Javier Vela

Internado Ciruga

Patologa Biliar Benigna

Generalidades
Definicin

conjunto de enfermedades no neoplsicas ocurren en vescual y va biliar.

Generalmente causado por: clculos biliares; infecciones; alteraciones
anatoma/funcin conductos.

Anatoma

Higado bilis se almacena en vescula duodeno /*En ayuno la vescula se

distiende.
Hepatocitos bilis a canaculos biliares conductillos de triada portal intraheptica
conductos hepticos (derecho e izquierdo) conducto heptico comn (ya es
extraheptico)
o C.Derecho drena segmentos V VI VII VIII
o C.Izquierdo drena segmentos II III IVa IVb
o Segmento I 75% casos drena a ambos conductos
C. Heptico comn + cstico coldoco (posterior a 1 porcin duodeno) a travs
cabeza de pncreas + conducto pancretico forma ampolla de vter drena en 2da
porcin duodeno esfnter de oddi (engrosamiento capa muscular coldoco)
o Contraccin oddi bilis refluye a vescula distencin y almacenamiento
Vescula normal
o 7-10 cm long; 30-50cc bilis
o En ntimo contacto con segmentos IVb y V
o Vlvulas de Heister en bacinete mantienen cstico abierto.
Tringulo de calot reborde heptico; conducto heptico comn; conducto cstico
o Contiene arteria cstica
Conducto de Luschka pequeos conductos que drenan bilis desde hgado directo
hacia vescula x lecho vesicular.
o Seccin inadvertida en operacin fstula biliar.

Fisiologa bsica y etiologa de clculos biliares

Bilis Agua+ELP+sales biliares+protenas+lpidos+pigmentos biliares+colesterol

o Bilirrubina 80% de catabolismo hemoglobina y 20% eritropoyesis inefectiva
o 95% sales biliares reabsorbida en ileon terminal circulacin enteroheptica
o Higado produce 800 cc bilis/da
o Alimentos en lumen duodenal colecistokinina vaciamiento vescual biliar +
relajacin oddi
Calculos
o 80 a 90% son de colesterol; 10% son mixtos y ~ 5% son pigmentarios.
o Factores genticos y ambientales hiper produccin colesterol
o *Ayuno prolongado ectasia biliar clculos
o Fisiopatologa de la formacin incapacidad de mantener estado soluble de
sales biliares, colesterol, sales de calcio precipitacin y piedras
o Clculos de colesterol: sobresaturacin nucleacin crecimiento
o Calculos pigmentarios: desconjugacin de bilirrubina en vas
biliaressolubilidadprecipita cristales de bilirrubinato de calcio (son de
color oscuro)

Estudios diagnsticos de patologa biliar

Laboratorio bsico SIEMPRE PEDIR
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Internado Ciruga
Hemograma leucocitosis (infeccin?); + descartar hemolisis y microesferocitosis
como causa de litiasis
Pruebas hepticas obstruccin de va biliar patrn colestsico elevacin
predominante de FA y GGT (>3 veces valor normal);
o Bilirrubinemia elevada predominio directo (basta 30% del total)
o Otras transaminasas ligeramente elevadas
Enzimas pancreticas lipasa y amilasa descartar pancreatitis / coledocolitiasis

Imgenes

*Ecografa abdominal estudio inicial de eleccin.

o Limitaciones: operador dependientes y baja resolucin en obesos.
o Dx clculos en vescula S95%
o Entrega informacin de paredes (N<3mm) y liquido perivesicular (anormal) sxo
colecistitis aguda
o Medir va biliar >6 mm sugiere obstruccin de va biliar (ie: coledocolitiasis)
o *Baja resolucin evaluar va biliar distal y pncreas
TAC
o Eleccin en neoplasia heptica, biliar y pancretica ;
o S 50% para patologa litisica mala.
Colangioresonancia magntica
o Eleccin en Evaluacin va biliar distal intra y extra heptica patologa biliar
obstructiva benigna
o S 95% para coledocolitiasis
Colangio pancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE / ERCP)
o No es diagnstico si no teraputico
o Se canula ampolla de vter catter medio de contraste
Se pueden ver defectos de llenado / salida de contraste de la via biliar
o Permite realizar papolitoma en coledocolitiasis
o Complicaciones 5% pancreatitis 4%; sangrado, infeccin, perforacin
Mortaldiad 0,3%
Colangiografa intraoperatorio (CIO)

Cuadros clnicos biliares

Colelitiasis

Principales factores de riesgo:

o Obesidad
o Aco
o Hipertrigliceridemia
o Baja de peso rpida
o DM
o Grupos tnicos Mapuches y orientales
Historia natural y clnica
o 45% de los pctes asintomticos en 10 aos
De estos 1-2% al ao complicaciones graves de colelitasis
o 55% sintomticos 30% tendr complicaciones graves
o Principales complicaciones
Colecistitis aguda
Coldoco litiasis
Colangitis
Cncer vesicular
o Sintomatologa de colelitiasis clico biliar
Dolor epigstrico irradiado a hipocondrio derecho tipo clico
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Internado Ciruga
por obstruccin de bacinete contraccin vesicular.
Se acompaa de nauseas y vmitos + distencin abdominal
Gatillado por comidas grasas en 50% casos.
Sub cuadros
Clico biliar simple dolor autolimitado entre 1-5 horas
Colico biliar complicado dolor que no responde a analgsicos
Persistencia del dolor sospechar complicacin.
o Estudio diagnstico
Eleccin ecografa abdominal
Imgenes ecognicas (blancas) en lmen + sombra acstica
Deben ser mviles
Ausencia de engrosamiento de pared vesicular y ausencia liquido
perivesicular.
Via extra hepatca de calibre normal.
Examenes laboratorio hemograma y pruebas hepticas normales.
o Tratamiento
Quirrgico colecistectoma
por la alta prevalencia de cncer de vescula
o Mayora de cnceres se asocia a colelitiasis (90%)
o No al revs pues no todos las colelitiasis hacen cncer.
Extirpar vescula biliar llena de clculos.
Puede ser
o Abierta LMSU o Laparotoma de Kocher
o Laparoscpica gold estndar
Neumoperitoneo CO2 pues no es inflamable y
difunde.
Tiene menos complicaciones globales
Menos dolor postoperatorio
Menos estada hospitalaria y menor tiempo reinsercin
laboral
Se asocia a mayor riesgo y gravedad de lesin de va
biliar
0,6% en cole lap vs 0,1% en abierta
Complicaciones
Infeccin herida operatoria 1%
Sangrado postoperatorio <1%
Lesin intestinal 0,2%
Lesin de va biliar 0,1-0,7%
Lesin de grandes vasos 0,04%
Conversin a tcnica abierta 5-10% no es
complicacin
Por dificultad para diferenciar estructura
Por sospecha de cncer para evitar siembra.
Patologa GES colecistectoma preventiva en adultos de 35- 49
aos
o nica estrategia viable para cncer de vescula
o Cubre eco abdominal + colecistectoma en colelitiasis,
colecistitis o coledocolitiasis
o Confirmacin en 60 dias y colecistectoma dentro de 90 dias
Mdico
Baja efectividad y alta recurrencia
Para pacientes de muy alto riesgo y no candidatos a ciruga
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Internado Ciruga
Ac Ursodeoxiclico 10 mg/kg/dia
Tasa disolucin de clculos 40%
Desventajas :
o Diarrea, disolucin incompleta, alto costo, larga duracin (1-2
aos)
Casos especiales:
o Vescula biliar escleroatrfica
Colelitiasis de larga data cambios inflamatorios crnicos
Vescula pequea + lumen estrecho + paredes fibrosas amoldada
sobre clculos
Mayor riesgo cncer de vescula y fstula colecistocoledociana
Mayor tasa de conversin y complicaciones quirrgicas
o Vescula en porcelana
Inflamacin crnica fibrosis y depsito de calcio en paredes
Mayor riesgo de cncer de vescula (10%) y mayor conversin
o Vescula de WES Wall Echo Shadow (ecografa)
Vesiculas biliares llenas de clculos con gran sombra acstica no se
puede distinguir paredes
Mayor tasa de conversin.
o Colelitiasis en el embarazo
2da Cx obsttrica ms fcte. 1 = apendicectoma
Estrogenos secrecin colesterol + progesterona solubilidad de
acidos biliares y vaciamiento vesicular
Cuadro clnico y estudio igual a poblacin general.
FA y Leucocitos pueden estar normalmente elevados.
Siempre considerar diferenciales HELLP
Colecistectoma es ms segura para el feto en 2do trimestre
En colico biliar simple tto conservador 50-70% recurrencia sntomas
En colecistitis aguda no complicada intentar tto conservador
Si sospecha gangrena, perforacin, colangitis, pancreatitis soporte
inicial+Cx.

Complicaciones de la colelitiasis
Colecistitis Aguda
o Complicacin ms frecuente 15-20% de los sintomticos
o Es la inflamacin de vescula biliar2 a obstruccin persistente de salida del
conducto cstico en bacinete
o Principal causa colelitiasias; otras plipos, tumores, parsitos
o Fisiopatologa
Obstruccin persistente drenaje linftico P intravesicular
inflamacin y edema de paredes compromiso vascular isquemia
necrosis perforacin
Infeccin es evento 2 a ectasia solo en 50% cole agudas gram (-) y
anaerobios
o Manifestaciones clnicas
Edad 40-80 aos.
Mujeres 3: 1 hombre
Antecedente de clicos biliares simples frecuente
Dolor epigstrico / hipocondrio derecho persiste/aumenta por 12-24
horas
Se asocia nauseas/vmitos/anorexia y fiebre moderada/baja
Si se asocia a: ictericia/prurito/acolia obstruccin biliar concomitante
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Internado Ciruga
Acolia es ms bien un signo de neoplasia obstructiva proceso
crnico
Analgesia dolor pero rara vez cede.
Examen fsico
Dolor palpacin Hipocondrio derecho
Murphy (+) inhibicin abrupta de la inspiracin por dolor al palpar
vescula
Signos peritoneales sospechar perforacin.
o Estudios diagnstico
Laboratorio
Inflamacin PCR y Leucocitosis
Pruebas hepticas si patrn colestsico coledocolitiasis
concomitante
Lipasa/amilasa descartar pancreatitis cambia tto.
Imgenes
Ecografa abdominal
o Presencia /ausencia colelitiasis/barro biliar
o Edema perivesicular
o Engrosamiento pared (>4mm)
o Sxo Murphy ecogrfico
o Medicin de va biliar >6 mm pensar en coledocolitiasis.
o Tratamiento
Medidas generales
Resucitacin con fluidos +rgimen cero+ analgesia + antibiticos
o Ceftriaxona + metro
o Utilidad ATB no del todo demostrada
Colecistectoma tto definitivo (laparoscpia = estndar)
Mayor: morbilidad, estada hospitalaria, riesgo lesin va biliar,
conversin.
No debe ser enfriada (atb+reg cero) fibrosis tasa de
conversin y complicaciones
Debe realizarse de urgencia dentro de 48 horas.
Perforacin / empiema vesicular / diabticos realizarse dentro de
12-24hrs.
En pacientes de alto riesgo (UCI) colecistostoma percutnea
transheptica cx electiva en 3-6 meses despus.
Subtipos de colecistitis aguda
o Colecistitis enfisematosa
<1% de los casos +fcte en diabticos
Bacterias fermentadoras crecen en lumen vesicular producen aire
penetra en paredes vescula
riesgo de isquemia y perforacin
1/3 casos = clostridium perfringes
Dx: Eco o TAC burbujas en pared vesicular
Tto: colecistectoma
o Hidrops vesicular
Obstruccin sin colecistitis aguda
Bilis absorbida por paredes de vescula en paralelo secreta mucus se
acumula en vescula distiende.
Vescula palpable pero indolora
Paredes se fibrosan
Riesgo infeccin y perforacin
Tto: Cx electiva
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Internado Ciruga
o Colecistitis Aguda Alitisica
Cuadro de pacientes graves, en UCI, descompensados
FP propuesta isquemia relativa de la paredvesicular + sobrecrecimiento
bacteriano por ectasia vesicular (propia del paciente crtico)
Dx: hallazgo
Tto: x condicin crtica intentar colecistostoma percutnea.

Coledocolitiasis
o Def: Presencia de clculos en vas biliares. Orgenes:
Primario: formacin directa dentro de conductos
Secundario: formacin en vescula + migracin
o Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal epigstrico e hipocondrio derecho
Tipo clico; irradiado a dorso + nauseas
sxo de colestasia ictericia, coluria, prurito
Acolia + sugerente de obstruccin crnica neoplsica
Si + fiebre, calofros o parmetro inflamatorios pensar en colangitis.
Muchos pacientes suelen ser asintomticos
En 5% colecistectoma electiva hay clculos en CIO.
Ex Fisico: dolor en HD derecho epigstrico
Ictericia leve de escleras.
o Estudio diagnstico
Laboratorio
Pruebas hepticas patrn colestsico
o 1 parametro elevado 20% riesgo coledocolitiasis; 2
40%.
Parmetros inflamatorios normal o levemente
Imgenes
Ecografa
o Baja sensibilidad para ver clculos en coldoco 15-30%
o Si colelitiasis + va biliar dilatada sugiere coledocolitiasis
>6mm 9% tiene coledocolitiasis (punto de corte)
Realizar estudio dirigido.
>10 mm 90%
Colangioresonancia magntica
o Excelente para ver coledocolitiasis
o Problema costo y disponibilidad
o Tratamiento
Depende del diagnstico
Si hay diagnstico preoperatorio
CPRE extraccin endoscpica + papilotoma ( permite salida de
clculos hasta 1 cm)
2-3 dias despus colecistectoma
Se pueden clasificar los pacientes segn riesgo de coledocolitiasis
Factores de riesgo
Altsimo
o Coledocolitiasis en ecografa
o Colangitis clnica
o Bilirrubina > 4 + patrn colestsico
Alto
o Va biliar dilatada > 6mm
o Bilirrubina 1.8-4
Intermedio
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o Pruebas hepticas alteradas
o Pancreatitis aguda

Clasificacin segn riesgo

Alto riesgo CPRE
o 1 FdR Altsimo o 2 FdR alto
Riesgo intermedio ColangioRNM
o 1 FdR alto + 1 FdR intermedio
Riesgo bajo CIO
o Sin factores de riesgo
IDEAL todo paciente con riesgo de coledocolitiasis ColangioRNM
Pues CPRE tiene riesgos.
Reservar CPRE para terapia
CIO de rutina se asocia a morbilidad
Tratamiento quirrgico
CPRE resuelve el 75% coledocolitiasis
Exploracin transcstica de la via biliar
o Cortar cstico introducir catter fogarty/baln barrer
liatisis
o En laparoscopa/clsica
Coledocoscopa
o Si VB >10mm coledocoscopio romper/extraer litiasis
Coledocotoma
o Via abierta/laparoscpica
o Se abre se extrae se cierra se deja sonda T se
extrae post 4-6 sem
Fstula coldoco-piel cierra espontneamente
Rendez-Vous
o Endoscopista + laparoscopista riesgo de pancreatitis.
Colangitis
o Complicacin ms grave de coledocolitiasis mortalidad 5%.
o Fisiopatologa
Obstruccin VB + bacterias ectasia biliar + ascenso bacteriano va
linftico proliferacin bacteriana en VB
Germenes aislados E.Coli y Bacteroides fragilis
Causas frecuentes de obstruccin
Coledocolitiasis
Estenosis benignas
Neoplasias
o Manifestaciones clnicas
Trada de Charcot presente en 75% casos
Dolor abdominal + fiebre + ictericia
Pentada de Reynolds 50% mortalidad
Charcot + hipotensin y compromiso de conciencia
o Estudio
Laboratorio patrn colestasico + parmetros inflamatorios
Imgenes orientan causa obstruccin TAC abdomen + contraste
o Criterios diagnstico (Criterios de tokyo 2013)
Sospecha dx 1A + 1B o 1C
Diagnstico 1A + 1B + 1C
A) Inflamacin sistmica:
Fiebre y/o escalofros
Laboratorio: parmetros inflamatorios
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Internado Ciruga
B) Colestsis
Ictericia
Laboratorio perfil heptico alterado
C) Imgenes
Distencin biliar
Evidencia de etiologa en imagen
o Tratamiento
Sepsis antibiticos y cristaloides + HC
Antibiticos cefalosporina 3g + metronidazol
Drenaje precoz de VB
Si coledocolitiasis va endoscpica
Si no se puede desobstruir instalar prtesis
Colangitis neoplsica abscesos intrahepticos drenaje
precutneo transheptico
Percutneo y endoscpico mortalidad
o Ante fallo va laparoscpica/clsica + Sonda T.
Si es coledocolitisica colecistectoma

Complicaciones crnicas de colelitiasis (menos frecuentes)

o Sindrome de Bouvert fstula colecisto-duodenal sd pilrico
FP: Calculo inflamacin crnica perfora vesicula y duodeno impacta
lumen duodenal y lo obstruye
MC: vmitos abundantes y persistente
Dg: neumobilia + calculo impactado + estmago distendido
Tto quirrgico/endoscpico
o Sindrome de Mirizzi fstula colecisto-coledociana
Calculo impactado en cuello vesical vecindad/fstula comprime va
biliar comn
ictericia obstructiva secundaria
<1% casos; riesgo de cncer
Dg: hallazgo intraop
Tto quirrgico abierto
o Ileo biliar 3era causa ileo ID en Chile. fstula colecisto-intestinal
Ms fcte en mujeres > 65aos
Clculos caen a lumen intestinal eliminacin asintomtica/impactacin
en vlvula leocecal
Impactan >2cm
Cuadro clnico obstruccin intestino delgado
historia de colico biliar simple
Dx: imgenes triada de rigle mejor es TAC.
Neumobilia
Obstruccin intestinal
Clculo en lumen intestinal
Tto quirrgico enterotoma fstula se repara en segundo tiempo.
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Internado Ciruga

Anexos