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HISTORIA CLNICA PEDITRICA # 1

Ficha de Identificacin

Nombre: M.V.R.
Edad: 4 aos y dos meses
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento:
Lugar de residencia: Zapopan
Religin: Catolico
Escolaridad:
Informante: Interrogatorio Mixto

Motivo de Consulta
Dolor en la garganta y eritema general
Padecimiento Actual
Paciente acude al servicio de urgencias pediatra, acompaada de su
madre, por presentar un eritema generalizado que incluye afeccin de la
lengua de 4 horas de evolucin.
La madre refiere un cuadro previo de faringoamigdalitis con fiebre, la
cual ceda de manera fluctuante pero no se resolvi de manera
definitiva, una semana antes de la presentacin del exantema.
Tambin refiere que la paciente le comunica dolor en garganta, con
dificultad para comer y vmitos, en mal estado e irritable.

Antecedentes Heredofamiliares
Ninguno de importancia, solo abuela paterna con Diabetes Mellitus tipo 2

Antecedentes Personales no Patolgicos


Casa con todos los servicios, zoonosis negativa, correcta alimentacin e
higiene
Todas las vacunas a su edad incluida la triple viral

Antecedentes Personales Patolgicos


Ninguno de importancia, cuadros diarreicos sin importancia y no ha presentado
ninguna enfermedad exantemtica de la infancia
Antecedentes Pre, Peri y Postnatales.
Producto de la segunda gesta de un total de 3 hijos, control prenatal bsico sin
enfermedades durante el embarazo, parto eutcico sin complicaciones
obteniendo un producto a trmino de 39 SDG el cual pes 3,250 y midi 50 cm.
Ablactacin normal a los 6 meses sin complicacin alguna

Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas


No refiere ninguna otra alteracin a parte del cuadro clnico que present

Exploracin Fsica
Peso:
Talla:
FC: 85lmp
FR: 19rpm
Saturacin de oxigeno:
TA: 110/70mmHg
Temperatura: 39C

Piel y Anexos: Eritema macular, sin vesculas de color rojo y generalizado


Respiratorio: Amgdalas hipertrficas con exudado blanquecino, sin ms
alteraciones
Gastrointestinal: anorexia, vmitos, sin ms alteraciones
Neurolgico: Sin alteraciones
Cardiopulmonar: Sin alteraciones

Laboratoriales

Diagnostico
Escarlatina
Plan de Tratamiento
Penicilina Benzatnica 600,000 UI una dosis y acetaminofn 10 mg cada 8 horas