PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de las

crisis hipertensivas en Urgencias
M. Fernndez Cardona, I. Muoz Roldn, A. Segado Soriano y V. Palazuelos Molinero
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Crisis hipertensiva
- Emergencia hipertensiva
- Urgencia hipertensiva
Una crisis hipertensiva se define como una elevacin aguda de la presin arterial superior a
180/120 mm Hg que puede derivar en una lesin de rganos diana (en este caso se denominan
emergencias hipertensivas; en caso contrario urgencias hipertensivas). Las emergencias hiperten-
sivas tienen un pronstico infausto sin tratamiento, por lo que lo ms importante tras comprobar
las cifras tensionales es buscar sntomas o signos de dao renal, cerebral o coronario. En estos
casos, se solicitarn las pruebas complementarias necesarias segn el cuadro de emergencia hi-
pertensiva ante el que nos encontremos. El tratamiento ser siempre intravenoso y hospitalario.
Entre los frmacos utilizados, destacan nitroprusiato, nitroglicerina, labetalol, urapidilo, fentolami-
na, hidralazina, nicardipino, clevidipino, esmolol y enalaprilato, cada uno cuenta con indicaciones y
contraindicaciones especficas. Las urgencias hipertensivas no comprometen la vida del paciente,
se tratan con frmacos por va oral, por lo general no precisan realizacin de pruebas complemen-
tarias y el seguimiento es ambulatorio.

Keywords:
- Hypertensive crisis
- Hypertensive emergency
- Hypertensive urgency
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for hypertensive crises in the emer-
gency department
A hypertensive crisis is defined as a sharp rise of more than 180/120 mmHg blood pressure that can
result in organ damage (in this case they are called hypertensive emergencies, otherwise hyper-
tensive urgencies). Hypertensive emergencies have a poor prognosis without treatment, so the
most important thing after checking the blood pressure is for symptoms or signs of kidney damage,
cerebral or coronary. In these cases additional tests are necessary as the request box hypertensi-
ve emergency to which we are. Intravenous treatment will always hospitable. Among the drugs
used, include nitroprusside, nitroglycerin, labetalol, urapidil, phentolamine, hydralazine, nicardipi-
ne, clevidipino, esmolol and enalaprilat, each has specific indications and contraindications. Hy-
pertensive urgencies not compromise patient's life, are treated with oral drugs, usually they do not
require further testing and ambulatory monitoring.

Si no existe lesin de rgano diana (lecho vascular renal, ce-

Introduccin
Una crisis hipertensiva (CH) se define como una elevacin
aguda de la presin arterial (PA) superior a 180/120 mm Hg1
que puede derivar en una lesin de rganos diana y es un
motivo de consulta habitual en los Servicios de Urgencias.
rebral y coronario) se denominan urgencias hipertensivas
(UH), siendo las CH ms frecuentes, de buen pronstico y
que cursan asintomticas o con sntomas inespecficos como
cefalea, mareo, nuseas y palpitaciones. Las emergencias hi-
pertensivas (EH) son aquellas CH en las que existe lesin de
rgano diana. Engloba cuadros que pueden comprometer la

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URGENCIAS (IV)

Crisis HTA
TAS 180 y/o TAD 120

Exploracin fsica
Confirmar cifras en 10 min Fondo de ojo
Anamnsis dirigida Tercer tono cardiaco
Dolor torcico Crepitantes pulmonares
Disnea Asimetra de pulsos, masa abdominal pulstil
Dolor intenso interescpulas/abdominal Lesin de rgano diana? Focalidad neurolgica
Clnica neurolgica Buscar signos de alarma Alteracin del nivel de consciencia

No S

Urgencia HTA Emergencia HTA

Reposo 30 min, valorar benzodiacepinas vo Reducir 20% PA en 30-120 min.

Descartar pseudocrisis HTA (tratamiento de la causa) Evitar descensos bruscos de PA, mantener
Reducir al 20% la PA media en 12-48 h PA > 160/100 mm Hg (excepto en diseccin artica)
Medicacin va oral Monitorizacin en unidad de crticos
Tratamiento intravenoso
Solicitar pruebas complementarias
AS, AO, ECG, RX trax
Valorar TAC craneal, TAC toracoabdominal,
Tratamiento previo antihipertensivo
ecocardiograma

Ver tratamiento especfico en tabla 2

S No

Administrar su tratamiento si Captoril 12,5-25 mg

mal cumplimiento
Aumentar dosis
Atenolol 25-50 mg
Asociar otro frmaco
Cambiar de frmaco
Amlodipino 5-10 mg
Nifedipino 5-10 mg
Nicardipino 30 mg

Observacin-monitorizacin
Tratamiento iv
Nueva PA en 1-2 h No Realizar pruebas complementarias
TA < 180/120 mm Hg?
Asintomtico? S Alta
Control ambularorio

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico y teraputico de las crisis hipertensivas.

AS: analtica sangunea; AO: analtica de orina; ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensin arterial; iv: intravenoso; PA: presin arterial; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada;
TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin arterial sistlica; vo: va oral.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS EN URGENCIAS

TABLA 1 Urgencias hipertensivas

Frmacos de utilidad en el tratamiento de las urgencias hipertensivas

Frmacos Dosis Indicaciones Contraindicaciones

(va oral) Una vez descartada una EH se debe
Antagonistas del calcio (DHP) HTA sistlica aislada Insuficiencia cardiaca (no DHP)
tumbar al paciente en un lugar tran-
Amlodipino 5-10 mg Ancianos Bloqueo AV de alto grado quilo y pasados 30 minutos com-
Lacidipino 4 mg Cardiopata isqumica probar las cifras de PA. Tras descar-
Nicardipino 30 mg Taquiarritmias (no DHP) tar una falsa crisis hipertensiva
Nifedipino 10 mg (debida a ansiedad, dolor, vrtigo,
Bloqueadores beta adrenrgicos retencin urinaria, etc. y cuyo trata-
Bisoprolol 2,5-5 mg Cardiopata isqumica Asma, EPOC miento es el de la causa) se procede-
Carvedilol 12,5-25 mg Insuficiencia cardiaca Bloqueo AV de alto grado r a administrar medicacin hipo-
Atenolol 25-50 mg Taquiarritmia Fenmeno de Raynaud
tensora por va oral (tabla 1) y
Labetalol 100-200 mg Arteriopata perifrica
volver a tomar la PA en 1-2 horas.
Diurticos Ancianos Gota
Nunca se debe administrar la medi-
Furosemida 20-40 mg Raza negra Hiperpotasemia y enfermedad renal
Torasemida 5-10 mg HTA sistlica aislada
crnica (los antialdosternicos) cacin por va sublingual. Cuando
Insuficiencia cardiaca las cifras desciendan del umbral de
IECA Insuficiencia cardiaca Embarazo CH (180/120 mm Hg) y el paciente
Captopril 12,5-50 mg Hipertrofia VI Estenosis bilateral de la arteria renal se encuentre asintomtico se puede
Enalapril 5-20 mg Nefropata Hiperpotasemia proceder al alta para continuar el
Post-IAM seguimiento ambulatorio. El objeti-
ARA II Insuficiencia cardiaca Embarazo vo es reducir un 20% la PA media
Losartn 50-100 mg Hipertrofia VI Estenosis bilateral de la arteria renal (PAM) en 24-48 horas, sin que des-
Candesartn 8-16 mg Nefropata Hiperpotasemia cienda de 160/100 mm Hg. Sola-
Ibesartn 75-150 mg Post-IAM
mente precisan monitorizacin de
Bloqueadores alfaadrenrgicos Hipertrofia prosttica
la PA y observacin hospitalaria los
Doxazosina 1-4 mg
casos de HTA maligna, los pacien-
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; DHP: dihidropiridinas; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de tes jvenes sin HTA previa, las ges-
conversin de la angiotensina; VI: ventrculo izquierdo.
tantes y los pacientes refractarios al
tratamiento por va oral.
vida del paciente, como el edema agudo de pulmn, la car-
diopata isqumica aguda, la diseccin artica, los accidentes
cerebrovasculares agudos (ACVA) y la eclampsia2,3.
Emergencias hipertensivas

Al detectar una EH, el paciente debe ingresar en una unidad

Diagnstico
La historia clnica debe recoger los antecedentes de hiperten-
sin arterial (HTA) previa, de enfermedades capaces de elevar
la PA y el tratamiento antihipertensivo crnico (as como el
cumplimiento). Lo ms importante es reconocer los sntomas
y signos que indiquen lesin de rgano diana (emergencia hi-
pertensiva) para iniciar cuanto antes el tratamiento. Solo de-
ben realizarse pruebas complementarias en los pacientes con
sospecha de EH y en pacientes con UH que no respondan al
tratamiento: analtica sangunea y de orina, electrocardiogra-
ma y radiografa de trax. En funcin del tipo de EH tambin
se debe solicitar tomografa computadorizada (TC) craneal,
TC toracoabdominal o ecocardiograma.
Tratamiento
El objetivo y la velocidad de reduccin de la PA, el frmaco
y la va de administracin dependern de si se trata de una
UH o una EH, evitando en todos los casos los descensos
bruscos de la PA, sobre todo en pacientes hipertensos crni-
cos, ya que podra producir isquemia tisular por hipoperfu-
sin (fig. 1).
de crticos o semicrticos donde se monitorice la PA de forma
continua y la funcin de los rganos lesionados. El trata-
miento se administrar por va intravenosa. El objetivo es
reducir la PA un 20% en 30-120 minutos (sin que descienda
de 160/100 mm Hg) y continuar reduciendo un 10% adicio-
nal en las restantes 22-24 horas. El beneficio deriva del grado
de reduccin de la PA, independientemente del frmaco uti-
lizado. Los frmacos ms empleados, as como sus principa-
les indicaciones se exponen en la tabla 2. El manejo es dife-
rente dependiendo de la EH ante la que nos encontremos4-6
(tabla 2). Los frmacos ms empleados, as como sus princi-
pales indicaciones se exponen en la tabla 3.
Emergencias hipertensivas neurolgicas
En los ACVA isqumicos no se debe reducir la PA salvo si
sobrepasa 220/120 mm Hg. En caso de realizarse fibrinolisis,
la PA debe ser inferior a 185/110 mm Hg.
En las hemorragias hay que encontrar el equilibrio entre
mantener una presin de perfusin y reducir el riesgo de
resangrado, por lo que se recomienda mantener una PA me-
dia menor de 130 mm Hg manteniendo una presin intra-
craneal (PIC) mayor de 60-80 mm Hg.
La encefalopata hipertensiva es un diagnstico de exclu-
sin una vez descartadas otras EH neurolgicas.

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URGENCIAS (IV)

TABLA 2 Emergencias hipertensivas cardiovasculares

Frmacos de utilidad en el tratamiento de las emergencias hipertensivas
La diseccin de aorta, a diferencia de otras EH, tiene un
Frmacos de eleccin Frmacos manejo ms agresivo: se debe disminuir la PA inmediata-
contraindicados mente (5-10 minutos), llegando a PA sistlicas (PAS) meno-
Accidente Labetalol Vasodilatadores en res de 120 mm Hg, as como una frecuencia cardiaca (FC)
cerebrovascular HSA
Urapidilo menor de 60 lpm, en los primeros 30 minutos.
+ nimodipino (en HSA) En el edema agudo de pulmn los frmacos de eleccin
Encefalopata Labetalol son los vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato) asocia-
hipertensiva
Urapidilo do a un diurtico de asa (furosemida).
Nicardipino En el sndrome coronario agudo (SCA) se trata de dismi-
Nitroprusiato nuir la demanda de oxgeno y mejorar la perfusin miocrdi-
Diseccin artica Labetalol/esmolol/metoprolol Hidralazina ca: son de eleccin los bloqueadores beta y la nitroglicerina.
+/- nitroprusiato/clavidipino Cuando el SCA se produce por intoxicacin por cocana se
Urapidilo deben utilizar bloqueadores alfaadrenrgicos y evitar los blo-
Edema agudo de Nitroglicerina Hidralazina queadores beta.
pulmn
Nitroprusiato Labetalol y otros
Furosemida bloqueadores beta Fallo renal agudo
Sndrome coronario Nitroglicerina Hidralazina Las EH implican sufrimiento renal. Fenoldopam, adems de
agudo reducir eficazmente la PA, mejora la funcin renal (aumenta
Bisoprolol
Insuficiencia renal Labetalol Enalaprilato la diuresis y natriuresis) y resulta de utilidad en la mayora de
aguda
Nicardipino las EH, pero no est comercializado en Espaa.
Urapidilo
Nitroprusiato Eclampsia y preeclampsia
Preeclampsia- Labetalol Nitroprusiato Puede desarrollarse con cifras inferiores de PA
eclampsia
Nicardipino Enalaprilato (170/100 mm Hg). El tratamiento definitivo es la extraccin
del feto. La primera medida a tomar es administrar sulfato de
Exceso de Nicardipino + benzodiacepinas Bloqueadores beta
catecolaminas
Nitroprusiato
aislados magnesio para prevenir crisis comiciales (dosis de carga de
Labetalol, fentolamina (feocromocitoma)
4-6 g diluidas en suero glucosado a pasar en 15 minutos se-
guida de una perfusin continua de 1-2 g/hora). A continua-
HSA: hemorragia subaracnoidea.
cin se deben reducir las cifras de PA. Para algunos autores

TABLA 3
Frmacos de utilidad en el tratamiento de emergencias hipertensivas

Frmaco Presentacin/preparacin Dosis Inicio Duracin Indicaciones Principales efectos secundarios

Nitroprusiato sdico Amp. 50 mg 0,25-10 g/kg/min (5-90 Inmediato 1-2 min Mayora de EH, salvo eclampsia Nuseas, vmitos, diaforesis,
ml/h) Poco recomendado en SCA y ACVA intoxicacin por tiocianato. Vigilar PIC

50 mg en 250 cc SG
Nitroglicerina Amp. 5 y 50 mg 5-100 g/kg/min (5-90 2-5 min 5-10 min SCA Nuseas, cefalea. Tolerancia
ml/h)
50 mg en 250 cc SG EAP
Labetalol Amp. 100 mg B: 20-80 mg/ 5-10 min 5-10 min 2-4 horas Mayora de las EH, excepto en EAP Nuseas, mareo, broncoespasmo,
bloqueo AV
200 mg en 200 cc SG PC: 0,5-2 mg/min (30-120
ml/h) (mx. 300 mg/24 h)
Urapidilo Amp. 50 mg B: 12,5-25 mg/10 min 2-3 min 4-6 horas HTA perioperatoria Nuseas, cefalea, mareo, agitacin,
angina, arritmias
250 mg en 250 cc SG PC: 0,2-2 mg/min (10-80
ml/h)
Fentolamina Amp. 10 mg B: 5-15 mg/ 5-10 min 1-2 min 10-30 min Exceso de catecolaminas Taquicardia, rubor, cefalea, vmitos,
(feocromocitoma) diarrea
50-100 mg en 500 cc SG PC: 1-5 mg/min
Hidralazina Amp. 25 mg 5-20 mg/ 20 min 10 min 4-6 horas Frmaco de 2 lnea Taquicardia, rubor, cefalea, vmitos,
angina
Eclampsia (discutido)
Contraindicado en diseccin
artica, EAP, SCA
Nicardipino Amp. 5 mg 5-15 mg/h (10-75 ml/h) 5-10 min 4-6 horas Mayora de las EH, salvo EAP Cefalea, taquicardia, flebitis, angor,
Contraindicado en estenosis arritmias
50 mg en 250 cc SG artica severa
Clevidipino Amp. 25 mg 1-16 mg/h 2-4 min 5-15 min Mayora de las EH Arritmias, nuseas
Esmolol Amp. 100 mg B: 0,5 mg/kg 1-2 min 10-30 min SCA Bradicardia, insuficiencia cardiaca,
mareo, broncoespasmo
PC: 25-300 g/kg/min
Enalaprilato Amp. 1,25 mg 1,25-6 mg/6 h 15-60 min 6 horas Encefalopata hipertensiva Cada brusca de la PA en estados
hiperrreninmicos
Insuficiencia cardiaca
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; Amp: ampollas; AV: auriculoventricular; B: bolo; EAP: edema agudo de pulmn; EH: emergencia hipertensiva; HTA: hipertensin arterial; min: minutos;
PC: perfusin continua; PIC: presin intracraneal; SCA: sndrome coronario agudo; SG: suero glucosado.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS EN URGENCIAS
hidralazina ha pasado a ser un frmaco de segunda lnea, ya
que tiene un efecto impredecible y poco reversible.
Sndromes hiperadrenrgicos
Fentolamina, nitroprusiato y los bloqueadores de los canales
del calcio, junto con las benzodiacepinas son los frmacos de
eleccin. Los bloqueadores beta por s solos estn contrain-
dicados, ya que pueden inducir una activacin alfaadrenr-
gica.
Hipertensin aguda postoperatoria
Son precoces y transitorias. Detectar posibles pseudocrisis
hipertensivas para tratar la causa. En el postoperatorio de
ciruga cardiaca se recomienda mantener una PA inferior a
140/90 mm Hg o bien PAM menor de 105 mm Hg con fr-
macos de vida media corta.
Hipertensin arterial acelerada o maligna
Es una CH que cursa con retinopata y que suele acompa-
arse de nefropata y encefalopata. No supone un riesgo
vital a corto plazo, pero requiere tratamiento hospitalario.
Se recomienda el tratamiento con inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina (IECA), labetalol y fenol-
dopam.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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