La enseanza de la enfermeria como una prctica reflexiva - 303 -

LA ENSEANZA DE LA ENFERMERA COMO UNA PRCTICA REFLEXIVA

NURSING EDUCATION AS A REFLECTIVE PRACTICE
O ENSINO DA ENFERMAGEM COMO PRTICA REFLEXIVA

Jos Luis Medina Moya1, Silvana Castillo Parra2

1
Diplomado en Enfermera. Licenciado en Pedagoga. Doctor en Filosofa y Ciencias de la Educacin. Coordinador de los Programas
de Doctorado Enfermera: Prctica y Educacin (Universidad de Alicante. Espaa) y Diversidad y Cambio en Educacin (Universidad
de Barcelona. Espaa). Profesor Titular de la Facultad de Pedagoga de la Universidad de Barcelona. Espaa
2
Licenciada en Enfermera. Docente Escuela de Enfermera Universidad de Chile. Doctoranda en Educacin Programa Enfermera:
Prctica y Educacin .Universidad de Alicante, Espaa. Becada Proyecto MECESUP UCH003.

PALABRAS CLAVE: Educa- RESUMEN: El saber enfermero se caracteriza epistemolgicamente como un conocimiento prctico,
cin en enfermera. Atencin el que por su propia naturaleza personal y tcita no puede ser formalizado ni transmitido, slo puede ser
de enfermera. Conocimiento. demostrado. Este saber prctico reflexivo existe en la accin profesional de manera implcita y personal,
y se desarrolla en una realidad compleja, incierta y saturada de valores. En la formacin profesional, este
conocimiento prctico debera orientar el planeamiento y la accin curricular. Ms all de preguntar
cmo mejorar la aplicacin en la prctica del conocimiento acadmico, deberamos buscar maneras
para que los estudiantes comprendan cmo las enfermeras especialistas son capaces de manejar las
zonas indeterminadas de su prctica. En este trabajo se presentan los fundamentos epistemolgicos de
las concepciones alternativas segn la visin tcnica dominante de la relacin jerrquica entre
conocimiento tcnico y la prctica educativa o cuidativa. Como una estrategia que puede contribuir
para este intento y como eje del currculum presentamos el desarrollo del practicum en la formacin
inicial de las enfermeras.

KEYWORDS: Nursing edu- ABSTRACT: Nursing knowledge is epistemologically characterized as practical knowledge, which due
cation. Nursing care. Know- to the difficulty in explaining verbally cannot be formalized or transmitted, only demonstrated. This
ledge. practical reflective knowledge exists in the professional action, in an implicit and personal fashion, and
is developed in a complex, uncertain reality saturated with values. In formal nursing education, this
practical knowledge should orient planning and curricular action. But beyond asking how to improve
the application of the practice of such knowledge in the classroom, we should seek methods in
which the students comprehend how specialist nurses are able to deal with the undetermined zones of
their practice. We present generalities concerning concepts that are alternative to the dominant technical
vision of the hierarchical relationship between technical knowledge and educational or care-based
practice. As a strategy that may contribute to this intention and as a foundation of the curriculum, we
present the development of the practicum in the initial formal education of nurses.

PALAVRAS-CHAVE: Edu-
cao em enfermagem. Cuida-
dos de enfermagem. Conheci-
mento.
RESUMO: O saber da Enfermagem caracteriza-se epistemologicamente como um conhecimento pr-
tico que, por sua dificuldade em explic-lo verbalmente, no pode ser formalizado nem transmitido, s
pode ser demonstrado. Este saber prtico-reflexivo existe na ao profissional de maneira implcita e
pessoal, e se desenvolve em uma realidade complexa, incerta e saturada de valores. Na formao profis-
sional, este conhecimento prtico deveria orientar planejamento e ao curricular. Mas antes de pergun-
tar como melhorar a aplicao na prtica do conhecimento de sala de aula, deveramos buscar manei-
ras para que os estudantes compreendam como as enfermeiras especialistas so capazes de manejar as
zonas indeterminadas de sua prtica. Apresentamos generalidades sobre concepes alternativas
viso tcnica dominante da relao hierrquica entre conhecimento tcnico e prtica educativa ou
cuidativa. Como estratgia que pode contribuir com esse propsito e como eixo do currculum, apre-
sentamos o desenvolvimento do practicum na formao inicial de enfermeiras.

Endereo: Jos Luis Medina Moya Artigo original: Reflexo terica

Universidad de Barcelona, Facultad de Pedagogia, Recebido em: 11 de novembro de 2005.
Departamento de Didctica y Organizacin Educativa Aprovao final: 18 de maio de 2006.
Campus Mundet, Edificio de Levante 2
P Valle de Hebron, 171
08035 - Barcelona, ESPANHA.
E-mail: jlmedina@ub.edu
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
- 304 - Moya JLM, Parra SC

INTRODUCCIN tal como puede apreciarse tras un anlisis de la litera-

Despus de veinte aos de investigaciones reali-
zadas en el campo de la docencia universitaria en ge-
neral y de la enseanza de la Enfermera en particular
y una vez superado el reduccionismo que supuso la
hegemona de los enfoques de la psicologa cognitiva
con la aparicin de aproximaciones fenomenolgicas,
reflexivas y prcticas, puede afirmarse que el
conocimiento que facilita la comprensin del contexto
de actuacin docente y que determina en ltima
instancia las decisiones y cursos de accin ejecutados
durante la enseanza de la enfermera es un
conocimiento personal,1 o prctico-reflexivo;2 producto
de las experiencias pasadas del profesor, de sus
conocimientos actuales y de su relacin activa con la
prctica. Es un saber hacer en su mayor parte tcito
que se activa en la accin misma.3
Trabajos de autores2,4 han supuesto una de las
aportaciones ms originales y sugerentes para la
conceptualizacin e interpretacin de la enseanza de
las profesiones como actividad prctica, planteamientos
que adems han tenido un enorme impacto en la
reconceptualizacin de la prctica profesional de
Enfermera, lo cual ha generado una transformacin
en la manera de entender la formacin profesional.
En la actualidad, el saber enfermero es caracteri-
zado epistemolgicamente como conocimiento prctico*
y ello,5 ha supuesto una reconsideracin de la funcin
de la enfermera como profesional de los cuidados (del
conocimiento requerido y su construccin, de sus habi-
lidades),6-8 reconsideracin que ha conducido, a su vez,
a una profunda transformacin en la conceptualizacin
terica de su formacin inicial y permanente.
QU SIGNIFICA UNA ACCIN PROFE-
SIONAL RACIONAL Y COMPETENTE?
Sin duda existen aportaciones2,4 que han tenido
una creciente influencia en la formacin de profesores
y enfermeras, y en particular en la formacin del
profesorado de Enfermera durante la ltima dcada,
tura.6-9 La contribucin de esos trabajos al desarrollo
de la educacin de profesionales en Estados Unidos
y Europa ha sido enor me. Por su parte, en
Latinoamrica ese impacto ha sido ms relevante en
la formacin del profesorado que en la de enfermeras,
donde estos desarrollos son todava escasamente
conocidos.
Algunos aportes2,4 alertaron a los educadores en
general y a los profesionales en particular de la posible
discrepancia entre las teoras explcitas e implcitas que
utilizaban. Los trabajos de un autor2,4 revelaron, incisi-
vamente, las carencias e inadecuaciones de la racionalidad
tcnica, que ha dominado de un modo hegemnico la
comprensin de la actividad prctica de los profesionales
y de su formacin. Esa crtica demuestra que la
racionalidad tcnica no alcanza a explicar plenamente el
proceso real de razonamiento prctico que los
profesionales utilizan en el desempeo de su labor,
presentando as, una visin inadecuada: estrecha, ins-
trumental y rgida, de la formacin de los mismos.
La manera dominante de entender la relacin
entre conocimiento acadmico y prctica profesional
se basa en la racionalidad tcnica, la cual inspira el
diseo y desarrollo curricular de los centros
universitarios.2,4 La racionalidad tcnica entiende que
la prctica competente se convierte en profesional
cuando la solucin de problemas se basa en
conocimiento de proposiciones generales (terico); se
trata de solucionar problemas instrumentales medi-
ante la aplicacin de conocimiento cientfico proce-
dente de la investigacin emprica. Los problemas
instrumentales son aquellos que implican la seleccin
de los medios tcnicos ms adecuados para alcanzar
un fin previa y claramente delimitado. Un ejemplo de
currculo inspirado en la racionalidad tcnica es el de
medicina en el que primero se presenta la ciencia b-
sica o biomdica, despus las aplicadas y por ltimo
prcticas donde los alumnos se supone que aprenden
a aplicar aquel saber a la solucin de problemas de
diagnstico y tratamiento.

*
Genricamente, es el conocimiento que los profesionales (docentes y asistenciales) construyen durante su actividad. Este concepto no se refiere a los conocimientos
tericos o conceptuales, sino que hace mencin al cuerpo de convicciones y significados, conscientes o inconscientes, que surgen a partir de la experiencia. Es un
conocimiento ntimo, tcito y se manifiesta en acciones. Ha sido definido como informacin procedimental til para la vida profesional. El trabajo pionero en este
campo, que algunos autores sitan dentro del paradigma del pensamiento del profesor, es la Tesis Doctoral que Freema Elbaz realiz en 1980 y que consista
en un estudio de caso sobre el conocimiento prctico del profesor. Ese conocimiento hace referencia a las experiencias, conocimientos y creencias que resultan tiles
para la prctica y van ms all de una visin estructural de toma de decisiones. Aqu el elemento cognitivo es uno ms junto a factores contextuales, personales,
biogrficos y experienciales. El conocimiento prctico es el conocimiento que los profesionales tienen de las diversas y complejas situaciones y de los dilemas prcticos
a los que se enfrentan y de cmo resolverlos. Es aqul conocimiento que facilita la comprensin del contexto de actuacin docente y/o asistencial y que determina
las decisiones y cursos de accin ejecutados durante la prctica. Es producto de la biografa y experiencias pasadas del profesional, sus conocimientos actuales y de
su relacin activa con la prctica. Responde a experiencias idiosincrsicas difcilmente generalizables.
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
La enseanza de la enfermeria como una prctica reflexiva
De manera similar, en enfermera el currculum
se ordena segn esa jerarqua; en primer lugar se
presentan las ciencias bsicas biolgicas (anatoma,
fisiologa, bioqumica) y psicosociales (psicologa ge-
neral y evolutiva) y los fundamentos de la ciencia de
enfermera (modelos y teoras de enfermera). A partir
de ellas se presentan aplicaciones deductivas a la
enfermera de esas ciencias (enfermera mdica,
enfermera quirrgica) y por ltimo unas prcticas en
los servicios donde trabajan los profesionales de
enfermera y donde las alumnas aprenden a aplicar el
conocimiento bsico en los problemas del cuidado de
las personas que asisten. Esta jerarqua es visible
cuando se afirma que el aprendizaje de las habilidades
profesionales que la enfermera requiere es posterior a
la asimilacin del conocimiento cientfico bsico, por-
que un saber es inaplicable hasta que no se conoce en
profundidad.
La manera dominante de entender el modo como
los profesionales de diferentes campos resuelven los
problemas que encuentran en su actividad se adapta a
la racionalidad tcnica. Segn esta visin, la accin de
un profesional consiste en la seleccin de una serie de
tcnicas validadas cientficamente con el objeto de
alcanzar unos fines preestablecidos; en donde, tanto
los procedimientos de seleccin y aplicacin de las tc-
nicas, como los de seleccin de objetivos se hallaban
cientficamente fundados. El conocimiento que debe
poseer un profesional hace referencia a teoras
cientficamente vlidas y fiables, y a la aplicacin de
stas a la resolucin de los problemas que encuentra
en su actividad profesional, la cual se reduce, de ese
modo, a una solucin instrumental de los problemas.
Solucin que ser rigurosa en funcin de la
cientificidad de los principios que aplique y de las
evidencias en las que se base. Pero, al comenzar a
analizar la prctica de las enfermeras profesionales, se
constata que hay zonas y momentos nucleares en ella
que se escapan a esa forma de entender el trabajo y el
conocimiento de los profesionales.
Uno de los aspectos ms originales del trabajo
de este autor2,4 es que ha analizado de manera emprica
el modo en que ciertos profesionales (psicoterapeutas,
arquitectos e ingenieros) resuelven los problemas con
los que se enfrentan durante su actividad profesional.
Lo interesante del trabajo es que presenta una visin
radicalmente diferenciada de lo que hasta ahora se haba
entendido como un ejercicio profesional competente.
Nos propone una nueva epistemologa de la prctica
opuesta totalmente a la visin positivista de accin
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
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racional. El profesional no acta siguiendo la lgica
instrumental de la racionalidad tcnica.2,4 Antes al con-
trario, el profesional es un prctico reflexivo cuya
accin se funda en un conocimiento prctico y tcito
que se activa durante la accin y en el cual pueden,
sobre todo a efectos heursticos, distinguirse tres com-
ponentes: conocimiento en la accin, reflexin en la
accin y reflexin sobre la reflexin en la accin.
Gracias a las aportaciones 2,4 sobre la
epistemologa de la prctica en las que describe los
tres elementos del conocimiento prctico, conocemos
mucho mejor hoy el proceso mediante el cual se genera
y produce el conocimiento profesional que habilita para
un ejercicio competente de la enfermera: la reflexin
sobre la propia prctica. O sea, es la racionalidad
prctica-reflexiva y no la tcnica aquella
verdaderamente til en el enfrentamiento con las
situaciones ambiguas e inestables de la prctica de la
enseanza.
HACIA UNA NUEVA COMPRENSIN
DE LA NATURALEZA DEL SABER
ENFERMERO
La nocin de conocimiento profesional que hasta
ahora ha dominado en enfermera ha estado inspirada
en la doctrina racionalista basada en la filosofa
positivista y su epistemologa emprico analtica, aquella
que defiende que la razn es la primera fuente de
conocimiento y que es independiente de la
experiencia.10 Desde los primeros trabajos estadsticos
de Nightingale en los que se relacionaba la higiene
con la salud, hasta recientemente el conocimiento
enfermero, ha sido representado como un saber de
proposiciones universales, objetivo y prescriptito.11
Sin embargo, en la actualidad, se acepta un
pluralismo epistemolgico acerca del saber enfermero.
La multi-paradigmtica comprensin de la enfermera
ha venido hacindose ms evidente en el desarrollo
conceptual y terico de la enfermera.12 Los trabajos
etnometodolgicos y antropolgicos,13,14 el uso de la
fenomenologa existencial para construir una Ciencia
Humana del Cuidado, 15 o los trabajos sobre el
conocimiento prctico son casos bien conocidos.5,16
Aunque, tradicionalmente, los relatos escritos por
enfermeras acerca de sus experiencias profesionales
han sido publicados en las revistas cientficas y
profesionales del campo, esos trabajos, muy tiles para
las profesionales, han sido ignorados durante largo
tiempo por los investigadores.17 No es hasta hace veinte
aos, que algunos trabajos5,12,16 empiezan a defender la
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idea de que la prctica profesional, y las experiencias
de las enfermeras son la fuente para el desarrollo te-
rico de la disciplina.
Disponemos12 de una clasificacin de los tipos
de conocimiento que se hallan presentes en toda accin
profesional de la enfermera. En su trabajo, a autora,
despus de una exhaustiva revisin documental, afir-
ma que la literatura enfermera contiene cuatro moda-
lidades o patrones de conocimiento, de los cuales
solamente uno es emprico en el sentido positivista del
trmino. Esos cuatro patrones fundamentales de
conocimiento son: emprico, personal, esttico/artsti-
co y tico.
Sin embargo, pese a la importancia que estos
trabajos5,16 han tenido en la reformulacin del saber
enfermero, la obra que ms influencia ha tenido y que
ha permitido realizar un serio cuestionamiento a la
visin que las escuelas de enfermera poseen acerca de
la naturaleza del conocimiento profesional y su relacin
con la prctica ha sido From Novice to Expert,16
considerado ya un clsico en el mbito de la Enfermera;
cuya autora estudi la pericia en Enfermera utilizan-
do para ello un enfoque fenomenolgico-hermenutico
de investigacin: el objetivo del trabajo es trazar los
lmites de las reglas formales (protocolos) y recalcar la
importancia del juicio discrecional que se aplica en
las contingencias de la prctica clnica diaria.16:24
Para el mencionado estudio se seleccionaron 21
parejas de enfermeras (expertas y noveles) de hospitales
que posean programas de orientacin del nuevo
personal. Las parejas eran interpeladas (por separado)
acerca de situaciones y momentos relevantes de su
prctica: dificultades, interpretaciones, resolucin de
problemas. Slo se incluyeron casos en los que la accin
de la enfermera tuvo repercusiones claras en el estado
del enfermo. Se trataba de averiguar si existan dife-
rencias caractersticas apreciables entre los relatos de
la enfermera novel y la experta en torno a un mismo
episodio. En caso afirmativo se trat de hallar el modo
de explicarlas o interpretarlas. La importancia de este
trabajo radica en que es el primero que, en el mbito
de la Enfermera, alerta de la discrepancia entre sa-
ber terico y conocimiento prctico ya teorizada solamente aquellas que destacan y actan a modo de
en el campo de la formacin de profesionales.2 El
trabajo demuestra la existencia de un conocimiento
implcito que se activa con la accin de la enfermera y
que permite el reconocimiento instantneo de
situaciones problemticas y respuestas intuitivas ca-
ractersticas de una prctica profesional experta. Ese
conocimiento prctico o saber cmo18 es inefable, en casos que requieren observaciones individuales y
Moya JLM, Parra SC
se halla incrustado en la misma prctica, es tcito. Es
decir, cuando a una enfermera se la interroga acerca
del porqu de alguna de sus acciones, presenta
verdaderas dificultades para explicitar verbalmente ese
proceso, a lo sumo, puede describirlo vagamente. Las
enfermeras expertas pueden reconocer rpidamente
situaciones irregulares en las personas que cuidan, sin
embargo, no pueden presentar una descripcin preci-
sa del mtodo o proceso racional que han seguido para
alcanzar esa conclusin.6,7
El estudio16 arroja evidencias que demuestran
que el juicio clnico experto deriva de una comprensin
global antes que analtica de la situacin, una valoracin
cualitativa y holstica que posee dos caractersticas dis-
tintivas: 1) esquemas de reconocimiento: habilidad
perceptual que permite a una enfermera reconocer
configuraciones y relaciones sin una especificacin
analtica de los componentes del patrn o modelo. Un
buen ejemplo se refiere al reconocimiento de los
rostros: cuando reparamos en un rostro familiar en
medio de una muchedumbre, nuestra experiencia de
reconocimiento es inmediata. Normalmente no utili-
zamos ningn razonamiento previo ni recurrimos a
comparar este rostro con imgenes de otros rostros
grabados en nuestra memoria. Sencillamente vemos el
rostro de la persona a la que conocemos [...].
Generalmente somos incapaces de elaborar una lista
de los rasgos caractersticos de este rostro y distinguirlo
de los dems rostros a su alrededor; y an en el caso
de poder hacerlo la inmediatez de nuestro
reconocimiento sugiere que no se debe a un listado de
rasgos. 2:35 Las personas a las que las enfermeras
cuidan, presentan patrones que las expertas aprenden
a reconocer de modo inmediato y global. En contraste
con esta visin de los esquemas de reconocimiento, la
racionalidad tcnica propone un esquema de
reconocimiento como chek list, donde la enfermera
debe comparar una serie de caractersticas que mantiene
en la memoria con las caractersticas presentadas por
la persona; 2) sentido de prominencia: capacidad de
distinguir aquellos datos relevantes de los que no lo
son. La enfermera que posee este sentido no conside-
rar todas sus observaciones como pertinentes, sino
pistas que guan las observaciones siguientes. La
observacin continuada del paciente durante un cierto
espacio de tiempo, permite a la enfermera determinar
qu caractersticas son sobresalientes en esa
situacin. Por el contrario, las rutinas de valoracin
basada en listados de observaciones no son efectivas
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
La enseanza de la enfermeria como una prctica reflexiva
contextualizadas. La autora16 realiza una distincin entre
saber qu y saber cmo. El primero es el
conocimiento de Enfermera tal y como se presenta en
el currculum altamente formalizado, acontextual, ins-
trumental y terico, es decir, la racionalidad tcnica. El
segundo, es un conocimiento tcito y experiencial. El
problema surge cuando el conocimiento que la
racionalidad tcnica propone como necesario para la
prctica (saber qu) es incapaz de subsumir ciertas
zonas de la misma, y sin embargo, es presentado como
el ideal de la comprensin racional de la accin
profesional que las enfermeras llevan a cabo.
El conocimiento acadmico es abstracto,
acontextual, estable y rgido. 2,16 Sin embargo, el
conocimiento en la prctica es concreto y se halla en
un proceso constante de comprensin-transformacin-
comprensin, es inestable, complejo, incierto y saturado
de valores, un reflejo de la vida real. El conocimiento
prctico clnico no puede ser formalizado ni enseando
puesto que es muy difcil hacerlo explcito verbalmen-
te, slo puede ser demostrado. Se halla incrustado en
la prctica de las enfermeras de una manera implcita
personal e irrepetible.
El problema es que, en enfermera, slo se ha
considerado legtima la primera forma de conocimiento,
permaneciendo en segundo plano el saber cmo.
Es ms, el esquema bajo el que se estructura el
currculum refleja esa subordinacin del conocimiento
prctico al saber terico, donde el perodo de prcticas
no slo es posterior a la formacin terica, sino, que
suele ser un mbito del currculum enfermero consi-
derado como de segundo orden. Se suelen elaborar
programas especificando con todo detalle los
contenidos tericos y disciplinares al mismo tiempo
que los saberes de experiencia se designan no ya por
su contenido sino por el momento y lugar en el que
se produce su aprendizaje: los entornos clnicos.
Una vez constatado el hecho que la nocin de
conocimiento profesional que transmiten las escuelas
de enfermera (la racionalidad tcnica) no es el ms
adecuado para preparar profesionales con competencia
prctica y habilidades para la formulacin de juicios
prctico/clnicos7 y aceptada la idea, que existen as-
pectos centrales de la prctica profesional de las
enfermeras que han sido tradicionalmente olvidados
en la formacin19 se estn desarrollando modelos al-
ternativos. Estos se basan en la propuesta2 que,
aceptando el conocimiento tcnico-cientfico como un
ingrediente importante y necesario para el ejercicio
profesional, se eleva la importancia de la prctica y del
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
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conocimiento en ella incrustado, considerndolo no
como una aplicacin del anterior sino como la clave
de una prctica experta.6,8 Existe un conocimiento en
la prctica que puede y debe informar el diseo y la
accin curricular. Sin embargo, la cuestin que emer-
ge de manera automtica es cmo ayudar a las
estudiantes en el aprendizaje de ese saber. Ese ser
uno de los interrogantes que trataremos de clarificar
en lo que sigue.
La necesidad de un cambio en la comprensin
de la relacin teora-prctica en el curriculum
de enfermera
Como hemos visto, el currculum en la formacin
de enfermeras presenta una jerarqua en los niveles de
conocimiento profesional, la cual implicaba una
secuencia lgica en el aprendizaje de aqullos don-
de en primer lugar deban aprenderse las ciencias bsi-
cas para despus aplicar ese saber a la prctica. Ese
orden implicaba tambin una jerarqua de roles en los
detentadores del conocimiento, donde los niveles ms
aplicados y cercanos a la prctica estaban subordina-
dos a los ms abstractos que producan el
conocimiento.3
Sin embargo, esos planteamientos entraron en
crisis desde el momento en que se empieza a aceptar
de una manera generalizada el hecho de que el
conocimiento profesional necesario para demostrar
competencia en una prctica (como la enfermera) es
de naturaleza artstica antes que tcnica, es un
conocimiento personal, prctico o conocimiento en la
accin.2 Es un saber hacer en su mayor parte tcito
que se activa en la accin misma.5
Es fcilmente constatable el que las enfermeras
manifiestan cada vez mayor preocupacin sobre la fal-
ta de conexin que existe entre la nocin de
conocimiento profesional que es transmitida a las
estudiantes en las escuelas de Enfermera y aquellas
habilidades y competencias que su actividad prctica
les requiere. En este contexto, la formacin de
enfermeras debera cuestionarse si la prctica de
Enfermera es slo la aplicacin de principios cientfi-
cos para la resolucin de problemas del enfermo, y si
el conocimiento relevante para la prctica es aqul de-
rivado de la investigacin positivista.
Son cada vez ms las voces que estn
cuestionando dos supuestos bsicos en los que las
escuelas de enfermera han fundando buena parte de
su trabajo pedaggico. Estos, se refieren a que la
investigacin realizada en la universidad produce el
- 308 -
nico conocimiento profesional til y que el
conocimiento profesional que se ensea en las escuelas
prepara adecuadamente a las estudiantes para las(os)
demandas de la prctica sanitaria.
El primer supuesto se debilita da a da a medida
que aumentan las distancias entre la investigacin
acadmica (y una parte de la investigacin clnica) y la
prctica de las enfermeras. El saber que producen las
ciencias en las que se funda el conocimiento profesional
de la enfermera lase biolgicas y psicolgicas es
un conocimiento analtico, fragmentado y, en ocasio-
nes, poco relevante para la prctica.9 Basar la prctica
en un conocimiento que defiende la fragmentacin
analtica y la cuantificacin, supone ignorar que la
realidad es holstica y analizar los problemas fuera del
contexto de donde surgen y a la luz del cual encuentran
significado y explicacin. En efecto, reducir las personas
y las prcticas del cuidado a partes de un mecanismo
estable, regular y por tanto predecible, o a datos que
puedan ser objeto de operaciones matemticas nunca
ha sido congruente con los valores tradicionales y
aceptados en Enfermera: holismo y humanismo.
A partir de esa constatacin, cada vez son ms
las/os investigadoras/es que son conscientes de las
inadecuaciones y limitaciones de los mtodos
positivistas para alcanzar una visin holstica de las
personas y de sus necesidades de salud. Se defiende
que la explicacin de los componentes humansticos y
cientficos del cuidado exigen mtodos de investigacin
y modelos de anlisis diferentes de los propuestos por
los mtodos cuantitativos.20
No se afirman que toda la investigacin que se
produce en el campo de la enfermera sea irrelevante
para la prctica. Ciertamente, existen multitud de
actividades que la enfermera desarrolla que sin el apoyo
y fundamento de tcnicas y mtodos derivados de la
investigacin clnica, farmacolgica, nutricional o in-
cluso psicolgica sera impensable su existencia. Se
desea destacar que la profesional de enfermera, con
frecuencia, no encuentra en la investigacin la ayuda
que se supone debera obtener, es decir, los problemas
con los que a diario se enfrenta pocas veces se someten
al escrutinio de la investigacin acadmica.
Tambin debe ser revisado el supuesto de que el
conocimiento que transmite la escuela de enfermera
prepara al estudiante para las exigencias de la prctica
cotidiana. Como hemos podido comprobar, la
naturaleza tcnica del saber acadmico y su supuesta
De ah que si obligamos a enfermeras expertas a realizar su prctica bajo las indicaciones de procesos de estandarizacin de cuidados su trabajo se resiente.
Moya JLM, Parra SC
cientificidad proporcionan un conocimiento abstracto
y normativo que slo es til como va para la resolucin
de los problemas de los pacientes en algunos momen-
tos muy concretos de la prctica profesional, ya que
sta es inestable, incierta, compleja y saturada de
opciones de valor.
Los fenmenos a los que se enfrenta a diario la
enfermera son ontolgicamente diferentes a aqullos
que trata el mdico. ste trata con entidades biolgi-
cas regulares y estables lo que permite su objetivacin
desde una epistemologa de la causalidad. Sin embar-
go, lo biolgico es slo una parte del dominio de
responsabilidad de la enfermera, adems de la
psicosocial y espiritual. sta trata con personas
dinmicas, cambiantes y abiertas a la cuestin del sen-
tido; inconmensurables, por tanto, a la epistemologa
positivista. Todos estos argumentos se ven reforzados
por los hallazgos de una de las lneas de trabajo ms
importantes, sobre las diferencias en el juicio y
conocimiento profesional que poseen enfermeras prin-
cipiantes y expertas,5 demuestra convincentemente que
las enfermeras expertas no se distinguen, precisamen-
te, por el uso cotidiano de modelos formales de
razonamiento, sino por el uso de la comprensin e
interpretacin situacional de los problemas. Las prin-
cipiantes, por el contrario, se aferran a las normas y
protocolos tcnicos, por su dficit de experiencia en
las circunstancias en las que habrn de actuar. Es muy
importante empezar a tomar conciencia que los mo-
delos formales no son simplificaciones del proceder
de las enfermeras expertas, sino que son, en realidad,
propios de principiantes sin experiencia.
Esos modelos se transforman, tras una largo
perodo de experiencia, en una forma muy superior de
comprensin. Segn esta prometedora lnea de
investigacin, las profesionales expertas solucionan
dificultades emergentes ms que problemas
predefinidos. Por otra parte, los modelos formales se
consideran como recursos para la accin ms que como
prescripciones de la misma. Se entiende tambin, que
lo que constituye un problema se considera como el
producto de un proceso de negociacin y construccin
social antes que entidades preexistentes sometidas a
procedimientos de codificacin, transmisin y
decodificacin. Estos problemas se identifican con
intuiciones vagas y ambiguas fuera del anlisis crtico,
es decir, la lgica conceptual sigue y no precede a la
aprehensin intuitiva. Por ltimo, estos trabajos indican
que la contingencia y singularidad de las acciones con
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
La enseanza de la enfermeria como una prctica reflexiva
las que se enfrenta la enfermera profesional reducen
drsticamente la utilidad y el poder de las reglas tcni-
cas de actuacin.
A partir de estas conclusiones creemos que la
cuestin de la relacin entre el virtuosimo profesional
y el conocimiento acadmico debera ser entendida al
revs. No deberamos empezar por preguntar cmo
mejorar la aplicacin a la prctica de lo aprendido
en el aula, sino qu podemos hacer a partir de un
detenido examen de la competencia por la que en
realidad las enfermeras expertas son capaces de mane-
jar las zonas indeterminadas de su prctica. Ese giro,
es el que proponemos para la formacin de enfermeras.
En lo que sigue, se presentan algunos
lineamientos generales de las concepciones alternati-
vas a la visin dominante de la relacin entre
conocimiento y accin profesional; el cual trata de dar
respuesta a las limitaciones que los planteamientos tc-
nicos poseen.
LA ENSEANZA DEL CUIDADO COMO
PRCTICA REFLEXIVA
El aumento del inters hacia las nociones de
reflexin y prctica reflexiva que se ha desarrollado en
la formacin del profesorado y de los profesionales de
Enfermera a lo largo de estos ltimos aos, ha sido la
manifestacin de la creciente motivacin por explorar
los modos en que las enfermeras profesionales
desarrollan su trabajo y en particular examinar el po-
tencial de la reflexin para el aprendizaje de la prctica
del cuidado. Del mismo modo, ha habido un progresivo
inters por acercar el mundo de la teora y el de la
prctica en enfermera en el mbito de la prctica
asistencial, en el mbito de la formacin de las
profesionales6 y en el de la formacin del profesorado
de enfermera.7 En todos esos intentos subyace la
necesidad constatada de superar la relacin jerrquica
y lineal entre conocimiento tcnico y prctica educativa
o cuidativa. Una de las estrategias que puede contri-
buir a ese intento, es el desarrollo de la idea de practicum
en la formacin inicial de enfermeras, alrededor del
cual se estructura el currculum.
Prctica profesional y prcticas de formacin
La prctica profesional del cuidado es aquella
actividad de una comunidad de enfermeras/os que
comparten las tradiciones de una profesin, los esque-
mas apreciativos, las convenciones para la solucin de
problemas, un lenguaje especfico y compartido, e ins-
trumentos particulares. El conocimiento que permite
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
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al profesional de enfermera una actuacin competen-
te est incrustado en una serie de prcticas y actividades
que son compartidas por la comunidad profesional.
Ese saber se manifiesta y funciona en los contextos
institucionalizados de salud, donde la Enfermera posee
legitimidad para la accin y se organiza a travs de la
repeticin de cierto tipo de situaciones que son resueltas
en funcin de las caractersticas del conocimiento
profesional que se posea.
Los estudiantes de enfermera aprenden ese
conocimiento prctico (las convenciones de la
profesin, su lenguaje, sus esquemas de valoracin,
sus tradiciones, sus patrones de conocimiento siste-
mtico y de conocimiento en la accin) sobre todo
durante las prcticas de formacin, en dnde las
estudiantes aprenden en la accin. Esta situacin
acerca el mundo terico de la universidad y el de la
prctica profesional. Es un mundo colectivo por
derecho propio, con su propia mezcla de materiales,
instrumentos, lenguajes y valoraciones. Incluye formas
particulares de ver, pensar y hacer que en el tiempo y
en la medida que le preocupen al estudiante, tienden a
imponerse con creciente autoridad.2:46
Es importante remarcar que la visin que poseen
las profesoras de Enfermera acerca de las actividades
que deben realizar las alumnas durante el prcticum y
sus objetivos, depende de su concepcin sobre los ti-
pos de conocimiento imprescindibles para una prctica
profesional competente. De tal manera, que si la
profesora cree que la competencia profesional es la
aplicacin del conocimiento enfermero -aprendido en
el aula y derivado de la investigacin- a la solucin de
problemas, defender un practicum como preparacin
tcnica donde los alumnos se ejercitarn en la
identificacin y solucin de problemas a travs de la
aplicacin de las reglas para su deteccin y solucin
aprendidas en el aula.2 Sin embargo, el conocimiento
profesional relevante para las estudiantes es un saber
que combina componentes explcitos y tcitos que se
activa en la accin sin que la enfermera tenga clara
conciencia de ello, a no ser despus de procesos de
reflexin y autodilogo. Es un saber difcilmente
formalizable en reglas o accesible al lenguaje, porque
es concreto y se halla en un proceso constante de
comprensin-transformacin-comprensin. 8 La
enfermera profesional, por tanto, no es slo una con-
sumidora sino tambin, una productora de
conocimiento a travs del afrontamiento de situaciones
problemticas. De manera que en el practicum, adems
de aplicar las reglas de los protocolos, las alumnas
deberan aprender las formas de indagacin que las
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enfermeras usan cuando se encuentran con situaciones
inestables, ambiguas y poco claras de la prctica coti-
diana. Aprendizaje slo accesible mediante la reflexin
en la accin.
EPILOGO: EL PRCTICUM REFLEXIVO
COMO ESTRATEGIA PARA EL APREN-
DIZAJE DEL ARTE DE CUIDAR
En conclusin, un practicum que facilite al
estudiante la adquisicin de esquemas y sistemas apre-
ciativos que le permitan convertirse a medio plazo en
un profesional reflexivo, debera poseer las siguientes
caractersticas:
a) considerar el practicum como hilo conductor
en torno al cual se estructura el currculum de
enfermera: no se realiza despus de la teora, sino
que a travs del prcticum se asimilan los contenidos
de las materias que conforman el currculum bsico
de formacin. En este contexto, los contenidos de las
diversas materias deben construirse no a partir de una
descripcin del estado del enfermo y de ah derivar
reglas para cuidarlo, sino, del anlisis y cuestionamiento
de los marcos de referencia, repertorios de cursos de
accin que aparecen cuando la enfermera profesional
se enfrenta a los problemas de su prctica.
b) No limitar el practicum a la mera reproduccin
de la actividad profesional que las enfermeras
desarrollan: el conocimiento en la accin del profesional
de enfermera (saber hacer semiautomtico y rutinario),
slo resultara til y transformador en la realidad
incierta y cambiante de los cuidados, si se halla articu-
lado con la reflexin en la accin y sobre la accin.
As, la consideracin de la prctica como eje del
currculum adquiere sentido, si se tiene a la misma como
punto de partida para analizar los problemas, cuestionar
las estrategias usadas para resolverlos, revelar los
procesos de reflexin durante la accin y analizar los
esquemas y teoras implcitas que usa la enfermera en
su prctica con el fin de mejorarla.
c) El practicum supone una visin dialctica de
la relacin entre conocimiento y accin: el conocimiento
que se transmite en el aula difiere del saber que la
enfermera pone en juego para solucionar los proble-
mas porque este ltimo es personal, contextual y
producido por ella a travs de su experiencia, con su
reflexin en y sobre la accin. En el momento de la
accin, el conocimiento tcito es reestructurado cuando
la enfermera prueba la correccin del esquema que se
haba construido acerca del problema. Es decir, se
produce una conversacin reflexiva entre las acciones
Moya JLM, Parra SC
y las interpretaciones donde cada accin origina nuevas
reinterpretaciones y significados que modifican los
cursos de accin siguientes. En la reflexin en la accin,
el hecho de repensar alguna parte de nuestro
conocimiento nos conduce a la modificacin de los
cursos de accin y esto, a la transformacin de lo que
sabemos. Ciertamente, el conocimiento aprendido en
el aula tiene un valor instrumental, en la medida que
sea integrado por la alumna en su marco de referencia
como un elemento ms (no como el nico) de su saber
prctico.
d) El practicum es un proceso de investigacin,
ms que de aplicacin: durante las prcticas las alumnas
se sumergen en un universo nuevo para ellas y para
comprenderlo tratan de acceder a los significados que
le otorgan las enfermeras profesionales. Pero, lo im-
portante es darse cuenta que las acciones que
repercuten en la persona cuidada, tambin sirven para
que la alumna verifique su comprensin provisional
de lo que est haciendo. Esta conversacin reflexiva
entre la alumna y la situacin a la que se enfrenta es de
naturaleza dialctica, ya que cuando la alumna lleva a
cabo una accin, moldea la situacin, la cual, a travs
de la respuesta que le devuelve, transforma los esque-
mas de comprensin y apreciacin de la alumna. La
alumna slo puede aprender algo de la situacin cuando
trata de modificarla.
e) El practicum debe ayudar a la adquisicin de
esquemas de interpretacin holsticos ms que analti-
cos: si aceptamos que el conocimiento prctico es
holstico y personal, y que permite a la enfermera
intervenir de modo competente en situaciones
complejas e inestables, las modalidades de enseanza
clnica que se adoptarn y las experiencias que se
pondrn a disposicin de las alumnas, debern ayudarla
a comprender que las modalidades de intervencin
profesional como la racionalidad tcnica o el PAE
refuerzan la fragmentacin analtica, la objetivacin
(cosificacin) de la persona y lo que es ms grave,
ignoran que la realidad es holstica y que lo problemas
de cualquier intervencin de enfermera slo pueden
considerarse en el contexto de donde surgen y a la luz
del cual encuentran significado.
f) El papel de la profesora de prcticas es suma-
mente relevante: ciertamente, el conocimiento prctico
es difcil de ensear, debido sobre todo a su naturaleza
personal y tcita. Sin embargo, es posible aprenderlo
siguiendo la mxima de Dewey haciendo,
reflexionando en y sobre la accin, conjuntamente con
la profesora de prcticas. Su funcin consiste en una
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.
La enseanza de la enfermeria como una prctica reflexiva
suerte de prctica de segundo orden donde ms que
controlar la aparicin de errores en la aplicacin que la
alumna realiza del conocimiento aprendido en el aula,
lleva a cabo una conversacin reflexiva con aqulla
acerca de las acciones de cuidado, los procedimientos
de la asistencia y el sentido que la alumna les otorga.
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