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Diagnstico diferencial de lesiones de partes blandas de

caractersticas qusticas en ecografa y RNM.

Poster no.: S-1453


Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: C. Bermdez Lpez, J. . Santos Snchez, E. Glvez Gonzlez,
D. Garcia Casado, R. Corrales Pinzn, N. Alegre Borge;
Salamanca/ES
Palabras clave: Msculo esqueltico tejidos blandos, Ultrasonidos, RM, Patologa
DOI: 10.1594/seram2012/S-1453

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Objetivo docente

Ser capaces de diferenciar entre s aquellas lesiones de partes blandas que presenten
caractersticas qusticas o pseudoqusticas con la ayuda de la ecografa y la resonancia
magntica como mtodos de imagen.

Revisin del tema

INTRODUCCIN

Con fines docentes, clasificar las lesiones de partes blandas segn la tcnica con la
que se estudien y segn tipo histolgico ordenado mediante la clasificacin de la OMS.
Tabla 1.

Tipo histolgico Benigno Intermedio Maligno


Adipoctico Lipoma, Lipoma atpico, Liposarcomas
lipomatosis, liposarcoma bien (mixoide
lipoblastoma, diferenciado indiferenciado, de
lipoblastomatosis, clulas redondas,
hibernoma pleomrfico)
Fibroblstico / Fascitis nodular, Fibromatosis Fibrosarcoma
Miofibroblstico miositis osificante, (superficial, del adulto,
elastofibroma, tipo desmoide), mixofibrosarcoma
fibromatosis coli, lipofibromatosis,
fibromas tumor fibroso
solitario,
hemangiopericitoma,
fibrosarcoma
infantil
Fibrohistioctico TCG (de la vaina TCG de tejidos Histiocitomas
tendinosa, difuso), blandos fibrosos
histiocitoma fibroso (pleomrfico,
benigno profundo inflamatorio),
sarcoma
pleomrfico
indiferenciado

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De msculo liso Angioleiomioma, Leiomiosarcoma
leiomioma de
tejidos blandos
De msculo Rabdomioma Rabdomiosarcomas
estriado (embrionario,alveolar,pleomrfico
Perictico Tumor glmico,
(perivascular) miopericitoma
Vascular Hemangioma, HemangioendoteliomasHemangioendotelioma
hemangioma (Kaposiforme, epitelioide,
epitelioide, retiforme), sarcoma angiosarcoma de
angiomatosis, de Kaposi tejidos blandos
linfangioma
Osteo-Condrales Condroma de Condroma
tejidos blandos mesenquimal,
osteosarcoma
esqueltico
De diferenciacin Mixoma Histiocitoma fibroso Sarcomas (sinovial,
incierta intramuscular, angiomatoide, epitelioide, de
mixoma tumor fibromixoide clulas claras de
yuxtaarticular, osificante tejidos blandos),
timoma condrosarcoma
hamartomatoso mixoide extraaxial,
ectpico tumor de Ewing
extraaxial, sarcoma
intimal
Tabla1

Existen otras lesiones no includas en esta clasificacin:

Tumores neurognicos: Benignos (Neuroma de Morton, neuroma


traumtico, Schwannoma (neurilenoma), neurofibroma, perineuroma) y
malignos (tumor perifrico de la vaina neural).

Lesiones pseudotumorales: Ganglin, hematoma, seroma, absceso,


quiste de inclusin epidermoide, granuloma por cuerpo extrao, anomalas
musculares

Adems, debido a que a veces las circunstancias de la exploracin o las limitaciones


tcnicas hacen que las caractersticas de las lesiones no sean las tpicas, incluir en
el diagnstico diferencial aquellas lesiones hipoecoicas o anecoicas con o sin refuerzo
posterior.

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ECOGRAFA

Mediante ecografa podremos diferenciar si una lesin presenta componente qustico


o slido. Las puramente quisticas se presentan anecognicas con refuerzo acstico
posterior debido a la presencia de lquido en su interior. Las slidas pueden ser
hipoecoicas homogneas o heterogneas y no presentan refuerzo acstico a menos que
tengan componente qustico en su interior.

Una herramienta muy til es el Doppler color y pulsado. Con ella valoraremos la
presencia o ausencia de vascularizacin en la lesin.

Teniendo en cuenta estos apuntes, voy a presentar primero los tumores de partes
blandas cuyas caractersticas ms se aproximan al tema.

- Liposarcoma mixoide:

Los tumores adipocticos son los ms frecuentes de entre los tumores mesenquimales
debido a la alta frecuencia de presentacin de los lipomas. Sin embargo, sabemos que la
ecogenicidad de la grasa es mayor que la del lquido y por lo tanto son fciles de distinguir
de otras lesiones. Sin embargo, por su contenido mixoide, el liposarcoma mixoide es un
tumor que puede tener una apariencia qustica en ecografa.

- Fibroma:

Los fibromas, al igual que otras lesiones cicatriciales, son hipoecoicas. Son homogneas,
no presentan refuerzo posterior y tienen nula o escasa vascularizacin.

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Fig. 1
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 1. Miofibroma deltoideo izquierdo. Lesin slida hipoecoica bien definida con
calcificacin central.

- Fibromatosis coli:

Es una lesin expansiva, ovoidea, localizada en el msculo esternocleidomastoideo, que


suele relacionarse con traumatismo obsttrico en el parto.

Ecogrficamente es una lesin bien delimitada, unilateral, heterognea normalmente.

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Fig. 2
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 3
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 2 y 3. Fibromatosis coli en esternocleidomastoideo. Imgenes ecogrficas en el eje
mayor y trasverso de la lesin provenientes del mismo paciente. Lesin iso-hipoecoica
con respecto al msculo, discretamente heterognea, bien definida.

- Fibromatosis desmoide:

Este tumor deriva de estructuras aponeurticas. Aparece como crecimiento de tejido


fibroso, bien diferenciado e infiltrativo, localmente agresivo y tiende a la recurrencia.

- Tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa:

Tumor hipoecognico, heterogneo, generalmente hipovascular. Es de crecimiento


lento. Suele localizarse en las manos.

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Fig. 4
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 5
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 4 y 5. TCG de la vaina tendinosa. Observamos una lesin en articulacin
interfalngica de la mano, hipoecoica, heterognea con calcificaciones y con
vascularizacin en su interior.

- Histiocitoma fibroso maligno:

Afecta principalmente las extremidades, con mayor frecuencia las inferiores.

Se presenta en la mayor parte de los casos como una lesin de crecimiento en meses,
profunda, que afecta msculos, nervios, vasos sanguneos y huesos.

Es heterogneo, hemorrgico y generalmente al diagnstico de 5-15 cm de tamao.

- Hemangioma:

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Tumor de planos blandos ms frecuente en la infancia y la lesin vascular ms frecuente
en los nios. Suelen crecer hasta los 12 meses e involucionar despus.

Ecogrficamente suelen ser ndulos subcutneos hiper o hipoecognicos con presencia


de vasos venosos o arteriales de flujo variable.

Fig. 6
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 6. Angioma en TCS de la mama. Lesin hiperecoica, homognea, bien definida y
vascularizada.

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Fig. 7
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 8
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 7 y 8. Angioma en TCS del antebrazo. Lesin hipoecoica, homognea, bien
vascularizada.

- Hemangiopericitoma:

Son tumores infrecuentes, localizados en extremidades, muy vascularizados,


hipoecoicos y con cpsula hiperecoica. Su malignidad radica en la capacidad de
metastatizar a distancia.

- Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso:

Son tumores con formacion de cartlago, el cual se ve homogneo e hipoecoico, sin


refuerzo posterior. En el caso de que haya calcificaciones se observar la sombra
acstica tras la lesin.

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Fig. 9
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 10
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 9 y 10. Condrosarcoma. Lesin hiperecoica mal definida y muy vascularizada con
presencia de imgenes nodulares hipoecoicas correspondientes a cartlago.

- Mixoma:

Es un tumor poco frecuente, de localizacin intramuscular, y crecimiento lento. No suele


recurrir y si lo hace puede tratarse de un mixofibrosarcoma de bajo grado.

Ecogrficamente son hipo o anecoicos por su componente mixoide, avasculares, bien


definidos.

- Sarcomas y metstasis necrosados:

Cualquier tumor que presente necrosis en su interior se ver en ecografa anecoico dada
la naturaleza lquida de esta necrosis. Los sarcomas, al igual que las metstasis, a causa
de su crecimiento rpido, suelen ser tumores necrosantes.

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Fig. 11
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 11. Sarcoma de clulas claras. Tumoracin isoecoica, heterognea, bien definida,
predominantemente slida con necrosis central.

- Schawannoma y Neurofibroma:

Presentan ecoestructura hipoecoica, discretamente heterognea y bien definidos, de


apariencia pseudoqustica con refuerzo posterior, sobre todo el Schwannoma que suele
presentar componente qustico en su interior.

Presentan vascularizacin muy sensible a la presin.

Suelen asociar engrosamiento del nervio del que provienen.

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Fig. 12
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 12. Ganglioneuroma paravertebral dorsolumbar izquierdo. Tumor slido hipoecoico,
homogneo, no vascularizado.

Entre las lesiones no tumorales que debemos de conocer por presentar caractersticas
ecogrficas qusticas o pseudoqusticas tenemos:

- Ganglin:

Lesiones frecuentes que se originan en la sinovial de las articulaciones. Puramente


qusticas y bien definidas.

- Hematoma:

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Dependiendo de la cronologa del hematoma, puede pasar de hiperecoico a anecoico
con refuerzo posterior, ms o menos heterogneo.

Fig. 13
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 13. Hematoma intraescrotal. Coleccin heterognea mal definida.

- Absceso:

Las colecciones purulentas suelen tener una cpsula cuando se organizan y los tejidos
cercanos suelen estar hipervascularizados en estados agudos o subagudos.

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Fig. 14
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 14. Absceso mamario. Coleccin anecoica con refuerzo posterior, rodeado por una
cpsula.

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Fig. 15
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 15. Piomiositis. Lesin heterognea en el interior del glteo.

- Granuloma por cuerpo extrao:

Estas lesiones se originan alrededor de un cuerpo extrao, que puede observarse


hiperecoico con o sin sombra. Su contenido es hipo o anecoico y de naturaleza lquida
o fibrosa.

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Fig. 16
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 16. Granuloma por cuerpo extrao. Se observa un cuerpo extrao (espina) con
sombra acstica posterior, rodeada de tejido hipoecoico.

- Tenosinovitis y bursitis:

Son colecciones lquidas que se observan rodeando a un tendn o en el interior de una


bursa o receso. Son anecoicas con refuerzo posterior y sin vascularizacin.

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Fig. 17
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 17. Tenosinovitis tendn. Coleccin lquida anecoica que circunda a un tendn.

RESONANCIA MAGNTICA

Las caractersticas ecogrficas de una lesin a menudo no la diferencian


categricamente del resto, esto hace que se busquen otros mtodos diagnsticos para
determinar su origen. Previo a una biopsia de la lesin, la RM nos puede ayudar a
determinar con mayor efectividad su comportamiento y dimensiones, con el aadido de
que se puede llegar a un diagnstico definitivo si las caractersticas concuerdan con la
de la ecografa y se descartan otras etiologas.

Las colecciones lquidas o qusticas en RM se observan hipointensas en T1 e


hiperintensas en T2. Este tipo de seal lo dan los siguientes tipos de lesiones:

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Liposarcoma mixoide: slo en el caso de que el componente del
liposarcoma corresponda a sustancia mixoide la seal ser hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2.

Tumor glmico: la mayora suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos


en T2. La hipervascularizacin del glomus queda refelejado por el realce
intenso en RM tras administrar contraste iv.

Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso: suelen tener un aspecto


multilobulado con hipo o iso seal en T1 e hiperseal en T2 y realce
perifrico o septal tras contraste iv.

Mixoma: tumor benigno con abundante estroma mixoide y zonas de


aumento de la vascularizacin. En RM muestra hiposeal en T1 e
hiperseal en T2. Existe un realce perifrico despus de administrar
contraste iv.

Sarcoma sinovial: localizacin para-articular, generalmente cerca de los


tendones, bursas y cpsulas. En RM suelen ser hipo o isointensos en T1
e hiperintensos, homogneos en T2. Debido al extenso aporte vascular,
existe un marcado realce despus de la administracin de contraste.

Tumor neuroectodrmico primitivo (PNET) o Ewing de partes


blandas: masa bien delimitada intramuscular, hipo o iso T1 e hiperintensa
heterognea en T2.

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Fig. 18
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 19
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 20
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 18, 19 y 20. Secuencias axiales T1 con contraste y T2 axial ms coronal T1. Sarcoma
de Ewing de partes blandas retroorbitario derecho. Tumoracin multilobulada que infiltra
seno maxilar derecho, celdillas etmoidales, espacio intraconal y regin retrorbitaria.

Ganglin: lesin hipointensa T1 e hiperintensa T2, dependiente de una


articulacin y bien definida.

Absceso

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Fig. 21
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN

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Fig. 22
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 23
Referencias: C. Bermdez Lpez; Servicio de Radiologa, Complejo hospitalario
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Fig. 21, 22 y 23. Piomiositis glteo. Secuencias coronales T1 con contraste y STIR ms
axial T2. Lesin intramuscular con extensin a TCS en regin gltea.

Otras lesiones son hipointensas en T1 pero iso o hipointensas en T2 como por ejemplo:
lesiones fibrosas, TCG de la vaina tendinosa y hematoma en estadio crnico; y por ello
las descartamos.

De igual modo descartaremos las lesiones iso o hiperintensas en T1 e hiperintensas en


T2: lipomas, liposarcomas, hemangiomas y hematomas en estadio subagudo.

Nota. Agradecimiento especial a los compaeros del servicio de radiodiagnstico del


hospital Materno-Infantil de Mlaga por facilitarme imgenes para este tema.

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Conclusiones

Ante una lesin de partes blandas hipo o anecoica, debemos recordar las
lesiones tumorales y no tumorales para su adecuada diferenciacin.
En el caso de tener una lesin qustica pura el diagnstico diferencial se
reduce.
La RM nos ayudar a valorar el comportamiento de la lesin para ser
capaces de llegar a un diagnstico ms aproximado.
An teniendo suficientes hallazgos en imagen, la biopsia ser
probablemente el mtodo diagnstico ms adecuado.

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