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UnidadPolicialSubUnidadPolicialApellidos/NombresCIPFuncionarioPolicialFORMATODE
IDENTIFICACINDELIMPUTADOI....
RelacinconelagraviadoNo S Especifique____________________________Nombredelcnyugeo
conviviente______________...
FORMATOAINFORMEPOLICIALINFORMEPOLICIALN(SiglasdelaDependencia
Policial)DatosdelaFiscaladeTurnoFic...
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9.ReconocimientoMdicoLegaletc.B.PERICIAS1.OrientacinyDescarte2.Toxicolgico3.Sarro
Unguealetc.C.ACTAS...
C.Quin?_________________________________________________
__________________________________________________________D....
__________________________7
FORMATOBFORMATOPARARECIBIRDENUNCIAESCRITACUANDOELDENUNCIANTENO
ESVCTIMAPOLICANACIONALDELPERDEPENDENCI...
Posibleubicacindelospresuntosautores
______________________________________________________________________________...
FORMATOCPARARECIBIRDENUNCIAESCRITACUANDOELDENUNCIANTEESVICTIMA
POLICANACIONALDELPERDEPENDENCIAPOLICIAL_...
______________________________________________________________
___________________________________________________________...
ADOPCION,PORHECHOSQUEHECONOCIDOENELEJERCICIODEUNAPROFESION
AMPARADAPORELSECRETOPROFESIONALCONFORMEALOSA...
FORMATODDEACTAPARARECIBIRDENUNCIAVERBALPOLICANACIONALDELPER
DEPENDENCIAPOLICIAL___________________________...
FORMATOEFORMATODEACTADELECTURADEDERECHOSALIMPUTADOPOLICA
NACIONALDELPERDEPENDENCIAPOLICIAL_____________...
Solicitosecomuniquemidetencina:Nombreyapellido_______________________gradode
parentesco_________Telfono_______...
FORMATOFFORMATODEACTADEINFORMACINDEDERECHOSYDEBERESDELA
VCTIMA/AGRAVIADOPOLICANACIONALDELPERDEPEND...
FORMATOGFORMATODEACTADEINFORMACINDEDERECHOSDEL
NIO/NIA/ADOLESCENTEVCTIMADEVIOLENCIASEXUALPOLICANACIO...
FORMATOHFORMATODEACTADECONTROLDEIDENTIDADPOLICIALPOLICA
NACIONALDELPERDEPENDENCIAPOLICIAL_______________...
FORMATOIFORMATODELIBROREGISTROPARACONTROLDEIDENTIDADPOLICIAL
LIBRODEREGISTRODECONTROLDEIDENTIDADPOLIC...
FORMATOJFORMATODELIBROREGISTROPARACONTROLPOLICIALPUBLICOLIBRO
DEREGISTRODECONTROLPOLICIALPBLICONFEC...
FORMATOKFORMATODELIBROREGISTROPARACONTROLDEPRUEBASDE
ACOHOLEMIALIBRODEREGISTRODEPRUEBADEALCOHOLEMIAN...
FORMATOLFORMATODEACTADERECEPCINDEDETENIDOPORARRESTOCIUDADANO
POLICANACIONALDELPERDEPENDENCIAPOLICIAL_...
FechadeNacimiento:_________/____/____/_________Edad:_________LugardeNacimiento:
Pas_______________Depart.__________...
______________________________________________________________
___________________________________________________________...
______________________________________________________________
___________________________________________________________...
FORMATODEACTADELEVANTAMIENTODECADVERPOLICANACIONALDELPER
DEPENDENCIAPOLICIAL________________________________...
______________________________________________________________
___________________________________________________________...
F.JUSTIFICACINDELREQUERIMIENTODENECROPSIA/IDENTIFICACINANTESDELA
ENTREGADELCADVERASUSFAMILIARES(Art.19...

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FORMATONACTA/FICHATCNICADELAESCENADELDELITOI.DATOSGENERALES.
EquipoPNPacargodeladiligencia:_______...
RestosseosFetoCompletoIncompletoRest.HumanoRecienteMomificado
PutrefactoQuemadoOtroDetalle...
Armasdefuegoincautadas,decomisadas:1.Marca_____________________________Calibre
____________________________Serie...
VI.VEHCULOS.Descripcindevehculosinvolucrados(ao,modelo,color,NdePlaca,etc.)NPlaca
_______________AO__...
FORMATOACTADELEVANTAMIENTODEINDICIOS/EVIDENCIAS/ELEMENTOS
RECOGIDOS(ENCADENADECUSTODIA)ENCADENADECUSTO...
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1.1.ANEXOSMODELOSDEFORMATOSFORMATOIDENTIFICACIONDELPRESUNTO
AUTORFORMATOAInformePolicialFORMATOBDenunciasescritascuandoel
Denunciantenoesvctima.FORMATOCDenunciasescritascuandoelDenuncianteesvctima.
FORMATODActapararecibirDenunciaVerbal.FORMATOEActadeLecturadeDerechos
alimputado.FORMATOFActadeinformacindederechosydeberesavictima/agraviado.
FORMATOGActadeinformacindederechosdelnio(a)oadolescente,vctimadeviolacin
sexual.FORMATOHActadeCONTROLDEIDENTIDADPOLICIAL.FORMATOI
LibroRegistroCONTROLDEIDENTIDADPOLICIALFORMATOJLibroRegistro
CONTROLPOLICIALPBLICO.FORMATOKLibroRegistroCONTROLPRUEBASDE
ACOHOLEMIAFORMATOLActadeRecepcindeDetenidoporArrestoCiudadano.
FORMATOMActadeLevantamientodeCadver.FORMATONActadeACTA/FICHA
TCNICADELAESCENADELDELITOFORMATOActade.ROTULODEINDICIOS/
EVIDENCIAS/ELEMENTOSRECOGIDOS(ENCADENADECUSTODIA)
2.2.UnidadPolicialSubUnidadPolicialApellidos/NombresCIPFuncionarioPolicialFORMATODE
IDENTIFICACINDELIMPUTADOI.DATOSPERSONALESNombreyapellidos:Nombre
(s)__________________________________________________________Apellido
paterno___________________Apellidomaterno______________________Sobrenombreo
apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/______Lugarde
Nacimiento:Pas________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_________________Sexo:M F
Documentodeidentidad:DNI LM. Pasaporte Partidanacimiento Carndeextranjera
otros N___________Nacionalidad___________________EstadoCivil:Casado Divorciado
Conviviente Soltero Separado Otros
___________________________________________________________________Direccin
domiciliaria__________________________________________________Direccin
procesal_____________________________________________________Telfonode
contacto___________________________________________________Correo
electrnico_____________________________________________________Gradode
instruccin___________________Profesin________________________
Ocupacin:_______________________Direccincentrodetrabajo:_____________
_____________________________________Telfono_______________________Caractersticas
fsicas:________________________________________________
______________________________Talla______________contextura___________peso_______
Seasparticulares:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cicatricesytatuajes(descripcinyubicacin)______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________Relacinconel
denuncianteNo S Especifique__________________________2
3.3.RelacinconelagraviadoNo S Especifique____________________________Nombredel
cnyugeoconviviente________________________________________Nombreyapellidosdel
padre____________________________________________Nombreyapellidosdela
madre__________________________________________ENCASODEDETENCIN
CONSIGNARELMOTIVO:(*)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________HuellasDactilares
MANODERECHAMANOIZQUIERDAFRMULADACTILOSCPICALugar AoMesDay
Hora:___________________________________________Firma(S)
_________________________________________Firma(S)
_________________________________Cargo__________________________Postfirma

responsablePNP3PulgarderechondicederechoMedioderechoAnularderechoMeiquderecho
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 6/21
2017524 Actaspnp

responsablePNP3PulgarderechondicederechoMedioderechoAnularderechoMeiquderecho
PulgarIzq.ndiceIzq.MedioIzq.AnularIzq.MeiqueIzq.
4.4.FORMATOAINFORMEPOLICIALINFORMEPOLICIALN(Siglasdela
DependenciaPolicial)DatosdelaFiscaladeTurnoFicala:
___________________________________________________NombresyApellidosdelFiscal:
________________________________
Departamento:_______________Provincia:________________Distrito:
________________.Fecha:______/_______/________DatosdelaDependenciaPolicial
Lugar:____________________________________________________DependenciaPolicialque
recepcionaladenuncia:_________________
_________________________________________________________Fecha
denuncia_____________Horadenuncia___________________DatosdelAgraviado(s)Nombresy
apellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________Datosdelospresuntos
implicadosNombresyapellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________I.ANTECEDENTESDE
LADENUNCIAY/OACTADEINTERVENCINPOLICIAL.A.(TranscripcindelaDenuncia
escritarecepcionada)B.(TranscripcindelActadeintervencinpolicial)II.INVESTIGACIONESA.
DILIGENCIASEFECTUADAS1.IntervencinPolicial2.NotificacindeDetencin3.
ComunicacinalMPyalJPP4.CadenadeCustodia5.AntecedentesyRequisitorias6.Registrode
Condenados7.MovimientoMigratorio8.SUNARP(posiblespropiedades)4
5.5.9.ReconocimientoMdicoLegaletc.B.PERICIAS1.OrientacinyDescarte2.Toxicolgico3.
SarroUnguealetc.C.ACTASFORMULADAS1.ActaderegistroVehicular2.ActadeComiso3.
ActadeIncautacin4.ActadeRegistroPersonal5.ActadeRegistroDomiciliario6.Actade
SituacinVehicular7.ActadeLacradodeDroga8.etc.D.PERICIAS,ACTASYDOCUMENTOS
RECEPCIONADOS1.ActadeSarroUngueal2.PruebadeOrientacin,DescarteyPesaje3.
DictamenPericial,QumicoTxicolgico4.ActadeInformacindeDerechosdelDetenido5.Actade
descripcindecaractersticasfsicasyfenotiposdelinvestigadoetc.E.MANIFESTACIONES
RECEPCIONADAS1.2.3.F.ANTECEDENTESPOLICIALESYREQUISITORIAS
_______________________________________________________
_______________________________________________________III.ANLISISDELOS
HECHOSC.Cundo?_______________________________________________D.Dnde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________5
6.6.C.Quin?_________________________________________________
__________________________________________________________D.QuHizo?
______________________________________________
_______________________________________________________E.Aquinlohizo?
________________________________________
_______________________________________________________F.Circunstancias,modo,
instrumentos,otros__________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________G.Conducta
(resultado)_____________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________H.Porqu?
(mvil)_________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________IV.SITUACINDEL
IMPLICADOYENSERESINCAUTADOSY/OCOMISADOS
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________V.ANEXOSTIPO
DOCUMENTONFECHADOCUMENTOFecha______________________________Firmadel
Instructor___________________________FirmadelJefedelaDependenciaPolicial6
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 7/21
2017524 Actaspnp

7.7.__________________________7
8.8.FORMATOBFORMATOPARARECIBIRDENUNCIAESCRITACUANDOEL
DENUNCIANTENOESVCTIMAPOLICANACIONALDELPERDEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________NMERODEDENUNCIA
ESCRITA______________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________A.DATOS
PERSONALESDELDENUNCIANTENombrecompleto:Apellido
paterno__________________Apellidomaterno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________Relacinconla
Vctima___________________________________________DocumentodeIdentidad:DNILM
PasaporteCarnetdeExtranjeraotrosN_________________Sexo:MFFechadeNacimiento:
_________/____/____/_________Edad:_________LugardeNacimiento:
Pas_______________Depart.____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________Direccin
domiciliaria_____________________________________________Deseareservarfrenteatercerosla
direccindomiciliaria?No_______S_____Direccinde
Notificacin__________________________________________Telfonode
contacto______________Correoelectrnico_________________B.MOTIVODELADENUNCIA
(*)______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Hora,FechayLugarde
losHechos________________________________Datosycaractersticasdelospresuntosautores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________8
9.9.Posibleubicacindelospresuntosautores
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Datosycaractersticas
delospresuntostestigos:______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Posibleubicacindelos
presuntostestigos:______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Condicindelavctima
Adulto(a)MenorFallecidoDesaparecidoIncapazEspecificarsiseutilizarmas:FuegoInstrumento
punzocortanteObjetoContundentesOtrosDetalle:
_________________________________________________________
______________________________________________________________Lospresenteshechos
hansidoobjetodedenunciaanteotraautoridad:NoSiPrecise:
________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________(*)DECLAROQUESE
MEHAINFORMADOQUEPUEDOABSTENERMEDEFORMULARDENUNCIACONTRAMI
MISMO,CONTRAMICONYUGE,CONVIVIENTELEGAL,PARIENTESDENTRODEL
CUARTOGRADODECONSANGUNIDADOSEGUNDODEAFINIDAD,PARIENTESPOR
ADOPCIN,PORHECHOSQUEHECONOCIDOENELEJERCICIODEUNAPROFESIN
AMPARADAPORELSECRETOPROFESIONALCONFORMEALOSARTICULOSIX.2Y185.2
DELNCPPPASIMISMOQUELODECLARADOESCONFORMEALAVERDADYQUESE
MEHAINFORMADOACERCADELASSANCIONESPENALESIMPUESTASAQUIEN
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 8/21
2017524 Actaspnp

INCURREENDENUNCIACALUMNIOSA(ART.102DELCP)Lugar/Ao/Mes/DayHora:
___________________________________
Firma_______________________________________Huella__________9
10.10.FORMATOCPARARECIBIRDENUNCIAESCRITACUANDOELDENUNCIANTEES
VICTIMAPOLICANACIONALDELPERDEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________NMERODEDENUNCIA
ESCRITA________________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________A.DATOS
PERSONALESDELDENUNCIANTENombrecompleto:Apellido
paterno__________________Apellidomaterno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________Relacinconla
Vctima____________________________________________DocumentodeIdentidad:DNILM
PasaporteCarnetdeExtranjeraotrosN_________________Sexo:MFFechadeNacimiento:
_________/____/____/_________Edad:_________LugardeNacimiento:
Pas_______________Departo___________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________Direccin
domiciliaria______________________________________________Direccin
procesal________________________________________________Deseareservarfrenteatercerosla
direccindomiciliaria?No_______S_____Direccinde
Notificacin__________________________________________Telfonode
contacto_____________________________________________Correo
electrnico_______________________________________________B.MOTIVODELA
DENUNCIA(*)______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________10
11.11.______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Hora,FechayLugarde
losHechos________________________________Datosycaractersticasdelospresuntosautores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Posibleubicacindelos
presuntosautores______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Datosycaractersticas
delospresuntostestigos:______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Posibleubicacindelos
presuntostestigos:_________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Lospresenteshechos
hansidoobjetodedenunciaanteotraautoridad:NoSiPrecise:
________________________________________________________C.DESERMENORDEEDAD
LAVCTIMA/AGRAVIADO(ConsignarNombreyApellidos)1.Del
Padre_________________________________________________2.Dela
Madre_______________________________________________3.Delparientemas
cercano____________________________________Direcciones:1.Del
Padre_________________________________________________2.Dela
Madre_______________________________________________3.Delparientemas
cercano____________________________________(*)DECLAROQUESEMEHAINFORMADO
QUEPUEDOABSTENERMEDEFORMULARDENUNCIACONTRAMIMISMO,CONTRAMI

https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 9/21
2017524 Actaspnp

CONYUGE,CONVIVIENTELEGAL,PARIENTESDENTRODELCUARTOGRADODE
CONSANGUNIDADOSEGUNDODEAFINIDAD,PARIENTESPOR11
12.12.ADOPCION,PORHECHOSQUEHECONOCIDOENELEJERCICIODEUNAPROFESION
AMPARADAPORELSECRETOPROFESIONALCONFORMEALOSARTICULOSIX.2Y185.2
DELNCPPPASIMISMOQUELODECLARADOESCONFORMEALAVERDADYQUESE
MEHAINFORMADOACERCADELASSANCIONESPENALESIMPUESTASAQUIEN
INCURREENDENUNCIACALUMNIOSA(ART.102DELCP)Lugar/Ao/Mes/DayHora:
____________________________________
Firma_______________________________________________Huella_____12
13.13.FORMATODDEACTAPARARECIBIRDENUNCIAVERBALPOLICANACIONALDEL
PERDEPENDENCIAPOLICIAL_____________________________________________
NMERODEDENUNCIAVERBAL_______________________________________ACTADE
RECEPCINDEDENUNCIAVERBALEnlaciudadde____________siendolas_______horas,del
da___/_____/____,sepresentanteelsucrito,lapersona
de__________________________________de______aosdeedad,naturalde_______________,
estadocivil______________identificadoconDNI_________________,de
ocupacin__________________condomicilioencalle_____________numero______________dela
localidadde___________________,Distritode_________________,Provincia
de__________________,Departamentode____________________denunciandoqueel
da________delaoencurso______________________________________(Narracindelos
Hechos)___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________Siendoelpresunto
autordeestoshechos,lapersona
de_________________________________________________________________
___________________________________________________________________quiendomiciliaen
calle_____________numero______________delalocalidadde___________________,Distrito
de_________________,Provinciade__________________,Departamento
de____________________.Siendotestigosdeestoshechoslapersonade
____________________________________________
___________________________________________________________________quiendomiciliaen
calle_____________numero______________delalocalidadde___________________,Distrito
de_________________,Provinciade__________________,Departamento
de____________________.Agregael
denunciante__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________Loquedenuncia
antelapolicaparalosfinesconsiguientes,firmandolapresenteActaenpresenciadelInstructorque
certifica.__________________________________________________________Instructor
Denunciante13
14.14.FORMATOEFORMATODEACTADELECTURADEDERECHOSALIMPUTADO
POLICANACIONALDELPERDEPENDENCIA
POLICIAL_____________________________________________NUMERODEACTA
__________________________________________________ACTADELECTURADE
DERECHOSALIMPUTADOSEINFORMA
A__________________________________________________IDENTIFICADOCON
_____________________________________________QUEESIMPUTADOPORLOSCARGOS
DELOSPRESUNTOSDELITOSDE:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________YQUEENDICHA
CONDICINTIENELOSSIGUIENTESDERECHOS(Art.71CPP)1.Quepuedehacervalerporsi
mismo,oatravsdesuAbogadoDefensor,losderechosquelaConstitucinylasLeyesleconceden,
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 10/21
2017524 Actaspnp

desdeeliniciodelasprimerasdiligenciasdeinvestigacinhastalaculminacindelproceso.2.
Conocerloscargosformuladosensucontray,encasodedetencin,aqueseleexpreselacausao
motivodedichamedida,entregndolelaordendedetencingiradaensucontra,cuandocorresponda
3.Designaralapersonaoinstitucinalaquedebecomunicarsesudetencinyquedicha
comunicacinsehagaenformainmediata4.Serasistidodesdelosactosinicialesdeinvestigacinpor
unAbogadoDefensor.5.Abstenersededeclarar,ysiaceptahacerlo,aquesuAbogadoDefensorest
presenteensudeclaracinyentodaslasdiligenciasenqueserequieresupresencia.6.Quenose
empleeensucontramedioscoactivos,intimidatoriosocontrariosasudignidad,niasersometidoa
tcnicasomtodosqueinduzcanoalterensulibrevoluntadoasufrirunarestriccinnoautorizadani
permitidaporLeyy7.Serexaminadoporunmdicolegistaoensudefectoporotroprofesionaldela
salud,cuandosuestadodesaludaslorequiera.CAUSAOMOTIVODELADETENCIN:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________14
15.15.Solicitosecomuniquemidetencina:Nombreyapellido_______________________gradode
parentesco_________Telfono_______________Direccin__________________________________
Solicitoserasistidoporunintrpreteenelidioma:_______________________Solicitosecomunique
asuabogadodefensor___________________________
Telfono____________Direccin_____________________________________Solicitosedesigne
abogadodeoficioSINOSolicitoserexaminadoporunmdicoSINOLugar/Ao/Day
Hora:____________________________________________Firmas
(s)________________________________________Huella__________CONSTANCIADEBUEN
TRATOElimputadoquesuscribelapresenteacta,dejaconstanciadehaberrecibidobuentratofsico
ypsicolgico,porpartedelpersonalquerealizoelprocedimientodecapturaydurantesudetencina
sidotratadocondignidadyrespetoFirmas
(s)________________________________________Huella__________15
16.16.FORMATOFFORMATODEACTADEINFORMACINDEDERECHOSYDEBERESDE
LAVCTIMA/AGRAVIADOPOLICANACIONALDELPERDEPENDENCIA
POLICIAL_____________________________________________NMERODEACTA
__________________________________________________ACTADEINFORMACINDE
DERECHOSYDEBERESDELAVCTIMA/AGRAVIADOSEINFORMA
A__________________________________________________IDENTIFICADOCON
_____________________________________________QUELEASISTE:LOSDERECHOS
SIGUIENTES(Art.95,96,98y104delNCPP)1.Arecibiruntratodignoyrespetuosoporpartede
lasautoridadescompetentes.2.Alaproteccindesuintegridad,incluyendoladesufamilia.3.Aque
sepreservesuidentidadenlosprocesospordelitoscontralalibertadsexual.4.Aserinformado,asu
solicitud,delosresultadosdelaactuacinenquehayaintervenido,ascomodelresultadodel
procedimiento,auncuandonohayaintervenido.5.Aserescuchadoantesdecadadecisinque
impliquelaextincinosuspensindelaaccinpenal,siemprequelosolicite.6.Aimpugnarel
sobreseimientoylasentenciaabsolutoria.7.Aseracompaadoporunapersonadesuconfianza
durantelasactuacionesenlasqueintervenga,sielagraviadofueranio,nia,adolescenteoincapaz.
8.Areclamarlareparaciny,ensucaso,losdaosyperjuicios,siseconstituyeenactoscivil.YLOS
DEBERES(Art.96,105NCPP)a)Acudiralasdiligenciasalasqueseacitado.b)Declararcomo
testigoenlasactuacionesdelainvestigacinydeljuiciooral.c)Colaborarconelesclarecimientodel
hechodelictivoydelaintervencindelosresponsables.Lugar/Ao/Day
Hora:____________________________________________Firmas
(s)__________________________________Huella_______________Firmas
(s)__________________________________Cargo_______________16
17.17.FORMATOGFORMATODEACTADEINFORMACINDEDERECHOSDEL
NIO/NIA/ADOLESCENTEVCTIMADEVIOLENCIASEXUALPOLICANACIONALDEL
PERDEPENDENCIAPOLICIAL_____________________________________________
NMERODEACTA__________________________________________________ACTADE
INFORMACINDEDERECHOSDELNIO/NIA/ADOLESCENTEVCTIMADEVIOLENCIA
SEXUALSEINFORMAA__________________________________________________
IDENTIFICADOCON_____________________________________________Padre/madre/pariente
delnio/nia/adolescente______________________Queleasistelosderechossiguientes,sin
perjuiciodelosderechosgeneralesdelasvctimasprevistosenlosArts.95,98,104,182.3,194.3del
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 11/21
2017524 Actaspnp

NCPPP:a.Aquelosactosdeinvestigacinyelprocesoseaniniciadosycontinuadosporlaautoridad
fiscalhastasuculminacin.b.Aserevaluadaclnicamente(reconocimientomedicolegalsobre
integridadsexual,fsicaypsicolgica),paralosefectosdeestablecerelgradodeafectacin.c.A
rendirsudeclaracinanteelFiscaldeFamilia(Mixto),enpresenciadesuspadresodepersona
responsable,siemprequenofueranestoslosdenunciados.d.Aserasistida(o)porunAbogadode
Oficioodesueleccin.e.Arecabarlosoficiosdirigidosalcentrodesalud,postamedicauhospitalo
alqueelijalavictima,conelobjetoquerecibaunaterapiapsicolgicadeapoyo,aefectoquesupereel
traumaemocionalqueloshechoslepudieranhaberoriginado.f.Anoserconfrontada(o)conel
presuntoautorsiesmenordecatorceaosdeedadsalvosolicitudexpresa.g.Anoconcurrirauna
diligenciadeinspeccinjudicialyreconstruccindesermenordecatorceaosdeedadoalexistir
riesgodeserafectadapsicolgicamenteconsuparticipacin.h.Aquesepreservesuidentidaddurante
lainvestigacinyproceso.i.AsolicitaralFiscaldeFamilia(Mixto)queefectelasaccionesprevistas
enelCdigodelosNios,NiasyAdolescentes,parasalvaguardarsuintegridadfsica,materialy
moral.j.Aseracompaadoporunapersonadesuconfianzadurantelasactuacionesenlasque
intervenga.k.Areclamarlareparaciny,ensucaso,losdaosyperjuiciossisusrepresentantesse
constituyenenactorcivil.Lugar/Ao/Day
Hora:_____________________________________________Firmas
(s)________________________________Huella__________________Firmas
(s)________________________________Cargo__________________17
18.18.FORMATOHFORMATODEACTADECONTROLDEIDENTIDADPOLICIALPOLICA
NACIONALDELPERDEPENDENCIA
POLICIAL_____________________________________________NMERODEACTA
__________________________________________________ACTADECONTROLDE
IDENTIDADPOLICIALA.DATOSDEINICIODELADILIGENCIA
Fecha_____________________________Hora____________________B.LUGARENQUESE
REALIZAELCONTROLDEIDENTIDAD
______________________________________________________________C.IDENTIDADDEL
POLICAQUEINTERVIENE
Grado_________________Apellidos_____________________________
Nombre(s)_________________________________________________Dependenciaalacualse
encuentraasignado_____________________
__________________________________________________________D.MOTIVODELA
INTERVENCINPrevencinInvestigacinE.ASPECTOSQUECOMPRENDEELCONTROLDE
IDENTIDADPOLICIALIdentificacinRegistrodeVestimentaRegistrodeEquipajeRegistrode
VehiculoF.DILIGENCIASENLADEPENDENCIAPOLICIALIdentificacinHuellasRequisitorias
G.DATOSDECONCLUSINDELADILIGENCIA
Fecha_____________________________Hora________________________Resultados
______________________________________________________________
______________________________________________________________Firmas
(s)________________________________________Huella__________18
19.19.FORMATOIFORMATODELIBROREGISTROPARACONTROLDEIDENTIDAD
POLICIALLIBRODEREGISTRODECONTROLDEIDENTIDADPOLICIALNFECHAHORA
INICIODELADILIGENCIANOMBREDELINTERVENIDONOMBREDELPOLICIAQUE
INTERVIENEMOTIVODILIGEDEIDENTIFN19
20.20.FORMATOJFORMATODELIBROREGISTROPARACONTROLPOLICIALPUBLICO
LIBRODEREGISTRODECONTROLPOLICIALPBLICONFECHAHORAINICIODELA
DILIGENCIANOMBREDELINTERVENIDONOMBREDELPOLICAQUECOMANDALA
INTERVENCINMOTIVODILIGEEFECTU20
21.21.FORMATOKFORMATODELIBROREGISTROPARACONTROLDEPRUEBASDE
ACOHOLEMIALIBRODEREGISTRODEPRUEBADEALCOHOLEMIANFECHAHORA
INICIODELAINTERVENCIONNOMBREDELINTERVENIDONOMBREDELPOLICAQUE
INTERVIENERESULTADODELAPRUEBAOFICCENTCONSANI21
22.22.FORMATOLFORMATODEACTADERECEPCINDEDETENIDOPORARRESTO
CIUDADANOPOLICANACIONALDELPERDEPENDENCIA
POLICIAL______________________________________________________NMERODEACTA
_________________________________________________
FECHA__________________________________HORA_________________ACTADE
RECEPCIONDEDETENIDOPORARRESTOCIUDADANOA.DATOSGENERALESDEL
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 12/21
2017524 Actaspnp

APREHENSOR(ES)Nombrecompleto(*):Apellidopaterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________Relacinconel
detenido___________________________________________DocumentodeIdentidad:DNILM
PasaporteCarnetdeExtranjeraotrosN_________________Sexo:MFFechadeNacimiento:
_________/____/____/_________Edad:_________LugardeNacimiento:
Pas_______________Departamento._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________Direccin
domiciliaria_____________________________________________Telfonode
contacto_____________________________________________Correo
electrnico_______________________________________________Nombrecompleto(*):Apellido
paterno__________________Apellidomaterno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________Relacinconel
detenido__________________________________________DocumentodeIdentidad:DNILM
PasaporteCarnetdeExtranjeraotrosN_________________Sexo:MF22
23.23.FechadeNacimiento:_________/____/____/_________Edad:_________LugardeNacimiento:
Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________Direccin
domiciliaria______________________________________________Telfonode
contacto______________________________________________Correo
electrnico________________________________________________B.DATOSDELDETENIDO
Nombrecompleto:Apellidopaterno__________________Apellidomaterno___________________
Nombres(s)______________________________________________________Relacinconsu
aprehensor(es)______________________________________DocumentodeIdentidad:DNILM
PasaporteCarnetdeExtranjeraotrosN_________________Sexo:MFFechadeNacimiento:
_________/____/____/_________Edad:_________LugardeNacimiento:
Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________Direccin
domiciliaria______________________________________________Telfonode
contacto______________________________________________Correo
electrnico________________________________________________C.DATOSDELA
DETENCIONFechadeladetencin________________Hora_________Lugar____________Motivo
deladetencin23
24.24.______________________________________________________________
______________________________________________________________Circunstanciasenquees
aprehendidoeldetenido______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Datosycaractersticas
delospresuntostestigos:______________________________________________________________
______________________________________________________________Posibleubicacindelos
presuntostestigos:______________________________________________________________
______________________________________________________________Lospresenteshechos
hansidoobjetodedenunciaanteotraautoridad:NoSiPrecise:
________________________________________________________CONSTATACIONDE
LESIONES:Sedejaconstanciaque,almomentodeserentregadoeldetenidoalaPolicaNacionaldel
Perporpartedelciudadano(s)yaindivudalizado(s),seobservlosiguiente:(marcarconXla
situacinquecorresponda:DetenidoNOPRESENTAlesionesvisiblesDetenidoPRESENTAlesiones
visiblesElciudadano(s)querealizaronladetencinexplicaronquelaslesionesobservadasenel
detenidoobedecena:______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________D.EFECTOS
PERSONALESDELDETENIDOYEVIDENCIASINCAUTADASConjuntamenteconeldetenido,
elciudadano(s)querealizladetencin,haceentregadelosefectospersonalesy/oevidencias
incautadas,asaber:EfectosPersonales
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Evidenciasincautadas
24
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 13/21
2017524 Actaspnp

25.25.______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________E.DATOSDEL
FUNCIONARIOPOLICIALQUERECIBEALDETENIDO
Grado_________________________________________________________Nombrey
apellidos_______________________________________________
Dependencia____________________________________________________
Cargo_________________________________________________________(*)Elciudadanodeclara
haberefectuadolaaprehensindeldetenido,enrazndehaberlosorprendidoenlacomisindeun
delitoflagrante,deconformidadconlodispuestoenArt.260delNCPPP.Firmas
(s)____________________________________Huella______________25
26.26.FORMATODEACTADELEVANTAMIENTODECADVERPOLICANACIONALDEL
PERDEPENDENCIAPOLICIAL_______________________________________________
NMERODEACTA__________________________________________________ACTADE
LEVANTAMIENTODECADVERA.FISCALADETURNOQUEAUTORIZALA
DILIGENCIA______________________________________________________________B.
NOMBREYAPELLIDODELFISCALDETURNO
______________________________________________________________
En_________________________________,siendolas_________________horasdel
da_____________delmesde___________________delao___________,elSr.____(Grado,nombre
ycargo)___,conjuntamenteconelMedicoLegislaDr.
(a)_______________________________________________________________ylosefectivos
policialesintervinientesidentificadoscomo(nombrey
cargo)______________________________________________________________nosconstituimos
en______________________afindeefectuarlapresentediligencia.C.INFORMACINDEL
AGRAVIADO/OCCISO1.Nombreyapellidosdelagraviado/occiso.
_________________________________________________________2.Edadaproximada
__________________________________________3.DocumentodeIdentidad(tipoy
nmero)_________________________D.DELLUGARDELOSHECHOSDescripcindelocciso:
Posicindelcadver______________________________________________Ubicacindelcadver
____________________________________________Describalaropaquetenapuestaelocciso
(estado,color,numerodebolsillos,tipodeprenda:(Cicatrices,tatuajes,barba,bigote,huecosen
lbulosdelasorejas,enlanariz,etc.).Incluirraza,estaturaypesoaproximado):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Describasignosde
violenciaenelocciso(Heridas,golpes,contusiones,fracturas,arrastre,sangre:enlaescenayenel
cuerpodeocciso)segnlosealadoporelperito.26
27.27.______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Enelregistropersonal
seencontrlassiguientesespecies:(Enumereydescribalosartculosencontradosenlosbolsillosy/o
sobrelapersonaysuposicinconrelacinalcadver.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Enumereydescriba,
segnsurelevanciacriminalistica,losiguiente:Detalle(Tipo,encontradoen,caracterstica,
ubicacinenlaescenayenrelacinalocciso)VestigiosHuellasObjetosInstrumentos(cortantes,
constrictores,contundente)Bienes(dinero,joyas,ttulosvalores,tarjetasdecrdito)OtrosOtras
observacionesrelevantes:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________E.DIAGNSTICO
PRESUNTIVODEMUERTE(Determinarcausabsicaycausafinal)
______________________________________________________________
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________TIEMPO
APROXIMADODEMUERTE(Meses,Das,Horas)_______________27
28.28.F.JUSTIFICACINDELREQUERIMIENTODENECROPSIA/IDENTIFICACINANTES
DELAENTREGADELCADVERASUSFAMILIARES(Art.196delNCPP)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________Encumplimientodel
Articulo196delNCPPseordenaelLevantamientodelCadverysedisponesutraslado
por_______________________ala__________ParalaNecropsia/Identificacinoambas(Art.196
delNCPP).Conloqueconcluyelapresentediligenciafirmandolosintervinientes:Lugar/Ao/Day
Hora:________________________________________________Firmas
(s)________________________________________Cargo__________28
29.29.FORMATONACTA/FICHATCNICADELAESCENADELDELITOI.DATOS
GENERALES.EquipoPNPacargodela
diligencia:__________________________________________________Fecha
____________________Horadellegadaalaescena__________________Nombreyapellidosdel
Fiscalinterviniente:____________________________________________Fecha
____________________Horadellegadaalaescena__________________HoradeIniciodela
Diligencia__________________________Lugar:_____________________
___________________________________________________________Av.
__________________________Calle_____________________________Mz._______Lote____
Urb.___________________________AAHH_____________________PPJ____________________
Departamento:_________________Provincia:__________________Distrito:____________________
II.INFORMACINDELASAUTORIDADESINTERVINIENTES(*)Nombre,apellidoycargodel
JefedelequipoPolicialInterviniente
_________________________________________________________________________________
Peritospresentes:(Indicarnombreyapellido)1.
_________________________________________________________________________________
N.deReg._C.I.P._N._______Especialidad______________________2.
_________________________________________________________________________________
N.deReg._C.I.P._N._______Especialidad______________________3.
_________________________________________________________________________________
N.deReg._C.I.P._N._______Especialidad______________________Primerpolicaquellega
laescena:(Nombreyapellidos)1.
______________________________________________________C.I.P.___________________
Divisin,Comisara,PuestoPolicialdeprocedencia___________________________Telf.________
NombreydireccindelapersonaquenotificaalaPolica:___________________________________
_________________________________________________________________________________
III.SITUACINDELAESCENA:(*)EscenaprotegidaSiNoCaracterstica:Primaria
SecundariaLugarabiertoPlayaArenalBasuralAcequiaChacra/granja/hacienda
VapblicaRoAcantiladoFaldadecerroOtroDetalle_________________________
LugarcerradoViviendaAlbergues/asilosCentrolaboralEscuelas/inst.educativas
reasdedeportereaderecreacinHospedajeComercioyreasdeserv.reaindustrial
ydeconstruccinVehculoInstitucindesaludCentropenitenciarioOtrolugar
Detalle____________________Seencuentraenlaescena:Cadver29
30.30.RestosseosFetoCompletoIncompletoRest.HumanoRecienteMomificado
PutrefactoQuemadoOtroDetalle______________________Caractersticasdelaescena:
SignosdeviolenciaSiNoDescripcindellugar:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Condicionesclimatologasenlaescena:(antes,duranteydespus)
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PresenciadeindiciosHuellasdactilaresHuellasdepisadasHuellasdeneumticosSangre
SemenSalivaPelosVellosOtrosfluidoscorporalesMedicamentosSustancia
txicasDrogasNotassuicidasArmasdefuegoArmasblancaEnumereydescribalo
siguiente:Detalle(Tipo,encontradoen..,caractersticasyubicacinenlaescena)VestigiosHuellas
ObjetosInstrumentos(cortante,constrictores,contundentes)Bienes(dinero,joyas,ttulosvalores,
tarjetasdecrdito)Otros30
31.31.Armasdefuegoincautadas,decomisadas:1.Marca_____________________________Calibre
____________________________Serie_____________________________
Color______________________________2.Marca_____________________________Calibre
____________________________Serie_____________________________
Color______________________________3.Marca_____________________________Calibre
____________________________Serie_____________________________
Color______________________________4.Marca_____________________________Calibre
____________________________Serie_____________________________
Color______________________________IV.INFORMACINDELAGRAVIADO/OCCISO
LevantamientoFrustroSIDetalle:___________________________________________NO
Detalle:__________________________________________Nombreyapellidosdelagraviado/
occiso.
_________________________________________________________________________________
Direccindelagraviado/occiso______________________________________________________
__________________________Horadelamuerte:______________Fechadela
muerte____________________________________Lugardelos
hechos:________________________________________________________________Nombrey
apellidosdepersonaquetrasladaalagraviado/occisoalHospital/Morgue
_________________________________________________________________________________
Dependenciaenlaquelaboralapersonaquetrasladaalagraviado/occisoalHospital/Morgue
________________________________________________________________________________V.
INFORMACINDELPRESUNTOAUTOROPARTICIPE.Nombreyapellidosoapododel
presuntoautoropartcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Direccindelpresuntoautoropartcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombreyapellidosdelapersonaqueidentifica:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Direccindelapersonaqueidentifica
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descripcindelpresuntoautoropartcipe:Aspectofsico,seasparticulares,cicatrices,tatuajes,
descripcindeprendasdevestir
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicacindesignosdeviolenciaenelpresuntoautory/opartcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicarposiblemvildeloshechos:
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
31
32.32.VI.VEHCULOS.Descripcindevehculosinvolucrados(ao,modelo,color,NdePlaca,etc.)
NPlaca_______________AO___________Color_______________SEAS
PARTICULARES__________________________________________________________VII.
TESTIGOS.(Anotealdorsodeesteformulariouenhojaapartelasversionesdelostestigos.)Indicar
susnombres,direccindomiciliaria,telfonoyactividadlaboral:1.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Horaenqueconcluylalaborenlaescena:____________________________________________
VIII.DISPOSICIONESYREQUERIMIENTOSDELFISCALENLAESCENA.Enumerarlas
Providenciasy/oRequerimientosimpartidosylosAnlisisPericialessolicitadosporelFiscalyla
horaenqueseimpartieron:1.
_________________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________________
4.
_________________________________________________________________________________
Lugar:__________________________Hora:__________________Firma:_______________________
Identificacindelosreceptoresdelainstruccin:Perito/instructorPNP:____________________N
deRegistro/C.I.P.________Telf.Perito/instructorPNP:____________________Nde
Registro/C.I.P.________Telf.Perito/instructorPNP:____________________NdeRegistro/C.I.P.
________Telf.Otrasautoridades:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IX.OBSERVACIONESADICIONALES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nota:LasActasydeclaracionesprestadasquesehubierengeneradodeestadiligencia,seanexarnal
InformePolicial.FIRMADELFISCALFIRMADELINSTRUCTORPNP32
33.33.FORMATOACTADELEVANTAMIENTODEINDICIOS/EVIDENCIAS/ELEMENTOS
RECOGIDOS(ENCADENADECUSTODIA)ENCADENADECUSTODIANMERODE
HALLAZGO:______________________________________________________CANTIDAD
_____________________________UNIDADDEMEDIDA____________________
DEPENDENCIA,UNIDAD,DIVISIN,QUEINTERVIENE:
_____________________________________________________________________________
LUGARDERECOLECCIN/DIRECCIN:
_____________________________________________________________________________
D______M________A________HORA_________:(024HORAS)DESCRIPCINY
CONDICIN:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________TIPO
DEEMBALAJEUTILIZADO:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
https://es.slideshare.net/pamelahuaytachura/actaspnp 17/21
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SERVIDORQUERECOLECTAELBIENNOMBRE
COMPLETO__________________________________________________________DNI_CIP_N
_______________________
CARGO______________________________________________________________________
FIRMA_______________________________________________________________________
FECHADEEMBALAJE:D____M_____A_______HORA:(024)33

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