DIEGO IGNACIO ROSAS RIVAS

PATRICIO ANDRES ACHURRA MARTINEZ

Escuela de kinesiologa sede

concepcin

Exploracin clnica Funcional y

anatoma palpatoria

CASO CLNICO
Caso clnico

Mujer de 51 aos que administra un negocio el cual funciona desde 11:00-19:00 horas. Solamente
ella est a cargo del local, y no recibe ninguna ayuda. El ltimo mes comenz con cefalea intensa
de predominio nucal bilateral (toda la zona occipital por posterior), asociado a zumbidos, vrtigo,
nuseas y vmitos. Manifiesta tener un dolor difuso en la regin cervical que se irradia
bilateralmente en forma difusa en ambas extremidades superiores (derecha e izquierda). El
antebrazo y mano derecha tienen un aumento de volumen, no existen antecedentes traumticos. Al
considerar un dolor difuso en la extremidad superior, encontramos un dolor localizado en el
epicondilo. Al palpar el epicondilo, el paciente refiere sintomatologa punzante y pulstil, ENA 4 da,
y ENA 10 noche. El paciente manifiesta que en trabajo el dolor desaparece y en reposo reaparece.
Al amanecer el antebrazo y mueca derecha presentan un mayor aumento de volumen que
durante el da y tambin presenta una disminucin de temperatura en relacin al brazo izquierdo.

Antecedentes:

Cx cncer de mama hace 3 aos, actualmente descartado.

Refiere que no haba sufrido dolores anteriormente
Actualmente presenta gastritis y colon irritable.
Tiene sensacin de acidez cada vez que almuerza o come, sobre todo grasas.
Reflujo gastroesofgico positivo y diagnosticado.
Diagnstico mdico: Cervicobraquialgia y epicondilitis.

Datos anexos:

Estuvo dos veces en TTO kinsico sin resultados:

1. Fisioterapia 10 sesiones.
2. Quiroprctico 2 sesiones.
3. Ostepata 2 sesiones.
Refiere que las sesiones de KTR no provocaron cambios.

Imageniologa

Rx cervical:

1. Plano sagital: rectificacin y disminucin espacios C5-C6.

2. Proyeccin oblicua derecha e izquierda: Agujeros de conjuncin indemnes.
3. Plano frontal: disminucin del espacio entre C5-C6.

RNM: (Resonancia nuclear magntica)

1. Espondilosis cervical (artrosis)

2. Ndulos de Schmorl (En C5-C6-C7 en los cuerpos vertebrales) (Son invaginaciones en los
cuerpos cervicales)
3. A nivel de C5-C6-C7 se observa protrusin discal que no compromete al agujero de
conjuncin. Tambin se observa un pequeo pinzamiento de la raz que sale entre C5-C6
(Pinzamiento derecha).
4. La RNM arroja una imagen de C7-T1 una pequea anomala del cuerpo vertebral sin llegar
a ser patolgica. Se descarta patologa de costilla cervical y megatransversa.
5. La RNM indica sndrome facetario en C7-T1 a la derecha.

Hallazgos clnicos a la evaluacin

ERS der C5-C6 y C7-T1.

Costilla alta al lado derecho, dorsales rectificados.
 Primera costilla elevada lado derecho.
Anterioridades dorsales (Dorso plano entre T3-T7).
El paciente tiene un patrn postural de sndrome cruzado superior.

Preguntas

1. Qu Test ortopdicos utilizara para evaluar al paciente?

2. Describa el test de Michel para lesiones de C5-C6 y C7-T1 ERS
3. Cul es la inervacin sensitiva-motora y reflejos en la disfuncin que presenta la
paciente?
4. Qu implicancias puede tener el ganglio estrellado en la disfuncin que presenta la
paciente?
5. Establecer relacin entre sntomas viscerales de gastritis, acidez, colon, RGE con las
disfunciones dorsales entre T3-T7.
6. Describa la disfuncin desde el punto de vista mecnico miofascial y tendinoso que
debera presentar el paciente a nivel del codo.
7. Qu implicancia tiene la lesin de C7-T1 ERS con los sntomas que presenta el paciente
en extremidad superior?
8. Nombre 3 posibles causas de las cefaleas que presenta la paciente en la regin posterior
del crneo.

Respuestas

1. Los test ortopdicos que se utilizarn para evaluar al paciente son:

Test de Spurling A-B-C, respetando la presencia de dolor o reproducibilidad de
sintomatologa en el paciente, slo para radiculopata.
Test de distraccin cervical: para determinar el cese de los sntomas radiculares.
Test de Mitchell: para determinar la vrtebra disfuncional.
Test de Bakody: determinar si la sintomatologa radicular baja.
Test de ADSON, EDEN y Wright: para descartar SOT del diagnstico diferencial.
Test de Cozen: para la epicondilalgia.
Test de flexin anterior (Adams): para determinar de forma ms detallada las
alteraciones de costilla lado derecho y dorsales rectificados.

2. Test de Mitchell para C5-C6 y C7-T1 ERS der:

Posiciono al paciente en decbito supino, utilizo como referencia el mentn para la vrtebra C5 por
detrs del ECOM, posteriormente determino la existencia en prominencias por posterior, en dnde
se detecta una prominencia derecha indicando rotacin derecha. Posteriormente inclino y deslizo
de derecha a izquierda, no existe restriccin, despus de izquierda a derecha y existe restriccin,
por ende determino que la disfuncin es hacia la derecha. Posteriormente repito el paso anterior,
pero esta vez con la cabeza de la paciente flexionada: inclino la cabeza de izquierda a derecha y la
restriccin se mantiene, posteriormente extiendo la cabeza del paciente, y nuevamente inclino y
deslizo la cabeza de izquierda a derecha, en dnde la restriccin disminuye o desaparece,
indicando que la lesin de la vrtebra es en extensin, ya que est fija en extensin y no va a la
flexin. Se concluye que es una ERS derecha. Realizo los mismos procedimientos con C6, C7 y
T1.
 3. Inervaciones sensorio-motoras de C5, C6 y C7:(1)

Motoras:

C5: Serrato anterior, romboides mayor y menor, subclavio, supraespinoso, infraespinoso,

subescapular, redondo mayor, redondo menor, deltoides, bceps, braquial anterior,
braquiorradial, extensores radiales largo y corto del carpo, supinador largo.
C6: Serrato anterior, subclavio, supraespinoso, infraespinoso, subescapular, dorsal ancho,
redondo mayor, pectoral mayor (porcin esternocostal y clavicular), pectoral menor,
redondo menor, deltoides, coracobraquial, bceps, braquial anterior, trceps, braquiorradial,
extensores radiales largo y corto del carpo, supinador, extensor de los dedos, extensor del
meique, extensor cubital del carpo, abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar,
extensor largo del pulgar, extensor del ndice, pronador redondo, flexor radial del carpo,
palmar largo, flexor largo del pulgar, abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, flexor
corto del pulgar.
C7: Serrato anterior, subescapular, dorsal ancho, redondo mayor, pectoral mayor (porcin
clavicular y esternocostal), pectoral menor, coracobraquial, trceps, ancneo, extensores
radiales largo y corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del meique, extensor
cubital del carpo, abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del
pulgar, extensor del ndice, flexor radial del carpo, palmar largo, flexor superficial de los
dedos, flexor profundo del primer y segundo dedo, flexor largo del pulgar, pronador
cuadrado, abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, flexor corto del pulgar,
lumbricales del primer y segundo dedo, flexor cubital del carpo , flexor profundo del tercer y
cuarto dedo.

Reflejos:(2)

C5: Reflejo bicipital (Disminuido)

C6: Reflejo radial y estilorradial (Abolido)
C7: Reflejo tricipital (Abolido)

Sensitivas:
 4. La disfuncin del ganglio estrellado en el paciente debido a la ERS derecha de C7-T1 y
primera costilla elevada: se relaciona con el vrtigo, mareo, zumbido, vmitos, debido a
que este ganglio se anastomosa con el sptimo y octavo par craneal, sobre todo este
ltimo, el cual debido a su irritacin provoca la sintomatologa del paciente. Esta disfuncin
en el ganglio estrellado tambin explicara el edema en la extremidad superior derecha del
paciente y su sintomatologa del sistema digestivo, ya que este ganglio inerva a la arteria
subclavia (Su disfuncin trae trastornos vasculares de miembro superior), al nervio frnico
y al esfago, los cuales provocaran los problemas del estmago y el RGE (3).

El ganglio estrellado se ubica por delante de la transversa de C7 y del cuello de la primera costilla,
se anastomosa con los:

1. 7-8 nervios cervicales

2. Primer nervio torcico
3. Nervio cardiaco medio
4. Nervio frnico (repercute en el diafragma).

El ganglio estrellado tambin inerva a:

La arteria subclavia (trae repercusiones o trastornos vasculares del miembro superior).

Del corazn por el nervio cardiaco inferior.
Los bronquios y pulmones.
Esfago.
Da el nervio vertebral, que sube hasta C4 y cuyas fibras se terminan alrededor del tronco
basilar: repercute sobra la vascularizacin craneal (cefaleas y vrtigos).

5. Considerando el vicerotoma (4):

T3: Pulmones, bronquios, pleura y pecho.

T4: vescula biliar.

T5: Hgado, plexo solar, sangre.

T6: estmago.

T7: duodeno, pncreas.

De acuerdo a esta informacin y relacionada a la rectificacin dorsal de entre T3-T7 fijada por
tejido muscular (segmento facilitado), es posible que esta hiperactividad del tejido muscular genere
un reflejo somtico-visceral, en donde, el msculo al estar con un aumento de su activacin,
provoque una irritacin nerviosa, la cual afectar a todos los componentes de la metmera T3-T7,
sobre todo al componente visceral, en dnde de acuerdo a la informacin escrita anteriormente,
T4-T5-T6-T7 se relacionan a la sintomatologa gstrica, colon y posiblemente al RGE.

6. Primeramente, existe un pinzamiento de la raz de C6 por vrtebras con una disfuncin en

extensin, rotacin e inclinacin derecha (ERS der C5-C6) que provoca irritacin de la raz
nerviosa C6, la cual inerva a los msculos segundo radial externo y extensor comn de los
dedos. Considerando esta informacin, es posible que la paciente presente sintomatologa
de segunda moto-neurona en la inervacin de la raz C6, es decir, principalmente
presentar una disminucin de la fuerza (hipotona), hiporeflexia del reflejo radial y
estilorradial, etctera; de acuerdo al punto de vista mecnico miofascial-tendinoso y a la
informacin nombrada anteriormente, los msculos extensores (principalmente segundo
radial externo y extensor comn de los dedos) estn dbiles y estirados, querindonos
decir que en el tendn ya existe una pretensin y que existe un predominio flexo-pronador
de mueca-antebrazo en extremidad superior afecta. Considerando que la paciente mujer
realiza todos los labores del local sin ninguna ayuda, podramos deducir que ella realiza
movimientos repetitivos de flexo-extensin de mueca y prono-supinacin de antebrazo, y
tambin mantiene este patrn flexo-pronador de forma prolongada, ya sea por el uso de
una caja de venta, computador, etctera, lo cual le pudo haber llevado a cambios de
posiciones articulares en el codo (sin olvidar a todo el cuerpo, ej: hombro), lo que de forma
siguiente se asociar a nuevos puntos de contacto en la articulacin de codo los cuales a
largo plazo pueden provocar dao articular y nueva sinergias musculares para mantener
esa posicin, llevando a una disminucin de la ventaja mecnica de los extensores y a una
alteracin en la relacin longitud-tensin del msculo, en dnde estos extensores
necesitarn generar una mayor fuerza para extender la mueca, lo que quiere decir que
transmitir mayor tensin al tendn pretensado, en dnde, a movimientos repetitivos o a
sobrecarga provocar una lesin en el tendn, llevando a una disrupcin de sus fibras
generando dolor. Cuando nuestra paciente est en el trabajo (local) al principio los
movimientos de flexo-extensin dolern, y el dolor que es un potente inhibidor muscular
provocar an ms desventaja mecnica a los extensores y ms dao an, pero al hacer
el movimiento de forma repetitiva el dolor cesar, ya sea por una serie de procesos
metablicos que promueven la liberacin de interleucinas 10 y 1ra que son anti-
inflamatorias, provocando an mayor dao en el tendn, ya que el sujeto no tendr un
factor limitante (dolor) al realizar la flexo-extensin de mueca. Posiblemente a estas
alturas, el paciente presente tendinosis de los extensores de mueca.

7. Teniendo en cuenta que por delante del proceso transverso de C7 T1 y se ubica el

ganglio estrellado y que estas vertebras presentan un ERS der y Sndrome facetario y
que tambin existe una elevacin de las costillas derechas (primera costilla), pueden
provocar irritacin del ganglio (estrellado), lo que puede llevar a una perturbacin tanto
la vascularizacin intracraneal y de la extremidad superior, ya que este inerva a la
arteria subclavia y arteria basilar, esta ltima relacionada a las cefaleas. Otra
implicancia que tendra C7-T1 sera relacionada al sndrome facetario (SF), el cual
explicara las cefaleas y tambin, en parte, el dolor difuso de la extremidad superior,
sobre todo en la cara posterior del brazo, porque el SF se caracteriza por un dolor
bilateral difuso referido a la extremidad superior (hombro y cara posterior del brazo).
Tambin se podra considerar una disminucin del agujero de conjuncin derecho de la
charnela cervicotorcica, por la ERS derecha y sndrome facetario, lo cual provocara
radiculopata y explicara el dolor irradiado en la extremidad superior. Para finalizar, de
acuerdo al concepto metmera C7-T1 pueden provocar dolor en: Mano, mueca,
antebrazo, esfago, trquea, tiroides, codo y pulmones (5).

8. Las tres posibles causas de las cefaleas son las siguientes:

 Sndrome facetario en la charnela cervico-torcica.
Facilitacin de los msculos suboccipitales por sndrome cruzado superior y
rectificacin cervical, la cual causa neuralgia del nervio de Arnold y por
consiguiente las cefaleas nucales (6).
Disfuncin del ganglio estrellado, el cual inerva al nervio vertebral y este a la
arteria basilar, la cual repercutir sobre la vascularizacin cerebral provocando
cefaleas y vrtigo.

Bibliografai

1. Neumann D. Fundamentos de la rehabilitacin fsica Cinesiologa del sistema

 musculoesqueltico.
2. Rojo Izquierdo JM, Alacreu Barbera J. Lecciones de neurociruga. 1992. 487 p.
3. Ricard. Tratado de osteopata visceral y medicina interna / Treaty of visceral osteopathy and
internal medicine. Ed. Mdica. 2008. 419 pginas.
4. Relaciones segmentarias - facilitacin teraputica [Internet]. Available from:
https://sites.google.com/site/craneosacralformacion/relaciones-segmentarias
5. Cueco Torres R. La Columna Cervical; Sindromes Clinicos Y Su Tratamiento Manipulativo.
2008. 494 p.
6. Ricard F. Tratado de osteopata craneal, Articulacin temporomandibular: anlisis y
tratamiento ortodntico. 2005. 900 p.