Format

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE 1-RITP

PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan KM. 97 Kec. Padang Tiji

Padang Tiji, 04 Mai 2015

Nomor : .
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Rawat Inap Tingkat Peprtama (RITP)
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
di
Banda Aceh

Bersama ini kami mengajukan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di Puskesmas Padang Tiji,
bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama Pasien Saudah, dkk dengan rincian :

Jumlah Hari Jumlah Biaya Yang

No. Bulan/ Tahun Pelayanan Jumlah Kasus
Rawat Diajukan
1. MEI 37 kasus 85hari Rp 7.100,00
2.
Total 37 kasus 85hari Rp. 7.100,000

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga).
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan RITP, rangkap 3 (tiga).
3. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari :
a. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan Medical Rekord.
b. Asli Surat perintah rawat inap dari Dokter.
c. Asli Resume Medik/ Ringkasan Medik.
d. Asli Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarganya.
e. Fotocopi kartu identitas Peserta BPJS (KTP/KK/Kartu JKN).
f. Fotocopi Medical Rekord.

Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1
(satu) berkas kepada kami melalui :

Email : pkm.padangtijie@ymail.com
Kontak Person : sdr Mariaty, S.ST, SKM / Fakhrul Akhiar, Amd. Kep
No. HP. : 081360069451 / 081360996798

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Mariaty, S.ST, SKM

NIP. 19590221 198003 2 001
 Format 2-RITP

FORMILIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH
Di isi oleh petugas BPJS
MASUK TANGGAL : ................... TGL. TERIMA MPKP : ................. TGL. TERIMA KUE : ................
NO. REG MASUK : ................... NO.REG. KLAIM MPKP : ................. NO. REG. KLAIM : ................

JENIS PENGHASILAN : KOLEKTIF NAMA PPK : PUSKESMAS PADANG TIJI

KODE PPK : 0104

JENIS PELAYANAN : RITP/SALIN PUSKESMAS/SALIN JEJARING/AMBULAN*) BLN/THN PELAYANAN : APRIL 2015

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PADANG TIJI KUASA / PESERTA *)

NAMA PENDERITA : Basri, dkk P / S / I / A *)
NO. KARTU PENDERITA : 000097974857
ALAMAT : Teugoh Drien
Kec. Padang Tiji Kab. Pidie
TELPON/HP : -

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI ( DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
NO IURAN BIAYA KODE AKUN
HR/TINDAKA
KASUS HR/TINDAKAN BIAYA (Rp) KASUS BIAYA ( Rp)
N
Klaim Rawat Inap
37 85 Rp. 7.100.000
Bulan MEI 2015

......................, ...................................
Padang Tiji, 04 Mai 2015

( ................................................)
( MARIATY, S.ST, SKM)
NIP. 19590221 198003 2 001

*) Isi dan coret yang tidak perlu

Distribusi :
Lembar Asli : Unit Keterangan
Lembar ke 2 : Unit MPKP
Lembar ke 3 : Pengaju Klaim