunicacin
interventricular. Normalmente cuando un nio tiene esta CIV, la sangre no
pasa la pared del VI (donde se encuentra la sangre oxigenada), ya que es
mucho ms gruesa que la del derecho (donde est la sangre venosa), por lo
que tiene mayor presin, y genera el sentido del circuito izquierdo-derecho
(pasa sangre oxigenada al VD y contina la circulacin hacia los
pulmones). Pero en estas cardiopatas se produce una estenosis de la arteria
del VD (pulmonar), por lo que genera ms presin y se invierte el sentido
del circuito (derecho-izquierdo), de esta manera pasa sangre sin oxigenar
al VI, a la aorta y sus ramas realizando la circulacin sistmica y
producindose as la cianosis.
b. Por derivados anormales de la Hb: no se acompaa de acropaquia. En estos
casos, la estructura qumica de la Hb est alterada y entorpece el transporte de
oxgeno. Se trata generalmente de problemas genticos, como:
metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia.
2. Cianosis perifrica: (afecta slo a determinadas partes del cuerpo) se produce
por mayor extraccin (por entrega excesiva) de oxgeno a nivel tisular, mientras que
la saturacin de la sangre arterial no est alterada necesariamente. Esto se debe a
que hay un marcado retardo de la circulacin perifrica, sea por:
Vasoconstriccin (por ejemplo: el fro intenso pone las manos fras y moradas,
sndrome de Raynaud).
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Shock.
Obstruccin arterial y venosa. (Ejemplo: torniquete en un dedo).
Cualquiera de estas causas permite mayor extraccin de oxgeno por los tejidos y mayor
acumulacin de Hb reducida (sin oxigenar), que puede sobrepasar el umbral y provocar
la cianosis.

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Semiolgicamente, la cianosis perifrica se caracteriza por estar localizada en los


lugares habituales de la cianosis cutnea pero sin afectar a las mucosas, tambin por ser
fra y mejorar con el masaje o la aplicacin de calor. No se acompaa de poliglobulia
ni acropaquia y tampoco es modificada con la administracin de oxgeno.

SNCOPE (signo)
Concepto
Se conoce comnmente con el nombre de lipotimia. Prdida de conocimiento,
sbita, completa y transitoria, con recuperacin en pocos minutos, que se debe a la
brusca disminucin del flujo sanguneo cerebral.
Con el fin de mantener el flujo sanguneo lo ms constante posible hacia el
cerebro, los vasos sanguneos cerebrales se contraen o se dilatan cada vez que aumenta
o disminuye la presin arterial sistmica para mantener la perfusin del cerebro (de
pronto el cerebro no recibe la sangre necesaria). Esta regulacin automtica trabaja
bien si las variaciones tensionales no exceden de ciertos lmites; pero si por alguna
causa la presin arterial disminuye ms all de estos lmites, el flujo cerebral cae, pese
a mxima dilatacin de los vasos cerebrales, lo que da lugar a prdida de
conocimiento.
Para que se produzca el sncope, el flujo cerebral debe caer por debajo de un
valor crtico que se ha estimado en menos de 30 ml/100 gr de cerebro por minuto, lo
que puede ocurrir cuando la PAM (presin arterial media) cae por debajo de 30 mmHg
o cuando se producen en periodos de asistolia mayores de 5 segundos de duracin.

Tipos
Sncope vasovagal (lipotimia): desmayo comn o lipotimia. Por predominio del
parasimptico: con disminucin de la frecuencia cardaca, etc, cuando hace calor,
disgustos, etc. Es el ms frecuente.
Sncope postural: se produce al incorporarse despus de haber estado tendido
mucho tiempo o tras haber permanecido de pie inmvil mucho tiempo. Hay personas
que tienen afectado el Sistema Vegetativo (como los diabticos) y al levantarse rpido
no dan tiempo a que se compense.
Sncope cardiognico: la cada del flujo sanguneo cerebral se debe a una
alteracin cardiaca primaria. Esta es la que va a producir la brusca cada del dbito
cardiaco. Se puede distinguir dos tipos:
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1. De esfuerzo: se presenta cuando los mayores requerimientos de sangre


que ste exige, no pueden ser satisfechos por la obstruccin al flujo sanguneo.
Esta obstruccin afecta ms frecuentemente al vaciamiento del ventrculo
izquierdo (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica V.I hipertrofiado);
pero tambin puede afectar al vaciamiento del ventrculo derecho (estenosis
pulmonar, Fallot, hipertensin pulmonar severa), mixoma auricular (tumor de
corazn en la aurcula que dificulta el paso de la sangre a los ventrculos).
2. De reposo: es ocasionado casi siempre por trastornos graves de ritmo
cardiaco, los que pueden acompaarse de frecuencia ventricular baja o alta.
Entre las arritmias que pueden ocasionar sncope est el bloqueo A-V completo
(el impulso no pasa de la A al V y este no recibe el impulso y se contrae poco o
nunca). El sndrome de Stokes Adams se refiere a una asociacin de pulso lento
con episodios sincopales, se agregan ocasionalmente convulsiones y relajacin
de esfnteres.
El sncope se puede producir como se ha mencionado antes por una disminucin de la
frecuencia cardiaca como es el caso de: bradicardia, paros sinusales y enfermedad del
ndulo. En el ECG no aparecen las ondas P que representan la contraccin de las
aurculas. En este caso, se traspasa el impulso de ventrculo a aurcula.
O tambin por un aumento de la frecuencia cardiaca, como: taquicardia ventricular y
fibrilacin ventricular. En sta ltima, la frecuencia cardiaca llega a ser tan rpida que el
corazn no es efectivo, por lo que no se llenan bien los ventrculos y puede llegar a una
parada cardiaca.
Otros tipos de sncope:
Tusgeno: es producido por la tos. A veces mucha tos, aumenta la
presin del trax, la cual puede provocar un dficit de sangre en el
cerebro dando lugar al sncope.
Miccional: suele ocurrir en chicos jvenes, que cuando orinan se caen.
Se desconocen las causas.
Hipersensibilidad del seno carotdeo: ya sea por masajes, compresin
o movimientos bruscos del cuello. Acumulacin de clulas en arterias
carotdeas.
Embarazo prolongado: en este caso el sncope est atribuido a la
compresin de la cava inferior por el tero grvido.
Neuralgia del glosofarngeo.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Curso 2007/8

Diagnstico diferencial
Al diagnosticar el sncope, hay que tener en cuenta otros cuadros que lo
simulan:
Accidentes vasculares cerebrales (AVC): ya sean trombosis, embolias,
hemorragias intracraneales, sndrome vrtebro-basilar o ataques isqumicos
transitorios, pueden todos ellos presentar prdida de conocimiento y prestarse
a confusin. Todas ellas dan signos focales de disfuncin cerebral que
permite diferenciarlas del sncope.
Epilepsia: en su forma clsica, ocasiona tambin prdida de
conocimiento pero, a diferencia del sncope, va precedido de aura, comienza
en forma totalmente imprevista, ocasionando cadas que resultan
frecuentemente contusiones, heridas o quemaduras, seguida de convulsiones
por varios minutos, mordedura de la lengua, expulsin de espuma por la boca
e incontinencia de esfnteres, seguida de sueo profundo y un estado
confesional de lenta recuperacin.
Histeria: el individuo histrico puede tambin simular sncope; pero
aqu la cada al suelo tiene habitualmente ribetes dramticos y ocurre siempre
en presencia de alguna persona a la que se quiere impresionar. La crisis se
prolonga ms de lo habitual de un sncope, mientras el enfermo mantiene los
prpados porfiadamente cerrados cuando se les trata de abrir. No hay palidez
ni alteraciones del pulso y las crisis terminan a menudo en llanto.
Hipoglucemia: puede llevar tambin a la inconsciencia e incluso al
coma; pero a diferencia del sncope, lo hace siempre de forma paulatina,
precedida de sensacin de hambre, sudoracin, confusin y alteraciones
conductuales. Este cuadro cede espectacularmente con la administracin de
glucosa, especialmente por va intravenosa. Generalmente estn recibiendo
insulina o hipoglucemiantes orales.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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TEMA 6: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO


CARDIOCIRCULATORIO.
EXPLORACIN FSICA CARDIACA
- Inspeccin:
La inspeccin permite apreciar fundamentalmente alteraciones de la
configuracin del trax y latidos visibles.
La inspeccin se realiza en posicin supina. Entre los latidos visibles el ms comn y
que se debe inspeccionar es el latido apical (o apexiano) que normalmense se ubica
entre 5 - 7 cm. de la lnea medioesternal en el 5 espacio intercostal izquierdo (debajo
de la mama). Generalmente est sincronizado con el pulso carotideo y el primer ruido
cardaco.

- Palpacin: En posicin supina con mitad proximal de los 4 dedos juntos.


Comenzar en la punta y moverse el borde esternal izquierdo y base. Con la
palpacin se perciben vibraciones.

Cuando palpamos, tenemos que:

1. Identificar la localizacin del latido del pex: A veces difcil por la


grasa. Si es intenso, distribuido ms ampliamente o desplazado lateralmente y hacia
abajo puede indicar mayor gasto cardaco o hipertrofia del VI. Un levantamiento junto
al borde esternal izquierdo puede indicar HVD (hipertrofia ventricular derecha).

2. Identificar la presencia de frmito. Los soplos intensos, y ms rara


vez los roces pericrdicos, pueden ocasionar vibraciones palpables o frmitos. Estos
frmitos se irradian mucho menos que los soplos, por lo cual ayudan a localizar mejor
el origen de stos. En general, es una vibracin fina, palpable, continua sobre base del
corazn en 2 espacio intercostal derecho o izquierdo, que indica interrupcin del flujo
sanguneo en relacin a alguna anomala en el cierre de una de las v. semilunares
(estenosis artica o pulmonar).

3. Palpar simultneamente precordio y cartida para describir el pulso


carotideo en relacin al ciclo cardiaco.

- Percusin:

La percusin del corazn es habitualmente omitida por ser poco confiable y tener bajo
rendimiento, ya que no da mucha informacin. Adems generalmente se dispone de un
estudio radiolgico de trax que es mucho ms exacto.
Cuando se percute una cavidad de aire, se recibe un sonido sonoro. Mientras
que si percutimos encima del corazn, se produce un cambio de sonoridad a matidez,
ya que estamos percutiendo en una cavidad rellena de lquido. Por lo que el cambio de
sonoridad a matidez marca el borde cardiaco, de esta manera podemos comprobar el
tamao del corazn.
La matidez aparece en el lado izquierdo cerca del punto mximo impulso de la punta.
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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Y en el lado derecho aparece en el mismo borde esternal.


- Auscultacin:

Este procedimiento es el ms importante. No debe intentarse escuchar todos los


ruidos a la vez. Se debe aislar uno a uno y escucharlos independientemente.
La auscultacin debe realizarse en tres posiciones:
Sentado e inclinado ligeramente hacia delante: es la 1 que se utiliza y si se
nota algo, ya se escucha en las otras posiciones.

- Cinco reas bsicas a auscultar:

1) rea de la vlvula artica: 2 espacio intercostal derecho borde esternal.


La vlvula artica genera ruidos al cerrarse que es el que escuchamos.

2) rea de la vlvula pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo borde esternal.

3) rea de la vlvula tricspdea: 5 espacio intercostal derecho borde esternal


inferior.

4) rea de la vlvula mitral o apical: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea


medio clavicular.

5) Segunda rea artica y pulmonar (punto de Erb): 3 espacio intercostal.


Borde esternal.

- Ruidos cardiacos:
Hay cuatro ruidos cardiacos bsicos:
R1: Cierre de vlvulas mitral y tricspide. 1 ruido. Coincide con el pulso.
Sstole: es el espacio que hay entre el 1 y 2 ruido.
R2: Cierre de las vlvulas artica y pulmonar. 2 ruido. Puede desdoblarse
fisiolgicamente.
R3: Corresponde a la fase pasiva o llenado rpido ventricular. Aparecen en la
protodistole. Ritmo de galope protodiastlico.
R4: Corresponde a la segunda fase del llenado ventricular. Aparece en la
presstole. Ritmo de galope presistlico. Se puede confundir con un
desdoblamiento de R1. Ms frecuente en ancianos y en los casos de prdida
de distensibilidad ventricular.
Los ruidos principales son el 1 y el 2, los dems no son muy frecuentes.
Si se escucha alguna alteracin en algunos de los ruidos, es porque hay problemas en
las vlvulas, es decir, hay una alteracin valvular.
En caso de taquicardia, podemos saber cual es el primer ruido con el pulso. El ruido
que se sincroniza con el pulso es el primero.
- Otros ruidos cardiacos (patolgicos):
- Chasquidos de apertura en la estenosis mitral.
- Clic de eyeccin en las estenosis pulmonares articas.
- Roce pericrdico: en pericarditis. Sonido de frotacin que ocupa la sstole y la
distole. No tiene que ver con las vlvulas. Roce de las dos membranas del pericardio.
Se escuchan ms cuando el paciente est sentado y echado un poco hacia delante.

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Curso 2007/8

- Soplos cardiacos. Son los ms frecuentes. Sonidos adicionales relativamente


prolongados que se escuchan en sstole o distole que indican con frecuencia una
afeccin. Se deben a cierta interrupcin en el paso de la sangre porque las vlvulas no
se abren o cierran bien. De esta manera, cuando la sangre pasa por una zona alterada
se produce una vibracin dando lugar a este ruido.

- Caracterizacin de los soplos cardiacos:


- Momento y duracin: si es sistlico (entre 1 y 2 ruido) o diastlico (entre 2
y 1 siguiente).
- Frecuencia: de las vibraciones. Puede ser alta, media o baja. Sirve para saber
la tonalidad, es decir, si es agudo o grave, mientras mayor es la frecuencia, ms
agudo es el soplo y viceversa.
- Intensidad/grado: los soplos bien podran agruparse en leves, medianos e
intensos; pero la clasificacin ms difundida es la propuesta por
Freeman y Levine que distingue seis grados de intensidad:
1. Apenas audible.
2. Suave pero claramente audible.
3. Moderadamente fuerte.
4. Fuerte asociado a frmito, es decir, se puede sentir con la mano la
vibracin.
5. Muy fuerte. Frmito fcilmente palpable.
6. Muy fuerte. Audible con estetoscopio sin contactar con pared
torcica. Frmito palpable y visible.
- Localizacin: zona de mayor intensidad, donde mejor se escuche.
- Irradiacin: el sito ms lejano de la localizacin de mayor intensidad en el
cual
se escuchan an los ruidos. Generalmente en el sentido del flujo sanguneo.
Si se escucha un soplo hay que auscultar todo el precordio y no solo las 5
reas.
- Variacin segn la fase respiratoria. Hay algunos soplos que aumentan o
disminuyen segn la fase de inspiracin o espiracin.

EXPLORACIN FSICA DEL SISTEMA ARTERIAL

1) Pulsos arteriales:

- Palpacin:
Se palpan mejor sobre las arterias que estn cerca de la superficie y sobre
superficie seas: cartida, braquial, radial, femoral, popltea, peda y tibial posterior.
Debe valorarse:
- Frecuencia
- Ritmo: si es irregular indica cardiopata o alteracin en el sistema de
conduccin.
- Forma del pulso. Se hace con un sensor de presin que se coloca sobre la
arteria.
- Simetra en los miembros: para ver si hay diferencia de pulsos en los
miembros.

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- Auscultacin:

Se debe realizar para buscar un soplo, que indica generalmente un cierto grado
de obstruccin (puede estar estenosada por placa de aderoma). En cartidas,
temporales, iliacas, aorta, renales y femorales.

2) Alteraciones en arterias perifricas:


Cuando existe una oclusin en alguna arteria perifrica se produce
modificaciones distales (ms lejana a la oclusin) a la oclusin (donde no llega la
sangre despus de la obstruccin):
- Reduccin del pulso.
- Soplos sistlicos audibles (continuos).
- Prdida del calor corporal normal, porque no le llega la sangre suficiente.
Frialdad de la zona.
- Cianosis o palidez localizada.
- Venas superficiales colapsadas con retraso en el llenado.
- Piel fina y atrofiada, debido a la isquemia. Atrofia muscular y prdida de
cabello
- Dolor.

3) Determinacin de la presin arterial:


La presin arterial es un parmetro fundamental, ya que necesitamos una
presin especfica y ptima en cada parte del organismo.
Recomendaciones para la toma de la tensin arterial:
- 30 min antes de la toma de la PA: vejiga vaca, no ingerir alimentos, alcohol,
tabaco, medicamentos, ni realizar ejercicio fsico.
- 5 min antes: sentado (no tumbado), relajado, tranquilo y con los pies
apoyados en el suelo.
- Al iniciar la toma: espalda y brazo apoyado, brazo a la altura del corazn y
palma de la mano hacia arriba.
- Manguito (revisar 1 vez al mes): borde inferior a 2 cm. de la arteria humeral,
sin hacer contacto con el estetoscopio. El manguito debe de ser de tamao adecuado al
brazo del paciente.
- Coger el pulso radial. Hinchar rpidamente hasta que desaparezca el pulso
radial, subir 30 mmHg ms y descender 2mm/seg, hasta identificar los ruidos de
korotkott (el 1 es el sistlico y el ltimo el diastlico).

EXPLORACIN FSICA DEL SISTEMA VENOSO

- Venas perifricas
Hay que valorar enrojecimiento, engrosamiento o hiperestesias a lo largo de
una vena superficial, lo cual nos va a indicar la aparicin de una tromboflebitis de una
vena superficial. En el caso de una vena ms profunda es ms difcil valorarlo.
En las venas hay vlvulas contribuyendo al retorno venoso de la sangre. A
veces las vlvulas no funcionan bien, por lo que se produce un ensanchamiento de las
venas, las llamadas varices, que son causa de una predisposicin gentica y de
permanecer de pie sin moverte en periodos largos de tiempo que dificultan el retorno

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venoso. Es posible la existencia de edema. El edema se debe a una obstruccin venosa


profunda o insuficiencia valvular se puede acompaar de cierto grado de
engrosamiento y ulceracin de la piel. Valorar si hay fveas (ortosttico).
Las venas varicosas son venas dilatadas y tumefactas con menor velocidad de
flujo sanguneo y mayor presin intravenosa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- ECG
Es el registro de la actividad elctrica (impulso nervioso) del corazn.
Las clulas del organismo estn polarizadas, algunas de las cuales se pueden
despolarizar, por lo que se les llaman excitables. Las clulas excitables del organismo
son las nerviosas, las cuales transmiten el impulso nervioso cuando se excitan; y las
musculares. Una clula muscular excitada, se contrae y genera un potencial positivo
respecto del medio, por lo que existe una diferencia de potencial respecto a una clula
no excitada.
Las clulas musculares del corazn se contraen de una forma determinada a lo
largo de todo el corazn. Esta forma de contraerse hace que haya una diferencia de
potencial entre las que estn contradas y las que no lo estn. Cuando la aurcula est
polarizada (relajada) y el ventrculo est despolarizado (contraido), quiere decir que
hay diferente potencial y se produce una corriente elctrica que cambia su intensidad y
de direccin segn el ciclo cardaco.Por todo esto la corriente elctrica se puede
registrar en papel mediante el ECG: se coloca distintos electrodos para medir la
corriente en distintos planos. Esta corriente elctrica est formada por las siguientes
ondas:

- Onda P: indica la despolarizacin (contraccin) de las aurculas. Es


redondeada y no demasiado grande. Cuando hay un aumento de la aurcula derecha (
AD) la onda es picuda y alta. Y cuando hay un AI la onda puede ser ancha,
bifsica (positiva o negativa) o invertida.

- Segmento P-R: indica el tiempo que tarda el impulso desde la contraccin de


la A a la contraccin del V. Es prcticamente lo que tarda el impulso en pasar el haz de
hiss. Suele ser de 0,12 seg (tres cuadraditos del papel)- 0,20 seg (cinco cuadraditos )
(cada cuadradito del papel representa 0,04 seg). Si el segmento es ms largo de 0,20
seg indica la existencia de un bloqueo A-V y el segmento est ms alto.

- Onda QRS: indica la despolarizacin (contraccin) ventricular. Suele ser de


0,04- 0,10 seg.
Existen alteraciones de la despolarizacin ventricular que quedan reflejadas en esta
onda: como bloqueo en una rama del V o hipertrofia Ventricular: al haber ms clulas
se genera ms electricidad y aparece ms alta la onda QRS y adems ms ancha.

- Segmento ST y onda T: nos va a indicar la repolarizacin (relajacin) del


ventrculo. Este segmento nos va a informar de la existencia de isquemia, donde hay
una falta de oxgeno, pero el tejido no est muerto. Aqu el segmento desciende. O si
existe infarto, donde el tejido est muerto, aqu el segmento asciende. Las pericarditis
tambin tienen un segmento ST irregular (elevacin). Y las alteraciones electrolticas,

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como hiperpotasemia (T altas y picudas) o hipopotasemias (T aplanadas o invertidas, y


una onda U prominente). Esta onda todava no se sabe a qu se debe.

- RADIOGRAFA DE TRAX

- Posteroanterior y lateral: proporciona informacin anatmica sobre el tamao y


conformacin del corazn y los grandes vasos. Adems, nos da informacin
fisiopatolgica sobre el flujo y presin arteriales y venosos pulmonares.
- Silueta cardiaca:
AD: su agrandamiento hace que el corazn sobresalga hacia la derecha y
aumenta la curvatura del borde derecho en posteroanterior.
VD: (mejor en lateral). Su pared anterior est bajo el tercio inferior del
esternn.
AI: el aumento de la orejuela se sospecha por la aparicin de dilatacin bajo la
arteria pulmonar en posteroanterior.
VI: se agranda hacia abajo, atrs e izquierda. Aumento del ndice
cardiotorcico.
El ndice cardiotorcico se refiere a la distancia de la sombra del corazn
que tiene que ser menor de la mitad de la distancia entre las costillas. Si no es
menor, es una indicacin de hipertrofia del VI.

- ECOCARDIOGRAFA:

Este mtodo es fundamental para ciertas patologas cardiacas.


Hay varios tipos o modos: M, Bidimensional, Doppler, Doppler color.

- OTROS MTODOS:

- Ventriculografa: se inserta un catter hasta llegar al corazn y soltamos un


contraste para ver los ventrculos.
- Coronariografa: es lo mismo que lo anterior pero con las coronarias. Se
puede ver la obstruccin o estenosis arterial. Cuando esto sucede se puede realizar
una va puente, se puede colocar un stent., que son unos muellecitos que sirven para
dilatar y permitir el paso de la sangre. Y sobre todo, se intenta que las placas de
ateroma no se rompan, ya que stas se pueden desestabilizar y romperse,
originndose la formacin de un trombo.
- Estudios hemodinmicas: para valorar individuos que tienen arritmias.
- Estudios electrofisiolgicos: se introduce cateter para ver zonas diferentes y
saber la que manda el impulso.

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Unidad didctica III: Aparato respiratorio.

TEMA 7: SNTOMAS Y SIGNOS: TOS,


EXPECTORACIN, HEMOPTISIS. ALTERACIONES DEL
RITMO RESPIRATORIO.
TOS
a) Concepto:
Espiracin explosiva de aire con la glotis cerrada, que trata de expulsar algn
cuerpo extrao que est molestando en las vas respiratorias. Es un mecanismo de
defensa.
Se produce primero una inspiracin profunda, se cierra luego la glotis y se
relaja el diafragma, para terminar con una brusca contraccin de los msculos
expiratorios, creando as una presin mxima tanto en las vas areas como dentro del
trax.
b) Estimulos que pueden provocar la tos:
- Inflamatorios, que ocasionan edema o hiperemia en la mucosa. Todo aquello que
est ocasionando una inflamacin. Como bacterias, virus, etc.
- Mecnicos (partculas extraas o compresiones de las vas respiratorias). Se puede
producir por contraccin intrnseca de la va respiratoria. Ejemplo: bocio que crece por
dentro (intratorcico) y acaba comprimiendo la traquea y produce tos frecuente. Otra
intrnseca es la numeracin que comprima un bronquio. El cncer de pulmn tambin
produce tos.
- Qumicos (gases irritantes como los del tabaco).
- Trmicos: inhalaciones de aire muy caliente o muy fro al respirar por la boca.

c) Causas:

1.- Broncopulmonares: propias de los pulmones: laringitis, traqueitis (inflamacin


de traquea), bronquitis, pleuritis, neumona, cncer broncgeno, abcesos, infecciones.

2.- Cardiovasculares: generalmente las que aumentan la presin en capilares


pulmonares.
Estenosis mitral
Insuficiencia ventricular izquierda
Cortocircuito izqda-dcha

3.- Mediastnicos: tumores, bocio intratorcico, aneurisma de cayado artico,


granulosas (TBC, sarcoidosis: enfermedad que produce acmulo de clulas
inflamatorias).

4.- Otras: alergias, IECAs (frmacos para tratar la HTA, son inhibidores de las
enzimas de conversin de la angiotensina, son los terminados en dril, son muy
seguros pero el efecto secundario ms frecuente es la tos.), irritacin subfrnica (del
diafragma).

d) Tipos:
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Se describen diversos tipos clnicos de tos:


-Seca/hmeda, segn se acompae o no de movilizacin de secreciones. La tos
hmeda puede ser productiva.
- Quintosa: se caracteriza por accesos de tos que se presentan ms o menos cada 5
horas en que ocurren alrededor de 5-6 espiraciones explosivas consecutivas, seguidas
de una prolongada y sibilante inspiracin (gatillo), y de eliminacin de mucosidad
filante y espesa, y ocasionalmente de vmito.
- Coqueluchoide: parecida a la anterior por sobrevenir tambin en accesos de varios
golpes de tos consecutivos aunque de menor intensidad y duracin. A diferencia de la
quintosa no es productiva ni va seguida de gatillo. Se observa en caso de sndrome
mediastnico debido a irritacin del nervio vago por tumores o inflamaciones de esa
regin.
- Ronca: es intensa y semeja al ladrido de un perro, por lo que se la llama tambin
tos perruna. Es propia de las inflamaciones larngeas o traqueolarngeas intensas.
- Afnica: como su nombre sugiere, suena poco y es de poca intensidad. En estos
casos, lesiones destructivas de las cuerdas vocales, generalmente neoplsicas, impiden
que stas vibren.
- Emetizante: llamada as por acompaarse de vmito.
- Bitonal: hay dos cuerdas vocales y cada una tiene un nervio recurrente. Hay
ciertas patologas menostricas que daan el nervio recurrente y afecta a las cuerdas
vocales. Producida por la parlisis de una de las cuerdas vocales, que la hace vibrar
con una tonalidad ms grave que la otra, la cual queda indemne. (Es doble, parece
como si tosieran dos). Se observa en el neurisma del cayado artico o en tumores
mediastnicos que comprometen el recurrente.

EXPECTORACIN (esputo)
a) Concepto:
Representa el contenido del rbol respiratorio expulsado por medio de la tos.
Est constituido fundamentalmente por secreciones inflamatorias de la mucosa
bronquial, exudados o trasudados (lquido) de origen alveolar o, ms raras vez, por
contenidos de abscesos o quistes abiertos a los bronquios.

b) Caractersticas:
1.- Cantidad: vara segn sea el proceso que la origina. En general es escasa al
principio, pero pude llegar a ser intensa (broncorrea)

2.- Consistencia: est relacionada principalmente con la cantidad de mucus y


fibrina que lleve. Puede ser ms o menos fluida.

3.- Color: es blanquecino cuando predomina el mucus, se vuelve amarillento o


verdoso cuando tiene pus, o se torna a rojizo cuando tiene sangre.
4.- Aspecto macroscpico: se distinguen varios tipos de expectoracin:
Mucosa: como saliva.
Mucopurulenta.
Serosa: de aspecto lquido y transparente, caracterstica del edema
agudo de pulmn.
Hemoptisis: sangre pura.

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HEMOPTISIS

a) Concepto:
Eliminacin por la tos de sangre pura proveniente del tracto respiratorio (no es
vmito). La sangre eliminada en estas ocasiones, es de color rojo escarlata, lquida y
espumosa por haberse batido con aire en las vas respiratorias antes de salir.
Puede originarse en cualquier punto del rbol respiratorio, pero
preferentemente en los bronquios principales y en el parnquima pulmonar.
La cantidad total eliminada es en general discreta, lo que explica que
habitualmente no amenice ni de lugar a melena (en caso de ser deglutida).

b) Causas:
Las causas ms importantes son:
1) Pulmonares:
- TBC pulmonar
- Bronquiectasias
- Cncer broncognico
La frecuencia relativa de estas causas variar segn el grupo de edad que se
considere.

2) Cardiovasculares:
- Estenosis mitral
- Infartos pulmonares

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

Es una condicin caracterizada por episodios de supresin de la respiracin mientras la


persona est durmiendo.
A menudo la persona que padece apnea o. s. no recuerda los episodios experimentados
durante la noche.
Signos y sntomas:
Ronquido fuerte
Apnea
Cansados al despertar por la maana.
Mucha somnolencia anormal durante el da.
Dolores de cabeza por la maana.
Aumento de peso reciente.
Limitacin en la capacidad de atencin.
Prdida de la memoria.
Deterioro del juicio.
Cambios en la personalidad.
Letargo: cansado, decaido.

Complicaciones:
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Hipertensin
Insuficiencia cardiaca derecha.
Arritmias.
Hipercapnia; niveles excesivos de CO2.
Privacin del sueo.
Accidente cerebrovascular.
Enfermedad cardaca

Factores de riesgos:

Obesidad
Cuello corto
Roncar

ALTERACIONES DEL RITMO RESPIRATORIO

- Taquipnea:
Aumento de la frecuencia respiratoria. Superior a 20/min (lo normal es de 14 a 18).
Se puede producir por procesos febriles agudos, hipertiroidismo, embolismo
pulmonar, anemia, ejercicio, acceso a grandes alturas, etc.
- Bradipnea:
Disminucin de la frecuencia respiratoria. Inferior a 12/min. Se debe principalmente
a una alteracin neurolgica o electroltica.
- Respiracin de Cheyne-Stokes o respiracin peridica:
Caracterizada por periodos de apnea (detencin transitoria de la respiracin) que
alternan regularmente con respiraciones que van aumentando paulatinamente de
amplitud para luego disminuir en igual forma hasta quedar nuevamente en apnea y as
sucesivamente. Se produce principalmente por traumatismos o hemorragias cerebrales,
hipoxemia crnica, insuficiencia cardiaca congestiva. Este tipo de respiracin puede
observarse en forma fisiolgica durante el sueo en lactantes y ancianos.
- Respiracin de Kussmaul o respiracin acidtica:
Se caracteriza por una respiracin profunda y regular. En acidosis metablica por
DM (diabetes mellitas) mal compensada o insuficiencia renal crnica. El individuo
est intentando eliminar carbnico (cido) y respira profundamente.
- Respiracin de Biot:
Se caracteriza por un ritmo respiratorio irregular con periodos de apnea. Lesiones
cerebrales y de la mdula con elevacin de la presin endocraneana.

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TEMA 8: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO


RESPIRATORIO
INTRODUCCIN:
Para que la funcin respiratoria sea efectiva tiene que funcionar 3 mecanismos:
Difusin: intercambio gaseoso.
Ventilacin: entrada de aire en alveolos.
Perfusin: entrada de sangre en alveolos.

INSPECCIN
- Forma y simetra del trax:
Las formas siguientes pueden condicionar problemas en la respiracin. As
tenemos:
- Trax en tonel: muy dilatada. Se debe al compromiso respiratorio (asma
crnica, enfisema, fibrosis qustica)
- Trax en carena: profusin esternal prominente (en pico).
- Trax en embudo (pectum excavatum): indentacin del esternn inferior( se
mete hacia dentro).
- Respiracin:
- Frecuencia: taquipnea (>20/min) vs bradipnea (<12/min); ritmo y expansin
del
trax.
- Movimientos de la pared torcica: simtricos. La asimetra puede asociarse a
expansin desigual y compromiso respiratorio debido a un pulmn colapsado o
a
la limitacin de la expansin por aire extrapleural, lquido o tumoracin.
- Presencia de tirajes, estridores.
- Estudio de las uas, labios, cianosis, ventanas nasales (se mueven cuando hay
problemas respiratorios), etc.

PALPACIN
Deben palparse los msculos torcicos y el esqueleto por la existencia de
pulsaciones, hiperestesias, prominencias, depresiones, movimientos
extraos, etc.
Presencia de aire subcutneo: crepitaciones (enfisema subcutneo).
Roce pleural: vibracin rechinante, ruda, palpable, en inspiracin.
Valorar las vibraciones vocales: ausencia por exceso de aire (enfisema),
engrosamiento o derrame de pleura, edema pulmonar. Aumento por
lquidos o tumoracin en el parnquima.

PERCUSIN

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Comparar las zonas bilateralmente. 1 un rea y luego otra para comparar


una con otra.
Percutir en los espacios intercostales a intervalos de 4-5 cm. de arriba abajo.
Hipersonoridad (cuando hay ms aire): enfisema, neumotrax o asma.
Matidez: atelectasia, derrame pleural o consolidacin pulmonar.

AUSCULTACIN
La auscultacin pulmonar es muy importante. El paciente debe respirar de forma
profunda y por la boca. Se deben comparar las reas bilateralmente de arriba abajo.

1.- Sonidos respiratorios normales

A) Murmullo vesicular: de timbre e intensidad bajo, se escucha sobre tejido


pulmonar normal. Es el ruido que se produce cuando llega el aire a
los alvolos, donde se produce un pequeo remolino.

B) Sonidos broncovesiculares: se escuchan sobre los bronquios principales.


De timbre e intensidad moderados.

C) Sonidos bronquiales: de mayor intensidad y timbre. Slo se escuchan


sobre la trquea.

2.- Sonidos respiratorios adventicios

A) Estertores o rales crepitantes: discretos, no continuos, que se deben al


paso de aire a travs de pequeas vas areas que estn adherentes por la
presencia de lquido, moco o pus. El moco est pegado a las paredes de los
bronquiolos y al pasar el aire se despegan y se escucha. Pueden ser finos,
medianos o gruesos.

B) Roncus: ms profundos, sordos y pronunciados. Durante la espiracin.


Ms continuados que los estertores. Se deben al paso de aire a travs de una
va area obstruida (la existencia de algo en las vas que impide el paso
adecuado) por secreciones espesas, espasmo, neoplasia o presin
externa.

C) Sibilancias (pitos): continua de timbre alto, musical durante la inspiracin


o la espiracin. Se debe al paso del aire a travs de una va area ms
estrecha. Las bilaterales se deben a asma o bronquitis aguda o crnica. Las
localizadas se pueden deber a cuerpo extrao.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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D) Frote de friccin: se produce fuera del rbol respiratorio. En espiracin e


inspiracin. De timbre bajo y seco. Se puede deber a superficies
inflamadas que frotan entre s: pleuritis, pericarditis.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

A) Anlisis del esputo


Debe recogerse cuidadosamente para que no contenga saliva. Su examen
macroscpico da importantes pistas: color, olor, presencia de sangre, etc.
Es importante la tincin para determinadas patologas como la TBC, neumonas e
infecciones fngicas. No es tan valioso el cultivo pues suele estar contaminado de
flora orofarngea.

B) Radiologa de trax
Rx simple en posteroanterior (PA) y lateral (L). los bronquios normalmente no se
ven, si se ven es porque hay condensacin de tejido pulmonar.

C) Toracocentesis
Se debe realizar para obtener fluidos plurales en aquellos casos en los que se
desconozca su causa. Tambin para mejorar los sntomas en los pacientes con
efusiones plurales. Debe realizarse su composicin bioqumica: glucosa, protenas,
amilasa, LDH, (la relacin con la cantidad relativa en suero da idea de si el proceso
es exudativo o trasudativo); presencia de leucocitos. Se debe realizar cultivo y
tincin.

D) Exploracin funcional respiratoria

Medidas de la funcin ventilatoria:


La funcin ventilatoria se mide mediante una prueba, la espirometra.
Existen problemas en la ventilacin cuando algo est obstruyendo las vas o cuando
existen problemas restrictivos que impiden que los pulmones se expendan
adecuadamente. Como por ejemplo un paciente muy quemado.
Las medidas de la funcin ventilatoria son las siguientes:
- Capacidad pulmonar total (CPT): volumen total de aire contenido en el pulmn
despus de una inspiracin mxima.
- Volumen residual (VR): volumen que queda tras una expiracin mxima.
- La diferencia entre ambas es la capacidad vital (CV)
A partir de stas se realizan otras determinaciones:
- Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1 ). Volumen expirado durante
el primer segundo.
- Capacidad vital forzada (CVF). Volumen total espirado.
- Velocidad mxima del flujo mesoespiratorio (VMFM). Velocidad media del flujo
espiratorio durante el 50% medio de la CV (del 25-75%).

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Su estudio nos aporta la posibilidad de discriminar si la alteracin es de tipo


obstructivo (cuerpo extrao en va respiratoria) o restrictivo (eje: cuando tiene
escoliosis).

Valoracin de la perfusin pulmonar: es para saber si la sangre entra


adecuadamente en los alveolos.
Se realiza mediante mtodos invasivos que determinan las presiones
vasculares pulmonares. Para esto, necesitamos meter catteres hasta los vasos de los
pulmones para medir la presin.

Valoracin del intercambio de gases:


Las medidas ms utilizadas son las presiones parciales de O2 y CO2 en sangre
arterial (PaO2 y PaCO2). Esta medicin se realiza mediante la gasometra.

E) Otras pruebas
Biopsia pleural Gammagrafa
pulmonar
Biopsia pulmonar Puncin
transtraqueal
Angiografa Toracotoma

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Unidad didctica IV: Sistema hematopoytico.

TEMA 9: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES


DE LA SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETARIA.

La sangre est formada por tres tipos de clulas:


- Serie roja: eritrocitos/glbulos rojos/hemates.
- Serie blanca: glbulos blancos, los cuales tienen su origen en la mdula sea
(serie mieloide) y en el tejido linftico (serie linfoide).
- Coagulacin: plaquetas/trombocitos.

SEMIOLOGA DE LA SERIE ROJA


1) Sndrome anmico:
Diferencia entre sndrome y enfermedad: ambos son un conjunto de signos y
sntomas, pero el sndrome puede tener muchas causas posibles y la enfermedad solo
tiene una causa.
a) Concepto:
Disminucin de la concentracin de hemates o de hemoglobina (Hb)
en sangre perifrica. Los valores normales de la hemoglobina es de 12
gr/dl.
En algunas ocasiones, las anemias son secundarias a un factor
etiolgico evidente; en otras ocasiones, su causa se descubre despus de largas
investigaciones, y por ltimo, las hay en que aquella no se logra precisar.
Existen distintos tipos de anemia, desde la pequea anemia que se
descubre en un control hematolgico rutinario y que no produce sntoma
alguno, a la anemia franca que compromete de manera importante la
actividad del sujeto, y por ltimo, la anemia profunda que pone en peligro la
vida del paciente.

b) Formas de anemia:
Las anemias se producen por:
1. Por prdida de sangre (anemia hemorrgica):
Su presentacin clnica vara enormemente dependiendo del
mecanismo y de la intensidad de la prdida de sangre, desde la hemorragia
aguda fulminante con shock hipovolmico, a la prdida oculta de sangre que
origina una anemia ferropnica.
Est claro que no es lo mismo el caso de que alguien tenga una lcera
de estmago (se pierde pequea cantidad de sangre), a un accidentado con
herida abierta.
Dependiendo de la intensidad del proceso el paciente presentar
debilidad, fatiga (cansancio), mareos, estupor o coma, y se presentar plido,

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sudoroso e irritable. Hay taquicardia en proporcin al grado de hemorragia (al


haber poca sangre el corazn tiene que bombear ms rpido)
2. Por disminucin de la produccin de hemates:
O lo que es lo mismo, no se produce sangre suficiente. Pueden ser de distintos
tipos atendiendo al VCM (volumen corpuscular medio= 83-97 fL)
a) Microcticas (cuando el VCM es ms pequeo, es decir, clulas
pequeas): dentro de sta, se clasifican las siguientes:
Por dficit de hierro: anemia ferropnica
Sideroblsticas: falta de sntesis de las porfirinas (las porfirinas
son parte de las estructuras de la hemoglobina)
Talasemias: alteracin en la sntesis de hemoglobina (cadena
proteica).
b) Macrocticas (cuando el VCM es mayor de lo normal):
Por dficit de vitamina B12 o cido flico. Estas sustancias no las produce el
organismo y hay que tomarlas. Cuando hay dficit de Vit B12 se acompaa de
otras alteraciones, aunque que esto se produzca es un tanto difcil, porque hay
que estar mucho tiempo sin tomarla para que se llegue a este dficit.
c) Normocticas (cuando existe anemia, pero el VCM es el normal):
Generalmente estas anemias son secundarias a alguna enfermedad, como la
insuficiencia renal crnica ( la insuficiencia renal c. disminuye la produccin
de eritropoyetina que es la que estimula la creacin de g.r.), infeccin,
mixedema (hipotiroidismo), etc.
3. Hemolticas: (destruccin de glbulos rojos):.
La forman un grupo variado pero con caractersticas clnicas comunes.
Pueden ser:
Traumticas: como por ejemplo, la hemoglobinuria de la marcha,
donde orinan sangre, esto se debe a que los individuos que practican
marcha, de los golpecitos en los pies, pueden llegar a que se rompan
capilares. De esta manera, se produce sangrado y su posible anemia.
De origen inmunolgico: por una reaccin a una transfusin.
Esferocitosis hereditaria (aumento de la fragilidad). La estructura de
los glbulos rojos les permite pasar por capilares ms estrechos. Pero
en este caso, los glbulos rojos son redondos y estallan al no poder
pasar por el capilar).
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (an no se conoce la causa).
Anemias falciformes: forma de hoz de los g. r.
Hb C, D alteradas
Dficit de G6PD: glucosa 6-P-deshidrogenasa.

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2) Sndrome policitmico:
a) Concepto:
Aumento de la produccin de todos los elementos mieloides pero
dominando la elevada concentracin de Hb, esto puede ser producido por:
Alteracin de la mdula sea.
Disminucin de la concentracin de eritropoyetina en
plasma y orina. Al haber aumento de g.r. se inhibe para
que no se produzca ms.
Ser secundaria a hipoxia o a enfermedades neoplsicas
(las clulas cancergenas producen sustancia biolgica,
como si fuera por ejemplo insulina o incluso sustancias
que parecen eritropoyetina, lo cual estimula la
produccin de g.r.
b) Clnica:
La manifestacin clnica est relacionada con el incremento del
volumen sanguneo y de la viscosidad de la sangre:
Disminucin del riego cerebral con cefaleas, mareos, vrtigo, acfenos,
alteraciones visuales (escotomas, visin doble o borrosa), tinnitus,
sncope, etc.
Frecuentes sntomas perifricos de insuficiencia arterial y venosa,
frecuentes episodios trombticos o hemorrgicos, en general
aumentados por la arteriosclerosis acelerada que se da en la
enfermedad.
Hemorragias frecuentes, generalmente nasales, ulcerosas, o equimosis.
Aumento del gasto cardiaco.

SEMIOLOGA DE LA SERIE BLANCA


Generalmente se observan cinco tipos de leucocitos maduros en sangre
perifrica, de mayor a menor porcentaje son: neutrfilos, linfocitos, monocitos,
eosinfilos y basfilos.
a) Tipos: las alteraciones en la serie blanca se pueden clasificar en dos grupos:
1) Leucocitosis: o aumento de los glbulos blancos. Puede darse por aumento
de:
a) Neutrfilos (neutrofilia). Es la ms frecuente. Los neutrfilos son
liberados a la sangre perifrica en respuesta al estrs, las infecciones y
tras el tratamiento con corticosteroides. Ante un estmulo intenso, como
una infeccin bacteriana grave se pueden liberar neutrfilos inmaduros
(cayados y metamielocitos):Desviacin a la izquierda (glbulos blancos no
maduros)
b) Linfocitos (linfocitosis): leucemia linfoide aguda y crnica, algunas
enfermedades infecciosas (mononucleosis infecciosa (enfermedad del beso),
hepatitis viral, tos ferina, TBC, brucelosis, sfilis).

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c) Monocitos (monocitosis): Inflamacin crnica (TBC, endocarditis


bacteriana, paludismo, sarcoidosis, Crohn, etc.)

2) Leucopenia: o disminucin de los glbulos blancos. La forma ms frecuente


es la neutropenia. Es un importante factor de riesgo para las infecciones.
Causas: los principales motivos de la disminucin de los glbulos blancos son
los siguientes:
Produccin disminuida.
Enfermedades hematolgicas (enfermedades que afecta a la mdula
sea y se produce pocos g.b): leucemias, anemia aplasia (producida por
quimioterapia donde se da una disminucin de las defensas).
Inducida por frmacos: antibiticos, antiinflamatorios, antitiroideos.
Invasin tumoral.
Dficit nutricional: B12 y flico (alcoholismo).
Infecciones (TBC, brucelosis, sarampin, hepatitis, SIDA).
Destruccin perifrica:
anticuerpos antineutrfilos.
trastornos autoinmunes.
Frmacos: aminopirina, alfa-metildopa, diurticos mercuriales, etc.
Marginacin perifrica: en este caso, se producen con normalidad, pero estn
todos concentrados en un mismo lugar:
Infeccin bacteriana fulminante.
Hemodilisis.

SEMIOLOGA DE LA COAGULACIN
Alteraciones los trombocitos
Prpuras:
a) Concepto:
Lesiones hemorrgicas del revestimiento cutneo-mucoso que generalmente
aparecen de forma espontnea, desapareciendo en das o semanas despus de pasar
por todas las etapas del metabolismo local de la bilirrubina (rojo, verde, amarillo).
Segn su forma y tamao se distinguen las petequias (puntiformes), las vbices
(lineales), la equimosis (extendidas en superficie) o los hematomas (localizadas en
forma tumoral, acumulacin de sangre).
Se suelen acompaar de sangrado en mucosas: epistaxis, gingivorragias,
hematuria, melena, metrorragias, etc.

b) Origen:
1) Vasculares: la causa est en los vasos sanguneos.
No suele existir alteraciones plaquetarias. Dentro de este grupo se
distinguen las siguientes:
Por reacciones inmunolgicas: P. De Schnlein-Henoch es la ms
frecuente. Es una vasculitis por hipersensibilidad autolimitada que afecgta

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sobre todo a nios y se caracteriza por la aparicin de lesiones cutneas


purpricas que asientan predominantemente en la regin inferior del
abdomen, nalgas y piernas y suele asociarse con dolor localizado en
rodillas y tobillos.
Por infecciones: Accin directa del agente infeccioso o de sus toxinas
sobre el endotelio dandolo.
De origen dermatolgico: como la prpura senil (vasos de la piel que se
rompen sobre todo en los ancianos.
- Por fragilidad capilar: dficit de Vitamina C, DM (diabetes mellita),
HTA, insuficiencia renal crnica, ciertas formas de insuficiencia cardiaca
e insuficiencia respiratoria
2) PRPURAS: Plaquetarias o trombocitopnicas. (disminucin de plaquetas)
Se caracterizan por la presencia de petequias, equimosis y hemorragias mucosas. Una
disminucin del nmero de plaquetas circulantes puede deberse a:
o Por defecto de produccin: Prpuras Centrales o amegacariocticas (no hay
megacariocticas que son clulas propulsoras de plaquetas).
o Por alteracin a nivel de mdula sea: ms frecuente por frmacos.
o Por destruccin aumentada. Su caracterstica esencial es la normalidad de
magacariocitos en mdula, y la disminucin de la vida media plaquetaria ( la
fabricacin es normal pero se destruyen antes).
o Por alteraciones en la distribucin. El ms importante es el que acompaa al
hiperesplenismo, cualquiera que sea la causa de ste.

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TEMA 10: EXPLORACIN BSICA DEL SISTEMA


HEMATOPOYTICO
EXPLORACIN FSICA
ASPECTO GENERAL
Vara mucho segn la enfermedad. En anemias crnicas es casi normal mientras que en
hemopatas agudas suelen presentar pruebas evidentes de enfermedad grave (lceras
necrticas en mucosas, hemorragias, fiebre, adenopatas, visceromegalia).

PIEL Y MUCOSA

En anemias es caracterstica la palidez, aunque en anemias crnicas no puede verse.


En poliglobulias la piel y las mucosas son de color rojizo o violceo.
Las lesiones de tipo purprico (petequias y equimosis) en la piel, mucosa bucal o
fondo de ojo son propias de la trombopenia.
Las grandes sufusiones hemorrgicas y hematomas que aparecen tras mnimos
traumatismos pueden deberse a dficit de factores de coagulacin.
La cianosis puede ser signo de metahemoglobinemia, sulfohemoglobinemia o
hemoglobina reducida.
La ictericia puede aparecer en las hemlisis, ya que con la degradacin de la
hemoglobina se produce bilirrubina.

EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL

lceras necrticas en granulocitopenia intensa, al no tener defensa es ms propenso a


las infecciones.
Hemorragias gingivales en trombopenia o alteracin de los factores de coagulacin.
Lengua roja y depapilada (sin papilas en lengua) es frecuente en anemias carenciales
(dficit), megaloblticas o ferropnicas.
Posible existencia de adenopatas, hepatomegalia o esplenomegalia.

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Pruebas complementarias
Estudio de la serie roja

SANGRE PERIFRICA:
a. Hemograma:
N de hemates.
N de hemoglobina. Se mide en g/dl.
Hematocrito.
Desciende en las anemias y en los estados de hemodilucin. Aumenta en las
poliglobulias y en la hemoconcentracin.
Volumen corpuscular medio: clasifica las anemias en:
Macrocticas: > 97 fl.
Normocticas: 83-97 fl.
Microcticas: < 83 fl.
Anisocitosis: cuando hay diferentes tamaos.
Hemoglobina corpuscular media:
Contenido de Hb promedio de cada hemate. Si es bajo: hipocrmicos.
Concentracin de hemoglobina corpuscular media:
Concentracin de Hb de cada hemate.
RDW: grado de dispersin del tamao de los eritrocitos: a ms dispersin mayor
diversidad de tamao.
b. Frotis:
Aporta informacin sobrre la forma de los hemates:
Micro-, macro- o macrocticos, as como poiquilocitosis (diferentes formas:
inespecficas)
Esferocitosis, ovalocitos o eliptocitos (proceso hereditario).
Hemates en diana en las talasemias y otras hemoglobinopatas.
Drepanocitos (g.r. en forma de luna) o clulas falciformes en la anemia falcimorme
por Hb S.
MDULA ESPINAL
Puncin de la mdula, aspirar y biopsia.
Se observa normalmente clulas y grasa en igual proporcin, lo malo es cuando no
hay la misma proporcin.
Las clulas son en su mayora precursores de la serie granuloctica y de la serie
eritroide en diferentes estados de maduracin.
El recuento se denomina mielograma.
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PRUEBAS ESPECFICAS
Hierro: 50-150 g/dl
Vitamina B12: 200-900 pg/ml.
Acido flico: 6-20 ng/ml.
Hb anormales.
Test de Coombs. Prueba de compatibilidad sangunea.

Estudio de la serie blanca

Recuento de leucocitos y frmula.


Estudio de mdula sea: los glbulos blancos tienen 2 orgenes: de la mdula sea
(miloide) y de los ganglios linfticos (linfoide).
Estudio de ganglios linfticos.

Estudio de las plaquetas. Exploracin de la hemostasia.

1) Estudio de resistencia vascular. Rumpel-leede.


2) Tiempo de hemorragia.
3) Recuento de plaquetas.
4) Tiempo de coagulacin.
5) Tiempo de protrombina (TP).
6) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT).
7) Valoracin de los distintos factores.
8) Cuantificacin del fibringeno.

1) Estudio de resistencia vascular: poco especfico. Consiste en bloquear el


retorno venoso del brazo durante 5 min. mediante esfigmomanmetro entre las
PAS y PAD. Si en este tiempo aparecen ms de 6 petequias en la flexura del
codo se considera positiva. La resistencia capilar disminuida se da prcticamente
slo en trombopenias intensas y en algunas alteraciones angiopticas.
2) Tiempo de hemorragia: se coloca un esfigmomanmetro en antebrazo en 40
mm Hg y se practica una incisin de 1 cm de largo y 1mm de profundo en cara
anterior de brazo, a 5 c de la flexura del codo. Se recoge la sangre con un papel
de filtro. El tiempo normal es < a 9,5 min. Est aumentado en trombopenias y
trombocitopatas y en general en todas las alteraciones de la hemostasia
primaria.
3) Recuento de plaquetas: cifras normales estn entre 150-450 * 109 /L.
4) Tiempo de la coagulacin: tiempo que tarda en coagularse una muestra de
sangre colocada en un tubo. Normal de 5-11 min. Poco sensible.
5) Tiempo de protrombina: TP. Tiempo que tarda en coagularse el plasma
descalcificado en presencia de un exceso de tromboplastina tisular y calcio.
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Valora la actividad de la protrombina y los factores VII, X y V. es de especial


inters a la hora de controlar el tratamiento con cumarnicos.
6) Tiempo de tromboplastina: TPT. Sirve para detectar defectos de los factores
VII y IX. Tiempo que tarda en coagular plasma con calcio y fosfolpidos.
7) Valoracin de los distintos factores.
8) Cuantificacin del fibringeno.

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TEMA 11: SNTOMAS Y SIGNOS DEL TRACTO


DIGESTIVO I: DOLOR, NAUSEAS Y VMITOS, PIROSIS
Y DISPEPSIA.
Dolor abdominal
Es estmulo ms importante que lo desencadena es la distensin.
Otros mecanismos son la inflamacin, secundaria a estmulos qumicos y la isquemia.
Hay dos tipos de dolor abdominal:
1) Verdadero o profundo: origen en receptores localizados en una vscera
hueca por distensin o isquemia. Se caracteriza por que est mal localizado,
epigstrico o centroabdominal y se acompaa de manifestaciones
vegetativas (nuseas y vmitos).
2) Referido: origen en tejido subperitoneal, peritoneo parietal y mesenterio.
Bien localizado y acompaado de rigidez de la pared abdominal ( por
contraccin de los msculos) en lugar de la vscera inflamada.

Mecanismos de dolor abdominal

A. Abdomen:
Inflamacin del peritoneo parietal:
Afectacin del peritoneo.
Dolor continuo y localizado sobre el rea inflamada.
La intensidad depende del tipo y cantidad de sustancia que irrite el peritoneo,
por ejemplo: sangre, heces (apendicitis perforada), lceras gstricas o
duodenales, etc.
Aumenta con la presin o cambios en la tensin del peritoneo.
El paciente permanece quieto, en actitud antilgica o anntlgica.
Espasmo reflejo de la musculatura abdominal localizada en el segmento que
est dolorido.
Depende de la localizacin del proceso inflamatorio, de la velocidad de
aparicin y de la integridad del S.N. (un individuo con neuropata diabtica
puede no sentir el dolor por tener alteradas las neuronas).
Obstruccin de vscera hueca:
Clsicamente descrito como intermitente o clico.
El paciente se mueve continuamente.
Obstruccin del intestino delgado: periumbilical y mal localizado.
Obstruccin del colon: infraumbilical (debajo del ombligo) con radiacin
lumbar.
Distensin sbita del rbol biliar: produce un dolor ms continuo que clico.
Su localizacin ms frecuente es cuadrante superior derecho con radiacin a
la regin posterior derecha del trax o a escpula derecha.

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Obstruccin aguda de urter: dolor severo suprapbico o en flanco que irradia


a perin. Clico nefrtico.
Alteraciones vasculares:
Trombosis o embolismo de arteria mesentrica superior.
Rotura de aneurisma de aorta abdominal.
El dolor puede ser severo y difuso aunque a veces puede ser leve durante
unos das antes de que ocurra el colapso vascular.
Pared abdominal:
Dolor generalmente constante.
Aumenta con el movimiento, la bipedestacin (estar mucho tiempo de pie)
prolongada y la presin.
B. Dolor referido
Estructuras torcicas:
Infarto agudo de miocardio (IAM), infarto pulmonar, neumona, pericarditis o
enfermedad esofgica.
Al tener un infarto de la cara inferior no duele como todos los infartos, sino que duele el
abdomen. Ante este caso hacer ECG y enzimas. En individuo obeso, fumador y con
HTA, etc, no descartar este infarto ante el dolor abdominal.
C. Crisis abdominal metablica
Hiperlipemias: con triglicridos altos.
Uremia: insuficiencia renal.
Acidosis diabtica.
Addison.
D. Causas neurognicas
Causas debidas especficamente a las vas nerviosas.
Tiene carcter quemante. Por enfermedades que lesionan nervios sensitivos. Ejemplo:
diabetes con neuralgia.

El dolor ulceroso
Dolor abdominal crnico, generalmente referido al epigastrio que se caracteriza por su
periodicidad y ritmicidad. Se debe a una lcera gstrica o duodenal.
Periodicidad: aparece en determinadas pocas o periodos, entre los que se encuentra
asintomtico.
Ritmicidad: se presenta a determinadas horas del da en relacin con el estado de
llenado o vaciado gstrico.
Se alivia con la ingestin de alimentos, al bajar el nivel del cido clorhdrico.
Su carcter es variable: desde dolor definido a malestar vago o sensacin intensa de
hambre.
Su intensidad suele ser moderada salvo en complicaciones de la lcera.

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Nuseas y vmitos
Conceptos
Nusea es la sensacin desagradable de repulsin ppor los alimentos y deseo inminente
de vomitar.
Vmito es la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, generalmente
precedido de nuseas y acompaado de arcadas (contracciones espasmdicas de los
msculos espiratorios con espasmos del diafragma y contraccin de los msculos
abdominales).
Se diferencia de la regurgitacin en que sta es la devolucin espontnea de una
pequea cantidad del contenido gstrico sin nauseas ni arcadas, es tpico en los nios
despus de la toma de leche por inmadurez del tubo digestivo.
Si hay masticacin y redeglucin se llama rumiacin.

Clasificacin de los vmitos

Alimentario: alimentos recientemente ingeridos y modificados por los


jugos gstricos. Si los alimentos han sido digeridos ms de 8 horas antes se
llama vmito de retencin e indica: obstruccin orgnica o funcional a nivel
pilrico o duodenal: lcera, paresia diabtica, etc.
De jugo gstrico: generalmente nocturno. En lcera duodenal y sndrome
de Zollinger Ellison; es un aumento de la gastrina o de sustancias que
actan como la gastrina y que produce mucho jugo gstrico.
Hemorrgico: puede ser un vmito alimentario que por esfuerzo haya
desencadenado un pequeo sangrado. El vmito de sangre se denomina
hematemesis y la sangre puede ser roja o negruzca segn si ha actuado
sobre ella el jugo gstrico. Hay que descartar el origen nasal de la sangre
por deglucin. Cuando la hemorragia es lenta y la sangre est en contacto
con el jugo gstrico bastane tiempo tiene aspecto de posos de caf.
Mucoso: matinales. Mucus filante mezclado con jugo gstrico. En
alcohlicos.
Bilioso: slo indica que no hay contenido alimentario en estmago.
Purulento: muy raro. En casos de gastritis supurativas, abscesos gstricos
(y se vomita pus), etc.

Causas

Digestivas:
Afecciones digestivas agudas: clico biliar, colecistitis agudas, pancreatitis
agudas, gastritis y gastroenteritis agudas de cualquier etiologa, alergias
alimentarias, etc.
Prdromos (es decir, signos y sntomas antes de un cuadro patolgico) de la
hepatitis viral, obstruccin intestinal, peritonitis, etc.

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Extradigestivas:
Mdicas:
o enfermedades pulmonares agudas (neumona) o crnicas (TBC).
o Cardiovasculares (IAM, Insuf. Cardaca congestiva).
o Pielonefritis aguda
o Embarazo
o Tos intensa
o Enfermedades cerebroespinales que cursan con aumento de la
presin intracraneal: vmito en escopetazo (sin nausea, no es una
regurgitacin, es vmito con violencia).
Medicamentosas:
o Cualquier medicamento por accin local sobre la mucosa gstrica
(por ejemplo la aspirina) o por accin central (digital: al tomar
ms digital de la cuenta el 1 signo claro es el vmito).
Psicolgicas y psiquitricas:
o Cualquier emocin intensa, neurosis de ansiedad.

Pirosis
Tambin llamado ardores o ardenta pero estas definiciones nunca poner en examen.
Sensacin de quemazn localizada subesternalmente o en el epigastrio superior, con
irradiacin al cuello y ocasionalmente a brazos.
La forma ocasional es comn en personas normales, pero cuando es frecuente o severa
suele ser manifestacin de disfuncin esofgica: actividad motora anormal o distensin,
sensibilidad de la mucosa esofgica al contenido cido o biliar (RGE: lo ms frecuente)
o esofagitis.
Si la pirosis es crnica y cambia la mucosa del esfago se puede producir cncer de
esfago.

Dispepsia
Tambin llamado empachado, no poner en examen.
Conjunto de sntomas inespecficos que se relacionan con la ingestin de alimentos y
que se atribuyen a perturbacin de la digestin.
Los sntomas suelen ser: distensin abdominal, eructacin, meteorismo, acidez, pirosis,
as como mal gusto de boca, saciedad precoz, repugnancia por los alimentos y
regurgitacin.

Puede ser:
o ocasional: sin importancia
o reciente o crnica: debe hacer investigar un problema mdico.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Causas

Digestivas:
Trastornos funcionales digestivos
Litiasis biliar
Estreimiento crnico
Laxantes
Hernia de hiato
lcera
Cncer gstrico: es muy cruel. Cando se diagnostica n tiene cura
normalmente. Y frecuentemente se empieza con dispepsia.

Extradigestivas:
Infeccin urinaria
Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia renal crnica
TBC
Embarazo
Drogas: aspirina, antibiticos, AINEs.
Alcohol
Tabaco

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TEMA 12: SNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO


DIGESTIVO
Diarrea
Concepto
Expulsin de ms de 200 gr/da de haces con una dieta occidental pobre en fibra.
Tambin se emplea el trmino a las heces acuosas o lquidas.

Funcin del aparato digestivo


o Absorcin de lquidos y electrolitos.
o Absorcin de nutrientes y vitaminas.
o Motilidad.

Etiopatologa

Diarreas osmticas: aumento de agua en la luz intestinal por solutos no


absorbidos.
Causas: abuso de laxantes, celiacos, sobreinfeccin, dficit de lactosa, etc.
Desaparecen con el ayuno.
Diarreas secretoras: secrecin activa de iones y arrastra agua abundante a
la luz intestinal.
Causas: virus, bacterias, frmacos, tumores, sida, tumor tiroides, et.
No desaparecen con el ayuno.
Diarreas exudativas: por inflamacin o necrosis de la mucosa del colon.
Las heces suelen contener polimorfonucleares (PMN) y restos mucosos.
Causas:
o enfermedad inflamatoria: crohn, colitis ulcerosa.
o Infeccin bacteriana, isquemia, quimioterapia.
Trastornos de motilidad: por alteracin de la coordinacin motora
intestinal.
Causas: diabetes, hipertiroidismo, laxantes con Mg, diverticulitis, colon irritable...

Disminucin de la superficie de absorcin:


Consecuencias:
o Deshidratacin, desnutricin, queilitis y glositis.
o Fiebre y dolor abdominal.

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o En laboratorio; anemia, eosinofilia, leucocitosis, disminucin de


sodio, potasio, calcio, albmina y vitaminas.
o Hipotensin.

Estreimiento
Concepto
Menos de una deposicin por semana o dificultad para defecar.

Etiopatologa
Prisas, inactivad, dieta probre en residuos, trastornos de motilidad, neurologa (DM,
lesin medular), esclrordermia, frmacos, hipotiroidismo, enfermedad de cusking,
hipopotasemia, hipocalcemia, causas mecnicas (fisuras anales o hemorroides), dolor
ano-rectal.

Consecuencias
Dolor abdominal, distensin (del intestino), impacto fecal ( un bolo de heces al final que
se pone duro y no sale),divertculos, hemorroides.

Hemorragia digestiva
Hematemesis: expulsin de sangre (vmitos) roja o alterada de origen digestivo,
proximal al ligamento de treitz.
Melenas: expulsin de sangre por recto consecuencia de hemorragia proximal al
ligamento de treitz o desde el colon ascendente. Pseudomelenas: heces oscuras por
medicamentos (ejemplo el hierro) o dieta (remolacha).
Hematoquecia: sangre roja por ano, distal al ligamento de tritz o hemorragia cuantiosa
mayor de 1000 ml.

Causas de las hemorragias digestivas altas:

Por lcera en el duodeno.


Varices esofgicas.

Causas de hemorragias digestivas bajas:

Divertculos.
Tumores.
Hemorroides.
Fstulas.

Consecuencias

Hipotensin (la ms caracterstica).

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Disnea, palidez, piel fra, sudor.


Cansancio, puede llegar al sncope.
Shock: con T.A. menor de 100 y si se pierde ms del 30% de volumen.
En laboratorio anemia con descenso de Hb y hematocrito. Leucocitosis y
trombocitosis.

Ictericia
Concepto
Pigmentacin amarilla de la piel por un aumento de la bilirrubina srica. Aumentada a
2,5- 3 mg/dl. Se observa mejor en la escalera ocular ( color amarillo de los ojos).
La piel tambin se puede ver amarilla.
La bilirrubina puede ser conjugada o directa, cuando pasa por hgado. O no conjugada o
indirecta, antes del hgado.

Causas
Homlisis, sepsis, ayuno prolongado, frmacos, hepatitis, enfermedad de gilbert
(aumento de la bilirrubina no conjugada por un defecto gentico), cirrosis (el hgado se
vuelve ms duro, tiene ms tejido de colgeno), litiasis biliar, colangitis, cncer de
pncreas, etc.

Ascitis
Concepto
Acumulacin de lquido en cavidad peritoneal, que puede ser de escasa cuanta o de
varios litros (hasta 15).

Etiologa
Cirrosis, neoplasias, TBC, insuficiencia cardaca derecha, pancreatitis, hipoalbuminemia
(por falta de protenas que mantenga el lquido dentro y se sale produciendo un aumento
de la barriga, como ocurre en los nios desnutridos)

Consecuencias
Distensin abdominal y molestias. Anorexia, nauseas, saciedad, pirosis, dolor en
flancos, dificultad respiratoria, edemas en zonas declives (pene y escroto).

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TEMA 13: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO


DIGESTIVO
EXAMEN FSICO
Inspeccin
General
Coloracin: Ictericia: enfermedad heptica. Palidez: hemorragia
que puede ser digestiva.
Lesiones cutneas: Araas vasculares: hepatopata. Signos de
rascado: colostasis: obstruccin de las vas biliares.
Edemas
Estado nutricional
Boca:
o Labios:
Grietas o fisuras: estomatitis angular (boqueras).
Descamacin o inflamacin: queilitis (normal en
tiempo fro)
Herpes: vesculas.
Ulceraciones: epitelioma (carcinoma) en labio
inferior. Indolora, plana y superficial.
Aftas (llagas): en mucosa (por estrs).
Dientes:
Color: uso de tetraciclinas (coloracin griscea),
fluorosis.
Forma: Alteracin en sfilis (dientes en barril) rara
vez. Ms frecuente hoy da la erosin en
superficie interna por el cido gstrico en
anorexia nerviosa por provocacin del vmito.
Prdida del esmalte en cara interna de los dientes.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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Encas:
Hemorragias en prpura trombopnica y leucemias
agudas.
Enfermedad periodontal (piorrea): infeccin del
aparato que aguanta el diente y se cae el diente.
Lengua:
Movilidad: alterada en hemiplejia y lesiones del
nervio hipogloso.
Color; humedad: (hidratacin); papilas: atrofia en
dficit de B12 (depapilada) y anemia ferropnica.
Mucosa bucal:
Aftas. lceras (puede indicar enfermedad de
Crohn), etc.
Paladar, fauces, amgdalas y faringe: movilidad,
etc.
Abdomen:
Distensin: Se puede deber a grasa, lquido, gases, heces o feto.
Localizada: puede ser simtrica y centrada alrededor del ombligo
(obstruccin del intestino delgado) o asimtrica (esplenomegalia,
hepatomegalia, etc) por aumento de tamao de una vscera.
Presencia de hernias. (Umbilicales).
Movimientos abdominales. Disminucin de los movimientos
respiratorios en peritonismo. Pulsaciones visibles (normales en
delgados) en aneurisma de la aorta. Peristaltismo visible (que se ve
moverse el intestino): obstruccin pilrica (lcera o cncer),
obstruccin del intestino delgado distal.
Piel y superficie:
o estras: blancas (por distensin, frecuente en embarazadas) o
rosadas: gravidez, ascitis, etc.
o Purpricas (de color rojo): Cushing.
o Venas superficiales: 1: alrededor del ombligo (cabeza de
medusa): HT portal, 2: en pared abdominal y pared del trax en
obstruccin cava inferior.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Palpacin
Muy importante al principio superficial y luego profunda, porque puede ser dolorosa.
Valorar dolor y defensa muscular.
Hgado:
Tamao y borde: se describe la hepatomegalia como el n de cm o
traveses de dedo por debajo del reborde costal derecho.
Superficie y consistencia:
o Liso, blando e hipersensible en la insuficiencia cardiaca.
o Firme y regular en la cirrosis
o Duro, irregular e indoloro en el cncer.
Vescula biliar: La normal no se palpa. Si est distendida: tumoracin
lobular y firme, con bordes ntidos por fuera del reborde del recto
abdominal. Se desplaza con la respiracin. Generalmente es indolora
salvo en la colecistitis aguda.

Percusin
Hgado:
Se pueden precisar los bordes superior e inferior del lbulo
derecho.
Se inicia en el 4 espacio intercostal y se va descendiendo.
El borde superior est en el 5 espacio intercostal: matidez que se
mantiene hasta el borde costal derecho.
La matidez disminuye en enfisema grave, neumotrax derecho o
cuando hay gas o aire en cavidad peritoneal (dolor abdominal
intenso por perforacin de vscera).
La matidez aumenta por debajo en la hepatomegalia.

Auscultacin.
Es un medio til para percibir los ruidos intestinales. Si son normales,
aumentados o disminuidos. Los ruidos intestinales no son rtmicos, son ruidos caticos
(en cuanto a su aparicin).

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Se debe poner el fonendo durante varios minutos. Si no se escucha ningn ruido


durante por lo menos 5 minutos, podremos hablar de parlisis intestinal:

- Los ruidos normales: gorgoteo intermitente de tono bajo o medio.


- Obstruccin mecnica simple del intestino delgado: Ruidos excesivos o
exagerados, generalmente de tono bajo. Aparecen coincidiendo con crisis
de dolor clico abdominal y desaparecen en las ntercrisis.
- Obstruccin intestinal con estrangulacin y gangrena: Desaparece la
peristaltis y los ruidos disminuyen o desaparecen.
- Peritonitis generalizada: Hay leo paraltico: abdomen silencioso y
distendido.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen

1. RX:
- Simple: til para el diagnstico de peritonitis por perforacin de
lcera: gas debajo del diafragma. El color del gas es negro en las
Rx.
- Con contraste de bario (oral o en enema): Para el estudio de la
disfagia, neoplasias o estenosis en tramo superior del tracto
digestivo.
- Estudio de lcera pptica: crter lleno de bario. Imgenes de
defecto de bario en carcinomas (el tumor no se tinta).
2. Endoscopia: Muy til para valorar la mucosa gstrica en gastritis.
Posibilidad de hacer biopsias para el diagnstico de lesiones neoplsicas.
Localizacin de puntos sangrantes: cauterizacin. Tambin en lesiones
de duodeno: lceras, etc.
3. Ecografa: Muy til para el estudio de hgado y vas biliares: cirrosis,
litiasis, metstasis, quistes, abscesos, etc.
4. TAC y RNM: dem, aunque son ms agresivos (radiaciones ionizantes).
5. CPRE (Colangiopancreatografa retrograda endoscpica): Con
duodenoscopio se pasa una cnula hasta el coldoco y se inyecta un

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contraste radioopaco para visualizar el rbol biliar: diagnstico de las


causas de ictericia.

Pruebas funcionales y de laboratorio:


Determinaciones enzimticas

1. Transaminasas:
(GOT, SGOT o AST y GPT, SGPT o ALT)< 35 U/L.
Generalmente aumentan por dao hepatocelular.
ALT (GPT) es ms especfica del hgado, la AST est en otros
tejidos.
Aumentada en casi todas las alteraciones del hgado que produzcan
necrosis heptica: hepatitis, lesiones por txicos, cirrosis,
metstasis.
Su aumento no se relaciona con la severidad.
2. Fosfatasa alcalina:
Proviene del hgado y tambin del hueso, intestino y placenta.
Si no hay enfermedad sea o embarazo, su aumento refleja
alteraciones del tracto biliar: colestasis. Tambin en infiltraciones o
metstasis del hgado.
3. GGT (Gamma glutamil transpeptidasa):
Tambin aumentada en afecciones del tracto biliar.
Es poco especfica pues tambin se asocia a alteraciones renales,
pancreticas, cardiacas, DM y alcoholismo.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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4. Amilasa:
Sus niveles son ampliamente usados como indicadores de
pancreatitis aguda en cuadros de dolor abdominal agudo.
Niveles > 65 U/L son sospechosos de pancreatitis y > 130 U/L
son prcticamente diagnsticos.

Determinaciones de bilirrubina
Dos tipos:
- Directa, hidrosoluble o conjugada (< 0,25 mg/dl).
- Indirecta, liposoluble o no conjugada (< 1mg/dl).

Estudio de heces:

Cantidad,
Color: negras; rojas (sangre), plidas (ictericia obstructiva), diarrea, esteatorrea
(grasa en las heces).
olor (inodoras en clera o disentera bacilar).
presencia de sangre moco o pus.
Estudio qumico: sangre oculta, grasa (dficit de lipasas).
Estudio microscpico: parsitos, etc.

Manometra
Sirve para medir las presiones del tubo digestivo. Para ver si funcionan los esfnteres, es
decir, si presionan ms o menos de la cuenta.

Ph-metra
Holter (registro de 24 horas) de Ph en ERG (enfermedad por reflujo gstrico)

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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TEMA 14: SNTOMAS Y SIGNOS ARTICULARES Y


EXTRAARTICULARES

Sntomas y signos de PATOLOGA SEA


Dolor
El inicio de dolor espontneo (no por traumatismo) sugiere posible enfermedad de base:
Enfermedad de Paget o metstasis sea.

Deformidades
Por una patologa de la osificacin.
El dolor seo ms frecuente es la osteoporosis.
En la exploracin de los huesos largos de las extremidades debe buscarse alteraciones
en la forma o perfil. Debe buscarse cualquier acortamiento. En la enfermedad de Paget
hay encurvamiento de los huesos largos, en especial de la tibia y el fmur, acompaada
de crecimiento seo y por lo general el aumento de la temperatura local.
En el raquitismo, dficit alimentario y de Ca, hay alteracin de la forma de los huesos
por crecimiento costocondral (rosario raqutico) y a crecimiento de las epfisis.
Los crecimientos localizados pueden originarse por infecciones, quistes o tumores.
Paget: se trata de una enfermedad del tejido seo, al que afecta de forma focal; se
caracteriza por una anomala de la remodelacin sea que es excesiva y anrquica. Es
notable la presencia de osteoblastos gigantes con un nmero de ncleos superior al
habitual y el aspecto de rompecabezas del tejido seo neoformado.

Fracturas
Prdida de la solucin de continuidad del hueso.
Generalmente hay antecedentes de traumatismo. En ocasiones puede ser espontnea
pero por una anomala en el hueso. Por ejemplo: osteoporosis, produce fractura sin
previo traumatismo.
Se pueden presentar en cualquier hueso pero son ms frecuentes en los huesos largos.
Las fracturas de costillas, crneo y vrtebras son casi siempre complicaciones de
enfermedades seas.
Pueden ser abiertas (se produce una herida hacia fuera) o cerradas.
Hay fracturas que se presentan sin traumatismos aparentes por una debilitacin del
hueso por una enfermedad, en especial metstasis de neoplasias malignas de hueso y en
osteoporosis (fracturas patolgicas). La osteoporosis produce fracturas de cadera y de
los cuerpos vertebrales. En el caso de los cuerpos vertebrales, se producen micro
fracturas que hace que estos cuerpos se vayan cayendo sobre s mismos. Por esto, esos
pacientes van perdiendo talla y tiene dificultad para le expansin de las costillas en la
respiracin.
Las fracturas traumticas se presentan casi invariablemente con dolor local, tumefaccin
y prdida de la funcin. Las fracturas patolgicas son relativamente asintomticas.

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La deformidad es una manifestacin evidente de la mayora de las fracturas. Puede ser


caracterstica en determinados tipos de fracturas, otras presentan poca deformidad.
La mayor parte de las fracturas se caracteriza por hipersensibilidad y tumefaccin
locales a menos que sea amplia la masa muscular que la cubre.
La crepitacin (movimiento anormal de los extremos seos) es caracterstica de las
fracturas y cuando se percibe es diagnstica.
En ciertos casos una fractura puede daar tejidos blandos, en especial vasos y nervios
por lo que es preceptivo explorar los pulsos y la sensibilidad distales a todas las
fracturas para un diagnstico precoz.

Sntomas y signos de PATOLOGA ARTICULAR


Patologa articular inflamatoria: Artritis
Es un proceso inflamatorio crnico o agudo.
La artritis aguda es una inflamacin producida por una herida en la articulacin.
La artritis crnica como la artritis reumatoide o la espondilitis aquilozante.
Dolor local.
Tumefaccin.
Derrame articular.
Rubor y calor.
Edema periarticular.
Rigidez.
Alteraciones de la movilidad.

Patologa articular no inflamatoria: Artrosis


Proceso degenerativo y siempre crnico, nunca se podr recuperar. Puede tener
intervencin quirrgica en casos graves y restituir la articulacin con una prtesis.
Dolor: es fundamental por que afecta la calidad de vida del paciente.
Alteraciones de la movilidad.
Deformidad de la articulacin.

sntomas y signos de PATOLOGA MUSCULAR


Prdida de Fuerza
Es el sntoma ms caracterstico y frecuente: la fatiga muscular ms o menos
generalizada.
La prdida de fuerza en los msculos de la cintura escapular o pelviana es caracterstica
de las enfermedades miopticas.
Si es generalizada, generalmente responde a un proceso de tipo psicosomtico, aunque
puede aparecer en diferentes procesos subagudos o crnicos de etiologa infecciosa,
auto inmune o proliferativa. Tambin puede observarse en miopatas metablicas,
parlisis peridicas, hiperpotasmicas o hipopotasmicas, miopatas endocrinas

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(tirotoxicosis, hipotiroidismo), miopatas txicas (alcohlica), as como en formas


subagudas de polimiositis, dermatomiositis o miositis.

Dolor
Las mialgias son otros sntomas aunque menos frecuente. Si son difusas sugieren
enfermedad inflamatoria muscular. Miotona (aumento del tono muscular) y dificultad
de la relajacin, tras ejercicio intenso o repetido.
Si el dolor muscular es generalizado, normalmente es debido a virasis.

Calambres musculares
Contracciones dolorosas involuntarias y no necesariamente desencadenadas por el
ejercicio. Suelen encontrarse en enfermedades metablicas o estados de deshidratacin.
La edad de inicio de la sintomatologa muscular debe valorarse con atencin.
Tambin es importante valorar la existencia o no de antecedentes hereditarios.
No existen en las miopatas txicas, metablicas o inflamatorias. Las distrofias
musculares suelen presentar un claro patrn hereditario que puede incluso sugerir el
diagnstico.

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TEMA 15: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO


LOCOMOTOR
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin
Debe realizarse de manera sistemtica, analizando todas las articulaciones para que de
esa forma no se pasen por alto articulaciones importantes aunque poco notables como la
temporomandibular, esternoclavicular, o sacroiliaca.
Deben compararse las articulaciones correspondientes en los dos lados del cuerpo.
Debe valorarse el patrn global de afectacin articular. Si la distribucin es simtrica o
asimtrica. Si es inflamatoria o no: la inflamacin se acompaa de enrojecimiento,
hipersensibilidad y aumento de la temperatura local. Se debe buscar tumefaccin o
deformidad de la articulacin.

Palpacin
Se debe explorar si hay hipersensibilidad, aumento de la temperatura y deformidades.
La hipersensibilidad se mide en 4 grados:
a) El paciente indica que la articulacin es dolorosa.
b) El paciente encoge la parte afectada.
c) El paciente encoge la parte afectada y la retira.
d) El paciente no permite que le toquen la articulacin. Le duele incluso con
el roce de las sbanas al dormir.
Debe determinarse si la hipersensibilidad proviene de la articulacin o de estructuras
vecinas como tendones (crepitacin de vainas tendinosas), etc.
Se debe explorar si hay una aumento de la masa por engrosamiento de los tejidos
sinoviales (artritis inflamatoria), derrame del espacio articular, etc.
Debe detectarse la presencia de crepitacin articular que se puede deber a osteoartritis.

AMPLITUD DE MOVIMIENTOS
El estudio del movimiento pasivo es en general ms informativo que el del movimiento
activo. Se realiza con un gonimetro (se puede medir en unas reglas para saber el
ngulo de movilidad y ver su evolucin. La limitacin puede deberse a dolor, espasmo
muscular, contractura, inflamacin o engrosamiento de las cpsulas articulares o de
estructuras periarticulares, derrame del espacio articular, crecimientos seos, anquilosis,
bloqueo mecnico (rotura de menisco) o por trastornos dolorosos sin relacin con la
articulacin.

OTROS SIGNOS
Ndulos subcutneos (un signo de la artritis reumatoide, son ndulos inflamados debajo
de la piel) reumatoides, lesiones vasculticas en pliegue ungueal, tofos gotosos (acmulo
de cido rico subcutneo en los individuos que tiene gota) en pabelln auricular o

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sobre las articulaciones, linfademopata en lugar proximal articulacin inflamada


(artritis sptica y reumatoide), edema con fvea.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Enfermedades seas
Pruebas de laboratorio:
I. Bioqumica srica: los parmetros que se valoran son calcio, fsforo y
fosfatasa alcalina:
Ca normal: 8,5-10,5 mg/dl. Debe corregirse en relacin a la
cantidad de albmina por estar fijado a ella en gran parte.
P: entre 2,5-5 mg/dl.
FA: marcador de formacin sea. Slo en un 50% de origen seo,
la otra mitad es de origen heptico, por lo que su aumento debe
correlacionarse con otras sustancias de origen seo o heptico
(GGT) para determinar su posible procedencia.
II. Bioqumica urinaria: la calciuria es el parmetro ms valorado estima el
ndice de absorcin intestinal de calcio.
III. Estudios hormonales: el ms til es la determinacin de la 1,25-(OH)2-
D cuando se sospecha dficit de vitamina D.

Radiologa convencional
Desempea un papel central en el diagnstico de las osteopatas metablicas. Pone de
manifiesto deformidades, fracturas, lesiones con aumentos o disminuciones de la
densidad y anomalas en el patrn estructural.
Gammagrafa sea
Su inters fundamental est en el estudio de las enfermedades seas con lesiones
localizadas en las que existe un aumento de la actividad osteoblstica: Paget, metstasis
seas, fracturas, en especial las vertebrales, etc.
Densiometra
Determinacin indirecta de la resistencia sea a travs del estudio de la densidad del
hueso por absorciometra de rayos X. Para el estudio de la osteoporosis est
estandarizada en columna lumbar y cuello de fmur. Nos informa del grado de
osteoporosis.

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Biopsia sea
Debe realizarse en cresta ilaca. Permite estudios cualitativos (convencionales) y
cuantitativos (remodelado seo).

ENFERMEDADES ARTICULARES
Tcnicas de imagen
Radiografa:
En pacientes con poliartritis inflamatoria son tiles 3 placas sistemticas: ambas manos
y muecas, ambos pies y pelvis. En fracturas deben obtenerse radiografas en dos
planos. Su anlisis se realiza deslizando la punta de un lpiz a lo largo de la imagen de
la corteza del hueso y as poniendo de manifiesto cualquier prdida de continuidad.
Debe notarse tumefaccin de tejido blando y distensin de las articulaciones.
Tac
RMN:
Partes blandas.
Gammagrafa:
Artroscopia: se utiliza en la rodilla, una camarita para ver los meniscos y los ligamentos
cruzados.
Estudio de laboratorio
Vamos buscando manifestaciones inflamatorias.
Reactantes de fase aguda: VSG, PCR.
Factor reumatoide: IgM que reacciona frente a IgG del organismo. Se considera positivo
a disoluciones de 1/80.
Anticuerpo antinuclear: casi siempre positivo en el LES, esclerosis sistmica progresiva
y sndrome de Sjgren (aparece en patologas autoinmune).
HLA: hay una poderosa relacin del antgeno tisular HLA-B27 (es un antgeno que se
encuentra en la membrana del leucocito) con la espondilitis anquilopoytica.
ASLO: un ttulo superior a 1/200 indica una infeccin reciente por el estreptococo
betahemoltico. Un resultado positivo no es diagnstico de fiebre reumtica, pero un
resultado negativo hace improbable este diagnstico.
cido rico: un valor normal constante en plasma excluye el diagnstico de gota sin
tratamiento.
Examen de lquido articular: es diagnstico en dos enfermedades, las artritis infecciosas
y las sinovitis por cristales: la microscopa con luz polarizada diferenciar si se trata de
gota (cristales de cido rico) o pseudogota (pirofosfato dihidratado de calcio). Tienen
tratamiento distinto.

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La presencia de sangre orienta hacia traumatismo, hemofilia o sinovitis vellonodular,


mientras que la artritis inflamatoria presenta un lquido opaco con leucocitos y protenas
(> 32 g/l). Cuando se aspira sangre debe investigarse la presencia de grasa en la
superficie pues confirmara una fractura interarticular.
Primero sacar lquido de la articulacin para que disminuya la inflamacin y tambin
para poder examinar el lquido.
Biopsia sinovial

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Unidad didctica VII: Rin y vas urinarias.

TEMA 16: SNTOMAS Y SIGNOS DEL RIN Y VAS


URINARIAS: DOLOR DE ORIGEN RENAL Y DEL
SISTEMA EXCRETOR. ALTERACIONES DE LA
MICCIN.
DOLOR RENAL Y URETRAL
a) Dolor renal:
Generalmente es un dolor comienzo insidioso, sordo, de intensidad
moderada y localizado en fosa lumbar del lado comprometido. Generalmente no
hay irradiacin, pero a veces puede irradiarse a la pared anterior del abdomen hacia
el ombligo.
Causas:
Tiene su origen en el rin, pero ste no duele, lo que duele es la cpsula
(membrana) que lo envuelve. Debido a la falta de inervacin sensitiva de su
parnquima, el dolor renal es un sntoma poco frecuente, observndose slo en
aquellas circunstancias en que se distiende la cpsula renal, ya sea por inflamacin,
infeccin, tumor u obstruccin crnica.
Cuando el dolor es de origen renal por inflamacin u obstruccin, la puopercusin
de la fosa lumbar del lado afectado exacerba o reproduce el dolor.
Debe diferenciarse del dolor por compromiso msculo esqueltico lumbar,
denominado lumbago que los enfermos atribuyen con frecuencia a enfermedades
renales. Este ltimo, a diferencia del dolor renal, se caracteriza por su relacin con
los movimientos y cambios posturales de la columna lumbar.

b) Dolor ureteral:
Se debe a la distensin aguda del sistema excretor renal: clices, pelvis renal
y, especialmente, urter, por obstruccin parcial o total de ste. Se le denomina
corrientemente clico renal, nefrtico o ureteral.
Se caracteriza por ser un dolor de comienzo insidioso, cuya intensidad va
aumentando progresivamente hasta hacerse muy intenso, incluso insoportable para
el enfermo, quien cambia constantemente de posicin en un vano intento de
aliviarlo (se caracteriza porque el enfermo no para de moverse, a diferencia del que
padece inflamacin del peritoneo que adopta una postura antlgica).
Espontneamente, o por la administracin de analgsicos, disminuye de intensidad,
pudiendo desaparecer o hacerse nuevamente muy fuerte.
Se localiza en la fosa lumbar hacia el ngulo costovertebral o flanco del lado
afectado y con irradiacin tpica, hacia el flanco, regin ilaca, hasta alcanzar la
regin inguinal interna o genital externa (testculo o labio mayor).
Se acompaa habitualmente de gran ansiedad, de los cambios de posicin ya
referidos, y de sntomas digestivos como nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Su duracin es muy variable, desde pocas horas a varios das.
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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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Curso 2007/8

La causa ms frecuente es la litiasis renal (clculos), pero puede observarse


tambin como consecuencia de cogulos, cristales, restos de papilas necrticas, o
cualquier causa que produzca una obstruccin ureteral aguda.

SNTOMAS URINARIOS BAJOS


A) Tipos:
Son alteraciones debidas a fenmenos de irritacin vesical de diversos
orgenes
o a disminucin de la capacidad de la vejiga.
1. Disuria: dolor o ardor durante la miccin (desde un simple escozor a un
dolor ms agudo). Es ms frecuente en mujeres por infecciones.
2. Polaquiuria: micciones frecuentes de poco volumen. En casos severos,
slo unas pocas gotas de orina cada pocos minutos.
3. Urgencia miccional: necesidad imperiosa e inaguantable de orinar, sin que
la vejiga est llena.
4. Tenesmo vesical: es a persistencia del deseo de orinar inmediatamente
despus de terminada la miccin. Es decir, es la sensacin que se tiene
cuando uno orina/defeca de que no se ha terminado.
5. Incontinencia urinaria: es la miccin involuntaria por incapacidad de
retener la orina en la vejiga. Las causas ms frecuentes son la prstata en
hombres, y el prolapso en mujeres.
B) Causas:
- Infecciones de las vas urinarias bajas: la causa ms frecuente.
- Cistitis actnica: como consecuencia de la irradiacin (quimio).
- Tumores.
- Clculos y cuerpos extraos (catteres vesicales).
- Trastornos psicolgicos: se puede sospechar de esta causa cuando se
presentan slo durante la vigilia y desaparecen durante el sueo.

ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO


En el individuo normal no existe un volumen urinario en 24 h que puede ser
considerado normal, ya que depender bsicamente de la ingesta y prdidas de
lquidos. El volumen urinario es pequeo cuando se ingiere poco lquido, y
abundante cuando la ingesta es grande. El volumen urinario habitual de un adulto
oscila entre 1000 y 1500 ml en 24 horas.
1. Oliguria: es la disminucin del volumen urinario por debajo de 400 ml/da.
El volumen urinario mnimo necesario para excretar la carga de solutos
producidos diariamente es de 500 ml, en condiciones de mxima concentracin
urinaria. Por tanto, si se producen menos de 500 ml/dia no es posible excretar toda
la carga de solutos ingresados al medio interno en el da, los cuales se acumulan,
evidencindose por un aumente de nitrgeno ureico (urea) y creatinina.
Principales causas: deshidratacin, insuficiencia cardiaca (debido a que pasa poca
sangre por los riones), cirrosis heptica (hay una ascitis en abdomen), S. Nefrtico.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Curso 2007/8

2. Anuria: volumen urinario <100 ml/da.


Causas: necrosis tubular aguda, obstruccin urinaria o vascular completa,
GMN (glomerulonefritis) severa.
3. Poliuria: volumen de orina >3000 ml/da.
Causas: ingesta lquida exgerada; secrecin insuficiente de
ADH, la cual evita que se orine; y causa Nefrognica.
4. Nicturia: aumento del volumen de orina en horas de sueo.
Causas: insuficiencia cardaca e insuficiencia renal crnica.

ALTERACIONES DEL ASPECTO DE LA ORINA


1. Hematuria:
Es la presencia de sangre en la orina. Puede ser macro o microscpica,
dependiendo
de la cantidad de hemates por campo. Ciertos alimentos pueden teir la orina
en
un color naranja rojizo, creando confusin, como es el caso de la remolacha.
Causas: enfermedades glomerulares, clculos urinarios, tumores de rin,
urteres
y vejiga, infecciones, coagulopatas y tratamiento anticoagulante.
2. Coluria: aumento del color de la orina por aumento de la BRB (bilirrubina)
conjugada.
Causas: Hepatitis, cirrosis heptica, ictericias obstructivas.
3. Proteinuria:
Presencia de protenas en la orina. (No aumento, sino presencia, ya que en
condiciones normales no hay protenas en la orina). Cuando hay muchas
protenas produce mucha espuma que no se va an dejndola en reposo.
Causas: enfermedad glomerular, tubulopatas, mieloma, mioglobinuria, ejercicio
fsico, fiebre, convulsiones.
4. Orina turbia:
Causas: presencia de pus, cristales de fosfato, cristales de urato.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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TEMA 17: EXPLORACIN BSICA DEL RIN Y VAS


URINARIAS.

EXPLORACIN FSICA
- Aspecto general:
Peso: nos da idea de la cantidad de lquido que puede retener.
Anemia: ver la palidez del rostro.
- Constantes vitales:
Tensin arterial:
Cifras superiores a 140/90 (cuando una de las dos est alterada) son
frecuentes en la mayor parte de las nefropatas crnicas, ya que el rin es uno de
los rganos principales para el control de la TA.
En las nefropatas tubulointersticiales crnicas hay prdida de agua y sodio
que ocasiona un cierto grado de deplecin hidrosalina y, por lo tanto, hipotensin
arterial.

Pulso:
La deplecin hidrosalina, hipertermia, anemia, insuficiencia cardiaca y
ciertos trastornos metablicos suelen acompaar a las enfermedades renales, y se
manifiestan con taquicardia. La hiperpotasemia puede ocasionar bradicardia.

Temperatura:
Procesos inflamatorios o infecciosos frecuentemente asociados a las
nefropatas suelen manifestarse como hipertermia.

- Piel y anejos:
- Signo del pliegue en pacientes deshidratados.
- En insuficiencia renal crnica: piel seca, escamosa y plida. Puede haber
equimosis, prpura o hematomas y lesiones de rascado.
- Escarcha urmica (cuando la urea no se puede eliminar por la orina, se
elimina por el sudor, produce un depsito de cristales como polvo blanco): depsito
cutneo de cristales de urea.
- En el sndrome nefrtico y en la insuficiencia renal crnica las uas suelen
ser opacas y de color blanco (leuconiquia).
- En la insuficiencia renal crnica evolucionada pueden aparecer ndulos
subcutneos y lceras en partes distales por calcificaciones causadas por un
hiperparatiroidismo (exceso de hormonas partidas) renal secundario
(calcifilaxis).

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Peso y talla:
En situaciones de retencin hidrosalina (sndrome nefrtico, sndrome
nefrtico e insuficiencia renal aguda o crnica), el sobrepeso indica el grado de
acumulacin de lquido.
En nios y adolescentes con tubulopatas o insuficiencia renal crnica suele
haber retraso en el crecimiento.

- Cara, boca y garganta:


El aspecto de la cara puede sugerir ciertas enfermedades que se suelen
acompaar de enfermedad renal, como es la esclerodermia (estos enfermos se
caracterizan porque tienen la piel muy tensa y los labios muy finos).
Sequedad de mucosa oral aparece en deshidratacin. Puede aparecer aliento
con ftor urmico (porque eliminan la urea por el aliento. Se tienen que poner en
tratamiento de dilisis).

- Abdomen:
Palpacin: se puede palpar en casos de hidronefrosis (aumento del tamao
del rin), enfermedad poliqustica, tumores o infiltraciones. La enfermedad
poliqustica es hereditaria y la ms frecuente, el rin est aumentado de volumen.
Auscultacin: posible presencia de soplos indicando estenosis de arteria
renal.
Puopercusin lumbar: indolora en el sujeto sano.

- Aparato urinario inferior y genitales:


La vejiga normal no es palpable. Cuando est llena y no se puede vaciar se
palpa una masa oval regular (como un globo), lisa y firme en la regin suprapbica
con matidez.

- Aparato locomotor y extremidades:


pueden perder calcio y depositarse en otros lugares.
Muchas nefropatas evolucionadas acaban lesionando el hueso y las articulaciones
por la osteodistrofia renal urmica (hiperparatiroidismo secundario, dficit de
vitamina D y osteopenia).
La aparicin de edema en los miembros inferiores es muy frecuente en
muchas enfermedades renales y una manifestacin clave del sndrome nefrtico.

- Sistema nervioso:
Contracciones espordicas de las extremidades y calambres musculares por
la uremia o las alteraciones electrolticas. Sndrome de piernas inquietas por
nefropata urmica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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- Pruebas de laboratorio:
Estudio de la orina:
- Color.
- Transparencia.
- Olor.
- Volumen.
- Densidad
- PH.- Suele estar entre 5 y 6,5.
- Protenas: normal hasta 150 mg/da. El aumento puede ser debido a causas
glomerulares o tubulares.
- Azcares: en condiciones normales no hay glucosa. La glucosuria indica
que hay una hiperglucemia.
- Cuerpos cetnicos: su existencia es patolgica e indica movilizacin y
consumo excesivo de grasas como: ayuno prolongado, vmito importante o
acidosis diabtica.
- Sedimento:
Sangre: normal de 3-5 hemates por campo. Una hematuria (micro o
macroscpica) siempre es patolgica (se puede tener en
mujeres que tienen la regla y no existe patologa): aumento de la
permeabilidad de la membrana, lesin vascular, trastornos
hemorrgicos.
Leucocitos: normal hasta 5 leucocitos/campo. La leucocituria siempre
es patolgica (glomrulonefritis, pelonefritis, o cistitis).
Clulas: epiteliales son patolgicas (en glomerulonefritis), uroteliales
(normales).
Cilindros: se forman por la precipitacin de protenas en la luz del
tbulo.
Cristales: urato, oxalato, fosfato clcico.
Bacterias: cuando existe infeccin.
Iones (Na, K, Cl, etc). Su estudio es importante para valorar la
funcin renal.
Aclaramiento de creatinina: (es la cantidad de sustancia que quita en
1 minuto). (Volumen plasmtico que a su paso por el rin queda
libre de una sustancia en un tiempo determinado). Sinnimo de
filtracin glomerular y por lo tanto, proporciona una informacin
bastante aproximada de la capacidad del rin para mantener los
lquidos corporales dentro de unos lmites. Los valores normales
estn entre 70 y 130 ml/min para mujeres, y de 75 a 140 ml/min para
hombres.
Tasa de filtrado glomerular: es la cantidad de lquido que filtra el
glomrulo en un determinado tiempo. Se puede valorar por 2 frmulas: creatinina
plasmtica y edad, sexo, raza y peso.
- Tcnicas de imagen:
- RX simple de abdomen:
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Situacin, tamao y forma de ambos riones. Presencia de calcio en


los sistemas colectores, parnquima renal o vejiga urinaria.
- Urografa intravenosa:
Radiografas secuenciales: se le inyecta un contraste, se espera unos
minutos y se hace una secuencia de Rx. En esta serie se ven 2 fases: nefrogrfica y
prelogrfica.
Fase nefrogrfica: definicin de alteraciones del parnquima, tamao,
contorno, posicin, reas no funcionales (quistes, neoplasias,
abscesos, hematomas, etc.).
Fase pielogrfica: caractersticas del sistema pielocalicial
(malformaciones, obstrucciones, deformaciones, clculos, etc.)
- Ecografa renal:
tcnica muy barata y nos permite ver con claridad.
Dos reas eco gnicas distintas: seno renal (sistema colector, vasos, linfticos, tejido
fibrinoso y adiposo) y parnquima. Permite examinar las caractersticas del
parnquima, de las masas intrarenales y de la va urinaria alta, as como del espacio
peri renal. Muy til para detectar masas renales y obstrucciones del tracto, as como
clculos. Este mtodo nos da muchsima informacin.
La eco-dopler es til para estudiar problemas vasculares. Para ver si una arteria est
estrechada en su tamao.
- TAC y RNM:
til para la deteccin de limitacin y anlisis de masas renales as
como para el estudio del espacio pararenal y perirenal (procesos inflamatorios y
traumatismos y retroperitoneo).
- Arteriografa renal: deteccin de patologa vascular renal. Es una prueba
muy agresiva, se ven los vasos renales como se encuentran.
- DIVAS: muy parecida a la arteriografa renal. Se pone contraste por vena.
El problema es que si se confirma al final se termina realizando la arteriografa.
- Gammagrafa renal

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Unidad didctica VIII: Metabolismo y endocrino.

TEMA 18: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS


ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS,
HIDROCARBONADAS Y LIPDICAS.
Alteraciones electrolticas
Distribucin del agua en los diversos estados corporales.

- TOTAL : 60% del peso corporal:


Intracelular (40%)
Extracelular (20%):
o Intersticial (16%)
o Intravascular (4%): Plasma

Composicin
Los solutos ms importantes desde el punto de vista osmtico son los iones.
Espacio extracelular: catin Na+ y aniones Cl- y CO3H- (bicarbonato).
Espacio intracelular: catin K+ y aniones protenas y fosfatos orgnicos.

Regulacin del balance de agua.


El agua ingresa en el organismo en forma de bebida o alimentos (preformada o tras
metabolismo).
Se elimina por orina, perspiratio insensible (vapor de agua que se elimina por la piel),
sudoracin y pulmones.
El volumen mnimo para eliminar los productos de desecho del metabolismo es de 600
ml. Junto a los 800 ml que se pierden por la piel y los pulmones y los 100-200 por las
heces son las prdidas obligadas (1500-1600 ml).
El agua de los alimentos es aproximadamente 1200 ml, por lo que hay que beber al da
unos 400 ml como mnimo.
El balance de agua se regula por el control de la ingesta (sed) y excrecin (ADH)
dependiendo de la osmolaridad plasmtica.

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Curso 2007/8

Balance positivo de agua (hiperhidratacin).

Causas:
Raro con una funcin renal normal.
Excepcionalmente en casos de potomana (beber agua de forma compulsiva, se d en
pacientes psiquitricos). Ms frecuente en SIADH (Sndrome de secrecin inadecuada
de las hormonas antidiurticas) donde se retiene lquido y se produce una
hiperhidratacin.

Fisiopatologa:
Al principio se produce la dilucin del espacio extracelular. Posteriormente se produce
la entrada de agua en el interior de la clula. Cuando esto ocurre es cuando aparecen las
manifestaciones clnicas.

Clnica:
Intoxicacin acuosa: anorexia, nuseas, vmitos, debilidad
muscular y calambres.
Manifestaciones neurolgicas (cuando afecta al espacio
intracelular): cefaleas, disminucin del nivel de conciencia, coma.

Analtica:
Debido a la gran cantidad de agua, todos los solutos van a estar muy disueltos.
Se caracteriza por: Hiponatremia (Na muy disuelto) e hipoosmolaridad plasmtica.

Balance negativo de agua (deshidratacin)

Causas:
Impedimento de la ingesta de agua: falta de disponibilidad, enfermedad que imposibilita
la sensacin de sed o su satisfaccin (coma, alteraciones primarias del centro de la sed -
ancianos-, etc).
Aumentan las prdidas de agua: disminucin de la ADH (diabetes inspida, donde
orinan mucho por que no tiene la hormona antidiurtica que le diga que no tiene que
orinar), aumento de las prdidas insensibles (hiperventilacin, hipertermia).

Fisiopatologa:
Al principio repercute sobre el espacio extracelular: donde disminuye el volumen y
aumenta la concentracin de solutos. Por este motivo, se produce la salida de agua de la
clula, del espacio intracelular.

Clnica:
Por la salida del agua, disminuye el espacio intracelular.
Alteraciones neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
Si funciona el centro de la sed: polidipsia (beben mucho).
Mucosas secas, no sudoracin, signo del pliegue (signos de deshidratacin).
Hipotensin y sncope por disminucin del agua en el espacio intravascular.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Curso 2007/8

Analtica:
Se produce un efecto contrario a la hiperhidratacin. En este caso, debido a la
disminucin de agua, hay un aumento de la concentracin de solutos: Hipernatremia e
hiperosmolaridad plasmtica.

Alteraciones inicas:

I. SODIO.: cuando se retine sodio, se retiene siempre agua detrs.


a. Balance positivo:

Causas:
Insuficiencia renal y enfermedades que causan disminucin del volumen circulante y un
aumento de la retencin de agua y Na+. (Insuficiencia cardiaca, cirrosis y sndrome
nefrtico).

Fisiopatologa:
Expansin del volumen extracelular:
Intersticial: edema.
Intravascular: sobrecarga circulatoria: insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn.
b. Balance negativo:

Causas:
Prdida de lquidos corporales: poliuria, sudoracin, diarrea, diurticos, neuropatas
intersticiales, dficit de aldosterona.

Fisiopatologa:
Disminuye el volumen extracelular. Slo si es muy intenso afecta al volumen
intracelular.

Clnica:
Al disminuir el Na+, disminuye el agua, por lo que la sintomatologa es similar a la de la
deshidratacin.
Piel seca, signo del pliegue, hipotensin y sncope.
Sequedad de mucosas.
Si afecta al espacio intracelular: manifestaciones neurolgicas.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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II. POTASIO
a. Hiperpotasemia (>5 mEq/L)

Causas:
Balance positivo:
Disminucin de la eliminacin:
Insuficiencia renal.
Hipoaldosteronismo (Addison), antialdosternicos (espironolactona, IECAs: inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina).
Frmacos: otros diurticos ahorradores de K+ (Triamtirene, Amiloride).
(Espironolactona, Triamtirene y Amiloride: ahorradores de K+, retienen potasio en el
rin).
Redistribucin:
Acidosis metablica.
Hiperglucemia.
Lisis celular (hemlisis, rabdomiolisis: ruptura del msculo estriado),

Clnica:
Debilidad muscular o parlisis.
Arritmias cardiacas. (La inyeccin letal de la pena de muerte es cloruro de potasio).
b. Hipopotasemia

Causas:
Balance negativo:
Aumento de las prdidas:
Digestivas: diarrea, laxantes, vmitos, etc.
Renales: diurticos, poliuria, acidosis y alcalosis metablicas, hiperaldosteronismo,
tubulopatas.
Falta de aporte: ayuno prolongado (no son muy frecuentes).
Redistribucin:
Insulina: puede producir una redistribucin del potasio.
Alcalosis metablica.

Clnica:
Debilidad muscular, parestesias, calambres y tetania.
Arritmias cardiacas.
Rabdomiolisis (rotura de clulas musculares).
Disfuncin renal.
Disminucin de la secrecin de insulina.

SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES DEL


METABOLISMO HIDROCARBONADO.
Hiperglucemia: diabetes mellitus.
Existen dos tipos de DM: 1 y 2.

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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
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Curso 2007/8

La D tipo 1 se caracteriza porque afecta generalmente a gente joven, y se debe a que no


se produce excrecin de insulina, la cual es necesaria para sobrevivir, por lo que si no se
la pone se muere.
La D tipo 2 se da en individuos mayores, aproximadamente a partir de 40-50 aos
(aunque cada vez son ms jvenes la gente afectada), y est relacionada con la obesidad.
No se debe, a diferencia de la anterior, a la falta de excrecin de insulina, sino que la
que tiene no es suficiente, o bien, que sus clulas no responden a esta insulina, por lo
que stas se agotan, y entonces hay que administrar insulina. Antes en la historia del
paciente, se le denominaba diabtica insulinodependiente, ahora la nomenclatura ms
correcta que se le da es D tipo 2, requiere insulina para su control. El individuo que
padece este tipo de diabetes, la D tipo 2, posiblemente no se entere de que la padece, ya
que es prcticamente asintomtica, hasta que un da le aparece en un control rutinario.

Clnica:
I. Clsica: estas manifestaciones se dan sobre todo en la D tipo1:
Polifagia (comen mucho): las clulas del organismo viven de la glucosa. Estos
pacientes, tienen grandes cantidades de glucosa, pero carecen de insulina que es la
encargada de que introducir la glucosa en la clula, por lo que estas clulas estn
hambrientas y el organismo tiene necesidad de comer para saciarlas.
Poliuria: el rin elimina mucha agua con el fin de eliminar la glucosa.
Polidipsia: beben mucho porque estn perdiendo mucha agua.
Prdida de peso (en DM 1)
II. Complicaciones agudas:
Cetoacidosis diabtica: normalmente las clulas, al consumir los hidratos obtienen como
producto final CO2 y agua. Pero en estos pacientes, como sus clulas carecen de
hidratos, se alimentan de sus grasas, dando lugar como producto final cuerpos
cetnicos, por lo que se produce un acumulo de cuerpos cetnicos por liplisis (rotura
de lpidos).
Coma hiperosmolar: debido a la disminucin de lquidos en estos pacientes.

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III. Complicaciones tardas: afectacin de los vasos sanguneos.


Microangiopata diabtica: se produce una afectacin de los capilares, a los cuales se les
endurece su pared, pudindose producir trombosis y hemorragia. Afecta
principalmente al rin, dando lugar una insuficiencia renal; y a la retina, ceguera de
la diabetes.
Neuropata diabtica: estos pacientes pierden sensibilidad hasta tal punto que puede
que le est dando un infarto y no se enteren.
Macroangiopata diabtica: la diabetes es un factor de riesgo de primer orden para la
arteriosclerosis. Pueden padecer infartos cerebrales, miocrdicos,hasta 20 aos antes
que un individuo normal.

Hipoglucemia

Causas:
De ayuno:
Hiperinsulinismo endgeno (insulinomas: tumor que produce sustancias que funcionan
como la insulina).
Cncer (gran consumo de azcar, sustancias Insulina-like).
Falta de hormonas contrainsulares (GH, corticoides).
Hepatitis fulminante (no se sintetiza G):
Al introducir glucosa en nuestro organismo, la almacenamos en unos depsitos que
estn en el hgado en forma de glucgeno. Por lo que se coge de estos depsitos, donde
el glucgeno se parte y sale a la sangre. En la hepatitis fulminante, donde el hgado est
completamente afectado no se produce la glucgenolisis. No obstante, hay que decir que
este problema es de escasa importancia en esta enfermedad debido a la gravedad de la
misma.
Sepsis.
Caquexia (desnutricin absoluta).
Ejercicio intenso y prolongado.
Reactivas (tras las comidas):
Gastrectomizados y fases iniciales de DM 2.
En estos pacientes, a los que se les ha quitado parte del estmago, cuando comen, el
estmago no es capaz de controlar la cantidad de alimentos que va pasando, por lo que
se segrega mucha insulina y se produce hipoglucemia.
Exgenas.
Exceso de insulina o sulfonilureas. Alcohol: puede producir hipoglucemia.

Clnica:
Discreta (40-55 mg/dl): Sntomas de neuroglucopenia (dificultad para la concentracin,
incoordinacin, cefaleas, etc). Disminuye la glucosa en el SNC, es decir, no llega
glucosa al cerebro.
Ms intensa (<40 mg/dl): se activa el sistema nervioso autnomo y la mdula
suprarrenal: sudoracin, temblor, palpitaciones, palidez, visin borrosa, sensacin de
hambre. Son signos de alarma, los cuales no aparecen cuando existe una neuropata.
Grave: comportamiento irracional o agresivo, automatismos, confusin, convulsiones y
coma.

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SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES DEL


METABOLISMO LIPDICO.
Hiperlipemia (HLP)
Es el aumento del colesterol, de los triglicridos o de ambos.
Existen 3 tipos de hiperlipemia: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e HLP mixta.
Cifras de normalidad basadas en estudios epidemiolgicos.
Consecuencias y manifestaciones:
Hipercolesterolemia:
Arteriosclerosis: el colesterol se acumula en las paredes de las
arterias.
Depsitos extravasculares de colesterol.
Xantomas: cutneos y tendinosos.
Xantelasmas.
Anillo corneal.
Hipertrigliceridemia:
Pancreatitis aguda (>2000 mg/dl)
Xantomas eruptivos: en glteos. Planos. Aparicin brusca.
Lipemia retinalis.
Dolor abdominal.
Turbidez plasmtica.

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TEMA 19: SNTOMAS Y SIGNOS DEL SISTEMA


ENDOCRINO.
CLASIFICACIN DE LAS ENDOCRINOPATAS
I. Produccin hormonal deficiente.
II. Produccin hormonal excesiva:
Hiperplasias, tumores (adenomas, carcinomas).
Tumores no glandulares (produccin ectopica).
Sustancias estimulantes de las glndulas (p.e. Graves-Basedow).
III. Produccin de hormonas anmalas.
Determinados tipos de enanismo y diabetes.
IV. Resistencia a la accin de la hormona.
V. Alteraciones en el transporte y la accin de la hormona.
VI. Alteracin simultnea de varias hormonas.
En glndulas que segregan varias hormonas.
Sndromes hereditarios de neoplasias endocrinas mltiples (poco
frecuentes).

ENFERMEDADES DEL SISTEMA HIPOTLAMOHIPOFISIARIO


Hipotlamo-Neurohipfisis: ADH:
Hipersecrecin: SIADH: orina poco
Hiposecrecin: Diabetes inspida. Orina mucho
Adenohipfisis:
Panhipopituitarismo: Sndrome de Sheehan.
GH:
o : Acromegalia.
o : Enanismo.
ACTH: hormona estimulante de los corticoides.
o : Enfermedad de Cushing
o : Insuficiencia suprarrenal (Similar al Addison pero
no igual).

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TSH: hormona que controla la hormona tiroides.


o : Hipertiroidismo.
o : Hipotiroidismo.
PROLACTINA: es una hormona cuya misin es la secrecin de
leche.
o : Galactorrea: secrecin de leche por los pezones.
Puede aparecer en hombres
o : Imposibilidad para la lactancia
GONADOTROFINAS: falta de vello pbico, aumento de las
mamas, etc.
o muy raros
o :hipogonadismo

ENFERMEDADES DEL TIROIDES


Bocio simple: aumento del tamao del tiroides.
Hipotiroidismo. Signos y sntomas:
o Sequedad de piel.
o Enlentecimiento del lenguaje.
o Aumento del peso.
o Ronquera.
o Disminucin de la ronquera.
Hipertiroidismo: signos y sntomas:
o Nerviosismo o intranquilidad.
o Hiperhidrosis.
o Hipersensibilidad al calor.
o Palpitaciones.
o Astenia.
o Prdida de peso.
o Sed.
o Temblor.
Patologa:
o Enfermedad de Graves-Basedow.
o Bocio nodular txico: aumento del tamao del tiroides con ndulos
mltiples y es txico.
o Otras formas menos frecuentes.

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ENFERMEDADES DE LAS PARATIROIDES


Producen hormonas que regulan el control del calcio del hueso..
- Hiperparatiroidismo: sacan del hueso el calcio y se va a la sangre. Por una
analtica de sangre es fcil de diagnosticar. Signos y sntomas:
o neuromusculares y psiquitricas.
o Renales.
o Gastrointestinales.
o Cardiovasculares.
Hipoparatiroidismo.
o Manifestaciones neuromusculares
Tetania (latente o manifiesta)
Crisis convulsivas (en nios)
o Manifestaciones cardiacas
Prolongacin del CT y/o del ST.
o Manifestaciones oculares
Cataratas
o Manifestaciones en piel y uas
SIGNO DE TROSSEAU: prueba diagnstica de la tetania latente consistente en inducir
espasmos del carpo al inflar el manguito de un esfigmomanmetro alrededor del brazo
a una presin superior a la sistlica durante tres minutos. Resulta positiva en la
hipocalcemia e hipomagnesemia. Los dedos inclinados hacia adentro.

.enfermedades de las suprarrenales


Hipofuncin crticosuprarrenal
o Insuficiencia suprarrenal
Hiperfuncin crticosuprarrenal
o Sndrome de Cushing. Signos y sntomas:
Obesidad centrpeta.
Cara de luna llena.
Debilidad muscular.
Cambios en la piel (estras de color rojo vinoso).

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Hipofuncin mineralocorticoide
o Hipoaldosteronismos
Hiperfuncin mineralocorticoide
o Hiperaldosteronismos
Mdula suprarrenal: se producen las catecolominas: adrenalina y
noradrenalina.
o Feocromocitoma:es un tumor. Signos y sntomas:
Aumento de la frecuencia cardaca.
Aumento de la T,A.
Aumento erepcin.

Relacionados con la esfera reproductiva.


Trastornos de la aparicin de la pubertad:
o Pubertad precoz: antes de los 8 aos en mujeres y 9 en hombres.
o Pubertad atrasada: > 12 aos en mujeres y 14 en hombres.Posible signo
de hipogonadismo.
Ginecomastia:
o Uni o bilateral
o Por de la relacin estrgenos/andrgenos.
o En hipogonadismo primario, cirrosis heptica, tratamiento con
espironolactona ( que es un diurtico).
Trastornos menstruales:
o Amenorrea: embarazo, hipogonadismo, trastornos uterinos o vaginales.
Hirsutismo: vello en cara.
o H. Simple: el ms frecuente. Por mayor sensibilidad de los folculos
pilosos a los andrgenos circulantes.
o Hiperandrogenismo: cuando se debe a cncer suprarrenal u ovrico:
virilizacin (voz grave, amenorrea, atrofia mamaria, crecimiento de
cltoris)

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TEMA 21: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS


ALTERACIONES MOTORAS Y SENSITIVAS
Sntomas motores
Paresias
Prdida de fuerza o parlisis incompleta. Se puede mover un poco el miembro o
miembros afectados.
Puede ser:
Monoparesia: caracterizada por la prdida de fuerza limitada a una
extremidad.
Hemiparesia: prdida de fuerza parcial que afecta un hemicuerpo, es
decir, la hemicara, el brazo y la pierna.
Paraparesia: prdida de fuerza parcial limitada a las extremidades
inferiores.
Cuadriparesia: perdida de fuerza que afecta las cuatro extremidades.

Parlisis
Prdida de motilidad voluntaria de un msculo o de uno o varios grupos musculares
debida a la interrupcin de la va motora. ( no se puede mover nada el miembro o parte
afectada).
Tipos:
Monopleja: caracterizada por la prdida de fuerza total limitada a
una extremidad.
Hemipleja: prdida de fuerza total que afecta un hemicuerpo, es
decir, la hemicara, el brazo y la pierna.
Parapleja: prdida de fuerza total limitada a las extremidades
inferiores.
Cuadripleja: perdida de fuerza total que afecta las cuatro
extremidades.

Convulsiones
Contracciones violentas e involuntarias de la musculatura voluntaria de forma
generalizada. Puede ser tnica (slo contraccin: rigidez del msculo), clnica
(contraccin y relajacin) o ambas. La ms caracterstica es la debida a la epilepsia (en
el gran mal, tiene una fase tnica y otra clnica y por eso se llama tnica-clnica).

Fasciculaciones
Contracciones arrtmicas, breves y visibles a simple vista que se limitan a un haz
muscular y no producen desplazamientos articulares. Generalmente por alteraciones de
la neurona motora. Va piramidal: va motora, que tiene su origen en las neuronas del
lbulo temporal.
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Hiperreflexia
Exaltacin de los reflejos. Suele aparecer en alteraciones de la va motora como
consecuencia de un bloqueo en los circuitos inhibidores. (La va motora tiene una
neurona en el cerebro y otra en el asta pero tiene un sistema extrapiramidal)

Hiporreflexia
Disminucin de los reflejos.

Hipertona
Exageracin del tono muscular (en relajacin el msculo est duro). Puede ser
secundaria a alteracin extrapiramidal (parkinson) o piramidal (H. espstica, por
parlisis).

Hipotona
Disminucin del tono muscular. Por disminucin del impulso nervioso, alteraciones
musculares, etc.

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TEMA 22: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS


ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA, LENGUAJE Y
COORDINACIN
Conciencia
Capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que le rodea.
Su anlisis comprende 3 aspectos:
Claridad: aspectos cuantitativos: grado de vigilancia (despierto),
atencin y orientacin.
Contenido: suma de las funciones mentales: percepcin, ideas y
afectos.
Amplitud: estados crepusculares (disminucin de la amplitud, por
ejemplo: cuando se centra uno slo a estudiar, los jugadores de
ajedrez, etc. Esto no es patolgico).
En clnica se valora casi exclusivamente la claridad. Un enfermo est consciente y alerta
cuando est bien orientado en el tiempo y espacio, reacciona apropiadamente a
estmulos externos, coopera y exhibe un pensamiento y lenguaje coherente y fluido.

Grados de alteracin de la conciencia

I. Obnubilacin: despierto, pero con todas las actividades psquicas


enlentecidas, tendencia al sueo, limitacin de la capacidad del lenguaje
slo a algunas palabras. Puede cumplir rdenes simples pero no
complejas. Hay reaccin a estmulos dolorosos y los reflejos estn
conservados. Ej: si decimos abre la boca si la abre, pero si decimos coge
el papel no puedo hacerlo.
II. Estupor: la catividad fsica y psquica estn reducidas al mnimo. Est
dormido pero puede despertar a estmulos muy intensos (ej: un pellizco).
No obedece a rdenes. Reflejos conservados.
III. Coma: prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y la
sensibilidad. Slo se conservan las funciones vegetativas (respiracin,
circulacin...). puede ser ligero en el que hay una cierta respuesta a
estmulos muy intensos y se conservan los reflejos pupilares y del tronco
del encfalo; o bien profundo, en el que no hay reaccin a estmulos y
los reflejos estn ausentes. Del como profundo el paciente puede salir.
Causas del coma:
I. Neurolgicas:
Accidente vascular cerebral.
Traumatismo craneoenceflico.
Hemorragia cerebral.
Epilepsia
Meningitis.
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Tumor cerebral
II. No neurolgicas:
Intoxicaciones: alcohol, barbitricos, narcticos, CO.
Metablicas: diabticos, hipoglucmico, heptico, urmico.
Otras: hipertermia, hipotermia, shock anafilctico, infecciones
graves.

Formas especiales de alteracin de la conciencia


Delirio: severa desorientacin tmporo-espacial con alteraciones de la percepcin
(alucinaciones e ilusiones) e hiperactividad psicomotora. Desconexin del ambiente.
Suele ser agudo y transitorio y deberse a alteraciones txicas o metablicas del SNC.
Ilusin: desde un punto de vista psicolgico es: una percepcin erronea, por ejemplo:
confundir un perchero de pie con un abrigo con una persona.
Alucinacin: no hay nada que genera percepcin, pero se ve algo. Ej: ver un individuo
sin perchero.
Demencia: deterioro de todas las funciones intelectuales y cognoscitivas, sin alteracin
de la conciencia ni de la percepcin, en una persona previamente normal. Debida a
enfermedades degenerativas del SNC. En general es crnica e irreversible.

Semiologa del lenguaje


El lenguaje es la capacidad para comunicarse son signos audiovisuales y es innato.

Afasia
Prdida de la capacidad de expresin o comprensin del lenguaje, por una lesin
cerebral se clasifican bsicamente en dos tipos:
I. De expresin:
Afasia de broca: trastorno de la expresin hablada y escrita del
lenguaje. No hay aleracin en la comprensin de las palabras. Por
lesin en la 3 circunvolucin frontal izquierda en general de
origen vascular, tumoral o traumtico.
II. De comprensin:
Afasia de Wernicke: puede hablar pero no entiende lo que le dicen
ni lo que l dice. Est constituida por dos componentes:
a) Incapacidad de comprensin de las palabras escritas o
habladas por lesin del rea receptiva.
b) Habla articulada fluida pero con gran cantidad de
neologismos (palabra inventada), parafasias. Por
lesiones vasculares o tumorales.

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Disartra
Alteracin de la articulacin de la palabra.
No hay alteracin en la comprensin del lenguaje hablado o escrito. Por lesiones de las
vas nerviosas que inervan los msculos encargados de la articulacin de la palabra.
La ms frecuente es la disartra espstica por lesin de los haces crtico-bulbares por
AVC, esclerosis mltiple, atrofia cerebral, etc.
Otra forma des la disartra atxica por lesin cerebelosa, en la que hay incoordinacin
de los msculos que ejecutan la articulacin del lenguale.

Apraxia
(Alteracin de los centros que se encargan de organizar desde el principio el
movimiento).
Incapacidad para efectuar un movimiento voluntario, a pesar de no existir dficit motor,
de sensibilidad o ataxia.
Prdida de destrezas motoras adquiridas, por alteraciones de las estructuras cerebrales
(centros superiores) relacionadas con el control conceptual del movimiento voluntario.
Tipos:
I. Ideomotora: se puede formular una idea sencilla sobre un acto simple
pero es incapaz de ejecutarlo (ensear la lengua, etc). S puede hacerlo de
forma involuntaria. (Fsicamente no est incapacitado pero el ordenador
central que le dice a los msculos y las neuronas que actan no lo hacen).
II. Ideatoria: imposibilidad de realizar tareas ms complejas (encender una
cerilla, peinarse, etc).
III. De construccin: incapacidad para contruir figuras o dibujar objetos
sencillos que requieren una integracin visual y espacial.
IV. Para vestirse.
V. De la marcha.
VI. De la mirada: no sigue un movimiento de forma voluntaria, aunque
involuntariamente s puede seguirlo.

Agnosia
(No se reconoce un estmulo).
Alteraciones del reconocimiento del significado de estmulos sensoriales, por lesiones
en reas de asociacin.
Las vas sensoriales son normales. Puede ser: tctil, visual o auditiva.
Tctil: a un individuo se le da en la mano por ejemplo un bolgrafo y lo reconoce pero
si se le tapa los ojos no es capaz de reconocerlo, por que la agnosia es tctil.
Visual: ve perfectamente pero no es capaz de reconocer lo que ve. En el ejemplo del
bolgrafo si se lo ensea no lo reconoce, pero si se le da en mano s.

Alteraciones de la coordinacin
Se da sobre todo por alteraciones a nivel cerebelar: sndrome cerebeloso:

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Ataxia
Incoordinacin de la actividad motora por un control inseguro en la dimensin y
precisin del movimiento. Puede deberse a un defecto en la informacin sensorial
propioceptiva (percepcin propia: me dice donde est mi articulacin) o laberntica o a
trastornos de la funcin del cerebelo y sus conexiones.

Alteraciones de la marcha
(Ataxia de la marcha): irregularidad, separacin de las piernas para ampliar la base de
sustentacin, inestabilidad, cambios de direccin, etc. (marcha de ebrio).

Alteraciones de la postura y equilibrio


Signo de Romberg con ojos abierto o cerrados (positivo: al juntar los pies y cerrar los
ojos, se cae hacia un lado, es decir, no tiene equilibrio). A diferencia de las lesiones en
cordones posteriores o nervios perifricos que no se da con los ojos abiertos.

Sndrome vestibular
Se origina por alteraciones de la rama vestibular del VIII par craneal.
Puede ocasionar vrtigo, trastornos del equilibrio y de la marcha y nistagmus (es el
movimiento de los ojos de un lado a otro despus de dar vueltas sobre nuestro eje, hasta
llegar al mareo)
Vrtigo: percepcin anormal de movimientos del cuerpo en relacin al entorno o
viceversa. Con sensacin de giro. Se suele acompaar de sntomas vegetativos. Debe
tenerse en cuenta que el sndrome vertiginoso puede tener origen en otras reas que no
sean vestibular (alteraciones visuales, cerebrales, propioceptivas, troncoenceflicas,
etc.)

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TEMA 23: EXPLORACIN BSICA DEL SISTEMA


NERVIOSO
Exploracin fsica
Estado mental
Preguntas para conocer la orientacin tmporoespacial
Se valoran la atencin, capacidad de respuesta, para el esfuerzo mental mantenido, etc.
Debe observarse el lenguaje espontneo, la capacidad para leer y escribir, cumplir
rdenes, repetir palabras, etc.
Mini mental: test que se usa para la exploracin fsica del estado mental.

Funcin motora
Se comprueba el tono muscular con movimientos pasivos de flexin-extensin (le
movemos nosotros).
Se observa la coordinacin, hipocinesia, movimientos involuntarios, etc.
Atrofias o hipertrofias, movimientos intrnsecos (fasciculaciones).
Fuerza muscular: vencer la resistencia del miembro flexionado o estirado.
Coordinacin: taln-rodilla, dedo-nariz (cierre ojos y lleve dedo a narz).

Sensibilidad
Tctil (algodn), dolorosa (algo punzante pero que no atraviese la piel), artrocintica (se
le dice al paciente que cierre los ojos y cogemos el dedo gordo del pie y se lo movemos
arriba-abajo, y despus de pararlo le preguntamos al paciente en qu posicin est el
dedo). Y vibratoria.

Reflejos
Bceps, trceps, rotuliano y aquleo. Clonus (patrn anormal de excitabilidad
neuromuscular). Reflejos cutneos abdominales y plantares.

Postura y marcha
Actitud general del paciente, bipedestacin (signo de Romberg), deambulacin y giros.

Marchas caractersticas
De segador en la hemiplejia.
Del Parkinson.
Taloneante en la ataxia de origen sensitivo.
De ebrio en la ataxia de origen cerebelo-vestibular,
de pato, con balanceo plvico y exageracin de la lordosis lumbar en las miopatas.
Estepaje (apoyar primero los dedos del pie al andar)-stepage.
Pie cado en las polineuropatas.

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Pares craneales
Campos visuales, fondo de ojo, agudeza visual. Tamao y reatividad de las pupilas.
Acomodacin y motilidad ocular.
Nistagmo.
Sensibilidad de la cara, msculos de la masticacin, reflejo corneal y mandibular.
Movimientos faciales, emocionales y voluntarios.
Funcin auditiva. Rinn (para explorar la va auditiva).
Motilidad del paladar, reflejo farngeo y posicin de la vula.
Inspeccin de la lengua.

Pruebas complementarias
Electroencefalograma
Registro sobre el cuero cabelludo de la actividad elctrica espontnea del cerebro.
Distintos ritmos de ondas:
Alfa: 8-13 ciclos /seg.
Beta: > 13 ciclos /seg.
Theta: 4-7 ciclos /seg.
Delta: < 4 ciclos /seg.
EEG normal de adulto relajado y despierto: alfa en regiones occipitales y parietales,
beta en regin frontal, theta en regin temporal.
Se realizan unos procedimientos (estmulos) par facilitar la deteccin de alteraciones:
hiperventilacin, estimulacin nerviosa y sueo.

Electromiografa
Detecta alteraciones en los msculos.
Registro de las variaciones del potencial elctrico detectado por un electrodo de aguja
insertado en un msculo esqueltico. Su principal utilidad es en el diagnstico de
miopatas (alteracin del msculo esqueltico), alteracin de la unin neuromuscular y
enfermedad de la neurona motora inferior.

Electroneurograma
Detecta alteracin de los nervios.
Observar la contraccin muscular producida por un estmulo elctrico aplicado a un
nervio. El tiempo que trascurre desde la estimulacin a la contraccin se llama tiempo
de latencia y depende de la velocidad de conduccin nerviosa.
til para el diagnstico de nomoneuropatas, compresiones de races o nervios (hernias
discales, etc) polineuropatas agudas o crnicas y neuropatas hereditarias.

Potenciales evocados
Registro de las variaciones de la actividad bioelctrica del SNC producidas por
estmulos repetidos visuales, auditivos o sensitivos perifricos.

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Radiografa simple de crneo


Alteraciones del propio hueso craneal (osteomielitis, tumores, etc), aumento de la silla
turca (adenoma hipofisario), calcificaciones anormales en tumores, anomalas
congnitas, traumatismos, etc.

Angiografa cerebral
Se inyecta contraste.
Visualizacin del sistema vascular.
Para diagnstico de aneurismas y malformaciones arteriovasculares, estenosis arteriales,
vasos anormales o desplazados por tumores, etc.

TAC
Identifica fcilmente la densidad de la sangre extravasada en el parnquima cerebral o
espacios normalmente ocupados por el LCR, hidrocefalias, tumores, infartos cerebrales,
lesiones inflamatorias localizadas, malformaciones, atrofias cerebrales, etc.

RNM
De enorme utilidad para el reconocimiento de la anatoma normal.
Colecciones lquidas (edemas, quistes).
Mejor que el TAC en el diagnstico de esclerosis mltiple, infartos del tronco del
encfalo, microadenomas hipofisario, tumores de mdula, etc.

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