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Suplemento en espaol Volumen 18 (Supl. 1) Febrero 2017

EMEN
PL

SU

TO
Estndares para
la atencin mdica
de la diabetes
American Diabetes Association 2017
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Edicin en ingls
2017 American Diabetes Association
Standards of Medical Care in Diabetes 2017
Diabetes Care 2017;40(suppl 1):s1-s132.
Traducido con autorizacin

Este artculo ha sido reproducido con autorizacin

de Diabetes Care. 2017 American Diabetes
Association (ADA). La ADA no es responsable por
la exactitud de la traduccin del ingls al espaol.

Edicin en espaol
2017 Asociacin Civil de Investigacin y
Desarrollo en Salud

Traduccin:
Adriana Oklander

Coordinacin editorial:
Gastn Rodrguez

Composicin:
I & M S.A.
admuschera@yahoo.com.ar

Publicidad y distribucin:
Gemma Arribas:
gvarribas@emawwe.com

Correccin:
gastonrodriguez5@yahoo.com.ar

Impreso en abril de 2017 en Madrid, Espaa

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January 2017 Volume 40, Supplement 1

[T]he simple word Care may sufce to express [the journals] philosophical
mission. The new journal is designed to promote better patient care by
serving the expanded needs of all health professionals committed to the care
of patients with diabetes. As such, the American Diabetes Association views
Diabetes Care as a reafrmation of Francis Weld Peabodys contention that
the secret of the care of the patient is in caring for the patient.
Norbert Freinkel, Diabetes Care, January-February 1978

EDITOR IN CHIEF

William T. Cefalu, MD

ASSOCIATE EDITORS EDITORIAL BOARD

George Bakris, MD Nicola Abate, MD Maureen Monaghan, PhD, CDE

Lawrence Blonde, MD, FACP Vanita R. Aroda, MD
Andrew J.M. Boulton, MD Geremia Bolli, MD
David DAlessio, MD John B. Buse, MD, PhD
Mary de Groot, PhD Robert J. Chilton, DO, FACC, FAHA
Eddie L. Greene, MD Kenneth Cusi, MD, FACP, FACE
Frank B. Hu, MD, MPH, PhD Paresh Dandona, MD, PhD
Steven E. Kahn, MB, ChB J. Hans DeVries, MD, PhD
Derek LeRoith, MD, PhD Ele Ferrannini, MD
Robert G. Moses, MD Franco Folli, MD, PhD
Stephen Rich, PhD Meredith A. Hawkins, MD, MS
Matthew C. Riddle, MD Richard Hellman, MD
Julio Rosenstock, MD Norbett Hermanns, PhD, MSc
William V. Tamborlane, MD George S. Jeha, MD
Katie Weinger, EdD, RN Irl B. Hirsch, MD, MACP
Judith Wylie-Rosett, EdD, RD Lee M. Kaplan, MD, PhD
M. Sue Kirkman, MD
Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS
Harold David McIntyre, MD, FRACP
Kristen J. Nadeau, MD, MS
Kwame Osei, MD
Kevin A. Peterson, MD, MPH, FRCS(Ed),
FAAFP
Jonathan Q. Purnell, MD
Peter Reaven, MD
Ravi Retnakaran, MD, MSc, FRCPC
Helena Wachslicht Rodbard, MD
Elizabeth Seaquist, MD
Guntram Schernthaner, MD
David J. Schneider, MD
Norbert Stefan, MD
Jan S. Ulbrecht, MB, BS
Joseph Wolfsdorf, MD, BCh
Tien Yin Wong, MBBS, FRCSE, FRANZCO,
MPH, PhD
Bernard Zinman, CM, MD, FRCPC, FACP

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION OFFICERS

CHAIR OF THE BOARD
David A. DeMarco, PhD
PRESIDENT, MEDICINE & SCIENCE
Alvin C. Powers, MD
PRESIDENT, HEALTH CARE & EDUCATION
Brenda Montgomery, RN, MSHS, CDE
SECRETARY/TREASURER
Umesh Verma
CHIEF EXECUTIVE OFFICER
Kevin L. Hagan

The mission of the American Diabetes Association

is to prevent and cure diabetes and to improve
the lives of all people affected by diabetes.
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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PERSONNEL AND CONTACTS

VICE PRESIDENT, PUBLISHER EDITORIAL CONTENT MANAGER ADVERTISING SALES
Michael Eisenstein Nancy C. Baldino
ASSOCIATE PUBLISHER, PHARMACEUTICAL/DEVICE DIGITAL ADVERTISING
SCHOLARLY JOURNALS TECHNICAL EDITORS e-Healthcare Solutions
Christian S. Kohler Oedipa Rice John Burke
Theresa Cooper Chief Revenue Ofcer
EDITORIAL OFFICE DIRECTOR
sales@ehsmail.com
Lyn Reynolds ASSOCIATE DIRECTOR, BILLING & COLLECTIONS (609) 882-8887, ext. 149
PEER REVIEW MANAGER Laurie Ann Hall
Shannon Potts PHARMACEUTICAL/DEVICE PRINT ADVERTISING
DIRECTOR, MEMBERSHIP/SUBSCRIPTION The Jackson-Gaeta Group, Inc.
EDITORIAL ASSISTANT SERVICES
B. Joseph Jackson
Joan Garrett Donald Crowl joejackson@jacksongaeta.com
DIRECTOR, SCHOLARLY JOURNALS Paul Nalbandian
SENIOR ADVERTISING MANAGER paulnalbandian@jacksongaeta.com
Heather Norton Blackburn
Julie DeVoss Graff Tina Auletta
CONTENT PRODUCTION MANAGER jdevoss@diabetes.org tinaauletta@jacksongaeta.com
Kelly Newton (703) 299-5511 (973) 403-7677
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Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Estndares para la atencin mdica de la diabetes 2017

S1 Introduccin S76 9. Enfermedad cardiovascular y manejo
del riesgo
S3 Comit de prctica profesional
Hipertensin/control de la presin arterial
S4 Estndares para la atencin mdica de la diabetes Control de lpidos
2017: Resumen de revisiones Agentes antiplaquetarios
Enfermedad coronaria
S6 1. Promover la salud y reducir las diparidades en
las poblaciones S89 10. Complicaciones microvasculares y cuidado de
Diabetes y salud de la poblacin los pies
Personalizar el tratamiento para reducir las Nefropata diabtica
desigualdades Retinopata diabtica
Neuropata
S11 2. Clasificacin y diagnstico de diabetes
Cuidado de los pies
Clasificacin
Estudios diagnsticos para la diabetes S100 11. Adultos mayores
Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) Funcin neurocognitiva
Diabetes tipo 1 Hipoglucemia
Diabetes tipo 2 Objetivos del tratamiento
Diabetes mellitus gestacional Tratamiento farmacolgico
Sndromes de diabetes monognica Tratamiento en centros de enfermera especializada
Diabetes relacionada con la fibrosis qustica y geritricos
Diabetes mellitus postrasplante Atencin al final de la vida
S25 3. Evaluacin mdica exhaustiva y evaluacin de S106 12. Nios y adolescentes
enfermedades comrbidas Diabetes tipo 1
Atencin en colaboracin centrada en el paciente Diabetes tipo 2
Evaluacin mdica exhaustiva Transicin de la atencin peditrica a la adulta
Evaluacin de enfermedades asociadas
S115 13. Tratamiento de la diabetes en el embarazo
S33 4. Intervenciones sobre los hbitos de vida Diabetes en el embarazo
Educacin y apoyo para el autocontrol de la diabetes Asesoramiento previo a la concepcin
Tratamiento diettico Objetivos glucmicos en el embarazo
Actividad fsica Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional
Abandono del tabaquismo: Tabaco y cigarrillos Tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2
electrnicos preexistentes en el embarazo
Problemas psicosociales Atencin posparto
Embarazo y consideraciones sobre frmacos
S44 5. Prevencin o retraso de la diabetes tipo 2
Intervenciones sobre los hbitos de vida S121 14. Atencin de la diabetes en el hospital
Intervenciones farmacolgicas Normas para la atencin en el hospital
Prevencin de la enfermedad cardiovascular Objetivos glucmicos en pacientes hospitalizados
Educacin y apoyo para el autocontrol de la diabetes Monitorizacin de la glucemia a la cabecera
del paciente
S48 6. Objetivos glucmicos
Agentes antihiperglucmicos en pacientes
Evaluacin del control de la glucemia
hospitalizados
Anlisis de A1C
Hipoglucemia
Objetivos de A1C
Tratamiento mdico diettico en el hospital
Hipoglucemia
Autocontrol en el hospital
Enfermedad intercurrente
Normas para situaciones especiales
S57 7. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la Transicin del contexto de atencin aguda
diabetes tipo 2 Prevenir ingresos y nuevas hospitalizaciones
Evaluacin
S129 15. En defensa de los pacientes con diabetes
Dieta, actividad fsica y tratamiento de la conducta
Declaraciones de postura para la defensa de los
Farmacoterapia
pacientes con diabetes
Ciruga metablica
S131 Declaracin del Comit de Prctica Profesional
S64 8. Abordajes farmacolgicos para el tratamiento
de la glucemia
Tratamiento farmacolgico para la diabetes tipo 1
Tratamiento farmacolgico para la diabetes tipo 2
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Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Introduccin
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1-S2 | DOI: 10.2337/dc17-S001
La diabetes es una enfermedad crnica
compleja que requiere asistencia mdica
continua y estrategias para reducir mlti-
ples factores de riesgo ms all del control
glucmico. La educacin de autocontrol
constante y el apoyo a los pacientes son
fundamentales para prevenir las complica-
ciones agudas y reducir el riesgo de compli-
caciones a largo plazo. Existe gran cantidad
de pruebas que apoyan diferentes interven-
ciones para mejorar la evolucin de la dia-
betes.
Los Estndares para la atencin mdica
de la diabetes de la American Diabetes As-
sociation (ADA), denominados Estndares
para la atencin, buscan proporcionar a m-
dicos, pacientes, investigadores, pagadores
y dems personas interesadas los compo-
nentes del cuidado de la diabetes, los objeti-
vos teraputicos generales y las herra-
mientas para evaluar la calidad del trata-
miento. Estas recomendaciones no preten-
den sustituir el criterio clnico y se deben
aplicar en el contexto de una atencin clnica
excelente, con ajustes para las preferencias
individuales, las enfermedades asociadas y
otros factores relacionados con el paciente.
Para una informacin ms detallada acerca
del tratamiento de la diabetes, vase Trata-
miento mdico de la diabetes tipo 1 (1) y Trata-
miento mdico de la diabetes tipo 2 (2).
Las recomendaciones incluidas son me-
didas de deteccin e intervenciones de tipo
diagnstico y teraputico de los que se
sabe, o se cree, que mejoran la evolucin de
la salud de los enfermos de diabetes. Se ha
mostrado que muchas de estas intervencio-
nes presentan una buena relacin coste-
efectividad (3).
La ADA se esfuerza por mejorar y actuali-
zar los estndares de atencin para garan-
tizar que los clnicos, los planes de salud y
los legisladores puedan seguir basndose
en ellos como las recomendaciones ms au-
torizadas y actualizadas para la atencin de
la diabetes.
Los Estndares para la atencin mdica de la diabetes fueron aprobados originalmente en 1988. ltima revisin: diciembre de 2016.
2017 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos
y no lucrativos, y no se modifique su texto. En http://www.diabetesjournals.org/content/license se puede consultar ms informacin.
ESTNDARES, DECLARACIONES
E INFORMES DE LA ADA
La ADA ha participado activamente en el
desarrollo y la difusin de los estndares,
las recomendaciones y los documentos re-
lacionados con la atencin de la diabetes
durante ms de 25 aos. Las recomenda-
ciones de la ADA para la prctica clnica se
consideran recursos importantes para los
profesionales mdicos que atienden a per-
sonas con diabetes. Los Estndares para la
atencin, las declaraciones de postura y
los informes cientficos de la ADA se some-
ten a un proceso de revisin formal por
parte del Comit de prctica profesional
(CPP) y el Comit ejecutivo del directorio.
Los lectores que deseen realizar comenta-
rios sobre los Estndares para la atencin
2017 pueden hacerlo en http://professional.
diabetes.org/SOC.
Estndares de atencin
Estndares para la atencin: declaracin de
postura de la ADA que proporciona recomen-
daciones clave para la prctica clnica. El CPP
realiza bsquedas exhaustivas y actualiza
los Estndares para la atencin en forma
anual, basado en la calidad de la nueva
evidencia.
Declaracin de postura de la ADA
Una declaracin de postura es un punto de
vista o una conviccin de la ADA que con-
tiene recomendaciones clnicas o para la in-
vestigacin. Se publican declaraciones de
postura sobre cuestiones cientficas o m-
dicas relacionadas con la diabetes. Se
publican en revistas de la ADA y en otras
publicaciones cientfico/mdicas. Tpica-
mente, las declaraciones de postura de
la ADA se basan en una revisin sistem-
tica o de otro tipo de la bibliografa publi-
cada. Las declaraciones de postura se
someten a un proceso de revisin formal.
Se actualizan cada cinco aos o segn sea
necesario.
S1
INTRODUCCIN
Declaracin cientfica de la ADA
Una declaracin cientfica es un punto de
vista o una conviccin oficial de la ADA y que
puede contener o no recomendaciones clni-
cas o para la investigacin. Las declaraciones
cientficas contienen sinopsis especializadas
de un tema relacionado con la diabetes. Los
informes de los grupos de trabajo pertene-
cen a esta categora. Las declaraciones cien-
tficas se publican en las revistas de la ADA
y en otras publicaciones cientfico/mdicas,
segn corresponda. Las declaraciones cien-
tficas se someten a un proceso de revisin
formal.
Informe de consenso
Un informe de consenso contiene un examen
exhaustivo por parte de un panel de expertos
(es decir, un panel de consenso) de una cues-
tin cientfica o mdica relacionada con la
diabetes. Un informe de consenso no es una
postura de la ADA y slo representa la opi-
nin de expertos. La categora tambin
puede incluir informes de grupos de trabajo
y de comits de expertos. La necesidad de
un informe de consenso surge cuando los
clnicos o los cientficos necesitan orienta-
cin sobre un tema para el cual la evidencia
es contradictoria o incompleta. Se lo des-
arrolla despus de una conferencia de con-
senso, donde el tema polmico se analiza
en forma exhaustiva. El informe representa
el anlisis colectivo, la evaluacin y la opi-
nin del panel en ese punto temporal, ba-
sado en parte en las actas de la conferencia.
Un informe de consenso no se somete a un
proceso de revisin formal por parte de la
ADA.
CALIFICACIN DE LOS
DATOS CIENTFICOS
Desde que la ADA comenz a publicar sus
recomendaciones para la prctica, ha ha-
bido una evolucin considerable en la eva-
luacin de los datos cientficos y en el
desarrollo de recomendaciones cientfico-
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S2 Introduccin Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 17, Suplemento 1, febrero de 2017
Tabla 1Sistema de calificacin de la evidencia utilizado en los Estndares para la
atencin mdica de la diabetes
Categora del dato Descripcin
A Evidencia clara procedente de estudios de asignacin aleatoria y
controlados (EAC) realizados correctamente, con potencia suficiente y
generalizables, como:
Evidencia procedente de ensayos multicntricos realizados
correctamente
Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos
incluyeron la estimacin de la calidad
Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de todos o
ninguno desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de Oxford
Evidencia apoyada por EAC realizados correctamente y con potencia
suficiente, que incluyan:
Evidencia procedente de estudios bien realizados en una o ms
instituciones
Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos
incluyeron la estimacin de la calidad
B Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente
Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes
realizados correctamente o de registros
Evidencia procedente de metanlisis de estudios de cohortes
realizados correctamente
Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados
correctamente
C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados
Evidencia de ensayos clnicos de asignacin aleatoria con uno o ms
defectos metodolgicos importantes o con tres o ms defectos
metodolgicos menores que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de
sesgo (como series de casos comparadas con controles histricos)
Evidencia de series de casos o informes de casos
Evidencia que contradice los datos slidos que apoyan las
recomendaciones
E Consenso de expertos o experiencia clnica
estadsticas. En 2002, la ADA desarroll un pruebas en las que se basan las recomenda-
sistema de clasificacin para calificar la cali- ciones, se utiliz un sistema de clasificacin
dad de los datos cientficos que respaldan (Tabla 1) creado por la ADA, que se adapt
las recomendaciones de la ADA para todas a los mtodos actuales. Las recomendacio-
sus declaraciones de posturas nuevas y re- nes de la ADA reciben la calificacin A, B o
visadas. Un anlisis reciente de los datos ci- C, segn la calidad de los datos. La opinin
tados en los Estndares para la atencin de los expertos, E, es una categora sepa-
observ una mejora constante de la calidad rada de las recomendaciones en las cuales
en la ltima dcada. Por primera vez, los Es- no hay datos de ensayos clnicos, en las cua-
tndares para la atencin de 2014 contaron les hay recomendaciones que pueden ser
impracticables o en las cuales hay evidencia
con un nivel de evidencia A o B para la ma-
yora de las recomendaciones resaltadas contradictoria. Las recomendaciones con
con vietas (4). Para clarificar y codificar las una calificacin A se basan en ensayos cl-
nicos grandes y bien diseados, o en meta-
nlisis bien realizados. En general, estas re-
comendaciones presentan la probabilidad
ms alta de mejorar los resultados cuando
se las aplica a la poblacin para la cual re-
sultan apropiadas. Las recomendaciones
con menores niveles de evidencia pueden
ser igualmente importantes, pero no estn
tan bien respaldadas. Por supuesto que los
datos slo son un componente de las deci-
siones clnicas. Los mdicos atienden a pa-
cientes, no a poblaciones; las recomen-
daciones siempre se deben interpretar te-
niendo en cuenta al paciente individual. Las
circunstancias particulares, como las enfer-
medades asociadas y coexistentes, la edad,
la educacin, la discapacidad y, sobre todo,
los valores y preferencias de los pacientes,
se deben tener en cuenta y pueden llevar a
distintas metas y estrategias teraputicas.
Adems, las jerarquas de los datos conven-
cionales, como la adaptada por la ADA, pue-
den omitir matices importantes en la
atencin de la diabetes. Por ejemplo, si bien
existen datos excelentes de ensayos clnicos
que avalan la importancia de alcanzar el
control de mltiples factores de riesgo, la
manera ptima de llegar a este resultado no
est tan clara. Es difcil evaluar cada compo-
nente de una intervencin tan compleja.
Referencias bibliogrficas
1. American Diabetes Association. Medical
Management of Type 1 Diabetes. 6th ed.
Kaufman FR, Ed. Alexandria, VA, American
Diabetes Association, 2012
2. American Diabetes Association. Medical
Management of Type 2 Diabetes. 7th ed.
Burant CF, Young LA, Eds. Alexandria, VA,
American Diabetes Association, 2012
3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM,
Zhang X. Cost-effectiveness of interventions
to prevent and control diabetes mellitus: a
systematic review. Diabetes Care
2010;33:1872-1894
4. Grant RW, Kirkman MS. Trends in the
evidence level for the American Diabetes
Associations Standards of Medical Care in
Diabetes from 2005 to 2014. Diabetes Care
2015;38:6-8
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 3
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Comit de Prctica Profesional
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S3 | DOI: 10.2337/dc17-S002
El Comit de prctica profesional (CPP) de
la American Diabetes Association (ADA) es
responsable de la declaracin de postura
Estndares para la atencin mdica en la
diabetes, aqu mencionada como Estnda-
res para la atencin. El CPP es un comit de
expertos multidisciplinario formado por
mdicos, educadores en diabetes, dietistas
matriculados y otros profesionales con ex-
periencia en diversos campos, como endo-
crinologa adulta y peditrica, epidemio-
loga, salud pblica, investigacin sobre l-
pidos, hipertensin, planificacin prenatal
y atencin durante el embarazo. La desig-
nacin para el CPP se basa en la excelencia
en la prctica clnica y en la investigacin.
Si bien la funcin primaria del CPP es revisar
y actualizar los Estndares para la atencin,
tambin lo es supervisar las revisiones de
las Declaraciones de postura y las Declara-
ciones cientficas de la ADA.
La ADA cumple con las Normas del Insti-
tuto de Medicina para Desarrollar Reco-
mendaciones Confiables para la Prctica
Clnica. Se exige que todos los miembros
del CPP revelen posibles conflictos de inte-
rs con la industria o con otras organizacio-
nes relevantes. Esta informacin se analiza
al comienzo de cada reunin de revisin de
los Estndares para la atencin. Los miem-
bros del comit, su empleador y los conflic-
tos de inters informados se mencionan en
la tabla Declaracin del comit de prctica
profesional (vase pg. S131).
2017 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos y no
lucrativos, y no se modifique su texto.
Para la revisin actual, los miembros del
CPP realizaron bsquedas sistemticas en
Medline para encontrar estudios en huma-
nos relacionados con cada seccin y publi- Moran, MD; Matt Petersen; Sean Petrie; Louis
cados desde el 1 de enero de 2016. Las
recomendaciones fueron revisadas segn
los nuevos datos o, en algunos casos, con el
objetivo de aclarar la recomendacin ante-
rior o de expresarla con ms fuerza de modo
que coincida con la fortaleza del dato.
En http://professional.diabetes.org/SOC se
puede revisar una tabla que vincula los cam-
bios en las recomendaciones con los nuevos
datos. Como ocurre con todas las Declara-
ciones de postura, la de los Estndares para
la atencin fue aprobada por el Comit Eje- Donald R. Coustan, MD
cutivo del Directorio de la ADA, que incluye
profesionales de la salud, cientficos y legos.
Para la revisin 2017 de los Estndares
para la atencin se cont con la valiosa opi-
nin de la comunidad mdica general. Los
lectores que deseen realizar comentarios
sobre los Estndares para la atencin m-
dica de la diabetes 2017 pueden hacerlo en
http://professional.diabetes.org/SOC.
La ADA financia el desarrollo de los Es-
tndares para la atencin y de todas las de-
claraciones de postura de la ADA con sus
fondos generales, y no utiliza la ayuda de la
industria con este propsito. El CPP desea
agradecer a los siguientes individuos que
aportaron sus conocimientos para revisar el
material o asesorar al comit: Conor J. Best, Sacha Uelmen, RDN, CDE
MD; William T. Cefalu, MD; Mary de Groot,
COMIT DE PRCTICA PROFESIONAL
S3
PhD; Gary D. Hack, DDS; Silvio E. Inzucchi, MD;
Meghan Jardine, MS, MBA, RD, LD, CDE; Victor
R. Lavis, MD; Mark E. Molitch, MD; Antoinette
H. Philipson, MD, PhD; Margaret A. Powers,
PhD, RD, CDE; Desmond Schatz, MD; Philip R.
Schauer, MD; Sonali N. Thosani, MD, y Gui-
llermo E. Umpierrez, MD.
Miembros del CPP
William H. Herman, MD, MPH
(Copresidente)
Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP
(Copresidente)*
Andrea L. Cherrington, MD, MPH
Ian de Boer, MD, MS
Robert James Dudl, MD
Hope Feldman, CRNP, FNP-BC
Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH*
Suneil Koliwad, MD, PhD*
Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE
Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, FASCP*
Joseph Wolfsdorf, MB, BCh
*Lderes de subgrupos
Personal de la ADA
Erika Gebel Berg, PhD (Correspondencia:
eberg@diabetes.org)
Sheri Colberg-Ochs, PhD
Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, CPsychol
Robert E. Ratner, MD, FACP, FACE
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 4
S4
RESUMEN DE REVISIONES
Estndares para la atencin mdica
de la diabetes 2017: Resumen de revisiones
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S4-S5 | DOI: 10.2337/dc17-S003
CAMBIOS GENERALES
Considerando la nueva declaracin de pos-
tura de la American Diabetes Association
(ADA) sobre la atencin psicosocial en el
tratamiento de la diabetes, los Estndares
para la atencin mdica de la diabetes,
mencionados como los Estndares de
atencin, se han actualizado para abordar
cuestiones psicosociales en todos los as-
pectos de la atencin, incluidos el auto-
control, la salud mental, la comunicacin,
las complicaciones, las enfermedades co-
mrbidas y las consideraciones relaciona-
das con cada etapa de la vida.
Si bien se han actualizado los niveles de
evidencia para varias recomendaciones,
estos cambios no se abordan a continuacin,
ya que las recomendaciones clnicas han per-
manecido iguales. Los cambios en el nivel de
evidencia, por ejemplo, de E a C, no se indi-
can a continuacin. Los Estndares para la
atencin 2017 contienen, adems de mu-
chos cambios menores que aclaran las reco-
mendaciones o reflejan nuevos datos, las
siguientes revisiones ms sustanciales.
CAMBIOS EN LAS SECCIONES
Seccin 1. Promover la salud y
reducir las desigualdades en las
poblaciones
Esta seccin fue renombrada y ahora se
centra en mejorar los resultados y en redu-
cir las desigualdades en poblaciones con
diabetes.
Se aadieron recomendaciones destinadas
a abordar el contexto social de los pacien-
tes, como tambin a realizar las derivacio-
nes a los recursos locales y brindar apoyo
para el autocontrol.
Seccin 2. Clasificacin
y diagnstico de diabetes
Esta seccin fue actualizada para incluir un
nuevo consenso sobre la clasificacin en
estadios de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) y
una discusin sobre un plan propuesto
para unificar la clasificacin de la diabetes
centrado en la disfuncin de las clulas
y el estadio de la enfermedad, segn lo in-
dicado por el estado de la glucosa.
Se aadieron trminos para aclarar los es-
tudios de deteccin y anlisis de la diabetes.
2017 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos y
no lucrativos, y no se modifique su texto. En http://www.diabetesjournals.org/content/license se puede consultar ms informacin.
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Se describieron los mtodos de deteccin,
y se incluy la Fig. 2.1 para proporcionar el
ejemplo de un instrumento convalidado
para detectar prediabetes y diabetes tipo 2
sin diagnstico previo.
Debido a datos recientes, dar a luz un
beb que pese 4 kg o ms ya no se consi-
dera un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de prediabetes y diabe-
tes tipo 2.
Se aadi una seccin que analiza datos
recientes sobre deteccin de diabetes en
consultas odontolgicas.
La recomendacin de realizar estudios a
mujeres con diabetes mellitus gestacional
para detectar diabetes persistente se mo-
dific de 6-12 semanas a 4-12 semanas
despus de parto, con el fin de permitir
que el estudio se programe justo antes del
control obsttrico posparto convencional.
De este modo, los resultados se pueden
conversar con la paciente en el momento
de la consulta o se puede reprogramar el
estudio en la consulta si la paciente no
concurri a realizarse el anlisis.
Se agregaron detalles adicionales a la
seccin sobre sndromes de diabetes mo-
nognica, y tambin una nueva tabla
(Tabla 2.7) que describe las formas ms
frecuentes de diabetes monognica.
Se sum una nueva seccin sobre diabe-
tes mellitus postrasplante.
Seccin 3. Evaluacin mdica
exhaustiva y evaluacin
de enfermedades comrbidas
Esta nueva seccin, que incluye compo-
nentes de la seccin de 2016 Fundamen-
tos de la atencin y evaluacin mdica
exhaustiva, subraya la importancia de exa-
minar las enfermedades comrbidas en el
contexto de una evaluacin mdica ex-
haustiva centrada en el paciente.
Se incluye una nueva discusin sobre los
objetivos de la comunicacin entre el m-
dico y el paciente.
Ahora los Estndares para la atencin re-
comiendan que se evale el patrn y la dura-
cin del sueo como parte de la evaluacin
mdica exhaustiva, sobre la base de nuevos
datos que sugieren una relacin entre calidad
del sueo y control de la glucemia.
Ahora, una lista ampliada de cuadros co-
mrbidos incluye enfermedades autoin-
munes, VIH, trastornos de ansiedad,
depresin, trastornos alimenticios y enfer-
medades mentales graves.
Seccin 4. Intervenciones sobre
los hbitos de vida
Esta seccin, antes titulada Fundamentos
de la atencin y evaluacin mdica ex-
haustiva, se reorient hacia las interven-
ciones sobre los hbitos de vida.
La recomendacin para el tratamiento
diettico en personas a quienes se pres-
cribi tratamiento flexible con insulina se
actualiz para incluir el recuento de
grasas y protenas, adems del de carbo-
hidratos, en algunos pacientes, de modo
de reflejar los datos que indican que estos
factores dietticos afectan la dosificacin
de la insulina y los niveles de glucosa en
sangre.
Sobre la base de nuevos datos que indi-
can beneficios glucmicos, ahora los Estn-
dares para la atencin recomiendan que
los lapsos prolongados en posicin sen-
tada se interrumpan cada 30 minutos con
tandas breves de actividad fsica.
Se agreg una recomendacin para su-
brayar la importancia de los ejercicios de
equilibrio y flexibilidad en adultos mayores.
Una nueva seccin y una tabla propor-
cionan informacin sobre situaciones que
pueden justificar la derivacin a un profe-
sional de salud mental.
Seccin 5. Prevencin o retraso
de la diabetes tipo 2
Para ayudar a los profesionales a identificar
a los pacientes que se beneficiaran con una
tarea de prevencin, se aadi un texto que
subraya la importancia de realizar pruebas
de deteccin de prediabetes usando un ins-
trumento de evaluacin o el examen de los
factores de riesgo, y de realizar un estudio
diagnstico cuando corresponda.
Para reflejar nuevos datos que muestran
una asociacin entre deficiencia de B12 y
uso de metformina a largo plazo, se agreg
la recomendacin de considerar medicio-
nes peridicas de niveles de B12 y suple-
mentos segn necesidad.
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Seccin 6. Objetivos glucmicos
Sobre la base de las recomendaciones del
Grupo internacional de estudio de la hipo-
glucemia (International Hypoglycaemia
Study Group), ahora la hipoglucemia clni-
camente significativa se define como glu-
cosa <54 mg/dl (3,0 mmol/l), mientras que
el valor de alerta de glucosa se define
como 70 mg/dl (3,9 mmol/l) (Tabla 6.3).
Se analizan las implicaciones clnicas.
Seccin 7. Manejo de la obesidad
para el tratamiento de la diabetes
tipo 2
Para ser consecuentes con otras declaracio-
nes de postura de la ADA y reforzar la fun-
cin de la ciruga en el tratamiento de la
diabetes tipo 2, ahora la ciruga baritrica se
menciona como ciruga metablica.
Para reflejar los resultados de un grupo de
trabajo internacional respaldado por la ADA
y muchas otras organizaciones, se cambia-
ron sustancialmente las recomendaciones
sobre ciruga metablica, incluidas las rela-
cionadas con los umbrales de ndice de
masa corporal (IMC) para los candidatos a ci-
ruga (Tabla 7.1), la evaluacin de la salud
mental y los centros quirrgicos apropiados.
Seccin 8. Abordajes farmacolgicos
para el tratamiento de la glucemia
El ttulo de esta seccin cambi de Abor-
dajes para el tratamiento de la glucemia a
Abordajes farmacolgicos para el trata-
miento de la glucemia con el fin de subra-
yar que la seccin se centra en el trata-
miento farmacolgico solamente. Las in-
tervenciones sobre los hbitos de vida y el
tratamiento de la obesidad se examinan en
captulos separados.
Para reflejar nuevos datos que muestran
una asociacin entre deficiencia de B12 y
uso de metformina a largo plazo, se agreg
la recomendacin de considerar medicio-
nes peridicas de niveles de B12 y suple-
mentos segn necesidad.
Se incorpor una seccin que describe
la funcin de insulinas biosimilares recien-
temente disponibles para la atencin de la
diabetes.
Sobre la base de los resultados de dos
grandes ensayos clnicos, se aadi una re-
comendacin para considerar empagliflo-
zina o liraglutida en pacientes con enfer-
medad cardiovascular establecida con el fin
de disminuir el riesgo de mortalidad.
La Figura 8.1, Tratamiento antihiper-
glucmico en la diabetes tipo 2, se actua-
liz para tener en cuenta el elevado coste
de la insulina.
El algoritmo para el tratamiento combi-
nado inyectable en pacientes con diabetes
tipo 2 (Fig. 8.2) se modific para reflejar los
estudios que muestran la falta de inferiori-
dad de la insulina basal ms agonistas del
pptido similar al glucagn tipo 1 frente a
insulina basal ms insulina de rpida ac-
cin frente a dos inyecciones diarias de in-
sulina premezclada, como tambin los
estudios que muestran la falta de inferiori-
dad de los regmenes de insulina premez-
clada en dosis mltiples frente al trata-
miento en bolo basal.
Debido a las inquietudes acerca del
coste de los agentes antihiperglucmicos,
se incorporaron nuevas tablas que mues-
tran la mediana de costes de los agentes
distintos de la insulina (Tabla 8.2) y de las
insulinas (Tabla 8.3).
Seccin 9. Enfermedad
cardiovascular y manejo del riesgo
Para coincidir mejor con los datos existen-
tes, ahora la recomendacin para el trata-
miento de la hipertensin sugiere que, en
pacientes sin albuminuria, se pueden ad-
ministrar cualquiera de las cuatro clases de
medicaciones antihipertensivas (inhibido-
res de la ECA, antagonistas del receptor de
la angiotensina, diurticos tiazdicos o cal-
cioantagonistas dihidropiridnicos) que
han mostrado resultados cardiovasculares
beneficiosos.
Con el objetivo de optimizar la salud ma-
terna sin el riesgo de causar dao fetal, la re-
comendacin para el tratamiento de
embarazadas con diabetes e hipertensin
crnica se modific para sugerir un
objetivo de presin arterial de 120-160/
80-105 mm Hg.
Se aadi una seccin que describe los
ensayos de evolucin cardiovascular que
mostraron los beneficios de empagliflo-
zina y liraglutida en ciertos pacientes de
alto riesgo con diabetes.
Seccin 10. Complicaciones
microvasculares y cuidado de los
pies
Se agreg una recomendacin para subra-
yar la importancia de la comunicacin con
el mdico acerca del mayor riesgo de reti-
nopata en mujeres con diabetes tipo 1 o
tipo 2 preexistente que estn planificando
un embarazo o que ya estn embarazadas.
Ahora la seccin incluye recomendaciones
especficas para el tratamiento del dolor
neuroptico.
Una nueva recomendacin destaca los
beneficios del calzado teraputico especia-
Resumen de revisiones S5
lizado para pacientes con alto riesgo de
tener problemas en los pies.
Seccin 12. Nios y adolescentes
Nuevas recomendaciones subrayan la im-
portancia de realizar evaluaciones y deri-
vaciones para problemas psicosociales en
la juventud.
Debido al riesgo de malformaciones
asociado con embarazos no planificados y
un mal control metablico, se sum una
nueva recomendacin que estimula el ase-
soramiento previo a la concepcin a partir
de la pubertad para todas las nias en
edad frtil.
Para abordar los desafos diagnsticos
asociados con la epidemia actual de obe-
sidad, se agreg una discusin acerca de la
distincin entre diabetes tipo 1 y tipo 2 en
los jvenes.
Se incorpor una seccin que describe es-
tudios recientes sin asignacin aleatoria de
ciruga metablica para el tratamiento de
adolescentes obesos con diabetes tipo 2.
Seccin 13. Tratamiento de
la diabetes en el embarazo
Se destac a la insulina como tratamiento
de eleccin en el embarazo, sobre la base
de inquietudes por la concentracin de
metformina en el lado fetal de la placenta
y los niveles de gliburida en la sangre del
cordn.
Segn los datos disponibles, el autocon-
trol preprandial de la glucemia perdi im-
portancia en el tratamiento de la diabetes
durante el embarazo.
Con el objetivo de ganar simplicidad, se
unificaron los objetivos en ayunas y pos-
prandiales para embarazadas con diabetes
mellitus gestacional y diabetes preexis-
tente.
Seccin 14. Atencin de la diabetes
en el hospital
Esta seccin se reorganiz para que resulte
ms clara.
Se actualiz una recomendacin tera-
putica para aclarar que se puede utilizar
insulina basal o insulina basal ms insulina
de correccin en bolo para el tratamiento
de pacientes sin enfermedad grave con
diabetes en un contexto hospitalario, pero
no la escala mvil sola.
Las recomendaciones sobre la dosis de
insulina para alimentaciones enterales/pa-
renterales se ampliaron para brindar ma-
yores detalles acerca del tipo de insulina,
los horarios, las dosis, las correcciones y las
consideraciones dietticas.
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S6 Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

1. Promover la salud y American Diabetes Association

reducir las desigualdades

en poblaciones
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S6-S10 | DOI: 10.2337/dc17-S004

Recomendaciones
1. PROMOVER LA SALUD Y REDUCIR LAS DESIGUALDADES

Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas, seguir recomendaciones basadas en evidencia,
y tomarse en colaboracin con los pacientes teniendo en cuenta las preferencias individuales, los
pronsticos y las enfermedades asociadas. B
Los profesionales deben considerar la carga del tratamiento y la propia eficacia de los pacientes
cuando recomiendan los tratamientos. E
Los planes de tratamiento deben seguir el Modelo de atencin crnica, y subrayar las interacciones
productivas entre un equipo proactivo preparado y un paciente activo e informado. A
Siempre que sea posible, los sistemas de atencin deben ofrecer equipos de apoyo, compromiso de
la comunidad, registros de pacientes y herramientas para contribuir a tomar decisiones con el fin de
satisfacer las necesidades de los pacientes. B

DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIN

Las recomendaciones para la prctica clnica son clave para mejorar la salud de la poblacin;
sin embargo, con el fin de conseguir resultados ptimos, la atencin de la diabetes debe
ser personalizada para cada paciente. Por ello, las iniciativas para mejorar la salud de la po-
blacin requieren una combinacin de mtodos al nivel del sistema y al nivel de los pacien-
tes. Teniendo en mente este abordaje integrado, la American Diabetes Association subraya
la importancia de la atencin centrada en el paciente, definida como aquella que es respe-
tuosa y sensible a las preferencias, las necesidades y los valores de los pacientes, y que ga-
rantiza que los valores de los pacientes orienten todas las decisiones clnicas (1). Las
recomendaciones para la prctica, basadas en la evidencia o en la opinin de los expertos,
tienen el objetivo de orientar un abordaje general para la atencin. La ciencia y el arte de la
medicina se unen cuando el mdico debe realizar recomendaciones teraputicas para un
paciente que puede no cumplir los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios sobre
los cuales se basan esas recomendaciones. Al reconocer que no existe una talla nica, los
estndares presentados aqu brindan orientacin sobre el momento y el modo de adaptar
las recomendaciones para un individuo.

Sistemas de administracin de la atencin

En los ltimos 10 aos se ha observado una mejora constante en la proporcin de pacientes
con diabetes tratados con estatinas y que alcanzan los niveles recomendados de hemoglo-
bina A1C (A1C), presin arterial y colesterol LDL (2). En los Estados Unidos, la media de A1C
entre personas con diabetes ha disminuido de 7,6% (60 mmol/mol) en 1999-2002 a 7,2%
(55 mmol/mol) en 2007-2010 segn los datos del National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES), donde los adultos ms jvenes tuvieron menos probabilidades que los
adultos mayores de alcanzar los objetivos teraputicos (2). Esto estuvo acompaado por
mejoras en las evoluciones cardiovasculares, y gener disminuciones sustanciales de las
complicaciones microvasculares en estadio terminal.
De todos modos el 33-49% de los pacientes todava no alcanzan los objetivos de control
glucmico, presin arterial o colesterol, y slo el 14% cumple los objetivos para los tres fac-
tores al tiempo que evita fumar (2). Los datos sugieren que el control de los factores de Cita sugerida: American Diabetes Association.
Promover la salud y reducir las desigualdades en
riesgo cardiovascular (particularmente el tabaquismo) puede ser cada vez ms lento (2,3). las poblaciones. Secc.1. En Estndares para la
Ciertos segmentos de la poblacin, como los adultos jvenes y aquellos con enfermedades atencin mdica de la diabetes 2017. Diabetes
complejas asociadas, problemas econmicos u otro tipo de penurias sociales, y una destreza Care 2017;40(Suppl. 1):S6-S12.
limitada con el idioma local, enfrentan desafos particulares para una atencin basada en 2017 American Diabetes Association. Los
lectores podrn emplear este artculo siempre y
objetivos (4-6). Incluso despus de ajustar para estos factores de los pacientes, la variacin cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
persistente en la calidad de la atencin de la diabetes entre los distintos profesionales con fines didcticos y no lucrativos, y no se
y consultas indica que todava se necesitan mejoras importantes en el mbito de los modifique su texto. En
http://www.diabetesjournals.org/content/license
sistemas. se puede consultar ms informacin.
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Modelo de atencin crnica
Se han puesto en prctica numerosas inter-
venciones para mejorar la adherencia a los
estndares recomendados. Sin embargo, un
obstculo importante para brindar la aten-
cin ptima es que el sistema de asistencia
mdica suele ser fragmentario, falta capaci-
dad de informacin clnica, se duplican ser-
vicios y su diseo no es el adecuado para
ofrecer asistencia crnica en forma coordi-
nada. Se ha mostrado que el Modelo de
atencin crnica (MAC) toma en cuenta
estos factores, y constituye un marco eficaz
para mejorar la calidad de la atencin de la
diabetes (7).
Seis elementos principales. El MAC in-
cluye seis elementos principales para opti-
mizar la atencin de pacientes con
enfermedad crnica:
1. Diseo del sistema de administracin de
tratamiento (pasar de un sistema de
atencin reactivo a otro proactivo, donde
se coordinen visitas planificadas me-
diante un enfoque en equipo)
2. Apoyo para el autocontrol
3. Apoyo para las decisiones (basar la aten-
cin en recomendaciones basadas en la
evidencia y orientadas a la eficacia)
4. Sistemas de informacin clnica (emplear
registros que permitan brindar apoyo es-
pecfico de los pacientes y basados en
datos poblacionales al equipo de aten-
cin)
5. Recursos y polticas de la comunidad
(identificar o desarrollar recursos para
respaldar hbitos de vida saludables)
6. Sistemas de salud (para crear una cultura
orientada hacia la calidad)
La redefinicin de las funciones del equipo
de atencin mdica y la promocin del au-
tocontrol por parte del paciente son funda-
mentales para la implementacin exitosa
del MAC (8). Los equipos interdisciplinarios
son lo mejor para prestar estos servicios a
las personas con enfermedades crnicas
como la diabetes y facilitar el autocontrol
por parte de los pacientes (9-11).
Estrategias para mejorar
los sistemas
El control ptimo de la diabetes requiere un
enfoque organizado y sistemtico y la par-
ticipacin de un equipo coordinado de pro-
fesionales sanitarios dedicados que trabaje
en un ambiente donde la calidad de la aten-
cin centrada en el paciente constituya una
prioridad (6). El National Diabetes Education
Program (NDEP) brinda un recurso en lnea
(www.betterdiabetescare.nih.gov) para
Promover la salud y reducir las desigualdades en las poblaciones
ayudar a los profesionales de la salud a di-
sear e implementar sistemas ms eficaces
para los pacientes con diabetes. A continua-
cin se detallan tres objetivos especficos,
con referencias a material bibliogrfico que
explica las estrategias prcticas para alcan-
zar cada uno de ellos.
Objetivo 1: Optimizar el comporta-
miento del proveedor y del equipo. El
equipo de atencin, que incluye al paciente,
debe priorizar la intensificacin oportuna y
apropiada del tratamiento dirigido a modi-
ficar los hbitos de vida y/o del tratamiento
farmacolgico en pacientes que no han al-
canzado los objetivos metablicos reco-
mendados (12-14). Para informar sobre este
proceso, los profesionales deben evaluar la
adherencia a la medicacin en forma peri-
dica. Al nivel del sistema, una adherencia
adecuada se define como del 80% (calcu-
lado como el nmero de comprimidos to-
mados por el paciente en determinado
periodo dividido por la cantidad de compri-
midos prescritos por el mdico en ese
mismo periodo) (15). Si es del 80% o ms, se
debe considerar la intensificacin del trata-
miento (p. ej., aumentar las dosis). Otras es-
trategias que, segn se ha mostrado,
mejoran la conducta del equipo de atencin
y de este modo aceleran las disminuciones
de la A1C, la presin arterial y/o el colesterol
LDL son una determinacin explcita de ob-
jetivos en colaboracin con el paciente
(16,17); identificar y abordar obstculos para
la atencin relacionados con el idioma, el al-
fabetismo o cuestiones culturales (18-20);
integrar recomendaciones cientfico-esta-
dsticas e instrumentos de informacin cl-
nica en el proceso de atencin (21-23);
solicitar evaluacin de desempeo, estable-
cer recordatorios y proporcionar atencin
estructurada (p. ej., recomendaciones, ma-
nejo formal de casos y recursos para la edu-
cacin del paciente (6); e incorporar equipos
teraputicos que incluyan personal de en-
fermera, nutricionistas, farmacuticos y
otros proveedores (24,25).
Objetivo 2: Apoyar el autocontrol de
los pacientes. Una atencin exitosa de la
diabetes requiere un enfoque sistemtico
para respaldar las iniciativas de modifica-
cin de la conducta de los pacientes, entre
ellas:
1. Cambios saludables de los hbitos de
vida (alimentacin sana, actividad fsica,
abstencin del tabaco, manejo del peso
y estrategias eficaces para manejar el
estrs)
2. Autocontrol de la enfermedad (tomar y
S7
administrar las medicaciones y, cuando
sea clnicamente apropiado, autocontrol
de la glucosa y de la presin arterial)
3. Prevencin de las complicaciones de la
diabetes (autocontrol de la salud de los
pies; participacin activa en las pruebas
de deteccin de complicaciones en los
ojos, los pies y los riones, y vacunas)
4. Identificacin de problemas para el au-
tocontrol y desarrollo de estrategias para
solucionarlos, incluido el estableci-
miento de objetivos de conducta selec-
cionados por los propios pacientes
Se ha mostrado que una educacin para el
autocontrol de la diabetes (EACD) de alta ca-
lidad mejora el autocontrol por parte del pa-
ciente, la satisfaccin y el control de la
glucosa. Los estndares nacionales de la
EACD de los Estados Unidos exigen un enfo-
que integrado que incluye contenido clnico
y capacidades, estrategias de conducta (fija-
cin de objetivos, resolucin de problemas),
y abordar las cuestiones psicosociales (26).
Al elaborar enfoques para respaldar el auto-
control de la enfermedad, cabe destacar
que en el 23% de los casos la A1C, la presin
arterial o los lpidos descontrolados se aso-
ciaron con mala adherencia a la medicacin
(15). Los obstculos para la adherencia pue-
den incluir factores relacionados con el pa-
ciente (recordar comprar o tomar las
medicaciones, miedo, depresin o creencias
sobre la salud), factores relacionados con la
medicacin (complejidad, mltiples dosis
diarias, coste o efectos secundarios) y facto-
res relacionados con el sistema (segui-
miento o apoyo inadecuados). Un estilo de
comunicacin centrado en el paciente, que
no lo juzgue, puede ayudar a los profesio-
nales a identificar obstculos para la adhe-
rencia como tambin motivaciones para el
autocontrol (17). Las intervenciones dirigi-
das a los enfermeros, el personal de asisten-
cia en el domicilio, la educacin sobre la
diabetes y las intervenciones farmacolgi-
cas mejoraron la adherencia pero tuvieron
un efecto muy pequeo sobre los resulta-
dos, incluido el control metablico (27). Se
pueden superar los obstculos para la ad-
herencia si el paciente y el profesional coin-
ciden en un tratamiento dirigido para un
obstculo especfico (10). Por ejemplo, sim-
plificar un rgimen teraputico complejo
puede mejorar la adherencia en aquellos
que identifican la complejidad como un
obstculo.
Objetivo 3: Cambiar el sistema de
atencin. Una caracterstica de la mayora
de los sistemas de atencin exitosos es con-
vertir a la atencin de alta calidad en una
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 8
S8 Promover la salud y reducir las desigualdades en las poblaciones
prioridad institucional (28). Los cambios
que mejoran la calidad de la atencin de la
diabetes son proporcionar la atencin si-
guiendo recomendaciones cientfico-esta-
dsticas (21), ampliar la funcin de los
equipos para implementar estrategias ms
intensivas de control de la diabetes
(6,24,29); controlar la adherencia a la medi-
cacin al nivel del sistema (15); redisear los
procesos de atencin (30); utilizar instru-
mentos electrnicos para registrar la evolu-
cin de la salud (31,32); delegar poder en los
pacientes y ocuparse de su educacin
(33,34); eliminar los obstculos econmicos
y reducir los costes del paciente para contar
con educacin sobre diabetes, exmenes
oculares, autocontrol de la glucosa y las me-
dicaciones necesarias (6); evaluar y abordar
problemas psicosociales (26,35); e identifi-
car, desarrollar y comprometer recursos de
la comunidad y polticas pblicas que apo-
yan hbitos de vida saludables (36).
Iniciativas como el Hogar mdico cen-
trado en el paciente (Patient-Centered Me-
dical Home) auguran una mejora de los
resultados coordinando la atencin prima-
ria y ofreciendo nuevas oportunidades para
la atencin de la enfermedad crnica ba-
sada en equipos (37). Otras estrategias para
mejorar la atencin de la diabetes son las
estructuras de reembolsos que, a diferencia
de la facturacin por cada consulta, recom-
pensan la administracin de la atencin
apropiada y de alta calidad para alcanzar los
objetivos metablicos (38), como tambin
los incentivos que tienen en cuenta los ob-
jetivos de atencin personalizada (6,39).
PERSONALIZAR EL
TRATAMIENTO PARA REDUCIR
LAS DESIGUALDADES
Recomendaciones
Los profesionales deben evaluar el contexto
social, incluidos la posible inseguridad ali-
mentaria, el alojamiento inestable y los obs-
tculos econmicos, y aplicar esa infor-
macin a las decisiones teraputicas. A
Los pacientes deben ser derivados a recursos
locales de la comunidad cuando stos estn
disponibles. B
Se debe proporcionar a los pacientes apoyo
para el autocontrol por parte de instructores
de salud, orientadores o trabajadores sani-
tarios de la comunidad legos cuando sea
posible. A
Las causas de desigualdades en la aten-
cin de la salud son complejas e incluyen
problemas sociales como racismo institucio-
nal, discriminacin, nivel socioeconmico,
mal acceso a la atencin mdica, educacin para el autocontrol de la glucemia tienen una
y falta de seguro de salud. Los determinan-
tes sociales de la salud se pueden definir
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
como las condiciones econmicas, ambien-
tales, polticas y sociales en las cuales viven
las personas, y son responsables por gran
parte de las desigualdades en la salud en
todo el mundo (40). Considerando la gran
carga que imponen la obesidad, la mala ali-
mentacin, la falta de actividad fsica y el ta-
baquismo sobre la salud de los pacientes
con diabetes, se necesitan iniciativas para
abordar y cambiar los factores sociales de
estos problemas (41).
La ADA reconoce la asociacin entre fac-
tores sociales y ambientales y desarrollo de
obesidad y diabetes tipo 2, y ha solicitado
que se realicen investigaciones para com-
prender mejor el modo en que estos deter-
minantes sociales afectan las conductas y la
forma en que se pueden modificar las rela-
ciones entre estas variables para prevenir y
tratar la diabetes (42).
Diferencias tnicas, culturales
y sexuales
Las diferencias tnicas, culturales y sexuales
pueden influir sobre la prevalencia y la evo-
lucin de la diabetes. Pese a que en las lti-
mas dcadas se han realizado avances en
los conocimientos mdicos acerca del tra-
tamiento de la diabetes, las minoras racia-
les y tnicas siguen en mayor riesgo de
sufrir complicaciones microvasculares que
los pacientes que no pertenecen a estas mi-
noras. La diabetes tipo 2 ocurre con ms
frecuencia en mujeres con diabetes mellitus
gestacional previa (43) y en ciertos grupos
raciales/tnicos (afroamericanos, indoame-
ricanos, hispanos/latinos y estadounidenses
de origen asitico) (44). Las mujeres con dia-
betes tambin se encuentran en mayor
riesgo de enfermedad coronaria que los
hombres con diabetes (45).
Acceso a la atencin mdica
Existen desigualdades socioeconmicas y
tnicas en la administracin de atencin
mdica a individuos con diabetes (46). Por
ejemplo, los nios con diabetes tipo 1 de
minoras raciales/tnicas con menor nivel
socioeconmico se encuentran en riesgo de
mal control metablico y funcionamiento
emocional deficiente (47). Existen diferen-
cias y obstculos raciales significativos en el
autocontrol y en las evoluciones (48).
Falta de seguro de salud
El hecho de no contar con un seguro de
salud afecta los procesos y los resultados de
la atencin de la diabetes. Los individuos sin
seguro mdico que cubra los suministros
A1C 0,5% ms alta que aquellos con cober-
tura (49). En un estudio reciente de pacientes
sin seguro mdico afroamericanos o latinos
con diabetes, el 50-60% tena hipertensin,
pero slo el 22-37% tena la presin arterial
sistlica controlada por debajo de los 130
mm Hg (50). La Ley de Atencin Asequible
ha mejorado el acceso a la atencin mdica;
sin embargo, muchas personas permanecen
sin cobertura (www.cdc.gov/nchs/fastats/
health-insurance.htm).
Intervenciones al nivel de
los sistemas
Para eliminar las desigualdades se necesita-
rn estrategias personalizadas, centradas en
los pacientes y culturalmente apropiadas,
como tambin intervenciones al nivel de los
sistemas. Las intervenciones estructuradas
que se desarrollan para poblaciones diver-
sas y que integran la cultura, el idioma, las
finanzas, la religin, el alfabetismo y las ha-
bilidades aritmticas afectan positivamente
la evolucin de los pacientes (51). Se alienta
a todos los profesionales y a los sistemas de
atencin mdica para que utilicen los Estn-
dares nacionales voluntarios para medir las
disparidades en la atencin mdica ambu-
latoria del Foro nacional de calidad (Natio-
nal Quality Forums National Voluntary
Consensus Standards for Ambulatory Cared
Measuring Healthcare Disparities) de los Es-
tados Unidos (52).
Apoyo de la comunidad
La identificacin o el desarrollo de recursos
para apoyar hbitos de vida saludable cons-
tituye un elemento central del MAC (7). Los
vnculos de la comunidad con la atencin
mdica estn recibiendo cada vez ms aten-
cin por parte de la Asociacin mdica de
los Estados Unidos (American Medical Asso-
ciation), la Agencia para la investigacin y la
calidad en la atencin mdica (Agency for
Healthcare Research and Quality) y otros,
como medio para promover la aplicacin de
las recomendaciones clnicas para modificar
los hbitos de vida en contextos de la vida
real (53). Para superar las disparidades, los
profesionales sanitarios de la comunidad
(54), los pares (55,56) y los lderes legos (57)
pueden contribuir en la administracin de
EACD y en los servicios de apoyo para el au-
tocontrol de la diabetes (58), particular-
mente en las comunidades de menores
ingresos. Un fuerte apoyo social genera me-
jores resultados clnicos, menos problemas
psicosociales y la adopcin de hbitos de
vida ms saludables (59).
Inseguridad alimentaria
La inseguridad alimentaria (IA) es la escasa
disponibilidad de alimentos nutritivos y la
incapacidad para obtener comida en forma
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constante sin recurrir a prcticas social-
mente inaceptables. Ms del 14% (o una de
cada siete personas en los Estados Unidos)
sufren este problema. La tasa es ms
elevada en algunos grupos de minoras
tnicas-raciales, como las poblaciones afro-
americanas y latinas, los hogares de bajos
ingresos y los hogares de madres solteras.
La IA puede implicar que, en lugar de com-
prar alimentos ms caros y nutritivos, se ad-
quieran otros procesados ms baratos con
ms caloras y carbohidratos, lo cual puede
contribuir a la obesidad.
El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta dos
veces en personas con IA (42). Por lo tanto,
en individuos con IA, las intervenciones se
deben centrar en prevenir la diabetes. En
aquellos con diabetes e IA, la prioridad es
mitigar el mayor riesgo de hiperglucemia
descontrolada e hipoglucemia grave. Los
motivos para el mayor riesgo de hiperglu-
cemia son el consumo constante de alimen-
tos procesados baratos con alto contenido
de carbohidratos, los atracones, la falta de
renovacin de las prescripciones de medi-
camentos antidiabticos por problemas
econmicos y la ansiedad/depresin que
inducen a malas conductas de autoaten-
cin de la diabetes. La hipoglucemia puede
ocurrir como resultado de un consumo irre-
gular o inadecuado de carbohidratos des-
pus de la administracin de sulfonilureas
o de insulina. Los profesionales deben reco-
nocer que la IA complica el tratamiento de
la diabetes y buscar los recursos locales que
ayuden a los pacientes y a los padres de
nios con diabetes a obtener alimentos nu-
tritivos en forma ms regular (60).
Alternativas de tratamiento
Si se administra una sulfonilurea a pacien-
tes con IA, se puede considerar glipizida
debido a su semivida relativamente corta.
Se puede tomar inmediatamente antes de
las comidas, lo que evita la necesidad de
planificar los horarios de stas con una pre-
cisin que podra resultar imposible para
personas con IA.
Para aquellos que necesitan insulina, los
anlogos de la insulina de accin breve, pre-
ferentemente administrados con una
pluma, se pueden emplear inmediata-
mente despus de una comida, en el mo-
mento en que los alimentos se encuentran
disponibles. Estos anlogos de la insulina
pueden ser costosos, pero muchas compa-
as farmacuticas brindan el acceso a me-
dicaciones gratuitas a travs de programas
de asistencia a los pacientes. Si los anlogos
de la insulina de accin breve no constitu-
yen una opcin para pacientes con IA que
necesitan tratamiento con insulina, se
Promover la salud y reducir las desigualdades en las poblaciones
puede prescribir una dosis relativamente
baja de un anlogo de la insulina de accin
ultraprolongada simplemente para prevenir
una hiperglucemia marcada, teniendo en
cuenta que en estos casos probablemente
no sea posible un control riguroso.
Barreras lingisticas
En los Estados Unidos, la diabetes es ms
frecuente en individuos que no hablan el
idioma local, como tambin la IA. Por lo
tanto, es importante considerar la deteccin
de diabetes e IA en esta poblacin. Los pro-
fesionales que atienden a personas que no
hablan el idioma local deben desarrollar u
ofrecer programas y material educativo en
mltiples idiomas, con el objetivo especfico
de prevenir la diabetes y de generar con-
ciencia de la diabetes en personas que no
leen ni escriben con facilidad en el idioma
del lugar.
Indigencia
La indigencia a menudo acompaa a mu-
chos obstculos para el autocontrol de la
diabetes, como IA, deficiencias en el alfabe-
tismo y las habilidades aritmticas, falta de
seguro mdico, disfuncin cognitiva y pro-
blemas de salud mental. Por lo tanto, los
profesionales que atienden a individuos in-
digentes deben conocer a asistentes socia-
les o poder acceder a ellos para facilitar el
alojamiento temporario de sus pacientes,
como medio para prevenir y controlar la
diabetes. Adems, los pacientes con diabe-
tes que son indigentes necesitan lugares se-
guros para guardar sus suministros para la
diabetes, y acceso a un refrigerador para al-
macenar correctamente la insulina y tener
acceso a ella en forma regular.
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Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S11

2. Clasificacin y diagnstico American Diabetes Association

de la diabetes
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11-S24 | DOI: 10.2337/dc17-S005

CLASIFICACIN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categoras generales:

1. Diabetes tipo 1 (causada por la destruccin de las clulas autoinmunes, que suele
provocar una deficiencia absoluta de insulina).
2. Diabetes tipo 2 (causada una prdida progresiva de la secrecin de insulina por clulas
, con frecuencia superpuesta a una situacin basal de resistencia a la insulina).
3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diagnosticada durante el segundo o tercer tri-
mestre del embarazo que no fue diabetes claramente manifiesta antes de la gestacin).

2. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LA DIABETES

4. Otros tipos especficos de diabetes por otras causas, p. ej., sndromes de diabetes mo-
nognica (como diabetes neonatal y diabetes juvenil de inicio en la madurez), enfer-
medades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica) y diabetes inducida por
frmacos o productos qumicos (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento
del VIH/sida o despus de un trasplante de rganos).

Esta seccin revisa las formas ms frecuentes de la diabetes pero no es exhaustiva. Vase infor-
macin adicional en la declaracin de postura de la American Diabetes Association (ADA) Diag-
nosis and Classification of Diabetes Mellitus (1).

La diabetes tipo 1 y tipo 2 son enfermedades heterogneas en las cuales la presentacin

clnica y la progresin de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificacin
es importante para determinar el tratamiento, pero algunos individuos no pueden ser cla-
sificados claramente como pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diag-
nstico. Los paradigmas tradicionales segn los cuales la diabetes tipo 2 slo afecta a los
adultos y la tipo 1 slo a los nios ya no son vlidos, ya que ambas enfermedades ocurren
en las dos cohortes. A veces, pacientes con diabetes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis dia-
btica (CAD), particularmente entre las minoras tnicas (2). En general, los nios con dia-
betes tipo 1 presentan los sntomas distintivos de poliuria/polidipsia, y aproximadamente
un tercio presenta CAD (3). El comienzo de la diabetes tipo 1 puede ser ms variable en los
adultos, y es posible que stos no manifiesten los sntomas clsicos observados en nios. Si
bien al comienzo de la enfermedad pueden enfrentarse dificultades para distinguir el tipo
de diabetes en todos los grupos etarios, el verdadero diagnstico se vuelve ms evidente
con el tiempo.
En octubre de 2015, la ADA, el JDRF, la Asociacin europea para el estudio de la diabetes
y la Asociacin estadounidense de endocrinlogos clnicos convocaron al Simposio de in-
vestigacin sobre diferenciacin de la diabetes por fisiopatologa, historia natural y prons-
tico (4). Los objetivos del simposio fueron analizar los determinantes genticos y
ambientales del riesgo y la progresin de diabetes tipo 1 y tipo 2, determinar mtodos te-
raputicamente apropiados basados en la fisiopatologa y el estadio de la enfermedad, y
definir problemas de investigacin que impiden abordar el tratamiento en forma persona-
lizada. Los expertos coinciden en que tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, diversos
factores genticos y ambientales pueden generar una prdida progresiva de la masa y la
funcin de las clulas que se manifiesta clnicamente como hiperglucemia. Una vez que
ocurre la hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes se encuentran en
riesgo de desarrollar las mismas complicaciones, aunque las tasas de progresin pueden
diferir. Concluyeron que, en el futuro, la identificacin de tratamientos personalizados para
la diabetes requerir una mejor clasificacin de las muchas vas para la muerte o la disfun- Cita sugerida: American Diabetes Association.
cin de las clulas . Clasificacin y diagnstico de la diabetes. Secc. 2.
La caracterizacin de la fisiopatologa de base est mucho ms desarrollada en la diabetes En Estndares para la atencin mdica de la
diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl.
tipo 1 que en la tipo 2. A partir de estudios en familiares de primer grado de pacientes con 1):S11-S24
diabetes tipo 1, ahora est claro que la presencia persistente de dos o ms autoanticuerpos 2017 American Diabetes Association. Los lecto-
es un pronosticador casi seguro de hiperglucemia clnica y de diabetes. La tasa de progre- res podrn emplear este artculo siempre y cuando
sin depende de la edad en la primera deteccin, la cantidad, la especificidad y el ttulo de se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines
didcticos y no lucrativos, y no se modifique su
los anticuerpos. Los niveles de glucosa y de A1C aumentan mucho antes del comienzo cl- texto. En http://www.diabetesjournals.org/con-
nico de la diabetes, lo que vuelve factible el diagnstico mucho antes del comienzo de la tent/license se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 12
S12 Clasificacin y diagnstico de la diabetes
CAD. Se pueden identificar tres estadios de
diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) que sirven como
marco para investigaciones futuras y para
decidir las reglamentaciones (4,5).
Las vas para la muerte y la disfuncin de
las clulas no estn tan bien definidas en
la diabetes tipo 2, pero una secrecin defi-
ciente de insulina por clulas , a menudo
en el contexto de resistencia a la insulina,
parece ser el comn denominador. La carac-
terizacin de subtipos de este trastorno
heterogneo ha sido desarrollada y conva-
lidada en poblaciones escandinavas y del
norte de Europa, pero no se han confirmado
en otros grupos tnicos y raciales. La diabe-
tes tipo 2 se asocia fundamentalmente con
defectos en la secrecin de insulina relacio-
nados con inflamacin y estrs metablico
entre otros factores, incluidos los genticos.
Los planes para una futura clasificacin pro-
bablemente se centren en la fisiopatologa
de la disfuncin de base de las clulas y
en el estadio de la enfermedad, segn lo in-
dicado por el estado de la glucosa (normal,
alterado o diabetes) (4).
ESTUDIOS DIAGNSTICOS PARA
LA DIABETES
El diagnstico de diabetes se basa en los cri-
terios de la glucosa plasmtica, ya sea en los
valores de la glucemia en ayunas (GA) o en
el valor de la glucosa plasmtica (GP) a las
2 h de la prueba de tolerancia a la glucosa
oral (PTGO) de 75 g o en los criterios de la
A1C (1,6) (Tabla 2.2).
La GA, la GP a las 2 h despus de una
PTGO y la A1C son igualmente apropiadas
para los estudios diagnsticos. Se debe
tener en cuenta que las pruebas no detec-
tan necesariamente diabetes en los mismos
individuos. La eficacia de las intervenciones
para la prevencin primaria de la diabetes
tipo 2 (7,8) se ha demostrado principal-
mente en individuos con tolerancia alterada
a la glucosa (TAG), no en pacientes con glu-
cemia alterada en ayunas (GAA) aislada ni
Tabla 2.1Estadios de la diabetes tipo 1 (4,5)
Estadio 1
Estadio Autoinmunidad
Normoglucemia
Presintomtica
Criterios diagnsticos Mltiples autoanticuerpos
Sin TAG o GAA
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
en aquellos con prediabetes definida segn
los criterios de A1C.
Se pueden utilizar los mismos estudios
tanto para detectar como para diagnosticar
la diabetes, y para identificar a individuos
con prediabetes. La diabetes puede identi-
ficarse en un espectro de situaciones clni-
cas: en individuos de riesgo aparentemente
bajo que se realizan una prueba de glucosa
por casualidad, en personas a quienes se re-
aliza una evaluacin de riesgo de diabetes
y en personas sintomticas.
Glucosa plasmtica en ayunas y a
las 2 horas
Para diagnosticar diabetes se pueden utilizar
la GA y la GP a las 2 h (Tabla 2.2). La concor-
dancia entre los anlisis de GA y de GP a las
2 h es imperfecta, y lo mismo ocurre entre el
anlisis de A1C y los basados en la glucosa.
Muchos estudios han confirmado que, en
comparacin con los puntos de corte de la
GA y la A1C, el valor de la GP a las 2 h diag-
nostica a ms personas con diabetes.
A1C
El anlisis de A1C se debe realizar con un m-
todo certificado por el Programa nacional de
estandarizacin de la glucohemoglobina
(National Glycohemoglobin Standardization
Program, NGSP) (www.ngsp.org), y debe
estar estandarizado o incluido en el anlisis
de referencia del Ensayo sobre control y
complicaciones de la diabetes (Diabetes
Control and Complications Trial, DCCT). Los
anlisis de A1C en el punto de asistencia
pueden estar certificados por el NGSP, pero
los exmenes de precisin no son obligato-
rios para realizar el anlisis y por lo tanto no
se recomienda el uso de estos estudios con
fines diagnsticos aunque se los puede
considerar en el futuro si se realizan y docu-
mentan.
La A1C tiene varias ventajas con respecto
a la GA y la PTGO, entre ellas una mayor co-
modidad (no se requiere el ayuno), mayor
estabilidad preanaltica, y menos excursio-
Estadio 2
Autoinmunidad
Disglucemia
Presintomtica
Mltiples autoanticuerpos
Disglucemia: GAA, TAG o ambas
GA: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
GP a las 2 h: 140-199 mg/dl
(7,8-11,0 mmol/l)
A1C: 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol) o
10% de aumento en la A1C
nes da a da durante el estrs y la enferme-
dad. Sin embargo, estas ventajas pueden
verse contrarrestadas por la menor sensi-
bilidad de la A1C en el lmite de corte de-
signado, un mayor coste, la disponibilidad
limitada del anlisis de A1C en ciertas re-
giones del mundo en desarrollo y la corre-
lacin imperfecta entre A1C y el promedio
de glucosa en ciertos individuos. Los datos
del National Health and Nutrition Exami-
nation Survey (NHANES) indican que un
punto de corte de la A1C 6,5% (48
mmol/mol) identifica un tercio menos de
casos de diabetes sin diagnosticar que
un punto de corte de glucosa en ayunas
126 mg/dl (7,0 mmol/l) (9).
Cuando se utiliza la A1C para diagnosti-
car diabetes es importante tener en cuenta
que la A1C es una medida indirecta del
promedio de glucemia, y tomar en consi-
deracin otros factores que pueden afectar
la glucacin de la hemoglobina indepen-
dientemente de la glucemia, como la edad,
la raza/el origen tnico y la anemia/las he-
moglobinopatas.
Edad
Los estudios epidemiolgicos que formaron
la base para recomendar la A1C para diag-
nosticar diabetes slo incluyeron poblacio-
nes de adultos. Por lo tanto, todava no est
claro si se debe emplear la A1C y el mismo
punto de corte de la A1C para diagnosticar
diabetes en nios y adolescentes (9,10).
Raza/origen tnico
Los niveles de A1C pueden variar segn la
raza/el origen tnico independientemente
de la glucemia (11,12). Por ejemplo, los afro-
americanos pueden tener niveles ms eleva-
dos de A1C que los blancos no latino-
americanos, pese a sus valores similares de
glucosa en ayunas y poscarga de glucosa
(13). Si bien existen algunos datos contradic-
torios, los afroamericanos tambin pueden
tener niveles ms altos de fructosamina y de
albmina glucosilada y valores ms bajos de
Estadio 3
Hiperglucemia de nueva aparicin
Sintomtica
Sntomas clnicos
Diabetes segn criterios
convencionales
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 13

acindes.org Clasificacin y diagnstico de la diabetes S13

Tabla 2.2Criterios para el diagnstico de la diabetes Para todas las personas, los anlisis deben co-
menzar a los 45 aos de edad. B
GA 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se define como ningn aporte calrico durante Si los resultados son normales, es razonable
al menos 8 h.* repetir las pruebas al menos cada 3 aos. C
O Para detectar prediabetes, la GA, la GP a las
GP a las 2 horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una PTGO. El anlisis debe efectuarse como 2 h despus de una PTGO de 75 g y la A1C
lo describe la Organizacin Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene son igualmente apropiadas. B
el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua.* En pacientes con prediabetes, identificar y
O si corresponde tratar otros factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular. B
A1C 6,5% (48 mmol/mol). El anlisis se debe realizar en un laboratorio con un mtodo
Se deben considerar estudios para detectar
certificado por el NGSP y uniformado con el anlisis del DCCT.*
prediabetes en nios y adolescentes con so-
O brepeso u obesos que tienen dos o ms fac-
En un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o una crisis hiperglucmica, una GP al tores de riesgo adicionales para diabetes. E
azar 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Descripcin
*Si no hay hiperglucemia inequvoca, los resultados se deben confirmar repitiendo el anlisis.
En 1997 y 2003, El Comit de expertos para
el diagnstico y la clasificacin de diabetes
1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su tiene resultados discrepantes en dos anlisis mellitus (Expert Committee on the Diagno-
carga glucmica (en particular posprandial) distintos, se debe repetir el anlisis cuyo re- sis and Classification of Diabetes Mellitus)
puede ser ms elevada (14,15). La asociacin sultado supera el punto de corte diagns- (17,18) identific a un grupo de individuos
de la A1C con el riesgo de complicaciones tico. El diagnstico se determina sobre la cuyos niveles de glucosa no cumplan los
parece ser similar en afroamericanos y en base del anlisis confirmado. Por ejemplo, si criterios de diabetes, pero que eran dema-
blancos no latinoamericanos (16). un paciente cumple los criterios de diabetes siado altos como para considerarse norma-
segn la A1C (dos resultados 6,5% [48 les. Prediabetes es el trmino utilizado
Hemoglobinopatas/recambio mmol/mol]) pero no segn la GA (<126 para individuos con GAA o TAG, y con una
de glbulos rojos mg/dl [7,0 mmol/l]), de todos modos se A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol). La pre-
En presencia de ciertas hemoglobinopatas, debe considerar que esa persona tiene dia- diabetes no se debe considerar como una
interpretar los niveles de A1C puede ser betes. entidad clnica por su cuenta, sino como un
problemtico. Para pacientes con una alte- Como todas las pruebas tienen una varia- mayor riesgo de diabetes (Tabla 2.3) y de
racin de la hemoglobina, pero con un re- cin preanaltica y analtica, es posible que enfermedad cardiovascular (ECV). La pre-
cambio normal de glbulos rojos, como en cuando se repite un resultado anormal (es diabetes se asocia con obesidad (en espe-
aquellos con rasgo drepanoctico, se debe decir por encima del umbral diagnstico), cial, abdominal o visceral); la dislipidemia,
utilizar un anlisis de A1C sin interferencia el segundo valor se encuentre debajo del con triglicridos elevados, bajo colesterol
de hemoglobinas anormales. Se puede con- punto de corte diagnstico. Esta situacin HDL o ambos, e hipertensin.
sultar una lista actualizada de interferencias es probable para la GA y la GP a las 2 h si las
en www.ngsp.org/interf.asp. muestras de glucosa se mantienen a tem- Diagnstico
Para cuadros asociados con aumento del peratura ambiente y no se centrifugan de El Comit de Expertos para el Diagnstico y
recambio de eritrocitos, como el embarazo inmediato. Como existe la posibilidad de la Clasificacin de Diabetes Mellitus (17,18)
(segundo y tercer trimestre), hemodilisis, una variacin analtica, es fundamental que defini a la GAA como niveles de GA entre
una hemorragia o transfusin reciente o tra- las muestras para determinar la glucosa 100 y 125 mg/dl (entre 5,6 y 6,9 mmol/l) y a
tamiento con eritropoyetina, slo se debe plasmtica se centrifuguen y se separen in- la TAG como una GP a las 2 h despus de
utilizar el criterio de la glucosa en sangre mediatamente despus de su extraccin. Si una PTGO de 75 g entre 140 y 199 mg/dl
para diagnosticar diabetes. los resultados del paciente se encuentran (entre 7,8 y 11 mmol/l). Se debe observar
cerca de los mrgenes del umbral diagns- que la Organizacin Mundial de la Salud
Confirmar el diagnstico tico, el profesional de atencin mdica debe (OMS) y varias organizaciones dedicadas a
A menos que exista un diagnstico clnico controlarlo atentamente y repetir el anlisis la diabetes definen el punto de corte de la
claro (p. ej., un paciente en una crisis hiper- en 3-6 meses. GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
glucmica o con los sntomas clsicos de hi- Como ocurre con las mediciones de glu-
perglucemia y una glucosa plasmtica al CATEGORAS DE MAYOR RIESGO cosa, varios estudios prospectivos que em-
azar 200 mg/dl [11,1 mmol/l]), es necesaria DE DIABETES (PREDIABETES) plearon la A1C para pronosticar la
la confirmacin con un segundo anlisis. Se progresin de diabetes segn lo definido
Recomendaciones por los criterios de A1C demostraron una
recomienda repetir el mismo anlisis sin de-
Se deben considerar las pruebas para evaluar
moras, utilizando una nueva muestra de prediabetes y riesgo de diabetes futura en
asociacin fuerte y continua entre la A1C y
sangre para confirmar el resultado, ya que adultos asintomticos con una evaluacin in- la diabetes ulterior. En una revisin sistem-
habr una mayor probabilidad de coinci- formal de los factores de riesgo o con instru- tica de 44.203 individuos de 16 estudios de
dencia. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% (53 mentos convalidados. B cohorte con un promedio de seguimiento
Se deben considerar las pruebas para evaluar de 5,6 aos (intervalo: 2,8-12 aos), los par-
mmol/mol) y el resultado en la repeticin es
el riesgo de prediabetes y de diabetes futura
6,8% (51 mmol/mol), se confirma el diag- en adultos asintomticos de cualquier edad ticipantes con una A1C de entre 5,5 y 6,0%
nstico de diabetes. Si dos anlisis diferen- con sobrepeso u obesos (IMC 25 kg/m2 o (entre 37 y 42 mmol/mol) tenan un riesgo
tes (como el de A1C y el de GA) superan el 23 kg/m2 en estadounidenses de origen de diabetes mucho mayor (incidencia a 5
umbral diagnstico, ste tambin queda asitico), y que presentan uno o ms factores aos del 9% al 25%). Un intervalo de A1C de
de riesgo adicionales para la diabetes. B
confirmado. Por otro lado, si un paciente 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol) tena un riesgo
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S14 Clasificacin y diagnstico de la diabetes Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Tabla 2.3Criterios para investigar diabetes o prediabetes en adultos autoanticuerpos, prevencin de la progresin
asintomticos glucmica dentro del intervalo normal o de
prediabetes, prevencin de la diabetes clnica
1. Se debe considerar la deteccin sistemtica de diabetes en adultos con sobrepeso u obesos o preservacin de la secrecin de pptido C
(IMC 25 kg/m2 o 23 kg/m2 en estadounidenses de origen asitico) que tengan uno o ms de residual. A
los siguientes factores de riesgo:
A1C 5,7%, (39 mmol/mol), TAG o GAA en anlisis previos
pariente de primer grado con diabetes Diagnstico
raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos norteamericanos, En un paciente con sntomas clsicos, la me-
estadounidenses de origen asitico, nativos de las islas del Pacfico) dicin de la glucosa en sangre es suficiente
mujeres con diagnstico de DMG para diagnosticar diabetes (sntomas de hi-
antecedentes de ECV perglucemia o crisis hiperglucmica ms
hipertensos (PA 140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo)
un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicridos
una glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl
>250 mg/dl (2,82 mmol/l) [11,1 mmol/l]). En estos casos, conocer el
mujeres con sndrome de ovario poliqustico nivel de glucemia resulta fundamental, por-
falta de actividad fsica que adems de confirmar que los sntomas
otras patologas clnicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, se deben a la diabetes, esto contribuir a in-
acantosis nigricans) formar las decisiones teraputicas. Algunos
2. Para todos los pacientes, los anlisis deben comenzar a los 45 aos de edad. profesionales tambin pueden querer co-
3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse no antes de los tres aos, o nocer la A1C para determinar durante
antes, en funcin de los resultados iniciales (p. ej., en los pacientes con prediabetes se cunto tiempo un paciente ha tenido hiper-
deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo. glucemia.

Diabetes mediada por el sistema

a cinco aos de desarrollar diabetes del 25-
50%, y un riesgo relativo 20 veces mayor
que con una A1C de 5,0% (31 mmol/mol)
(19). En un estudio realizado en adultos
afroamericanos y blancos no latinoamerica-
nos sin diabetes de la comunidad, la A1C
basal fue un pronosticador ms fuerte de
diabetes y eventos cardiovasculares ulterio-
res que la glucosa en ayunas (20). Otros an-
lisis sugieren que una A1C de 5,7% (39
mmol/mol) o mayor se asocia con un riesgo
de diabetes similar al de los participantes de
alto riesgo del Programa de prevencin de
la diabetes (Diabetes Prevention Program,
DPP) (21), y la A1C en la incorporacin fue
un fuerte pronosticador del desarrollo de
diabetes definida por la glucosa durante el
DPP y su seguimiento (22).
Por ello, es razonable considerar un inter-
valo de A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol)
para identificar a individuos con prediabe-
tes. Como ocurre con los pacientes con GAA
y/o TAG, a los individuos con una A1C de
5,7-6,4% (39-47 mmol/mol) se les debe in-
formar que corren mayor riesgo de diabetes
y ECV, y es necesario asesorarlos sobre las
estrategias eficaces para disminuir el riesgo
(vase Seccin 5, Prevencin o retraso de la
diabetes tipo 2). Al igual que con las medi-
ciones de glucosa, el continuo del riesgo es
curvilneo, de modo que a medida que au-
menta la A1C, el riesgo de diabetes crece en
forma desproporcionada (19). Para las per-
sonas consideradas en muy alto riesgo (p.
ej., aquellos con A1C >6,0% [42 mmol/mol])
las intervenciones deben ser intensivas y el
control, vigilante.
La Tabla 2.4 resume las categoras de
prediabetes y la Tabla 2.3, los criterios para
analizar la prediabetes. El anlisis de riesgo inmunolgico
de diabetes de la ADA es una alternativa Esta forma, antes denominada diabetes in-
adicional para detectar la enfermedad (Fig. sulinodependiente o diabetes de co-
2.1). Para leer las recomendaciones relacio- mienzo en la juventud, representa el 5-10%
nadas con los factores de riesgo y la detec- de los casos de diabetes y se debe a la des-
cin sistemtica de prediabetes, vanse las truccin autoinmune mediada por clulas
pginas S17-S18 (Deteccin sistemtica y pancreticas. Los marcadores autoinmu-
anlisis de diabetes tipo 2 y prediabetes en nes son los autoanticuerpos anticlulas de
adultos asintomticos y Deteccin siste- los islotes, autoanticuerpos anti-GAD
mtica y anlisis de diabetes tipo 2 y predia- (GAD65), antiinsulina, autoanticuerpos an-
betes en nios y adolescentes). titirosinas fosfatasas IA-2 e IA-2, y ZnT8. La
diabetes tipo 1 se define por uno o ms de
DIABETES TIPO 1 estos marcadores autoinmunes. La enfer-
medad tiene fuertes asociaciones con el an-
Recomendaciones
tgeno leucocitario humano (human
En lugar de la A1C, se debe utilizar la glucosa
en sangre para diagnosticar el comienzo leukocyte antigens, HLA), con vnculo a los
agudo de diabetes tipo 1 en individuos con genes DQA y DQB. Estos alelos HLA-DR/DQ
sntomas de hiperglucemia. E
pueden ser predisponentes o protectores.
Actualmente, slo se recomiendan las prue-
bas de deteccin de diabetes tipo 1 con un
La velocidad de destruccin de las clulas
panel de autoanticuerpos en el contexto de es bastante variable: es rpida en algunos
un ensayo de investigacin o en familiares de individuos (sobre todo en lactantes y nios)
primer grado de un probando con diabetes y lenta en otros (principalmente adultos).
tipo 1. B
Los nios y adolescentes pueden presentar
La persistencia de dos o ms autoanticuerpos
pronostica diabetes clnica y puede servir cetoacidosis como primera manifestacin
como una indicacin para la intervencin en de la enfermedad. Otros tienen una hiper-
el contexto de un ensayo clnico. Los resulta- glucemia moderada en ayunas que puede
dos pueden incluir reversin del estado de cambiar rpidamente a hiperglucemia
Tabla 2.4Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)*
GA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) (GAA)
O
GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (TAG)
O
A1C 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol)
* Para los tres anlisis, el riesgo es continuo; se extiende por debajo del lmite inferior del intervalo y se vuelve
desproporcionadamente mayor en el extremo ms alto del intervalo.
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acindes.org Clasificacin y diagnstico de la diabetes S15

EST USTED EN RIESGO DE TENER

DIABETES TIPO 2?
Prueba de riesgo de diabetes
Qu edad tiene? Escriba su puntuacin Talla (m) Peso (kg)
en el cuadro.
Menos de 40 aos (0 puntos) 1,47 54-64 65-86 87+
40-49 aos (1 punto) 1,50 56-66 67-89 90+
50-59 aos (2 puntos) 1,52 58-69 70-92 93+
60 aos o ms (3 puntos)
1,55 60-71 72-95 96+
1,57 62-74 75-98 99+
Usted es hombre o mujer?
1,60 64-76 77-101 102+
Hombre (1 punto) Mujer (0 puntos)
1,62 66-78 79-104 105+
Si usted es mujer alguna vez le han 1,65 68-81 82-108 109+
diagnosticado diabetes gestacional? 1,67 70-84 85-111 112+
S (1 punto) No (0 puntos) 1,70 72-86 87-115 116+
1,72 74-89 90-118 119+
Su madre, su padre o algn hermano 1,75 77-91 92-122 123+
o hermana suyos tienen diabetes?
1,78 79-94 95-125 126+
S (1 punto) No (0 puntos) 1,80 81-97 98-129 130+
Alguna vez le han diagnosticado 1,83 83-99 100-132 134+
presin arterial elevada? 1,85 86-102 103-136 137+
S (1 punto) No (0 puntos) 1,88 88-105 106-140 141+
1,90 91-108 109-144 145+
Es fsicamente activo/a? 1,93 93-111 112-148 149+
S (0 punto) No (1 punto)
(1 punto) (2 puntos) (3 puntos)
Cul es su estado de peso? Usted pesa menos que
(ver cuadro a la derecha) lo indicado en la columna izquierda
(0 puntos)
Sume su
Si su puntuacin es 5 o ms: puntuacin. Adaptado de Bang et al., Ann Intern Med
Usted se encuentra en mayor riesgo de sufrir diabetes 151;775-783, 2009.
tipo 2. No obstante, slo su mdico puede decirle con El algoritmo original se convalid sin diabetes
gestacional como parte del modelo.
certeza si tiene diabetes tipo 2 o prediabetes
(un cuadro que precede a la diabetes tipo 2 en el cual
los niveles de glucosa en sangre son ms elevados
que lo normal). Hable con su mdico para averiguar
si se necesitan estudios adicionales.
Disminuya su
La diabetes tipo 2 es ms frecuente en afroamericanos,
latinos, nativos norteamericanos, estadounidenses de
riesgo
La buena notic
origen asitico y nativos de las Islas del Pacfico. ia es que uste
diabetes tipo d
2. Los peque puede manejar su riesgo
Un mayor peso corporal aumenta el riesgo de diabetes para todos. diferencia y pu os pasos gene de
eden ayudarlo ran
Los estadounidenses de origen asitico se encuentran en mayor riesgo saludable. a vivir una vid una gran
a ms larga
de diabetes con menor peso corporal que el resto de la poblacin Si usted tiene y
al
general (alrededor de 7 kg menos). para averigua to riesgo, el primer paso
r si necesita es ver a su m
Consulte diab ms estudios dico
etes.org o en .
Para ms informacin, vistenos en diabetes.org, 1-800-DIABET Esta
ES (1-800-342 dos Unidos llame al
o en EE.UU. llame al 1-800-DIABETES (1-800-342-2383) informacin, -2383) para
sugerencias m
acerca de las para comenza s
medidas sim re
tomar para ay ples y peque ideas
udar a bajar as que puede
su riesgo.

Vistenos en Facebook

Figura 2.1Prueba de riesgo de la ADA.

ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 16
S16 Clasificacin y diagnstico de la diabetes
grave, cetoacidosis o ambas, con infeccin
u otro cuadro. Los adultos pueden conser-
var una funcin suficiente de las clulas
como para impedir la cetoacidosis durante
muchos aos; con el tiempo estos indivi-
duos comienzan a depender de la insulina
para sobrevivir y se encuentran en riesgo de
cetoacidosis. En este ltimo estadio de la
enfermedad, la secrecin de insulina es es-
casa o nula, segn lo manifestado por nive-
les bajos o indetectables de pptido C
plasmtico. La diabetes mediada por el sis-
tema inmunolgico afecta habitualmente a
nios y a adolescentes, pero puede ocurrir
a cualquier edad, incluso en la octava y no-
vena dcada de vida.
La destruccin autoinmune de las clulas
tiene mltiples predisposiciones genti-
cas y se relaciona con factores ambientales
que todava no estn bien definidos. En ge-
neral, los pacientes no tienen obesidad
cuando se presentan con diabetes tipo 1,
pero si hay obesidad no se debe descartar
el diagnstico. Los pacientes con diabetes
tipo 1 tambin son proclives a otros trastor-
nos autoinmunes como tiroiditis de Hashi-
moto, enfermedad de Graves, enfermedad
de Addison, enfermedad celaca, vitiligo, he-
patitis autoinmune, miastenia grave y ane-
mia perniciosa (ver Seccin 3, Evaluacin
mdica exhaustiva y evaluacin de enfer-
medades comrbidas).
Diabetes tipo 1 idioptica
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
una etiologa conocida. Estos pacientes tie-
nen insulinopenia permanente y son procli-
ves a la cetoacidosis, pero no muestran
signos de autoinmunidad de las clulas . Si
bien slo una minora de pacientes con dia-
betes tipo 1 pertenece a esta categora, la
mayora de aquellos que s se encuentran
en ella son de ascendencia africana o asi-
tica. Los individuos con esta forma de dia-
betes sufren cetoacidosis espordica y
muestran diversos grados de deficiencia de
insulina entre los episodios. Esta forma de
diabetes es fuertemente heredable y no se
asocia con el HLA. En los pacientes afecta-
dos, el requisito absoluto de realizar trata-
miento de reemplazo de insulina puede ser
intermitente.
Anlisis para diagnosticar riesgo
de diabetes tipo 1
La incidencia y la prevalencia de diabetes
tipo 1 estn en aumento (23). En general, los
pacientes con diabetes tipo 1 presentan sn-
tomas agudos de diabetes y niveles de glu-
cemia muy elevados, y aproximadamente
un tercio de los casos reciben el diagnstico
de cetoacidosis potencialmente fatal (3). Va-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
rios estudios indican que la medicin de au-
toanticuerpos contra los islotes en familia-
res de pacientes con diabetes tipo 1 permite
identificar a los individuos con riesgo de
diabetes tipo 1 (5). Estos anlisis, sumados
a la educacin sobre los sntomas de la dia-
betes y a un control atento, pueden permitir
la identificacin ms temprana del co-
mienzo de la diabetes tipo 1. Un estudio co-
munic el riesgo de progresin a diabetes
tipo 1 desde el momento de la seroconver-
sin a positividad para los autoanticuerpos
en tres cohortes peditricas de Finlandia,
Alemania y los Estados Unidos. De los 585
nios que desarrollaron ms de dos autoan-
ticuerpos, casi el 70% tuvo diabetes tipo 1
en un lapso de diez aos, y el 84%, antes de
los 15 aos (24). Estos resultados son muy
significativos porque, si bien el grupo ale-
mn estuvo formado por hijos de padres
con diabetes tipo 1, el finlands y el de los
Estados Unidos se reclutaron de la pobla-
cin general. Cabe destacar que en los tres
grupos se obtuvieron los mismos resulta-
dos, lo que sugiere que la misma secuencia
de eventos llev a la enfermedad clnica
tanto en los casos espordicos como fami-
liares de diabetes tipo 1. Por cierto, el riesgo
de diabetes tipo 1 aumenta a medida que
crece el nmero de autoanticuerpos rele-
vantes detectados (25-27).
Si bien en la actualidad no existen pro-
gramas de deteccin aceptados, se debera
considerar la derivacin de familiares de pa-
cientes con diabetes tipo 1 para realizar
anlisis de anticuerpos, con el objetivo
de evaluar el riesgo en el contexto de
un estudio de investigacin clnica
(http://www.diabetestrialnet.org). En la ac-
tualidad no se recomiendan las pruebas cl-
nicas difundidas en individuos de bajo
riesgo asintomticos debido a que no exis-
ten intervenciones teraputicas aprobadas.
Las personas con resultados positivos
deben recibir asesoramiento sobre el riesgo
de diabetes, los sntomas de la enfermedad
y la prevencin de la CAD. Se estn llevando
a cabo numerosos estudios clnicos con el
fin de probar diversos mtodos para preve-
nir la diabetes tipo 1 en personas con signos
de autoinmunidad (www.clinicaltrials.gov).
DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
Se debe considerar la deteccin sistemtica
de la diabetes tipo 2 en adultos asintomticos
con una evaluacin informal de los factores
de riesgo o con instrumentos convalidados.
B pueden tener niveles de insulina normales
Se debe considerar la deteccin sistemtica
de la diabetes tipo 2 en adultos asintomticos
de cualquier edad con sobrepeso u obesidad
(IMC 25 kg/m2 o 23 kg/m2 en estadouni-
denses de origen asitico), y que presentan
uno o ms factores de riesgo adicionales para
la diabetes. B
Para toda la poblacin, los anlisis deben co-
menzar a los 45 aos de edad. B
Si los resultados son normales, es razonable
repetir las pruebas al menos cada 3 aos. C
Para detectar diabetes tipo 2, son apropiadas
tanto la A1C como la GA y la GP a las 2 h des-
pus de una PTGO de 75 g. B
En pacientes con diabetes, identificar y tratar
otros factores de riesgo de enfermedad car-
diovascular. B
Se debe considerar la deteccin sistemtica
de la diabetes tipo 2 en nios y adolescentes
con sobrepeso u obesidad que tienen dos o
ms factores de riesgo adicionales para dia-
betes. E
Descripcin
La diabetes tipo 2, antes conocida como
diabetes no insulinodependiente o diabe-
tes de comienzo en la edad adulta repre-
senta el 90-95% de los casos de diabetes.
Esta forma comprende a individuos que tie-
nen deficiencia relativa de insulina (en lugar
de absoluta) y resistencia a la insulina peri-
frica. Al menos en un principio, y muchas
veces durante toda la vida, estos individuos
posiblemente no necesiten insulina para so-
brevivir.
Hay diversas causas de diabetes tipo 2. Si
bien no se conocen las etiologas especfi-
cas, la destruccin autoinmune de las clu-
las no ocurre y los pacientes no tienen
ninguna de las otras causas conocidas de
diabetes. La mayora de los pacientes con
diabetes tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad.
El exceso de peso en s causa cierto grado
de resistencia a la insulina. Los pacientes sin
obesidad ni sobrepeso segn los criterios
tradicionales de peso tienen un mayor por-
centaje de grasa corporal distribuida predo-
minantemente en la regin abdominal.
La cetoacidosis raras veces ocurre espon-
tneamente en la diabetes tipo 2; cuando
se observa, en general surge asociada con
el estrs de otra enfermedad como una in-
feccin. Con frecuencia la diabetes tipo 2
permanece sin diagnosticar durante mu-
chos aos, porque la hiperglucemia se des-
arrolla gradualmente y en general en los
primeros estadios no es lo bastante grave
como para que el paciente note los snto-
mas clsicos de la diabetes. De todos
modos, incluso sin un diagnstico, estos pa-
cientes se encuentran en mayor riesgo de
complicaciones macro y microvasculares.
Si bien los pacientes con diabetes tipo 2
o elevados, se podra esperar que los niveles
ms altos de glucemia dieran como resul-
tado valores incluso ms elevados de insu-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 17
acindes.org
lina si la funcin de las clulas fuera nor-
mal. Por ende, en estos pacientes, la secre-
cin de insulina es defectuosa y es
insuficiente como para compensar la resis-
tencia a la insulina. Esta ltima puede mejo-
rar con el adelgazamiento, el tratamiento
farmacolgico de la hiperglucemia o ambos,
pero raras veces recupera la normalidad.
El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta con
la edad, la obesidad y la falta de actividad f-
sica. Esta enfermedad aparece con ms fre-
cuencia en mujeres con DMG previa, en
pacientes con hipertensin o dislipidemia y
en ciertos subgrupos raciales/tnicos (afro-
americanos, indoamericanos, latinoameri-
canos y estadounidenses de origen
asitico). A menudo se asocia con fuerte
predisposicin gentica, incluso ms que la
diabetes tipo 1. Sin embargo, no se conocen
bien los factores genticos de la diabetes
tipo 2. En adultos sin factores de riesgo tra-
dicionales para diabetes tipo 2, edad ms
joven o ambos, considerar anlisis de anti-
cuerpos para detectar diabetes tipo 1 (es
decir, GAD).
Deteccin sistemtica y anlisis de
diabetes tipo 2 y prediabetes en
adultos asintomticos
Se recomienda la deteccin sistemtica
de prediabetes y diabetes tipo 2 a travs de
una evaluacin formal de factores de riesgo
(Tabla 2.3) o con un instrumento de evalua-
cin, como el anlisis de riesgo de la ADA
(Fig. 2.1), para orientar a los profesionales
acerca de si resulta apropiado realizar un
examen diagnstico (Tabla 2.2). La predia-
betes y la diabetes tipo 2 cumplen criterios
para enfermedades en las cuales resulta
apropiada la deteccin temprana. Ambos
cuadros son frecuentes e imponen una
carga significativa a nivel clnico y de salud
pblica. A menudo hay una larga fase pre-
sintomtica antes del diagnstico de diabe-
tes tipo 2. Existen pruebas simples y de fcil
acceso para detectar la enfermedad precl-
nica. La duracin de la carga glucmica es
un fuerte pronosticador de evolucin ad-
versa. Existen intervenciones eficaces para
impedir la progresin de prediabetes a dia-
betes (vase Seccin 5, Prevencin o retraso
de la diabetes tipo 2) y reducir el riesgo de
complicaciones de la diabetes (vanse Sec-
cin 9, Enfermedad cardiovascular y ma-
nejo del riesgo y Seccin 10, Compli-
caciones microvasculares y cuidado de los
pies).
Aproximadamente un cuarto de las per-
sonas con diabetes de los Estados Unidos y
casi la mitad de los asiticos y los latinoame-
ricanos no han recibido el diagnstico de la
enfermedad (28). Las detecciones sistem-
ticas de prediabetes o diabetes en indivi-
duos asintomticos pueden parecer razona-
bles, pero no se han realizado ensayos
clnicos rigurosos para comprobar la eficacia
de estos estudios y es poco probable que se
efecten.
Un gran ensayo europeo de asignacin
aleatoria controlado compar el impacto
de realizar detecciones sistemticas de dia-
betes y realizar una intervencin multifac-
torial intensiva con la deteccin siste-
mtica y la atencin de rutina (29). Se efec-
tuaron pruebas de deteccin a pacientes
de la prctica general de 40-69 aos, y se
los aleatoriz segn la prctica a trata-
miento intensivo de mltiples factores de
riesgo o la atencin de rutina de la diabe-
tes. Despus de 5,3 aos de control, los fac- corte redondeado de 23 kg/m2 resulta prc-
tores de riesgo de ECV mejoraron en forma
moderada pero significativa con el trata-
miento intensivo en comparacin con la
atencin de rutina, pero la incidencia de un
primer evento de ECV y la mortalidad no
difirieron significativamente entre los gru-
pos (29). La excelente atencin proporcio-
nada a los pacientes en el grupo de
atencin de rutina y la ausencia de una
rama de control sin pruebas de deteccin
limitaron la capacidad de los autores para
determinar si estas pruebas y el trata-
miento intensivo temprano modifican los
resultados en comparacin con la ausencia
de deteccin sistemtica y tratamiento ul-
terior despus de los diagnsticos clnicos. con diabetes no han recibido su diagnstico
Estudios de creacin de modelos con si-
mulacin en un ordenador sugieren que se
pueden obtener mayores beneficios con el
diagnstico y el tratamiento tempranos de
la hiperglucemia y de los factores de riesgo
cardiovascular en la diabetes (30); adems,
a partir de los 30 o los 45 aos, indepen-
dientemente de los factores de riesgo, la
deteccin sistemtica puede tener una
buena relacin coste-eficacia (<USD
11.000 por ao de vida ganado ajustado
por la calidad de vida) (31).
Las siguientes son algunas consideracio-
nes adicionales con respecto a los estudios
para detectar diabetes tipo 2 y prediabetes
en pacientes asintomticos.
Edad
En Tabla 2.3 se enumeran las recomenda-
ciones para detectar diabetes en adultos
asintomticos. La edad es un factor de
riesgo importante para la diabetes. Las
pruebas se deben realizar a partir de los 45
aos en todos los pacientes. Se debe consi-
derar la deteccin sistemtica en adultos
con sobrepeso u obesidad de cualquier
edad con uno o ms factores de riesgo de
diabetes.
Clasificacin y diagnstico de la diabetes S17
IMC y origen tnico
En general, un IMC 25 kg/m2 es un factor
de riesgo de diabetes. Los datos y las reco-
mendaciones de la declaracin de postura
de la ADA Puntos de corte de IMC para
identificar a estadounidenses de origen
asitico en riesgo en la deteccin sistem-
tica de diabetes tipo 2 (32,33) sugieren que
el punto de corte de IMC debe ser ms bajo
para la poblacin de estadounidenses de
origen asitico. Los puntos de corte de IMC
se encuentran de manera uniforme entre 23
y 24 kg/m2 (sensibilidad del 80%) para casi
todos los subgrupos de estadounidenses de
origen asitico (con niveles ligeramente
menores para los estadounidenses de ori-
gen japons). De este modo, un punto de
tico. Al determinar un nico punto de corte
de IMC, es importante equilibrar la sensibi-
lidad y la especificidad de modo de propor-
cionar una herramienta de deteccin
valiosa sin muchos falsos positivos. Se
puede argumentar que si se ubica el punto
de corte de IMC por debajo de los 23 kg/m2
se favorece la sensibilidad; no obstante, esto
generara una especificidad inaceptable-
mente baja (13,1%). Datos de la OMS tam-
bin sugieren que se debe usar un IMC 23
kg/m2 para definir el mayor riesgo en esta-
dounidenses de origen asitico (34). El ha-
llazgo de que, en los asiticos de origen
estadounidense, la mitad de los individuos
sugiere que no se realizan anlisis con um-
brales ms bajos de IMC (28).
Los datos tambin sugieren que otras
poblaciones pueden beneficiarse con pun-
tos de corte de IMC ms bajos. Por ejemplo,
en un gran estudio multitnico de cohorte,
para una incidencia equivalente de diabe-
tes, un IMC de 30 kg/m2 en blancos no lati-
noamericanos fue equivalente a un IMC de
26 kg/m2 en afroamericanos (35).
Medicaciones
Segn se sabe, ciertas medicaciones, como
los glucocorticoides, los diurticos tiazdicos
y los antipsicticos atpicos (36), aumentan
el riesgo de diabetes, y se los debe tener en
cuenta cuando se decide en qu momento
realizar una deteccin sistemtica.
Intervalo entre pruebas
Se desconoce cul es el intervalo apro-
piado entre pruebas de deteccin (37). La
razn para elegir el intervalo de tres aos
es que, en ese lapso, la cantidad de estu-
dios con falsos positivos que requieran
anlisis de confirmacin ser menor, y los
individuos con falsos negativos sern exa-
minados nuevamente antes de que pase
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 18
S18 Clasificacin y diagnstico de la diabetes
mucho tiempo y se desarrollen complica-
ciones (37).
Pruebas de deteccin
en la comunidad
En forma ideal, las pruebas deben llevarse a
cabo en un contexto de atencin mdica
debido a la necesidad de control y trata-
miento. No se recomiendan los estudios
fuera de este contexto porque es posible
que las personas con resultados positivos
no busquen o no tengan acceso a pruebas
de control y atencin apropiadas. Las prue-
bas de deteccin en la comunidad pueden
estar mal dirigidas, es decir, que no lleguen
a los grupos de mayor riesgo y que analicen
en forma inadecuada a personas de muy
bajo riesgo o incluso a personas que ya re-
cibieron el diagnstico (38).
Pruebas de deteccin en consultas
odontolgicas
Como la enfermedad periodontal se asocia
con diabetes, se ha explorado la utilidad de
las pruebas de deteccin en la consulta y la
derivacin a atencin primaria como un
medio para mejorar el diagnstico de dia-
betes y prediabetes (39-41). Un estudio es-
tim que el 30% de los pacientes 30 aos
atendidos en consultas odontolgicas ge-
nerales tenan disglucemia (41). Se necesi-
tan nuevas investigaciones para demostrar
la factibilidad, la eficacia y la relacin coste-
eficacia de las pruebas de deteccin en este
contexto.
Pruebas de deteccin y anlisis
de diabetes tipo 2 y prediabetes en
nios y adolescentes
La incidencia y prevalencia de diabetes tipo
2 en adolescentes ha aumentado drstica-
mente durante la ltima dcada, en especial
entre las minoras raciales y tnicas (23). Es-
tudios recientes cuestionan la validez de la
A1C en la poblacin peditrica, especial-
mente en ciertas minoras tnicas, y sugie-
ren la PTGO o la GA como estudios
diagnsticos ms apropiados (42). Sin em-
bargo, muchos de estos estudios no reco-
nocen que los criterios diagnsticos de la
diabetes se basan en las evoluciones de la
salud a largo plazo, y actualmente no se dis-
pone de convalidaciones en la poblacin
peditrica (43). La ADA reconoce que son li-
mitados los datos que respaldan la A1C para
diagnosticar diabetes tipo 2 en nios y ado-
lescentes. Si bien la A1C no se recomienda
para diagnosticar diabetes en nios con fi-
brosis qustica o sntomas que sugieren el
comienzo agudo de diabetes tipo 1, y slo
los anlisis de A1C sin interferencia son
apropiados para nios con hemoglobino-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
patas, la ADA contina recomendando la estrategia uniforme para detectar y clasifi-
A1C para diagnosticar diabetes tipo 2 en car la DMG, pero estuvo limitada por la im-
esta cohorte (44,45). En la Tabla 2.5 se re- precisin.
sumen las recomendaciones modificadas A medida que la epidemia actual de obe-
del informe de consenso de la ADA Diabe- sidad y diabetes genera ms diabetes tipo 2
tes tipo 2 en nios y adolescentes (46). en mujeres en edad frtil, ha aumentado la
cantidad de embarazadas con diabetes tipo
DIABETES MELLITUS 2 sin diagnosticar (47). Debido a la cantidad
GESTACIONAL de embarazadas con diabetes tipo 2 sin
diagnosticar, resulta razonable efectuar una
Recomendaciones deteccin sistemtica en mujeres con facto-
Realizar pruebas para detectar diabetes sin res de riesgo para la enfermedad (Tabla 2.3)
diagnosticar durante la primera consulta
en su primera consulta prenatal usando los
prenatal en pacientes con factores de riesgo,
utilizando los criterios diagnsticos conven- criterios diagnsticos convencionales (Tabla
cionales. B 2.2). Las mujeres con diagnstico de diabe-
En embarazadas sin diabetes previa conocida, tes en el primer trimestre se clasifican como
realizar deteccin sistemtica de diabetes afectadas con diabetes pregestacional pre-
mellitus gestacional a las 24-28 semanas de existente (diabetes tipo 2 o, en muy conta-
gestacin. A
das ocasiones, diabetes tipo 1). La DMG es la
A las mujeres con diabetes mellitus gestacio-
nal se les deben realizar pruebas para detec- diabetes diagnosticada por primera vez du-
tar diabetes persistente a las 4-12 semanas rante el segundo o tercer trimestre del em-
posparto, utilizando la prueba de tolerancia barazo y que no llega a ser claramente
a la glucosa oral y criterios diagnsticos clni- diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistentes (vase
camente apropiados para no embarazadas. E
Seccin 13, Tratamiento de la diabetes en
A las mujeres con antecedentes de diabetes
el embarazo). Los criterios diagnsticos de
mellitus gestacional se les deben realizar
pruebas de deteccin de por vida, al menos, los Grupos de estudio de la International As-
cada tres aos para controlar el desarrollo de sociation of the Diabetes and Pregnancy
diabetes o de prediabetes. B Study Groups (IADPSG) para la PTGO de
Las mujeres con antecedentes de diabetes 75 g no provienen de datos obtenidos en la
mellitus gestacional a quienes se ha detec-
primera mitad del embarazo, por lo que el
tado prediabetes deben recibir intervencio-
nes intensivas sobre los hbitos de vida o diagnstico de DMG en el embarazo tem-
metformina para prevenir la diabetes. A prano mediante valores de GA o de PTGO no
est respaldado por evidencia (48).
Definicin
Durante muchos aos, la DMG se defini Diagnstico
como cualquier grado de intolerancia a la La DMG entraa riesgos para la madre y el
glucosa que se detecta por primera vez du- neonato. No todas las evoluciones adversas
rante el embarazo (17), independiente- tienen la misma importancia clnica. El estu-
mente de que la enfermedad haya existido dio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
antes del embarazo o que haya persistido Outcomes (HAPO) (49), un estudio a gran
despus de ste. Esta definicin facilit una escala multinacional de cohortes formado
Tabla 2.5Pruebas para la diabetes tipo 2 o la prediabetes en nios
asintomticos* (46)
Criterios
Sobrepeso (IMC >percentilo 85 correspondiente a su edad y sexo, peso segn altura
>percentilo 85, o peso >120% del peso ideal segn la altura)
Ms dos de los siguientes factores de riesgo:
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo
grado
Raza/etnia (nativos norteamericanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de
origen asitico, nativos de las islas del Pacfico)
Signos de resistencia a la insulina o patologas asociadas con la resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovario
poliqustico peso bajo al nacer segn la edad gestacional)
Antecedentes de madre con diabetes o DMG
Edad al comienzo: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad, lo que ocurra primero
Frecuencia: cada 3 aos
*Personas 18 aos.
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acindes.org Clasificacin y diagnstico de la diabetes S19

por ms de 23.000 embarazadas, demostr
que el riesgo de evoluciones adversas ma-
ternas, fetales y neonatales aumentaba con-
tinuamente en funcin de la glucemia
materna a las 24-28 semanas, incluso den-
tro de valores que antes se consideraban
normales para el embarazo. Para la mayora
de las complicaciones no hubo un umbral
para el riesgo. Estos resultados han llevado
a reconsiderar cuidadosamente los criterios
diagnsticos para la DMG. El diagnstico de
DMG (Tabla 2.6) se puede realizar con cual-
quiera de estas dos estrategias:
1. PTGO de 75 g en un paso o
2. Mtodo en dos pasos, con una prueba
de 50 g (sin ayuno) seguida por una
PTGO de 100 g para aquellas con resul-
tados positivos.
Distintos criterios diagnsticos identifican
diferentes magnitudes de hiperglucemia
materna y de riesgo materno/fetal, lo que
ha llevado a algunos expertos a debatir y a
discrepar sobre las estrategias ptimas para
el diagnstico de DMG.
Estrategia en un paso
En los Estndares de atencin de 2011 (50),
la ADA recomend por primera vez que
todas las embarazadas sin diabetes cono-
cida se sometiesen a una PTGO de 75 g a las
24-28 semanas de gestacin sobre la base
de una recomendacin de los Grupos de es-
tudio de la IADPSG) (51). Los IADPSG defi-
nieron los puntos de corte diagnsticos de
DMG como el promedio de los valores de
glucosa plasmtica en ayunas, a 1 h y a las
2 h en el estudio HAPO, donde las probabi-
lidades de evoluciones adversas alcanzaron
1,75 veces las probabilidades estimadas de
estas evoluciones en la media de los niveles
de GP en ayunas, a 1 h y a 2 h de la pobla-
cin del estudio. Segn se previ, esta es-
trategia en un paso aumentara de manera
significativa la incidencia de DMG (de 5-6%
a 15-20%), sobre todo porque un solo valor
anormal y no dos era suficiente para de-
terminar el diagnstico. La ADA reconoci
que el aumento previsto en la incidencia de
DMG tendra un impacto significativo sobre
los costes y las necesidades de infraestruc-
tura mdica, como tambin el potencial de
medicalizar embarazos anteriormente cla-
sificados como normales. De todos modos,
la ADA recomend estos cambios en los cri-
terios diagnsticos con el propsito de op-
timizar los resultados gestacionales, porque
estos criterios fueron los nicos basados en
evoluciones del embarazo en lugar de cri-
terios de valoracin como el pronstico de
diabetes materna posterior.
A partir de ensayos de intervencin cen-
trados en mujeres con menores niveles de
hiperglucemia que los identificados me-
diante criterios diagnsticos anteriores de
DMG, se infieren los beneficios esperados
para los bebs de estas madres. Estos ensa-
yos encontraron beneficios modestos,
como tasas reducidas de bebs grandes
para la edad gestacional y preeclampsia
(52,53). Es importante observar que el 80-
90% de las mujeres tratadas por DMG leve
en dos ensayos controlados aleatorizados
se pudieron tratar con modificacin de los
hbitos de vida solos. Los lmites de corte
de la glucosa en la PTGO en estos dos ensa-
yos se superpusieron con los umbrales re-
comendados por los IADPSG, y en un
ensayo (53), el umbral de la GP a las 2 h (140
mg/dl [7,8 mmol/l]) fue ms bajo que el l-
mite de corte recomendado por los IADPSG
(153 mg/dl [8,5 mmol/l]). Hasta la fecha no
se han publicado ensayos controlados ale-
atorizados sobre identificar y tratar la DMG
usando los criterios de los IADPSG frente a
los criterios ms viejos. Tambin faltan datos
sobre cmo el tratamiento de niveles ms
bajos de hiperglucemia modifica el riesgo
de la madre de tener diabetes tipo 2 en el
futuro y el riesgo de obesidad, diabetes y
otros trastornos metablicos para el beb.
Se necesitan nuevos estudios clnicos bien
diseados para determinar la intensidad
ptima del control y el tratamiento de mu-
jeres con DMG diagnosticada mediante la
estrategia en un paso.

Tabla 2.6Deteccin sistemtica y diagnstico de DMG Estrategia en dos pasos

Estrategia en un paso En 2013, los National Institutes of Health
Realizar una PTOG de 75 g, con medicin de la glucemia plasmtica cuando el paciente est (NIH) de los Estados Unidos realizaron una
en ayunas y a 1 h y a las 2 h, a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres sin diagnstico conferencia de desarrollo de consenso con
previo de diabetes manifiesta.
el fin de considerar criterios diagnsticos
La PTGO se debe realizar por la maana despus de un ayuno nocturno de, al menos, 8 h.
El diagnstico de DMG se determina cuando se alcanza o se supera cualquiera de los siguientes para diagnosticar DMG (54). El panel de 15
valores de glucemia en ayunas: miembros cont con representantes de
En ayunas: 92 mg/dl (5,1 mmol/l) obstetricia/ginecologa, medicina materno-
1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/l) fetal, pediatra, investigacin en diabetes,
2 h: 153 mg/dl (8,5 mmol/l) bioestadstica y otros campos relacionados.
El panel recomend el mtodo en dos
Estrategia en dos pasos
Paso 1: Realizar una PCG de 50 g (sin ayuno), con medicin de la glucemia plasmtica a pasos con una prueba de carga de glucosa
1 h a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres sin diagnstico previo de diabetes (PCG) de 50 g a 1 h seguida por una PTGO
manifiesta. de 100 g a las 3 h para aquellas con resulta-
Si el nivel de glucosa plasmtica medido 1 h despus de la carga es 130 mg/dl, 135 mg/dl o dos positivos. Los lmites de corte habitual-
140 mg/dl* (7,2 mmol/l, 7,5 mmol/l o 7,8 mmol/l), efectuar una PTGO de 100 g. mente utilizados para la PCG de 50 g a 1 h
Paso 2: La PTGO de 100 g se debe realizar en ayunas. son 130, 135 y 140 mg/dl (7,2, 7,5 y 7,8
El diagnstico de DMG se determina si se alcanzan o se superan al menos dos de los siguientes
mmol/l). El American College of Obstetri-
niveles de glucosa plasmtica (medicin en ayunas, 1 h, 2 h, 3 h despus de la PTGO):
cians and Gynecologists (ACOG) reco-
Carpenter/Coustan (59) o NDDG (60) mienda 135 o 140 mg mgdl (45). Una
En ayunas 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 105 mg/dl (5,8 mmol/l) revisin sistemtica de la U.S. Preventive
1h 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 190 mg/dl (10,6 mmol/l) Services Task Force compar los lmites de
2h 155 mg/dl (8,6 mmol/l) 165 mg/dl (9,2 mmol/l) corte de la PCG de 130 mg/dl (7,2 mmol/l) y
3h 140 mg/dl (7,8 mmol/l) 145 mg/dl (8,0 mmol/l)
140 mg/dl (7,8 mmol/l) (55). El lmite de
NDDG, National Diabetes Data Group (Grupo nacional de datos de diabetes). *El American College of Obstetri- corte ms alto proporcion una sensibilidad
cians and Gynecologists (ACOG) recomienda 135 mg/dl (7,5 mmol/l) o 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Una revisin sis- del 70-88% y una especificidad del 69-89%,
temtica determin que un lmite de corte de 130 mg/dl (7,2 mmol/l) era ms sensible pero menos especfico
que 140 mg/dl (7,8 mmol/l) (55). mientras que el lmite de corte ms bajo
tuvo una sensibilidad del 88-99% y una es-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 20
S20 Clasificacin y diagnstico de la diabetes
pecificidad del 66-77%. Los datos con res-
pecto a un lmite de corte de 135 mg/dl son
limitados. En cuanto a otros estudios de de-
teccin, la eleccin de un lmite de corte se
basa en el intercambio entre sensibilidad y
especificidad. La aplicacin de la A1C a las
24-28 semanas como prueba de deteccin
para DMG no funciona tan bien como la
PCG (56).
Los principales factores citados en el pro-
ceso de decisin del panel de los NIH fueron
la ausencia de datos de ensayos clnicos que
muestren los beneficios de la estrategia en
un paso y el potencial de consecuencias
negativas de identificar a un gran grupo de
mujeres con DMG, entre ellas la medicaliza-
cin del embarazo con mayores costes y uti-
lizacin de la atencin mdica. Adems, la
deteccin con una PCG de 50 g no requiere
ayuno y, por ende, es ms fcil de realizar
para muchas mujeres. El tratamiento de un
umbral ms elevado de hipoglucemia ma-
terna, segn lo identificado por el mtodo
en dos pasos, disminuye las tasas de ma-
crosoma neonatal, bebs grandes para la
edad gestacional (57) y distocia de hom-
bros, sin aumentar los nacimientos peque-
os para la edad gestacional. El ACOG
actualiz sus recomendaciones en 2013 y
respald el mtodo en dos pasos (58). El
ACOG recomienda cualquiera de dos con-
juntos de umbrales diagnsticos para la
PTGO de 100 g a las 3 h (59,60). Cada uno se
basa en distintas conversiones matemticas
de los umbrales recomendados original-
mente, que utilizaban sangre entera y m-
todos no enzimticos para determinar la
glucosa. Un anlisis secundario reciente de
datos de un ensayo clnico aleatorizado de
identificacin y tratamiento de DMG leve
(61) demostr que el tratamiento era igual-
mente beneficioso en pacientes que slo
cumplan los umbrales ms bajos (59) y en
aquellos que slo cumplan los ms altos
(60). Si se utiliza el mtodo en dos pasos,
parece ventajoso emplear los umbrales
diagnsticos ms bajos como se muestra en
el paso 2 en la Tabla 2.6.
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de los
grupos de expertos destacan el hecho de
que existen datos para apoyar cada estrate-
gia. Una estimacin de la relacin coste-be-
neficio que compar las dos estrategias
concluy que el mtodo en un paso tiene
una buena relacin coste-eficacia slo si las
pacientes con DMG reciben asesoramiento
y atencin posparto para prevenir la diabe-
tes tipo 2 (62). Por lo tanto, la decisin de
qu estrategia implementar se debe basar
en los valores relativos adjudicados a facto-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
res que todava faltan medirse (p. ej., dispo-
sicin a cambiar la prctica sobre la base de
estudios de correlacin en lugar de resulta-
dos de ensayos de intervencin, la infraes-
tructura disponible y la importancia de las
consideraciones sobre costes.).
Ahora que se han adoptado los criterios
de los IADPSG internacionalmente, surgie-
ron nuevos datos que respaldan mejores
evoluciones del embarazo con ahorro de
costes (63), y pueden constituir el abordaje
preferido. Los datos que comparan resulta-
dos poblacionales con el mtodo en un
paso frente a en dos pasos han sido con-
tradictorios hasta la fecha (64,65). Adems,
los embarazos complicados por DMG segn
los criterios de los IADPSG, pero no recono-
cidos como tales, tienen evoluciones simi-
lares a los embarazos donde se diagnostic
DMG mediante los criterios ms rigurosos
en dos pasos (66,67). Todava existe un
fuerte consenso acerca de que establecer
un mtodo uniforme para diagnosticar
DMG beneficiar a las pacientes, a las per-
sonas encargadas de su atencin y a los en-
cargados de disear las polticas
relacionadas. En la actualidad se estn lle-
vando a cabo estudios de evolucin a ms
largo plazo.
SNDROMES DE DIABETES
MONOGNICA
Recomendaciones
Todos los nios con diagnstico de diabetes
en los primeros seis meses de vida deben ser
sometidos a estudios genticos inmediatos
para detectar diabetes neonatal. A
Los nios y adultos, con diagnstico en los
primeros aos de la edad adulta, que tienen
diabetes que no es caracterstica de la tipo 1
o la tipo 2 y que ocurre en generaciones su-
cesivas (que sugiere un patrn autosmico
dominante heredado) deben realizarse estu-
dios genticos para detectar diabetes juvenil
de inicio en la madurez. A
En ambos casos se recomienda la intercon-
sulta con un centro especializado en gentica
de la diabetes para comprender la importan-
cia de estas mutaciones y el mejor modo de
abordar la evaluacin, el tratamiento y el ase-
soramiento gentico en el futuro. E
Los defectos monognicos que causan dis-
funcin de las clulas , como la diabetes
neonatal y la diabetes juvenil de inicio en la
madurez (mature onset diabetes of the
young, MODY), representan una pequea
fraccin de los pacientes con diabetes
(<5%). La Tabla 2.7 describe las causas ms
frecuentes de la diabetes monognica.
Vase una lista ms exhaustiva de las causas
en Genetic Diagnosis of Endocrine Disorders
Diagnstico gentico de trastornos endo-
crinos (68).
Diabetes neonatal
La diabetes que ocurre antes de los seis
meses de vida se denomina neonatal o
congnita, y se ha observado que alrede-
dor del 80-85% de los casos tienen una
causa monognica de base (69). La diabetes
neonatal ocurre con mucha menos frecuen-
cia despus de los 6 meses de vida, mientras
que la diabetes tipo 1 autoinmune rara vez
se observa antes de esa edad. La diabetes
neonatal puede ser transitoria o perma-
nente. En general, la diabetes transitoria se
debe a una sobreexpresin de genes en el
cromosoma 6q24, es recurrente en alrede-
dor de la mitad de los casos y puede ser tra-
table con medicaciones distintas de la
insulina. La diabetes neonatal permanente
suele deberse a mutaciones autosmicas
dominantes en los genes que codifican para
la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y la subunidad
SUR1 (ABCC8) del canal KATP de las clulas .
El diagnstico correcto tiene implicaciones
importantes porque la mayora de los pa-
cientes con diabetes neonatal relacionada
con KATP muestran mejor control de la glu-
cemia cuando reciben sulfonilureas orales
en dosis elevadas en lugar de insulina. Las
mutaciones del gen de la insulina (INS) son
la segunda causa ms frecuente de diabetes
neonatal permanente y, si bien en la actua-
lidad se administra tratamiento intensivo
con insulina, existen importantes conside-
raciones genticas ya que la mayora de las
mutaciones que causan diabetes son pre-
dominantemente hereditarias.
Diabetes juvenil de inicio
en la madurez
La diabetes juvenil de inicio en la madurez
(MODY, su sigla en ingls) se caracteriza por
el comienzo de la hiperglucemia a una edad
temprana (clsicamente antes de los 25
aos, aunque el diagnstico puede efec-
tuarse con posterioridad). La MODY se ca-
racteriza por una alteracin de la secrecin
de insulina con defectos mnimos o nulos
en la accin de la insulina (sin obesidad co-
existente). Se hereda en un patrn autos-
mico dominante con alteraciones en al
menos 13 genes en distintos cromosomas
identificados hasta la fecha. Las formas ms
frecuentes comunicadas hasta la fecha son
MODY GCK (MODY2), MODY HNF1A
(MODY3) y MODY HNF4A (MODY1).
Clnicamente, los pacientes con MODY
GCK muestran una hipoglucemia leve y es-
table en ayunas, y no requieren tratamiento
antihiperglucmico salvo, en ocasiones, du-
rante el embarazo. Los pacientes con MODY
HNF1A o MODY HNF4A en general respon-
den bien a dosis bajas de sulfonilureas, las
que se consideran el tratamiento de pri-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 21

acindes.org Clasificacin y diagnstico de la diabetes S21

Tabla 2.7Causas ms frecuentes de diabetes monognica (68)

Gen Herencia Caractersticas clnicas

MODY
GCK AD MODY GCK: glucosa en ayunas elevada estable y no progresiva;
tpicamente no requiere tratamiento; las complicaciones
microvasculares son poco frecuentes; pequeo aumento en el nivel
de GP a las 2 h en la PTGO (<54 mg/dl [3 mmol/l]).
HNF1A AD MODY HNF1A: defecto progresivo en la secrecin de insulina con
presentacin en la adolescencia o la edad adulta temprana; menor
umbral renal para glucosuria; aumento importante en el nivel de GP a
las 2 h en la PTGO (>90 mg/dl [5 mmol/l]); sensible a las sulfonilureas
HNF4A AD MODY HNF4A: deficiencia progresiva en la secrecin de insulina con
presentacin en la adolescencia o la edad adulta temprana; puede
tener peso grande al nacer e hipoglucemia neonatal transitoria;
sensible a las sulfonilureas
HNF1B AD MODY HNF1B: enfermedad renal madurativa (tpicamente qustica);
alteraciones genitourinarias; atrofia del pncreas; hiperuricemia; gota
Diabetes neonatal
KCNJ11 AD Permanente o transitoria: RCI; posible retraso madurativo y convulsiones;
sensible a las sulfonilureas
INS AD Permanente: RCI; requiere insulina
ABCC8 AD Transitoria o permanente: RCI; en raras ocasiones retraso madurativo;
sensible a las sulfonilureas
6q24 (PLAGL1, AD por Transitoria: RCI; macroglosia; hernia umbilical; los mecanismos incluyen
HYMA1) duplicaciones UPD6, defecto de la duplicacin paterna o la metilacin materna; se
paternas puede tratar con medicaciones distintas de la insulina
GATA6 AD Permanente: hipoplasia pancretica; malformaciones cardiacas;
insuficiencia pancretica exocrina; requiere insulina
EIF2AK3 AR Permanente: sndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisiaria;
insuficiencia pancretica exocrina; requiere insulina
FOXP3 Ligada al Permanente: desregulacin inmune, poliendocrinopata, sndrome de
cromosoma X enteropata ligada al cromosoma X (IPEX): diabetes autoinmune;
enfermedad tiroidea autoinmune; dermatitis exfoliativa; requiere
insulina
AD, autosmica dominante; AR, autosmica recesiva; RCI, restriccin del crecimiento intrauterino.

mera lnea. Las mutaciones o eliminaciones
en HNF1B se asocian con quistes renales y
malformaciones uterinas (sndrome de quis-
tes renales y diabetes). Se ha comunicado
que otras formas extremadamente infre-
cuentes de MODY comprenden otros genes
de factor de transcripcin como PDX1 (IPF1)
y NEUROD1.
Diagnstico
El diagnstico de una de las tres formas ms
frecuentes de MODY, como MODY GCK,
MODY HNF1A y MODY HNF4A, permite un
tratamiento con mejor coste-eficacia (nin-
gn tratamiento para MODY GCK; sulfonilu-
reas como tratamiento de primera lnea
para MODY HNF1A y MODY HNF4A). Ade-
ms, el diagnstico puede permitir la iden-
tificacin de otros familiares afectados.
Se debe considerar un diagnstico de
MODY en individuos que tienen diabetes
atpica y varios familiares con diabetes que
no es caracterstica de la tipo 1 o la tipo 2,
aunque la diabetes atpica se est vol-
viendo cada vez ms difcil de definir con
precisin en ausencia de un conjunto defi-
nitivo de estudios para ambos tipos de dia-
betes. En la mayora de los casos, la
presencia de autoanticuerpos para diabetes
tipo 1 descarta nuevos anlisis para diabe-
tes monognica, pero se ha comunicado la
presencia de autoanticuerpos en pacientes
con diabetes monognica (70). Los indivi-
duos en quienes se sospecha diabetes mo-
nognica deben ser derivados a un
especialista para realizar nuevas evaluacio-
nes, si stas se encuentran disponibles, y se
pueden realizar interconsultas en varios
centros. Actualmente, los estudios genti-
cos comercialmente disponibles que siguen
los criterios enumerados ms adelante per-
miten un diagnstico con buena relacin
coste-eficacia (71), a menudo ms econ-
mico, que cuenta cada vez con ms apoyo
por parte de los seguros de salud. Resulta
fundamental diagnosticar correctamente
una de las formas monognicas de la diabe-
tes, ya que estos pacientes pueden recibir
un diagnstico incorrecto de diabetes tipo
1 o tipo 2, lo que llevara a un rgimen de
tratamiento inadecuado, incluso potencial-
mente perjudicial, y a demoras en el
diagnstico de otros familiares (72). La in-
formacin es especialmente importante
para las mutaciones de MODY GCK, donde
muchos estudios han mostrado que no se
producen complicaciones en ausencia del
tratamiento hipoglucemiante (73). Se reco-
mienda asesoramiento gentico para ga-
rantizar que los individuos afectados
comprendan el patrn hereditario y la im-
portancia de un diagnstico correcto.
Se debe considerar el diagnstico de dia-
betes monognica en nios y adultos con
diagnstico de diabetes en los primeros
aos de la edad adulta ante los siguientes
hallazgos:
Diabetes diagnosticada dentro de los pri-
meros 6 meses de vida (con casos ocasio-
nales que se presentan ms adelante,
sobre todo mutaciones de INS y ABCC8)
(69,74)
Diabetes sin las caractersticas tpicas de
diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 22
S22 Clasificacin y diagnstico de la diabetes
asociados con la diabetes negativos; au-
sencia de obesidad y de otras caracters-
ticas metablicas, en especial con fuertes
antecedentes familiares de diabetes)
Hiperglucemia estable y leve en ayunas
(100-150 mg/dl [5,5-8,5 mmol/l]), A1C es-
table entre 5,6 y 7,6% (38-60 mmol/mol),
en especial si el paciente no es obeso
DIABETES RELACIONADA
CON LA FIBROSIS QUSTICA
Recomendaciones
Se deben realizar pruebas anuales de detec-
cin de diabetes relacionada con la fibrosis
qustica con una PTGO a partir de los 10 aos
de edad a todos los pacientes con fibrosis
qustica a los cuales no se les ha diagnosti-
cado previamente diabetes relacionada con
la fibrosis qustica. B
El anlisis de A1C no se recomienda como
prueba de deteccin para la diabetes relacio-
nada con la fibrosis qustica. B
Los pacientes con diabetes relacionada con
la fibrosis qustica deben ser tratados con in-
sulina para alcanzar los objetivos glucmicos
personalizados. A
Se recomienda una monitorizacin anual
para detectar complicaciones de la diabetes
a partir de los cinco aos del diagnstico de
diabetes relacionada con la fibrosis qustica.
E tante de DMPT ulterior, la manera ptima
La diabetes relacionada con fibrosis qus-
tica (DRFQ) es la enfermedad asociada ms
frecuente en personas con fibrosis qustica;
afecta a alrededor del 20% de los adoles-
centes y al 40-50% de los adultos. En esta
poblacin, la diabetes se asocia con peor es-
tado nutricional, enfermedad pulmonar in-
flamatoria ms grave y mayor mortalidad
que lo observado en individuos con diabe-
tes tipo 1 o tipo 2. La deficiencia de insulina
es el principal defecto en la DRFQ. La fun-
cin genticamente determinada de las c-
lulas y la resistencia a la insulina asociada
con infeccin e inflamacin tambin pue-
den contribuir al desarrollo de DRFQ. Alte-
raciones ms leves de la tolerancia a la
glucosa son incluso ms frecuentes y ocu-
rren a edades ms tempranas que la DRFQ.
Todava no se ha determinado si los indivi-
duos con TAG deben recibir tratamiento con
reemplazo de insulina. Realizar estudios
para detectar diabetes antes de los 10 aos
de edad permite identificar el riesgo de pro-
gresin a DRFQ en pacientes con alteracin
de la tolerancia a la glucosa, pero no se ha
establecido ningn beneficio en el peso, la
talla, el IMC o la funcin pulmonar. El control
continuo de la glucosa puede ser ms sen-
sible que la PTGO para detectar el riesgo de
progresin a DRFQ; sin embargo, faltan
datos que vinculen los resultados del con-
trol continuo de la glucosa con los resulta-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
dos a largo plazo, y no se recomienda su uso
para las pruebas de deteccin (75).
La mortalidad por DRFQ ha disminuido
significativamente con el tiempo, y la bre-
cha en la mortalidad entre pacientes con fi-
brosis qustica con diabetes y sin ella se ha
achicado en forma considerable (76). Los
datos de ensayos clnicos sobre el trata-
miento de la DRFQ son limitados. El estudio
ms grande compar tres regmenes: insu-
lina aspart preprandial, repaglinida o pla-
cebo oral en pacientes con fibrosis qustica
y diabetes o alteracin de la tolerancia a la
glucosa. Todos los pacientes adelgazaron en
el ao previo al tratamiento; sin embargo,
en el grupo tratado con insulina, este patrn
se revirti y los pacientes aumentaron 0,39
( 0,21) unidades de IMC (p = 0,02). El grupo
tratado con repaglinida subi de peso ini-
cialmente, pero esto no se mantuvo a los
seis meses. El grupo de placebo sigui ba-
jando de peso (77). La insulina sigue siendo
el tratamiento administrado con ms fre-
cuencia para la DRFQ (78).
Las recomendaciones para el tratamiento
clnico de la DRFQ se pueden leer en la de-
claracin de postura de la ADA Clinical Care
Guidelines for Cystic Fibrosis-Related Diabe-
tes: A Position Statement of the American
Diabetes Association and a Clinical Practice
Guideline of the Cystic Fibrosis Foundation,
Endorsed by the Pediatric Endocrine So-
ciety (Recomendaciones para la atencin
clnica de la diabetes relacionada con fibro-
sis qustica: Una declaracin de postura de
American Diabetes Association y una Reco-
mendacin para la prctica clnica de la
Cystic Fibrosis Foundation, respaldada por
la Pediatric Endocrine Society) (79).
DIABETES MELLITUS
POSTRASPLANTE
Recomendaciones
Despus de un trasplante de rganos, se
deben realizar pruebas de deteccin para de-
tectar hiperglucemia. El diagnstico formal
de diabetes mellitus postrasplante se realiza
mejor cuando el paciente se encuentra esta-
ble con un rgimen inmunosupresor y sin in-
feccin aguda. E
La PTGO es el estudio preferido para determi-
nar un diagnstico de diabetes mellitus pos-
trasplante. B
Se deben utilizar los regmenes inmunosu-
presores que, segn se ha mostrado, propor-
cionan los mejores resultados para los
pacientes y la supervivencia del injerto, inde-
pendientemente del riesgo de diabetes me-
llitus postrasplante. E
En la bibliografa se utilizan varias expre-
siones para describir la presencia de diabe-
tes despus de un trasplante de rganos.
Diabetes de nueva aparicin despus de
un trasplante (DNADT) es una de estas ex-
presiones que describe a los individuos que
desarrollan este cuadro. La DNADT excluye
a los pacientes con diabetes previa al tras-
plante que no fue diagnosticada, como
tambin a la hiperglucemia postrasplante
que se resuelve para el momento del alta
(80). Otra expresin, diabetes mellitus pos-
trasplante (DMPT) (80), describe la presen-
cia de diabetes en el lapso posterior al
trasplante, independientemente del mo-
mento de comienzo de la diabetes.
La hiperglucemia es muy frecuente du-
rante el periodo postrasplante temprano.
Alrededor del 90% de los receptores de un
aloinjerto de rin muestran hiperglucemia
en las primeras semanas despus del tras-
plante (80,81). En la mayora de los casos,
este estrs o hiperglucemia inducida por
corticoides se resuelve para el momento del
alta. Los factores de riesgo de DMPT inclu-
yen los riesgos generales para diabetes
(como edad, antecedentes familiares de la
enfermedad, etc.) y los factores especficos
de los trasplantes, como el uso de agentes
inmunosupresores. Si bien la hiperglucemia
postrasplante es un factor de riesgo impor-
de arribar a un diagnstico formal de DMPT
es aguardar a que el paciente se encuentre
estable con inmunosupresin de manteni-
miento y sin infeccin aguda.
La PTGO se considera el patrn de refe-
rencia para el diagnstico de DMPT (80,82-
84). Sin embargo, la deteccin sistemtica
en pacientes mediante glucosa en ayunas,
valor de A1C o ambos permite identificar a
los pacientes de alto riesgo que requieren
nuevas evaluaciones, y puede disminuir la
cantidad de PTGO requeridas (85). En la ac-
tualidad faltan datos clnicos que examinen
la administracin de agentes antidiabticos
en el contexto de DMPT para realizar reco-
mendaciones de uso especficas en esta po-
blacin. La administracin de tratamientos
inmunosupresores contribuye de manera
importante al desarrollo de DMPT, pero los
riesgos de un rechazo del trasplante supe-
ran a los riesgos de la DMPT y la funcin del
profesional que atiende la diabetes es tratar
la hiperglucemia de forma apropiada inde-
pendientemente del tipo de inmunosupre-
sin (80).
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ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 25

Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S25

3. Evaluacin mdica exhaustiva American Diabetes Association

y evaluacin de enfermedades
comrbidas
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S25-S32 | DOI: 10.2337/dc17-S006

ATENCIN EN COLABORACIN CENTRADA EN EL PACIENTE

Recomendaciones
Para optimizar los resultados mdicos y la calidad de vida relacionada con la salud se debe emplear
un estilo de comunicacin centrado en el paciente que muestre capacidad para escuchar activa-
mente, averige las preferencias y convicciones del paciente y evale el alfabetismo, las habilidades
aritmticas y los posibles obstculos para la atencin. B

Una evaluacin mdica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente
y el equipo de atencin mdica. El Modelo de atencin crnica (1-3) (vase Seccin 1, Pro-
mover la salud y reducir las desigualdades en poblaciones) es un mtodo de atencin cen-
trado en el paciente que requiere una relacin de trabajo estrecha entre ste y los mdicos
que participan en la planificacin del tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir
atencin mdica de un equipo que puede incluir mdicos, auxiliares de enfermera, asistentes

3. EVALUACIN MDICA EXHAUSTIVA Y EVALUACIN DE ENFERMEDADES COMRBIDAS

de mdicos, enfermeras, nutricionistas, especialistas en ejercicio, farmacuticos, odontlogos,
podlogos y profesionales de la salud mental. Los individuos con diabetes deben asumir un
papel activo en su tratamiento. El paciente, la familia o el personal de apoyo, el mdico y el
equipo de atencin mdica deben formular el plan teraputico que incluye intervenciones
sobre los hbitos de vida (Ver Seccin 4, Intervenciones sobre los hbitos de vida).
Los objetivos y planes teraputicos se deben crear junto con los pacientes sobre la base
de sus preferencias, valores y objetivos individuales. El plan teraputico debe tomar en
cuenta la edad del paciente, sus capacidades cognoscitivas, los horarios y condiciones es-
colares/laborales, las creencias acerca de la salud, los sistemas de apoyo, los patrones ali-
menticios, la actividad fsica, la situacin social, los problemas econmicos, los factores
culturales, el alfabetismo y las capacidades aritmticas, las complicaciones de la diabetes,
las enfermedades comrbidas, las prioridades de la salud, otros cuadros mdicos, las pre-
ferencias para la atencin y la expectativa de vida. Se deben utilizar diferentes estrategias
y tcnicas para apoyar a los pacientes en sus iniciativas de autocontrol de la enfermedad,
incluida la educacin sobre capacidad para resolver problemas en todos los aspectos del
tratamiento de la enfermedad.
La comunicacin del profesional con los pacientes y sus familias debe reconocer que
existen muchos factores que afectan el tratamiento de la glucemia, pero tambin subraya
que los planes teraputicos desarrollados en colaboracin y los hbitos de vida saludables
pueden mejorar significativamente la evolucin de la enfermedad y el bienestar del pa-
ciente (4-7). Por ende, el objetivo de la comunicacin entre el profesional y el paciente es
establecer una relacin de colaboracin y evaluar y abordar los obstculos para el auto-
control sin culpar a los pacientes por falta de cumplimiento o falta de adherencia cuando
los resultados no son ptimos (8). Las expresiones habituales falta de cumplimiento y falta
de adherencia denotan una funcin pasiva y obediente para una persona con diabetes
que sigue las rdenes del mdico, y esto se contradice con la participacin activa del in-
dividuo que orienta sus decisiones cotidianas, planifica, controla, evala y resuelve los pro-
blemas inherentes al autocontrol de la diabetes. Al utilizar un enfoque que no juzgue al
paciente y que normalice las interrupciones peridicas en el autocontrol, se puede ayudar
a minimizar la resistencia de los pacientes a comunicar sus problemas al respecto. Subrayar
y utilizar tcnicas de escucha activa, como las preguntas de final abierto, las afirmaciones
reflexivas y el resumen de lo que ha dicho el paciente contribuye a facilitar la comunicacin.
Las percepciones de los pacientes acerca de su propia capacidad y eficacia para controlar Cita sugerida: American Diabetes Association.
la diabetes son un factor psicosocial importante relacionado con un mejor autocontrol y Evaluacin mdica exhaustiva y evaluacin de
enfermedades comrbidas. Secc. 3. En Estndares
evolucin del tratamiento en la diabetes (9-13), y esto debe ser el objetivo de la evaluacin para la atencin mdica de la diabetes 2017.
constante, la educacin del paciente y la planificacin del tratamiento. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S25-S32
2017 American Diabetes Association. Los lectores
EVALUACIN MDICA EXHAUSTIVA podrn emplear este artculo siempre y cuando se
Recomendaciones lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines
En la consulta inicial, se debe realizar una evaluacin mdica completa para: didcticos y no lucrativos, y no se modifique su
texto. En
Confirmar el diagnstico y clasificar la diabetes. B
http://www.diabetesjournals.org/content/license se
Detectar complicaciones de la diabetes y posibles cuadros comrbidos. E puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 26

S26 Evaluacin mdica y enfermedades comrbidas Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Revisar el tratamiento previo y el control de
los factores de riesgo en pacientes con dia-
betes establecida E
Empezar a comprometer al paciente en la for-
mulacin de un plan de tratamiento. B
Elaborar un plan para la atencin continuada.
B tanlisis reciente observ que la mala cali-
La evaluacin mdica exhaustiva (Tabla 3.1)
incluye la evaluacin inicial y las constantes,
la evaluacin de complicaciones, la evalua-
cin psicosocial, el tratamiento de las enfer-
medades asociadas y el compromiso del
paciente durante todo el proceso. El obje-
tivo es proporcionar informacin al equipo
de atencin mdica para que brinde un
apoyo ptimo al paciente. Adems de la
anamnesis, el examen fsico y los anlisis de
laboratorio, los profesionales deben evaluar
las conductas de autocontrol de la diabetes,
la nutricin y la salud psicosocial (Ver Sec-
cin 4, Intervenciones sobre los hbitos de
vida) y brindar orientacin sobre las vacu-
naciones de rutina. Considerar la evaluacin
del patrn y la duracin del sueo; un me-
dad del sueo, el sueo breve y el sueo
prolongado se asociaban con mayor A1C en
personas con diabetes tipo 2 (14).
Las intervenciones sobre los hbitos de
vida y la atencin psicosocial son los pilares
del tratamiento de la diabetes. Se debe de-
rivar a los pacientes para la educacin del
autocontrol de la diabetes (EACD), el apoyo
para el autocontrol de la diabetes (AACD),
el tratamiento mdico diettico (TMD) y los
problemas de salud psicosociales/emocio-
nales, si est indicado. Los pacientes deben
recibir los servicios de atencin preventiva
recomendados (p. ej., vacunas, pruebas
para detectar cncer, etc.); asesoramiento
para dejar de fumar; y derivaciones oftal-
molgicas, odontolgicas y podolgicas. Se
deben organizar derivaciones adicionales
segn sea necesario (Tabla 3.2). Los mdi-
cos deben garantizar que los individuos con
diabetes sean evaluados adecuadamente
para detectar complicaciones y enfermeda-
des asociadas. Analizar e implementar un
abordaje para controlar la glucemia junto
con el paciente es una parte y no el nico
aspecto de la atencin.
Vacunas
Recomendaciones
Proporcionar las vacunas de rutina a nios y
adultos con diabetes de acuerdo con las re-
comendaciones segn la edad. C

Tabla 3.1Componentes de la evaluacin mdica exhaustiva de la diabetes*

Antecedentes mdicos
Edad y caractersticas del comienzo de diabetes (p. ej., cetoacidosis diabtica, resultados de anlisis de sangre asintomticos)
Patrones alimenticios, estado nutricional, antecedentes de peso, conductas relacionadas con el sueo (patrn y duracin) y hbitos de acti-
vidad fsica; educacin sobre nutricin y antecedentes y necesidades de apoyo de la conducta
Uso de medicina complementaria y alternativa
Presencia de enfermedades comrbidas frecuentes y enfermedad dental
Realizar estudios para detectar depresin, ansiedad y trastornos alimenticios utilizando mediciones convalidadas y apropiadas**
Realizar estudios para detectar angustia por la diabetes usando mediciones convalidadas y apropiadas**
Realizar estudios para detectar problemas psicosociales y otros obstculos para el autocontrol de la diabetes, como escasos recursos
econmicos, logsticos y de apoyo
Antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol y consumo de sustancias txicas
Educacin sobre diabetes, autocontrol de la enfermedad y antecedentes y necesidades de apoyo
Revisin de regmenes previos de tratamiento y respuesta a stos (registros de A1C)
Evaluar las conductas relacionadas con la toma de medicaciones y los obstculos para la adherencia al tratamiento farmacolgico
Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos
Frecuencia, gravedad y causa de cetoacidosis diabtica
Eventos, conciencia, frecuencia y causas de la hipoglucemia
Antecedentes de hipertensin, lpidos anormales
Complicaciones microvasculares: retinopata, nefropata y neuropata (sensorial, incluidos antecedentes de lesiones en los pies; autonmica,
incluidas disfuncin sexual y gastroparesia)
Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial perifrica
Para mujeres en edad frtil, revisar la anticoncepcin y la planificacin previa a la concepcin
Examen fsico
Talla, peso e IMC; crecimiento y maduracin puberal en nios y adolescentes
Determinacin de presin arterial, incluidas mediciones ortostticas cuando est indicado
Examen de fondo de ojo
Palpacin de la tiroides
Examen de la piel (p. ej., para detectar acanthosis nigricans, sitios de inyeccin de insulina o de insercin de equipos de infusin)
Examen exhaustivo de los pies
Inspeccin

Palpacin de los pulsos dorsales del pie y tibiales posteriores

Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos

Determinacin de sensacin de propriocepcin, vibracin y monofilamento

Evaluacin de anlisis de laboratorio

A1C, si no hay resultados disponibles de los ltimos 3 meses
Si no se determin/no est disponible dentro del ltimo ao
Curva de lpidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicridos, segn sea necesario

Hepatogramas

Proporcin de albmina-creatinina urinaria en muestra nica

Creatinina srica y volumen de filtracin glomerular estimado

Hormona estimuladora de la tiroides en pacientes con diabetes tipo 1

*En forma ideal, la evaluacin mdica exhaustiva se debe realizar en la consulta inicial, aunque se pueden implementar distintos componentes segn lo
apropiado en las consultas de seguimiento. **Consultar detalles adicionales sobre mediciones de deteccin especficas de la diabetes en la declaracin de
postura de la ADA Atencin psicosocial para personas con diabetes (65).
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 27
acindes.org
Se recomienda la vacunacin anual contra la
gripe para todas las personas con diabetes
6 meses de edad. C
Se recomienda la vacuna contra la neumona
para todas las personas con diabetes tipo 2
hasta los 64 aos con la vacuna antineumo-
ccica polisacrida (PPSV23). Para personas
65 aos, administrar la vacuna antineumo-
ccica conjugada (PCV13) al menos un ao
despus de la vacunacin con PPSV23, se-
guida por otra dosis de PPSV23 al menos un
ao despus de la PCV13 y al menos 5 aos
despus de la ltima dosis de PPSV23. C
Administrar la serie de tres dosis de la vacuna
contra hepatitis B a adultos con diabetes sin
vacunar de 19 a 59 aos. C
Considerar administrar la serie de tres dosis
de la vacuna contra hepatitis B a adultos con
diabetes sin vacunar 60 aos. C
Al igual que en la poblacin general, todos
los nios y adultos con diabetes deben reci-
bir vacunaciones (15,16) de acuerdo con las
recomendaciones especficas para la edad.
El programa de vacunacin de nios y
adolescentes se puede consultar en
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/
hcp/imz/ child-adolescent.html, y el pro-
grama de adultos se encuentra en
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/
imz/adult.html.
El comit asesor sobre prcticas de vacu-
nacin (ACIP, su sigla en ingls) de los Cen-
ters for Disease Control and Prevention
(CDC) recomienda administrar la vacuna
antigripal y la antineumoccica a los pa-
cientes con diabetes (http://www.cdc.gov/
vaccines/schedules).
Gripe
La gripe es una enfermedad infecciosa fre-
cuente evitable que se asocia con una ele-
vada morbimortalidad en poblaciones
vulnerables, como los ms pequeos, las
personas de edad avanzada y los enfermos
crnicos. En un estudio de casos y contro-
les, se mostr que la vacuna antigripal dis-
minuy las hospitalizaciones relacionadas
con diabetes hasta un 79% durante una
epidemia de gripe (17).
Tabla 3.2Derivaciones para la
atencin inicial
Oftalmlogo para un examen de
fondo de ojo anual
Planificacin familiar para mujeres en
edad frtil
Nutricionista diplomado para el
tratamiento mdico diettico
EACD/AACD
Odontlogo para un examen dental y
periodontal exhaustivo
Profesional de salud mental, si est
indicado
Neumona neumoccica
Al igual que la gripe, la neumona neumo-
ccica es una enfermedad frecuente que se
puede prevenir. Los pacientes con diabetes
pueden presentar un mayor riesgo de la
forma bacterimica de la infeccin neumo-
ccica, y se ha publicado que tienen alto
riesgo de bacteriemias intrahospitalarias,
con una mortalidad de hasta el 50% (18).
Todos los pacientes con diabetes de 2
aos de edad deben recibir la vacuna anti-
neumoccica polisacrida (PPSV23). Existen
suficientes datos que apoyan que las res-
puestas serolgicas y clnicas de los adultos
<65 aos con diabetes a estas vacunas son
las adecuadas. La American Diabetes Asso-
ciation (ADA) respalda las recomendaciones
del ACIP de los CDC que indican que todos
los adultos 65 aos reciban una dosis de
la vacuna antineumoccica conjugada
(PCV13) seguida por una dosis de PPSV23
al menos un ao despus (y al menos cinco
aos despus de su dosis previa de
PPSV23).
Hepatitis B
En comparacin con la poblacin general,
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tie-
nen tasas ms altas de hepatitis B. Esto
puede deberse al contacto con sangre in-
fectada o por un uso incorrecto del equipa-
miento relacionado (dispositivos de control
de la glucosa o agujas infectadas). Debido
a la mayor probabilidad de transmisin, se
recomienda administrar la vacuna contra la
hepatitis B a los adultos con diabetes.
EVALUACIN DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS
Adems de evaluar las complicaciones re-
lacionadas con la diabetes, los mdicos y
sus pacientes deben conocer las enferme-
dades asociadas frecuentes que afectan a
las personas con diabetes y pueden com-
plicar el tratamiento (20-24). Las enferme-
dades asociadas de la diabetes son cuadros
que afectan con ms frecuencia a personas
con diabetes que a aquellas de edad similar
sin la enfermedad. La lista que sigue incluye
muchas de las enfermedades asociadas fre-
cuentes observadas en pacientes con dia-
betes, pero no a todas las patologas que se
han comunicado.
Enfermedades autoinmunes
Recomendaciones
Considerar pruebas de deteccin a los pa-
cientes con diabetes tipo 1 para detectar en-
fermedad tiroidea autoinmune y enferme-
dad celaca poco despus del diagnstico. E
Las personas con diabetes tipo 1 se en-
cuentran en mayor riesgo de otras enfer-
Evaluacin mdica y enfermedades comrbidas S27
medades autoinmunes, entre ellas enfer-
medad tiroidea, insuficiencia suprarrenal
primaria, enfermedad celaca, gastritis au-
toinmune, hepatitis autoinmune, dermato-
miositis y miastenia grave (25,26). La
diabetes tipo 1 tambin puede ocurrir junto
con otras enfermedades autoinmunes en el
contexto de trastornos genticos especfi-
cos o de sndromes poliglandulares autoin-
munes (27). En las enfermedades auto-
inmunes, el sistema inmunolgico no con-
sigue mantener su tolerancia a pptidos es-
pecficos dentro de rganos vulnerables. Es
probable que existan muchos factores que
desencadenan una enfermedad autoin-
mune; sin embargo, los factores desenca-
denantes ms frecuentes slo son cono-
cidos para algunos cuadros autoinmunes
(es decir, pptidos de la gliadina en la en-
fermedad celaca) (Ver Seccin 12, Nios
y adolescentes).
Cncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo
de cncer de hgado, de pncreas, de endo-
metrio, de colon/recto, de mama y de vejiga
(28). La asociacin puede deberse a factores
de riesgo compartidos entre la diabetes
tipo 2 y el cncer (edad mayor, obesidad y
falta de actividad fsica), pero tambin a fac-
tores relacionados con la diabetes (29)
como una fisiologa patolgica de base o
tratamientos contra la diabetes, aunque los
datos acerca de estos vnculos son escasos.
Se debe alentar a los pacientes con diabe-
tes a que se realicen las pruebas de detec-
cin de cncer recomendadas segn la
edad y el sexo, y para que disminuyan sus
factores de riesgo de cncer modificables
(obesidad, falta de actividad fsica y taba-
quismo).
Deterioro cognoscitivo/demencia
Recomendaciones
En personas con deterioro cognoscitivo/de-
mencia, no se puede esperar que un control
intensivo de la glucosa resuelva las deficien-
cias. El tratamiento se debe adaptar para evi-
tar una hipoglucemia significativa. B
La diabetes se asocia con un riesgo y una
tasa significativamente mayores de dete-
rioro cognoscitivo y con riesgo ms alto de
demencia (30,31). Un metanlisis reciente
de estudios observacionales prospectivos
en personas con diabetes mostr un riesgo
73% mayor de todo tipo de demencia, un
riesgo 56% mayor de demencia por alzhei-
mer y un riesgo 127% mayor de demencia
vascular en comparacin con individuos sin
diabetes (32). Lo opuesto tambin es cierto:
las personas con demencia por alzheimer
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 28
S28 Evaluacin mdica y enfermedades comrbidas
son ms proclives a desarrollar diabetes
que las personas sin este cuadro. En un es-
tudio prospectivo a 15 aos de personas
>60 aos que residen en la comunidad, la
presencia de diabetes en la incorporacin
al estudio aument significativamente la in-
cidencia ajustada para edad y sexo de de-
mencia por cualquier causa, mal de
Alzheimer y demencia vascular en compa-
racin con las tasas de personas con tole-
rancia normal a la glucosa (33).
Hiperglucemia
En pacientes con diabetes tipo 2, el grado y
la duracin de la hiperglucemia se relacio-
nan con la demencia. Un deterioro cognos-
citivo ms rpido se asocia con mayor A1C
y mayor duracin de la diabetes (34). En el
estudio Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD; Accin para con-
trolar el riesgo cardiovascular en la diabe-
tes) se observ que cada aumento del 1%
en el nivel de A1C se asoci con menor fun-
cin cognoscitiva en individuos con diabe-
tes tipo 2 (35). Sin embargo, el estudio
ACCORD no encontr ninguna diferencia
en las evoluciones cognoscitivas en partici-
pantes aleatoriamente asignados a un con-
trol intensivo y convencional de la
glucemia, lo que respalda la pauta de que
no se debe recomendar un control inten-
sivo de la glucosa para mejorar la funcin
cognoscitiva en individuos con diabetes
tipo 2 (36).
Hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia
grave se asocia con menor funcin cog-
noscitiva, y aquellos con mala funcin cog-
noscitiva tienen hipoglucemia ms grave.
En un estudio a largo plazo de pacientes
ancianos con diabetes tipo 2, los indivi-
duos con uno o ms episodios registrados
de hipoglucemia grave tuvieron un au-
mento escalonado en el riesgo de demen-
cia (37). Asimismo, en el ensayo ACCORD
se observ que a medida que disminua la
funcin cognoscitiva, aumentaba el riesgo
de hipoglucemia grave (38). Adaptar el tra-
tamiento glucmico puede ayudar a pre-
venir la hipoglucemia en individuos con
disfuncin cognoscitiva.
Nutricin
En un estudio, la adherencia a la dieta me-
diterrnea se correlacion con mejor fun-
cin cognoscitiva (39). No obstante, una
revisin de Cochrane reciente no encontr
datos suficientes como para recomendar
algn cambio diettico para la prevencin dentes de fracturas y los factores de riesgo
o el tratamiento de la disfuncin cognosci-
tiva (40).
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Estatinas
Una revisin sistemtica ha comunicado
que los datos no respaldan un efecto ad-
verso de las estatinas sobre la cognicin
(41). Las bases de datos de vigilancia pos-
comercializacin de la Administracin de
Frmacos y Alimentos de los Estados Uni-
dos (Food and Drug Administration, FDA)
tambin han revelado una baja tasa de co-
municacin de eventos adversos relaciona-
dos con la funcin cognoscitiva, incluida la
disfuncin cognoscitiva o la demencia, con
el tratamiento con estatinas, similar a las
tasas observadas con otras medicaciones
cardiovasculares prescritas con frecuencia
(41). Por lo tanto, el temor a un deterioro
cognoscitivo no debe ser un obstculo para
la administracin de estatinas a individuos
con diabetes y alto riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Hgado graso
Las elevaciones de las concentraciones de
transaminasas hepticas se asocian con
mayor IMC, circunferencia de cintura, niveles
de triglicridos y menor colesterol HDL. En
un anlisis prospectivo, la diabetes se asoci
significativamente con nueva enfermedad
heptica crnica no alcohlica y con carci-
noma hepatocelular (42). Las intervenciones
que mejoran las alteraciones metablicas en
pacientes con diabetes (adelgazamiento,
control de la glucemia y tratamiento con
agentes especficos para la hiperglucemia o
la dislipidemia) tambin son beneficiosas
para el hgado graso (43,44).
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera especfico
para la edad aumenta significativamente
tanto en personas con diabetes tipo 1
(riesgo relativo [RR]: 6,3) como en aquellas
con la tipo 2 (RR: 1,7) en ambos sexos (45).
La diabetes tipo 1 se asocia con osteoporo-
sis, pero en la diabetes tipo 2 se observa un
mayor riesgo de fractura de cadera pese a
la mayor densidad mineral sea (DMO) (46).
En tres grandes estudios observacionales
de adultos mayores, la puntuacin T de
DMO del cuello femoral y el Instrumento
para la evaluacin del riesgo de fracturas
(Fracture Risk Assessment Tool, FRAX) de la
OMS se asociaron con fracturas de cadera y
de otros huesos distintos de la columna. El
riesgo de fractura fue ms alto en los parti-
cipantes con diabetes que en aquellos sin
diabetes para determinada puntuacin T y
edad y determinada puntuacin FRAX (47).
Los profesionales deben evaluar los antece-
en pacientes mayores con diabetes, y reco-
mendar la medicin de la DMO si corres-
ponde segn la edad y el sexo del paciente.
Las estrategias de prevencin de fracturas
para personas con diabetes son las mismas
que para la poblacin general, e incluyen
suplementos de vitamina D. Para pacientes
con diabetes tipo 2 y factores de riesgo de
fracturas, las tiazolidinedionas (48) y los in-
hibidores del cotransportador de sodio-
glucosa 2 (49) se deben administrar con
cautela.
Hipoacusia
La hipoacusia, tanto de alta frecuencia
como de baja y media, es ms habitual en
personas con diabetes que en aquellas sin
la enfermedad, tal vez debido a la neuropa-
ta, a la enfermedad vascular o a ambas. En
un anlisis del National Health and Nutri-
tion Examination Survey (NHANES), se ob-
serv que la hipoacusia tena una
prevalencia dos veces mayor en personas
con diabetes que en aquellas sin la enfer-
medad, despus de ajustar para edad y
otros factores de riesgo de hipoacusia (50).
VIH
Recomendaciones
En los pacientes con VIH se deben realizar
pruebas para detectar diabetes y prediabetes
con un nivel de glucosa en ayunas cada 6-12
meses antes de iniciar el tratamiento antirre-
troviral y tres meses despus de comenzarlo
o cambiarlo. Si los resultados iniciales son
normales, se aconseja verificar la glucosa en
ayunas en forma anual. Si se detecta predia-
betes, continuar midiendo los niveles de glu-
cosa en ayunas cada 3-6 meses para
controlar la progresin a diabetes. E
El riesgo de diabetes aumenta con cier-
tos inhibidores de la proteasa (IP) y con in-
hibidores nuclesidos de la transcriptasa
inversa (INTI). Se estima que la diabetes de
nueva aparicin afecta a ms del 5% de los
pacientes infectados con el VIH tratados
con IP, mientras que ms del 15% puede
tener prediabetes (51). Los IP se asocian con
resistencia a la insulina y tambin pueden
llevar a apoptosis de las clulas pancre-
ticas. Los INTI tambin afectan la distribu-
cin de grasa (tanto lipohipertrofia como
lipoatrofia), lo que se asocia con resistencia
a la insulina.
Los individuos con VIH tienen mayor
riesgo de prediabetes y diabetes con los tra-
tamientos antirretrovirales (ARV), por lo que
se recomienda un protocolo de deteccin
sistemtica (52). El anlisis de A1C subes-
tima la glucemia en personas con VIH; no se
lo recomienda para el diagnstico y puede
presentar problemas para el control (53). En
individuos con prediabetes, el adelgaza-
miento mediante una nutricin saludable y
la actividad fsica puede reducir la progre-
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sin a diabetes. En los pacientes con VIH y
diabetes, la atencin mdica preventiva uti-
lizando un enfoque similar al empleado en
pacientes sin VIH es esencial para reducir los
riesgos de complicaciones micro y macro-
vasculares.
Para pacientes con VIH e hiperglucemia
asociada con ARV, puede ser apropiado
considerar la suspensin de los agentes
ARV si se encuentran disponibles alternati-
vas seguras y eficaces (54). Antes de susti-
tuir los ARV, se debe considerar cuidado-
samente el efecto posible sobre el control
virolgico del VIH y los efectos adversos po-
tenciales de los nuevos agentes ARV. En al-
gunos casos todava pueden ser necesarios
agentes antihiperglucmicos.
Baja testosterona en varones
Las medias de testosterona son ms bajas en
varones con diabetes que en los de edad si-
milar sin la enfermedad, pero la obesidad es
un factor distorsionante importante (55). El
tratamiento en varones asintomticos es un
tema polmico. Los datos que indican que
el reemplazo de testosterona afecta la evo-
lucin son contradictorios, y las recomenda-
ciones recientes no avalan las pruebas o el
tratamiento para varones sin sntomas (56).
Apnea obstructiva del sueo
Las tasas ajustadas para la edad de apnea
obstructiva del sueo, un factor de riesgo
de enfermedad cardiovascular, son signifi-
cativamente ms altas (de 4 a 10 veces) con
obesidad, sobre todo central (57). La preva-
lencia de apnea obstructiva del sueo en la
poblacin con diabetes tipo 2 puede alcan-
zar el 23%, y la de cualquier trastorno respi-
ratorio del sueo puede llegar al 58%
(58,59). En participantes con obesidad in-
corporados al ensayo Action for Health in
Diabetes (Look AHEAD) super el 80% (60).
El tratamiento de la apnea del sueo (mo-
dificaciones de los hbitos de vida, presin
positiva continua de la va area, dispositi-
vos por va oral y ciruga) mejora significati-
vamente la calidad de vida y el control de la
presin arterial. Los datos acerca de un
efecto del tratamiento sobre el control de
la glucemia son contradictorios (61).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es ms grave, y
puede ser ms prevalente, en pacientes con
diabetes que en aquellos que no sufren
esta enfermedad (62,63). Los datos actuales
sugieren que la enfermedad periodontal
afecta en forma adversa las evoluciones de
la diabetes, aunque los datos sobre los be-
neficios del tratamiento siguen siendo
tema de debate (24).
Trastornos psicosociales/
emocionales
La prevalencia de una psicopatologa clni-
camente significativa en personas con dia-
betes vara segn las categoras diagns-
ticas, y algunos diagnsticos son conside-
rablemente ms frecuentes en personas
con diabetes que en aquellas sin la enfer-
medad (64). Se deben abordar los sntomas
tanto clnicos como subclnicos que in-
terfieren en la capacidad de la persona para
llevar a cabo un autocontrol de la diabetes.
La angustia relacionada con la diabetes se
aborda en la Seccin 4, Intervenciones
sobre los hbitos de vida, ya que este es-
tado es muy frecuente y se distingue de un
trastorno psicolgico (65).
Trastornos por ansiedad
Recomendaciones
Considerar pruebas para detectar ansiedad
en personas que muestran ansiedad o preo-
cupacin por las complicaciones de la diabe-
tes, las inyecciones o infusiones de insulina,
la toma de medicaciones o la hipoglucemia
que interfiere en las conductas de autocon-
trol, y en aquellos que expresan miedo,
aprensin o pensamientos irracionales, o
muestran sntomas de ansiedad como con-
ductas de abstinencia, comportamientos rei-
terativos excesivos o aislamiento social. Si se
observan estos problemas se debe derivar
para administrar tratamiento. B
Las personas con inconsciencia hipogluc-
mica, que puede coexistir con miedo a la hi-
poglucemia, deben recibir instruccin sobre
la conciencia de la glucemia (u otra interven-
cin similar cientfico-estadstica) para ayu-
darlas a restablecer la conciencia de la
hipoglucemia y disminuir el miedo a la hiper-
glucemia. A
Los sntomas de ansiedad y los trastornos
que se pueden diagnosticar (p. ej., trastorno
generalizado por ansiedad, trastorno de
cuerpo dismrfico, trastorno obsesivo-
compulsivo, fobias especficas y trastorno
por estrs postraumtico) son frecuentes
en personas con diabetes (66). El Sistema
de vigilancia de factores de riesgo relacio-
nados con la conducta (Behavioral Risk Fac-
tor Surveillance System, BRFSS) estim que
la prevalencia de por vida de trastorno ge-
neralizado por ansiedad es del 19,5% en
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 (67).
Las preocupaciones frecuentes especficas
de la diabetes son temores relacionados
con la hiperglucemia (68,69), con no alcan-
zar los objetivos de glucemia (66) y con las
inyecciones o infusiones de insulina (70). La
aparicin de complicaciones presenta otro
momento crtico en el que puede ocurrir la
ansiedad (71). Las personas con diabetes
que muestran conductas excesivas de au-
tocontrol de la enfermedad ms all de lo
Evaluacin mdica y enfermedades comrbidas S29
prescrito o lo necesario para alcanzar los
objetivos glucmicos pueden estar experi-
mentando sntomas de trastorno obsesivo-
compulsivo (72).
La ansiedad generalizada es un pronos-
ticador de ansiedad relacionada con la in-
yeccin y se asocia con miedo a la
hipoglucemia (69,73). El miedo a la hipoglu-
cemia y la inconsciencia de la hipoglucemia
suelen ocurrir en forma simultnea, y las in-
tervenciones dirigidas a tratar una de ellas
a menudo benefician a las dos (74). El
miedo a la hipoglucemia puede explicar
que se eviten conductas asociadas con la
disminucin de la glucosa, como aumentar
las dosis de insulina o la frecuencia del con-
trol. Si se identifica miedo a la hipoglucemia
y una persona no tiene sntomas de hipo-
glucemia, un programa estructurado de
instruccin en conciencia de la glucemia,
administrado en la prctica clnica, puede
mejorar la A1C, disminuir la tasa de hipo-
glucemia grave y restablecer la conciencia
de la hipoglucemia (75,76).
Depresin
Recomendaciones
Los profesionales deben considerar pruebas
de deteccin anuales para todos los pacien-
tes con diabetes, especialmente en aquellos
con antecedentes autocomunicados de de-
presin, para identificar sntomas depresivos
con mediciones de deteccin de depresin
apropiadas para la edad, y reconocer que
sern necesarias nuevas evaluaciones para
los individuos con resultados positivos. B
Desde el momento del diagnstico de com-
plicaciones o cuando se observan cambios
importantes en el estado mdico, se debe
considerar la evaluacin de depresin. B
Para el tratamiento de la depresin, se debe
derivar a los pacientes a profesionales de
salud mental con experiencia en tratamiento
cognoscitivo de la conducta, tratamiento in-
terpersonal u otros mtodos teraputicos
cientfico-estadsticos en conjunto con la
atencin del equipo que trata la diabetes. A
Los antecedentes de depresin, la depre-
sin actual y el tratamiento con medicacin
antidiabtica son factores de riesgo para el
desarrollo de diabetes tipo 2 si el individuo
tiene otros factores de riesgo como obesi-
dad y antecedentes familiares de diabetes
tipo 2 (77-79). Los sntomas depresivos y los
trastornos depresivos elevados afectan a
uno de cada cuatro pacientes con diabetes
tipo 1 o diabetes tipo 2 (80). Por ello, se in-
dica la deteccin sistemtica de sntomas
depresivos en esta poblacin de alto riesgo,
incluidas personas con prediabetes (en par-
ticular aquellas con sobrepeso), diabetes
tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional
y diabetes posparto. Independientemente
del tipo de diabetes, las mujeres tienen
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S30 Evaluacin mdica y enfermedades comrbidas
tasas significativamente ms altas de de-
presin que los hombres (81).
El control de rutina con mediciones conva-
lidadas y apropiadas para cada paciente
puede contribuir a identificar si se justifica
una derivacin. La remisin de los sntomas
o el trastorno depresivo en pacientes adul-
tos sugiere la necesidad de un control cons-
tante de recurrencia de la depresin dentro
del contexto de la atencin de rutina (77).
Integrar la atencin de la salud mental y f-
sica puede mejorar los resultados. Cuando
un paciente se encuentra en tratamiento
psicolgico (terapia hablada), se debe in-
corporar al profesional de salud mental al
equipo que trata la diabetes.
Trastorno de la conducta alimenticia
Recomendaciones
Los profesionales deben considerar una
nueva evaluacin del rgimen de trata-
miento de personas con diabetes que pre-
sentan sntomas de trastornos de la
conducta alimenticia, un trastorno alimenti-
cio o la alteracin de los patrones alimenti-
cios. B
Considerar las pruebas de deteccin de tras-
tornos o alteraciones alimenticios usando
mediciones convalidadas cuando la hiper-
glucemia y el adelgazamiento son inexplica-
bles sobre la base de las conductas
autocomunicadas en cuanto a la dosis de la
medicacin, el plan alimenticio y la actividad
fsica. Adems, se recomienda una revisin
del rgimen mdico para identificar posibles
efectos relacionados con el tratamiento
sobre el hambre/el consumo de caloras. B
En personas con diabetes, la prevalencia es-
timada de los trastornos de la conducta ali-
menticia y los trastornos alimenticios
diagnosticables es variable (83-85). Para
personas con diabetes tipo 1, la omisin de
insulina que causa glucosuria con el fin de
adelgazar es el trastorno de la conducta ali-
menticia comunicado con ms frecuencia
(86,87); en personas con diabetes tipo 2, los
atracones (un consumo excesivo de ali-
mento en conjuncin con una sensacin de
prdida de control) son los que se comuni-
can con ms frecuencia. En personas con
diabetes tipo 2 tratadas con insulina, la omi-
sin intencional tambin se comunica ha-
bitualmente (88). Las personas con diabetes
y trastornos alimenticios diagnosticables
tienen altas tasas de trastornos psiquitri-
cos asociados (89). Las personas con diabe-
tes tipo 1 y trastornos alimenticios tienen
altas tasas de angustia por la diabetes y
miedo a la hipoglucemia (90).
Cuando se evalan los sntomas de altera-
ciones o trastornos alimenticios en perso-
nas con diabetes, se debe tener en cuenta
la etiologa y la motivacin de la conducta
(85,91). La medicacin coadyuvante como
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
los agonistas del receptor del pptido simi-
lar al glucagn tipo 1 (92) pueden ayudar a
los individuos no slo a cumplir los objeti-
vos glucmicos sino tambin a regular el
hambre y el consumo de alimentos, y por
ende tiene el potencial para reducir el ham-
bre descontrolado y los sntomas bulmicos.
Enfermedad mental grave
Recomendaciones
Realizar pruebas de deteccin anuales a pa-
cientes tratados con medicaciones antipsic-
ticas atpicas para detectar prediabetes o
diabetes. B
Si se prescribe una medicacin antipsictica
de segunda generacin para adolescentes o
adultos con diabetes, se deben controlar
atentamente los cambios en el peso, la glu-
cemia y los niveles de colesterol, y es necesa-
rio volver a evaluar el rgimen teraputico. C
Incorporar el control de las actividades de au-
tocontrol de la diabetes en los objetivos de
tratamiento en personas con diabetes y en-
fermedad mental grave. B
Estudios de individuos con enfermedad
mental grave, particularmente esquizofre-
nia y otros trastornos del pensamiento,
muestran tasas significativamente mayores
de diabetes tipo 2 (93). Se debe controlar a
las personas con esquizofrenia para detec-
tar diabetes tipo 2 porque la comorbilidad
es conocida. Se puede esperar que los tras-
tornos que afectan el pensamiento y el jui-
cio dificulten la tarea de seguir conductas
que reducen los factores de riesgo de dia-
betes tipo 2, como limitar el consumo de
alimentos para no aumentar de peso. Se re-
comienda el tratamiento coordinado de la
diabetes o la prediabetes y la enfermedad
mental grave para alcanzar los objetivos te-
raputicos de la diabetes. Adems, quienes
toman antipsicticos de segunda genera-
cin (atpicos) como olanzapina requieren
mayor control debido a un aumento en el
riesgo de diabetes tipo 2 asociado con esta
medicacin (94).
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Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S33

4. Intervenciones sobre los American Diabetes Association

hbitos de vida
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S33-S43 | DOI: 10.2337/dc17-S007

Las intervenciones sobre los hbitos de vida constituyen un aspecto fundamental de la

atencin de la diabetes e incluyen educacin para el autocontrol de la diabetes (EACD),
apoyo para el autocontrol de la diabetes (AACD), tratamiento diettico, actividad fsica,
asesoramiento para abandonar el tabaquismo y atencin psicosocial. Los pacientes y los
profesionales deben centrarse juntos en el modo de optimizar los hbitos de vida desde
el momento de la evaluacin mdica exhaustiva inicial, durante todas las evaluaciones
ulteriores y el seguimiento, y durante la evaluacin de complicaciones y el tratamiento
de cuadros comrbidos con el fin de mejorar la atencin de la diabetes.
EDUCACIN Y APOYO PARA EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES
Recomendaciones
De acuerdo con los estndares nacionales de los Estados Unidos para la educacin y el apoyo
para el autocontrol de la diabetes, todas las personas con la enfermedad deben participar en la
EACD con el fin de facilitar los conocimientos, la capacidad y la habilidad necesarios para realizar
un autocontrol de la diabetes y, en el AACD, para contribuir a implementar y mantener las apti-

3. EVALUACIN MDICA EXHAUSTIVA Y EVALUACIN DE ENFERMEDADES COMRBIDAS

tudes y conductas necesarias para un autocontrol constante, tanto en el diagnstico como a
partir de entonces, segn sea necesario. B
Un autocontrol eficaz y mejores evoluciones clnicas, el estado de la salud y la calidad de vida
son los objetivos clave de la EACD y el AACD, y stos deben medirse y controlarse como parte
del tratamiento de rutina. C
La EACD y el AACD deben estar centrados en el paciente, ser respetuosos y mostrarse sensibles
a las preferencias, las necesidades y los valores de cada paciente, y esto debe ayudar a orientar
las decisiones clnicas. A
Los programas de EACD y AACD contienen los elementos necesarios como para retrasar o pre-
venir el desarrollo de diabetes tipo 2. Por lo tanto, estos programas deben estar en condiciones
de adaptar su contenido cuando el objetivo deseado es la prevencin de la diabetes. B
Como la EACD y el AACD mejoran los resultados y reducen los costes B, deben ser reembolsados
adecuadamente por terceras entidades a cargo del pago. E

Los programas de EACD y AACD facilitan el conocimiento, la capacidad y la habilidad nece-

sarios para un autocontrol ptimo de la diabetes, e incorporan las necesidades, los objetivos
y las experiencias de vida de la persona con diabetes. Los objetivos generales de la EACD y
el AACD son contribuir a la toma de decisiones informadas, a la adopcin de comporta-
mientos de autoatencin, a la resolucin de problemas y a la colaboracin activa con el
equipo de atencin mdica para mejorar las evoluciones clnicas, el estado de salud y la ca-
lidad de vida con una buena relacin coste-efectividad (1). Cuando se proporciona EACD o
AACD, los profesionales deben considerar la carga de tratamiento y el nivel de confianza/efi-
cacia del paciente en las conductas teraputicas, como tambin el nivel social y el apoyo
de la familia. Se debe controlar el desempeo del paciente en las conductas de autocontrol,
y tambin los factores psicosociales que afectan el autocontrol de la persona.
La EACD y el AACD, y los estndares nacionales actuales que los orientan (1,2), se basan
en la evidencia de sus beneficios. Especficamente, la EACD ayuda a las personas con dia-
betes a identificar e implementar estrategias eficaces de autocontrol y a manejarse con
la enfermedad en los cuatro puntos temporales crticos (descritos a continuacin) (1). El
AACD constante ayuda a las personas con diabetes a mantener un autocontrol eficaz du-
rante toda la vida, cuando la enfermedad les plantee nuevos desafos y cuando se dis-
ponga de nuevos tratamientos (3).
Se han definido cuatro puntos temporales crticos en los cuales el mdico y/o el equipo
multidisciplinario deben evaluar la necesidad de EACD y AACD, y realizar las derivaciones
necesarias (1):
Cita sugerida: American Diabetes Association.
1. En el diagnstico Intervenciones sobre los hbitos de vida Secc. 4. En
2. Anualmente para evaluar la educacin, la nutricin y las necesidades emocionales Estndares para la atencin mdica de la
diabetes-2016. Diabetes Care 2017;40(Suppl.
3. Cuando surgen nuevos factores que complican la atencin y afectan el autocontrol 1):S33-S43
(problemas de salud, limitaciones fsicas, factores emocionales o necesidades bsicas 2017 American Diabetes Association. Los
de vida) lectores podrn emplear este artculo siempre y
4. Cuando ocurren transiciones en la atencin cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
con fines didcticos y no lucrativos, y no se
modifique su texto. En
La EACD se centra en apoyar al paciente con diabetes proporcionndole los instrumen- http://www.diabetesjournals.org/content/license
tos para tomar decisiones de autocontrol informadas (4). La atencin de la diabetes ahora se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 34
S34 Intervenciones sobre los hbitos de vida
tiene un enfoque ms centrado en el pa-
ciente, y ubica a la persona con diabetes y
a su familia en el centro del modelo de
atencin trabajando en colaboracin con
los profesionales de la salud. La atencin
centrada en el paciente es respetuosa y
sensible a las preferencias, necesidades y
valores individuales de los pacientes. Ga-
rantiza que todas las decisiones estn
orientadas por los valores del paciente (5).
Datos sobre los beneficios
Los estudios han encontrado que la EACD
se asocia con mejor conocimiento de la en-
fermedad y mejor autocontrol (2), menor
A1C (6-9), mayor adelgazamiento comuni-
cado por los propios pacientes (10,11),
mejor calidad de vida (8,12), ms manejo de
la salud (13,14) y costes ms bajos de la
atencin mdica (15,16). Se han comuni-
cado mejores resultados cuando las inter-
venciones de EACD se prolongan ms de 10 h
en total, incluye seguimiento con AACD
(3,17), son apropiadas para la cultura (18,19)
y la edad (20,21) de los pacientes, se adapta
a sus necesidades y preferencias, aborda as-
pectos psicosociales e incorpora estrategias
de comportamiento (4,13,22,23). Tanto el
enfoque individual como el de grupo resul-
tan eficaces (11,24). Nuevos datos sealan
los beneficios de los programas de EACD
basados en Internet para la prevencin de
la diabetes y el tratamiento de la diabetes
tipo 2 (25,26). Cada vez est ms clara la fun-
cin de los profesionales sanitarios de la co-
munidad (27), de los pares (27-29) y de los
lderes legos (30) para proporcionar apoyo
constante.
La EACD se asocia con un mayor uso de
los servicios de atencin primaria y preven-
tiva (15,31,32) y utilizacin menos frecuente
de los servicios hospitalarios para agudos y
con hospitalizacin (10). En los Estados Uni-
dos, los pacientes que participan en la EACD
son ms proclives a seguir las recomenda-
ciones teraputicas de mejores prcticas,
particularmente en la poblacin de Medi-
care [cobertura mdica de adultos mayores
en los Estados Unidos], y a implicar menores
costes para esta organizacin y para las ase-
guradoras de salud (16,31). Pese a estos be-
neficios, las comunicaciones indican que
slo el 5-7% de los individuos elegibles para
EACD a travs de Medicare o de un seguro
de salud privado realmente llegan a recibirla
(33,34). Esta escasa participacin puede de-
berse a la falta de derivacin o a otros obs-
tculos identificados como problemas
logsticos (horarios, costes) y a la falta de un
beneficio percibido (35). Por ello, se deben
explorar y evaluar modelos alternativos e in-
novadores de administracin de EACD.
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Reembolso
Medicare reembolsa la EACD y el AACD
cuando son proporcionados por un pro-
grama que cumple con los estndares na-
cionales de los Estados Unidos (2) y son
reconocidos por la American Diabetes As-
sociation u otros organismos de autoriza-
cin. La EACD tambin se encuentra
cubierta por la mayora de los planes de se-
guro de salud. Se ha mostrado que el AACD
es fundamental para mejorar los resultados
despus de finalizado un programa de
EACD. La EACD y el AACD se reembolsan
con frecuencia cuando se realizan en per-
sona. Sin embargo, aunque estos progra-
mas tambin pueden ser proporcionados
por medio de llamadas telefnicas y mto-
dos de telesalud, estas versiones remotas
no siempre reciben reembolsos.
TRATAMIENTO DIETTICO
Para muchos individuos con diabetes, la
parte ms difcil del plan de tratamiento es
determinar qu comer y seguir un plan ali-
menticio. No existe un patrn alimenticio
comn a todos los individuos con diabetes.
El tratamiento diettico cumple una fun-
cin integral en el tratamiento general de
la diabetes, y toda persona con esta enfer-
medad debe ser activamente embarcada
en la educacin, el autocontrol y el plan de
tratamiento junto con su equipo de aten-
cin mdica, lo que incluye el desarrollo en
conjunto de un plan alimenticio persona-
lizado (36,37). Todos los individuos con dia-
betes deben recibir tratamiento mdico
diettico (TMD) personalizado, preferente-
mente por parte de un nutricionista matri-
culado con conocimientos y capacitacin
en TMD especfico de la diabetes. El TMD
administrado por un nutricionista matricu-
lado se asocia con disminuciones de la A1C
del 0,3-1% para personas con diabetes tipo
1 (38-40) y del 0,5-2% para personas con
diabetes tipo 2 (41-44).
Es importante que cada miembro del
equipo de salud conozca bien los princi-
pios del tratamiento diettico para perso-
nas con todo tipo de diabetes y que apoye
su implementacin. Se debe poner el n-
fasis en patrones alimenticios saludables
que contengan alimentos de alta calidad
con buen contenido de nutrientes, y no
centrarse tanto en los nutrientes especfi-
cos. La dieta mediterrnea (45), el Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH)
(46,47) y las dietas basadas en verduras
(48) son ejemplos de patrones alimenticios
saludables. Ver recomendaciones especfi-
cas sobre nutricin en Tabla 4.1.
Para una discusin completa y referencias,
vase la declaracin de postura de la ADA
Recomendaciones del tratamiento diet-
tico para el tratamiento de adultos con dia-
betes (37).
Objetivos del tratamiento mdico
diettico para adultos con diabetes
1. Promover y apoyar patrones alimenti-
cios saludables, subrayando una varie-
dad de alimentos ricos en nutrientes
con un tamao apropiado de las porcio-
nes, a fin de mejorar la salud general y,
especficamente, para:
Conseguir y mantener los objetivos
de peso corporal
Alcanzar objetivos glucmicos, de
presin arterial y lipdicos
personalizados
Retrasar o prevenir las
complicaciones de la diabetes
2. Abordar las necesidades dietticas indi-
viduales de acuerdo con las preferencias
personales y culturales, el nivel de edu-
cacin en salud y las habilidades aritm-
ticas, el acceso a alimentos saludables,
la disposicin y la capacidad para modi-
ficar las conductas y los obstculos para
el cambio.
3. Mantener el placer de comer proporcio-
nando mensajes sin crticas sobre las
opciones de alimentos.
4. Proporcionar al individuo con diabetes
los instrumentos prcticos para desarro-
llar patrones alimenticios sanos, en
lugar de centrarse en macronutrientes,
micronutrientes o alimentos nicos.
Manejo del peso
El manejo del peso corporal es importante
para personas con sobrepeso y obesas con
diabetes tipo 1 y tipo 2. Los programas de
intervencin sobre los hbitos de vida
deben ser intensivos y tener un control fre-
cuente para conseguir disminuciones signi-
ficativas del peso corporal excesivo y
mejorar los indicadores clnicos. Existen
datos slidos y uniformes que indican que
un adelgazamiento moderado y sostenido
puede retrasar la progresin de prediabetes
a diabetes tipo 2 (49,50), y que es benefi-
cioso para el tratamiento de la diabetes tipo
2 (vase Seccin, 7 Manejo de la obesidad
para el tratamiento de la diabetes tipo 2).
En pacientes con sobrepeso u obesidad
y diabetes tipo 2, se ha mostrado que un
adelgazamiento modesto, definido como
una disminucin sostenida del 5% del
peso corporal inicial, mejora el control de
la glucemia y reduce la necesidad de me-
dicaciones reductoras de la glucosa (51-
53). Mantener el descenso de peso puede
constituir un problema (54). El descenso de
peso se puede conseguir con programas
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 35
acindes.org
Tabla 4.1Recomendaciones para el TMD
Tema
Eficacia del tratamiento diettico
Equilibrio de caloras
Patrones alimenticios y
distribucin de macronutrientes
Protenas
Grasas en la dieta
Micronutrientes y suplementos
de hierbas
Alcohol
Sodio
Endulzantes no nutritivos
Intervenciones sobre los hbitos de vida S35
Calificacin
de la
Recomendaciones evidencia
Se recomienda un programa de TMD personalizado, preferentemente a cargo A
de un nutricionista diplomado, para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Para personas con diabetes tipo 1 y para aquellas con diabetes tipo 2 que reciben un A
programa teraputico flexible con insulina, la educacin sobre el recuento de
carbohidratos y, en algunos casos, la estimacin de los gramos de grasas y protenas para
determinar la dosis de insulina con las comidas puede mejorar el control de la glucemia.
Para individuos que utilizan dosis diarias fijas de insulina, un patrn uniforme de B
consumo de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede mejorar el
control de la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia.
Un mtodo simple y eficaz para tratar la glucemia y el peso, poniendo el nfasis en el B
control de las porciones y los alimentos saludables, puede ser ms til para pacientes
con diabetes tipo 2 que no reciben insulina, con escasos conocimientos sobre salud
o aritmtica, y para personas ancianas proclives a la hipoglucemia.
Como el tratamiento mdico diettico puede generar ahorro de costes B y mejores B, A, E
resultados (p. ej., disminucin de la A1C) A, debe estar cubierto adecuadamente por el
seguro de salud y otros pagadores. E
Una reduccin de peso moderada mediante la combinacin de disminucin del A
consumo de caloras y modificaciones de los hbitos de vida beneficia a los adultos
con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2, y tambin a aquellos con prediabetes.
Se recomiendan los programas de intervencin para facilitar este proceso.
Como no existe una nica distribucin diettica ideal de caloras entre carbohidratos, E
grasas y protenas para personas con diabetes, la distribucin de macronutrientes debe
ser personalizada sin perder de vista las caloras totales y los objetivos metablicos.
Una variedad de patrones alimenticios son aceptables para el tratamiento de la diabetes B
tipo 2 y la prediabetes, entre ellos la dieta mediterrnea, la DASH y la basada en vegetales.
Se debe recomendar la ingesta de carbohidratos a partir de cereales enteros, verduras,
frutas, legumbres y productos lcteos, poniendo el nfasis en los alimentos con ms
contenido de fibra y menor carga glucmica, en lugar de otras fuentes alimenticias,
en especial de las que contienen azcares. B
Las personas con diabetes y aquellas en riesgo de la enfermedad deben evitar las B, A
bebidas azucaradas para controlar el peso y reducir el riesgo de ECV e hgado graso B,
y deben disminuir al mnimo el consumo de alimentos con azcares aadidos que
pueden reemplazar alimentos ms sanos y ricos en nutrientes A.
En individuos con diabetes tipo 2, las protenas ingeridas parecen aumentar la B
respuesta de la insulina sin elevar las concentraciones de glucosa plasmtica. Por lo
tanto, no se deben utilizar fuentes de carbohidratos con alto contenido de protenas
para tratar o prevenir la hipoglucemia.
Los datos sobre el contenido total ideal de grasas en la dieta para personas con diabetes B
no son concluyentes, pero un plan alimenticio que subraya los elementos de una dieta
de estilo mediterrneo, rica en grasas monoinsaturadas, puede mejorar el metabolismo
de la glucosa y disminuir el riesgo de ECV, y puede resultar una alternativa eficaz en lugar
de una dieta baja en grasas totales pero relativamente alta en carbohidratos.
Se recomienda comer alimentos ricos en cidos grasos omega 3 de cadena larga, como B, A
pescados grasos (EPA y DHA), nueces y semillas (ALA) para prevenir o tratar la ECV B;
sin embargo, la evidencia no indica que los suplementos dietticos de omega 3 tengan
efectos beneficiosos. A
No existen datos claros de que los suplementos dietticos de vitaminas, minerales, hierbas C
o especias mejoren la evolucin de la diabetes en personas con diabetes que no tienen
deficiencias de base, y puede haber problemas de seguridad con el uso a largo plazo
de suplementos de antioxidantes como vitaminas E y C y caroteno.
Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo en forma moderada (no ms de C
una copa al da para mujeres adultas y no ms de dos copas diarias para los varones adultos).
Para las personas con diabetes, el consumo de alcohol puede generar mayor riesgo de
hipoglucemia, en especial si toman insulina o inductores de la secrecin de insulina. Se
debe brindar educacin y fomentar la toma de conciencia con respecto al reconocimiento
y el tratamiento de la hipoglucemia retrasada. B
Como la poblacin general, los individuos con diabetes deben limitar el consumo de B
sodio a <2300 mg/da, aunque puede estar indicada una mayor restriccin para aquellos
con diabetes e hipertensin a la vez.
El consumo de endulzantes no nutritivos puede disminuir el consumo total de caloras y B
carbohidratos si sustituye a los endulzantes calricos sin compensacin mediante la ingesta
de caloras adicionales de otras fuentes alimenticias. En general, los endulzantes no
nutritivos no presentan riesgos dentro de los niveles de ingesta diaria aceptables definidos.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 36
S36 Intervenciones sobre los hbitos de vida
para modificar los hbitos de vida que con-
siguen un dficit de energa de 500-750
kcal/da o que proporcionan ~1200-1500
kcal/da para mujeres y 1500-1800 kcal/da
para hombres, ajustados para el peso cor-
poral basal del individuo. Para muchos in-
dividuos obesos con diabetes tipo 2, se
necesita un adelgazamiento >5% para ge-
nerar resultados beneficiosos en el control
de la glucemia, los lpidos y la presin ar-
terial, y lo ptimo es un descenso de peso
sostenido 7% (54).
Las dietas utilizadas en las intervencio-
nes intensivas sobre los hbitos de vida
para bajar de peso pueden diferir en los
tipos de alimentos que limitan (p. ej., ali-
mentos con alto contenido de grasas o de
carbohidratos), pero se debe poner el n-
fasis en alimentos ricos en nutrientes como
los cereales enteros, las verduras, las frutas,
las legumbres, los productos lcteos bajos
en grasas, las carnes magras, los frutos
secos y las semillas, como tambin en lo-
grar el dficit de energa deseado (55-58).
La eleccin de la dieta se debe basar en el
estado de salud y las preferencias del pa-
ciente.
Carbohidratos
Los estudios que examinaron la cantidad
ideal de carbohidratos para personas con
diabetes no son concluyentes, pero contro-
lar el consumo de carbohidratos y conside-
rar la respuesta de la glucemia a los
carbohidratos en la dieta son estrategias
clave para mejorar el control de la glucosa
posprandial (59,60). La bibliografa con res-
pecto al ndice glucmico y la carga gluc-
mica de individuos con diabetes es
compleja, aunque en algunos estudios que
disminuyeron la carga glucmica de los car-
bohidratos consumidos se mostraron dismi-
nuciones de la A1C de -0,2% a -0,5% (61,62).
Una revisin sistemtica (61) observ que el
consumo de cereales enteros no se asociaba
con mejoras del control de la glucemia en
pacientes con diabetes tipo 2. Un estudio s
encontr un beneficio posible del consumo
de cereales enteros para disminuir la morta-
lidad y la enfermedad cardiovascular (ECV)
en individuos con diabetes tipo 2 (63).
Se debe alentar a los individuos con dia-
betes a que reemplacen los carbohidratos
refinados y los azcares aadidos por ce-
reales enteros, legumbres, verduras y fru-
tas. Se debe desalentar fuertemente el
consumo de bebidas azucaradas y de pro-
ductos procesados bajos en grasas o sin
grasa con altas cantidades de cereales re-
finados y azcares aadidos (64).
A los individuos con diabetes tipo 1 o
tipo 2 que utilizan insulina con las comidas
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
se les debe ofrecer educacin intensiva
sobre la necesidad de combinar la admi-
nistracin de insulina con el consumo de
carbohidratos. Para aquellos con horarios
de las comidas o consumo de carbohidra-
tos variables, es importante un asesora-
miento regular que los ayude a entender
la compleja relacin entre consumo de car-
bohidratos y necesidad de insulina. Ade-
ms, la educacin en el mtodo de volumen de filtracin glomerular (71,72).
recuento de carbohidratos para planificar
una comida puede ayudarlos a modificar
con eficacia la dosis de insulina de una co-
mida a otra y a mejorar el control de la glu-
cemia (39,59,65-67). Los individuos que
consumen alimentos que contienen ms
protenas y grasas que lo habitual tambin
pueden necesitar ajustes en la dosis de in-
sulina prandial con el fin de compensar el
retraso en las oscilaciones de la glucosa
posprandial (68,69). Para individuos que si-
guen un programa diario de insulina fijo, la
planificacin de las comidas debe subrayar
un patrn de consumo relativamente fijo
de carbohidratos con respecto tanto al
tiempo como a la cantidad (37). Por el con-
trario, un mtodo ms simple de planifica-
cin de las comidas en la diabetes, que
destaque el control de las porciones y las
opciones alimenticias saludables, puede
ser ms apropiado para algunos individuos
ancianos, para aquellos con disfuncin
cognoscitiva y para personas con proble-
mas en cuanto al nivel de educacin en
salud y las habilidades aritmticas (37-
39,41,59,65). Para algunos pacientes, el
mtodo de la bandeja modificado (que uti-
liza tazones de medicin para ayudar a
medir las porciones) puede ser una alter-
nativa eficaz en lugar del recuento de car-
bohidratos para mejorar la glucemia (70).
Protenas
No hay datos que indiquen que ajustar el
nivel diario de ingestin de protenas (tpi-
camente 1-1,5 g/kg de peso corporal/da o
15-20% de las caloras totales) mejore la
salud en individuos sin enfermedad renal, y
las investigaciones no son concluyentes en
cuanto a la cantidad ideal de protenas en la
dieta para optimizar el control de la gluce-
mia o el riesgo de ECV (61). Por lo tanto, los
objetivos de consumo de protenas deben
ser personalizados sobre la base de los pa-
trones alimenticios actuales. Algunas inves-
tigaciones han encontrado un manejo
exitoso de la diabetes tipo 2 con planes ali-
menticios que incluyen niveles ligeramente
ms altos de protenas (20-30%), lo que
puede contribuir a una mayor saciedad (47).
Para aquellos con nefropata diabtica
(con albuminuria y/o volumen de filtracin
glomerular reducido), la cantidad de prote-
nas en la dieta se debe mantener en el
aporte diettico recomendado de 0,8 g/kg
de peso corporal. No se recomienda dismi-
nuir la cantidad de protenas en la dieta por
debajo del aporte diettico recomendado
porque esto no modifica las mediciones glu-
cmicas, las mediciones de riesgo cardiovas-
cular o la velocidad de deterioro del
En individuos con diabetes tipo 2, las
protenas ingeridas pueden aumentar la
respuesta de la insulina a los carbohidratos
en la dieta (73). Por lo tanto, no se deben
utilizar fuentes de carbohidratos con alto
contenido de protenas para tratar o pre-
venir la hipoglucemia.
Grasas
La cantidad ideal de grasas en la dieta para
individuos con diabetes es un tema pol-
mico. El Institute of Medicine ha definido
para todos los adultos una distribucin
aceptable de macronutrientes para la grasa
total del 20-35% de las caloras (74). Cuando
se examinan los objetivos metablicos y el
riesgo de ECV, el tipo de grasas consumidas
es ms importante que la cantidad total de
grasas (64,75-78). Muchos ensayos contro-
lados y de asignacin aleatoria que incluye-
ron a pacientes con diabetes tipo 2 han
comunicado que un patrn alimenticio de
estilo mediterrneo (75,79-82), rico en grasa
monoinsaturada, mejora el control de la
glucemia y los lpidos en sangre. Sin em-
bargo, los suplementos no parecen ejercer
los mismos efectos. Una revisin sistemtica
concluy que los suplementos dietticos
con cidos grasos -3 no mejoraban el con-
trol de la glucemia en individuos con diabe-
tes tipo 2 (61). Los ensayos controlados y de
asignacin aleatoria tampoco recomiendan
suplementos de -3 para la prevencin pri-
maria o secundaria de ECV (83-87). Las per-
sonas con diabetes deben seguir las
recomendaciones para la poblacin general
en cuanto a las ingestas recomendadas de
grasas saturadas, colesterol en la dieta y gra-
sas trans (64). En general, se deben evitar las
grasas trans.
Sodio
En cuanto a la poblacin general, las perso-
nas con diabetes deben limitar su consumo
de sodio a <2300 mg/da. Disminuir el con-
sumo de sodio (es decir, 1500 mg/da)
puede tener efectos beneficiosos sobre la
presin arterial en ciertas circunstancias (88).
No obstante, otros estudios (89,90) han re-
comendado cautela en cuanto a la restric-
cin universal de sodio a 1500 mg en
personas con diabetes. Las recomendacio-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 37
acindes.org
nes sobre el consumo de sodio deben tomar
en cuenta el sabor de los alimentos, la dis-
ponibilidad, la accesibilidad y la dificultad de
seguir las recomendaciones sobre un bajo
consumo de sodio en una dieta nutricional-
mente adecuada (91).
Micronutrientes y suplementos
Todava no existen datos claros que indi-
quen un beneficio a partir de los suple-
mentos, de hierbas o no (es decir,
vitaminas o minerales), para personas con
diabetes sin deficiencias de base (37). La
metformina se asocia con deficiencia de vi-
tamina B12, y un informe reciente del Dia-
betes Prevention Program Outcomes
Study (DPPOS) sugiere que se deben con-
siderar anlisis peridicos de niveles de vi-
tamina B12 en pacientes tratados con
metformina, particularmente en aquellos
con anemia o neuropata perifrica (92).
No se recomienda el uso sistemtico de su-
plementos de antioxidantes, como vita-
mina E y C o caroteno, porque no existen
datos sobre su eficacia y se cree que po-
dran no ser inocuos a largo plazo. Adems,
no hay datos suficientes como para avalar
la administracin sistemtica de hierbas y
micronutrientes como canela (93) y vita-
mina D (94) para mejorar el control de la
glucemia en personas con diabetes (37,95).
Alcohol
Un consumo moderado de alcohol no tiene
efectos perjudiciales importantes sobre el
control a largo plazo de la glucosa en pa-
cientes con diabetes. Los riesgos asociados
con el consumo de alcohol son hipogluce-
mia (particularmente para aquellos que re-
ciben tratamiento con insulina o con un
secretagogo de la insulina), aumento de
peso e hiperglucemia (para aquellos que
consumen cantidades excesivas) (37,95).
Endulzantes no nutritivos
Para personas habituadas a los productos
endulzados con azcar, los endulzantes no
nutritivos tienen el potencial de reducir el
consumo total de caloras y carbohidratos
y puede ser preferible al azcar cuando se
consume con moderacin. Las agencias de
regulacin establecen niveles diarios acep-
tables para el consumo de cada endul-
zante no nutritivo, definido como la
cantidad que puede consumir sin riesgo
una persona durante toda su vida (37,96).
ACTIVIDAD FSICA
Recomendaciones
Los nios y adolescentes con diabetes tipo
1 o tipo 2 o con prediabetes deben realizar
al menos 60 min/da de actividad aerbica
de intensidad moderada o vigorosa, con ac-
tividades intensas para fortalecer msculos
y huesos al menos tres das por semana. C
La mayora de los adultos con diabetes tipo
1 C y tipo 2 B deben realizar 150 min o ms
de actividad fsica de intensidad de mode-
rada a vigorosa por semana, distribuida en
al menos 3 das/semana, sin que transcurran
ms de dos das consecutivos sin actividad.
Las duraciones ms breves (mnimo de 75
min/semana) de intensidad vigorosa o en-
trenamiento intervalado pueden ser sufi-
cientes para individuos ms jvenes y con
mejor aptitud fsica.
Los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 B
deben realizar 2-3 sesiones/semana de ejer-
cicios de resistencia en das no consecutivos.
Todos los adultos, y particularmente aque-
llos con diabetes tipo 2, deben disminuir la
cantidad de tiempo diario en una conducta
sedentaria. B Los lapsos prolongados en po-
sicin sentada se deben interrumpir cada 30
min para conseguir beneficios sobre la glu-
cosa, particularmente en adultos con diabe-
tes tipo 2. C
Se recomiendan ejercicios de flexibilidad y
equilibrio 2-3 veces/semana para adultos
mayores con diabetes. Se puede incluir yoga
y tai chi segn las preferencias individuales
para aumentar la flexibilidad, la fuerza mus-
cular y el equilibrio. C
Actividad fsica es una expresin general min/semana de actividad vigorosa, o una
que incluye cualquier movimiento que au-
mente el gasto de energa y constituye una
parte importante del plan de tratamiento
de la diabetes. El ejercicio es una forma ms
especfica de actividad fsica estructurada y
diseada para mejorar la aptitud fsica.
Tanto la actividad fsica como el ejercicio
son importantes. Se ha mostrado que el
ejercicio mejora el control de la glucemia,
reduce los factores de riesgo cardiovascular,
contribuye al descenso de peso y favorece
el bienestar. La actividad fsica es tan impor-
tante para pacientes con diabetes tipo 1
como lo es para la poblacin general, pero
su funcin especfica para prevenir las com-
plicaciones de la diabetes y manejar la glu-
cemia no est tan clara como para aquellos
con diabetes tipo 2.
Se ha mostrado que los programas es-
tructurados de ejercicios de, al menos,
ocho semanas de duracin disminuyen la
A1C un promedio del 0,66% en personas
con diabetes tipo 2, incluso sin cambios
significativos en el IMC (97). Tambin exis-
ten datos considerables sobre los benefi-
cios para la salud (p. ej., mayor aptitud
cardiovascular, mayor fuerza muscular,
mejor sensibilidad a la insulina, etc.) del
ejercicio regular para pacientes con diabe-
tes tipo 1 (98). Los mayores niveles de in-
tensidad del ejercicio se asocian con
mejoras ms importantes en la A1C y el
estado fsico (99). Otros beneficios son el
retraso en el deterioro de la movilidad en
Intervenciones sobre los hbitos de vida S37
pacientes con diabetes y sobrepeso (100).
La declaracin de postura de la ADA Physi-
cal Activity/Exercise and Diabetes: A Posi-
tion Statement of the American Diabetes
Association revisa la evidencia sobre los
beneficios del ejercicio en personas con
diabetes (101).
Ejercicio y nios
Se debe alentar a todos los nios, incluidos
aquellos con diabetes o prediabetes, a que
realicen al menos 60 minutos de actividad
fsica por da. Los nios deben realizar al
menos 60 min de actividad aerbica de
moderada a vigorosa todos los das, con
actividades para fortalecer los msculos y
los huesos al menos tres das por semana
(102). En general, los jvenes con diabetes
tipo 1 se benefician al ser fsicamente acti-
vos, y a todos ellos se les deben recomen-
dar hbitos de vida activos.
Frecuencia y tipo de actividad fsica
El U.S. Department of Health and Human
Services (103) sugiere que los adultos >18
aos realicen 150 min/semana de actividad
fsica aerbica de intensidad moderada o 75
combinacin equivalente de las dos. Ade-
ms, las recomendaciones sugieren que los
adultos realicen actividades para fortalecer
todos los grupos musculares principales
dos o ms das por semana. Tambin sugie-
ren que los adultos >65 aos y las personas
con discapacidades sigan las recomenda-
ciones para adultos, si esto es posible, y si
no es posible, que realicen toda la actividad
fsica que puedan.
Datos recientes indican que se debe
alentar a todos los individuos, incluidos
aquellos con diabetes, a que disminuyan el
tiempo que permanecen sedentarios (p.
ej., trabajar frente a un ordenador, mirar te-
levisin) interrumpiendo los lapsos de ac-
tividad sedentaria (>30 min); por ejemplo,
pueden ponerse brevemente de pie, ca-
minar o realizar otras actividades fsicas
ligeras (104,105). Evitar los periodos seden-
tarios prolongados puede contribuir a pre-
venir la diabetes tipo 2 para personas en
riesgo y tambin contribuir a controlar la
glucemia para aquellos con diabetes.
Actividad fsica y control
de la glucemia
Los ensayos clnicos proporcionaron datos
que apoyan con firmeza el valor para dis-
minuir la A1C que brindan los ejercicios de
resistencia en adultos mayores con diabe-
tes tipo 2 (106), y una ventaja aditiva del
ejercicio aerbico y de resistencia combi-
nados en adultos con diabetes tipo 2 (107).
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 38
S38 Intervenciones sobre los hbitos de vida
Si no existen contraindicaciones, se debe
alentar a los pacientes con diabetes tipo 2
a que realicen al menos dos sesiones se-
manales de ejercicios de resistencia (con
peso libre o con aparatos con peso), y cada
sesin debe consistir en al menos una
ronda (una serie de ejercicios repetitivos
consecutivos) de cinco o ms ejercicios de
resistencia diferentes que involucren los
grandes grupos musculares (106).
Para la diabetes tipo 1, si bien en general
el ejercicio se asocia con mejoras en el es-
tado de la enfermedad, se debe tener cui-
dado de ajustar el ejercicio con respecto al
control de la glucemia. Cada individuo con
diabetes tipo 1 tiene una respuesta gluc-
mica variable al ejercicio. Se debe tener en
cuenta esta variacin cuando se reco-
mienda el tipo y la duracin del ejercicio
para cada individuo (98).
Se debe asesorar a las mujeres con dia-
betes preexistente, en particular con dia-
betes tipo 2, y a aquellas en riesgo de
diabetes mellitus gestacional o que ya tie-
nen este cuadro, para que realicen activi-
dad fsica moderada regular antes y
durante el embarazo, segn su tolerancia
(101).
Evaluacin previa al ejercicio
Como se analiz ms profundamente en la
Seccin 9, Enfermedad cardiovascular y
manejo del riesgo, todava no est claro
cul es el mejor protocolo para evaluar a
pacientes asintomticos con el fin de iden-
tificar enfermedad coronaria. El informe de
consenso de la ADA Deteccin sistemtica
de enfermedad coronaria en pacientes con
diabetes (108) concluy que no se reco-
miendan los estudios de rutina. Sin em-
bargo, los profesionales deben realizar una
anamnesis minuciosa, evaluar los factores
de riesgo cardiovascular y ser conscientes
de la presentacin atpica de la enferme-
dad coronaria en pacientes con diabetes.
Sin duda, se debe alentar a los pacientes
de alto riesgo a que comiencen con perio-
dos breves de ejercicio de baja intensidad
y que aumenten lentamente la duracin y
la intensidad. Los mdicos deben examinar
a los pacientes para detectar cuadros que
podran contraindicar ciertos tipos de ejer-
cicio o predisponerlos a sufrir problemas,
como hipertensin no controlada, retino-
pata proliferativa sin tratar, neuropata
autonmica, neuropata perifrica y ante-
cedentes de lceras en los pies o pie de
Charcot. Se deben tener en cuenta la edad
del paciente y su nivel de actividad fsica
previa. El profesional debe personalizar el
rgimen de ejercicio segn las necesida-
des individuales. Aquellos con complica-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
ciones pueden requerir una evaluacin
ms exhaustiva (98).
Hipoglucemia
En los pacientes que reciben insulina, esti-
muladores de la secrecin de insulina o
ambos, la actividad fsica puede causar hi-
poglucemia si no se cambia la dosis de la
medicacin o el consumo de carbohidra-
tos. Los pacientes que siguen estos trata-
mientos pueden necesitar ingerir algunos
carbohidratos agregados si los niveles de
glucosa antes del ejercicio son <100 mg/dl
(5,6 mmol/l), segn si pueden bajar los ni-
veles de insulina durante el ejercicio (como
con una bomba de insulina o una menor
dosis de insulina antes del ejercicio), el mo-
mento del da en que se realiza y la inten-
sidad y la duracin de la actividad (98,101).
La hipoglucemia es menos frecuente en
los pacientes con diabetes que no son tra-
tados con insulina o con inductores de la
secrecin de insulina y, por lo general, no
se recomiendan medidas de rutina para
prevenir la hipoglucemia en estos casos.
En algunos pacientes puede ocurrir hipo-
glucemia despus del ejercicio que se pro-
longa durante varias horas debido a una
mayor sensibilidad a la insulina. En reali-
dad, las actividades intensas pueden au-
mentar los niveles de glucemia en lugar de
disminuirlos, en especial si los niveles de
glucosa previos al ejercicio se encuentran
elevados (109).
Ejercicio cuando se presentan
complicaciones especficas a largo
plazo de la diabetes
Retinopata
Si se presenta retinopata diabtica proli-
ferativa o retinopata diabtica grave no
proliferativa, el ejercicio aerbico de inten-
sidad vigorosa o el ejercicio de resistencia
pueden estar contraindicados debido al
riesgo de que provoquen hemorragia v-
trea o desprendimiento de retina (110).
Puede ser apropiada la interconsulta con
un oftalmlogo antes de comenzar un r-
gimen intensivo de ejercicios.
Neuropata perifrica
La disminucin de la sensacin de dolor y
un umbral de dolor ms alto en las extremi-
dades genera mayor riesgo de rotura de la
piel, infeccin y destruccin de la articula-
cin de Charcot con algunas formas de ejer-
cicio. Por lo tanto, se debe realizar una
evaluacin exhaustiva para verificar que la
neuropata no modifique la sensacin ci-
nestsica o proprioceptiva durante la acti-
vidad fsica, particularmente en pacientes
con neuropata ms grave. Los estudios han
mostrado que, en pacientes con neuropata
perifrica que usan un calzado adecuado, es
posible que las caminatas de intensidad
moderada no aumenten el riesgo de lceras
en los pies o nuevas ulceraciones (111).
Adems, se ha comunicado que 150
min/semana de ejercicio moderado mejora
los resultados en pacientes con neuropata
prediabtica (112). Todos los individuos con
neuropata perifrica deben usar calzado
adecuado y examinarse los pies diaria-
mente para detectar temprano las lesiones.
Cualquiera con una lesin o una herida
abierta en los pies debe practicar activida-
des que no impliquen carga de peso.
Neuropata autonmica
La neuropata autonmica puede aumen-
tar el riesgo de dao inducido por el ejer-
cicio fsico o de un evento adverso por una
menor respuesta cardiaca al ejercicio, hi-
potensin postural, alteracin de la termo-
rregulacin, dificultades en la visin
nocturna debido a una reaccin papilar al-
terada y mayor sensibilidad a la hipogluce-
mia (113). La neuropata autonmica
cardiovascular tambin es un factor de
riesgo independiente de muerte cardio-
vascular y de isquemia miocrdica asinto-
mtica (114). Por lo tanto, es necesario
realizar un examen para detectar proble-
mas cardiacos en los pacientes con neuro-
pata diabtica autonmica antes de que
inicien una actividad fsica ms intensa que
la acostumbrada.
Nefropata diabtica
La actividad fsica puede aumentar brusca-
mente la excrecin urinaria de albmina.
Sin embargo, no hay datos de que el ejer-
cicio de intensidad vigorosa aumente la
tasa de progresin de la enfermedad dia-
btica renal, y no parece ser necesaria nin-
guna restriccin especfica del ejercicio
fsico en pacientes con enfermedad diab-
tica renal (110).
ABANDONO DEL TABAQUISMO:
TABACO Y CIGARRILLOS
ELECTRNICOS
Recomendaciones
Aconsejar a todos los pacientes que no
fumen cigarrillos ni utilicen otros productos
con tabaco A o cigarrillos electrnicos. E
Incluir el consejo de dejar de fumar y otras
formas de tratamiento como un compo-
nente ms de la asistencia mdica habitual
de la diabetes. B
Los resultados procedentes de estudios
epidemiolgicos, de estudios de casos y
controles y de estudios de cohortes propor-
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acindes.org
cionan informacin convincente acerca de
la relacin causal entre consumo de tabaco
y riesgos para la salud (115). Datos recientes
muestran que el tabaquismo es ms alto en
adultos con patologas crnicas (116). Otros
estudios realizados sobre pacientes con dia-
betes han demostrado de manera sistem-
tica que los fumadores (y las personas
expuestas indirectamente al humo del ciga-
rrillo) presentan un mayor riesgo de ECV y
muerte prematura, y de complicaciones mi-
crovasculares. El tabaquismo puede desem-
pear un papel en el desarrollo de diabetes
tipo 2 (117). Un estudio en fumadores con
diabetes tipo 2 de diagnstico reciente ob-
serv que el abandono del tabaquismo se
asociaba con mejoramiento de los parme-
tros metablicos y con menor presin arte-
rial y albuminuria a un ao (118).
La evaluacin constante y minuciosa del
consumo de tabaco es esencial para evitar
el hbito o alentar su abandono. Varios en-
sayos clnicos de asignacin aleatoria gran-
des han demostrado la eficacia y la buena
relacin coste-eficacia de un breve aseso-
ramiento para abandonar el cigarrillo, in-
cluido el uso de lneas telefnicas de
ayuda, en la reduccin del tabaquismo.
Para el paciente motivado a abandonar el
hbito, la incorporacin de la farmacotera-
pia al asesoramiento es ms eficaz que
cualquiera de las dos intervenciones solas.
Se debe considerar especialmente la deter-
minacin del grado de dependencia de la
nicotina, el cual est asociado con la difi-
cultad para el abandono y las recadas
(119). Algunos pacientes pueden engordar
inmediatamente despus de abandonar el
cigarrillo, pero investigaciones recientes
han demostrado que este aumento de
peso no disminuye el beneficio sustancial
sobre el riesgo de ECV que se consigue con
el abandono del tabaco (120).
En el caso de personas que no fuman, se
les debe recomendar que no utilicen ciga-
rrillos electrnicos. No hay estudios riguro-
sos que hayan mostrado que los cigarrillos
electrnicos sean una alternativa ms sa-
ludable que el cigarrillo, o que faciliten el
abandono del tabaquismo. Se necesitan
investigaciones ms exhaustivas sobre sus
efectos a corto y a largo plazo para deter-
minar su seguridad y sus efectos cardiopul-
monares en comparacin con el taba-
quismo y con los mtodos convencionales
para dejar de fumar (121-123).
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Recomendaciones
La atencin psicosocial debe integrarse con
un enfoque en colaboracin, centrado en el
paciente, y es necesario proporcionarla a
todas las personas con diabetes con los ob-
jetivos de optimizar las evoluciones de la
salud y la calidad de vida relacionada con la
salud. A
Las pruebas para la determinacin del es-
tado psicosocial y el seguimiento deberan
incluir, entre otras cosas, las actitudes frente
a la enfermedad, las expectativas sobre el
tratamiento mdico y sus resultados, el
afecto o el humor, la calidad de vida en ge-
neral y la relacionada con la diabetes, los re-
cursos disponibles (econmicos, sociales y
emocionales) y los antecedentes psiquitri-
cos. E
Los profesionales deben considerar la eva-
luacin de sntomas de angustia, depresin,
ansiedad, trastornos alimenticios y alteracio-
nes cognoscitivas utilizando instrumentos
estandarizados y convalidados apropiados
para cada paciente en la consulta inicial, a
intervalos peridicos y cuando se observa
un cambio en la enfermedad, el tratamiento
o las circunstancias de vida. Se recomienda
incluir a los familiares y a las personas que
atienden al paciente en esta evaluacin. B
Considerar las pruebas de deteccin en
adultos mayores (65 aos) con diabetes
para identificar deterioro cognoscitivo y de-
presin. B
Consultar la declaracin de postura de la
ADA Atencin psicosocial para personas con
diabetes, donde se puede encontrar una lista
de los instrumentos de evaluacin y detalles
adicionales (124).
El bienestar emocional es una parte im-
portante del tratamiento y la autoatencin
de la diabetes. Los problemas psicolgicos
y sociales pueden alterar la capacidad del
individuo (125-127) o de la familia (128)
para cumplir con los cuidados que re-
quiere la diabetes, y esto puede afectar el
estado de salud. A veces el mdico puede
evaluar a tiempo y con eficacia el estado
psicosocial del paciente para derivarlo a los
servicios apropiados. Una revisin sistem-
tica y un metanlisis mostraron que las in-
tervenciones psicosociales mejoraron
moderada pero significativamente la A1C
(diferencia media estandarizada: -0,29%) y
la evolucin de la salud mental. No obs-
tante, se mostr una asociacin limitada
entre los efectos sobre la A1C y la salud
mental, y ninguna caracterstica de la inter-
vencin pronostic un beneficio sobre
ambas evoluciones.
Deteccin sistemtica
Los momentos clave para realizar el cribado
sistemtico del estado psicosocial son:
cuando se diagnostica la diabetes, durante
las visitas de control programadas regular-
mente, durante las hospitalizaciones, ante
nuevas complicaciones o si detectan pro-
blemas en el control de la glucosa, la calidad
de vida o el autotratamiento (1). Es probable
que los pacientes sean ms vulnerables psi-
Intervenciones sobre los hbitos de vida S39
colgicamente cuando se les diagnostica la
enfermedad y cuando cambia su estado cl-
nico (p. ej., al final del periodo de luna de
miel), cuando la necesidad de intensificar
el tratamiento es evidente y cuando se des-
cubren complicaciones.
Los profesionales pueden comenzar con
investigaciones verbales informales, por
ejemplo, preguntando si ha habido cam-
bios en el estado de nimo durante las lti-
mas dos semanas o desde la ltima
consulta. Tambin pueden preguntar si hay
obstculos nuevos o diferentes para el tra-
tamiento y el autocontrol, como sentirse
abrumados o estresados por la diabetes u
otros factores de estrs en su vida. Los pro-
fesionales tambin pueden utilizar instru-
mentos estandarizados y convalidados para
el control y la evaluacin psicosocial; los re-
sultados positivos deben llevar a la deriva-
cin a un profesional de salud mental
especializado en diabetes para que realice
una evaluacin exhaustiva, un diagnstico
y el tratamiento correspondiente.
Angustia por la diabetes
Recomendaciones
Controlar en forma sistemtica a las perso-
nas con diabetes para detectar angustia por
la enfermedad, particularmente cuando no
se cumplen los objetivos teraputicos o
al comienzo de las complicaciones de la
diabetes. B
La angustia por la diabetes (AD) es muy
frecuente y se distingue de otros trastornos
psicolgicos (130-132). AD implica reaccio-
nes psicolgicas negativas importantes re-
lacionadas con cargas emocionales y
preocupaciones especficas para la expe-
riencia del individuo al tener que tratar una
enfermedad crnica grave, complicada y
exigente como la diabetes (131-133). Las
exigencias constantes sobre la conducta
(dosis, frecuencia y ajuste de la medicacin;
control de la glucemia, consumo de alimen-
tos, patrones alimenticios y actividad fsica)
del autocontrol de la diabetes y la posibili-
dad o la realidad de progresin de la enfer-
medad se asocian directamente con
comunicaciones de AD (131). Se ha comu-
nicado que la prevalencia de AD es del 18-
45%, con una incidencia del 38-48% a lo
largo de 18 meses (133). En el segundo es-
tudio Diabetes Attitudes, Wishes and Needs
(DAWN2), se comunic AD significativa en
el 45% de los participantes, pero slo el 24%
indic que su equipo de atencin mdica le
haba preguntado cmo afectaba su vida la
diabetes (130). Los niveles elevados de AD
afectan significativamente las conductas en
cuanto a la toma de medicaciones, y se vin-
culan con mayor A1C, menor autoeficacia,
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 40

S40 Intervenciones sobre los hbitos de vida Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

y peores conductas con respecto a la dieta
y el ejercicio (14,131,133). Se ha mostrado
que la EACD disminuye la AD (14). Puede re-
sultar til proporcionar asesoramiento res-
pecto de la angustia relacionada con la
diabetes frente a la angustia psicolgica ge-
neralizada en el momento del diagnstico
y cuando cambian el estado de la enferme-
dad o el tratamiento (134).
La AD se debe controlar en forma siste-
mtica (135) empleando mediciones con-
validadas apropiadas para cada paciente.
Si se identifica AD, se debe derivar a la per-
sona a una educacin especfica de la dia-
betes con el fin de abordar las reas de
autocontrol que resultan ms relevantes
para el paciente y que afectan el trata-
miento clnico. Las personas cuyo autocon-
tol sigue siendo deficiente despus de una
educacin sobre diabetes personalizada
deben ser derivadas por su equipo de
atencin mdica a un profesional de con-
ductas relacionadas con la salud para rea-
lizar evaluacin y tratamiento.
Otros problemas psicosociales que, segn
se sabe, afectan el autotratamiento y la evo-
lucin mdica son las actitudes frente a la
enfermedad, las expectativas sobre el trata-
miento mdico y sus resultados, los recursos
disponibles (econmicos, sociales y emocio-
nales) (136) y los antecedentes psiquitricos.
Para ms informacin sobre enfermedades
psiquitricas asociadas (depresin, ansie-
dad, trastornos alimenticios y enfermedad
mental grave) ver Seccin 3, Evaluacin m-
dica exhaustiva y evaluacin de enfermeda-
des comrbidas.
Derivacin a un especialista
en salud mental
Las indicaciones para realizar la derivacin
a un especialista en salud mental familiari-
zado con el tratamiento de la diabetes son:
estrs general relacionado con el equilibrio
entre el trabajo y la vida personal, AD, difi-
cultades en el tratamiento de la diabetes,
depresin, ansiedad, trastornos alimenticios
y dificultades en la funcin cognoscitiva
(vase una lista completa en Tabla 4.2). Es
preferible incorporar una evaluacin psico-
social y un tratamiento acorde con la asis-
tencia mdica de rutina y no esperar a que
surjan problemas especficos o a que se de-
teriore el estado metablico o psicolgico
(22,130). Los mdicos deben identificar a los
profesionales especializados en problemas
de conducta y de salud mental, en forma
ideal a aquellos que conocen el tratamiento
de la diabetes y los aspectos psicosociales
de la enfermedad, de forma de derivarles a
los pacientes. Lo ideal es que los profesio-
nales de atencin psicosocial trabajen en
contextos de atencin de la diabetes. Aun-
que el mdico no se sienta capacitado para
tratar este tipo de problemas (137), si opti-
miza la relacin mdico-paciente como
base es ms probable que el paciente
acepte la derivacin a otros servicios. Las in-
tervenciones en colaboracin y los enfo-
ques en equipo han mostrado eficacia para
el autocontrol de la diabetes y el funciona-
miento psicosocial (14).
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Tabla 4.2Situaciones que justifican la derivacin de una persona con diabetes a un profesional de salud mental para
su evaluacin y tratamiento
Si el autocontrol sigue siendo deficiente en una persona con angustia por la diabetes, despus de recibir educacin personalizada sobre la
enfermedad
Si una persona tiene un resultado positivo en un instrumento de deteccin convalidado para sntomas depresivos
En presencia de sntomas o ante la sospecha de una alteracin de la conducta alimenticia, un trastorno alimenticio o alteracin de los patrones
alimenticios
Si se identifica la omisin intencional de la insulina o la medicacin oral para causar descenso de peso
Si una persona tiene resultados positivos en los estudios de ansiedad o miedo a la hipoglucemia
Si se sospecha una enfermedad mental grave
En jvenes y familias con dificultades en la conducta de autoatencin, hospitalizaciones reiteradas por cetoacidosis diabtica o angustia sig-
nificativa
Si una persona tiene resultados positivos en las pruebas de deterioro cognoscitivo
Deterioro o alteracin en la capacidad para cumplir con las conductas de autoatencin de la diabetes
Antes de someterse a ciruga baritrica o metablica y despus de la ciruga si la evaluacin muestra una necesidad constante de apoyo para
la adaptacin
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S44 Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

5. Prevencin o retraso American Diabetes Association

de la diabetes tipo 2
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S44-S47 | DOI: 10.2337/dc17-S008

Recomendaciones
Se sugiere un control, al menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes en pacientes con
prediabetes. E
Se debe derivar a los pacientes con prediabetes a un programa de intervencin intensiva sobre
la conducta relacionada con los hbitos de vida basada en el Diabetes Prevention Program para
alcanzar y mantener un descenso del 7% del peso corporal inicial y aumentar la actividad fsica
de intensidad moderada (como caminatas enrgicas) a por lo menos 150 min/semana. A
5. PREVENCIN O RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2

Los instrumentos asistidos por la tecnologa, como las redes sociales basadas en Internet, el
aprendizaje a distancia, el contenido basado en DVD y las aplicaciones mviles pueden ser
elementos tiles para una modificacin eficaz de los hbitos de vida con el fin de prevenir la
diabetes. B
Considerando la relacin coste-eficacia que implica la prevencin de la diabetes, estos programas
de intervencin deben estar cubiertos por terceros pagadores. B

Se recomienda el cribado para prediabetes y diabetes tipo 2 a travs de una evaluacin in-
formal de factores de riesgo (Tabla 2.3) o con un instrumento de evaluacin, como el anlisis
de riesgo de la American Diabetes Association (Fig. 2.1), para orientar a los profesionales
acerca de si es apropiado realizar un examen diagnstico de prediabetes (Tabla 2.4) y de
diabetes tipo 2 sin diagnstico previo (Tabla 2.2) (ver Seccin 2, Clasificacin y diagnstico
de la diabetes). Los pacientes identificados en alto riesgo de diabetes tipo 2, incluidas las
personas con A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol), intolerancia a la glucosa o glucosa alterada
en ayunas, son candidatos ideales para las iniciativas de prevencin de la diabetes. Se su-
giere un control, al menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes en pacientes con
prediabetes.

INTERVENCIONES SOBRE LOS HBITOS DE VIDA

El Programa de prevencin de la diabetes
Los datos ms slidos para la prevencin de la diabetes provienen del Diabetes Prevention
Program (DPP) (1). El DPP demostr que una intervencin intensiva sobre los hbitos de
vida poda disminuir la incidencia de diabetes tipo 2 un 58% durante tres aos. El segui-
miento de tres grandes estudios sobre intervenciones en los hbitos de vida para prevenir
la diabetes ha mostrado una disminucin sostenida en la frecuencia de conversin a dia-
betes tipo 2: disminucin del 43% a los 20 aos en el estudio Da Qing (2), del 43% a los siete
aos en el Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) (1) y del 34% a los diez aos en el U.S.
Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) (3).
Los dos principales objetivos de la intervencin intensiva sobre la conducta y sobre los
hbitos de vida del DPP fueron alcanzar y mantener un mnimo del 7% en el descenso de
peso y 150 min de actividad fsica por semana de intensidad similar a una caminata enrgica.
La intervencin sobre los hbitos de vida del DPP se bas en objetivos: todos los partici-
pantes recibieron las mismas metas para bajar de peso y realizar actividad fsica, pero se
permiti la personalizacin en los mtodos especficos utilizados para alcanzarlas (4).
Se eligi el objetivo del 7% de adelgazamiento porque era factible alcanzarlo y mante-
nerlo, y porque poda disminuir el riesgo de desarrollar diabetes. Se alent a los participantes
a conseguir el descenso de peso del 7% durante los primeros seis meses de la intervencin. Cita sugerida: American Diabetes Association.
La velocidad recomendada de adelgazamiento fue de 0,5-1 kg/semana. Los objetivos de Prevencin o retraso de la diabetes tipo 2. Secc. 5.
caloras se calcularon estimando las caloras diarias necesarias para mantener el peso inicial En Estndares para la atencin mdica de la
diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl.
del participante y restando 500-1000 caloras/da (segn el peso corporal inicial). La meta 1):S44-S47
inicial fue disminuir las grasas totales de la dieta. Despus de varias semanas, se introdujo 2017 American Diabetes Association. Los
el concepto de equilibrio de caloras y la necesidad de limitar las caloras y las grasas (4). lectores podrn emplear este artculo siempre y
El objetivo para la actividad fsica se eligi para acercarse al menos a 700 kcal/semana de cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
con fines didcticos y no lucrativos, y no se
gasto por actividad fsica. Para facilitar su comprensin, este objetivo se describi como al modifique su texto. En
menos 150 min de actividad fsica de intensidad moderada por semana, de intensidad si- http://www.diabetesjournals.org/content/license
milar a una caminata enrgica. Se alent a los participantes a que distribuyeran su actividad se puede consultar ms informacin.
durante la semana, con una frecuencia mnima de tres veces por semana con al menos 10 Consultar las recomendaciones relacionadas con
los estudios de deteccin para mayor riesgo de
min por sesin. Se puede aplicar un mximo de 75 min de entrenamiento de fuerza hacia diabetes tipo 2 (prediabetes) en la Seccin 2,
el objetivo total de actividad fsica de 150 min/semana (4). Clasificacin y diagnstico de la diabetes.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 45
acindes.org
Para implementar los objetivos de adel-
gazamiento y de actividad fsica, el DPP uti-
liz un modelo individual de tratamiento en
lugar de un mtodo grupal. Esta eleccin se
bas en el deseo de intervenir antes de que
los participantes tuvieran la posibilidad de
desarrollar diabetes o que perdieran inters
en el programa. El mtodo individual tam-
bin permiti adaptar las intervenciones
para reflejar la diversidad de la poblacin (4).
La intervencin del DPP se administr
como un programa central estructurado
seguido por un programa ms flexible de
mantenimiento con sesiones individuales,
clases grupales, campaas de motivacin
y oportunidades para volver a comenzar.
El programa central de 16 sesiones se rea-
liz dentro de las primeras 24 semanas del
programa, e incluy secciones para dismi-
nuir caloras, aumentar la actividad fsica,
realizar autocontrol y mantener hbitos de
vida saludables, y desafos psicolgicos, so-
ciales y motivacionales. Para ms detalles
sobre las sesiones del programa central,
consultar la ref. 4.
Nutricin
Disminuir el consumo de caloras tiene una
enorme importancia para personas en
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, aun-
que datos recientes sugieren que la calidad
de las grasas consumidas en la dieta es ms
importante que la cantidad total de grasas
en la dieta (5-7). Por ejemplo, la dieta medi-
terrnea, relativamente alta en grasas mo-
noinsaturadas, puede ayudar a prevenir la
diabetes tipo 2 (8-10).
Si bien en general se deben alentar los
patrones alimenticios sanos bajos en calo-
ras, tambin hay algunos datos de que los
componentes dietticos particulares influ-
yen sobre el riesgo de diabetes. Los datos
sugieren que los cereales enteros pueden
ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 (11). Un
mayor consumo de frutos secos (12), bayas
(13), yogur (14), caf y t (15) se asocia con
menor riesgo de diabetes. Por el contrario,
las carnes rojas y las bebidas azucaradas se
asocian con mayor riesgo de diabetes tipo
2 (6).
Como ocurre con los pacientes con dia-
betes, el tratamiento mdico diettico per-
sonalizado (ver informacin ms detallada
en la Seccin 4, Intervenciones sobre los
hbitos de vida) es eficaz para disminuir la
A1C en individuos con diagnstico de pre-
diabetes (16).
Actividad fsica
As como 150 min/semana de actividad f-
sica de intensidad moderada como una
caminata enrgica mostr efectos bene- fi-
ciosos en personas con prediabetes (17), se
ha observado que la actividad fsica de in-
tensidad moderada mejora la sensibilidad a
la insulina y reduce la grasa abdominal en
nios y adultos jvenes (18,19). Sobre la
base de estos resultados, se alienta a los
profesionales a promover un programa al
estilo del DPP, incluida su mira puesta en la
actividad fsica, para todos los individuos en
quienes se ha identificado un mayor riesgo
de diabetes tipo 2. Adems de la actividad
aerbica, un rgimen de actividad fsica di-
seado para prevenir la diabetes puede in-
cluir ejercicios de resistencia (1,20). Tambin
se puede indicar que se interrumpan los
lapsos prolongados de sedentarismo, ya
que esto se asocia con niveles moderada-
mente ms bajos de glucosa posprandial
(21,22). Los efectos preventivos del ejercicio
parecen extenderse a la prevencin de la
diabetes mellitus gestacional (DMG) (23).
Asistencia con tecnologa para
administrar intervenciones sobre los
hbitos de vida
Las nuevas plataformas de tecnologa de la
informacin pueden administrar con efica-
cia los principales componentes del DPP
(24-26). Los estudios iniciales han convali-
dado la administracin de contenido ba-
sada en DVD (27). Esto se ha corroborado en
una poblacin de pacientes de atencin pri-
maria (28). Estudios recientes respaldan la
administracin de contenido mediante pe-
queos grupos virtuales (29), redes sociales
en Internet (30,31), telfonos celulares y
otros dispositivos mviles. Las aplicaciones
mviles para adelgazar y prevenir la diabe-
tes han sido convalidadas por su capacidad
para disminuir la A1C en el contexto de pre-
diabetes (31). El Diabetes Prevention Recog-
nition Program (DPRP) de los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)
(http://www.cdc.gov/diabetes/prevention/r
ecognition/index.htm) ha comenzado a cer-
tificar modalidades electrnicas y mviles
para el cuidado de la salud como vehculos
eficaces para intervenciones basadas en el
DPP, que puede considerarse junto con pro-
gramas ms tradicionales de encuentros
cara a cara y guiados por un especialista. Un
estudio reciente mostr que el mtodo
mvil para administrar contenido del DPP
puede ser eficaz como instrumento de pre-
vencin, al menos a corto plazo, en indivi-
duos con sobrepeso y obesos en alto riesgo
de diabetes (32).
Relacin coste-eficacia
Un modelo de la relacin coste-eficacia su-
giri que la intervencin sobre los hbitos
de vida utilizada en el DPP fue rentable (33).
Prevencin o retraso de la diabetes tipo 2 S45
Los datos sobre los costes reales del DPP y
el DPPOS confirman esto (34). La adminis-
tracin en grupos de la intervencin del
DPP en mbitos de la comunidad puede re-
ducir los costes totales del programa y, al
mismo tiempo, generar un adelgazamiento
y una reduccin del riesgo de diabetes simi-
lares (35,36). Los CDC ayudan a coordinar el
Programa nacional de prevencin de la dia-
betes de los Estados Unidos (National Dia-
betes Prevention Program), un recurso
destinado a aportar a las comunidades pro-
gramas cientfico-estadsticos sobre cam-
bios en los hbitos de vida para prevenir la
diabetes tipo 2 (http://www.cdc.gov/diabe-
tes/prevention/index.htm). El 7 de julio de
2016, los Centers for Medicare and Medi-
caid Services (CMS) propusieron una co-
bertura ampliada de reembolso de
Medicare para programas del DPP, en un
esfuerzo por expandir los servicios preven-
tivos utilizando un modelo con buena
relacin coste-eficacia (https://www.cms.gov/
site-search/search-results.html?q5diabetes
%20prevention).
INTERVENCIONES
FARMACOLGICAS
Recomendaciones
Se debe considerar el tratamiento con met-
formina para prevenir la diabetes tipo 2 en
pacientes con prediabetes, especialmente en
aquellos con IMC 35 kg/m2, edad <60 aos,
mujeres con diabetes mellitus gestacional
previa o en aquellos con aumento de la A1C
pese a una intervencin sobre los hbitos de
vida. A
El tratamiento a largo plazo con metformina
se puede asociar con deficiencia bioqumica
de vitamina B12, y se debe considerar la me-
dicin peridica de los niveles de esta vita-
mina en pacientes tratados con metformina,
especialmente en aquellos con anemia o
neuropata perifrica. B
Se ha mostrado que los agentes farmaco-
lgicos como metformina, inhibidores de la
-glucosidasa, orlistat, agonistas del recep-
tor del pptido similar al glucagn tipo 1
(GLP-1, su sigla en ingls) y tiazolidinedio-
nas disminuyen la nueva diabetes en diver-
sos grados en individuos con prediabetes.
La metformina cuenta con los datos ms s-
lidos y ha mostrado seguridad a largo plazo
como tratamiento farmacolgico para pre-
venir la diabetes (37). En cuanto a los otros
frmacos, se deben considerar los costes,
los efectos secundarios y la persistencia de
la eficacia.
La metformina fue menos eficaz que la
modificacin de los hbitos de vida en el
DPP y el DPPOS, pero puede servir para
ahorrar costes durante un lapso de diez
aos (34). Fue tan eficaz como la modifica-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 46
S46 Prevencin o retraso de la diabetes tipo 2
cin de los hbitos de vida en participantes
con un IMC 35 kg/m2, pero no result sig-
nificativamente mejor que el placebo para
individuos >60 aos (17). En el DPP, para
mujeres con antecedentes de DMG, la met-
formina y una modificacin intensiva de los
hbitos de vida indujeron una disminucin
equivalente del 50% en el riesgo de diabe-
tes (38), y ambas intervenciones siguieron
siendo altamente eficaces durante un pe-
riodo de control de diez aos (39). Se debe
recomendar metformina como una alterna-
tiva para individuos en alto riesgo (p. ej., con
antecedentes de DMG, personas muy obe-
sas y/o individuos con hiperglucemia relati-
vamente ms marcada), y/o para aquellos
con A1C creciente pese a la intervencin
sobre los hbitos de vida. Se debe conside-
rar el control de los niveles de B12 en aque-
llos que toman metformina en forma
crnica para verificar una posible deficien-
cia (ver ms detalles en la Seccin 8, Abor-
dajes farmacolgicos para el tratamiento de
la glucemia).
PREVENCIN DE LA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Recomendaciones
Se sugieren pruebas de deteccin y trata-
miento de factores de riesgo modificables
para enfermedad cardiovascular en indivi-
duos con prediabetes. B
Es frecuente que las personas con predia-
betes tengan otros factores de riesgo car-
diovascular, como hipertensin y disli-
pidemia, y que presenten mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular (40). Los objeti-
vos teraputicos para personas con predia-
betes son los mismos que para la poblacin
general, pero se justifica una mayor vigilan-
cia para identificar y tratar stos y otros
factores de riesgo cardiovascular (p. ej., ta-
baquismo).
EDUCACIN Y APOYO PARA EL
AUTOCONTROL DE LA DIABETES
Recomendaciones
Los programas de educacin y de apoyo
para el autocontrol de la diabetes pueden
ser contextos adecuados para que las perso-
nas con prediabetes reciban educacin y
apoyo para desarrollar y mantener conduc-
tas que puedan prevenir o retrasar el des-
arrollo de diabetes. B
En cuanto a aquellos con diabetes esta-
blecida, los estndares para la educacin y
el apoyo en el autocontrol de la diabetes
(ver Seccin 4, Intervenciones sobre los h-
bitos de vida) tambin se pueden aplicar a
personas con prediabetes. Actualmente
existen obstculos significativos para brin-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
dar educacin y apoyo a pacientes con pre-
diabetes. Sin embargo, las estrategias para
conseguir un cambio de conducta exitoso
y los comportamientos de salud recomen-
dados para estos pacientes son similares a
los indicados para las personas con diabe-
tes. Si bien el reembolso sigue siendo un
obstculo, los estudios muestran que los
profesionales de educacin y apoyo para el
autocontrol de la diabetes estn particular-
mente bien equipados para asistir a las per-
sonas con prediabetes con el fin de
desarrollar y mantener comportamientos
que permitan prevenir o retrasar el desarro-
llo de diabetes (16,41).
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S48 Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

6. Objetivos glucmicos American Diabetes Association

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48-S56 | DOI: 10.2337/dc17-S009

EVALUACIN DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA

La automonitorizacin de la glucemia (AMG) y de la A1C por parte del paciente se encuentra
disponible para mdicos y pacientes con el fin de evaluar la eficacia y la seguridad del plan
de tratamiento para controlar la glucemia. El control continuo de la glucosa (CCG) tambin
cumple una funcin importante para evaluar la eficacia y la seguridad en subgrupos de pa-
cientes con diabetes tipo 1 y en pacientes seleccionados con diabetes tipo 2.

Recomendaciones
La mayora de los pacientes que utilizan regmenes intensivos de insulina (mltiples inyecciones
de insulina o tratamiento con bomba de insulina) deben realizarse AMG antes de las comidas y
los refrigerios, al acostarse, a veces despus de comer, antes de realizar ejercicio, cuando sospechan
glucosa baja en sangre, despus de tratar la hipoglucemia hasta que se encuentran
normoglucmicos, y antes de tareas exigentes como conducir. B
Cuando se indica como parte de un programa educativo ms amplio, la AMG puede contribuir a
orientar las decisiones de tratamiento y/o el autocontrol de los pacientes para individuos que
utilizan inyecciones de insulina con menos frecuencia B o tratamientos sin insulina. E
Cuando se indica AMG, verifique que los pacientes reciban instruccin constante y evaluacin
regular de la tcnica de AMG y de sus resultados, como tambin su capacidad para utilizar los
datos de la AMG con el fin de ajustar el tratamiento. E
Cuando se utiliza correctamente, el CCG en conjunto con regmenes intensivos de insulina es un
instrumento til para bajar la A1C en adultos seleccionados (25 aos) con diabetes tipo 1. A
Los datos que apoyan el valor de disminuir la A1C no son tan slidos en nios, adolescentes y
adultos jvenes, pero el CCG puede ser til en estos grupos. El xito se correlaciona con la
utilizacin constante del dispositivo. B
El CCG puede ser un instrumento til para quienes no son conscientes de su hipoglucemia y/o
para los que tienen episodios hipoglucmicos frecuentes. C
Considerando la adherencia variable al CCG, evaluar la disposicin individual a continuar con el
CCG antes de indicarlo. E
Cuando se prescribe CCG, para su implementacin y su utilizacin constantes se requiere buena
educacin, capacitacin y apoyo en la diabetes. E
Las personas que han estado utilizando CCG con xito deben tener acceso continuo despus de
que cumplen los 65 aos. E
6. OBJETIVOS GLUCMICOS

Automonitorizacin de la glucemia
Ensayos clnicos importantes de pacientes tratados con insulina han incluido AMG como
parte de las intervenciones multifactoriales para mostrar el beneficio de un control intensivo
de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes. Por ende, la AMG es un componente
integral de un tratamiento eficaz (1). Permite a los pacientes evaluar su respuesta individual
al tratamiento y determinar si se estn alcanzando los objetivos de control de la glucemia.
Integrar los resultados de la AMG en el tratamiento de la diabetes puede ser un instrumento
til para orientar el tratamiento mdico diettico y la actividad fsica, prevenir la hipoglu-
cemia y ajustar las medicaciones (en particular las dosis prandiales de insulina). En pacientes
con diabetes tipo 1 existe una correlacin entre mayor frecuencia de AMG y menor A1C
(2). La frecuencia y el momento de la AMG deben estar sujetos a las necesidades y los ob-
jetivos especficos del paciente.

Optimizacin
Dado que la precisin de la AMG depende del instrumento y del paciente, es importante
evaluar la tcnica de control de cada paciente al principio, y con intervalos regulares a partir
de entonces. Para un uso ptimo de la AMG, es necesario que tanto el paciente como el
profesional revisen e interpreten adecuadamente los datos. De los pacientes que verifican
su glucemia al menos una vez por da, muchos comunican que no toman ninguna medida Cita sugerida: American Diabetes Association.
cuando los resultados son altos o bajos. En un estudio de un ao realizado en pacientes Objetivos glucmicos. Secc. 6. En Estndares para
que nunca recibieron insulina y tenan un control glucmico inicial subptimo, un grupo la atencin mdica de la diabetes 2017. Diabetes
Care 2017;40(Suppl. 1):S48-S56
capacitado en AMG estructurada (se utiliz un anotador para reunir e interpretar los perfiles
2017 American Diabetes Association. Los lecto-
de AMG de siete puntos durante tres das consecutivos al menos en forma trimestral) dis- res podrn emplear este artculo siempre y cuando
minuy su A1C en 0,3 puntos porcentuales ms que el grupo de control (3). Se les debe en- se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines
sear a los pacientes a utilizar los datos de la AMG para ajustar la ingestin de alimentos, didcticos y no lucrativos, y no se modifique su
texto. En http://www.diabetesjournals.org/
el ejercicio fsico o el tratamiento farmacolgico con el fin de conseguir las metas especfi- content/license se puede consultar ms
cas. La necesidad de continuar con la AMG y su frecuencia se deben volver a evaluar en informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 49
acindes.org
cada consulta de rutina para evitar su uso
excesivo (4-6). La AMG es muy importante
para los enfermos tratados con insulina, ya
que permite controlar y evitar la hipogluce-
mia y la hiperglucemia asintomticas.
Pacientes que reciben regmenes
intensivos con insulina
La mayora de los pacientes que utilizan re-
gmenes intensivos de insulina (mltiples
inyecciones de insulina o tratamiento con
bomba de insulina) deben realizarse AMG
antes de las comidas y los refrigerios, al
acostarse, a veces despus de comer, antes
de realizar ejercicio, cuando sospechan glu-
cosa baja en sangre, despus de tratar la hi-
poglucemia hasta que se encuentran
normoglucmicos, y antes de tareas exigen-
tes como conducir. Para muchos pacientes
esto requiere realizar 6-10 (o ms) anlisis
diarios, aunque las necesidades individuales
pueden variar. Un estudio con una base de
datos de casi 27.000 nios y adolescentes
con diabetes tipo 1 mostr que, despus de
ajustar para mltiples factores distorsionan-
tes, una mayor frecuencia diaria de AMG se
asoci significativamente con menor A1C
(-0,2% por anlisis adicional por da) y con
menos complicaciones agudas.
Pacientes que reciben insulina
basal o agentes orales
No existen datos suficientes respecto de
cundo indicar AMG ni de la frecuencia con
que se deben realizar anlisis a pacientes
que no siguen regmenes intensivos de in-
sulina, como aquellos con diabetes tipo 2
tratados con agentes orales o con insulina
basal. En pacientes que reciben insulina
basal, se ha mostrado una disminucin de
la A1C para aquellos que ajustan su dosis
con el fin de alcanzar una glucosa en ayu-
nas, segn lo determinado por la AMG,
dentro de un rango especfico (7,8).
Para individuos con diabetes tipo 2 que
reciben tratamiento menos intensivo con
insulina, puede ser til una AMG ms fre-
cuente (p. ej., en ayunas, antes/despus de
las comidas) ya que una mayor frecuencia
se correlaciona con el cumplimiento de los
objetivos de A1C (9).
Varios ensayos de asignacin aleatoria
han cuestionado la utilidad clnica y la rela-
cin coste-eficacia de la AMG de rutina en
pacientes que no reciben tratamiento con
insulina (10-12). Algunos metanlisis han
sugerido que la AMG puede reducir 0,25-
0,3% la A1C a los seis meses (10,13), pero
este efecto se atenu a los 12 meses en un
anlisis (13). Una consideracin clave es que
la AMG sola no disminuye el nivel de glu-
cosa en sangre. Para ser til, la informacin
debe estar integrada en planes clnicos y de
autotratamiento.
Control continuo de la glucosa
El CCG mide la glucosa intersticial (que se
correlaciona bien con la glucosa plasm-
tica) e incluye alarmas sofisticadas para las
excursiones hipoglucmicas e hipergluc-
micas. La Administracin de Frmacos y Ali-
mentos estadounidense (FDA, su sigla en
ingls) todava no ha aprobado estos dispo-
sitivos como mtodo nico para controlar
la glucosa. El CCG requiere una calibracin
con la AMG, y sta sigue siendo necesaria
para tomar decisiones teraputicas. Recien-
temente, un panel asesor de la FDA reco-
mend la aprobacin de un dispositivo de
CCG solo (sin AMG) para tomar decisiones
teraputicas, pero la decisin final de la FDA
todava est pendiente.
Un ensayo de asignacin aleatoria de 26
semanas sobre 322 pacientes con diabetes
tipo 1 mostr que los adultos 25 aos que
utilizan un tratamiento intensivo con insulina
y CCG experimentaron una disminucin
del 0,5% en la A1C (de ~7,6% a 7,1% [de
~60 mmol/mol a 54 mmol/mol]) respecto de
aquellos que recibieron tratamiento intensivo
habitual con insulina y AMG (14). La aplica-
cin de CCG en personas <25 aos (nios,
adolescentes y adultos) no indujo una dismi-
nucin significativa de la A1C, y no se observ
una diferencia importante en la hipogluce-
mia en ninguno de los grupos. El mayor pro-
nosticador de disminucin de la A1C para
todos los grupos etarios fue la frecuencia con
que se utilizaba el sensor, que fue mayor en
pacientes 25 aos y menor en los grupos de
personas ms jvenes. Otros estudios peque-
os, a corto plazo, han mostrado disminucio-
nes similares de la A1C usando CCG en
comparacin con la AMG en adultos con ni-
veles de A1C 7% (53 mmol/mol) (15,16).
Un estudio de registros de 17.317 partici-
pantes confirm que la utilizacin ms fre-
cuente de CCG se asociaba con menor A1C
(17), mientras que otro estudio mostr que
los nios con >70% de uso de sensor (es
decir, 5 das por semana) faltaron menos
das a la escuela (18). Pequeos ensayos con-
trolados y de asignacin aleatoria en adultos
y nios con A1C basal <7,0-7,5% (53-58
mmol/mol) han confirmado evoluciones fa-
vorables, incluida una menor frecuencia de
hipoglucemia (definida como un nivel de
glucemia <70 mg/dl [3,9 mmol/l]) y el man-
tenimiento de una A1C <7% (53 mmol/mol)
durante el periodo del estudio utilizando
CCG, lo que sugiere que el CCG puede pro-
porcionar ms beneficios en individuos con
diabetes tipo 1 que ya tienen un buen con-
trol de la glucemia (19-21).
Objetivos glucmicos S49
Un metanlisis sugiere que, en compa-
racin con la AMG, el CCG se asocia con
una disminucin a corto plazo de la A1C de
~0,26% en pacientes tratados con insulina
(22). Todava resta determinar la eficacia a
largo plazo del CCG. Esta tecnologa puede
ser particularmente til en pacientes trata-
dos con insulina que no son conscientes
de su hipoglucemia o tienen eventos fre-
cuentes de hipoglucemia, aunque los es-
tudios no han mostrado reducciones
uniformes en la hipoglucemia grave (22-
24). La FDA aprob un dispositivo de CCG
equipado con una funcin automtica de
suspensin al detectar glucosa baja (low
glucose suspend). El ensayo Automation to
Simulate Pancreatic Insulin Response (AS-
PIRE), de 247 pacientes con diabetes tipo 1
e hipoglucemia nocturna documentada,
mostr que el tratamiento con bomba de
insulina aumentada con sensor con una
funcin de suspensin al detectar glucosa
baja disminuy significativamente la hipo-
glucemia nocturna durante tres meses sin
aumentar los niveles de A1C (25). Estos dis-
positivos permiten reducir la hipoglucemia
en pacientes con antecedentes de hipo-
glucemia nocturna. En septiembre de
2016, la FDA aprob el primer sistema h-
brido de circuito cerrado que cuando se
encuentre disponible en el mercado
puede considerarse una opcin para pa-
cientes que ya reciben tratamiento con
bomba de insulina. La seguridad de los sis-
temas hbridos de circuito cerrado ha sido
avalada en la bibliografa (26).
Debido a la adherencia variable, la utili-
zacin ptima del CCG requiere la evalua-
cin de la disposicin individual a emplear
la tecnologa, como tambin educacin y
apoyo iniciales y constantes (17,27). Ade-
ms, los profesionales deben proporcionar
educacin slida sobre diabetes, capacita-
cin y apoyo para una implementacin p-
tima del CCG y su utilizacin constante. A
medida que las personas con diabetes tipo
1 o tipo 2 viven vidas ms largas y saluda-
bles, los individuos que han utilizado con
xito el CCG deben tener acceso conti-
nuado a estos dispositivos despus de los
65 aos (28).
ANLISIS DE A1C
Recomendaciones
Determinar la A1C, al menos, dos veces al ao
en los pacientes que han alcanzado los obje-
tivos del tratamiento (y cuyo control de la
glucemia es estable). E
Determinar la A1C trimestralmente en los pa-
cientes que no alcanzan los objetivos de con-
trol de la glucemia o en los que se cambia el
tratamiento. E
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:44 Pgina 50
S50 Objetivos glucmicos
Contar con el resultado de la A1C en el punto
de atencin permite tomar decisiones opor-
tunas sobre cambios en el tratamiento. E
La A1C refleja la glucosa promedio du-
rante unos tres meses y posee un fuerte
valor predictivo para las complicaciones de
la diabetes (29,30). Por ello, se debe deter-
minar la A1C sistemticamente en todos los
pacientes con diabetes en la evaluacin ini-
cial y como parte de la asistencia conti-
nuada. La medicin aproximadamente
cada tres meses permite determinar si se
han alcanzado y mantenido los objetivos
glucmicos del paciente. La frecuencia del
anlisis de A1C debe depender de la situa-
cin clnica, de la pauta de tratamiento y del
criterio del mdico. Los anlisis de A1C en
el punto de asistencia pueden permitir
cambios de tratamiento ms oportunos du-
rante los encuentros entre pacientes y pro-
fesionales. Es posible que los pacientes con
diabetes tipo 2 y glucemia estable dentro
del objetivo buscado no necesiten ms que
dos anlisis de A1C por ao. Para pacientes
inestables o tratados intensivamente (p. ej.,
embarazadas con diabetes tipo 1) tal vez no
sea suficiente una determinacin cada tres
meses (31).
Limitaciones de la A1C
El anlisis de A1C es una medicin indirecta
del promedio de glucosa y, como tal, est
sujeto a limitaciones. Se deben tener en
cuenta ciertos problemas que afectan el re-
cambio de eritrocitos (hemlisis, prdida de
sangre) y las variantes de la hemoglobina,
en particular cuando los resultados de la
A1C no se correlacionan con los niveles de
AMG del paciente. Para pacientes en quie-
nes la A1C/el promedio de glucosa esti-
mado (PGe) y la medicin de glucemia
parecen discrepantes, los mdicos deben
considerar una posible alteracin en el re-
cambio de eritrocitos. Otras opciones para
el control son el uso ms frecuente o en di-
ferentes horarios de la AMG o el CCG. Exis-
ten otras mediciones de promedio de
glucemia como la fructosamina y el 1,5-an-
hidroglucitol (1,5-AG), pero su traduccin
en niveles promedio de glucosa y su impor-
tancia para el pronstico no estn tan claros
como para la A1C (ver Seccin 2, Clasifica-
cin y diagnstico de la diabetes).
La A1C no permite medir la variacin de
la glucemia ni la hipoglucemia. En pacien-
tes proclives a una glucemia variable, en es-
pecial pacientes con diabetes tipo 1 o tipo
2 con deficiencia grave de insulina, el con-
trol de la glucemia se evala mejor combi-
nando los resultados de la AMG y la A1C. La
determinacin de la A1C tambin puede
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
confirmar la precisin del instrumento de
medida del paciente (o los resultados de la
AMG comunicados), y la conveniencia del
horario de las pruebas de AMG.
A1C y media de glucosa
En Tabla 6.1 se muestra la correlacin entre
los niveles de A1C y las medias de los niveles
de glucemia segn dos estudios: el estudio
internacional A1C Derived Average Glucose
(ADAG), que examin la correlacin entre la
A1C y la AMG frecuente y el CCG en 507
adultos (83% de blancos no latinoamerica-
nos) con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabe-
tes (32), y un estudio emprico del promedio
de los niveles de glucemia preprandial, pos-
prandial y al acostarse asociado con niveles
especficos de A1C usando datos del ensayo
ADAG (27). La ADA y la American Associa-
tion for Clinical Chemistry han determinado
que la correlacin (r = 0,92) observada en el
ensayo ADAG es lo bastante fuerte como
para justificar que cuando un mdico soli-
cita el anlisis de A1C, se comuniquen tanto
el resultado de la A1C como el PGe (Tabla
6.1). Los mdicos deben observar que las ci-
fras de media de glucosa plasmtica en la
tabla se basan en ~2700 lecturas por A1C en
el ensayo ADAG.
Diferencias de A1C en poblaciones
tnicas y en nios
En el estudio ADAG no se observaron dife-
rencias significativas entre los grupos racia-
les y tnicos en las lneas de regresin entre
la A1C y la media de glucosa, pero el estu-
dio no cont con la potencia suficiente
como para detectar una diferencia y se ob-
serv la tendencia hacia una diferencia
entre las cohortes africanas/afroamericanas
y blancas no latinoamericanas, con valores
ms elevados en africanos/afroamericanos
que en blancos no latinoamericanos. Otros
estudios tambin han mostrado niveles
ms elevados de A1C en afroamericanos
que en blancos (33). Un estudio pequeo
que compar datos de la A1C con los del
CCG en nios con diabetes tipo 1 encontr
una correlacin con alta significacin esta-
dstica entre la A1C y la media de glucemia,
aunque la correlacin (r = 0,7) fue significa-
tivamente menor que en el ensayo ADAG
(34). Se necesitan nuevos estudios para de-
terminar si existen diferencias clnicamente (retinopata [37] y nefropata diabtica) y
significativas en el modo en que la A1C se
relaciona con el promedio de glucosa en
nios o en pacientes de diferentes orgenes
tnicos (35,36). Por el momento, la cuestin
no ha llevado a realizar recomendaciones
diferentes sobre los anlisis de A1C o a in-
terpretar en forma distinta el significado cl-
nico de determinados niveles de A1C en
estas poblaciones. Hasta contar con nuevos
datos, parece prudente que en estas pobla-
ciones se establezca un objetivo de A1C
considerando la AMG personalizada y los
resultados de la A1C.
OBJETIVOS DE A1C
Para los objetivos glucmicos en nios, ver
Seccin 12, Nios y adolescentes. Para ob-
jetivos glucmicos en embarazadas, ver
Seccin 13, Tratamiento de la diabetes en
el embarazo.
Recomendaciones
Un objetivo razonable de A1C para muchos
adultos (salvo embarazadas) es <7% (53
mmol/mol). A
Es razonable que los profesionales sugieran
objetivos de A1C ms estrictos (como <6,5%
[48 mmol/mol]) para ciertos pacientes selec-
cionados si esto se puede conseguir sin una
hipoglucemia significativa u otros efectos ad-
versos del tratamiento (es decir, polifarma-
cia). Entre los pacientes apropiados estn
aquellos con duracin breve de la diabetes,
diabetes tipo 2 tratada slo con cambios en
los hbitos de vida o metformina, larga ex-
pectativa de vida o ninguna enfermedad car-
diovascular significativa. C
Pueden resultar apropiados objetivos menos
estrictos de A1C (como <8% [64 mmol/mol])
para pacientes con antecedentes de hipoglu-
cemia grave, expectativa de vida limitada,
complicaciones microvasculares o macrovas-
culares avanzadas y cuadros asociados im-
portantes, o para aquellos con diabetes de
larga duracin en quienes el objetivo es difcil
de conseguir pese a la educacin para el au-
tocontrol de la diabetes, un control ade-
cuado de la glucosa y dosis eficaces de
mltiples hipoglucemiantes, incluida insu-
lina. B
A1C y complicaciones
microvasculares
La hiperglucemia define la diabetes, y el
control de la glucemia es fundamental para
el tratamiento de esta enfermedad. El Dia-
betes Control and Complications Trial
(DCCT) (1), un ensayo controlado de asig-
nacin aleatoria prospectivo de control de
la glucemia intensivo frente al convencional
en pacientes con diabetes tipo 1, mostr de
manera concluyente que un mejor control
de la glucemia se asocia con tasas significa-
tivamente menores de desarrollo y progre-
sin de complicaciones microvasculares
neuropticas. El seguimiento de las cohor-
tes del DCCT en el estudio Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications
(EDIC) (38) ha demostrado la persistencia
de estos beneficios microvasculares pese al
hecho de que la separacin glucmica
entre los grupos de tratamiento disminuy
y desapareci durante el seguimiento.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 51

acindes.org Objetivos glucmicos S51

Tabla 6.1Media de los niveles de glucosa para niveles especficos de A1C (27,32)
Media de Media de Media de Media de Media de
A1C glucosa plasmtica* glucosa en ayunas glucosa preprandial glucosa posprandial glucosa al acostarse
% (mmol/mol) mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l

6 (42) 126 7,0

(100-152) (5,5-8,5)
5,5-6,49 122 6,8 118 6,5 144 8,0 136 7,5
(37-47) (117-127) (6,5-7,0) (115-121) (6,4-6,7) (139-148) (7,7-8,2) (131-141) (7,3-7,8)
6,5-6,99 142 7,9 139 7,7 164 9,1 153 8,5
(47-53) (135-150) (7,5-8,3) (134-144) (7,4-8,0) (159-169) (8,8-9,4) (145-161) (8,0-8,9)
7 (53) 154 8,6
(123-185) (6,8-10,3)
7,0-7,49 152 8,4 152 8,4 176 9,8 177 9,8
(53-58) (143-162) (7,9-9,0) (147-157) (8,2-8,7) (170-183) (9,4-10,2) (166-188) (9,2-10,4)
7,5-7,99 167 9,3 155 8,6 189 10,5 175 9,7
(58-64) (157-177) (8,7-9,8) (148-161) (8,2-8,9) (180-197) (10,0-10,9) (163-188) (9,0-10,4)
8 (64) 183 10,2
(147-217) (8,1-12,1)
8,0-8,5 178 9,9 179 9,9 206 11,4 222 12,3
(64-69) (164-192) (9,1-10,7) (167-191) (9,3-10,6) (195-217) (10,8-12,0) (197-248) (10,9-13,8)
9 (75) 212 11,8
(170-249) (9,4-13,9)
10 (86) 240 13,4
(193-282) (10,7-15,7)
11 (97) 269 14,9
(217-314) (12,0-17,5)
12 (108) 298 16,5
(240-347) (13,3-19,3)

Los datos entre parntesis representan IC del 95%, a menos que se indique otra cosa. En http://professional.diabetes.org/eAG se puede consultar un calculador
para convertir los resultados de la A1C en promedio de glucosa estimada (PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l. *Estas estimaciones se basan en datos del
ADAG de ~2700 mediciones de glucosa tomadas durante tres meses por medicin de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlacin
entre la A1C y el promedio de glucosa fue 0,92 (32).

El estudio Kumamoto (39) y el U.K. Pros-
pective Diabetes Study (UKPDS) (40,41)
confirmaron que el control intensivo de la
glucemia disminuy significativamente las
tasas de complicaciones microvasculares y
neuropticas en pacientes con diabetes
tipo 2. El seguimiento a largo plazo de las
cohortes del UKPDS mostr persistencia del
efecto del control temprano de la glucemia
en la mayora de las complicaciones micro-
vasculares (42).
Por lo tanto, se ha mostrado que alcanzar
objetivos de A1C <7% (53 mmol/mol) dis-
minuye las complicaciones microvasculares
de la diabetes. Los anlisis epidemiolgicos
del DCCT (1) y el UKPDS (43) demuestran
una relacin curvilnea entre la A1C y las
complicaciones microvasculares. Estos an-
lisis sugieren que, en el nivel de la poblacin,
la mayora de las complicaciones pueden
evitarse si los pacientes pasan de un control
muy inadecuado a un control regular o
bueno. Estos anlisis tambin sugieren que
bajar todava ms la A1C, del 7% al 6% [de
53 mmol/mol a 42 mmol/mol], se asocia con
una disminucin an mayor en el riesgo de
complicaciones microvasculares, si bien las
reducciones del riesgo absoluto se vuelven
mucho menores. Considerando el riesgo
sustancialmente ms alto de hipoglucemia
en ensayos de diabetes tipo 1 y con polifar-
macia en la diabetes tipo 2, los riesgos de
bajar los objetivos glucmicos superan los
posibles beneficios sobre las complicacio-
nes microvasculares.
ACCORD, ADVANCE y VADT
Tres ensayos de referencia (Action to Con-
trol Cardiovascular Risk in Diabetes [AC-
CORD], Action in Diabetes and Vascular
Disease: Preterax and Diamicron MR Con-
trolled Evaluation [ADVANCE] y Veterans Af-
fairs Diabetes Trial [VADT]) mostraron que
los niveles ms bajos de A1C se asociaban
con menor comienzo o progresin de las
complicaciones microvasculares (44-46).
Los resultados pertinentes sobre mortali-
dad en el ensayo ACCORD (47), analizados
ms adelante, y las iniciativas relativamente
intensas que se requieren para acercarse a
la euglucemia tambin se deben considerar
cuando se establecen los objetivos gluc-
micos. No obstante, segn el criterio del
mdico y las preferencias del paciente, cier-
tos individuos, en especial aquellos con
poca comorbilidad y expectativa de vida
prolongada, pueden beneficiarse adop-
tando objetivos glucmicos ms intensivos
(p. ej., A1C <6,5% [48 mmol/mol]) siempre
que no aparezca el obstculo de una hipo-
glucemia significativa.
A1C y evoluciones de enfermedad
cardiovascular
Enfermedad cardiovascular
y diabetes tipo 1
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una
causa ms frecuente de muerte en pobla-
ciones con diabetes que las complicaciones
microvasculares. Hay datos que indican un
beneficio cardiovascular con el control in-
tensivo de la glucemia despus del segui-
miento a largo plazo de cohortes tratadas
temprano en el curso de la diabetes tipo 1
y la diabetes tipo 2. En el DCCT se observ
una tendencia hacia un menor riesgo de
eventos de ECV con un control intensivo. En
el seguimiento de los nueve aos posterio-
res al DCCT de la cohorte del EDIC, los par-
ticipantes ya aleatorizados a la rama
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 52
S52 Objetivos glucmicos
intensiva mostraron una disminucin signi-
ficativa del 57% en el riesgo de infarto de
miocardio (IM) no fatal, accidente cerebro-
vascular (ACV) o muerte cardiovascular en
comparacin con los individuos previa-
mente aleatorizados a la rama convencional
(48). Se ha mostrado que el beneficio de un
control glucmico intensivo en esta co-
horte con diabetes tipo1 persiste durante
varias dcadas (49) y se asocia con una dis-
minucin modesta en la mortalidad por
cualquier causa (50).
Enfermedad cardiovascular
y diabetes tipo 2
En la diabetes tipo 2, existen datos de que
en pacientes con diagnstico reciente, el
tratamiento ms intensivo de la glucemia
puede disminuir las tasas de ECV a largo
plazo. Durante el UKPDS se observ una
disminucin del 16% en los eventos cardio-
vasculares (IM fatal o no fatal combinados,
y muerte sbita) en la rama de control in-
tensivo de la glucemia, pero esta diferencia
no fue estadsticamente significativa (p =
0,052) y no qued sugerida ninguna ven-
taja sobre otros resultados de ECV (p. ej.,
ACV). Sin embargo, despus de diez aos
de control observacional, los participantes
originalmente aleatorizados a un control in-
tensivo de la glucemia experimentaron dis-
minuciones significativas a largo plazo en
el IM (15% con una sulfonilurea o insulina
como farmacoterapia inicial, 33% con met-
formina como farmacoterapia inicial) y en
la mortalidad por cualquier causa (13% y
27%, respectivamente) (42).
El ACCORD, el ADVANCE y el VADT no su-
girieron una disminucin significativa en las
evoluciones de ECV con un control inten-
sivo de la glucemia en participantes contro-
lados durante 3,5-5,6 aos que tenan
diabetes tipo 2 ms avanzada que los par-
ticipantes del UKPDS. Estos tres ensayos se
llevaron a cabo en participantes relativa-
mente mayores con duracin conocida ms
prolongada de la diabetes (media de la du-
racin: 8-11 aos) y ECV o bien mltiples
factores de riesgo cardiovascular. El obje-
tivo de A1C en los participantes de control
intensivo fue <6% (42 mmol/mol) en el
ACCORD, <6,5% (48 mmol/mol) en el
ADVANCE y una reduccin de la A1C del
1,5% en comparacin con los individuos de
control en el VADT, con una A1C alcanzada
de 6,4% frente a 7,5% (46 mmol/mol vs.
58 mmol/mol) en el ACCORD, 6,5% frente a
7,3% (48 mmol/mol vs. 56 mmol/mol) en
el ADVANCE y 6,9% frente a 8,4%
(52 mmol/mol vs. 68 mmol/mol) en el VADT.
Los detalles de estos estudios se revisan ex-
haustivamente en la declaracin de postura
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
de la ADA Control intensivo de la glucemia gada de la diabetes, antecedentes com-
y la prevencin de eventos cardiovascula- probados de hipoglucemia, aterosclerosis
res: implicaciones de los ensayos ACCORD, avanzada o edad avanzada/fragilidad pue-
ADVANCE y VADT: una declaracin de pos- den beneficiarse con objetivos menos in-
tura de la American Diabetes Association y tensivos (56,57).
una declaracin cientfica del American Co- Los profesionales deben estar atentos
llege of Cardiology Foundation y la Ameri- para prevenir la hipoglucemia en pacientes
can Heart Association (51). con enfermedad avanzada, y no deben pro-
La rama de comparacin del control glu- curar alcanzar en forma intensiva niveles
cmico en el ACCORD se suspendi de de A1C cercanos a lo normal en pacientes
forma prematura debido a un aumento de para los cuales este objetivo no puede con-
la mortalidad en la rama intensiva con res- seguirse con una facilidad y seguridad
pecto a la convencional (1,41% vs. 1,14% razonables. Una hipoglucemia grave o fre-
por ao; razn de riesgo [RR] 1,22 [intervalo cuente es una indicacin absoluta de que
de confianza (IC) del 95%: 1,01-1,46]), con se debe modificar el rgimen de trata-
un aumento similar en las muertes cardio- miento, incluido el establecimiento de un
vasculares. Los anlisis de los datos del AC- objetivo glucmico ms elevado. Al des-
CORD no encontraron una explicacin clara arrollar los objetivos personalizados de los
para la mayor mortalidad observada en la pacientes se deben tener en cuenta mu-
rama de tratamiento intensivo (47). chos factores, como las preferencias del pa-
Un seguimiento a ms largo plazo no ha ciente (Tabla 6.2).
arrojado evidencia de beneficio o dao car-
diovascular en el ensayo ADVANCE (52). La Objetivos de A1C y de glucemia
tasa de enfermedad renal en fase terminal Se deben considerar numerosos aspectos
fue ms baja en el grupo de tratamiento in- cuando se establecen los objetivos glucmi-
tensivo a lo largo del seguimiento. Sin em- cos. La ADA propone objetivos ptimos, pero
bargo, el seguimiento a diez aos de la cada objetivo debe personalizarse segn las
cohorte del VADT (53) mostr una disminu- necesidades de cada paciente y sus factores
cin en el riesgo de eventos cardiovascula- de enfermedad.
res (52,7 [grupo de control] vs. 44,1 [grupo Siempre que sea posible, estas decisio-
de intervencin] eventos por 1000 aos- nes se deben tomar en conjunto con el
persona), sin beneficio en la mortalidad car- paciente y reflejar sus preferencias, necesi-
diovascular o general. Se observ hetero- dades y valores. La Figura 6.1 no est dise-
geneidad de los efectos de mortalidad ada para aplicarse de manera rgida sino
entre los estudios, lo que puede reflejar di- como una construccin amplia para orien-
ferencias en los objetivos glucmicos, los tar las decisiones clnicas (58), tanto en la
abordajes teraputicos y las caractersticas diabetes tipo 1 como en la tipo 2.
de la poblacin (54). En Tabla 6.2 se muestran los niveles de
Los resultados de mortalidad del AC- glucemia recomendados para muchos
CORD (47) y los anlisis de subgrupo del adultos con diabetes (excepto embaraza-
VADT (55) sugieren que los riesgos de un das). Las recomendaciones incluyen niveles
control glucmico intensivo pueden supe- de glucemia que parecen correlacionarse
rar las ventajas en pacientes de ms alto con una A1C <7% (53 mmol/mol). La cues-
riesgo. En los tres ensayos, la hipoglucemia tin de los objetivos preprandiales frente a
grave fue significativamente ms probable posprandiales de la AMG es un tema com-
en participantes aleatoriamente asignados plejo (59). En algunos estudios epidemiol-
a la rama de control intensivo de la gluce- gicos, valores elevados de glucemia
mia. Los pacientes con duracin prolon- (prueba de tolerancia a la glucosa oral a las
Tabla 6.2Resumen de recomendaciones glucmicas para adultos con diabetes
(salvo embarazadas)
A1C <7,0% (53 mmol/mol)*
Glucosa plasmtica capilar preprandial 80-130 mg/dl* (4,4-7,2 mmol/l)
Glucosa plasmtica posprandial mxima en sangre capilar <180 mg/dl* (10,0 mmol/l)
*Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucmicos ms o menos estrictos.
Los objetivos deben ser personalizados en funcin de la duracin de la diabetes, la edad/expectativa
de vida, los cuadros asociados, ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas,
inconsciencia de hipoglucemia y consideraciones personales de los pacientes. Se puede buscar un
nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C pese a alcanzar los de la
glucosa posprandial. Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h despus del
comienzo de la comida, cuando los pacientes con diabetes suelen alcanzar los niveles mximos.
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Enfoque para el tratamiento de la hiperglucemia
Caractersticas del paciente/
de la enfermedad Ms estricto
Riesgos potencialmente asociados con
hipoglucemia y otros eventos adversos Bajos
Duracin de la enfermedad Diagnstico reciente
Expectativa de vida Prolongada
Enfermedades comrbidas importantes Ausentes
Complicaciones vasculares establecidas
Ausentes
Actitud del paciente e iniciativas Muy motivados, buena adherencia
de teraputicas esperadas excelentes capacidades de
autoatencin
Recursos y sistema de apoyo
Fcilmente disponibles
Figura 6.1Se describen los factores del paciente y la enfermedad utilizados para
determinar los objetivos ptimos de A1C. Las caractersticas y problemas ubicados hacia
la izquierda justifican iniciativas ms estrictas para bajar la A1C; los ubicados hacia la
derecha sugieren iniciativas menos estrictas. Adaptado con autorizacin de Inzucchi y
colegas (58).
2 h) se han asociado con un aumento del
riesgo cardiovascular independientemente
de la glucosa en ayunas, pero los ensayos
de intervencin no han mostrado que la
glucosa posprandial sea un factor de riesgo
cardiovascular independiente de la A1C. En
los pacientes con diabetes, las mediciones
sustitutas de patologa vascular, como la
disfuncin endotelial, se ven perjudicadas
por la hiperglucemia posprandial. Est claro
que la hiperglucemia posprandial, as como
la preprandial, contribuye a niveles eleva-
dos de A1C, y que su contribucin relativa
es mayor en niveles de A1C ms prximos
al 7% (53 mmol/mol). Sin embargo, los es-
tudios de evolucin han mostrado con cla-
ridad que la A1C es el principal factor
pronstico de complicaciones, y los princi-
pales ensayos de control de la glucemia
como el DCCT y el UKPDS se basaron ma-
yormente en la AMG preprandial. Adems,
un ensayo controlado de asignacin alea-
toria en pacientes con ECV comprobada no
mostr utilidad alguna sobre la ECV a partir
de regmenes de insulina dirigidos a la glu-
cosa posprandial, en comparacin con los
que se dirigen a la glucosa preprandial (60).
Por lo tanto, es razonable recomendar an-
lisis posprandiales a individuos con valores
preprandiales de glucosa dentro del obje-
tivo pero con valores de A1C por encima de
Objetivos glucmicos S53
[3,9 mmol/l]), aunque se puede utilizar cual-
quier carbohidrato que contenga glucosa.
A1C 7% Menos estricto Despus de 15 minutos, si la AMG muestra
que contina la hipoglucemia, se debe repetir
el tratamiento. Cuando la AMG vuelve a los ni-
veles normales, el paciente debe consumir una
Altos comida completa o un refrigerio para prevenir
Generalmente no modificables
la recurrencia de la hipoglucemia. E
Se debe prescribir glucagn a todos los pa-
De larga duracin cientes en mayor riesgo de hipoglucemia cl-
nicamente significativa, definida como una
glucemia <54 mg/dl (3,0 mmol/l), de modo
que se encuentre disponible en caso necesa-
Breve
rio. Las personas que atienden al paciente, el
personal escolar o los miembros de la familia
deben saber dnde se encuentra y cundo y
Pocas/leves Graves cmo administrarlo. La administracin de
glucagn no se limita a los profesionales sa-
nitarios. E
Si un paciente no advierte si tiene hipogluce-
Pocas/leves Graves
mia o presenta uno o ms eventos de hipo-
glucemia grave se debe volver a evaluar el
rgimen de tratamiento. E
Potencialmente
modificables
Se debe asesorar a los individuos tratados
Menos motivados, mala adherencia,
escasas capacidades de autoatencin
con insulina que no son conscientes de su hi-
poglucemia o que han sufrido un evento cl-
nicamente significativo de hipoglucemia
para que aumenten sus objetivos glucmi-
Limitados cos, de modo de evitar estrictamente la hipo-
glucemia durante al menos varias semanas
con el fin de revertir parcialmente la falta de
conciencia de la hipoglucemia y disminuir el
riesgo de eventos futuros. A
Se sugiere la evaluacin constante de la fun-
cin cognoscitiva con una mayor vigilancia
de la hipoglucemia por parte del mdico, el
paciente y las personas encargadas de su
ste. Realizar mediciones de glucosa plas- atencin si se encuentra baja cognicin o dis-
mtica posprandial (GPP) 1-2 h despus de minucin de sta. B
comenzada una comida y administrar tra-
tamientos dirigidos a disminuir los valores La hipoglucemia es el principal factor
de GPP a <180 mg/dl (10,0 mmol/l) puede que limita el control de la glucemia en la
contribuir a bajar la A1C. diabetes tipo 1 y tipo 2. En la Tabla 6.3 se
Un anlisis de datos de 470 participantes pueden consultar las recomendaciones del
del estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 Hypo- glycaemia Study Group con respecto
y 147 con diabetes tipo 2) observ que el a la clasificacin de hipoglucemia (61). Cabe
promedio real de niveles de glucosa asocia- observar que esta clasificacin considera
dos con los objetivos convencionales de una glucemia <54 mg/dl (3,0 mmol/l) de-
A1C era ms alto que los objetivos ms an- tectada mediante AMG, CCG (durante al
tiguos del DCCT y la ADA (Tabla 6.1) menos 20 min) o una medicin de labora-
(27,29). Estos resultados indican que los ob- torio de la glucemia lo suficientemente baja
jetivos preprandiales de glucosa pueden como para indicar hipoglucemia grave, cl-
ser menos estrictos sin socavar el control nicamente significativa, que se debe incluir
general de la glucemia segn lo medido en los informes de ensayos clnicos de
por la A1C. Estos datos han llevado a revisar agentes reductores de la glucosa para el
el objetivo preprandial recomendado por la tratamiento de la diabetes (61). Sin em-
ADA a 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) pero bargo, un valor de alerta de glucosa
no afectaron la definicin de hipoglucemia. 70 mg/dl (3,9 mmol/l) puede ser impor-
tante para un ajuste teraputico de la dosis
HIPOGLUCEMIA de agentes reductores de la glucosa en la
atencin clnica, y a menudo se relaciona
Recomendaciones
con hipoglucemia sintomtica. La hipoglu-
A los individuos en riesgo de hipoglucemia
se los debe interrogar sobre la hipoglucemia
cemia grave se define como un deterioro
sintomtica y asintomtica en cada encuen- cognoscitivo grave que requiere la atencin
tro. C de un tercero para que la persona se
El tratamiento de eleccin para el individuo recupere (62).
consciente con hipoglucemia es la glucosa Los sntomas de hipoglucemia incluyen,
(15-20 g) (valor de alerta de glucosa 70 mg/dl
entre otros, temblores, irritacin, confusin,
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 54

S54 Objetivos glucmicos Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Tabla 6.3Clasificacin de hipoglucemia (61)

Nivel Criterio glucmico Descripcin

Valor de alerta de glucosa (nivel 1) 70 mg/dl (3,9 mmol/l) Suficientemente bajo para administrar tratamiento con
carbohidratos de accin rpida y ajuste de la dosis de medicamentos
reductores de la glucosa

Hipoglucemia clnicamente <54 mg/dl (3,0 mmol/l) Suficientemente bajo como para indicar hipoglucemia grave,
significativa (nivel 2) clnicamente importante

Hipoglucemia grave (nivel 3) Ningn umbral especfico de glucosa Hipoglucemia asociada con deterioro cognoscitivo grave que
requiere ayuda de terceros para su recuperacin

taquicardia y hambre. La hipoglucemia
puede ser incmoda o atemorizante para
pacientes con diabetes. La hipoglucemia
grave se puede reconocer o no, y puede
avanzar a prdida del conocimiento, con-
vulsiones, coma o muerte. Se revierte me-
diante la administracin de glucosa de
accin rpida o de glucagn. La hipogluce-
mia clnicamente significativa puede gene-
rar un dao agudo a la persona con
diabetes o a terceros, en especial si causa
cadas, accidentes automovilsticos u otras
lesiones. Un estudio de cohorte de gran en-
vergadura sugiri que en adultos mayores
con diabetes tipo 2, los antecedentes de hi-
poglucemia grave se asocian con mayor
riesgo de demencia (63). Por el contrario, en
un subestudio del ensayo ACCORD, el dete-
rioro cognoscitivo en la incorporacin o la
disminucin de la funcin cognoscitiva du-
rante el ensayo se asociaron significativa-
mente con eventos posteriores de
hipoglucemia grave (64). Los datos del es-
tudio DCCT/EDIC, realizado en adolescen-
tes y adultos jvenes con diabetes tipo 1,
no encontraron ninguna asociacin entre la
frecuencia de hipoglucemia grave y el de-
terioro cognoscitivo (65), como se analiza
en la Seccin 12, Nios y adolescentes.
La hipoglucemia grave se asoci con
mortalidad en participantes tanto de la
rama convencional como intensiva de la
glucemia en el ensayo ACCORD, pero las re-
laciones entre hipoglucemia, A1C alcan-
zada e intensidad del tratamiento no fueron
directas. En el ensayo ADVANCE (66) tam-
bin se observ una asociacin entre hipo-
glucemia grave y mortalidad. Tambin se ha
comunicado en la prctica clnica una aso-
ciacin entre hipoglucemia grave autoco-
municada y mortalidad a cinco aos (67).
Se determin que los nios pequeos
con diabetes tipo 1 y las personas mayores
son particularmente vulnerables a la hipo-
glucemia clnicamente significativa debido
a su menor capacidad para reconocer los
sntomas de hipoglucemia y comunicar
bien sus necesidades. Los objetivos de glu-
cosa personalizados, la educacin de los pa-
cientes, las intervenciones sobre la dieta (p.
ej., un refrigerio al acostarse para prevenir
la hipoglucemia nocturna), el ejercicio f-
sico, el ajuste de la medicacin, el control
de la glucosa y la vigilancia clnica sistem-
tica pueden mejorar la evolucin de los pa-
cientes (62).
En 2015, la ADA cambi su objetivo de
glucemia preprandial de 70-130 mg/dl
(3,9-7,2 mmol/l) a 80-130 mg/dl (4,4-
7,2 mmol/l). Este cambio refleja los resulta-
dos del estudio ADAG, que mostr que los
objetivos glucmicos ms elevados se co-
rrespondan con los objetivos de A1C (27).
Un objetivo adicional de elevar el rango ms
bajo del objetivo glucmico fue limitar el
tratamiento excesivo y proporcionar un
margen de seguridad en pacientes que
ajustan los frmacos reductores de la
glucosa como la insulina a los objetivos glu-
cmicos.
Tratamiento de la hipoglucemia
Los profesionales deben seguir asesorando
a los pacientes para tratar la hipoglucemia
con carbohidratos de rpida accin en el
valor de alerta de glucosa de 70 mg/dl
(3,9 mmol/l) o menos. El tratamiento de la
hipoglucemia requiere la ingestin de ali-
mentos que contengan glucosa o carbohi-
dratos. La respuesta inmediata en la
glucemia aguda se correlaciona mejor con
el contenido de glucosa en los alimentos
que su contenido de carbohidratos. El tra-
tamiento de eleccin es la glucosa pura,
pero cualquier otro carbohidrato que con-
tenga glucosa elevar el nivel de sta en
sangre. En cambio, la adicin de grasa
puede retardar primero y despus prolon-
gar la respuesta glucmica aguda. La acti-
vidad constante de la insulina o de los
estimuladores de la secrecin de insulina
puede causar recurrencia de la hipogluce-
mia a menos que se ingieran ms alimen-
tos despus de la recuperacin. Cuando la
glucosa vuelve a los niveles normales, se
debe aconsejar al paciente que consuma
una comida completa o un refrigerio para
prevenir hipoglucemia recurrente.
Glucagn
El glucagn est indicado para el trata-
miento de la hipoglucemia en personas
que no son capaces o no desean consumir
carbohidratos por va oral. Se debe ensear
el funcionamiento de los preparados de
glucagn, incluido el lugar donde se en-
cuentran y el modo y el momento de admi-
nistrarlos, a las personas que conviven con
pacientes con diabetes proclives a la hipo-
glucemia, o a aquellos que los cuidan (fami-
liares, compaeros de habitacin, personal
de las escuelas, quienes atienden a los
nios, personal de instituciones penitencia-
rias o compaeros de trabajo). No es nece-
sario ser profesional sanitario para
administrar glucagn en forma segura. Se
debe verificar que los preparados de gluca-
gn no hayan pasado su fecha de venci-
miento.
Prevencin de la hipoglucemia
La prevencin de la hipoglucemia es un
componente central del tratamiento de la
diabetes. La AMG y, en algunos casos, el
CCG son herramientas esenciales para eva-
luar el tratamiento y detectar hipoglucemia
incipiente. Los pacientes deben compren-
der las situaciones que aumentan su riesgo
de hipoglucemia, como cuando ayunan
antes de un anlisis o un procedimiento, un
retraso en las comidas, durante el ejercicio
intenso o despus de ste, y durante el
sueo. La hipoglucemia puede aumentar el
riesgo de autolesionarse o daar a otros,
como cuando se conducen vehculos. La es-
trategia de ensear a los pacientes con dia-
betes a equilibrar el uso de insulina, el
consumo de carbohidratos y el ejercicio es
necesaria, pero no siempre resulta sufi-
ciente para la prevencin.
En la diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con
deficiencia grave de insulina, la inconscien-
cia hipoglucmica (o la insuficiencia auto-
nmica asociada con hipoglucemia)
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 55
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pueden comprometer profundamente el
control estricto de la diabetes y la calidad
de vida. Este sndrome se caracteriza por
una liberacin contrarreguladora de hor-
mona deficiente, especialmente en adultos
mayores, y por una disminucin de la res-
puesta autonmica, dos factores de riesgo
de hipoglucemia que, a la vez, son causa-
dos por ella. Como corolario de este ciclo
vicioso, se ha demostrado que si se evita
la hipoglucemia durante varias semanas,
mejora la contrarregulacin y la conciencia
de la hipoglucemia en muchos pacientes
(68). Por ello, para los pacientes con uno o
ms eventos de hipoglucemia clnica-
mente significativa, puede ser beneficioso
relajar, al menos a corto plazo, los objetivos
glucmicos.
ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Para ms informacin sobre el tratamiento de
pacientes con hiperglucemia en el hospital,
ver Seccin 14, Atencin de la diabetes en el
hospital.
Los eventos que generan estrs (p. ej., en-
fermedad, un traumatismo, una ciruga,
etc.) pueden empeorar el control de la glu-
cemia y provocar cetoacidosis diabtica o
un estado de hiperosmolaridad no cet-
gena, cuadros que son potencialmente fa-
tales y que requieren una atencin mdica
inmediata para prevenir las complicaciones
y la muerte. Cualquier entidad clnica que
cause un deterioro del control de la gluce-
mia exige una monitorizacin ms fre-
cuente de la glucosa en sangre; en
pacientes propensos a la cetosis tambin se
deben controlar las cetonas en orina o en
sangre. Si la hiperglucemia es muy acen-
tuada y se acompaa por cetosis, vmitos
o alteracin del sensorio, se requiere un
ajuste provisional del programa de trata-
miento y una interaccin inmediata con el
equipo que trata la diabetes. El paciente
que recibe tratamiento sin insulina o trata-
miento mdico diettico solo puede reque-
rir insulina en forma temporal. Debe
garantizarse que el aporte de lquidos y la
ingestin calrica sean adecuados. Es ms
probable que una infeccin o una deshidra-
tacin requieran hospitalizacin en una
persona que es diabtica que en otra que
no lo es.
El paciente hospitalizado debe recibir tra-
tamiento por parte de un mdico con ex-
periencia en el tratamiento de la diabetes.
Para ms informacin sobre tratamiento de
la cetoacidosis diabtica y el estado de hi-
perosmolaridad no cetgena hipergluc-
mica, consultar el informe de consenso de
la ADA Crisis hiperglucmicas en pacientes
adultos con diabetes (69).
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Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S57

7. Manejo de la obesidad para American Diabetes Association

el tratamiento de la diabetes
tipo 2
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S57-S63 | DOI: 10.2337/dc17-S010

Existen datos slidos y uniformes de que el manejo de la obesidad puede retrasar la progre-
sin de prediabetes a diabetes tipo 2 (1,2) y que puede ser beneficioso para el tratamiento
de la diabetes tipo 2 (3-8). En pacientes con obesidad y sobrepeso con diabetes tipo 2, se ha
mostrado que un descenso de peso moderado y sostenido mejora el control de la glucemia
y disminuye la necesidad de medicaciones reductoras de la glucosa (3-5). Estudios pequeos
han demostrado que en pacientes obesos con diabetes tipo 2, una restriccin ms extrema
de la energa diettica con dietas muy bajas en caloras permite disminuir la A1C a <6,5% (48
mmol/mol) y la glucosa en ayunas a <126 mg/dl (7,0 mmol/l) sin tratamiento farmacolgico
ni procedimientos constantes (7,9,10). Es ms probable que las mejoras de la glucemia in-
ducidas por el descenso de peso ocurran temprano en la historia natural de la diabetes tipo
2, cuando la resistencia a la insulina asociada con obesidad ha causado disfuncin reversible
de las clulas pero la capacidad de secrecin de insulina est relativamente preservada
(5,8,10). El objetivo de esta seccin es proporcionar recomendaciones cientfico-estadsticas

7. MANEJO DE LA OBESIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

para intervenciones dietticas, farmacolgicas y quirrgicas para el manejo de la obesidad
como tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIN
Recomendaciones
En cada encuentro con el paciente, se debe calcular y documentar el IMC en la historia
clnica. B

En cada encuentro de rutina con el paciente, se debe calcular el IMC a partir de la talla y
el peso. Se debe clasificar el IMC para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad.
A continuacin se debe conversar el tema con el paciente y documentar el valor obtenido
en su historia clnica. En estadounidenses de origen asitico, los puntos de corte del IMC
para definir sobrepeso y obesidad son ms bajos que en otras poblaciones (Tabla 7.1)
(11,12). Los profesionales deben explicar a sus pacientes con sobrepeso u obesidad que
los IMC ms elevados aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad
por cualquier causa. Tambin deben evaluar la disposicin de cada paciente para adel-
gazar, y determinar en forma conjunta los objetivos de descenso de peso y las estrategias
de intervencin. Las estrategias son dieta, actividad fsica, tratamiento de la conducta,
tratamiento farmacolgico y ciruga metablica (Tabla 7.1). Estas ltimas dos estrategias
se pueden prescribir para pacientes cuidadosamente seleccionados como complemento
de la dieta, la actividad fsica y el tratamiento de la conducta.

DIETA, ACTIVIDAD FSICA Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA

Recomendaciones
Se debe prescribir dieta, actividad fsica y tratamiento de la conducta diseados para conseguir
un descenso de peso >5% a los pacientes con sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2 que
estn dispuestos a adelgazar. A
Estas intervenciones deben ser de alta intensidad (16 sesiones en seis meses) y centrarse en la
dieta, la actividad fsica y las estrategias de conducta para conseguir un dficit de energa de 500-
750 kcal/da. A
Las dietas deben ser personalizadas, ya que aquellas que ofrecen la misma restriccin calrica
pero difieren en su contenido de protenas, carbohidratos y grasas son igualmente eficaces para
conseguir un descenso de peso. A Cita sugerida: American Diabetes Association.
Para pacientes que alcanzan los objetivos de adelgazamiento a corto plazo, se deben prescribir Manejo de la obesidad para el tratamiento de la
programas ms amplios para mantener el peso (1 ao). Estos programas deben incluir un con- diabetes tipo 2 Secc. 7. En Estndares para la
tacto al menos mensual y alentar el control constante del peso (una vez por semana o ms), la atencin mdica de la diabetes 2017. Diabetes
administracin continua de una dieta reducida en caloras y altos niveles de actividad fsica (200- Care 2017;40(Suppl. 1):S57-S63
300 min/semana). A 2017 American Diabetes Association. Los lectores
Para conseguir un descenso de peso >5%, se pueden prescribir intervenciones a corto plazo (3 podrn emplear este artculo siempre y cuando se
meses) que utilizan dietas con muy bajo contenido de caloras (800 kcal/da) y reemplazos to- lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines
tales de comidas para pacientes cuidadosamente seleccionados por profesionales capacitados didcticos y no lucrativos, y no se modifique su
en centros mdicos con un control mdico riguroso. Con el fin de mantener el descenso de peso, texto. En http://www.diabetesjournals.org/
estos programas deben incorporar asesoramiento a largo plazo sobre este tema. B content/license se puede consultar ms
informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 58
S58 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
En los pacientes con sobrepeso u obesi-
dad y diabetes tipo 2 y mal control de la
glucemia, la presin arterial y los lpidos,
y/o con otros cuadros mdicos relaciona-
dos con la obesidad, los cambios en los h-
bitos de vida que generan descenso de
peso moderado y sostenido producen dis-
minuciones clnicamente significativas en
la glucemia, la A1C y los triglicridos (3-5).
Un mayor descenso de peso genera otros
beneficios, como disminuciones de la pre-
sin arterial, mejora en el colesterol LDL y
HDL y menor necesidad de medicaciones
para controlar la glucemia, la presin arte-
rial y los lpidos (13,14).
Ensayo Look AHEAD
Se bien el ensayo Action for Health in Dia-
betes (Look AHEAD) no mostr que una in-
tervencin intensiva sobre los hbitos de
vida disminuyera los eventos cardiovascula-
res en adultos con sobrepeso u obesidad y
diabetes tipo 2 (13), s indic la factibilidad
de conseguir y mantener un adelgaza-
miento a largo plazo en pacientes con dia-
betes tipo 2. En el grupo de intervencin
intensiva sobre los hbitos de vida del Look
AHEAD, la media de descenso de peso fue
del 4,7% a los 8 aos (14). Aproximada-
mente el 50% de los participantes con inter-
vencin intensiva sobre los hbitos de vida
bajaron 50%, y el 5% descendi 27% del
peso corporal inicial a los ocho aos (14). Los
participantes aleatoriamente asignados al
grupo de intervencin intensiva sobre los
hbitos de vida alcanzaron un control de
factores de riesgo equivalente, pero requi-
rieron menos medicaciones para reducir la
glucosa, la presin arterial y los lpidos que
los asignados a la atencin habitual. Los
anlisis secundarios del ensayo Look AHEAD
y de otros grandes estudios de evolucin
cardiovascular documentan otras ventajas
del adelgazamiento en pacientes con diabe-
tes tipo 2, como mejoras en la movilidad, el
funcionamiento fsico y sexual y la calidad
de vida relacionada con la salud (15).
Intervenciones sobre los hbitos
de vida
El descenso de peso se puede lograr con
programas para modificar los hbitos de
vida que consiguen un dficit de energa
de 500-750 kcal/da o que proporcionan
~1200-1500 kcal/da para mujeres y 1500-
1800 kcal/da para varones, ajustados para
el peso corporal basal del individuo. Si bien
ya se pueden observar beneficios incluso
con un adelgazamiento del 5%, lo ptimo
es un descenso de peso sostenido 7%.
Estas dietas pueden diferir en los tipos de
alimentos que dejan afuera (como alimen-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Tabla 7.1Tratamiento del sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
23,0* o
Tratamiento 25,0-26,9 27,0-29,9
Dieta, actividad fsica y
tratamiento de la conducta
Farmacoterapia
Ciruga metablica
*Puntos de corte para estadounidenses de origen asitico.
Puede estar indicado tratamiento para pacientes motivados seleccionados.
tos con alto contenido de grasas o carbohi-
dratos), pero son eficaces si crean el dficit
de energa necesario (16-19). Los planes de
reemplazo de alimentos prescritos por pro-
fesionales capacitados, con un control rigu-
roso de los pacientes, pueden resultar
beneficiosos. Dentro del grupo de interven-
cin intensiva sobre los hbitos de vida del
Look AHEAD, por ejemplo, el plan parcial de
reemplazo de alimentos se asoci con me-
joras en la calidad de vida (20). La eleccin
de la dieta se debe basar en el estado de
salud y las preferencias del paciente.
Las intervenciones intensivas sobre los
hbitos de vida deben incluir 16 sesiones
en seis meses y centrarse en la dieta, la acti-
vidad fsica y las estrategias de conducta
para conseguir un dficit de energa de
~500-750 kcal/da. Las intervenciones deben
realizarlas profesionales capacitados en se-
siones individuales o grupales (21).
Los pacientes con sobrepeso u obesidad
y diabetes tipo 2 que han adelgazado du-
rante la intervencin intensiva de seis
meses sobre los hbitos de vida y la con-
ducta deben ser incorporados en progra-
mas amplios de mantenimiento del peso a
largo plazo (1 ao), donde se propor-
cione un contacto al menos mensual con
un profesional capacitado y se ponga la
mira en controlar el peso constantemente
(en forma semanal o ms frecuente), con-
tinuar con una dieta reducida en caloras y
participar en altos niveles de actividad f-
sica (200-300 min/semana). Algunos pro-
gramas comerciales y patentados para
bajar de peso han mostrado resultados
promisorios (22).
Cuando son brindadas por profesionales
capacitados, en centros de atencin m-
dica con un control mdico riguroso, las in-
tervenciones a corto plazo (3 meses) que
utilizan dietas muy bajas en caloras (defi-
nidas como 800 kcal/da) y reemplazos
totales de comidas, pueden conseguir un
mayor descenso de peso a corto plazo (10-
15%) que las intervenciones intensivas
sobre los hbitos de vida y la conducta,
que en general consiguen un descenso de
Categora de IMC (kg/m2)
27,5* o
30,0-34,9 35,0-39,9 40
peso del 5%. Cuando se interrumpen las
dietas muy bajas en caloras, la recupera-
cin del peso es mayor que la que sigue a
las intervenciones intensivas sobre los h-
bitos de vida y la conducta, a menos que
se proporcione un programa amplio de
mantenimiento a largo plazo para bajar de
peso (23,24).
FARMACOTERAPIA
Recomendaciones
Cuando se eligen medicaciones reductoras
de la glucosa para pacientes con sobrepeso
u obesidad y diabetes tipo 2, se debe consi-
derar su efecto sobre el peso. E
Siempre que sea posible, reduzca al mnimo
las medicaciones para cuadros asociados
que se vinculen con el aumento de peso. E
Las medicaciones para adelgazar pueden ser
muy eficaces como complementos de la
dieta, la actividad fsica y el asesoramiento
sobre la conducta para pacientes seleccio-
nados con diabetes tipo 2 e IMC 27 kg/m2.
Los posibles beneficios se deben sopesar
con respecto a los riesgos potenciales de las
medicaciones. A
Si la respuesta de un paciente a las medica-
ciones para adelgazar es un descenso de
peso <5% despus de tres meses, o si existe
algn problema de seguridad o de toleran-
cia en cualquier momento, la medicacin se
debe suspender y se deben considerar
frmacos o mtodos teraputicos alternati-
vos. A
Tratamiento antihiperglucmico
Cuando se consideran tratamientos farma-
colgicos para pacientes con sobrepeso u
obesidad y diabetes tipo 2, primero los
profesionales deben evaluar su eleccin de
medicaciones reductoras de la glucosa.
Siempre que sea posible, se deben escoger
frmacos que promuevan el descenso de
peso o que sean neutrales para el peso. Los
agentes asociados con descenso de peso
son la metformina, los inhibidores de la
-glucosidasa, los inhibidores del cotrans-
portador de sodio-glucosa 2, los agonistas
del pptido similar al glucagn-1 y los mi-
mticos de la amilina. Los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4 parecen tener un
efecto neutro para el peso. Por el contrario,
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 59
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los secretagogos de la insulina, las tiazoli-
dinedionas y la insulina se han asociado
frecuentemente con aumento de peso (ver
Seccin 8, Abordajes farmacolgicos para
el tratamiento de la glucemia).
Medicaciones concomitantes
Los profesionales deben revisar minuciosa-
mente las medicaciones concomitantes del
paciente y, siempre que sea posible, reducir
al mnimo o brindar alternativas a las medi-
caciones que favorecen el aumento de
peso. Entre estas ltimas se encuentran los
antipsicticos atpicos (p. ej., clozapina,
olanzapina, risperidona, etc.) y los antide-
presivos (p. ej., antidepresivos tricclicos, in-
hibidores selectivos de recaptacin de la
serotonina e inhibidores de la monoamino-
oxidasa), los glucocorticoides, los anticon-
ceptivos orales que contienen progestinas,
los anticonvulsivos como gabapentina y di-
versos antihistamnicos y anticolinrgicos.
Medicaciones aprobadas
para adelgazar
La Administracin de Medicamentos y Ali-
mentos estadounidense (FDA) ha apro-
bado cinco medicaciones (o combinacio-
nes de ellas) para adelgazar para el trata-
miento a largo plazo (ms de algunas se-
manas) de los pacientes con IMC 27 kg/m2
con uno o ms cuadros asociados relacio-
nados con la obesidad (p. ej., diabetes tipo
2, hipertensin y dislipidemia), y de pa-
cientes con IMC 30 kg/m2 que estn mo-
tivados para bajar de peso (25-27). Las
medicaciones aprobadas para bajar de
peso a largo plazo y para mantenerlo, as
como sus ventajas y desventajas, se resu-
men en la Tabla 7.2. Los fundamentos
para administrar medicaciones para adel-
gazar son ayudar a los pacientes a cumplir
de manera ms uniforme con las dietas
bajas en caloras y reforzar los cambios en
los hbitos de vida como la prctica de ac-
tividad fsica. Los profesionales deben co-
nocer bien el prospecto del producto y
cotejar los posibles beneficios de un adel-
gazamiento exitoso con los riesgos poten-
ciales de la medicacin para cada paciente.
Estas medicaciones estn contraindicadas
en mujeres embarazadas o en aquellas que
planean un embarazo. Se debe advertir a
las mujeres en edad frtil que utilicen un
mtodo anticonceptivo confiable.
Evaluar la eficacia y la seguridad
La eficacia y la seguridad se deben evaluar
al menos una vez por mes durante los pri-
meros tres meses de tratamiento. Si la res-
puesta de un paciente se considera
insuficiente (descenso de peso <5%) o si
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
existe algn problema de seguridad o de
tolerancia en cualquier momento, la medi-
cacin se debe suspender y se debe consi-
derar la administracin de frmacos o
mtodos teraputicos alternativos.
En general, el tratamiento farmacol-
gico de la obesidad se ha visto limitado por
una escasa adherencia, una eficacia mo-
desta, efectos adversos y la recuperacin
del peso cuando se interrumpe la medica-
cin (25).
CIRUGA METABLICA
Recomendaciones
Se debe recomendar la ciruga metablica
para tratar la diabetes tipo 2 en los candida-
tos quirrgicos apropiados con IMC 40
kg/m2 (IMC 37,5 kg/m2 en estadounidenses
de origen asitico), independientemente del
nivel de control de la glucemia o de la com-
plejidad de los regmenes reductores de la
glucosa, y en adultos con IMC 35,0-39,9
kg/m2 (32,5-37,4 kg/m2 en estadounidenses
de origen asitico) cuando la hiperglucemia
no est bien controlada pese a las interven-
ciones sobre los hbitos de vida y el trata-
miento mdico ptimo. A
Se debe considerar la ciruga metablica
para adultos con diabetes tipo 2 e IMC de
30,0-34,9 kg/m2 (27,5-32,4 kg/m2 en esta-
dounidenses de origen asitico) si la hiper-
glucemia no est bien controlada pese a un
control mdico ptimo con medicaciones
orales o inyectables (incluida insulina). B
Se debe realizar ciruga metablica en cen-
tros importantes con equipos multidiscipli-
narios que comprendan el tratamiento de la
diabetes y la ciruga gastrointestinal y ten-
gan experiencia en este tema. C
Se debe proporcionar apoyo a largo plazo
sobre los hbitos de vida y un control siste-
mtico de micronutrientes y estado nutricio-
nal a los pacientes despus de la ciruga,
siguiendo las recomendaciones para el tra-
tamiento posoperatorio de la ciruga meta-
blica de las asociaciones profesionales
nacionales e internacionales. C
Las personas que se presentan para una ciru-
ga metablica deben recibir una evaluacin
exhaustiva de salud mental. B Se debe pos-
tergar la ciruga en pacientes con anteceden-
tes de alcoholismo o abuso de sustancias,
depresin significativa, ideas suicidas u otros
cuadros mentales hasta que se hayan abor-
dado completamente estos problemas. E
Se debe evaluar a las personas sometidas a
una ciruga metablica para estimar la nece-
sidad de continuar con los servicios de salud
mental, con el fin de ayudarlas a adaptarse
a los cambios mdicos y psicosociales des-
pus de la ciruga. C
Varias operaciones gastrointestinales (GI)
promueven una mejora drstica y perdura-
ble de la diabetes tipo 2. Considerando la
magnitud y la rapidez del efecto de la ciruga
GI sobre la hiperglucemia, y la evidencia ex-
perimental de que el reacomodamiento de
la anatoma GI similar a la observada en al-
S59
gunos procedimientos metablicos afecta
directamente la homeostasis de la glucosa
(28), se han sugerido las intervenciones GI
como tratamientos para la diabetes tipo 2, y
en este contexto se las denomina ciruga
metablica.
Ahora se ha acumulado una cantidad
importante de datos, incluidos los de nu-
merosos ensayos clnicos controlados de
asignacin aleatoria, que demuestran que
la ciruga metablica permite conseguir
mejor control de la glucemia y disminu-
cin de los factores de riesgo cardiovascu-
lar en pacientes con obesidad y diabetes
tipo 2, en comparacin con diversas inter-
venciones mdicas/sobre los hbitos de
vida (29). Las mejoras en las complicacio-
nes microvasculares y macrovasculares de
la diabetes, la enfermedad cardiovascular
y el cncer slo se han identificado en es-
tudios observacionales sin asignacin ale-
atoria (30-37). Los estudios de cohorte que
procuran emparejar a los participantes con
y sin ciruga sugieren que el procedimiento
puede disminuir las tasas de mortalidad a
ms largo plazo (31).
Sobre la base de esta evidencia cre-
ciente, varias organizaciones y agencias
gubernamentales han recomendado am-
pliar las indicaciones para ciruga metab-
lica con el fin de incluir a pacientes con
diabetes tipo 2 mal controlada e IMC de
hasta 30 kg/m2 (27,5 kg/m2 para estadou-
nidenses de origen asitico) (38-41). Se
puede consultar una revisin detallada en
el informe de consenso de la American
Diabetes Association Metabolic Surgery in
the Treatment Algorithm for Type 2 Diabe-
tes: A Joint Statement by International Dia-
betes Organizations (29).
Ensayos controlados de asignacin alea-
toria con un seguimiento posoperatorio que
vari de uno a cinco aos han documentado
una remisin sostenida de la diabetes en el
30-63% de los pacientes (29). Los datos dis-
ponibles sugieren un deterioro de la remi-
sin de la diabetes con el tiempo: el 35-50%
o ms de los pacientes que en un principio
finalmente consiguen remisin de la diabe-
tes tienen recurrencias. Sin embargo, en
estos individuos, la mediana del periodo
libre de la enfermedad despus de un bai-
ps gstrico de Roux-en-Y (RYGB) es de 8,3
aos (42,43). Con recurrencia de la diabetes
o sin ella, la mayora de los pacientes some-
tidos a ciruga mantienen una mejora sus-
tancial del control glucmico desde el nivel
basal durante al menos de cinco (44) a
15 (31,32,43,45-47) aos.
La edad ms joven, una menor duracin
de la diabetes (p. ej., <8 aos) (48), el trata-
miento sin insulina y el mejor control de la
Tabla 7.2Medicaciones aprobadas por la FDA para el tratamiento a largo plazo (ms de algunas semanas) de la obesidad
Estado de cambio de peso a 1 ao2-5
S60

Promedio % de pacientes
Nombre genrico del frmaco, de descenso de peso con 5% de Efectos adversos2,6-12
(nombres patentados) y potencia Frecuencia de la dosis Promedio del precio con relacin prdida del
y forma de la dosis para adultos mayorista (por mes)1 al placebo peso basal Frecuentes7 Graves7

Inhibidor de la lipasa
Orlistat (Alli) 60 mg en cpsulas 60 mg o 120 mg 3 veces/da USD 43-86 (60 mg); 2,5 kg (60 mg); 35-73% Dolor/molestias abdominales, Insuficiencia heptica
u orlistat (Xenical) 120 mg en cpsulas (durante una comida baja en USD 670 (120 mg) 3,4 kg (120 mg) heces/escurrimientos aceitosos, y nefropata por oxalato
grasas o hasta 1 h despus) urgencia por defecar, flatulencia,
malabsorcin de vitaminas
solubles en grasa (A, D, E, K) y
medicaciones (p. ej., ciclosporina,
reemplazo de hormona tiroides o
anticonvulsivos), potenciacin de
los efectos de la warfarina
Agonista selectivo del receptor de la serotonina (5-HT) 5-HT2C
Lorcaserina (Belviq) comprimidos 10 mg 10 mg 2 veces/da USD 263 3,2 kg 38-48% Hipoglucemia, cefaleas, fatiga Sndrome de la serotonina
o reacciones de tipo SNM,
ideas suicidas, trastorno
de vlvula cardiaca
(<2,4%), bradicardia
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Combinacin aminas simpatomimticas anorexgenas/antiepilpticas

Fentermina/topiramato LE (Qsymia) Dosis recomendada: USD 239 6,7 kg 45-70% Parestesia, xerostoma, El topiramato es
cpsulas de 3,75 mg/23 mg, 3,75 mg/23 mg 1 vez/da (dosis mxima (7,5 mg/46 mg); estreimiento, cefaleas teratgeno y se ha
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2

cpsulas de 7,5 mg/46 mg, durante 14 das, con la potencia 8,9 kg asociado con labio
cpsulas de 11,25 mg/69 mg, despus aumentar a ms alta) (15 mg/92 mg) leporino/fisura palatina
cpsulas de 15 mg/92 mg 7,5 mg/46 mg 1 vez/da
Dosis mxima: 15 mg/92 mg
1 vez/da
Combinacin de antagonistas de los opioides/antidepresivos de la clase aminocetona
Naltrexona/bupropin (Contrave) Dosis mxima: dos USD 251 2,0-4,1 kg 36-57% Nuseas, estreimiento, Depresin, precipitacin
Comprimidos de 8 mg/90 mg comprimidos de Contrave (dosis mxima) (32 mg/360 mg) cefaleas, vmitos de mana, contraindicado
2 veces/da para una dosis en pacientes con
diaria total de naltrexona trastorno convulsivo
32 mg/bupropin 360 mg
Agonista acilado humano del receptor del pptido similar al glucagn tipo 1
Liraglutida (Saxenda) Dosis de mantenimiento: USD 1385 5,8-5,9 kg 51-73% Hipoglucemia, nuseas, vmitos, Pancreatitis, tumores de
Pluma precargada de 6 mg/ml 3 mg s.c. 1 vez/da diarrea, estreimiento, cefaleas clulas C tiroideas en
roedores, contraindicado
en pacientes con
antecedentes personales/
familiares de CMT o NEM2,
, insuficiencia renal aguda
Todas las medicaciones estn contraindicadas en mujeres embarazadas o en aquellas que planean un embarazo. Se debe advertir a las mujeres en edad frtil que utilicen un mtodo anticonceptivo confiable. CMT, carcinoma medular de tiroides; LE, liberacin
extendida; NEM2, neoplasia endocrina mltiple tipo 2; SNM, sndrome neurolptico maligno; s.c., subcutneo.
1
RED BOOK Online. Micromedex 2.0 (versin electrnica). Truven Health Analytics, Greenwood Village, CO.
2
Physicians Desk Reference. PDR Network, LLC (versin electrnica). Truven Health Analytics, Greenwood Village, CO.
3
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4
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5
Wadden TA, Hollander P, Klein S, et al.; NN8022-1923 Investigators. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond) 2013;37:1443-1451.
6
DrugPoints System (versin electrnica). Truven Health Analytics, Greenwood Village, CO.
7
Se observan efectos adversos selectivos frecuentes (definidos como con una incidencia >5%) y graves. Consultar la informacin completa sobre efectos adversos, advertencias y contraindicaciones en el prospecto de la medicacin.
8
Los datos de los efectos adversos frecuentes de Xenical provienen de siete ensayos clnicos doble ciego, controlados con placebo, en poblaciones de estudio mixtas (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2), pero no se comunic el porcentaje de
pacientes con diabetes tipo 2. En ensayos clnicos realizados en pacientes obesos con diabetes, tambin se observ hipoglucemia y distensin abdominal.
9
Los datos de los efectos adversos frecuentes de Belviq provienen de ensayos clnicos controlados con placebo realizados en pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

10
Los datos de efectos adversos frecuentes de Qsymia provienen de cuatro ensayos clnicos en poblaciones de estudio mixtas (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); el 13% tena diabetes tipo 2.
11
Los datos de efectos adversos frecuentes de Contrave provienen de cinco ensayos clnicos doble ciego, controlados con placebo, realizados en poblaciones de estudio mixtas (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); el 13% tena diabetes tipo 2.
12
Los datos de efectos adversos frecuentes de Saxenda provienen de ensayos clnicos realizados en poblaciones de estudio mixtas (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2). No se comunic el porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2.
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acindes.org
glucemia se asocian de manera uniforme
con tasas ms elevadas de remisin de la
diabetes y/o con menor riesgo de recadas
(31,46,48). La mayor rea de grasa visceral
basal tambin puede ayudar a pronosticar
mejor las evoluciones posoperatorias, en
especial en pacientes estadounidenses de
origen asitico con diabetes tipo 2, quie-
nes generalmente tienen ms grasa visce-
ral que los blancos de origen europeo con
diabetes y el mismo IMC (49).
Ms all de mejorar la glucemia, se ha
mostrado que la ciruga metablica con-
fiere beneficios adicionales para la salud en
ensayos controlados de asignacin aleato-
ria, entre ellos mayores reducciones en los
factores de riesgo de enfermedad cardio-
vascular (29) y mejor calidad de vida
(44,48,50).
La seguridad de la ciruga metablica ha
mejorado significativamente en las ltimas
dos dcadas, con un refinamiento cons-
tante de mtodos mnimamente invasivos
(ciruga laparoscpica), mejor capacitacin
y certificacin, y la participacin de equi-
pos multidisciplinarios. Las tasas de mor-
talidad con las operaciones metablicas
suelen ser del 0,1-0,5%, similares a las de
una colecistectoma o una histerectoma
(51-55). La morbilidad tambin ha dismi-
nuido notoriamente con los mtodos lapa-
roscpicos. Las tasas de complicaciones
mayores son del 2-6% y las de complicacio-
nes menores de hasta el 15% (51-59), ms
bajas que las de otras operaciones progra-
madas habitualmente (55). Los datos em-
pricos sugieren que la capacidad del
cirujano es un factor importante para de-
terminar la mortalidad, las complicaciones,
las nuevas cirugas y las nuevas hospitali-
zaciones (60).
Si bien se ha mostrado que la ciruga
metablica mejora los perfiles metablicos
de pacientes con obesidad mrbida y dia-
betes tipo 1, la funcin de la ciruga meta-
blica en estos pacientes requerir
estudios de ms envergadura y ms pro-
longados (61).
Los anlisis retrospectivos y los estudios
de creacin de modelos sugieren que la ci-
ruga metablica puede tener buena rela-
cin coste-eficacia o incluso ahorrar costes
para pacientes con diabetes tipo 2, pero
los resultados dependen mayormente de
premisas acerca de la eficacia y la seguri-
dad a largo plazo de los procedimientos
(62,63).
Efectos adversos
La ciruga metablica es costosa y tiene
riesgos asociados. Los problemas a ms
largo plazo son sndrome de vaciado gs-
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
trico rpido (nuseas, clicos, diarrea), de-
ficiencias de vitaminas y minerales, ane-
mia, osteoporosis y, en raras ocasiones
(64), hipoglucemia grave por hipersecre-
cin de insulina. Las deficiencias nutricio-
nales y de micronutrientes a largo plazo, y
las complicaciones relacionadas con ellas,
se observan con una frecuencia variable
que depende del tipo de procedimiento y
requiere suplementos de vitaminas/nutri-
tivos de por vida (65,66). La hipoglucemia
posprandial tiene ms probabilidades de
ocurrir con el RYGB (66,67). Se desconoce
la prevalencia exacta de la hipoglucemia
sintomtica. En un estudio, afect al 11%
de 450 pacientes sometidos a RYGB o a
gastrectoma vertical en manga (67). Los
pacientes sometidos a ciruga metablica
pueden estar en mayor riesgo de abuso de
sustancias, entre ellas drogas, alcohol y ta-
baquismo (68).
Las personas con diabetes que se pre-
sentan para una ciruga metablica tam-
bin tienen tasas ms altas de depresin y
de otros trastornos psiquitricos mayores
(69). Por lo tanto, antes de considerar una
intervencin quirrgica, los candidatos
para ciruga metablica con antecedentes
de alcoholismo o abuso de otras sustan-
cias, depresin importante, ideas suicidas
u otros cuadros de salud mental deben ser
evaluados por un profesional de salud
mental con experiencia en el manejo de la
obesidad (70). Los individuos con psicopa-
tologa preoperatoria deben ser evaluados
en forma regular despus de la ciruga me-
tablica para optimizar el tratamiento de
la salud mental y garantizar que los snto-
mas psiquitricos no interfieran con el des-
censo de peso y los cambios en los hbitos
de vida.
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S64 Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

8. Abordajes farmacolgicos American Diabetes Association

para el tratamiento de la
glucemia
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64-S74 | DOI: 10.2337/dc17-S011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA LA DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con mltiples
inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal o con infusin de insulina subcutnea
continua. A
La mayora de los individuos con diabetes tipo 1 deben emplear anlogos de la insulina de rpida
accin para disminuir el riesgo de hipoglucemia. A
Considerar la educacin de los individuos con diabetes tipo 1 sobre las dosis de insulina prandial
en funcin del consumo de carbohidratos, los niveles de glucemia preprandial y la actividad
prevista. E
Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando infusin de insulina subcutnea
continua con xito deben tener acceso continuado a este tratamiento despus de que cumplen
los 65 aos. E

Tratamiento con insulina

La insulina es el pilar del tratamiento para individuos con diabetes tipo 1. En general, la
dosis inicial de insulina se basa en el peso, con dosis que varan de 0,4 a 1,0
8. ABORDAJES FARMACOLGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA GLUCEMIA

unidades/kg/da de insulina total y la necesidad de dosis ms elevadas durante la puber-

tad. El American Diabetes Association/JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook indica 0,5 unida-
des/kg/da como dosis inicial tpica en pacientes metablicamente estables, con dosis
ms elevadas segn el peso inmediatamente despus de la presentacin de cetoacidosis
(1), y proporciona informacin detallada sobre la intensificacin del tratamiento para sa-
tisfacer las necesidades individuales. La declaracin de postura de la American Diabetes
Association (ADA) Tratamiento de la diabetes tipo 1 durante toda la vida tambin pro-
porciona una revisin exhaustiva del tratamiento de la diabetes tipo 1 y las recomenda-
ciones asociadas (2).
Se debe considerar la educacin con respecto a la dosis de insulina prandial en funcin
del consumo de carbohidratos, los niveles de glucosa preprandial y la actividad prevista,
y educar a individuos seleccionados que han dominado el recuento de carbohidratos
sobre la estimacin de gramos de grasas y protenas (3-5). La mayora de los estudios
sobre mltiples inyecciones diarias (MID) de insulina frente a la infusin de insulina sub-
cutnea continua (IISC) han sido pequeos y de corta duracin, pero una revisin siste-
mtica y un metanlisis concluyeron que existen diferencias mnimas en la A1C entre las
dos formas de tratamiento intensivo con insulina (la media de la diferencia combinada
entre los grupos favorece el tratamiento con bomba de insulina: -0,30% [intervalo de con-
fianza (IC) del 95%: de -0,58 a -0,02]) y en las tasas de hipoglucemia grave en nios y adul-
tos (6). Un ensayo aleatorizado de tres meses en pacientes con diabetes tipo 1 con
hipoglucemia nocturna comunic que el tratamiento con bomba de insulina aumentada
con sensores de suspensin al detectar un umbral disminua la hipoglucemia nocturna
sin aumentar los niveles de hemoglobina glucosilada (7). Se debe alentar el tratamiento
intensivo con IISC y control continuo de la glucosa (CCG) en pacientes seleccionados
cuando hay una participacin activa del paciente y la familia (8-10).
El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostr con claridad que el tratamiento
Cita sugerida: American Diabetes Association.
intensivo con MID de insulina o con IISC administradas por equipos multidisciplinarios de Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de
mdicos, enfermeros, nutricionistas y cientficos de la conducta mejoraba la glucemia y la la glucemia. Secc. 8. En Estndares para la
evolucin a largo plazo de los pacientes (11-13). El estudio se llev a cabo con insulinas hu- atencin mdica de la diabetes 2017. Diabetes
Care 2017; 40(Suppl. 1):S64-S74
manas de accin corta e intermedia. Pese a conseguir mejores resultados microvasculares,
2017 American Diabetes Association. Los
macrovasculares y sobre la mortalidad por cualquier causa, el tratamiento intensivo se aso- lectores podrn emplear este artculo siempre y
ci con una tasa elevada de hipoglucemia grave (61 eventos por 100 aos-paciente de tra- cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
tamiento). Desde el DCCT se desarrollaron varios anlogos de la insulina de accin rpida y con fines didcticos y no lucrativos, y no se
modifique su texto. En
prolongada. Estos anlogos se asocian con menos hipoglucemia en la diabetes tipo 1, y con http://www.diabetesjournals.org/content/license
igual disminucin de la A1C que con las insulinas humanas (14,15). se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 65
acindes.org
Se mostr que la insulina inhalatoria de
accin rpida, utilizada antes de las comidas
en la diabetes tipo 1, no es inferior para dis-
minuir la A1C que la insulina aspart, y se
observ menos hipoglucemia con el trata-
miento con insulina inhalatoria (16). Sin em-
bargo, la media en la disminucin de la
A1C fue mayor con aspart (-0,21% vs.
-0,40%, lo que satisface el margen de falta
de inferioridad del 0,4%), y ms pacientes
del grupo de insulina aspart alcanzaron los
objetivos de A1C de 7,0% (53 mmol/mol)
y 6,5% (48 mmol/mol). Como los cartu-
chos de insulina inhalatoria slo se encuen-
tran disponibles en dosis de 4, 8 y 12
unidades, las personas con diabetes tipo 1
pueden tener incrementos limitados de la
dosificacin para ajustar las dosis de insulina
prandial cuando utilizan este tratamiento.
Las excursiones de la glucosa posprandial
se pueden controlar mejor ajustando el ho-
rario en que se administra la dosis prandial
(en bolo) de insulina. El momento ptimo
para administrar la insulina prandial es va-
riable y se basa en el tipo de insulina utili-
zada (regular, anlogo de rpida accin,
inhalatoria, etc.), el nivel de glucemia me-
dido, el horario de las comidas y el consumo
de carbohidratos. Por lo tanto, las recomen-
daciones para administrar la dosis de insu-
lina prandial deben ser personalizadas.
Pramlintida
La pramlintida, un anlogo de la amilina,
es un agente que retrasa el vaciado gs-
trico, mitiga la secrecin pancretica de
glucagn y aumenta la saciedad. Es un tra-
tamiento aprobado por la Administracin
de Frmacos y Alimentos estadounidense
(FDA, su sigla en ingls) para administrar a
adultos con diabetes tipo 1. Se ha mos-
trado que induce descenso de peso y me-
nores dosis de insulina. Se requiere la
reduccin simultnea de la insulina pran-
dial para disminuir el riesgo de hipogluce-
mia grave.
Trasplante de pncreas y de clulas
de los islotes
Se ha mostrado que el trasplante de pn-
creas y de clulas de los islotes normaliza los
niveles de glucosa, pero requiere inmuno-
supresin de por vida para prevenir el re-
chazo del injerto y la recurrencia de la
destruccin autoinmune de los islotes. Con-
siderando los posibles efectos adversos del
tratamiento inmunosupresor, el trasplante
de pncreas se debe reservar para pacientes
con diabetes tipo 1 sometidos a trasplante
renal simultneo, despus de un trasplante
renal o para aquellos con cetoacidosis o hi-
poglucemia grave pese a un tratamiento
Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia
glucmico intensivo (17). El trasplante de
clulas de los islotes sigue en fase de inves-
tigacin. Para pacientes que requieren pan-
createctoma total por pancreatitis crnica
mdicamente refractaria, se puede conside-
rar un autotrasplante de islotes.
Agentes en fase de investigacin
Metformina
Aadir metformina al tratamiento con in-
sulina puede reducir los requisitos de insu-
lina y mejorar el control metablico en
pacientes con sobrepeso/obesidad y dia-
betes tipo 1 mal controlada. En un meta-
nlisis, se observ que la metformina en la
diabetes tipo 1 disminua los requisitos de
insulina (6,6 unidades/da, p <0,001) y ge-
neraba pequeas reducciones en el peso y
en el colesterol total y el LDL, pero no me-
joraba el control de la glucemia (disminu-
cin absoluta de la A1C 0,11%, p = 0,42)
(18). La metformina no est aprobada por
la FDA para pacientes con diabetes tipo 1.
Tratamientos basados en incretina
Debido a su posible proteccin de la masa
de clulas y la supresin de la liberacin
de glucagn, se estn estudiando los ago-
nistas del receptor del pptido similar al
del tipo glucagn tipo 1 (GLP-1, su sigla en
ingls) y los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa (DPP-4) en pacientes con diabe-
tes tipo 1, pero actualmente no estn apro-
bados por la FDA para su uso en esta
poblacin.
Inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa tipo 2
Los inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) proporcionan
una disminucin de la glucosa indepen-
diente de la insulina al bloquear la reabsor-
cin de glucosa en el tbulo renal proximal
mediante la inhibicin del SGLT2. Estos
agentes permiten un descenso de peso
moderado y una disminucin de la presin
arterial en la diabetes tipo 2. Existen tres
agentes aprobados por la FDA para pa-
cientes con diabetes tipo 2, pero ninguno
de ellos ha sido aprobado para el trata-
miento de pacientes con diabetes tipo 1
(2). La FDA public una advertencia acerca
del riesgo de cetoacidosis sin hipergluce-
mia significativa (cetoacidosis diabtica
euglucmica) en pacientes con diabetes
tipo 1 y tipo 2 tratados con inhibidores del
SGLT2. Los sntomas de cetoacidosis son
disnea, nuseas, vmitos y dolor abdomi-
nal. Si un paciente tiene sntomas o signos
de cetoacidosis, debe suspender la admi-
nistracin de su inhibidor del SGLT2 y bus-
car atencin mdica de inmediato (19).
S65
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARA LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
La metformina, si no est contraindicada y
tiene buena tolerabilidad, es el agente far-
macolgico inicial preferido para el trata-
miento de la diabetes tipo 2. A
El tratamiento a largo plazo con metformina
se puede asociar con deficiencia bioqumica
de vitamina B12, y se debe considerar la me-
dicin peridica de los niveles de esta vita-
mina en pacientes tratados con metformina,
especialmente en aquellos con anemia o
neuropata perifrica. B
Considerar el tratamiento con insulina (con
agentes adicionales o sin ellos) en pacientes
con diabetes tipo 2 recientemente diag-
nosticada que muestran sntomas, tienen
una A1C 10% (86 mmol/mol) y presentan
niveles de glucemia 300 mg/dl (16,7
mmol/l). E
Si la monoterapia sin insulina en la dosis m-
xima tolerada no alcanza o mantiene el ob-
jetivo de A1C despus de tres meses, aadir
un segundo agente oral, un agonista del re-
ceptor del GLP-1 o insulina basal. A
Se debe utilizar un abordaje orientado al pa-
ciente para guiar la eleccin de los agentes
farmacolgicos. Se debe tener en cuenta la
eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el efecto
sobre el peso, los posibles efectos secunda-
rios, el coste y las preferencias del paciente. E
Para pacientes con diabetes tipo 2 que no
estn alcanzando los objetivos glucmicos,
no se debe retrasar el tratamiento con insu-
lina. B
En pacientes con diabetes tipo 2 de larga
data mal controlada y enfermedad cardio-
vascular ateroesclertica comprobada, se
debe considerar empagliflozina o liraglutida
ya que se ha mostrado que estos agentes
disminuyen la mortalidad cardiovascular y
por cualquier causa cuando se aaden a la
atencin habitual. Se estn realizando estu-
dios que investigan los beneficios cardiovas-
culares de otros agentes en estas tres clases
de frmacos. B
La administracin de metformina como tra-
tamiento de primera lnea fue respaldada
por resultados de un gran metanlisis,
donde la seleccin de tratamientos de se-
gunda lnea se bas en consideraciones es-
pecficas de los pacientes (20). Una de-
claracin de postura de la ADA y la Euro-
pean Association for the Study of Diabetes
(21) recomend un enfoque centrado en los
pacientes que incluy evaluacin de efica-
cia, riesgo de hipoglucemia, efecto sobre el
peso, efectos secundarios, costes y prefe-
rencias de los pacientes. Tambin se pue-
den considerar los efectos renales cuando
se seleccionan medicaciones reductoras de
la glucosa para pacientes individuales.
Junto a cualquier tratamiento farmacol-
gico se deben destacar las modificaciones
de los hbitos de vida (ver Seccin. 4, Inter-
venciones sobre los hbitos de vida) que
mejoran la salud.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 66
S66 Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia
Tratamiento inicial
La monoterapia con metformina se debe
iniciar en el momento del diagnstico de
la diabetes tipo 2, a menos que existan
contraindicaciones. La metformina es efi-
caz, segura y econmica, y puede dismi-
nuir el riesgo de eventos cardiovasculares
y muerte (22). Se la puede administrar sin
riesgos a pacientes con un volumen de fil-
tracin glomerular estimado (VFGe) de in-
cluso 30 ml/min/1,73 m2 (23), y en los
Estados Unidos recientemente se revis el
rtulo para la metformina con el fin de re-
flejar su seguridad en pacientes con VFGe
30 ml/min/1,73 m2 (24). Se debe aconse-
jar a los pacientes que suspendan la medi-
cacin si tienen nuseas, vmitos o
deshidratacin. La metformina se asocia
con deficiencia de vitamina B12, y un in-
forme reciente del Diabetes Prevention
Program Outcomes Study (DPPOS) sugiere
que se deben considerar anlisis peridi-
cos de niveles de vitamina B12 en pacien-
tes tratados con metformina, particu-
larmente en aquellos con anemia o neuro-
pata perifrica (25).
En pacientes que no toleran la metfor-
mina o que tienen contraindicaciones para
este frmaco, considerar un agente inicial
de las otras clases descritas en la Figura
8.1 como Tratamiento doble y proceder
de acuerdo con ello. Cuando la A1C es 9%
(75 mmol/mol), considerar el tratamiento
doble combinado (Fig. 8.1) para alcanzar
ms rpido el objetivo buscado de A1C. La
insulina tiene la ventaja de ser eficaz
cuando otros agentes no lo son, y se la
debe considerar como parte de cualquier
tratamiento combinado cuando la hiper-
glucemia es grave, en especial si el pa-
ciente presenta sntomas o si se manifiesta
alguna caracterstica catablica (descenso
de peso, cetosis). Considerar el tratamiento
combinado inyectable con insulina (Fig.
8.2) cuando la glucemia es 300 mg/dl
(16,7 mmol/l) o la A1C es 10% (86 mmol/mol),
o si el paciente tiene sntomas de hiperglu-
cemia (es decir, poliuria o polidipsia). A me-
dida que se resuelva la toxicidad de la
glucosa del paciente, el rgimen se puede
ir simplificando.
Tratamiento combinado
Existen varios ensayos que comparan el
tratamiento doble con la metformina sola,
pero hay pocos que comparen directa-
mente medicamentos como tratamiento
de adicin. Un metanlisis de eficacia com-
parativa (23) sugiere que, en general, cada
nueva clase de agentes distintos de la in-
sulina aadidos al tratamiento inicial dis-
minuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. Si el
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
objetivo de A1C no se alcanza despus de
aproximadamente tres meses, considerar
una combinacin de metformina y una de
estas seis opciones teraputicas disponi-
bles: una sulfonilurea, tiazolidinediona, in-
hibidor de la DPP-4, inhibidor del SGLT2,
agonistas del receptor del GLP-1 o insulina
basal (Fig. 8.1). Si todava no se alcanza el
objetivo de A1C despus de ~3 meses
meses de tratamiento doble, proceder a la
combinacin de tres frmacos (Fig. 8.1). A
continuacin, si todava no se alcanza el
objetivo de A1C despus de ~3 meses de
tratamiento triple, proceder al tratamiento
inyectable combinado (Fig. 8,2).
La eleccin de frmacos se basa en las
preferencias del paciente (26), como tam-
bin en diversas caractersticas del indivi-
duo, la enfermedad y el medicamento; el
objetivo es reducir los niveles de glucosa
al tiempo que se minimizan los efectos se-
cundarios, especialmente la hipoglucemia.
En la Tabla 8.1 se enumeran agentes ad-
ministrados habitualmente en los Estados
Unidos. Los modelos de relacin coste-efi-
cacia han sugerido que algunos de los
agentes ms nuevos pueden tener una uti-
lidad clnica relativamente escasa debido
a su coste elevado y su efecto glucmico
moderado (27). En la Tabla 8.2 se puede
consultar informacin sobre costes para
los tratamientos distintos de la insulina ac-
tualmente aprobados. Cabe observar que
los precios mencionados son promedios de
precios mayoristas (PPM) y no tienen en
cuenta descuentos, reembolsos u otros ajus-
tes que suelen realizarse en las ventas con
prescripcin y que influyen sobre el coste real
para el paciente. Si bien existen medios alter-
nativos para estimar los precios de la medi-
cacin, se utiliz el PPM para comparar las
listas de precios con el objetivo primario de
subrayar la importancia de las consideracio-
nes sobre costes cuando se prescriben trata-
mientos antihiperglucmicos. El Glycemia
Reduction Approaches in Diabetes: A Com-
parative Effectiveness Study (GRADE), un
estudio en curso, comparar el efecto de
cuatro clases de medicamentos (sulfonilu-
reas, inhibidores de la DPP-4, agonistas del
receptor del GLP-1 e insulina basal), suma-
dos al tratamiento con metformina, du-
rante cuatro aos sobre el control de la
glucemia y otras cuestiones mdicas, psi-
cosociales y relacionadas con la economa
de la salud (28).
Se pueden administrar estimuladores de
la secrecin de insulina de rpida accin res en pacientes con diabetes tipo 2 en alto
(meglitinidas) en lugar de sulfonilureas a
pacientes con alergia a las sulfas, horarios
irregulares para las comidas o para los que
tienen hipoglucemia posprandial tarda
cuando toman una sulfonilurea. Se puede
intentar la administracin de otros agentes
que no se muestran en la Fig. 8.1 (p. ej., in-
sulina inhalatoria, inhibidores de la -glu-
cosidasa, colesevelam, bromocriptina y
pramlintida) en situaciones especficas,
pero no se utilizan con frecuencia debido
a su eficacia modesta en la diabetes tipo 2,
la frecuencia de administracin, el poten-
cial de interacciones farmacolgicas y/o los
efectos secundarios.
Ensayos de evolucin cardiovascular
Varios ensayos de evolucin cardiovascular
(EECV) recientemente publicados han pro-
porcionado datos sobre pacientes con dia-
betes tipo 2 y enfermedad cardiovascular o
con alto riesgo de enfermedad cardiovascu-
lar. El BI 10773 (Empagliflozina) Cardiovas-
cular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes
Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) fue
un ensayo de asignacin aleatoria, doble
ciego, que evalu el efecto de la empagli-
flozina, un inhibidor del SGLT2, frente al pla-
cebo y la atencin habitual, sobre las
evoluciones cardiovasculares en pacientes
con diabetes tipo 2 y enfermedad cardio-
vascular existente. Los participantes del es-
tudio tuvieron una media de edad de 63
aos, el 57% haba sufrido diabetes durante
ms de diez aos y el 99% tena enferme-
dad cardiovascular comprobada. El EMPA-
REG OUTCOME mostr que, durante una
mediana de seguimiento de 3,1 aos, el tra-
tamiento disminua el criterio de valoracin
compuesto de IM, ACV y muerte cardiovas-
cular un 14% (tasa absoluta 10,5% vs. 12,1%
en el grupo de placebo), y la muerte cardio-
vascular un 38% (tasa absoluta 3,7% vs.
5,9%) (29). Hace poco la FDA agreg una
nueva indicacin para la empagliflozina con
el fin de reducir el riesgo de muerte cardio-
vascular en adultos con diab etes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular. Todava no se
sabe si otros inhibidores del SGLT2 tendrn
el mismo efecto en pacientes de alto riesgo,
o si la empagliflozina u otros inhibidores del
SGLT2 ejercern un efecto similar en pacien-
tes con diabetes de ms bajo riesgo.
El Liraglutide Effect and Action in Diabe-
tes: Evaluation of Cardiovascular Outcome
Results: A Long Term Evaluation (LEADER)
fue un ensayo de asignacin aleatoria,
doble ciego, que evalu el efecto de la li-
raglutida, un agonista del receptor del
GLP-1, frente al placebo y la atencin habi-
tual, sobre las evoluciones cardiovascula-
riesgo de enfermedad cardiovascular o con
enfermedad cardiovascular. Los participan-
tes del estudio tenan una media de edad
de 64 aos y una media de duracin de la
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 67

acindes.org Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia S67

Comenzar con monoterapia a menos que:

La A1C es mayor o igual al 9%, considerar tratamiento doble.

La A1C es mayor o igual al 10%, la glucemia es mayor o igual a 300 mg/dl o el paciente es marcadamente sintomtico,
considerar tratamiento combinado inyectable (ver Figura 8.2).

Monoterapia Metformina Intervencin sobre los hbitos de vida

EFICACIA* alta
RIESGO DE HIPOGLUCEMIA bajo
PESO neutral/descenso
EFECTOS SECUNDARIOS GI/acidosis lctica
COSTES* bajo
Si no se alcanza el objetivo de A1C despus de aproximadamente 3 meses de monoterapia, proceder a la combinacin de dos frmacos (el orden no pretende denotar
ninguna preferencia especfica; la eleccin depende de una variedad de factores especficos del paciente y de la enfermedad):

Tratamiento doble Metformina+ Intervencin sobre los hbitos de vida

Sulfonilurea Tiazolidinediona Inhibidor de la DPP-4 Inhibidor del SGLT2 Agonista del receptor del GLP-1 Insulina (basal)
EFICACIA* alta alta intermedia intermedia alta ms alta
RIESGO DE HIPOGLUCEMIA moderado bajo bajo bajo bajo alto
PESO aumento aumento neutral descenso descenso aumento
EFECTOS SECUNDARIOS hipoglucemia edema, IC, fracturas infrecuente GU, deshidratacin, fracturas hipoglucemia
COSTES* bajos bajos altos altos altos altos

Si no se alcanza el objetivo de A1C despus de aproximadamente 3 meses de tratamiento doble, proceder a la combinacin de tres frmacos (el orden no pretende denotar
ninguna preferencia especfica; la eleccin depende de una variedad de factores especficos del paciente y de la enfermedad):

Tratamiento triple Metformina+ Intervencin sobre los hbitos de vida

Sulfonilurea Tiazolidinediona Inhibidor de la DPP-4 Inhibidor del SGLT2 Agonista del receptor del GLP-1 Insulina (basal)

AR-GLP-1 AR-GLP-1 Insulina AR-GLP-1 Insulina AR-GLP-1

Insulina Insulina Insulina

Si no se alcanza el objetivo de A1C despus de aproximadamente 3 meses de tratamiento triple y el paciente (1) recibe una combinacin oral, pasar a insulina basal o un
AR-GLP-1; (2) recibe un AR-GLP-1, aadir insulina basal; o (3) recibe insulina basal ajustada en forma ptima, aadir AR-GLP-1 o insulina con las comidas.
El tratamiento con metformina se debe mantener, y otros agentes orales se deben suspender sobre una base individual para evitar regmenes innecesariamente complejos
o costosos (es decir, agregar un cuarto agente antihiperglucmico).

Tratamiento combinado inyectable (Ver Figura 8.2)

Figura 8.1Tratamiento antihiperglucmico en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales. El orden en el cuadro estuvo determinado
por la disponibilidad histrica y la va de administracin, con los inyectables a la derecha; no denota ninguna preferencia especfica. Se muestran
las posibles secuencias de tratamiento antihiperglucmico para pacientes con diabetes tipo 2; la transicin habitual es vertical, de arriba abajo
(aunque tambin es posible el movimiento horizontal dentro de los estadios de tratamiento, segn las circunstancias). AR-GLP-1, agonista del
receptor del GLP-1; GI, gastrointestinal; GU, genitourinario; IC, insuficiencia cardiaca; i-DPP-4, inhibidor de la DPP-4; i-SGLT2, inhibidor del SGLT2;
SU, sulfonilurea; TZD, tiazolidinediona. *Vase la descripcin de la clasificacin de eficacia y los costes en la ref. 21. Generalmente insulina
basal (NPH, glargina, detemir, degludec). Adaptado con autorizacin de Inzucchi y colegas. (21).

diabetes de casi 13 aos. Ms del 80% de
los participantes del estudio tenan enfer-
medad cardiovascular comprobada que in-
clua un IM, un ACV, una crisis isqumica
transitoria o un procedimiento de revascu-
larizacin previos, o 50% de estenosis co-
ronaria, carotdea o de arterias de las
extremidades inferiores. El LEADER mostr
que el criterio primario de valoracin com-
puesto (IM, ACV o muerte cardiovascular)
ocurra en menos participantes del grupo
de tratamiento (13,0%) que en el grupo de
placebo (14,9%) despus de una mediana
de seguimiento de 3,8 aos (30). Todava
no se sabe si otros agonistas del receptor
del GLP-1 tendrn el mismo efecto en pa-
cientes de alto riesgo, o si esta clase de fr-
macos tendr efectos similares en pacien-
tes de ms bajo riesgo con diabetes.
Tambin se han comunicado datos de
EECV para los inhibidores de la DPP-4 sita-
gliptina (31), saxagliptina (32) y alogliptina
(33), y no se observaron diferencias signi-
ficativas en las tasas eventos cardiovascu-
lares mayores entre los grupos de
tratamiento y de placebo en ninguno de
estos ensayos.
Tratamiento con insulina
Con el tiempo, muchos pacientes con diabe-
tes tipo 2 requieren tratamiento con insulina
y les resulta provechoso. En forma regular y
objetiva, se debe explicar a los pacientes la
naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2.
Los mdicos no deben hablar de la insulina
como una amenaza, o describirla como un
signo de fracaso personal o un castigo.
Para los pacientes con diabetes tipo 2
que comienzan a recibir insulina, un algo-
ritmo que les permita ajustar por su cuenta
las dosis de insulina segn los resultados de
la automonitorizacin de la glucosa (AMG)
mejora el control de la glucemia (34). Una
educacin exhaustiva respecto de la AMG,
la dieta, la capacidad para evitar la hipoglu-
cemia y el tratamiento adecuado de la hi-
poglucemia son fundamentales para cual-
quier paciente que recibe insulina.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 68

S68 Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Iniciar insulina basal

(generalmente con metformina +/- otro agente distinto de insulina)

Comenzar: 10 U/da o 0,1-0,2 U/kg/da

Ajustar: 10-15% o 2-4 unidades 1-2 veces/semana hasta alcanzar objetivo de GA
Para hipo: determinar y abordar la causa; si no hay una razn clara para la hipo,
dosis en 4 U o 10-20%

Si no se controla la A1C, considerar

tratamiento inyectable combinado

Aadir una inyeccin de Cambiar a insulina premezclada

insulina rpida antes de la
comida principal
Comenzar: 4 unidades, 0,1 U/kg o 10%
dosis basal. Si A1C <8%, considerar basal
en la misma proporcin
Ajustar: dosis 1-2 U o 10-15%
1-2 veces/semana hasta alcanzar el
objetivo de AMG
Para hipo: determinar y abordar la causa;
si no hay una razn clara para la hipo,
dosis correspondiente en 2-4 U o 10-20%
AR-GLP-1
ADD GLP-1 RA
Si no se tolera o no se alcanza
el objetivo de A1C, cambiar a
rgimen de dos inyecciones
de insulina
Si no se cumplen los objetivos,
considerar el cambio a un
rgimen alternativo de insulina
dos veces diarias (antes del
desayuno y de la cena)
Comenzar: Dividir dosis basal actual en
2/3 AM, 1/3 PM o 1/2 AM, 1/2 PM.
Ajustar: dosis 1-2 unidades o 10-15%
1-2 veces/semana hasta alcanzar el
objetivo de AMG.
Para hipo: Determinar y abordar la
causa; si no hay una razn clara para la
hipo, dosis correspondiente en 2-4
unidades o 10-20%.

Si no se controla la A1C, Si no se controla la A1C,

considerar en bolo basal avanzar a una tercera inyeccin

Aadir 2 inyecciones de Cambiar a un anlogo

insulina rpida antes de las
comidas (en bolo basal)
Comenzar: 4 unidades, 0,1 U/kg o 10%
dosis basal/con las comidas. Si A1C <8%,
considerar basal en la misma cantidad
Ajustar: dosis 1-2 unidades o 10-15%
1-2 veces/semana hasta alcanzar el
objetivo de AMG
Para hipo: determinar y abordar la causa;
si no hay una razn clara para la hipo,
dosis correspondiente en 2-4 U o
10-20%
Si no se cumplen los objetivos,
considerar el cambio a un
rgimen alternativo de insulina
premezclado de la insulina
3 veces/da (desayuno,
almuerzo, cena)
Comenzar: Aadir inyeccin adicional
antes del almuerzo
Ajustar: dosis 1-2 unidades o 10-15%
1 o 2 veces/semana para alcanzar el
objetivo de AMG
Para hipo: Determinar y abordar la causa;
si no hay razn clara para la hipo,
dosis correspondiente en 2-4 unidades
o 10-20%

Figura 8.2Tratamiento inyectable combinado para la diabetes tipo 2. AMG, automonitorizacin de la glucosa; AR-GLP-1, agonista del re-
ceptor del GLP-1; GA, glucosa en ayunas; hipo, hipoglucemia. Adaptado con autorizacin de Inzucchi y colegas. (21).

Insulina basal
La insulina basal sola es el rgimen inicial
con insulina ms conveniente, y comienza
a 10 unidades por da o 0,1-0,2 unidades/
kg/da, segn el grado de hiperglucemia.
En general se prescribe en conjunto con
metformina y, en ocasiones, un agente adi-
cional distinto de la insulina. Existen datos
que indican un menor riesgo de hipoglu-
cemia con los anlogos de la insulina basal
ms nuevos, de accin ms prolongada,
pero las personas con diabetes tipo 2 sin
antecedentes de hipoglucemia pueden
utilizar insulina NPH sin riesgos y a un
coste mucho ms bajo (27,35). En la Tabla
8.3 se detalla el promedio de los precios
mayoristas (coste por 1000 unidades) para
los productos de insulina actualmente dis-
ponibles en los Estados Unidos. El precio
de la insulina ha aumentado sustancial-
mente en la ltima dcada, y la relacin
coste-eficacia de los distintos agentes an-
tihiperglucmicos es una consideracin
importante cuando se eligen tratamientos
Tabla 8.1Propiedades de los agentes hipoglucemiantes disponibles en los Estados Unidos que pueden orientar las opciones teraputicas personalizadas en pacientes con diabetes
tipo 2 (21)
acindes.org

Clase Compuestos Mecanismos celulares Accin fisiolgica primaria Ventajas Desventajas Coste*

Biguanidas Metformina Activa la AMP-cinasa (? otros) Produccin de glucosa heptica Amplia experiencia
Hipoglucemia infrecuente
Episodios de ECV
(UKPDS)
Eficacia relativamente
mayor con la A1C
Efectos secundarios gastrointestinales Bajo
(diarrea, clicos abdominales, nuseas)
Deficiencia de vitamina B12
Contraindicaciones: VFGe <30 ml/min/
1,73 m2, acidosis, hipoxia, deshidratacin, etc.
Riesgo de acidosis lctica (infrecuente)

Sulfonilureas 2a. generacin Cierra los canales KATP en las Secrecin de insulina Amplia experiencia Hipoglucemia Bajo
Gliburida membranas plasmticas de las Riesgo microvascular Peso
Glipizida clulas (UKPDS)
Gliclazida Eficacia relativamente
Glimepirida mayor con la A1C

Meglitinidas Repaglinida Cierra los canales KATP en las Secrecin de insulina Excursiones de Hipoglucemia Moderado
(glinidas) Nateglinida membranas plasmticas de las clulas glucosa posprandial Peso
Flexibilidad de la dosificacin Programa de dosis frecuentes
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 69

TZD Pioglitazona Activa el factor de transcripcin Sensibilidad a la insulina Hipoglucemia infrecuente Peso Bajo
Rosiglitazona nuclear PPAR- Eficacia relativamente Edema/insuficiencia cardiaca
mayor con la A1C Fracturas seas
Durabilidad C-LDL (rosiglitazona)
Triglicridos
(pioglitazona)
? Episodios de ECV
(ProACTIVE, pioglitazona)
Riesgo de ACV e IM en
pacientes sin diabetes y
con resistencia a la insulina
y antecedentes de ACV o
CIT recientes (estudio
IRIS [42], pioglitazona)

Inhibidores de la Acarbosa Inhibe la -glucosidasa intestinal Retrasa la digestin/absorcin Hipoglucemia infrecuente Eficacia generalmente moderada De bajo a
-glucosidasa Miglitol intestinal de carbohidratos Excursiones de la para la A1C moderado
glucosa posprandial Efectos secundarios gastrointestinales
? Episodios de ECV (flatulencias, diarrea)
(STOP-NIDDM) Programa de dosis frecuentes
No sistmico

Inhibidores de Sitagliptina Inhibe la actividad de la DPP-4, Secrecin de insulina Hipoglucemia infrecuente Angioedema/urticaria y otros efectos Alto
la DPP-4 Saxagliptina aumentando las concentraciones de (dependiente de la glucosa) Buena tolerancia dermatolgicos mediados por el sistema
Linagliptina incretina activa posprandial Secrecin de glucagn inmunolgico
Alogliptina (PTG-1, PIG) (dependiente de la glucosa) ? Pancreatitis aguda
? 0 Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca
(saxagliptina; ? alogliptina)

(Contina)
Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia
S69
 S70

Tabla 8.1(Continuacin)
Clase Compuestos Mecanismos celulares Accin fisiolgica primaria Ventajas Desventajas Coste*

Secuestrantes del Colesevelam Une los cidos biliares en el tubo ? Produccin de glucosa heptica Hipoglucemia infrecuente Eficacia generalmente moderada Alto
cido biliar digestivo, lo que aumenta la ? Niveles de incretina C-LDL para la A1C
produccin heptica de cido biliar Estreimiento
Triglicridos
Puede absorcin de otras medicaciones

Agonistas de la Bromocriptina Activa los receptores Modula la regulacin hipotalmica Hipoglucemia infrecuente Eficacia moderada para la A1C Alto
dopamina-2 (liberacin rpida) dopaminrgicos del metabolismo ? Episodios de ECV Mareos/sncope
Sensibilidad a la insulina (Ensayo de seguridad Nuseas
Cycloset) Fatiga
Rinitis

Inhibidores del Canagliflozina Inhibe el SGLT2 en el nefrn Bloquea la reabsorcin de glucosa Hipoglucemia infrecuente Infecciones genitourinarias Alto
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 70

SGLT2 Dapagliflozina proximal por parte de los riones, lo que Peso Poliuria
Empagliflozina aumenta la glucosuria Presin arterial Agotamiento del volumen/
Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia

Asociado con menor tasa hipotensin/mareos

de eventos de ECV y de C-LDL
mortalidad en pacientes Creatinina (transitorio)
con ECV (empagliflozina CAD, infecciones urinarias que
EMPA-REG OUTCOME) llevan a urosepsis, pielonefritis

Agonistas del Exenatida Activa los receptores del GLP-1 Secrecin de insulina Hipoglucemia infrecuente Efectos secundarios gastrointestinales Alto
receptor del Exenatida de liberacin (dependiente de la glucosa) Peso (nuseas/vmitos/diarrea)
GLP-1 extendida Secrecin de glucagn Excursiones de glucosa Frecuencia cardiaca
Liraglutida (dependiente de la glucosa posprandial ? Pancreatitis aguda
Albiglutida Retrasa el vaciado gstrico Algunos factores de Hiperplasia de clulas C/tumores
Lixisenatida Saciedad riesgo cardiovascular medulares de tiroides en animales
Dulaglutida Asociado con menor tasa Inyectable
de eventos de ECV y de Requisitos de capacitacin
mortalidad en pacientes
con ECV (liraglutida
LEADER) (30)

Mimticos de Pramlintida Activa los receptores de la amilina Secrecin de glucagn Excursiones de glucosa Eficacia moderada para la A1C Alto
la amilina Retrasa el vaciado gstrico posprandial Efectos secundarios gastrointestinales
Saciedad Peso (nuseas/vmitos)
Hipoglucemia a menos que se
disminuya simultneamente la
dosis de insulina
Inyectable
Programa de dosis frecuentes
Requisitos de capacitacin

(Contina)
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 71

acindes.org Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia S71

(36). El producto U-100 (100 unidades/ml)

(Ensayo de eventos de evolucin cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2) (29); ECV, enfermedad cardiovascular; IRIS, Insulin Resistance Intervention After Stroke Trial (Ensayo de intervencin sobre la resistencia a la insulina
(basaglar) ahora se encuentra disponible
Coste*

Alto#

prospectivo de pioglitazona en eventos macrovasculares) (43); STOP-NIDDM, Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (Estudio para prevenir la diabetes mellitus no insulinodependiente) (44); TZD, tiazolidinediona;
en los Estados Unidos. Este producto fue

CIT, crisis isqumica transitoria; C-HDL, colesterol HDL; C-LDL, colesterol LDL; ECV, enfermedad cardiovascular; EMPA-REG OUTCOME, BI 10773 (Empagliflozina) Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients

inquietudes iniciales con respecto al riesgo de cncer de vejiga estn disminuyendo despus de un estudio posterior. No est autorizado en Europa para la diabetes tipo 2. # El coste depende mucho del tipo/la marca (anlogos >
despus de un ACV); PIG, pptido insulinotrpico dependiente de la glucosa; PPAR-, receptor activado por el proliferador de peroxisoma ; PROactive, Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (Ensayo clnico

UKPDS, UK Prospective Diabetes Study (Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido) (45,46). Ensayo Cycloset de bromocriptina de liberacin rpida (47). *El coste se basa en el miembro de menor precio de la clase (21). Las
aprobado a travs de una va abreviada de
la FDA basada, en parte, en el hallazgo de
la FDA acerca de la seguridad y la eficacia
del producto de referencia U-100 glargina.
Requisitos de capacitacin

(salvo insulina inhalatoria)

Insulina en bolo
Renuencia del paciente y

Muchos individuos con diabetes tipo 2

(insulina inhalatoria)
Toxicidad pulmonar

pueden necesitar dosis de insulina en bolo

Aumento de peso

con las comidas adems de la insulina

del profesional
Hipoglucemia

basal. Se prefieren los anlogos de rpida

Inyectable
Desventajas

accin debido a su comienzo inmediato de

accin despus de la dosis. La dosis inicial
recomendada de insulina prandial es 4 uni-
dades, 0,1 U/kg o 10% de la dosis basal. Si
la A1C es <8% (64 mmol/mol) cuando se
Respuesta casi universal

Riesgo microvascular
Eficacia tericamente

inicia la insulina en bolo con las comidas,

se debe considerar una disminucin de la
dosis de insulina basal.
(UKPDS)
ilimitada
Ventajas

Insulina premezclada
Los productos de insulina premezclada
contienen un componente basal y otro
prandial, lo que permite cumplir ambas
necesidades con una sola inyeccin. Por
Accin fisiolgica primaria

ejemplo, la insulina NPH/regular 70/30 est

Eliminacin de glucosa
Produccin de glucosa

compuesta por un 70% de insulina NPH y

Suprime la cetognesis

un 30% de insulina regular. El uso de pro-

ductos de insulina premezclada tiene sus
ventajas y sus desventajas, como se analiza
ms abajo en Tratamiento inyectable
heptica

combinado.

Productos de insulina concentrada

Actualmente se encuentran disponibles
varios preparados de insulina concentrada.
Por definicin, la insulina regular U-500 es
insulinas humanas) y de la dosis. Adaptado con autorizacin de Inzucchi y colegas. (21).

cinco veces ms concentrada que la U-100,

Mecanismos celulares

tiene un comienzo retrasado de accin y

Activa los receptores

mayor duracin de la accin que la U-100

regular y posee propiedades tanto pran-
de la insulina

diales como basales. La glargina U-300 y la

degludec U-200 son tres y dos veces ms
concentradas que sus formulaciones U-
100, respectivamente, tienen mayor dura-
cin de la accin y permiten dosis ms
Anlogos de la insulina basal
Anlogos de accin rpida

altas de administracin de insulina basal

- 70/30 mezcla aspart
- 75/25 mezcla lispro
- NPH/Regular 70/30
- Insulina inhalatoria

- 50/50 mezcla lispro

por volumen utilizado. La FDA tambin ha

Productos de insulina
De accin intermedia
- Humana regular

aprobado una formulacin concentrada de

- NPH humana
De accin breve

insulina lispro de rpida accin, U-200

premezclada
- Degludec
Compuestos

- Glulisina

(200 unidades/ml). Estos preparados con-

- Glargina
- Detemir
Tabla 8.1(Continuacin)

- Aspart
- Lispro

centrados pueden ser ms cmodos para

el paciente y mejorar la adherencia para in-
dividuos con resistencia a la insulina que
requieren grandes dosis de insulina. La in-
sulina regular U-500 se encuentra disponi-
ble en plumas precargadas y en frascos
Insulinas

ampolla (en julio de 2016 la FDA aprob

Clase

una jeringa especfica), pero otras insulinas

concentradas slo estn disponibles en
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 72

S72 Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Tabla 8.2Mediana del coste mensual de la dosis mxima aprobada de agentes reductores de la glucosa distintos de la
insulina en los Estados Unidos (48)
Potencia de la
dosis/producto Mediana de Dosis diaria mxima
Clase Compuestos (si corresponde) AWP (mn, mx) aprobada*

Biguanidas Metformina 500 mg (LI) USD 84 (USD 5, USD 94) 2000 mg

850 mg (LI) USD 108 (USD 5, USD 108) 2550 mg
1000 mg (LI) USD 86 (USD 4, USD 87) 2000 mg
500 mg (LE) USD 90 (USD 82, USD 6672) 2000 mg
750 mg (LE) USD 72 (USD 65, USD 92) 1500 mg
1000 mg (LE) USD 1028 (USD 1010, USD 7213) 2000 mg
Sulfonilureas (2a generacin) Gliburida 5 mg USD 94 (USD 64, USD 103) 20 mg
6 mg (micronizado) USD 50 (USD 48, USD 71) 12 mg (micronizado)
Glipizida 10 mg (LI) USD 74 (USD 67, USD 97) 40 mg (LI)
10 mg (LE) USD 97 20 mg (LE)
Glimepirida 4 mg USD 74 (USD 71, USD 198) 8 mg
Meglitinidas (glinidas) Repaglinida 2 mg USD 799 (USD 163, USD 878) 16 mg
Nateglinida 120 mg USD 156 360 mg
TZD Pioglitazona 45 mg USD 349 (USD 348, USD 349) 45 mg
Rosiglitazona 4 mg USD 355 8 mg
Inhibidores de la Acarbosa 100 mg USD 104 (USD 104, USD 105) 300 mg
-glucosidasa Miglitol 100 mg USD 241 300 mg
Inhibidores de la DPP-4 Sitagliptina 100 mg USD 436 100 mg
Saxagliptina 5 mg USD 436 5 mg
Linagliptina 5 mg USD 428 5 mg
Alogliptina 25 mg USD 436 25 mg
Secuestrantes del cido biliar Colesevelam 625 mg, comp USD 679 3,75 g
1875 g susp USD 1357 3,75 g
Agonistas de la dopamina-2 Bromocriptina 0,8 mg USD 719 4,8 mg
Inhibidores del SGLT2 Canagliflozina 300 mg USD 470 300 mg
Dapagliflozina 10 mg USD 470 10 mg
Empagliflozina 25 mg USD 470 25 mg
Agonistas del receptor del GLP-1 Exenatida 10 g, pluma USD 729 20 g
Exenatida 2 mg, polvo para susp. o pluma USD 692 2 mg**
(liberacin
extendida)
Liraglutida 18 mg/3 ml, pluma USD 831 1,8 mg
Albiglutida 50 mg, pluma USD 527 50 mg**
Dulaglutida 1,5/0,5 ml, pluma USD 690 1,5 mg**
Mimticos de la amilina Pramlintida 120 g, pluma USD 2124 120 g/inyeccin

LE, liberacin extendida; LI, liberacin inmediata; TZD, tiazolidinediona. Calculado para un suministro de 30 das (AWP, precio unitario x nmero de
dosis requeridas para proporcionar el mximo de la dosis diaria aprobada x 30 das); mediana de AWP enumerada sola cuando hay slo un
producto/precio. *Utilizado para calcular la mediana de AWP (mn, mx); se utilizan los precios genricos, si estn comercialmente disponibles.
**Administrado una vez por semana. AWP calculado sobre la base de 120 g tres veces diarias.

plumas precargadas para minimizar el
riesgo de errores en la dosis.
Insulina inhalatoria
La insulina inhalatoria se encuentra dispo-
nible para su uso prandial con un rango de
dosis ms limitado. Est contraindicada en
pacientes con enfermedad pulmonar cr-
nica como asma y en la enfermedad pul-
monar obstructiva crnica, y no se la
recomienda para pacientes que fuman o
que han dejado de fumar hace poco. Antes
de iniciar el tratamiento se debe realizar
una espirometra (FEV1) a todos los pacien-
tes para identificar posible enfermedad
pulmonar.
Tratamiento combinado inyectable
Si la insulina basal se ha ajustado a un nivel
aceptable de glucemia en ayunas (o si la
dosis es >0,5 unidades/kg/da) y la A1C
permanece por arriba del objetivo, consi-
derar el tratamiento combinado inyectable
(Fig. 8.2). Cuando se inicia el tratamiento
combinado inyectable, se debe mantener
el tratamiento con metformina pero se
pueden suspender otros agentes orales
sobre una base individual para evitar reg-
menes innecesariamente complejos o cos-
tosos (es decir, aadir un cuarto agente
antihiperglucmico). En general, los ago-
nistas del receptor del GLP-1 no se deben
suspender cuando se inicia la insulina
basal. En general las sulfonilureas, los inhi-
bidores de la DPP-4 y los agonistas del re-
ceptor del GLP-1 se interrumpen cuando
se comienzan a administrar regmenes de
insulina ms complejos que el basal. En pa-
cientes con un control subptimo de la
glucemia, especialmente en los que re-
quieren grandes dosis de insulina, el trata-
miento coadyuvante con tiazolidinedionas
o un inhibidor del SGLT2 puede ser til
para mejorar el control y reducir la canti-
dad de insulina necesaria, aunque se
deben considerar los posibles efectos se-
cundarios. Una vez que se inicia un rgi-
men con insulina es importante ajustar la
dosis, tanto la administrada con las comi-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 73

acindes.org Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia S73

Tabla 8.3Mediana del coste de las insulinas en los Estados Unidos, calculada como el promedio del precio mayorista por 1000 unidades
de la forma de dosis/producto especificado (48)
Mediana del precio del paquete
Insulinas Compuestos Forma de dosis/producto de AWP (mn, mx)*

Anlogos de accin rpida

Lispro U-100, frasco ampolla USD 306
U-100, cartuchos de 3 ml USD 306 (USD 306, USD 379)
U-100, pluma precargada; USD 394
U-200, pluma precargada
Aspart U-100, frasco ampolla USD 306
U-100, cartuchos de 3 ml USD 380
U-100, pluma precargada USD 395
Glulisina U-100, frasco ampolla USD 283
U-100, pluma precargada USD 365
Insulina inhalatoria Cartuchos para inhalacin USD 557 (USD 453, USD 754)
De accin breve Humana regular U-100, frasco ampolla USD 165
Accin intermedia
NPH humana U-100, frasco ampolla USD 165
U-100, pluma precargada USD 350
Insulina regular humana concentrada
U-500, insulina U-500, frasco ampolla USD 165
humana regular U-500, pluma precargada USD 213
Anlogos basales
Glargina U-100, frasco ampolla; U-100, USD 298
pluma precargada; U-300, pluma precargada
Detemir U-100, frasco ampolla; U-100, pluma precargada USD 323
Degludec U-100, pluma precargada; U-200, pluma precargada USD 355
Productos premezclados
NPH/Regular 70/30 U-100, frasco ampolla USD 165
U-100, pluma precargada USD 350
Lispro 50/50 U-100, frasco ampolla USD 317
U-100, pluma precargada USD 394
Lispro 75/25 U-100, frasco ampolla USD 317
U-100, pluma precargada USD 394
Aspart 70/30 U-100, frasco ampolla USD 318
U-100, pluma precargada USD 395
*AWP enumerado solo cuando hay solamente un producto/precio.

das como las basales, segn los niveles de
glucemia, y comprender el perfil farmaco-
dinmico de cada formulacin (control de
patrn).
Los estudios han mostrado que la insu-
lina basal ms una sola inyeccin de insu-
lina de rpida accin en la comida principal
no es inferior a la insulina basal ms un
agonista del receptor del GLP-1 con rela-
cin a dos inyecciones diarias de insulinas
premezcladas (Fig. 8.2). La insulina basal
ms los agonistas del receptor del GLP-1 se
asocian con menos hipoglucemia y con
descenso en lugar de aumento de peso,
pero puede ser menos tolerable y tener un
mayor coste (37,38). En noviembre de
2016, la FDA aprob dos productos com-
binados 1 vez/da que contienen insulina
basal ms un agonista del receptor del
GLP-1: insulina glargina ms lixisenatida e
insulina degludec ms liraglutida. Otras
opciones para la intensificacin del trata-
miento son aadir una sola inyeccin de
un anlogo de la insulina de rpida accin
(lispro, aspart o glulisina) antes de la co-
mida principal o suspender la insulina
basal e iniciar una insulina premezclada (o
bifsica) (NPH/regular 70/30, mezcla de as-
part 70/30, mezcla de lispro 75/25 o 50/50)
2 veces/da, generalmente antes del des-
ayuno y antes de la cena. Cada mtodo
tiene sus ventajas y sus desventajas. Por
ejemplo, si los profesionales quieren con-
siderar la flexibilidad del rgimen cuando
preparan un plan para iniciar y ajustar el
tratamiento con insulina en personas con
diabetes tipo 2, la insulina de rpida accin
ofrece mayor flexibilidad que la insulina
premezclada en trminos de planificacin
de las comidas. Si un rgimen no es eficaz
(es decir, insulina basal + agonista del re-
ceptor del GLP-1), considerar el cambio a
otro rgimen para alcanzar los objetivos de
A1C (insulina basal + inyeccin nica de in-
sulina de rpida accin o insulina premez-
clada 2 veces/da) (39,40). La insulina
humana regular y las formulaciones pre-
mezcladas de NPH/regular humana
(70/30) son alternativas ms econmicas inyecciones de insulina de rpida accin
que los anlogos de la insulina de accin
rpida y los anlogos de la insulina pre-
mezclados, respectivamente, pero sus per-
files farmacodinmicos pueden volverlos
menos eficaces.
En la Figura 8.2 se describen estas alter-
nativas, como tambin las recomendacio-
nes para una nueva intensificacin, si es
necesaria, con el fin de alcanzar los objeti-
vos glucmicos. Si un paciente todava se
encuentra por arriba del objetivo de A1C
con insulina premezclada 2 veces/da, con-
siderar el cambio a un anlogo de la insu-
lina premezclada 3 veces/da (70/30
mezcla aspart, 75/25 o 50/50 mezcla lis-
pro). En general, se ha observado que los
anlogos de la insulina premezclada 3
veces/da no son inferiores a los regmenes
en bolo basal con tasas similares de hipo-
glucemia (41). Si un paciente todava est
por arriba del objetivo de A1C con insulina
basal + inyeccin nica de insulina de r-
pida accin antes de la comida principal,
pasar a un rgimen en bolo basal con 2
antes de las comidas. Considerar el cambio
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 74
S74 Abordajes farmacolgicos para el tratamiento de la glucemia
de un rgimen a otro (es decir, anlogo de
la insulina premezclada 3 veces/ da a rgi-
men en bolo basal o viceversa) si los obje-
tivos de A1C no se cumplen o si dependen
de otras cuestiones relacionadas con el pa-
ciente (39,40).
13.
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S76 Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

9. Enfermedad cardiovascular American Diabetes Association

y manejo del riesgo

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S75-S87 | DOI: 10.2337/dc17-S012

Para la prevencin y el manejo de las complicaciones de la diabetes en nios y adolescentes

vase la Seccin 12. Nios y adolescentes.
La enfermedad cardiovascular ateroesclertica (ECVAE), definida como sndromes coro-
narios agudos (SCA), antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable,
revascularizacin coronaria o de otras arterias, accidente cerebrovascular (ACV), crisis isqu-
mica transitoria o enfermedad arterial perifrica que se supone que tiene origen ateroescle-
rtico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad para individuos con diabetes, y es el
principal factor que contribuye a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las patologas
ms frecuentes que se presentan junto con la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensin y dislipide-
mia) son claros factores de riesgo de ECVAE, y la diabetes en s confiere un riesgo indepen-
diente. Muchos estudios han mostrado que al controlar los factores de riesgo cardiovascular
9. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MANEJO DEL RIESGO

individuales, se previene eficazmente o se retrasa la ECV en personas con diabetes. Se ob-

servan grandes beneficios cuando se abordan en forma simultnea mltiples factores de
riesgo. Hay datos de que, en adultos estadounidenses con diabetes, el riesgo de enfermedad
coronaria (EC) a diez aos ha descendido significativamente en la ltima dcada (1) y que
han disminuido la morbilidad y la mortalidad por ECVAE (2-4).
En todos los pacientes con diabetes se deben evaluar los factores de riesgo cardiovas-
cular en forma sistemtica, al menos, una vez por ao. Estos factores son: hipertensin,
dislipidemia, consumo de tabaco, antecedentes familiares de enfermedad coronaria pre-
matura y presencia de albuminuria. Los factores de riesgo alterados se deben tratar como
se describe en estas recomendaciones.

HIPERTENSIN/CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL

Recomendaciones
Deteccin sistemtica y diagnstico
La presin arterial (PA) se debe medir en cada visita de rutina. En los pacientes con PA elevada,
se debe confirmar la presin midindola otro da. B

Objetivos
La mayora de los pacientes con diabetes e hipertensin deben recibir tratamiento hasta alcanzar
un objetivo de presin arterial sistlica <140 mm Hg y presin arterial diastlica <90 mm Hg. A
Los objetivos ms bajos de presin arterial sistlica y diastlica, como 130/80 mm Hg, pueden
ser apropiados para individuos en alto riesgo de enfermedad cardiovascular, si stos pueden
lograrse sin una carga excesiva de tratamiento. C
En embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere que el objetivo de PA sea 120-
160/80-105 mm Hg, para optimizar la salud a largo plazo de la madre y reducir al mnimo las
posibles alteraciones del crecimiento del feto. E

Tratamiento
Los pacientes con PA confirmada en la consulta >140/90 mm Hg deben iniciar y ajustar
oportunamente el tratamiento farmacolgico, adems de modificar los hbitos de vida, con el
fin de alcanzar los objetivos de PA. A
Adems de una intervencin sobre los hbitos de vida, los pacientes con presin arterial
confirmada en la consulta >160/100 mm Hg deben iniciar y ajustar oportunamente la
combinacin de uno o dos frmacos con efectos comprobados en la reduccin de eventos
cardiovasculares en pacientes con diabetes. A
El tratamiento de la hipertensin debe incluir las clases de medicamentos que, segn se ha
mostrado, disminuyen los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes (inhibidores de Cita sugerida: American Diabetes Association.
la enzima convertidora de la angiotensina [ECA], antagonistas de los receptores de la Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo.
angiotensina, diurticos tiazdicos o calcioantagonistas dihidropiridnicos). En general es Secc. 9. En Estndares para la atencin mdica
necesario el tratamiento con mltiples frmacos para alcanzar los objetivos de presin arterial de la diabetes 2017. Diabetes Care
(pero no una combinacin de inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de la 2017;40(Suppl. 1): S75-S87
angiotensina) A 2017 American Diabetes Association. Los
Un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina, en la dosis mxima lectores podrn emplear este artculo siempre y
tolerada que se indica para el tratamiento de la presin arterial, es el tratamiento recomendado cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
de primera lnea para la hipertensin en pacientes con diabetes y proporcin albmina-creatinina con fines didcticos y no lucrativos, y no se
urinaria 300 mg/g de creatinina (A) o 30-299 mg/g creatinina (B). Si no se tolera una clase de modifique su texto. En
http://www.diabetesjournals.org/content/license
estos frmacos, se debe cambiar a la otra. B
se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 77
acindes.org
Para pacientes tratados con un inhibidor de
la ECA, un antagonista del receptor de la an-
giotensina o un diurtico, se deben contro-
lar los niveles de creatinina srica/volumen
de filtracin glomerular estimado y de pota-
sio srico. B
Para pacientes con presin arterial >120/80
mm Hg, la intervencin sobre los hbitos de
vida para controlar la hipertensin consiste
en adelgazar si el paciente tiene obesidad o
sobrepeso; un patrn diettico segn el es-
tudio Dietary Approaches to Stop Hyperten-
sion (DASH) que incluya menor consumo de
sodio y mayor de potasio; moderar la inges-
tin de alcohol, y aumentar la actividad f-
sica. B
La hipertensin, definida como una pre-
sin arterial sostenida 140/90 mm Hg, es
una enfermedad asociada frecuente de la
diabetes tipo 1 y tipo 2. La prevalencia de
hipertensin depende del tipo de diabe-
tes, la edad, el sexo, el IMC y la raza/el ori-
gen tnico. Tambin es uno de los prin-
cipales factores de riesgo para ECVAE y
complicaciones microvasculares. En la dia-
betes tipo 1, la hipertensin suele ser el re-
sultado de la nefropata diabtica de base,
mientras que en la diabetes tipo 2 suele
coexistir con otros factores de riesgo car-
diometablico. Consultar ms detalles en
la declaracin de postura de la American
Diabetes Association (ADA) Diabetes e
hipertensin (5).
Deteccin sistemtica y diagnstico
La medicin de PA debe realizarla un indi-
viduo capacitado y seguir las recomenda-
ciones establecidas para la poblacin
general: determinacin en posicin sen-
tado, con los pies en el suelo y el brazo a la
altura del corazn, tras 5 minutos de re-
poso. El tamao del manguito debe ser el
apropiado para la circunferencia del brazo.
Los valores elevados se deben confirmar
otro da. Los cambios posturales en la PA y
el pulso pueden ser un indicio de neuropa-
ta autonmica y, por lo tanto, requerir el
ajuste de los objetivos de la PA.
La automonitorizacin de la presin en
el domicilio y el control ambulatorio du-
rante 24 horas pueden ofrecer pruebas
adicionales de la hipertensin de bata
blanca y enmascarada, y de otras discre-
pancias entre la PA en la consulta y la real.
Estudios de individuos sin diabetes han
mostrado que las mediciones en el domi-
cilio pueden correlacionarse mejor con el
riesgo de ECVAE que las realizadas en la
consulta (6,7). Pese a ello, la mayora de las
ventajas del tratamiento de la hipertensin
en personas con diabetes se basan en me-
diciones realizadas en la consulta.
Objetivos del tratamiento
Los anlisis epidemiolgicos muestran que
la PA >115/75 mm Hg se asocia con tasas
ms altas de eventos cardiovasculares y de
mortalidad en individuos con diabetes (8).
Los ensayos clnicos de asignacin aleatoria
han demostrado la utilidad (disminucin de
los eventos de EC, ACV y nefropata diab-
tica) de reducir la PAS a <140 mm Hg y la
PAD a <90 mm Hg en individuos con diabe-
tes (9,10). Existen pocos datos de ensayos
clnicos previamente especificados que in-
diquen beneficios con objetivos ms bajos
de presin arterial sistlica (PAS) o de pre-
sin arterial diastlica (PAD) (11). Un meta-
nlisis de ensayos aleatorizados de adultos
con diabetes tipo 2 que compar objetivos
intensivos de PA (lmite superior de 130 mm
Hg de PA sistlica y 80 mm Hg de PA diast-
lica) con los objetivos convencionales (l-
mite superior de 140-160 mm Hg de PA
sistlica y 85-100 mm Hg de PA diastlica)
no encontr una disminucin significativa
de la mortalidad o del IM no fatal. Hubo una
reduccin estadsticamente significativa del
35% en el riesgo relativo (RR) de ACV con los
objetivos intensivos, pero la disminucin de
riesgo absoluta fue slo del 1%, y los obje-
tivos intensivos se asociaron con mayor
riesgo de eventos adversos como hipoten-
sin y sncope (12).
Ensayos controlados de asignacin
aleatoria de control intensivo
frente a convencional de la presin
arterial
Considerando la relacin epidemiolgica
entre menor PA y mejores evoluciones cl-
nicas a largo plazo, se llevaron a cabo dos
ensayos de referencia, Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)
y Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation-Blood Pressure (ADVANCE-BP)
con el fin de examinar el beneficio de un
control ms riguroso de la PA en pacientes
con diabetes tipo 2. Otros estudios, como
el ensayo Systolic Blood Pressure Interven-
tion Trial (SPRINT) y el Hypertension Opti-
mal Treatment (HOT), tambin examinaron
los posibles beneficios del control inten-
sivo frente al convencional, aunque la im-
portancia de sus resultados para las
personas con diabetes no est tan clara.
ACCORD. El ensayo ACCORD examin si,
en pacientes con diabetes tipo 2 en alto
riesgo de ECVAE, una PAS <120 mm Hg
proporciona mayor proteccin cardiovas-
cular que un nivel de PAS de 130-140 mm
Hg (13). El estudio no encontr un benefi-
cio en el criterio primario de valoracin (IM
Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo S77
no fatal, ACV no fatal y muerte cardiovas-
cular) al comparar el tratamiento intensivo
de la PA (PA intensivo; objetivo <120 mm
Hg, promedio de PA alcanzada 119/64 mm
Hg con 3,4 medicaciones) con el trata-
miento convencional (PA convencional;
promedio de PA alcanzada 143/70 mm Hg
con 2,1 medicaciones). Sin embargo, en un
anlisis de seguimiento se observ una
fuerte interaccin entre el control de la
glucemia y el de la presin arterial. En com-
paracin con el grupo de control conven-
cional de la glucemia/convencional de la
PA en el ensayo de presin arterial, los gru-
pos de PA intensivo/glucemia intensivo, PA
intensivo/glucemia convencional y PA con-
vencional/glucemia intensivo mostraron
beneficios para reducir el riesgo de enfer-
medad cardiovascular mayor (14). El ACV
disminuy significativamente en los gru-
pos de tratamiento intensivo de la PA, pero
el grupo PA intensivo/glucemia intensivo
no mostr signos de un beneficio gradual
en comparacin con cualquiera de las in-
tervenciones intensivas por su cuenta (14).
Por ende, un control ms intensivo de la
presin arterial puede ser razonable en
ciertos pacientes motivados, como los par-
ticipantes del ACCORD (40-79 aos con an-
tecedentes de enfermedad cardiovascular
o mltiples factores de riesgo cardiovascu-
lar), quienes han sido educados acerca de
la mayor carga de tratamiento, los efectos
secundarios y los costes de un control ms
intensivo de la presin arterial, y para pa-
cientes que prefieren disminuir su riesgo
de ACV ms all de lo que puede lograrse
a travs de la atencin convencional.
ADVANCE. En el ADVANCE, la rama de in-
tervencin activa sobre la PA (un solo com-
primido, combinacin de perindopril e
indapamida en dosis fija) mostr una dis-
minucin significativa en el riesgo del cri-
terio de valoracin compuesto (evento
macrovascular o microvascular mayor),
como tambin reducciones significativas
en el riesgo de muerte por cualquier causa
y de muerte por causas cardiovasculares
(15). La PA basal en los participantes del es-
tudio fue 145/81 mm Hg. En comparacin
con el grupo de placebo, los pacientes tra-
tados con un solo comprimido, la combi-
nacin de perindopril e indapamida en
dosis fija, experimentaron un promedio de
disminucin de 5,6 mm Hg en la PAS y de
2,2 mm Hg en la PAD. La presin arterial
final en el grupo tratado fue 136/73 mm Hg,
algo menor al control intensivo o riguroso
alcanzado en el ACCORD. El seguimiento a
seis aos recientemente publi- cado del
ensayo ADVANCE, el ADVANCE-Post-Trial
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 78
S78 Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo
Observational Study (ADVANCE-ON), co-
munic que las disminuciones en el riesgo
de muerte por cualquier causa y en el
riesgo de muerte por causas cardiovascu-
lares en el grupo de intervencin estuvie-
ron atenuadas, pero se mantuvieron
significativas (16).
HOT. El ensayo Hypertension Optimal Tre-
atment (HOT) incluy a pacientes con dia-
betes y sin ella y compar los objetivos de
PAD de 90, 85 y 80 mm Hg. Los anlisis cialmente vlido si se puede conseguir una
a posteriori observaron un beneficio car-
diovascular con objetivos ms intensivos
en la subpoblacin con diabetes (17). Los
resultados del ensayo HOT, en conjunto
con los datos de ms alta calidad del
ACCORD y el ADVANCE, avalan las reco-
mendaciones actuales de alcanzar niveles
de presin arterial <140/90 mm Hg, con
objetivos ms bajos en pacientes seleccio-
nados.
SPRINT. El Systolic Blood Pressure Inter-
vention Trial (SPRINT) fue un ensayo mul-
ticntrico, de asignacin aleatoria contro-
lado que compar dos estrategias para tra-
tar la PAS con el objetivo convencional
<140 mm Hg o un objetivo intensivo de
<120 mm Hg; los criterios primarios de va-
loracin fueron IM, SCA, ACV, insuficiencia
cardiaca y muerte por enfermedad cardio-
vascular. Los pacientes asignados al obje-
tivo intensivo de PAS de <120 mm Hg,
comparado con un objetivo de PAS de 140
mm Hg, tuvieron un RR de eventos cardio-
vasculares casi un tercio menor y de
muerte casi un cuarto menor, aunque au-
mentaron los riesgos de alteraciones elec-
trolticas y de lesin renal aguda (18). Cabe
observar que los pacientes con diabetes fue-
ron excluidos de participar en este ensayo,
por lo cual los resultados no tuvieron impli-
caciones directas para el tratamiento de la
presin arterial en pacientes con diabetes.
Presin arterial sistlica
Los datos que indican que la PAS >140 mm
Hg es perjudicial son irrefutables, lo que
sugiere que los mdicos deben iniciar y
ajustar rpidamente el tratamiento para al-
canzar y mantener una PAS <140 mm Hg
en la mayora de los pacientes. Para algu-
nos individuos, son apropiados objetivos
ms bajos de PAS cercanos a 130 mm Hg.
Una revisin sistemtica y un metanlisis ras, limitar el consumo de sodio (<2300 mg/
recientes que evaluaron la reduccin de la
PAS en adultos con diabetes tipo 2 mostra-
ron que cada disminucin de 10 mm Hg en
la PAS se asociaba con un riesgo significa-
tivamente menor de mortalidad, eventos
cardiovasculares, EC, ACV, albuminuria y
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
retinopata. Sin embargo, cuando los ensa-
yos se clasificaron por media basal de la
PAS 140 mm Hg o <140 mm Hg, el trata-
miento para bajar la PA se asoci con me-
nores riesgos de ACV y de albuminuria,
independientemente de la PAS inicial (9).
Por lo tanto, para los individuos con riesgo
de enfermedad cardiovascular, en particu-
lar de ACV, los objetivos sistlicos pueden
ser menores que 140 mm Hg como parte
de una decisin compartida. Esto es espe-
tienen una elevacin leve de la PA (PAS
PA ms baja con pocos medicamentos y
sin efectos secundarios del tratamiento.
Para adultos mayores, no se ha mostrado
que tratar para alcanzar una PAS <130 mm
Hg mejore las evoluciones cardiovascula-
res (19).
Presin arterial diastlica
Asimismo, la evidencia slida de ensayos
clnicos de asignacin aleatoria respalda
objetivos de PAD <90 mm Hg. Estos obje-
tivos coinciden con la recomendacin del
Eighth Joint National Committee (JNC 8)
de un umbral de PAD <90 mm Hg para in-
dividuos mayores de 18 aos con diabetes
(11). Una PAD <80 mm Hg todava puede
ser apropiada para pacientes con expecta-
tiva de vida prolongada y para aquellos
con enfermedad renal crnica, excrecin
de albmina urinaria elevada, evidencia de
enfermedad cardiovascular o factores de
riesgo adicionales como dislipidemia, ta-
baquismo u obesidad (17). En adultos ma-
yores, tratar hasta conseguir una PAD <70
mm Hg se ha asociado con mayor riesgo
de mortalidad (20).
Estrategias de tratamiento
Intervencin sobre los hbitos
de vida
Aunque no existen estudios bien controla-
dos sobre el efecto de la dieta y el ejercicio
en el tratamiento de la PA elevada o la hi-
pertensin en los pacientes con diabetes,
el estudio Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) evalu el efecto de
los patrones dietticos sanos en individuos
sin diabetes y ha revelado efectos antihi-
pertensivos similares a los de la monotera-
pia farmacolgica.
El tratamiento destinado a modificar los
hbitos de vida consiste en disminuir el ex-
ceso de peso mediante la restriccin de calo-
nuye el riesgo de progresin a enfermedad
da), aumentar el consumo de frutas y ver-
duras (8-10 porciones/da) y de productos
lcteos de bajo contenido en grasas (2-3
porciones/da), evitar el consumo excesivo
de alcohol (no ms de dos copas por da
para varones y una para mujeres) (21), y au-
mentar los niveles de actividad fsica (11).
Estas estrategias para modificar los h-
bitos de vida (no farmacolgicas) tambin
pueden mejorar la glucemia y el control de
lpidos, y se deben alentar incluso en los
pacientes con elevacin leve de la PA, aun-
que todava no se ha establecido el efecto
del tratamiento para modificar los hbitos
de vida sobre los eventos cardiovasculares.
El tratamiento no farmacolgico es razona-
ble en individuos con diabetes que slo
>120 mm Hg o PAD >80 mm Hg). Si se con-
firma que la PAS es 140 mm Hg o la PAD
90 mm Hg, se debe iniciar tratamiento
farmacolgico junto con el no farmacol-
gico (11). Se debe desarrollar un plan para
modificar los hbitos de vida en colabora-
cin con el paciente, y analizarlo como
parte del tratamiento de la diabetes.
Intervenciones farmacolgicas
Se ha mostrado que el control de la PA me-
diante regmenes basados en una variedad
de agentes antihipertensivos como inhibi-
dores de la ECA, antagonistas del receptor
de la angiotensina (ARA II), diurticos y cal-
cioantagonistas reduce de manera eficaz
los eventos cardiovasculares (9,22).
En personas con diabetes y albuminuria,
los inhibidores de la ECA o los ARA II pue-
den ofrecer ventajas nicas para el trata-
miento inicial o temprano de la hiperten-
sin. En un ensayo de individuos en alto
riesgo de ECVAE, incluido un gran sub-
grupo con diabetes, un inhibidor de la ECA
disminuy los eventos de ECVAE y el des-
arrollo de albuminuria en comparacin
con el placebo, incluso despus de ajustar
para diferencias en la presin arterial, un
efecto que se ha denominado efecto inde-
pendiente de la presin arterial (23). En
pacientes con insuficiencia cardiaca con-
gestiva, entre ellos subgrupos con diabe-
tes, se ha mostrado que los ARA II reducen
los eventos de ECVAE graves (24-26). En
pacientes con diabetes tipo 2, proporcin
albmina:creatinina (PAC) 300 mg/g y
concentracin de creatinina srica elevada,
un ARA II disminuy significativamente la
progresin de enfermedad renal en com-
paracin con el placebo (27). Un metanli-
sis confirm que el tratamiento de
pacientes con enfermedad renal diabtica
con un inhibidor de la ECA o ARA II dismi-
renal en fase terminal, aunque los datos s-
lidos de un beneficio se limitaron a partici-
pantes con PAC basal 300 mg/g de
creatinina (28). Ensayos ms pequeos
tambin sugirieron una disminucin de los
eventos cardiovasculares compuestos y
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 79
acindes.org
menor progresin de nefropata avanzada
(29-31).
Sin embargo, la superioridad de los inhi-
bidores de la ECA o de los ARA II sobre otros
agentes antihipertensivos para prevenir los
eventos cardiovasculares no se ha mostrado
de manera uniforme para todos los pacien-
tes con diabetes (22,28,32,33). En particular,
un metanlisis reciente sugiere que los diu-
rticos de tipo tiazdico o los calcioantago-
nistas dihidropiridnicos proporcionan un
beneficio similar al de los inhibidores de la
ECA o los ARA II (22). Por lo tanto, en pacien-
tes sin albuminuria, para quienes la preven-
cin de la enfermedad cardiovascular es el
objetivo primario del control de la presin
arterial, se puede considerar un diurtico
tiazdico o un calcioantagonista dihidropiri-
dnico sumado a un inhibidor de la ECA o
un ARA II o en su reemplazo.
No existen comparaciones directas entre
los inhibidores de la ECA y los ARA II, pero
los resultados de los ensayos clnicos apo-
yan cualquiera de las siguientes afirmacio-
nes: se ha mostrado que los inhibidores de
la ECA disminuyen el volumen de filtracin
glomerular y retrasan la progresin a ne-
fropata en pacientes con diabetes tipo
1 con hipertensin, independientemente
del grado de albuminuria. En pacientes con
diabetes tipo 2, hipertensin y PAC 30-
299 mg/de creatinina, se ha mostrado que
los inhibidores de la ECA y los ARA II retra-
san la progresin a una PAC 300 mg/g de
creatinina. No se recomienda la administra-
cin de inhibidores de la ECA y ARA II com-
binados debido a la falta de un beneficio
aadido sobre la ECVAE y a la mayor tasa de
eventos adversos, es decir hiperpotasiemia,
sncope y dao renal agudo (34,35).
Tratamiento farmacolgico
combinado
La rama de presin arterial del ensayo AD-
VANCE demostr que la administracin sis-
temtica de una combinacin en dosis fija
del inhibidor de la ECA perindopril y el diu-
rtico tiazdico indapamida disminua sig-
nificativamente los eventos microvascula-
res y macrovasculares combinados, como
tambin la muerte por causas cardiovascu-
lares y la mortalidad total. La mejor evolu-
cin tambin puede haberse debido a una
PA ms baja alcanzada en la rama de perin-
dopril-indapamida (15). Otro ensayo mos-
tr una disminucin de la morbimorta-
lidad en pacientes tratados con el inhibi-
dor de la ECA benazepril y el calcioanta-
gonista amlodipina frente a benazapril
y el diurtico tiazdico hidroclorotiazida
(36,37). Si es necesario alcanzar objetivos
de presin arterial, se puede aadir amlo-
dipina e indapamida o hidroclorotiazida o
el diurtico tiazdico clortalidona. Si el vo-
lumen de filtracin glomerular estimado es
<30 ml/min/1,73 m2, se debe prescribir un
diurtico de asa. El ajuste de la dosis o la
incorporacin de ms medicaciones para
la PA se deben realizar de manera opor-
tuna con el objetivo de superar la inercia
clnica para alcanzar los objetivos de la PA.
Dosis al acostarse
Cada vez ms datos sugieren que existe
una asociacin entre la ausencia de des-
censo de la presin arterial nocturna y la
incidencia de ECVAE. Un ECA reciente de
448 participantes con diabetes tipo 2 e hi-
pertensin comprob una disminucin de
los eventos cardiovasculares y la mortali-
dad, con una mediana de seguimiento de
5,4 aos, si se administraba al menos una
medicacin antihipertensiva al acostarse
(38). Considerar la administracin de una o
ms medicaciones antihipertensivas al
acostarse (39).
Otras consideraciones
Una advertencia importante es que la ma-
yora de los pacientes con diabetes e hiper-
tensin requieren tratamiento con ml-
tiples frmacos para alcanzar los objetivos
del tratamiento de la presin arterial (21). Se
deben identificar y abordar sistemtica-
mente los obstculos para la adherencia a
la medicacin (como el coste y los efectos
secundarios). Si la PA sigue sin controlar
pese a una adherencia confirmada a dosis
ptimas de, al menos, tres agentes antihi-
pertensivos de distintas clases, uno de los
cuales debe ser un diurtico, los mdicos
deben considerar una evaluacin para de-
tectar causas secundarias de hipertensin.
Embarazo y medicaciones
antihipertensivas
Como no se han realizado ensayos contro-
lados aleatorizados sobre tratamiento anti-
hipertensivo en embarazadas con diabetes,
las recomendaciones para el tratamiento de
la hipertensin en estas mujeres deben ser
similares a las brindadas a todas las emba-
razadas. El American College of Obstetri-
cians and Gynecologists (ACOG) ha
recomendado que las mujeres con hiper-
tensin gestacional leve (PAS <160 mm Hg
o PAD <110 mm Hg) no necesitan trata-
miento con medicaciones antihipertensivas
ya que no se ha identificado un beneficio
claro que compense los riesgos potenciales
del tratamiento (40). Una revisin sistem-
tica de Cochrane de 2014 sobre tratamiento
antihipertensivo para la hipertensin cr-
nica de leve a moderada, que incluy 49 en-
Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo S79
sayos y a ms de 4700 mujeres, no encontr
evidencia concluyente a favor o en contra
del tratamiento de la presin arterial para
reducir el riesgo de preeclampsia en la
madre, o sobre los efectos en las evolucio-
nes perinatales como parto prematuro, lac-
tantes pequeos para la edad gestacional o
muerte fetal (41). Para embarazadas que re-
quieren tratamiento antihipertensivo, se su-
gieren niveles de PAS de 120-160 mm Hg y
de PAS de 80-105 mm Hg con el fin de opti-
mizar la salud materna sin el riesgo de un
dao fetal. Los niveles ms bajos (PAS: 110-
119 mm Hg y PAD: 65-79 mm Hg) pueden
contribuir a una mejor salud materna a
largo plazo; sin embargo, se pueden asociar
con alteracin del crecimiento fetal. Las em-
barazadas con hipertensin y signos de
dao de rganos terminales por enferme-
dad cardiovascular o renal pueden conside-
rarse para objetivos ms bajos de presin
arterial con el fin de evitar la progresin de
estos cuadros durante el embarazo.
Durante el embarazo, est contraindi-
cado el uso de inhibidores de la ECA, de
ARA II y de espironolactona porque po-
dran causar dao al feto. Algunos de los
antihipertensivos de los que se sabe que
son eficaces e inocuos en el embarazo son
metildopa, labetalol, hidralazina, carvedi-
lol, clonidina y nifedipina de accin prolon-
gada (40). No se recomiendan diurticos
para controlar la presin arterial en el em-
barazo, pero se los puede administrar en el
embarazo avanzado si son necesarios para
controlar el volumen (40,42). El ACOG tam-
bin recomienda que, en las pacientes pos-
parto con hipertensin gestacional,
preeclampsia y preeclampsia agregada, se
controlen los niveles de presin arterial du-
rante 72 h en el hospital y durante 7-10
das despus del parto. Para estas mujeres
se recomienda seguimiento a largo plazo
ya que tienen mayor riesgo cardiovascular
de por vida (43).
CONTROL DE LPIDOS
Recomendaciones
En adultos que no toman estatinas es razo-
nable solicitar un perfil de lpidos en el mo-
mento del diagnstico de diabetes, en una
evaluacin mdica inicial y cada cinco aos
a partir de entonces, o con ms frecuencia si
est indicado. E
Solicitar un perfil de lpidos al comenzar el
tratamiento con estatinas y peridicamente
a partir de entonces, ya que puede ayudar a
controlar la respuesta al tratamiento y la ad-
herencia. E
Para los pacientes con diabetes se deben re-
comendar cambios en los hbitos de vida
centrados en adelgazar (si est indicado); re-
ducir el consumo de grasa saturada, grasa
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 80
S80 Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo
transaturada y colesterol; aumentar el con-
sumo de cidos grasos omega 3 en la dieta,
fibras viscosas y estanoles/esteroles vegeta-
les, y aumentar la actividad fsica para mejo-
rar el perfil lipdico. A
Intensificar el tratamiento sobre los hbitos
de vida y optimizar el control de la glucemia
en pacientes con niveles elevados de trigli-
cridos (150 mg/dl [1,7 mmol/l]) o bajo co-
lesterol HDL (<40 mg/dl [1,0 mmol/l] para
hombres, <50 mg/dl [1,3 mmol/l] para mu-
jeres). C
Para pacientes con niveles de triglicridos en
ayunas 500 mg/dl (5,7 mmol/l), evaluar si
existen causas secundarias de hipertriglice-
ridemia y considerar tratamiento mdico
para reducir el riesgo de pancreatitis. C
Para pacientes de todas las edades con dia-
betes y ECVAE, se debe aadir tratamiento
de alta intensidad con estatinas al trata-
miento para modificar los hbitos de vida. A
Para pacientes con diabetes <40 aos con
factores adicionales de riesgo de ECVAE,
considerar estatinas en intensidad mode-
rada o alta y tratamiento sobre los hbitos
de vida. C
Para pacientes con diabetes de 40-75 aos
sin factores adicionales de riesgo de ECVAE,
considerar estatinas en intensidad mode-
rada y tratamiento sobre los hbitos de
vida. A
Para pacientes con diabetes de 40-75 aos
con factores adicionales de riesgo de ECVAE,
considerar estatinas en intensidad alta y tra-
tamiento sobre los hbitos de vida. B
Para pacientes con diabetes de >75 aos sin
factores adicionales de riesgo de ECVAE, con-
siderar estatinas en intensidad moderada y
tratamiento sobre los hbitos de vida. B
Para pacientes con diabetes >75 aos con
factores adicionales de riesgo de ECVAE,
considerar estatinas en intensidad mode-
rada o alta y tratamiento sobre los hbitos
de vida. B
En la prctica clnica, los mdicos pueden clnicos han demostrado los efectos benefi-
tener que ajustar la intensidad del trata-
miento con estatinas segn la respuesta in-
dividual del paciente a la medicacin (p. ej.,
efectos secundarios, tolerancia y niveles de
colesterol LDL). E
Se ha mostrado que la incorporacin de eze-
timiba al tratamiento con estatinas de inten-
sidad moderada proporciona un beneficio
cardiovascular adicional comparado con el
tratamiento con estatinas de intensidad mo-
derada solo para pacientes con sndrome
coronario agudo reciente con un colesterol
LDL 50 mg/dl (1,3 mmol/l), y se lo debe
considerar para estos pacientes A y tambin
en aquellos con diabetes y antecedentes de
ECVAE que no toleran el tratamiento con es-
tatinas de intensidad alta. E
No se ha mostrado que el tratamiento com-
binado (estatina/fibrato) mejore la evolu-
cin de la ECVAE y en general no se lo
recomienda. A Sin embargo, el tratamiento
con estatina y fenofibrato se puede conside-
rar para varones con un nivel de triglicridos
204 mg/dl (2,3 mmol/l) y de colesterol HDL
34 mg/dl (0,9 mmol/l) a la vez. B
Se ha mostrado que el tratamiento combi-
nado (estatina/niacina) no proporciona una
ventaja cardiovascular adicional sobre el tra-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
tamiento con estatinas solas; puede aumen-
tar el riesgo de ACV y en general no se lo re-
comienda. A
El tratamiento con estatinas est contraindi-
cado durante el embarazo. B
Intervencin sobre los hbitos
de vida
La intervencin sobre los hbitos de vida
como el descenso de peso, el aumento de
la actividad fsica y el tratamiento mdico
diettico permite que algunos pacientes
disminuyan los factores de riesgo de
ECVAE. La intervencin diettica se debe
realizar de acuerdo con la edad del pa-
ciente, el tipo de diabetes, el tratamiento
farmacolgico, los niveles de lpidos y los
cuadros mdicos. Las recomendaciones
deben centrarse en la reduccin del con-
sumo de grasas saturadas, de colesterol y
de grasas trans, y el aumento de estano-
les/esteroles vegetales, cidos grasos
omega 3 y fibras viscosas (como avena, le-
gumbres y ctricos). El control de la gluce-
mia tambin puede mejorar los niveles
plasmticos de lpidos, particularmente en
pacientes con triglicridos muy elevados y
mal control de la glucemia.
Tratamiento con estatinas
Iniciar tratamiento con estatinas
sobre la base del riesgo
En los pacientes con diabetes tipo 2, la pre-
valencia de alteraciones lipdicas es mayor,
lo que contribuye a que estos pacientes ten-
gan alto riesgo de ECVAE. Diversos ensayos
vada, tabaquismo, albuminuria y antece-
ciosos del tratamiento farmacolgico (esta-
tinas) sobre las evoluciones de ECVAE en
pacientes con y sin EC (44,45). Los anlisis
de los subgrupos de pacientes con diabetes
en ensayos ms grandes (46-50) y de aque-
llos realizados en pacientes con diabetes
(51,52) mostraron una prevencin primaria
y secundaria de los eventos de ECVAE y de
muerte por EC en pacientes con diabetes.
Metanlisis que incluyeron datos de ms de
18.000 pacientes con diabetes de 14 ensa-
yos aleatorizados de tratamiento con esta-
tinas (media de seguimiento: 4,3 aos)
demuestran una reduccin proporcional
del 9% en la mortalidad por cualquier causa
y del 13% en la mortalidad vascular por
cada mmol/l (39 mg/dl) de disminucin en
el colesterol LDL (53).
Como ocurre con los individuos sin dia-
betes, las disminuciones absolutas de las
evoluciones de ECVAE (muerte por EC e IM
no fatal) son mayores en personas con alto
riesgo basal de ECVAE (ECVAE compro-
bada, niveles muy elevados de colesterol
LDL o ambos), pero en general las ventajas
del tratamiento con estatinas en personas
con diabetes y riesgo moderado o incluso
bajo de ECVAE resultan convincentes
(54,55). Las estatinas son los frmacos de
eleccin para bajar el colesterol LDL y pro-
teger el corazn.
La mayora de los ensayos de estatinas y
evolucin de la ECVAE examinaron dosis
especficas de estatinas con respecto al
placebo o a otras estatinas, en lugar de
buscar objetivos especficos para el coles-
terol LDL (56), lo que sugiere que el inicio
y la intensificacin del tratamiento con es-
tatinas puede basarse en el perfil de riesgo
(Tabla 9.1 y Tabla 9.2).
Calculador de riesgo. El calculador de
riesgo de ECVAE del American College of
Cardiology/American Heart Association
puede ser un instrumento til para estimar
la ECVAE a diez aos (http://my.american
heart.org). Como la diabetes en s misma
confiere un mayor riesgo de ECVAE, el cal-
culador de riesgo tiene una utilidad limi-
tada para evaluar el riesgo cardiovascular
en personas con diabetes.
Edad 40-75 aos
En pacientes de 40-75 aos de edad con
bajo riesgo y diabetes se debe considerar
el tratamiento con estatinas de intensidad
moderada adems del dirigido a modificar
los hbitos de vida. Los ensayos clnicos en
pacientes de alto riesgo con mayor riesgo
cardiovascular (p. ej., colesterol LDL 100
mg/dl [2,6 mmol/l], presin arterial ele-
dentes familiares de ECVAE prematura) y
ECVAE (57-59) han demostrado que un tra-
tamiento ms intensivo con dosis ms
altas de estatinas se traduce en una dismi-
nucin significativa de los eventos cardio-
vasculares. En todos estos pacientes se
recomiendan estatinas de alta intensidad.
Edad >75 aos
Para adultos con diabetes >75 aos de
edad, existen datos limitados con respecto
a los riesgos y beneficios del tratamiento
con estatinas. ste se debe personalizar
sobre la base del perfil de riesgo. Las esta-
tinas en dosis altas, si se toleran bien, toda-
va son apropiadas y se recomiendan para
adultos mayores con ECVAE. El tratamiento
con estatinas de alta intensidad tambin
puede ser apropiado en adultos con diabe-
tes >75 aos con factores de riesgo adicio-
nales de ECVAE. Sin embargo, en esta
poblacin se debe evaluar sistemtica-
mente el perfil de riesgo-beneficio y, si es
necesario, se debe disminuir la dosis (p. ej.,
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 81

acindes.org Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo S81

Tabla 9.1Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y tratamiento una base individual (p. ej., para controlar la
combinado en personas con diabetes adherencia y la eficacia). En los casos en
que los pacientes cumplen con el trata-
Intensidad de estatina miento pero los niveles de colesterol LDL
Edad Factores de riesgo recomendada* no responden, se recomienda el criterio cl-
<40 aos Ninguno Ninguna nico para determinar la necesidad y el mo-
Factor(es) de riesgo de ECVAE** Moderada o alta mento oportuno de solicitar paneles de
ECVAE Alta lpidos. En determinados pacientes, la dis-
40-75 aos Ninguno Moderada minucin del colesterol LDL con estatinas
Factores de riesgo de ECVAE Alta es altamente variable, y esta respuesta no
ECVAE Alta se comprende bien (61). Cuando las dosis
SCA y colesterol LDL 50 mg/dl (1,3 mmol/l) o Moderada ms mximas toleradas de estatinas no consi-
en pacientes con antecedentes de ECVAE que ezetimiba
guen bajar sustancialmente el colesterol
no pueden tolerar estatinas en dosis altas
LDL (disminucin <30% con respecto al
>75 aos Ninguno Moderada valor basal), no hay datos slidos de que se
Factores de riesgo de ECVAE Moderada o alta
deba administrar tratamiento combinado.
ECVAE Alta
SCA y colesterol LDL 50 mg/dl (1,3 mmol/l) o Moderada ms ezetimiba Si hay efectos secundarios, los clnicos
en pacientes con antecedentes de ECVAE que deben tratar de encontrar una dosis o una
no pueden tolerar estatinas en dosis altas estatina alternativa que resulte tolerable.
*Adems del tratamiento para modificar los hbitos de vida. **Los factores de riesgo de ECVAE Hay datos que indican un beneficio incluso
incluyen colesterol LDL 100 mg/dl (2,6 mmol/l), presin arterial elevada, tabaquismo, enfermedad con dosis de estatinas extremadamente
renal crnica, albuminuria y antecedentes familiares de ECVAE prematura. bajas, administradas menos de una vez por
da (62).
Para pacientes con SCA de nueva apari-
Tabla 9.2Tratamiento con estatinas de intensidad alta y moderada cin se debe considerar una mayor fre-
Tratamiento con estatinas de intensidad Tratamiento con estatinas de intensidad moderada
cuencia de control del colesterol LDL. La
alta (disminuye el colesterol LDL 50%) (disminuye el colesterol LDL de 30% a <50%) mayor frecuencia de control del colesterol
LDL tambin se puede considerar en adul-
Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg tos con hipercolesterolemia familiar homo-
Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg cigota, que requiere una disminucin
Simvastatina 20-40 mg adicional del colesterol LDL.
Pravastatina 40-80 mg
Lovastatina 40 mg Tratamiento combinado para
Fluvastatina LE 80 mg disminuir el colesterol LDL
Pitavastatina 2-4 mg
Estatinas y ezetimiba
*Dosis 1 vez/da. LE, liberacin extendida.
El IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin
Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) fue
intensidad alta o moderada). Vanse ms medad cardiovascular: una declaracin un ensayo controlado de asignacin aleato-
detalles sobre las consideraciones clnicas cientfica de la American Heart Association ria que compar la incorporacin de ezeti-
de esta poblacin particular en la Seccin y la American Diabetes Association (60). miba al tratamiento con sinvastatina frente
11, Adultos mayores. Se recomienda tratamiento de alta in- a la sinvastatina sola. Los individuos tenan
tensidad con estatinas para todos los pa- 50 aos, haban experimentado un SCA
Edad <40 aos y diabetes tipo 1 cientes con diabetes y ECVAE. Se debe dentro de los diez das previos y tenan un
o sin ella considerar el tratamiento con una dosis nivel de colesterol 50 mg/dl (1,3 mmol/l).
Existen muy pocos datos de ensayos clni- moderada de estatinas si el paciente no En los pacientes con diabetes (27%) la com-
cos sobre pacientes con diabetes tipo 2 tiene ECVAE pero s factores de riesgo adi- binacin de sinvastatina de intensidad mo-
menores de 40 aos o para personas con cionales para ECVAE. derada (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostr
diabetes tipo 1 de cualquier edad. En el es- una disminucin significativa de eventos
tudio sobre proteccin cardiaca (Heart Pro- Tratamiento y control constantes cardiovasculares adversos mayores, con una
tection Study) (lmite inferior de edad, 40 con un panel de lpidos reduccin del riesgo absoluto del 5% (40%
aos), el subgrupo de ~600 pacientes con En los adultos con diabetes, es razonable vs. 45%) y una disminucin del RR del 14%
diabetes tipo 1 tuvo una disminucin del realizar un perfil de lpidos (colesterol total, (RR 0,86 [IC del 95%: 0,78-0,94]) sobre la sin-
riesgo proporcionalmente similar a la de los colesterol LDL, colesterol HDL y triglicri- vastatina de intensidad moderada (40 mg)
pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin dos) en el momento del diagnstico, en la sola (63). Por lo tanto, para personas que
significacin estadstica (47). Si bien los evaluacin mdica inicial y al menos cada cumplen con los criterios de elegibilidad del
datos no son definitivos, se deben conside- cinco aos a partir de entonces. Tambin IMPROVE-IT, se debe aadir ezetimiba al tra-
rar tratamientos similares con estatinas para se debe solicitar un panel de lpidos de in- tamiento con estatinas de intensidad mode-
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, sobre mediato antes de iniciar el tratamiento con rada. Si bien no se estudiaron en forma
todo si se presentan otros factores de riesgo estatinas. Una vez que un paciente co- explcita, estos resultados tambin pueden
cardiovascular. Para un anlisis adicional, mienza a recibir una estatina, se pueden sugerir que se debe considerar la incorpora-
consulte Diabetes mellitus tipo 1 y enfer- considerar anlisis de colesterol LDL sobre cin de ezetimiba para cualquier paciente
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 82
S82 Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo
con diabetes y antecedentes de ECVAE que
no puede tolerar tratamiento con estatinas
de alta intensidad.
Estatinas e inhibidores de PCSK9
Ensayos controlados con placebo que eva-
luaron la incorporacin de los nuevos inhi-
bidores de PCSK9, evolocumab y aliro-
cumab, a dosis mximamente toleradas de
tratamiento con estatinas en pacientes con
alto riesgo de ECVAE demostraron un pro-
medio de disminucin del colesterol LDL
de entre el 36% y el 59%. Por lo tanto, estos
agentes se pueden considerar como trata-
miento coadyuvante para pacientes con
diabetes con alto riesgo de ECVAE que re-
quieren una disminucin adicional del co-
lesterol LDL, o que lo necesitan pero no
toleran el tratamiento con estatinas de alta
intensidad (64,65). Es importante observar
que se desconocen los efectos de esta
nueva clase de agentes sobre las evolucio-
nes de ECVAE ya que los estudios de fase 4
se encuentran en curso.
Tratamiento de otras fracciones
de lipoprotenas u objetivos
La hipertrigliceridemia se debe abordar con
cambios en la dieta y en los hbitos de vi-
da, incluida la abstinencia del alcohol (66).
La hipertrigliceridemia grave (>1000 mg/dl)
puede justificar el tratamiento farmacol-
gico (derivado del cido fbrico o aceite de
pescado) para disminuir el riesgo de pan-
creatitis aguda.
Los valores bajos de colesterol HDL, que
frecuentemente se asocian con niveles ele-
vados de triglicridos, son el patrn de dis-
lipidemia ms prevalente en personas con
diabetes tipo 2. Sin embargo, los datos que
avalan la administracin de frmacos diri-
gidos a estas fracciones lipdicas son sus-
tancialmente menos slidos que los
encontrados para el tratamiento con esta-
tinas (67). En un gran ensayo realizado en
pacientes con diabetes, el fenofibrato no
consigui disminuir las evoluciones cardio-
vasculares totales (68).
Tratamiento combinado
Estatina y fibrato
El tratamiento combinado (estatina y fi-
brato) se asocia con aumento del riesgo de
que se alcancen niveles anormales de
transaminasas y se produzca miositis o
rabdomilisis. El riesgo de rabdomilisis es
ms frecuente con dosis ms altas de esta-
tinas y con insuficiencia renal, y parece ser
ms alto cuando las estatinas se combinan
con genfibrozilo (en comparacin con fe-
nofibrato) (69).
En el estudio ACCORD, en pacientes con
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
diabetes tipo 2 con alto riesgo de ECVAE,
la combinacin de fenofibrato y sinvasta-
tina no disminuy la tasa de eventos car-
diovasculares fatales, IM no fatal o ACV no
fatal, en comparacin con la sinvastatina
sola. Los anlisis de subgrupo especifica-
dos previamente sugirieron heterogenei-
dad en los efectos del tratamiento, con
un posible beneficio para los varones
con un nivel de triglicridos 204 mg/dl
(2,3 mmol/l) y de colesterol HDL 34 mg/dl
(0,9 mmol/l) a la vez (70).
Estatina y niacina
El ensayo Atherothrombosis Intervention
in Metabolic Syndrome With Low HDL/
High Triglycerides: Impact on Global He-
alth Outcomes (AIM-HIGH) asign aleato-
riamente a ms de 3000 pacientes
(alrededor de un tercio con diabetes) con
ECVAE comprobada, niveles bajos de co-
lesterol LDL (<180 mg/dl [4,7 mmol/l]), ni-
veles bajos de colesterol HDL (varones
<40 mg/dl [1,0 mmol/l] y mujeres <50 mg/dl
[1,3 mmol/l]), y niveles de triglicridos de
150-400 mg/dl (1,7-4,5 mmol/l) a trata-
miento con estatinas ms niacina de libe-
racin prolongada o placebo. El ensayo se
suspendi en forma prematura debido a la
falta de eficacia en el criterio primario de
valoracin de ECVAE (primer evento de la
combinacin de muerte por EC, IM no
fatal, ACV isqumico, hospitalizacin por
un SCA, o revascularizacin coronaria o ce-
rebral inducida por los sntomas), y a un
posible aumento del ACV isqumico en los
individuos que recibieron tratamiento
combinado (71). Por ende, el tratamiento
combinado con una estatina y niacina no
se recomienda debido a la falta de eficacia
sobre los criterios de valoracin de ECVAE
mayor, al posible aumento del ACV isqu-
mico y a los efectos secundarios.
Diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios han comunicado un mayor
riesgo de nueva diabetes con el uso de es-
tatinas (72,73), lo que puede estar limitado
a las personas con factores de riesgo para
diabetes. Un anlisis de uno de los prime-
ros estudios sugiri que las estatinas se
vinculan al riesgo de diabetes, pero la re-
duccin en la tasa de eventos cardiovascu-
lares con estatinas supera ampliamente el
riesgo de nueva diabetes incluso en pa-
cientes con el ms alto riesgo de diabetes
(74). El aumento del riesgo absoluto fue
pequeo (durante 5 aos de seguimiento,
el 1,2% y el 1,5% de los pacientes tratados
con placebo y con rosuvastatina, respecti-
vamente, desarrollaron diabetes (74). Un
metanlisis de 13 ensayos aleatorizados
con estatinas con 91.140 participantes
mostr una razn de probabilidades (odds
ratio) de 1,09 para un nuevo diagnstico
de diabetes, de modo que (en promedio)
el tratamiento de 255 pacientes con esta-
tinas durante cuatro aos dio como resul-
tado un caso adicional de diabetes, al
mismo tiempo que previno 5,4 eventos
vasculares en esos 255 pacientes (73).
Estatinas y funcin cognoscitiva
Una revisin sistemtica reciente de las
bases de datos de vigilancia poscomercia-
lizacin de la FDA, de ensayos controlados
de asignacin aleatoria y de estudios de
cohorte, de casos y controles y transversa-
les que evaluaron la cognicin en pacien-
tes tratados con estatinas observ que los
datos publicados no muestran un efecto
adverso de las estatinas sobre la cognicin.
Por lo tanto, la inquietud acerca de que las
estatinas podran causar disfuncin cog-
noscitiva o demencia no deben impedir su
administracin a individuos con diabetes
en alto riesgo de ECVAE (75).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Recomendaciones
Utilizar cido acetilsaliclico (75-162 mg/da)
como estrategia de prevencin secundaria
en pacientes con diabetes y antecedentes
de ECVAE. A
Para pacientes con ECVAE y alergia compro-
bada al cido acetilsaliclico se debe admi-
nistrar clopidogrel (75 mg/da). B
El tratamiento antiplaquetario doble es ra-
zonable hasta un ao despus de un sn-
drome coronario agudo y puede tener
beneficios ms all de este periodo. B
Considerar el tratamiento con cido acetilsa-
liclico (75-162 mg/da) como estrategia de
prevencin primaria en pacientes con diabe-
tes tipo 1 o 2 con alto riesgo cardiovascular.
Esto incluye a la mayora de los hombres y
mujeres con diabetes 50 aos que tienen al
menos un factor de riesgo importante adicio-
nal (antecedentes familiares de ECVAE pre-
matura, hipertensin, dislipidemia, tabaquis-
mo o albuminuria) y que no se encuentran en
mayor riesgo de hemorragia. C
No se debe recomendar cido acetilsaliclico
para la prevencin de la ECVAE a adultos con
diabetes en bajo riesgo de ECVAE, como en
los varones o mujeres con diabetes <50
aos sin otros factores de riesgo importan-
tes de ECVAE, ya que los potenciales efectos
adversos por hemorragias pueden superar
los posibles beneficios. C
Cuando se considera el tratamiento con
cido acetilsaliclico en pacientes con diabe-
tes <50 aos con mltiples factores de
riesgo ms para ECVAE, es necesario el crite-
rio clnico. E
Disminucin del riesgo
Se ha mostrado que el cido acetilsaliclico
es eficaz para disminuir la morbimortalidad
cardiovascular en pacientes de alto riesgo
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acindes.org
con IM o ACV previo (prevencin secunda-
ria). Su beneficio neto para la prevencin
primaria en pacientes sin eventos cardio-
vasculares previos es ms polmico, tanto
para pacientes con diabetes como para
aquellos sin la enfermedad (76,77). Ensayos
controlados de asignacin aleatoria previos
sobre el cido acetilsaliclico, especfica-
mente para pacientes con diabetes, no con-
siguieron mostrar una disminucin sig-
nificativa uniforme en los criterios de valo-
racin de ECVAE, lo que plante dudas
acerca de la eficacia del cido acetilsaliclico
para la prevencin primaria en personas
con diabetes, si bien se sugirieron algunas
diferencias entre los sexos (78-80).
Los colaboradores del Anti-Thrombotic
Trialists (ATT) publicaron un metanlisis
sobre pacientes de los seis grandes ensayos
de cido acetilsaliclico para la prevencin
primaria en la poblacin general. Estos en-
sayos incorporaron colectivamente a ms de
95.000 participantes, incluidos casi 4000 con
diabetes. En total, determinaron que el cido
acetilsaliclico disminua el 12% el riesgo de
eventos vasculares graves (RR: 0,88 [IC del
95%: 0,82-0,94]). La mayor reduccin fue
para el IM no fatal, con poco efecto sobre la
muerte por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-
1,15]) o el ACV total. Se observaron ciertos
indicios de que existe una diferencia del
efecto del cido acetilsaliclico segn el sexo:
disminuy significativamente los eventos de
ECVAE en varones, pero no en mujeres. Por
el contrario, este agente no tuvo ningn
efecto sobre el ACV en los varones, pero lo
disminuy significativamente en las mu-
jeres. Sin embargo, no hubo ninguna
heterogeneidad del efecto segn el sexo
en el riesgo de eventos vasculares graves
(p = 0,9).
En los estudios de prevencin secunda-
ria no se observaron diferencias entre los
sexos en los efectos del cido acetilsalic-
lico (76). En los seis ensayos examinados
por los colaboradores del ATT, los efectos
del cido acetilsaliclico sobre los eventos
vasculares significativos fueron similares
para pacientes con o sin diabetes: RR: 0,88
(IC del 95%: 0,67-1,15) y RR: 0,87 (IC del
95%: 0,79-0,96), respectivamente. El inter-
valo de confianza fue ms amplio para los
individuos con diabetes debido a su
menor cantidad.
El cido acetilsaliclico parece tener
efecto moderado sobre los eventos vascu-
lares isqumicos, con la disminucin abso-
luta de los eventos dependientes del
riesgo de ECVAE de base. El principal
efecto adverso parece ser un aumento del
riesgo de hemorragia gastrointestinal. El
mayor riesgo puede alcanzar 1-5 por
1000/ao en contextos extrahospitalarios.
En adultos con un riesgo de ECVAE >1%
por ao, la cantidad de eventos de ECVAE
prevenidos ser similar o mayor a la canti-
dad de eventos de hemorragia inducidos,
si bien estas complicaciones no tienen
efectos equivalentes sobre la salud a largo
plazo (81).
Consideraciones teraputicas
En 2010, una declaracin de postura de la
ADA, la AHA y la American College of Car-
diology Foundation (ACCF) recomend que
el cido acetilsaliclico en dosis bajas (75-
162 mg/da) para la prevencin primaria es
razonable para adultos con diabetes sin an-
tecedentes de enfermedad vascular, con un
mayor riesgo de ECVAE y que no se encuen-
tran en mayor riesgo de sufrir hemorragias
(82). Esta declaracin previa incluy reco-
mendaciones especficas segn el sexo para
el tratamiento con cido acetilsaliclico
como prevencin primaria para personas
con diabetes. No obstante, desde ese mo-
mento, varios estudios y metanlisis recien-
tes bien realizados comunicaron un riesgo
de enfermedad cardiaca y ACV equivalente
o mayor en mujeres con diabetes que en
hombres con la enfermedad, aun en adultos
que no son ancianos. Por ende, las reco-
mendaciones actuales para administrar
cido acetilsaliclico como prevencin pri- secundarios (90). En los Estados Unidos, el
maria incluyen tanto a varones como a mu-
jeres 50 aos con diabetes y al menos un
factor de riesgo importante adicional (ante-
cedentes familiares de ECVAE prematura, hi-
pertensin, dislipidemia, tabaquismo, enfer-
medad renal crnica/albuminuria) que no
se encuentran en riesgo de hemorragias
(83-86). Las calculadoras de riesgo como la
del American College of Cardiology/American
Heart Association (http://my.americanhe-
art.org) pueden ser un instrumento til para
estimar el riesgo de ECVAE a diez aos, pero
la diabetes en s confiere un aumento del
riesgo de ECVAE. En consecuencia, las cal-
culadoras de riesgo tienen utilidad limitada
para ayudar a evaluar los posibles benefi-
cios del tratamiento con cido acetilsalic-
lico en individuos con diabetes. Las tcnicas
no invasivas por imgenes, como la angio-
grafa por tomografa computerizada, pue-
den contribuir a adaptar el tratamiento con
cido acetilsaliclico, parti- cularmente en
pacientes de bajo riesgo (87), pero en gene-
ral no se las recomienda. Se han sugerido
diferencias entre los sexos en el efecto anti-
plaquetario del cido acetilsaliclico en la
poblacin general (88); sin embargo, se ne-
cesitan nuevos estudios para investigar la
presencia de estas diferencias en individuos
con diabetes.
Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo S83
cido acetilsaliclico en
personas <50 aos
El cido acetilsaliclico no se recomienda
para personas con bajo riesgo de ECVAE
(como varones y mujeres <50 aos con
diabetes y sin otros factores de riesgo im-
portantes de ECVAE), ya que es probable
que el bajo beneficio sea superado por los
riesgos de hemorragias. Hasta que se dis-
ponga de nuevas investigaciones, se debe
aplicar el criterio clnico para individuos
con riesgo intermedio (pacientes ms j-
venes con un factor de riesgo o ms, o
pacientes mayores sin factores de riesgo).
Tambin se debe tener en cuenta la dispo-
sicin de los pacientes a seguir un tra-
tamiento a largo plazo con cido acetilsa-
liclico (89). Para pacientes <21 aos, el
cido acetilsaliclico est contraindicado
debido al riesgo asociado de sndrome de
Reye.
Dosis de cido acetilsaliclico
Las dosis diarias promedio empleadas en
la mayora de los ensayos clnicos en pa-
cientes con diabetes fue de entre 50 y 650
mg, pero mayormente se mantuvieron en
el intervalo de 100-325 mg/da. Aunque
hay pocos datos que apoyen el uso de una
dosis concreta, si se utiliza la ms baja po-
sible se puede ayudar a reducir los efectos
comprimido ms comn con dosis baja es
de 81 mg. En los pacientes con diabetes la
funcin de las plaquetas se encuentra alte-
rada, pero no est claro si esto tiene algn
efecto sobre la dosis necesaria de cido
acetilsaliclico para conferir efectos cardio-
protectores en los pacientes con diabetes.
Existen muchas vas alternativas para la ac-
tivacin de las plaquetas que son indepen-
dientes del tromboxano A2 y, por lo tanto,
no son sensibles a los efectos del cido
acetilsaliclico (91). La resistencia al cido
acetilsaliclico se ha descrito en pacientes
con diabetes cuando se mide con diversos
mtodos ex vivo e in vitro (evaluacin de la
agregacin plaquetaria, medicin de
tromboxano B2) (88), pero otros estudios
sugieren que no hay alteracin en la res-
puesta al cido acetilsaliclico en pacientes
con diabetes (92). Un ensayo reciente su-
giri que regmenes de dosis ms frecuen-
tes de cido acetilsaliclico pueden reducir
la reactividad de las plaquetas en indivi-
duos con diabetes (93); sin embargo, estas
observaciones solas no son suficientes
como para recomendar la administracin
emprica de dosis ms elevadas de cido
acetilsaliclico a pacientes de este grupo
en este momento. Al parecer, lo ptimo es
75-162 mg/da.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 84
S84 Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo
Indicaciones para el uso del P2Y12
En pacientes que han sufrido un SCA, se
debe administrar un antagonista del re-
ceptor P2Y12 en combinacin con cido
acetilsaliclico durante al menos un ao, y
es posible que los beneficios se observen
ms all de este periodo. Los datos avalan
la administracin de ticagrelor o clopido-
grel si no se ha realizado una intervencin
coronaria percutnea, y clopidogrel, tica-
grelor o prasugrel si se efectu esta inter-
vencin (94). En pacientes con diabetes e
IM previo (1-3 aos antes), aadir ticagrelor
al cido acetilsaliclico disminuye significa-
tivamente el riesgo de eventos isqumicos
recurrentes, incluida la muerte por enfer-
medad cardiovascular y coronaria (95). Se
necesitan ms estudios para investigar los
beneficios a ms largo plazo de estos tra-
tamientos despus de un SCA entre pa-
cientes con diabetes.
ENFERMEDAD CORONARIA
Recomendaciones
Deteccin sistemtica
En los pacientes asintomticos no se reco-
mienda la deteccin sistemtica para enfer-
medad coronaria, ya que no mejoran los
resultados siempre y cuando se traten los
factores de riesgo de ECVAE. A
Considerar investigaciones para detectar en-
fermedad coronaria en presencia de cual-
quiera de los siguientes: sntomas cardiacos
atpicos (p. ej., disnea inexplicable, molestias
torcicas); signos o sntomas de enfermedad
vascular asociada, incluidos soplos carot-
deos, crisis isqumica transitoria, ACV, clau-
dicacin o enfermedad arterial perifrica; o
alteraciones en el electrocardiograma (p. ej.,
ondas Q). E
Tratamiento
En los pacientes con ECVAE comprobada,
administrar cido acetilsaliclico y trata-
miento con estatinas (si no est contraindi-
cado) A y considerar un inhibidor de la ECA
C para disminuir el riesgo de eventos cardio-
vasculares.
En los pacientes con infarto de miocardio
previo se debe continuar con los -bloquea-
dores, al menos, dos aos despus del
evento. B
En pacientes con insuficiencia cardiaca sin-
tomtica, no se debe administrar trata-
miento con tiazolidinedionas. A
En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficien-
cia cardiaca congestiva estable se puede ad-
ministrar metformina si el volumen de
filtracin glomerular se mantiene >30
ml/min, pero se la debe evitar en pacientes
inestables u hospitalizados con insuficiencia
cardiaca congestiva. B
Estudios cardiacos
Los candidatos para las pruebas cardiacas
avanzadas o invasivas son las personas
con: 1) sntomas cardiacos tpicos o atpi-
cos y 2) un electrocardiograma (ECG) anor-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
mal en reposo. Como estudio inicial se
puede realizar el ECG con ejercicio con o
sin ecocardiografa. En adultos con diabe-
tes 40 aos, tambin es razonable la me-
dicin de calcio coronario para evaluar el
riesgo cardiovascular. La ecocardiografa
de estrs farmacolgico o los estudios nu-
cleares por imgenes se deben considerar
en individuos con diabetes en quienes las
alteraciones del ECG en reposo impiden las
ergometras (p. ej., bloqueo de rama iz-
quierda o alteraciones del ST-T). Adems
los individuos que requieren una ergome-
tra y que no pueden realizar ejercicio
deben realizarse una ecocardiografa de
estrs farmacolgico o un estudio nuclear
por imgenes.
Deteccin sistemtica de pacientes
asintomticos
No se recomiendan las detecciones siste-
mticas en pacientes asintomticos con
alto riesgo de ECVAE (96), en parte porque
estos pacientes ya deben estar recibiendo
tratamiento mdico intensivo, un enfoque
que proporciona beneficios similares a los
de la revascularizacin invasiva (97,98).
Tambin hay ciertos datos de que la isque-
mia miocrdica asintomtica puede rever-
tirse con el tiempo, lo que alimenta an
ms la polmica sobre las estrategias de
deteccin intensivas (99). En ensayos pros-
pectivos se ha establecido que el calcio co-
ronario es un pronosticador indepen-
diente de eventos de ECVAE en pacientes
con diabetes, y esto es superior tanto al
motor de riesgo del UK Prospective Diabe-
tes Study (UKPDS) como a la Framingham
Risk Score para pronosticar el riesgo en
esta poblacin (100-102). No obstante, un
ensayo aleatorizado y observacional no
demostr ninguna utilidad clnica para la
deteccin sistemtica de pacientes asinto-
mticos con diabetes tipo 2 y ECG norma-
les (103). Pese a que ms de uno de cada
cinco pacientes mostraron anomalas de la
perfusin miocrdica en los estudios por
imgenes, las evoluciones cardiacas fueron
esencialmente las mismas (muy bajas) en
pacientes sometidos a pruebas de rastreo
que en aquellos que no se realizaron estos
estudios. En consecuencia, ahora se consi-
dera que las pruebas de deteccin indiscri-
minadas no mantienen una buena relacin
coste-eficacia. Los estudios han encon-
trado que un mtodo basado en los facto-
res de riesgo para la evaluacin diag-
nstica inicial, y un seguimiento posterior
para enfermedad coronaria, no consiguen
identificar qu pacientes con diabetes tipo
2 tendrn isquemia asintomtica en las
pruebas de deteccin (104,105). Todava
no se ha comprobado la eficacia de los m-
todos de deteccin de enfermedad coro-
naria ms modernos, no invasivos, como la
tomografa computerizada y la angiografa
por tomografa computerizada, con el fin
de identificar subgrupos de pacientes para
distintas estrategias teraputicas. Se ha ob-
servado que los pacientes asintomticos
con diabetes y una mayor carga de enfer-
medad coronaria tienen ms eventos car-
diacos futuros (100,106,107), pero no est
clara la funcin de estos estudios ms all
de la clasificacin del riesgo. Su utilizacin
sistemtica genera exposicin a la radia-
cin y puede derivar en estudios invasivos
innecesarios como la angiografa coronaria
y los procedimientos de revascularizacin.
El equilibrio final de beneficio, coste y ries-
gos de estos mtodos en pacientes asinto-
mticos sigue siendo un tema polmico,
particularmente en el contexto moderno
de un control intensivo de los factores de
riesgo de ECVAE.
Intervenciones farmacolgicas y
sobre los hbitos de vida
La intervencin intensiva sobre los hbitos
de vida centrada en la reduccin de peso
mediante un menor consumo de caloras
y mayor actividad fsica, como se realiz
en el ensayo Action for Health in Diabetes
(Look AHEAD), se puede considerar para
mejorar el control de la glucosa, la aptitud
fsica y algunos factores de riesgo de
ECVAE. Los pacientes con alto riesgo de
ECVAE deben recibir cido acetilsaliclico,
estatinas y un inhibidor de la ECA o un
ARA II si son hipertensos, a menos que
existan contraindicaciones para una clase
de frmacos en particular. Si bien existe
una clara ventaja para el tratamiento con
inhibidores de la ECA y los ARA II en pa-
cientes con nefropata o hipertensin, la
utilidad para pacientes con ECVAE sin
estos cuadros no est tan clara, especial-
mente cuando se controla el colesterol
LDL en forma simultnea (109,110). En los
pacientes con IM previo se debe continuar
administrando -bloqueadores, al menos,
los dos aos posteriores al evento (111).
Diabetes e insuficiencia cardiaca
Hasta el 50% de los pacientes con diabetes
tipo 2 pueden desarrollar insuficiencia car-
diaca (112). Los datos sobre los efectos de
los agentes reductores de la glucosa sobre
las evoluciones de insuficiencia cardiaca
han mostrado que las tiazolidinedionas
tienen una relacin fuerte y uniforme con
la insuficiencia cardiaca (113-115). Por lo
tanto, se debe evitar la administracin de
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acindes.org
tiazolidinedionas a pacientes con insufi-
ciencia cardiaca sintomtica.
Estudios recientes tambin han exami-
nado la relacin entre inhibidores de la di-
peptidil peptidasa 4 (DPP-4) e insuficiencia
cardiaca, y muestran resultados discrepan-
tes. El estudio Saxagliptin Assessment of
Vascular Outcomes Recorded in Patients
with Diabetes Mellitus-Thrombolysis in
Myocardial Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53)
mostr que los pacientes tratados con sa-
xagliptina (un inhibidor de la DPP-4) tenan
ms probabilidades de ser hospitalizados
por insuficiencia cardiaca que aquellos que
recibieron placebo (3,5% vs. 2,8%, respec-
tivamente) (116). Otros dos recientes ensa-
yos multicntricos, de asignacin aleatoria,
doble ciego, para mostrar falta de inferiori-
dad, Examination of Cardiovascular Outco-
mes with Alogliptin versus Standard of Care
(EXAMINE) y Trial Evaluating Cardiovascular
Outcomes with Sitagliptin (TECOS), no
mostraron asociacin entre inhibidores de
la DPP-4 e insuficiencia cardiaca. El EXA-
MINE comunic que la tasa de hospitaliza-
cin por insuficiencia cardiaca fue del 3,1%
para pacientes aleatoriamente asignados a
alogliptina y del 2,9% para aquellos aleato-
riamente asignados a placebo (razn de
peligro [hazard ratio, HR]: 1,07 [IC del 95%:
0,79-1,46]) (117). La alogliptina no tuvo nin-
gn efecto sobre el criterio de valoracin
compuesto de muerte cardiovascular y
hospitalizacin por insuficiencia cardiaca
en los anlisis a posteriori (HR: 1,00 [IC del
95%: 0,82-1,21]) (117). El TECOS mostr una
diferencia no significativa en la tasa de hos-
pitalizacin por insuficiencia cardiaca en el
grupo de sitagliptina (3,1%; 1,07 por 100
aos-persona) en comparacin con el
grupo de placebo (3,1%; 1,09 por 100 aos-
persona) (118).
Tratamientos antihiperglucmicos
y evoluciones cardiovasculares
Varios ensayos de evolucin cardiovascular
recientemente publicados han proporcio-
nado datos adicionales sobre evoluciones
cardiovasculares en pacientes con diabetes
tipo 2 y enfermedad cardiovascular o en
alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
El BI 10773 (Empagliflozina) Cardiovascular
Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Me-
llitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) fue un
ensayo de asignacin aleatoria, doble
ciego, que evalu el efecto de la empagli-
flozina, un inhibidor del cotransportador 2
de sodio-glucosa (SGLT2), frente al placebo
y la atencin habitual, sobre las evolucio-
nes cardiovasculares en pacientes con dia-
betes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
existente. Los participantes del estudio te-
nan una media de edad de 63 aos, el 57%
haba sufrido diabetes durante ms de diez
aos y el 99% presentaba enfermedad car-
diovascular comprobada. El EMPA-REG
OUTCOME mostr que, durante una me-
diana de seguimiento de 3,1 aos, el trata-
miento disminua el criterio de valoracin
compuesto de IM, ACV y muerte cardiovas-
cular un 14% (tasa absoluta: 10,5% vs.
12,1% en el grupo de placebo), y la muerte
cardiovascular un 38% (tasa absoluta: 3,7%
vs. 5,9%) (119). Hace poco la FDA agreg
una nueva indicacin para la empagliflo-
zina con el fin de reducir el riesgo de
muerte cardiovascular en adultos con dia-
betes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
Todava no se sabe si otros inhibidores del
SGLT2 tendrn el mismo efecto en pacien-
tes de alto riesgo, o si la empagliflozina u
otros inhibidores del SGLT2 ejercern un
efecto similar en pacientes con diabetes de
ms bajo riesgo.
El Liraglutide Effect and Action in Diabe-
tes: Evaluation of Cardiovascular Outcome
Results: A Long Term Evaluation (LEADER)
fue un ensayo de asignacin aleatoria,
doble ciego, que evalu el efecto de la li-
raglutida, un agonista del pptido similar
al glucagn tipo 1 (GLP-1, su sigla en in-
gls), frente al placebo y la atencin habi-
tual, sobre las evoluciones cardiovas-
culares en pacientes con diabetes tipo 2 en
alto riesgo de enfermedad cardiovascular
o con enfermedad cardiovascular. Los par-
ticipantes del estudio tenan una media de
edad de 64 aos y una media de duracin
de la diabetes de casi 13 aos. Ms del 80%
de los participantes del estudio tenan en-
fermedad cardiovascular comprobada que
inclua un IM, un ACV o una crisis isqu-
mica transitoria o un procedimiento de re-
vascularizacin previos, o 50% de este-
nosis coronaria, carotdea o de arterias de
las extremidades inferiores. El LEADER
mostr que el criterio primario de valora-
cin compuesto (IM, ACV o muerte cardio-
vascular) ocurra en menos participantes
del grupo de tratamiento (13,0%) que en
el grupo de placebo (14,9%) despus de
una mediana de seguimiento de 3,8 aos
(120). Todava no se sabe si otros agonistas
del receptor del GLP-1 tendrn el mismo
efecto en pacientes de alto riesgo, o si esta
clase de frmacos tendr efectos similares
en pacientes de ms bajo riesgo con
diabetes.
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Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S89

10. Complicaciones American Diabetes Association

microvasculares
y cuidado de los pies
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88-S98 | DOI: 10.2337/dc17-S013

NEFROPATA DIABTICA
Recomendaciones
Deteccin sistemtica
Al menos una vez al ao, evaluar la albmina urinaria (p. ej., proporcin albmina-creatinina uri-
naria [PACU] en muestra nica) y el volumen de filtracin glomerular estimado (VFGe) en pacien-
tes con diabetes tipo 1 y duracin de la diabetes 5 aos, en todos los pacientes con diabetes
tipo 2 y en todos los pacientes con hipertensin comrbida. B

Tratamiento
Optimizar el control de la glucemia para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata
diabtica. A
Optimizar el control de la presin arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la ne-
fropata diabtica. A
Para personas con nefropata diabtica que no requieren dilisis, el consumo de protenas en la
dieta debe ser de ~0,8 g/kg de peso corporal por da (el aporte diettico recomendado). Para pa-
cientes en dilisis se deben considerar niveles ms altos de protenas en la dieta. B

10. COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y CUIDADO DE LOS PIES

En pacientes (salvo embarazadas) con diabetes e hipertensin, se recomienda un inhibidor de la
ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina para aquellos con PACU elevada
(30-299 mg/g de creatinina) B, y se lo recomienda fuertemente para individuos cuya PACU es
300 mg/g de creatinina y/o cuyo VFGe es <60 ml/min/1,73 m2. A
Cuando se administran inhibidores de la ECA, ARA II o diurticos, controlar peridicamente la
creatinina srica y los niveles de potasio para detectar el desarrollo de un aumento de la creatinina
o cambios en el potasio. E
Un control continuo de la PACU en pacientes con albuminuria tratados con un inhibidor de la
ECA o un ARA II es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la nefro-
pata diabtica. E
No se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para la prevencin primaria de la nefropata
diabtica en pacientes con diabetes que tienen presin arterial normal, PACU normal (<30 mg/
g de creatinina) y VFGe normal. B
Cuando el VFGe es <60 ml/min/1,73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de la enfer-
medad renal crnica. E
Se debe derivar a los pacientes para evaluar el tratamiento de reemplazo renal si el VFGe
<30 ml/min/1,73 m2. A
Derivar al paciente de inmediato a un mdico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad
renal en caso de incertidumbre sobre la etiologa de la nefropata, problemas importantes con
el tratamiento y enfermedad renal que avanza rpidamente. B

Evaluacin de la albuminuria y volumen de filtracin glomerular estimado

La enfermedad renal crnica (ERC) se diagnostica por la presencia de una excrecin elevada
de albmina urinaria (albuminuria), bajo volumen de filtracin glomerular estimado (VFGe)
u otras manifestaciones de dao renal (1,2). En el 20-40% de los pacientes con diabetes
aparece nefropata diabtica, o ERC atribuida a la diabetes, que es la principal causa de en-
fermedad renal en fase terminal (ERFT) (1). En general la nefropata diabtica se desarrolla
despus de una diabetes de diez aos de duracin, o al menos de cinco en la diabetes
tipo 1, pero puede estar presente en el momento del diagnstico de diabetes tipo 2.
La forma ms fcil de detectar albuminuria es mediante una PACU en una muestra nica
de orina tomada al azar (1,2). Las recolecciones de 24 h o minutadas son ms trabajosas
y aportan poco al pronstico o la precisin. La determinacin de albmina solamente en
una muestra nica de orina (ya sea mediante inmunoensayo o utilizando una tira reactiva Cita sugerida: American Diabetes Association.
sensible especfica para albuminuria), sin determinar simultneamente la creatinina (Cr) Complicaciones microvasculares y cuidado de los
en orina, es ms econmica pero puede generar falsos negativos y falsos positivos debido pies Secc. 10. En Estndares para la atencin
mdica de la diabetes 2017. Diabetes Care
a la variacin de la concentracin en orina, segn el nivel de hidratacin. 2017;40(Suppl. 1):S88-S98
En general, una PACU normal se define como <30 mg/g Cr, y un aumento de la excre- 2017 American Diabetes Association. Los
cin urinaria de albmina se define como 30 mg/g Cr. No obstante, la PACU es una me- lectores podrn emplear este artculo siempre y
dicin continua, y las diferencias dentro de los intervalos normales y anormales se asocian cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
con las evoluciones renales y cardiovasculares. Adems, debido a la variabilidad biolgica con fines didcticos y no lucrativos, y no se
modifique su texto. En
en la excrecin urinaria de albmina, para considerar que un paciente ha desarrollado al- http://www.diabetesjournals.org/content/license
buminuria, dos de las tres muestras de PACU recogidas durante un periodo de tres a seis se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 90
S90 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
meses deben ser anormales. Los niveles de
PACU pueden ser elevados, independien-
temente del dao renal, si se ha practicado
ejercicio durante las 24 horas anteriores o
se presenta infeccin, fiebre, insuficiencia
cardiaca congestiva, hiperglucemia acen-
tuada, menstruacin o hipertensin acen-
tuada.
El VFG se debe calcular a partir de la Cr
srica usando una frmula convalidada. En
general se prefiere la ecuacin del Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collabora-
tion (CKD-EPI) (2). Los laboratorios infor-
man el VFGe junto con la Cr, y se pueden
encontrar calculadoras de VFGe en
http://www.nkdep.nih.gov. Un VFGe <60
ml/min/1,73 m2 se suele considerar anor-
mal, aunque los umbrales ptimos para el
diagnstico clnico estn en discusin (3). estas caractersticas, se debe considerar la
Tanto la excrecin urinaria de albmina
como el VFGe varan con cada persona con
el tiempo, y se deben confirmar los resul-
tados anormales para determinar el esta-
dio de ERC (1,2). Desde 2003, la ERC 1-2 se
ha definido por el hallazgo de dao renal
(generalmente albuminuria) con un VFGe
60 ml/min/1,73 m2, mientras que los es-
tadios de ERC 3-5 se han definido por in-
tervalos progresivamente menores de
VFGe (4) (Tabla 10.1). Ms recientemente,
el Kidney Disease: Improving Global Out-
comes (KDIGO) recomend una clasifica-
cin ms amplia de ERC que incorpora la
albuminuria y se asocia en forma ms es-
trecha con los riesgos de enfermedad car-
diovascular (ECV) y progresin de la ERC
(2). No se ha determinado si la aplicacin
del sistema ms complejo contribuye a la
atencin clnica o mejora las evoluciones
de la salud.
Diagnstico de nefropata diabtica
La nefropata diabtica suele ser un diag-
nstico clnico determinado por la presen-
cia de albuminuria, disminucin del VFGe o
ambos, sin signos ni sntomas de otras cau-
sas primarias de dao renal. Se considera
que la presentacin tpica de la nefropata
diabtica incluye duracin prolongada de
la diabetes, retinopata, albuminuria sin he-
maturia y enfermedad renal gradualmente
progresiva. Sin embargo, los signos de ERC
pueden estar presentes en el diagnstico o
sin retinopata en la diabetes tipo 2, y con
frecuencia se ha comunicado disminucin
del VFGe sin albuminuria en la diabetes tipo
1 y en la tipo 2, lo que se est volviendo
cada vez ms frecuente a medida que au-
menta la prevalencia de diabetes en los Es-
tados Unidos (5-8).
Un sedimento urinario activo (que con-
tiene glbulos rojos o blancos, o cilindros
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Tabla 10.1Estadios de ERC
Estadio Descripcin
1 Dao renal* con VFGe normal o aumentado
2 Dao renal* con VFGe levemente disminuido
3 VFGe moderadamente disminuido
4 VFGe gravemente disminuido
5 Insuficiencia renal
*El dao renal se define como una PACU persistentemente 30 mg/g Cr u otras anomalas en los
estudios patolgicos, de orina, de sangre o por imgenes. Adaptado de Levey y colegas. (4).
celulares), albuminuria o sndrome nefr-
tico que aumentan rpidamente, VFGe que
disminuye rpidamente o ausencia de re-
tinopata (en la diabetes tipo 1) pueden su-
gerir causas alternativas o adicionales de
enfermedad renal. Para pacientes con
derivacin a un nefrlogo para continuar
con el diagnstico, incluida la posibilidad
de una biopsia renal. Es poco frecuente
que los pacientes con diabetes tipo 1 des-
arrollen nefropata sin retinopata. En la
diabetes tipo 2, la retinopata slo es mo-
deradamente sensible y especfica para
ERC causada por diabetes, segn lo con-
firma la biopsia renal (9).
Vigilancia
La albuminuria y el VFGe se deben contro-
lar en forma regular para permitir el diag-
nstico oportuno de nefropata diabtica,
controlar la progresin de la nefropata
diabtica, evaluar el riesgo de complicacio-
nes de la ERC, dosificar los frmacos en
forma apropiada y determinar si se nece-
sita la derivacin a nefrologa (Tabla 10.2).
La albuminuria y el VFGe pueden cambiar
debido a la progresin de nefropata dia-
btica, el desarrollo de enfermedad renal
superpuesta o los efectos de la medica-
cin, incluidos muchos agentes antihiper-
tensivos (p. ej., inhibidores de la ECA,
antagonistas del receptor de la angioten-
sina [ARA II] y diurticos) y algunas medi-
caciones reductoras de la glucosa (p. ej.,
inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa tipo 2). Para pacientes con VFGe
<60 ml/min/1,73 m2 se debe verificar la do-
sificacin adecuada de la medicacin, mi-
nimizar la exposicin a nefrotoxinas (p. ej.,
agentes antiinflamatorios no esteroides y
contraste con yodo) y evaluar posibles
complicaciones de la ERC.
La necesidad de las evaluaciones cuanti-
tativas anuales de la excrecin de albmina
despus del diagnstico de albuminuria, la
administracin de tratamiento con inhibido-
res de la ECA o ARA II y el control de la PA es
tema de debate. La vigilancia continua per-
mite evaluar tanto la respuesta al tratamien-
VFGe (ml/min/1,73 m2)
90
60-89
30-59
15-29
<15 o dilisis
to como la progresin de la enfermedad, y
puede contribuir a evaluar la adherencia al
tratamiento con un inhibidor de la ECA o un
ARA II. Adems, en ensayos clnicos de trata-
miento con inhibidores de la ECA o ARA II en
la diabetes tipo 2, disminuir la albuminuria
desde niveles 300 mg/g Cr se ha asociado
con mejores evoluciones renales y cardio-
vasculares, lo que ha llevado a algunos a su-
gerir que se deben ajustar las medicaciones
para minimizar la PACU. No obstante, este
abordaje no ha sido formalmente evaluado
en ensayos prospectivos y, en la diabetes
tipo 1, la remisin de la albuminuria puede
ocurrir en forma espontnea y no se asocia
con mejores evoluciones clnicas (10). La
prevalencia de complicaciones de la ERC se
correlaciona con el VFGe. Cuando el VFGe es
<60 ml/min/1.73 m2, se indica realizar prue-
bas para detectar complicaciones de la ERC
(Tabla 10.2). Se recomienda la vacunacin
temprana contra el virus de la hepatitis B en
pacientes proclives a sufrir progresin a
ERFT.
Intervenciones
Nutricin
Para personas con nefropata diabtica que
no requieren dilisis, el consumo de prote-
nas en la dieta debe ser de ~0,8 g/kg de peso
corporal por da (el aporte diettico reco-
mendado) (1). En comparacin con niveles
ms elevados de consumo de protenas en
la dieta, este nivel retras el deterioro del
VFG y mostr un mayor efecto con el correr
del tiempo. Los niveles ms altos de prote-
nas dietticas (>20% de caloras diarias a
partir de protenas, o >1,3 g/kg/da) se han
asociado con aumento de la albuminuria,
deterioro ms rpido de la funcin renal y
mortalidad por ECV, y por lo tanto se deben
evitar. No se indica reducir la cantidad de
protena en la dieta por debajo del aporte
diettico recomendado de 0,8 g/kg/da por-
que no modifica las mediciones glucmicas
o de riesgo cardiovascular, ni tampoco la
evolucin del deterioro del VFG.
Glucemia
En estudios prospectivos de asignacin ale-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 91
acindes.org Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
Tabla 10.2Tratamiento de la ERC en la diabetes
2
VFGe (ml/min/1,73 m ) Tratamiento recomendado
Todos los pacientes Mediciones anuales de PACU, Cr srica, potasio
45-60 Derivacin a nefrologa si existe la posibilidad de nefropata no
diabtica (duracin de la diabetes tipo 1 <10 aos, albuminuria
persistente, resultados anormales en la ecografa renal,
hipertensin resistente, rpido descenso del VFGe o sedimento
urinario activo en el examen microscpico de orina)
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones
Controlar el VFGe cada 6 meses
Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio,
el fsforo y la hormona paratiroidea al menos una vez por ao
Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D
Vacunar contra el virus de la hepatitis B
Considerar estudios de densidad sea
Derivar para asesoramiento diettico
30-44 Controlar el VFGe cada 3 meses
Controlar los electrolitos, el bicarbonato, el calcio, el fsforo,
la hormona paratiroidea, la hemoglobina, la albmina y el peso
cada 3-6 meses
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones
<30 Derivar a un nefrlogo
atoria de gran tamao se mostr que el cuando se eligen medicaciones hipogluce-
control intensivo de la glucemia, cuyo ob- miantes para pacientes individuales (ver
jetivo sea alcanzar niveles prximos a la Seccin 9, Abordajes farmacolgicos para
normoglucemia, retrasa la aparicin y la el tratamiento de la glucemia).
progresin de albuminuria y reduce el VFGe La presencia de nefropata diabtica
en pacientes con diabetes tipo 1 (11,12) y afecta los riesgos y beneficios de un con-
tipo 2 (1,13-17). En el estudio de diabetes trol glucmico intensivo y de varias medi-
tipo 1 Diabetes Control and Complications caciones especficas reductoras de la
Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes In- glucosa. En el ensayo Action to Control
terventions and Complications (EDIC) se ad- Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)
ministr insulina sola para bajar la glucosa, de diabetes tipo 2, los efectos adversos de
mientras que en los ensayos clnicos de dia- un control glucmico intensivo (hipoglu-
betes tipo 2 se utiliz variedad de agentes, cemia y mortalidad) aumentaron entre pa-
lo que respalda la conclusin de que, en s cientes con enfermedad renal en la
mismo, el control glucmico contribuye a incorporacin (23,24). Adems, existe un
prevenir la nefropata diabtica y su progre- lapso de al menos dos aos en la diabetes
sin. Los efectos de los tratamientos reduc- tipo 2 y de hasta diez aos en la diabetes
tores de la glucosa sobre la nefropata tipo 1 para que los efectos de un control
diabtica han ayudado a definir los objeti- intensivo de la glucosa se manifiesten
vos de hemoglobina A1C (Tabla 6.2). como mejores evoluciones en el VFGe
Algunas medicaciones reductoras de la (17,25,26). Por lo tanto, en algunos pacien-
glucosa tambin tienen efectos renales tes con nefropata diabtica prevalente y
que son directos, es decir que no estn me- comorbilidad sustancial, los niveles busca-
diados por la glucemia. Por ejemplo, los in- dos de A1C deben ser >7% (53 mmol/mol)
hibidores del SGLT2 disminuyen la (1,27). Los efectos reductores de la glucosa
reabsorcin tubular renal de glucosa, la de los inhibidores del SGLT2 disminuyen
presin intraglomerular y la albuminuria, y con un menor VFGe, pero los beneficios re-
retrasan la prdida de VFG mediante me- nales y cardiovasculares de la empagliflo-
canismos que parecen independientes de zina, comparados con el placebo, no
la glucemia (18-20). Los agonistas del re- fueron menores en los participantes del
ceptor del pptido similar al glucagn tipo ensayo con VFGe 30-59 ml/min/1,73 m2, en
1 (GLP-1, su sigla en ingls) y los inhibido- comparacin con los participantes con
res de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) VFGe basal 60 ml/min/1,73 m2 (19,28).
tambin tienen efectos directos sobre los Con menor VFGe, la dosis de los medica-
riones, y se ha comunicado que mejoran mentos puede requerir una modificacin
las evoluciones renales en comparacin (1). La Administracin de Medicamentos y
con el placebo (21,22). Los efectos renales Alimentos estadounidense (FDA) revis las
se pueden considerar entre otros factores recomendaciones para la administracin
S91
de metformina en la nefropata diabtica
en 2016 (29), y sugiri que se utilice el VFGe
en lugar de la creatinina srica para orientar
el tratamiento y ampliar el conjunto de pa-
cientes con nefropata para quienes se
debe considerar el tratamiento con metfor-
mina. Las recomendaciones revisadas de la
FDA indican lo siguiente: la metformina
est contraindica-da en pacientes con VFGe
<30 ml/min/1,73 m2, se debe controlar el
VFGe mientras se toma metformina, se
deben volver a evaluar los beneficios y
los riesgos de continuar con el trata-
miento cuando el VFGe desciende a
<45 ml/min/1,73 m2, no se debe iniciar
metformina en pacientes con un VFGe
<45 ml/min/1,73 m2 y se debe suspender
provisoriamente la metformina antes o en
el momento de los procedimientos por
imgenes con contraste en pacientes con
VFGe 30-60 ml/min/1,73 m2. Otras medica-
ciones reductoras de la glucosa tambin re-
quieren un ajuste de la dosis o una
interrupcin con un VFGe bajo (1).
Enfermedad cardiovascular
y presin arterial
Los pacientes con nefropata diabtica se
encuentran en alto riesgo de ECV. Para dis-
minuir el riesgo cardiovascular, se debe
considerar el tratamiento con estatinas y el
tratamiento antihipertensivo en pacientes
con nefropata diabtica. La presin arte-
rial reduce el riesgo de eventos cardiovas-
culares (30).
La hipertensin es un marcado factor de
riesgo para el desarrollo y la progresin de
nefropata diabtica. El tratamiento antihi-
pertensivo reduce el riesgo de albuminuria
(30-32), y en pacientes con diabetes tipo 1
o tipo 2 con nefropata diabtica compro-
bada (VFGe <60 ml/min/1,73 m2 y PACU
300 mg/g Cr), un inhibidor de la ECA o un
ARA II disminuye el riesgo de progresin a
ERFT (33-35).
En la diabetes, se recomiendan niveles de
presin arterial <140/90 mm Hg para dismi-
nuir la mortalidad por ECV y retrasar la pro-
gresin a ERC. En individuos con albu-
minuria, que tienen riesgo ms alto de pro-
gresin de ECV y ERC, se puede considerar
bajar los objetivos de presin arterial (p. ej.,
<130/80 mm Hg). Cabe observar que existe
una seal de seguridad adversa en los ensa-
yos clnicos de nefropata diabtica cuando
la presin arterial se trata a <70 mm Hg, y es-
pecialmente <60 mm Hg, en poblaciones de
ms edad. Como resultado, se debe emplear
el criterio clnico cuando se procura alcanzar
objetivos de presin arterial sistlica
<130 mm Hg para evitar niveles de presin ar-
terial diastlica por debajo de 60-70 mm Hg.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 92
S92 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
Los inhibidores de la ECA o los ARA II son
los agentes de primera lnea preferidos para
el tratamiento de la presin arterial en pa-
cientes con diabetes, hipertensin, VFGe
<60 ml/min/1,73 m2 y PACU 300 mg/g Cr
debido a sus beneficios comprobados para
prevenir la progresin de ERC y los eventos
de ECV mayor (37). En general, se considera
que los inhibidores de la ECA y los ARA II tie-
nen riesgos y beneficios similares (38). En el
contexto de niveles ms bajos de albumi-
nuria (30-299 mg/g Cr), se ha demostrado
que el tratamiento con un inhibidor de la
ECA o con ARA II disminuye la progresin a
albuminuria ms avanzada (300 mg/g Cr)
y a eventos cardiovasculares, pero no la pro-
gresin a ERFT (37,39). Con frecuencia se
prescriben inhibidores de la ECA o ARA II
para la albuminuria sin hipertensin, pero
no se han efectuado ensayos clnicos en
este contexto para determinar si esto me-
jora las evoluciones renales.
Si no hay enfermedad renal, los inhibido-
res de la ECA o los ARA II son tiles para con-
trolar la presin arterial pero es posible que
no sean superiores a otras clases de agentes
antihipertensivos (40). En un ensayo de per-
sonas con diabetes tipo 2 y excrecin de al-
bmina urinaria normal, un ARA II
disminuy o suprimi el desarrollo de albu-
minuria pero aument la tasa de eventos
cardiovasculares (41). En un ensayo de per-
sonas con diabetes tipo 1 sin albuminuria ni
hipertensin, los inhibidores de la ECA o los
ARA II no previnieron el desarrollo de glo-
merulopata diabtica evaluada por biopsia
renal (42). Por lo tanto, no se recomiendan in-
hibidores de la ECA o ARA II para pacientes sin
hipertensin con el fin de prevenir el desarrollo
de nefropata diabtica.
Dos ensayos clnicos estudiaron las com-
binaciones de inhibidores de la ECA y ARA
II y no observaron beneficios sobre la ECV
o la nefropata diabtica. Adems, la com-
binacin de frmacos tuvo mayores tasas
de eventos adversos (hiperpotasemia, le-
sin renal aguda o ambas) (43). Por lo tanto,
se debe evitar la administracin combinada
de inhibidores de la ECA y ARA II.
Los antagonistas del receptor de los mi-
neralocorticoides (espironolactona, eple-
renona y finerenona) en combinacin con
inhibidores de la ECA o ARA II siguen
siendo un tema de gran inters. Estos
agentes son eficaces para el tratamiento
de la hipertensin resistente, se ha mos-
trado que disminuyen la albuminuria en
estudios a corto plazo de nefropata diab-
tica y pueden ofrecer beneficios cardiovas-
culares adicionales (44-46). Sin embargo,
se ha observado un aumento de los even-
tos hiperpotasmicos en pacientes que re-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
ciben tratamiento doble, y se necesitan en-
sayos ms grandes y prolongados con evo-
luciones clnicas antes de recomendar este
tratamiento.
Los diurticos, los antagonistas del cal-
cio y los -bloqueadores se pueden admi-
nistrar como tratamiento adicional para
alcanzar los objetivos de presin arterial en
pacientes tratados con dosis mximas de
inhibidores de la ECA o ARA II (47), o como
tratamiento alternativo en algn raro caso
en que el paciente no tolere los inhibidores
de la ECA o los ARA II.
Derivacin a un nefrlogo
Considerar la derivacin a un mdico con
experiencia en el tratamiento de la nefro-
pata cuando hay incertidumbre acerca de
la etiologa de la enfermedad, problemas
complejos con el tratamiento (anemia, hi-
perparatiroidismo, enfermedad sea me-
tablica, hipertensin resistente o altera-
ciones electrolticas) o enfermedad renal
avanzada (VFGe <30 ml/min/1,73 m2) que
requiere contemplar la posibilidad de un
tratamiento de reemplazo renal por ERFT.
El umbral para la derivacin puede variar
segn la frecuencia con la cual un profesio-
nal atiende a pacientes con diabetes y en-
fermedad renal. Se ha observado que,
cuando se desarrolla ERC en estadio 4
(VFGe 30 ml/min/1,73 m2), la intercon-
sulta con un nefrlogo disminuye los cos-
tes, mejora la calidad de la atencin y
retrasa la dilisis (48). Pese a ello, otros es-
pecialistas y profesionales tambin deben
educar a sus pacientes acerca de la natura-
leza progresiva de la nefropata diabtica;
los beneficios de un tratamiento activo de
la PA y la glucemia para la preservacin de
los riones; y de la posible necesidad de un
tratamiento de reemplazo renal.
RETINOPATA DIABTICA
Recomendaciones
Optimizar el control de la glucemia para re-
ducir el riesgo o retrasar la progresin de la
retinopata. A
Optimizar el control de la presin arterial y
de los lpidos para reducir el riesgo o retrasar
la progresin de la retinopata diabtica. A
Deteccin sistemtica
Los adultos con diabetes tipo 1 deben ser
examinados de la vista en forma dilatada y
exhaustiva por un oftalmlogo o un opto-
metrista dentro de los cinco aos del co-
mienzo de la diabetes. B
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser
examinados de la vista en forma dilatada y
exhaustiva por un oftalmlogo o un opto-
metrista en el momento del diagnstico de
diabetes. B
Si no hay evidencia de retinopata en uno o
ms exmenes oculares anuales y la gluce-
mia est bien controlada, se deben conside-
rar exmenes cada dos aos. Si se observa
cualquier nivel de retinopata diabtica, un
oftalmlogo o un optometrista debe repetir
los exmenes con dilatacin retiniana al
menos anualmente. Si la retinopata pro-
gresa o amenaza la visin, se requerirn ex-
menes ms frecuentes. B
La fotografa de retina puede servir como
herramienta de deteccin para la retinopa-
ta, pero no sustituye un examen ocular ex-
haustivo. E
Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 pre-
existente que planifican un embarazo o que
estn embarazadas deben recibir asesora-
miento sobre el riesgo de desarrollo o pro-
gresin de retinopata diabtica. B
Los exmenes de la vista deben realizarse
antes del embarazo o en el primer trimestre
en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2
preexistente, y despus se debe controlar a
las pacientes cada trimestre y durante el ao
posterior al parto, segn lo indicado por el
grado de retinopata. B
Tratamiento
Los pacientes con cualquier grado de edema
macular, retinopata diabtica no prolifera-
tiva grave (un precursor de la retinopata
diabtica proliferativa) o cualquier grado de
retinopata diabtica proliferativa deben ser
derivados con urgencia a un oftalmlogo
con conocimientos y experiencia en el con-
trol y tratamiento de la retinopata diabtica.
A
La fotocoagulacin con lser se indica para
reducir el riesgo de prdida de la visin en
pacientes con retinopata diabtica prolife-
rativa de alto riesgo y, en algunos casos, re-
tinopata diabtica no proliferativa grave. A
Las inyecciones intravtreas de antifactor de
crecimiento vascular endotelial se indican
para el edema macular diabtico con com-
promiso del centro macular, que ocurre por
debajo del centro foveal y puede amenazar
la visin de lectura. A
La presencia de retinopata no es una con-
traindicacin para el tratamiento con cido
acetilsaliclico como proteccin cardiaca, ya
que este tratamiento no aumenta el riesgo
de hemorragia retiniana. A
La retinopata diabtica es una compli-
cacin vascular muy especfica tanto de la
diabetes tipo 1 como de la tipo 2, y su pre-
valencia est muy relacionada con la dura-
cin de la diabetes y con el nivel de control
de la glucemia. Se estima que es la causa
ms frecuente de nuevos casos de ceguera
en las personas de 20-74 aos de pases
desarrollados. El glaucoma, las cataratas y
otras alteraciones oculares se presentan
antes y con mayor frecuencia en los enfer-
mos con diabetes.
Adems de la duracin de la diabetes,
otros factores que aumentan el riesgo de re-
tinopata o se asocian con l son hiperglu-
cemia crnica (49), nefropata (50),
hipertensin (51) y dislipidemia (52). Gran-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 93
acindes.org
des estudios prospectivos de asignacin
aleatoria han mostrado que el control inten-
sivo de la diabetes con el objetivo de alcan-
zar niveles de glucosa prximos a la
normoglucemia evita o retrasa la aparicin
y la progresin de la retinopata diabtica, y
que puede mejorar la funcin visual comu-
nicada por el paciente (14,53-55).
Se ha mostrado que la reduccin de la
PA disminuye la progresin de la retinopa-
ta, aunque los objetivos rigurosos (presin
arterial sistlica <120 mm Hg) no confieren
un beneficio adicional (54). Tanto los inhi-
bidores de la ECA como los ARA II son tra-
tamientos eficaces en la retinopata dia-
btica (56). En pacientes con dislipidemia,
se puede retrasar la progresin de la reti-
nopata aadiendo fenofibrato, particular-
mente con retinopata diabtica no
proliferativa (RDNP) basal muy leve (52).
Varias series de casos y un estudio pros-
pectivo controlado sugieren que el emba-
razo puede agravar la retinopata y
amenazar la visin en mujeres con diabe-
tes tipo 1, en especial cuando el control
glucmico es deficiente en el momento de
la concepcin (57,58). La ciruga de fotoco-
agulacin con lser puede reducir al m-
nimo la prdida de la visin (58).
Deteccin sistemtica
Los efectos preventivos del tratamiento y el
hecho de que los pacientes con retinopata
diabtica proliferativa (RDP) o edema ma-
cular pueden ser asintomticos apoyan cla-
ramente la realizacin de pruebas para
detectar retinopata diabtica.
Los exmenes deben ser realizados por
un oftalmlogo o un optometrista con co-
nocimientos y experiencia en el diagns-
tico de retinopata diabtica. Si sta se
encuentra presente, se recomienda la de-
rivacin inmediata a un oftalmlogo. En
general, los exmenes posteriores para
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 se
repiten anualmente en pacientes con reti-
nopata mnima o sin retinopata. Despus sin de retinopata diabtica (64,65). Las
de uno o ms exmenes oculares norma-
les, realizar exmenes cada dos aos
puede tener una buena relacin coste-
efectividad, y en una poblacin con diabe-
tes tipo 2 bien controlada esencialmente
no existi ningn riesgo de desarrollo de
retinopata significativa con un intervalo
de tres aos despus de un examen nor-
mal (59). El oftalmlogo debe realizar ex-
menes ms frecuentes en caso de
progresin de la retinopata.
La fotografa retiniana, con lectura a dis-
tancia por parte de expertos, puede ser de
gran utilidad para proporcionar servicios
de deteccin sistemtica en zonas donde
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
no se cuenta fcilmente con profesionales
idneos en oftalmologa (60,61). Las foto-
grafas de fondo de ojo de alta calidad pue-
den detectar la mayora de las retinopatas
diabticas clnicamente significativas. Un
oftalmlogo capacitado debe ser el encar-
gado de interpretar las imgenes. La foto-
grafa de retina tambin puede mejorar la
eficiencia y disminuir los costes cuando
puede utilizarse la pericia de los oftalm-
logos para exmenes ms complejos y
para administrar un tratamiento (62). Toda-
va son necesarios los exmenes en per-
sona cuando las fotografas retinianas son
de mala calidad o para el seguimiento
cuando se detectan anomalas. Las foto-
grafas retinianas no sustituyen los exme-
nes oculares exhaustivos, los que deben
realizarse al menos inicialmente y con in-
tervalos regulares a partir de entonces,
segn lo que recomiende un oftalmlogo.
Los resultados de los exmenes visuales
deben documentarse y transmitirse al m-
dico que ha realizado la derivacin.
Diabetes tipo 1
Como se estima que el desarrollo de reti-
nopata no ocurre hasta al menos cinco
aos despus del comienzo de la hiperglu-
cemia, se debe efectuar un examen visual
inicial dilatado y exhaustivo a pacientes
con diabetes tipo 1 dentro de los cinco
aos del diagnstico de diabetes (63).
Diabetes tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que pue-
den haber tenido diabetes sin diagnosticar
durante varios aos y que presentan un
riesgo significativo de retinopata diab-
tica prevalente para el momento del diag-
nstico requieren un examen visual inicial
dilatado y exhaustivo poco despus del
diagnstico.
Embarazo
El embarazo se asocia con rpida progre-
lar con compromiso del centro macular
mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 pree-
xistente que planifican un embarazo o que
se han quedado embarazadas deben re-
cibir asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollo o progresin de retinopata dia-
btica. Adems, la implementacin rpida en los pacientes afectados, pero en general
de un tratamiento glucmico riguroso en el
contexto de una retinopata se asocia con
agravamiento temprano de la retinopata
(58). Las mujeres que desarrollan diabetes
mellitus gestacional no requieren exme-
nes oculares durante el embarazo y no pa-
recen encontrarse en mayor riesgo de
desarrollar retinopata diabtica durante el
embarazo (66).
S93
Tratamiento
Dos de los principales motivos para realizar
pruebas de deteccin de retinopata dia-
btica son prevenir la prdida de la visin
e intervenir teraputicamente cuando sta
se puede prevenir o revertir.
Ciruga de fotocoagulacin
Dos grandes ensayos, el Diabetic Retino-
pathy Study (DRS), en pacientes con RDP, y
el Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study (ETDRS), en pacientes con edema ma-
cular, avalan firmemente las ventajas tera-
puticas de la fotocoagulacin con lser. El
DRS (67) mostr que la ciruga de fotocoa-
gulacin panretiniana reduca el riesgo de
prdida grave de la visin causada por la
RDP de un 15,9% en los ojos sin tratar al
6,4% en los ojos tratados; la proporcin de
beneficio fue mayor en aquellos con enfer-
medad basal ms avanzada (neovasculari-
zacin del disco o hemorragia vtrea). El
ETDRS tambin verific las ventajas de la fo-
tocoagulacin panretiniana para la RDP de
alto riesgo y en los pacientes de edad ms
avanzada con RDNP grave o con RDP que
no llega a ser de alto riesgo. La fotocoagu-
lacin panretiniana con lser se sigue utili-
zando con frecuencia para tratar compli-
caciones de la retinopata diabtica que
comprenden neovascularizacin retiniana
y sus complicaciones.
Tratamiento con antifactor
de crecimiento vascular endotelial
El ETDRS (68) estableci el beneficio de la
ciruga de fotocoagulacin focal con lser
en ojos con edema macular clnicamente
significativo (definido como un edema re-
tiniano localizado o dentro de los 500 m
del centro de la mcula), pero datos actua-
les de ensayos clnicos bien diseados
muestran que los agentes antifactor de
crecimiento vascular endotelial (anti-FCVE)
intravtreos proporcionan un rgimen te-
raputico ms eficaz para el edema macu-
que la monoterapia o incluso que el trata-
miento combinado con lser (69-71).
En ambos ensayos, la ciruga de fotoco-
agulacin con lser fue beneficiosa y re-
dujo el riesgo de prdida visual posterior
no revirti la agudeza visual ya perdida.
Ahora, el anti-FCVE mejora la visin y ha re-
emplazado la necesidad de fotocoagula-
cin con lser en la gran mayora de los
pacientes con edema macular diabtico
(72). La mayora de los pacientes requieren
la administracin casi mensual de trata-
miento intravtreo con agentes anti-FCVE
durante los primeros 12 meses de trata-
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S94 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
miento, y se necesitan menos inyecciones
en los aos posteriores para mantener la
remisin del edema macular diabtico con
compromiso del centro macular. El trata-
miento intravtreo con anti-FCVE tambin
es una alternativa viable para la RDP (73).
Otros tratamientos emergentes para la re-
tinopata, que pueden utilizar la adminis-
tracin intravtrea sostenida de agentes
farmacolgicos, se encuentran en fase de
investigacin.
NEUROPATA
Recomendaciones
Deteccin sistemtica
Se debe evaluar a todos los pacientes para
detectar neuropata perifrica en el mo-
mento del diagnstico de diabetes tipo 2 y
cinco aos despus del diagnstico de dia-
betes tipo 1, y al menos una vez al ao a par-
tir de entonces. B
La evaluacin de polineuropata simtrica
distal debe incluir una anamnesis minuciosa
y la evaluacin de la sensacin de tempera-
tura o de pinchazo (funcin de las fibras pe-
queas) y de la sensacin de vibracin
usando un diapasn de 128 Hz (para la fun-
cin de fibras grandes). Se debe realizar una
prueba con monofilamento de 10 g a todos
los pacientes para identificar los pies en
riesgo de lceras y amputacin. B
Se deben evaluar los sntomas y signos de
neuropata autonmica en pacientes con
complicaciones microvasculares y neurop-
ticas. E
Tratamiento
Optimizar el control de la glucosa para pre-
venir o retrasar el desarrollo de neuropata
en pacientes con diabetes tipo 1 A y retrasar
la progresin de neuropata en pacientes
con diabetes tipo 2. B
Evaluar y tratar a los pacientes para dismi-
nuir el dolor relacionado con neuropata dia-
btica perifrica B y sntomas de neuropata
autonmica y para mejorar la calidad de
vida. E
Se recomienda pregabalina o duloxetina
como tratamiento farmacolgico inicial para
el dolor neuroptico en la diabetes. A
Las neuropatas diabticas son un grupo
heterogneo de trastornos con manifesta-
ciones clnicas diversas. Es importante re-
conocer en forma temprana y tratar apro-
piadamente la neuropata en el paciente
con diabetes.
1. La neuropata diabtica es un diagns-
tico de exclusin. Estos pacientes pue-
den presentar neuropatas no diabticas
tratables.
2. Existen varias opciones teraputicas
para la neuropata diabtica sintom-
tica.
3. Hasta el 50% de las neuropatas diabti-
cas perifricas (NDP) pueden ser asinto-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
mticas. Si no se la reconoce y no se im-
plementa un cuidado preventivo de los
pies, los pacientes se encuentran en
riesgo de sufrir lesiones porque sus pies
son insensibles al dao.
4. El reconocimiento y el tratamiento de la
neuropata autonmica puede mejorar
los sntomas, reducir las secuelas y me-
jorar la calidad de vida.
No se dispone an de un tratamiento es-
pecfico para el dao del nervio que sub-
yace en esta patologa, salvo el control de
la glucemia. El control de la glucemia
puede prevenir con eficacia la NDP y la
neuropata autonmica cardiaca (NAC) en
la diabetes tipo 1 (74,75), y puede retrasar
la progresin en forma moderada en la dia-
betes tipo 2 (16), pero no revierte la pr-
dida neuronal. Las estrategias teraputicas
(farmacolgicas y no farmacolgicas) para
aliviar la NDP dolorosa y los sntomas de
neuropata autonmica pueden calmar el
dolor (76) y mejorar la calidad de vida del
paciente.
Diagnstico
Neuropata diabtica perifrica
Los pacientes con diabetes tipo 1 durante
5 aos y todos los pacientes con diabetes
tipo 2 se deben someter anualmente a
pruebas de deteccin de NDP utilizando la
anamnesis y anlisis clnicos simples. Los
sntomas varan de acuerdo con la clase de
fibras sensoriales afectadas. Los sntomas
tempranos ms frecuentes son inducidos
por el compromiso de fibras pequeas e
incluyen dolor y disestesias (sensaciones
desagradables de ardor y hormigueo). El
compromiso de fibras grandes puede cau-
sar entumecimiento y prdida de la sensa-
cin protectora (PSP). La PSP indica pre-
sencia de polineuropata sensomotora dis-
tal, y es un factor de riesgo para ulceracin
de pie diabtico. Para evaluar la funcin de
las fibras pequeas y grandes y la sensa-
cin de proteccin se pueden utilizar los si-
guientes estudios clnicos:
1. Funcin de fibras pequeas: sensacin
de pinchazo y de temperatura
2. Funcin de fibras grandes: percepcin
de vibracin, monofilamento de 10 g y
reflejos aquilianos
3. Sensacin de proteccin: monofilamen-
to de 10 g
Estos estudios no slo detectan la pre-
sencia de disfuncin sino que tambin pro-
nostican el riesgo de complicaciones futu-
ras. Rara vez se necesitan las pruebas elec-
trofisiolgicas o la derivacin a un neur-
logo, excepto cuando las caractersticas cl-
nicas son atpicas o el diagnstico no est
claro.
En todos los pacientes con diabetes y
NDP se deben considerar otras causas de
neuropata distintas de la diabetes, como
toxinas (alcohol), medicaciones neurotxi-
cas (quimioterapia), deficiencia de vitamina
B12, hipotiroidismo, nefropata, neoplasias
malignas (mieloma mltiple, carcinoma
broncognico), infecciones (VIH), neuropa-
ta desmielinizante inflamatoria crnica,
neuropatas heredadas y vasculitis (77).
Neuropata diabtica autonmica
Los sntomas y signos de neuropata auto-
nmica se deben obtener con cuidado al
elaborar los antecedentes y realizar el exa-
men fsico. Las principales manifestaciones
clnicas de la neuropata diabtica auton-
mica son inconsciencia de la hipogluce-
mia, taquicardia en reposo, hipotensin
ortosttica, gastroparesia, estreimiento,
diarrea, incontinencia fecal, disfuncin
erctil, vejiga neurognica y disfuncin
sudomotora con aumento o disminucin
de la sudoracin.
Neuropata autonmica cardiaca
La NAC se asocia con mortalidad indepen-
dientemente de otros factores de riesgo
cardiovascular (78,79). En sus primeros es-
tadios, puede ser completamente asinto-
mtica y slo se la detecta por una menor
variacin de la frecuencia cardiaca con
la respiracin profunda. La enfermedad
avanzada puede asociarse con taquicardia
en reposo (>100 lpm) e hipotensin ortos-
ttica (un descenso de la presin arterial
sistlica o diastlica de >20 mm Hg o
>10 mm Hg, respectivamente, al ponerse
de pie, sin un aumento apropiado de la fre-
cuencia cardiaca). En general el trata-
miento de la NAC se centra en paliar los
sntomas.
Neuropatas gastrointestinales
Las neuropatas gastrointestinales pueden
afectar cualquier parte del tubo digestivo.
Sus manifestaciones son dismotilidad esof-
gica, gastroparesia, estreimiento, diarrea e
incontinencia fecal. Se debe sospechar que
un individuo presenta gastroparesia si su
control glucmico es errtico o si presenta
sntomas gastrointestinales superiores sin
otra causa identificada. Se deben excluir
causas orgnicas de obstruccin de la salida
gstrica o de lcera pptica (con esofago-
gastroduodenoscopia o un estudio con
bario del estmago) antes de considerar un
diagnstico de gastroparesia o de indicar
anlisis especializados para este cuadro. El
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 95
acindes.org
patrn de referencia para el diagnstico de
gastroparesia es la medicin del vaciado
gstrico con un centellograma de slidos di-
geribles a intervalos de 15 minutos durante
4 h despus de la ingestin de alimentos. La
prueba en aliento con cido octanoico mar-
cado con 13C est surgiendo como una alter-
nativa viable.
Alteraciones genitourinarias
La neuropata diabtica autonmica tam-
bin puede causar alteraciones genitouri-
narias, incluidas disfuncin sexual y vesical.
En varones, la neuropata diabtica auto-
nmica puede causar disfuncin erctil,
eyaculacin retrgrada o ambas (76). La
disfuncin sexual femenina afecta con ms
frecuencia a mujeres con diabetes, y se
presenta con disminucin del deseo se-
xual, dolor durante el coito, disminucin
de la excitacin sexual y escasa lubricacin
(80). Los sntomas de la va urinaria inferior
se manifiestan con incontinencia urinaria
y disfuncin vesical (nicturia, miccin fre-
cuente, urgencia urinaria y chorro urinario
dbil). Se debe evaluar la funcin de la
vejiga en los pacientes con diabetes e
infecciones recurrentes de las vas urina-
rias, pielonefritis, incontinencia o vejiga
palpable.
Tratamiento
Control de la glucemia
Se ha mostrado que, si se implementa tem-
prano en el curso de la diabetes, un control
glucmico que se aproxima a valores nor-
males retrasa o previene el desarrollo de
NDP y NAC en pacientes con diabetes tipo
1 (81-84). Si bien los datos sobre el beneficio
de un control glucmico que se aproxima a
valores normales no son tan slidos para la
diabetes tipo 2, algunos estudios han de-
mostrado un retraso moderado de la pro-
gresin sin que se revierta la prdida
neuronal (16,85). Las estrategias especficas
para reducir la glucosa pueden tener distin-
tos efectos. En un anlisis a posteriori, los
participantes, particularmente los varones
del ensayo Bypass Angioplasty Revasculari-
zation Investigation in Type 2 Diabetes
(BARI 2D), tratados con sensibilizadores de
la insulina, mostraron menor incidencia de
polineuropata simtrica distal a lo largo de
cuatro aos que los individuos tratados con
insulina/sulfonilurea (86).
Dolor neuroptico
El dolor neuroptico puede ser intenso y
afectar la calidad de vida, limitar la movilidad
y contribuir a la depresin y la disfuncin so-
cial (87). No existen datos slidos que respal-
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
den el control de la glucemia o las interven-
ciones sobre los hbitos de vida como trata-
mientos para el dolor neuroptico en la
diabetes o la prediabetes, por lo que slo
restan las intervenciones farmacuticas.
La pregabalina y la duloxetina han reci-
bido la aprobacin de la FDA, Health Ca-
nada y la Agencia Europea de Medica-
mentos para tratar el dolor neuroptico en
la diabetes. El opioide tapentadol cuenta
con la aprobacin reglamentaria en los Es-
tados Unidos y en Canad, pero los datos
sobre su uso son ms dbiles (88). Los estu-
dios comparativos de eficacia y los ensayos
que incluyen resultados sobre la calidad de
vida son muy escasos, as que las decisiones
teraputicas deben considerar la presenta-
cin y las enfermedades comrbidas de
cada paciente y, con frecuencia, realizarse
por ensayo y error. Considerando la gama
de opciones teraputicas parcialmente efi-
caces, se recomienda una estrategia farma-
colgica personalizada y escalonada,
prestando cuida- dosa atencin a la mejora
de los sntomas, la adherencia a la medica-
cin y los efectos secundarios de los frma-
cos para conseguir la reduccin del dolor y
mejorar la calidad de vida (89-91).
La pregabalina, un ligando de la subuni-
dad 2- de los canales de calcio, es el fr-
maco ms estudiado para la NDP. La
mayora de los estudios que examinaron la
pregabalina comunicaron efectos favora-
bles sobre la proporcin de participantes
con una mejora del dolor de al menos el 30-
50% (88,90,92-95). Sin embargo, no todos
los ensayos con pregabalina han sido posi-
tivos (88,90,96,97), en especial cuando se
trata a pacientes con NDP refractaria avan-
zada (94). Los efectos adversos pueden ser
ms graves en pacientes mayores (98) y se
pueden atenuar con una reduccin de las
dosis iniciales y un ajuste ms gradual.
La duloxetina es un inhibidor selectivo
de la recaptacin de norepinefrina y sero-
tonina. Las dosis de 60 y 120 mg/da mos-
traron eficacia para tratar el dolor asociado
con NDP en ensayos multicntricos de
asignacin aleatoria, aunque algunos de
stos tuvieron altas tasas de abandono
(88,90,95,97). La duloxetina tambin pare-
ci mejorar la calidad de vida relacionada
con la neuropata (99). En estudios a ms
largo plazo se comunic un pequeo au-
mento de la A1C en personas con diabetes
tratadas con duloxetina en comparacin
con el placebo (100). Los eventos adversos
pueden ser ms graves en personas mayo-
res, pero se pueden atenuar con dosis ms
bajas y ajustes ms lentos de la duloxetina.
El tapentadol es un analgsico opioide de
accin central que ejerce sus efectos anal-
S95
gsicos tanto mediante el agonismo del re-
ceptor del -opioide como de la inhibicin
de recaptacin de noradrenalina. El tapen-
tadol de liberacin extendida fue aprobado
por la FDA para el tratamiento del dolor
neuroptico asociado con diabetes a partir
de datos de dos ensayos clnicos multicn-
tricos en los cuales los participantes a quie-
nes se ajust a una dosis ptima de
tapentadol fueron asignados aleatoria-
mente a continuar con esa dosis o cambiar
a placebo (101,102). Sin embargo, ambos
emplearon un diseo enriquecido para pa-
cientes que respondieron a tapentadol, y
por lo tanto no se pueden generalizar sus
resultados. Una revisin sistemtica y un
metanlisis recientes del Special Interest
Group on Neuropathic Pain de la Internatio-
nal Association for the Study of Pain ob-
serv que los datos que avalan la eficacia
del tapentadol para reducir el dolor neuro-
ptico no son concluyentes (88). Por lo
tanto, considerando el alto riesgo de adic-
cin y los problemas de seguridad para con-
seguir una disminucin relativamente
modesta del dolor, la administracin de ta-
pentadol de liberacin extendida no se re-
comienda en general como tratamiento de
primera o de segunda lnea.
Los antidepresivos tricclicos, la gaba-
pentina, la venlafaxina, la carbamazepina,
el tramadol y la capsaicina tpica, si bien
no han sido aprobados para el tratamiento
de la NDP dolorosa, pueden ser eficaces y
se los puede considerar para el trata-
miento de este cuadro (76,88,90).
Hipotensin ortosttica
Tratar la hipotensin ortosttica es difcil. El
objetivo teraputico es minimizar los snto-
mas posturales en lugar de restablecer la
normotensin. La mayora de los pacientes
requieren medidas no farmacolgicas (p. ej.,
un consumo adecuado de sal, evitar medi-
caciones que agravan la hipotensin o usar
prendas que compriman las piernas y el ab-
domen) y farmacolgicas. Se debe alentar la
actividad fsica y el ejercicio para evitar la
prdida de condicin fsica, que segn se
sabe exacerba la intolerancia ortosttica, y
la reposicin del volumen con lquidos y
sales resulta crtica. La midodrina y la droxi-
dopa estn aprobadas por la FDA para el tra-
tamiento de la hipotensin ortosttica.
Gastroparesia
El tratamiento de la gastroparesia diabtica
puede ser muy difcil. Los cambios en la
dieta pueden ser tiles, como ingerir varias
comidas pequeas y disminuir el consumo
de grasas y fibras. Eliminar los frmacos con
efectos adversos sobre la motilidad intesti-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 96
S96 Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
nal, como los opioides, los anticolinrgicos,
los antidepresivos tricclicos, los agonistas
del receptor del pptido similar al glucagn
tipo 1, la pramlintida y, posiblemente, los in-
hibidores de la dipeptidil peptidasa 4, tam-
bin puede mejorar la motilidad intestinal
(103,104). En casos de gastroparesia grave,
se necesitan intervenciones farmacolgicas.
Slo la metocopramida, un agente procin-
tico, est aprobado por la FDA para el trata-
miento de la gastroparesia. Sin embargo, los
datos que avalan los beneficios de la meto-
clopramida para el tratamiento de la gastro-
paresia son dbiles, y considerando el
riesgo de efectos adversos graves (signos
extrapiramidales como reacciones distni-
cas agudas, parkinsonismo inducido por
frmacos, acatisia y discinesia tarda), la FDA
y la Agencia Europea de Medicamentos ya
no recomiendan su administracin para el
tratamiento de la gastroparesia ms all de
los cinco das. Se debe reservar para casos
graves que no responden a otros tratamien-
tos (104).
Disfuncin erctil
Para tratar la disfuncin erctil se pueden
administrar inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5, prostaglandinas intracorpreas o in-
trauretrales, dispositivos al vaco o prtesis
peneanas. Al igual que con los tratamientos
para la NDP, estos procedimientos no cam-
bian la patologa de base ni la historia natu-
ral del proceso patolgico, pero pueden
mejorar la calidad de vida del paciente.
CUIDADO DE LOS PIES
Recomendaciones
Realizar un examen exhaustivo de los pies al
menos anualmente para identificar factores
de riesgo de lceras y amputaciones. B
A todos los pacientes con diabetes se les debe
inspeccionar los pies en cada consulta. C
Solicitar antecedentes de ulceraciones, am-
putaciones, pie de Charcot, angioplastia o ci-
ruga vascular, tabaquismo, retinopata y
nefropata, y evaluar los sntomas actuales
de neuropata (dolor, ardor, entumeci-
miento) y de enfermedad vascular (fatiga en
las piernas, claudicacin). B
El examen debe incluir inspeccin de la piel,
evaluacin de deformidades en los pies,
evaluacin neurolgica (estudio con mono-
filamento de 10 g con al menos una evalua-
cin ms: prueba de pinchazo, de tem-
peratura, de vibracin o de los reflejos aqui-
lianos), y un examen vascular que incluya los
pulsos en las piernas y los pies. B
Los pacientes de 50 aos o ms y cualquier
paciente con sntomas de claudicacin o
pulsos pedales disminuidos o ausentes
deben ser derivados para realizar una nueva
evaluacin vascular, segn corresponda. C
Se recomienda un enfoque multidisciplina-
rio para individuos con lceras en los pies y
pies de alto riesgo (p. ej., pacientes en dilisis
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
y aquellos con pie de Charcot, lceras pre-
vias o amputacin). B
Derivar a los pacientes que fuman o tienen
antecedentes de complicaciones en las ex-
tremidades inferiores, prdida de la sensibi-
lidad protectora, anomalas estructurales
o enfermedad arterial perifrica a un pod-
logo para establecer un tratamiento preven-
tivo constante y una vigilancia de por vida. C
Proporcionar educacin general preventiva
para el autocuidado de los pies a todos los
pacientes con diabetes. B
Se recomienda el uso de calzado teraputico
especializado para los pacientes en alto
riesgo con diabetes, incluidos aquellos con
neuropata grave, deformidades en los pies
o antecedentes de amputacin. B
La formacin de lceras en los pies y las
amputaciones, que son consecuencia de la
neuropata diabtica y/o la enfermedad ar-
terial perifrica (EAP), constituyen causas
frecuentes e importantes de morbilidad y
mortalidad en personas con diabetes. La
identificacin y el tratamiento tempranos
de los pacientes con diabetes, y de los pies
en riesgo de lceras y amputaciones,
puede retrasar o prevenir las evoluciones
adversas.
El riesgo de lceras o amputaciones au-
menta en personas con los siguientes fac-
tores de riesgo:
Mal control de la glucemia
Neuropata perifrica con PSP
Tabaquismo
Deformidades en los pies
Callosidades preulcerativas
EAP
Antecedentes de lceras en los pies
Amputacin
Deterioro visual
Nefropata diabtica (especialmente
pacientes en dilisis)
Se alienta a los mdicos a que revisen las
recomendaciones de deteccin de la Ame-
rican Diabetes Association para conocer
ms detalles y descripciones prcticas de
cmo aplicar los componentes del examen
exhaustivo de los pies (105).
Evaluacin de la prdida de
sensibilidad protectora
Al menos una vez por ao, todos los adultos
con diabetes deben someterse a una eva-
luacin exhaustiva de los pies. Los exme-
nes ms detallados de los pies pueden
realizarse con ms frecuencia en pacientes
con antecedentes de lceras o amputacio-
nes, deformidades o insensibilidad en los
pies y EAP (106). Las inspecciones deben
efectuarse en cada consulta en todos los pa-
cientes con diabetes. Para evaluar el riesgo,
los mdicos deben averiguar antecedentes
de lceras o amputaciones en los pies, sn-
tomas neuropticos y vasculares perifricos,
alteraciones visuales, nefropata, consumo
de tabaco y prcticas de atencin de los
pies. Se debe realizar una inspeccin gene-
ral de la integridad de la piel y de cualquier
deformidad musculoesqueltica. La evalua-
cin vascular debe incluir inspeccin y pal-
pacin de los pulsos pedales.
El examen neurolgico realizado como
parte del examen de los pies est desti-
nado a identificar PSP y no neuropata
temprana. El monofilamento de 10 g es el
estudio ms til para diagnosticar PSP. En
forma ideal, este estudio se debe realizar
junto con al menos una evaluacin ms
(sensacin de pinchazo, sensacin de tem-
peratura o de vibracin usando un diapa-
sn de 128 Hz o reflejos aquilianos). Una
sensacin de monofilamento ausente
sugiere PSP, mientras que al menos dos
pruebas normales (y ninguna anormal)
descartan PSP.
Evaluacin de enfermedad arterial
perifrica
En las pruebas iniciales para detectar la
EAP se deben incluir los antecedentes de
menor velocidad al caminar, fatiga en las
piernas, claudicacin y una evaluacin del
pulso de los pies. Se debe determinar el n-
dice tobillo-brazo en pacientes con snto-
mas o signos de EAP.
Educacin de los pacientes
A todos los pacientes con diabetes, y par-
ticularmente a aquellos con alto riesgo de
sufrir problemas en los pies (antecedentes
de lceras o amputaciones, deformidad,
PSP o EAP) y a sus familias, se les debe pro-
porcionar educacin general acerca de los
factores de riesgo y el control adecuado
(107). Los pacientes con riesgo deben
comprender las implicaciones de las defor-
midades en los pies, la PSP y la EAP; el cui-
dado adecuado de los pies, incluidas las
uas y la piel; y la importancia de controlar
los pies diariamente. Los pacientes con PSP
deben recibir instruccin para utilizar otras
modalidades sensoriales (palpacin o ins-
peccin visual usando un espejo irrompi-
ble) de modo de detectar de forma
temprana cualquier problema en los pies.
Tambin se debe conversar sobre la se-
leccin del calzado adecuado y del tipo de
calzado que se utiliza en la casa. Se debe
evaluar que hayan comprendido estas
cuestiones y que estn capacitados para
llevar a cabo en forma correcta la vigilancia
y el cuidado de los pies. Quienes tengan
problemas de visin, limitaciones fsicas
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 97
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que impidan la movilidad o problemas
cognoscitivos que dificulten su capacidad
para evaluar la condicin de los pies y
tomar las medidas adecuadas necesitarn
que otra persona, que puede ser un fami-
liar, los ayude con estos cuidados.
Tratamiento
Las personas con neuropata o signos de au-
mento de la presin plantar (p. ej., eritema,
calentamiento o callos) pueden tratarse
adecuadamente con zapatos bien ajusta-
dos o calzado atltico que amortige los
pies y redistribuya la presin. Las personas
con deformidades seas (dedos en martillo,
extremos prominentes de los metatarsos o
juanetes) pueden necesitar calzado muy
amplio o profundo. Aquellos con deformi-
dades seas, como pie de Charcot, para los
cuales no sirven los zapatos teraputicos
comerciales, pueden necesitar calzado
hecho a medida. Se debe tener especial
consideracin y realizar una serie de estu-
dios exhaustivos cuando los pacientes con
neuropata se presentan con el comienzo
agudo de un pie o tobillo rojo, caliente e in-
flamado, y se debe descartar neuroartropa-
ta de Charcot. El diagnstico y el trata-
miento tempranos de la neuroartropata de
Charcot es la mejor manera para prevenir
deformidades que aumentan el riesgo de
ulceracin y amputacin. En general no se
recomienda la prescripcin sistemtica de
calzado teraputico. Sin embargo, se debe
proporcionar informacin adecuada a los
pacientes para ayudarlos a elegir el calzado
adecuado. Las recomendaciones generales
para el calzado incluyen una caja ancha y
cuadrada, cordones con tres o cuatro ojales
por lado, lengeta acolchada, materiales li-
geros de alta calidad y el tamao suficiente
como para acomodar una plantilla acol-
chada. El uso de calzado teraputico con-
feccionado a medida ayuda a reducir el
riesgo de futuras lceras en los pies en los
pacientes con alto riesgo (106,108).
La mayora de las infecciones del pie dia-
btico son polimicrobianas, con cocos aero-
bios grampositivos. Los estafilococos y los
estreptococos son los microorganismos
causales ms frecuentes. Las heridas sin sig-
nos de infeccin del tejido blando o el
hueso no requieren tratamiento con anti-
biticos. El tratamiento antibitico emprico
se puede dirigir especficamente a los cocos
grampositivos en muchos pacientes con in-
fecciones agudas, pero aquellos con riesgo
de infeccin con patgenos resistentes a los
antibiticos o con infecciones crnicas pre-
viamente tratadas o graves requieren reg-
menes con un espectro ms amplio y se los
debe derivar a centros de atencin especia-
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
lizada (109). El tratamiento de las lceras y
de las heridas puede requerir la asistencia
de un podlogo, un cirujano ortopdico o
vascular, o un especialista en rehabilitacin
con experiencia en tratar a pacientes con
diabetes (109).
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S100 Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

11. Adultos mayores American Diabetes Association

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S99-S104 | DOI: 10.2337/dc17-S014

Recomendaciones
Considerar la evaluacin de los aspectos mdicos, mentales, funcionales y sociales geritricos
en adultos mayores con el fin de proporcionar un marco para determinar los objetivos y los abor-
dajes teraputicos para el tratamiento de la diabetes. C
La deteccin sistemtica de sndromes geritricos puede ser apropiada en adultos mayores que
experimentan limitaciones en sus actividades bsicas e instrumentales de la vida cotidiana, ya
que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y asociarse con la salud. C
Se indican pruebas anuales para detectar deterioro cognitivo leve o demencia en adultos de
65 aos o ms. B
Los adultos mayores (65 aos) con diabetes deben considerarse una poblacin de alta prioridad
para las pruebas de deteccin y el tratamiento de la depresin. B
La hipoglucemia se debe evitar en adultos mayores con diabetes. Estos individuos deben recibir
evaluacin y tratamiento ajustando los objetivos glucmicos y las intervenciones farmacolgi-
cas. B
Los adultos mayores que no presentan deterioro cognitivo o funcional y que tienen alta expec-
tativa de vida deben recibir tratamiento antidiabtico con objetivos similares a los desarrollados
para los adultos ms jvenes. C
Los objetivos glucmicos para algunos adultos mayores pueden ser razonablemente ms laxos
y personalizados, pero en todos los casos se debe evitar la hiperglucemia que causa sntomas o
11. ADULTOS MAYORES

entraa el riesgo de complicaciones hiperglucmicas agudas. C

Las pruebas de deteccin de complicaciones diabticas en adultos mayores deben ser persona-
lizadas. Se debe prestar una atencin especial a aquellas que podran inducir un deterioro fun-
cional. C
En la mayora de los adultos mayores se indica el tratamiento de la hipertensin para alcanzar
los objetivos personalizados. C
En adultos mayores el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular deben ser perso-
nalizados teniendo en cuenta el periodo del beneficio. El tratamiento reductor de lpidos y la ad-
ministracin de cido acetilsaliclico pueden beneficiar a aquellos con una expectativa de vida
que alcanza, al menos, el lapso de los ensayos de prevencin primaria o de intervencin secun-
daria. E
Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, es posible que no sea
necesario un control estricto de la presin arterial y que sea apropiada la interrupcin del trata-
miento. Asimismo, la intensidad del tratamiento de lpidos puede ser ms laxo, y la interrupcin
del tratamiento reductor de lpidos puede ser apropiada. E
Considerar la educacin sobre diabetes para el personal de las instituciones de cuidados a largo
plazo con el fin de mejorar el tratamiento de adultos mayores con diabetes. E
Los pacientes con diabetes que residen en instituciones de cuidados a largo plazo necesitan una
evaluacin minuciosa para determinar objetivos glucmicos y elegir los agentes reductores de
la glucosa apropiados segn su estado clnico y funcional. E
La comodidad general, la prevencin de los sntomas de angustia y la preservacin de la calidad
de vida y la dignidad son los objetivos primarios para el tratamiento de la diabetes al final de la
vida. E

La diabetes es un problema mdico importante para la poblacin de mayor edad; alrededor

de un cuarto de los pacientes mayores de 65 aos tienen diabetes (1), y se espera que esta
proporcin aumente rpidamente en las dcadas venideras. Las personas mayores con dia-
betes tienen tasas superiores de muerte prematura, incapacidad funcional y otras patolo-
gas, como hipertensin, enfermedad coronaria y ACV, que aquellas sin diabetes. Tambin
tienen mayor riesgo de sufrir varios sndromes frecuentes en la poblacin geritrica, como
polifarmacia, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, cadas que provocan lesiones y
dolor persistente. Las pruebas de deteccin de complicaciones diabticas en adultos ma-
yores deben ser personalizadas y revisadas peridicamente, ya que los resultados de los es-
tudios de deteccin pueden afectar los abordajes y los objetivos teraputicos. Los adultos Cita sugerida: American Diabetes Association.
mayores se encuentran en mayor riesgo de depresin y, por lo tanto, se los debe examinar Adultos mayores. Secc. 11. En Estndares para la
y tratar en consecuencia (2). El tratamiento de la diabetes puede requerir la evaluacin de atencin mdica de la diabetes 2017. Diabetes
Care 2017;40(Suppl. 1):S99-S104
aspectos mdicos, mentales, funcionales y sociales. Esto puede proporcionar un marco para
2017 American Diabetes Association. Los
determinar los objetivos y los abordajes teraputicos. Se debe prestar atencin especial a lectores podrn emplear este artculo siempre y
las complicaciones que pueden desarrollarse en un lapso breve y/o que alteran significati- cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
vamente la capacidad funcional, como las visuales y de las extremidades inferiores. Consul- con fines didcticos y no lucrativos, y no se
modifique su texto. En
tar ms detalles en el informe de consenso de la American Diabetes Association (ADA) http://www.diabetesjournals.org/content/license
Diabetes en adultos mayores (3). se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 101
acindes.org
FUNCIN NEUROCOGNITIVA
Los adultos mayores con diabetes se en-
cuentran en mayor riesgo de deterioro cog-
nitivo y de confinamiento a una institucin
especfica (4,5). La presentacin del dete-
rioro cognitivo vara de una disfuncin eje-
cutiva sutil a prdida de la memoria y
demencia manifiesta. Las personas con dia-
betes tienen mayor incidencia de demencia
por cualquier causa, mal de Alzheimer y de-
mencia vascular que las personas con tole-
rancia normal a la glucosa (6). Los efectos de
la hiperglucemia y la hiperinsulinemia sobre
el cerebro son temas de intensas investiga-
ciones. Los ensayos clnicos de intervencio-
nes especficas como al administracin de
inhibidores de la colinesterasa y antagonis-
tas glutamatrgicos no han mostrado un
beneficio teraputico positivo para mante-
ner o mejorar significativamente la funcin
cognitiva o para prevenir el deterioro cog-
nitivo (7). Estudios piloto recientes en pa-
cientes con deterioro cognitivo leve que
evaluaron los posibles beneficios del trata-
miento con insulina intranasal o con met-
formina proporcionan informacin para
futuros ensayos clnicos y estudios mecni-
cos (8-10).
La presencia de deterioro cognitivo
puede dificultar la tarea de los mdicos para
ayudar a sus pacientes a alcanzar los objeti-
vos personalizados de glucemia, presin ar-
terial y lpidos. La disfuncin cognitiva hace
que a los pacientes les resulte difcil realizar
tareas de autoatencin complejas, como el
control de la glucosa y el ajuste de las dosis
de insulina. Tambin afecta su capacidad
para cumplir en forma apropiada con los ho-
rarios y con el contenido de la dieta. Cuando
los mdicos estn tratando a este tipo de pa-
cientes, resulta fundamental simplificar los
regmenes farmacolgicos y conseguir la
participacin de las personas que los cuidan
en todos los aspectos de la atencin.
Un mal control de la glucemia se asocia
con un deterioro de la funcin cognitiva
(11), y la mayor duracin de la diabetes
agrava esta funcin. Existen estudios en
curso que estn evaluando si prevenir o re-
trasar el comienzo de la diabetes puede
contribuir a mantener la funcin cognitiva
en adultos mayores. No obstante, los estu-
dios que examinaron los efectos de un con-
trol intensivo de la glucemia y la presin
arterial para alcanzar objetivos especficos
no han demostrado una disminucin en el
deterioro de la funcin cerebral (12).
Los adultos mayores con diabetes deben
realizarse estudios sistemticos minuciosos
y someterse a un control para detectar de-
terioro cognitivo (3). Varias organizaciones
han publicado instrumentos simples de
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
evaluacin, como el Mini-Mental State Exa-
mination (13) y la Montreal Cognitive As-
sessment (14), que pueden contribuir a
identificar a los pacientes que requieren
evaluacin neuropsicolgica, particular-
mente aquellos en quienes se sospecha de-
mencia (es decir, que experimentan prdida
de la memoria y deterioro de las actividades
bsicas e instrumentales de la vida coti-
diana). Se indican pruebas anuales para de-
tectar deterioro cognitivo en adultos de
65 aos o ms, con el fin de identificar en
forma temprana el deterioro cognitivo o
la demencia leves (15). Las personas con re-
sultado positivo para deterioro cognitivo
deben recibir una evaluacin diagnstica
segn corresponda, incluida la derivacin
a un profesional de la conducta para una
evaluacin cognitiva/neuropsicolgica
formal (16).
HIPOGLUCEMIA
Es importante prevenir la hipoglucemia para
disminuir el riesgo de deterioro cognitivo
(17) y de otras evoluciones adversas mayo-
res. Tambin es importante evaluar cuidado-
samente y volver a evaluar el riesgo de
agravamiento del control de la glucemia y
del deterioro funcional. Los adultos mayores
se encuentran en mayor riesgo de hipoglu-
cemia por muchas razones, como la defi-
ciencia de insulina que requiere tratamiento
con insulina y la insuficiencia renal progre-
siva. Adems, estos pacientes tienden a
tener tasas ms altas de deficiencias cogni-
tivas sin identificar que dificultan las activi-
dades complejas de autoatencin (p. ej.,
control de la glucosa, ajuste de las dosis de
insulina, etc.). Estas deficiencias cognitivas se
han asociado con mayor riesgo de hipoglu-
cemia y, por el contrario, la hipoglucemia
grave se ha vinculado a un mayor riesgo de
demencia. Por lo tanto, es importante reali-
zar una deteccin sistemtica a los adultos
mayores para identificar disfuncin cogni-
tiva y analizar los resultados con los pacien-
tes y con las personas encargadas de su
atencin. Los eventos hipoglucmicos se
deben controlar y evitar rpidamente, y es
posible que sea necesario ajustar los objeti-
vos glucmicos y las intervenciones farma-
colgicas para adaptarlos a las necesidades
cambiantes del adulto mayor (3).
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Fundamentos
La heterogeneidad clnica, mental y funcio-
nal de estos pacientes complica su aten-
cin. Algunos individuos mayores pueden
haber desarrollado diabetes hace aos y
tener complicaciones significativas; otros,
con diagnstico reciente, pueden haber te-
S101
nido la enfermedad durante aos sin diag-
nosticar, con las consiguientes complicacio-
nes; tambin estn aquellos que pueden
presentar enfermedad de aparicin reciente
con pocas complicaciones o ninguna (18).
Algunos pacientes de edad avanzada con
diabetes tienen otros problemas crnicos
de base, enfermedades importantes asocia-
das con la diabetes, funciones fsicas o cog-
nitivas limitadas o fragilidad (19,20). Otros
presentan apenas enfermedades asociadas
y son activos. La esperanza de vida es muy
variable, pero muchas veces es ms prolon-
gada de lo que el mdico cree. Los mdicos
que atienden a esta poblacin deben tener
en cuenta esta heterogeneidad cuando es-
tablecen y priorizan los objetivos teraputi-
cos (21) (Tabla 11.1). Adems, se debe
evaluar a estos pacientes para administrar
tratamiento y determinar los conocimientos
sobre el autocontrol de la enfermedad, el al-
fabetismo y las habilidades numricas al co-
mienzo del tratamiento.
Pacientes sanos con buen
estado funcional
Existen pocos estudios a largo plazo en
adultos mayores que demuestran las venta-
jas de un control intensivo de la glucemia,
la presin arterial y los lpidos. Los pacientes
cuya esperanza de vida permite suponer
que vivirn lo suficiente como para aprove-
char los beneficios de un control intensivo
y prolongado de la diabetes, que poseen
una buena funcin cognitiva y fsica, y estn
dispuestos a este tipo de control mediante
una toma de decisiones compartida, pue-
den recibir tratamiento con intervenciones
teraputicas y objetivos similares a los de
los adultos ms jvenes con diabetes. Como
ocurre con todos los pacientes con diabe-
tes, la educacin y el apoyo para el autocon-
trol de la diabetes constantes son compo-
nentes vitales del cuidado de la diabetes
para adultos mayores y las personas que los
atienden. Se deben volver a evaluar los co-
nocimientos y habilidades para el autocon-
trol cuando se realizan cambios en el
rgimen o cuando disminuyen las capaci-
dades funcionales de un individuo. Adems,
el deterioro o la incapacidad para mantener
conductas de autocontrol de la diabetes
pueden ser una indicacin para la deriva-
cin de los adultos mayores con diabetes
con el fin de evaluar la capacidad cognitiva
y funcional usando instrumentos de evalua-
cin normalizados para la edad (16,22).
Pacientes con complicaciones y
disminucin de la funcionalidad
Para pacientes con complicaciones de dia-
betes avanzada, enfermedades asociadas
 S102

Tabla 11.1Marco para considerar los objetivos teraputicos para la glucemia, la presin arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes

Caractersticas del paciente/ Objetivo razonable Glucosa en ayunas Glucosa

estado de salud Fundamento de A1C o preprandial al acostarse Presin arterial Lpidos
Adultos mayores

Sano (pocas enfermedades crnicas Expectativa de vida <7,5% 90-130 mg/dl 90-150 mg/dl <140/90 mm Hg Estatina a menos que est
simultneas, estado cognitivo ms prolongada (58 mmol/mol) (5,0-7,2 mmol/l) (5,0-8,3 mmol/l) contraindicada o no se tolere
y funcional intacto)
Complejo/intermedio Expectativa de vida <8,0% 90-150 mg/dl 100-180 mg/dl <140/90 mm Hg Estatina a menos que est
(mltiples enfermedades crnicas restante intermedia, (64 mmol/mol) (5,0-8,3 mmol/l) (5,6-10,0 mmol/l) contraindicada o no se tolere
simultneas* o >2 problemas con AVC alta carga de
o deterioro cognitivo de leve a tratamiento,
moderado) vulnerabilidad a la
hipoglucemia, riesgo
de cadas
Muy complejo/mala salud (ALP, La expectativa de <8,5% 100-180 mg/dl 110-200 mg/dl <150/90 mm Hg Considerar la posibilidad de un
enfermedades crnicas en fase vida restante (69 mmol/mol) (5,6-10,0 mmol/l) (6,1-11,1 mmol/l) beneficio con estatinas (para la
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terminal**, o deterioro cognitivo de limitada vuelve prevencin secundaria ms que para

moderado a grave o es dependiente inciertos los la primaria)
de >2 AVC) beneficios

Esto representa un marco de consenso para considerar los objetivos teraputicos para la glucemia, la presin arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes. Las categoras de caractersticas de los pacientes son
conceptos generales. No todos los pacientes pertenecen claramente a una categora en particular. Tener en cuenta las preferencias del paciente y de las personas que lo atienden es un aspecto importante de la
personalizacin del tratamiento. Adems, el estado de salud y las preferencias de un paciente pueden cambiar con el tiempo. AVC, actividades de la vida cotidiana. Se puede fijar un objetivo ms bajo de A1C para un
individuo si esto es factible sin hipoglucemia recurrente o grave, o sin una carga indebida del tratamiento. *Las enfermedades crnicas simultneas son cuadros lo bastante graves como para requerir medicaciones o
intervenciones sobre los hbitos de vida, y pueden incluir artritis, cncer, insuficiencia cardiaca congestiva, depresin, enfisema, cadas, hipertensin, incontinencia, enfermedad renal crnica estadio 3 o peor, infarto de
miocardio y ACV. Con mltiples nos referimos a por lo menos tres, pero muchos pacientes pueden sufrir cinco o ms (40). **La presencia de una sola enfermedad crnica en fase terminal, como insuficiencia cardiaca
congestiva de estadio 3-4 o enfermedad pulmonar oxigenodependiente, enfermedad renal crnica que requiere dilisis o cncer metastsico sin controlar, puede causar sntomas significativos o deterioro del estado
funcional, y reducir significativamente la expectativa de vida. Una A1C de 8,5% (69 mmol/mol) equivale a un promedio de glucosa estimado de ~200 mg/dl (11,1 mmol/l). No se recomiendan los objetivos glucmicos
menos rigurosos, >8,5% (69 mmol/mol) ya que pueden exponer a los pacientes a valores de glucosa ms altos con ms frecuencia y a los riesgos agudos por glucosuria, deshidratacin, sndrome hiperosmolar
hiperglucmico y mala cicatrizacin de las heridas.
de la vida

Metformina
medicaciones.
situacin (23,24).
cmicos mnimos.

de los ensayos clnicos.

Pacientes vulnerables al final

Ms all del control de la glucemia

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
cundaria se apliquen a los ancianos cuya ex-
ficien con una reduccin del riesgo de com-

farmacolgicos para estos pacientes (27).

mayora de los agentes para la diabetes tipo

Aunque es importante controlar la hiper-

son ms proclives a sufrir los efectos adver-
cognitivo o funcional importante es razona-

sos graves de la hipoglucemia. Sin embargo,

que limitan la esperanza de vida o deterioro

pectativa de vida es igual o superior al lapso

mayores reducciones de la morbimortali-
pueden evitar estableciendo objetivos glu-

La metformina es el agente de primera lnea

poner la mira en evitar los sntomas y com-
tivos y atencin al final de la vida, se debe
Para pacientes que reciben cuidados palia-

2. Estudios recientes han indicado que se

Los costes pueden ser un factor impor-
clnicos demuestran la importancia de tratar
Por ello, cuando se desarrolla falla orgnica,
diabetes, como deshidratacin, mala cica-

adultos mayores tienden a recibir muchas

cacin y el control de los tratamientos
las ventajas de estas intervenciones para la
miantes son menos, pero es probable que
la hipertensin en adultos mayores (25,26).
riesgo cardiovascular y no slo la glucemia.
dad si se controlan todos los factores de
glucemia en los pacientes con diabetes de
plicaciones del tratamiento de la glucemia.
pueden tener complicaciones agudas de la

para los adultos mayores con diabetes tipo

tante, en especial considerando que los
Se debe prestar especial atencin a la indi-
Datos muy slidos procedentes de ensayos
edad avanzada, es posible que se consigan
el tratamiento de la diabetes tipo 1 en esta
2. Sin embargo, no existe un consenso para
agentes. Para el paciente que agoniza, se
ser necesario ajustar o suspender varios
mico hiperosmolar. Estas consecuencias se
plicaciones microvasculares y, en cambio,
ble establecer objetivos glucmicos menos
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

los pacientes con diabetes mal controlada

intensivos. Es menos probable que se bene-

puede interrumpir la administracin de la

prevencin primaria y la intervencin se-

Los datos sobre los tratamientos hipolipe-
trizacin de las heridas y coma hipergluc-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 103
acindes.org
puede administrar sin riesgo a pacientes con
volumen de filtracin glomerular estimado
30 ml/min/1,73 m2 (28). Sin embargo, est
contraindicada en pacientes con insuficien-
cia renal avanzada o con insuficiencia car-
diaca significativa. La metformina se puede
suspender provisoriamente antes de los pro-
cedimientos, durante las hospitalizaciones y
cuando la enfermedad aguda puede com-
prometer la funcin renal o heptica.
Tiazolidinedionas
Si se administran tiazolidinedionas se debe
tener mucha cautela en pacientes con insu-
ficiencia cardiaca congestiva o en riesgo de
ella, y en aquellos en riesgo de cadas o frac-
turas.
Secretagogos de la insulina
Las sulfonilureas y otros secretagogos de la
insulina se asocian con hipoglucemia y se
los debe administrar con cautela. Si se ad-
ministran, se prefieren las sulfonilureas de
accin ms breve como la glipizida. La gli-
burida es una sulfonilurea de accin ms
prolongada y est contraindicada en adul-
tos mayores (29).
Tratamientos basados en incretina
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
por va oral tienen menos efectos secunda-
rios e inducen una hipoglucemia mnima,
pero para algunos pacientes mayores su
coste puede ser un obstculo. Una revisin
sistemtica concluy que los agentes basa-
dos en la incretina no aumentan los eventos
cardiovasculares adversos mayores (30).
Los agonistas del receptor del pptido de
tipo glucagn tipo 1 (GLP-1, su sigla en in-
gls) son agentes inyectables que requieren
determinada capacidad visual, motora y
cognitiva. Se pueden asociar con nuseas,
vmitos y diarrea. Adems, el descenso de
peso con agonistas del receptor del GLP-1
puede no ser deseable en algunos pacien-
tes mayores, particularmente en aquellos
con caquexia.
Inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa tipo 2
Los inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa tipo 2 ofrecen una va oral, lo
que puede ser conveniente para adultos
mayores con diabetes; sin embargo, la ex-
periencia a largo plazo es limitada pese a la
eficacia y los datos de seguridad iniciales co-
municados con estos agentes.
Tratamiento con insulina
La administracin de insulina requiere que
los pacientes o las personas que los cuidan
tengan buena vista y buena habilidad mo-
tora y cognitiva. El tratamiento con insulina
se basa en la capacidad del paciente an-
ciano para administrarse la insulina por su
cuenta o con la asistencia de un tercero. Las
dosis de insulina se deben ajustar para sa-
tisfacer los objetivos glucmicos personali-
zados y para evitar la hipoglucemia. El
tratamiento con una inyeccin de insulina
basal 1 vez/da se asocia con efectos secun-
darios mnimos y puede ser una opcin ra-
zonable para muchos pacientes mayores.
Las inyecciones diarias mltiples de insulina
pueden ser demasiado complejas para el
paciente anciano con complicaciones de la
diabetes avanzada, enfermedades asocia-
das potencialmente fatales o estado funcio-
nal limitado.
Otros factores por tener en cuenta
Se deben evaluar las necesidades de los
adultos mayores con diabetes y las de las
personas que los cuidan para elaborar un
plan de atencin personalizado. Las dificul-
tades sociales pueden afectar su calidad de
vida y aumentar el riesgo de dependencia
funcional (31). Se debe considerar la situa-
cin en la que vive el paciente, ya que sta
puede afectar el tratamiento y el apoyo en
la diabetes. Las redes de apoyo sociales e
instrumentales (p. ej., hijos adultos, cuida-
dores) que proporcionan apoyo instrumen-
tal o social a los adultos mayores con
diabetes deben participar en las conversa-
ciones sobre el tratamiento y compartir la
toma de decisiones.
Es posible que los adultos mayores de
instituciones de asistencia permanente no
tengan apoyo para administrar sus medica-
ciones, mientras que los que viven en un
hogar de ancianos (centros de residencia
comunitaria) pueden depender por com-
pleto del plan de atencin y el apoyo del
personal de enfermera. Aquellos que reci- tado de nutricin (35).
ben cuidados paliativos (con o sin hospe-
daje) pueden requerir un enfoque que
destaque la comodidad y el manejo de los
sntomas, al mismo tiempo que se presta
menos atencin al control estricto metab-
lico y de la presin arterial.
TRATAMIENTO EN CENTROS
DE ENFERMERA ESPECIALIZADA
Y GERITRICOS
El tratamiento de la diabetes en el contexto
de la atencin a largo plazo (ALP) (es decir,
geritricos y centros de enfermera especia-
lizados) es particular. La personalizacin de
la atencin mdica es importante en todos
los pacientes; sin embargo, tanto los profe-
sionales mdicos como el personal de ALP
y las personas que cuidan a los pacientes
necesitan orientacin prctica (32). Las re-
Adultos mayores S103
comendaciones de la American Medical Di-
rectors Association ofrecen un programa de
12 pasos para el personal (33). Esta capaci-
tacin incluye deteccin de la diabetes y
evaluacin de la calidad institucional. Las re-
comendaciones tambin sugieren que los
centros de ALP desarrollen sus propias po-
lticas y procedimientos para la prevencin
y el tratamiento de la hipoglucemia.
Recursos
El personal de los centros de ALP debe reci-
bir educacin apropiada sobre diabetes
para mejorar el tratamiento de adultos ma-
yores con esta enfermedad. El tratamiento
para cada paciente debe ser personalizado.
Algunas consideraciones teraputicas espe-
ciales son evitar tanto la hipoglucemia
como las complicaciones metablicas de la
diabetes, y la necesidad de proporcionar la
capacitacin adecuada sobre diabetes al
personal de ALP (3,34). Para ms informa-
cin, ver la declaracin de postura de la
ADA Tratamiento de la diabetes en el con-
texto de la atencin a largo plazo y en cen-
tros de enfermera especializados: una
declaracin de postura de la American Dia-
betes Association (32).
Consideraciones dietticas
Un adulto mayor que reside en una institu-
cin de ALP puede tener un consumo de ali-
mentos irregular e imprevisible, estar
desnutrido, presentar anorexia o sufrir alte-
racin de la deglucin. Adems, en forma
inadvertida, las dietas teraputicas pueden
llevar a una menor ingesta de alimentos y
contribuir al adelgazamiento y la desnutri-
cin. Las dietas adaptadas a la cultura, las
preferencias y los objetivos personales de
un paciente pueden mejorar su calidad de
vida, su satisfaccin con las comidas y su es-
Hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en ALP
son especialmente vulnerables a la hipoglu-
cemia. Tienen una cantidad desproporcio-
nadamente alta de complicaciones clnicas
y enfermedades comrbidas que pueden
aumentar el riesgo de hipoglucemia: dete-
rioro de la funcin cognitiva y renal, regula-
cin y contrarregulacin hormonal ms
lentas, mala hidratacin, apetito y consumo
nutricional variables, polifarmacia y retraso
de la absorcin intestinal (36).
Otra consideracin para el contexto de
ALP es que, a diferencia de lo que ocurre en
los hospitales, no se exige que los mdicos
evalen a los pacientes diariamente. Segn
las recomendaciones federales de los Esta-
dos Unidos, las evaluaciones se deben rea-
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 104
S104 Adultos mayores
lizar al menos cada 30 das durante los pri-
meros 90 das despus de la hospitalizacin,
y al menos cada 60 das a partir de enton-
ces. Si bien es posible que en la prctica se
vea a los pacientes con ms frecuencia, pre-
ocupa la posibilidad de que los individuos
tengan niveles descontrolados de glucosa
o grandes excursiones sin que nadie notifi-
que al mdico. Los profesionales pueden
realizar los ajustes del tratamiento por tel-
fono, por fax o mediante rdenes directas a
las instituciones de ALP siempre y cuando
reciban las notificaciones a tiempo con un
sistema de alerta estandarizado.
Se debe considerar la siguiente estrategia
de alerta:
1. Llamar al profesional de inmediato: en
caso de niveles bajos de glucemia (<70
mg/dl [3,9 mmol/l]). Los valores bajos de
glucemia medidos con punciones digita-
les se deben confirmar con una medicin
de laboratorio.
2. Llamar lo antes posible: a) valores de
glucosa 70-100 mg/dl (3,9-5,6 mmol/l) (es
posible que se deba ajustar el rgimen);
b) valores de glucosa >250 mg/dl (13,9
mmol/l) dentro de un periodo de 24 h; c)
valores de glucosa >300 mg/dl (16,7
mmol/l) en dos das consecutivos; d)
cuando cualquier lectura es demasiado
alta; o e) si el paciente est enfermo, con
vmitos u otra dolencia que pueda refle-
jar una crisis hiperglucmica o llevar a
una mala ingesta oral, lo que puede re-
querir un ajuste del rgimen.
ATENCIN AL FINAL DE LA VIDA
El tratamiento del adulto mayor al final de
la vida, que recibe medicina paliativa o vive
en un hogar para ancianos, es una situacin
particular. En general, la medicina paliativa
promueve la comodidad, el control y la pre-
vencin de los sntomas (dolor, hipogluce-
mia, hiperglucemia y deshidratacin) y la
preservacin de la dignidad y la calidad de
vida en pacientes con una expectativa de
vida limitada (34,37). Un paciente tiene el
derecho de negarse a realizarse estudios y
a recibir tratamiento, y los profesionales
pueden considerar la posibilidad de inte-
rrumpir el tratamiento y limitar los estudios
diagnsticos, incluida una reduccin en la
frecuencia de los anlisis por puncin digital
(38). Los objetivos glucmicos deben apun-
tar a prevenir la hipoglucemia y la hiperglu-
cemia. Las intervenciones teraputicas
deben tener en cuenta la calidad de vida. Se
debe controlar atentamente la alimenta-
cin oral. En el proceso de decisin es posi-
ble que haya que involucrar al paciente, a la
familia y a las personas que cuidan al pa-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
ciente, y elaborar un plan de atencin que
sea a la vez conveniente y eficaz para los ob-
jetivos de la atencin (39). El tratamiento
farmacolgico puede incluir agentes orales
como primera lnea, seguidos por un rgi-
men de insulina simplificado. Si es necesa-
rio, se puede administrar insulina basal
acompaada por agentes orales sin insulina
de rpida accin. En este contexto, es posi-
ble que no sean apropiados los agentes que
pueden causar sntomas gastrointestinales
como nuseas o un mayor descenso de
peso. A medida que avanzan los sntomas,
se puede disminuir la dosis de algunos
agentes hasta suspenderlos.
Se han propuesto estratos para el trata-
miento de la diabetes en personas con en-
fermedad avanzada (24).
1. Un paciente estable: continuar con el
rgimen previo del paciente, poniendo la
mira en prevenir la hipoglucemia y tratar
la hiperglucemia empleando anlisis de
glucemia, y mantener los niveles por de-
bajo del umbral renal de glucosa. El con-
trol y la disminucin de la A1C tienen
muy poca importancia.
2. Un paciente con falla orgnica: preve-
nir la hipoglucemia tiene mayor impor-
tancia. Se debe prevenir y tratar la
deshidratacin. En personas con diabetes
tipo 1 se puede reducir la administracin
de insulina a medida que disminuye la in-
gesta oral de alimentos, pero no se la
debe suspender. Para aquellos con dia-
betes tipo 2, se deben ajustar las dosis de
los agentes que pueden causar hipoglu-
cemia. El principal objetivo es evitar la hi-
poglucemia y mantener los valores de
glucosa en el lmite superior del intervalo
buscado.
3. Un paciente que agoniza: para pacien-
tes con diabetes tipo 2, la interrupcin de
todas las medicaciones puede ser un
abordaje razonable ya que es poco pro-
bable que el paciente ingiera algo por va
oral. En pacientes con diabetes tipo 1 no
existe un consenso, pero una pequea
cantidad de insulina basal puede mante-
ner los niveles de glucosa y prevenir com-
plicaciones hiperglucmicas agudas.
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ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 106

S106 Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

12. Nios y adolescentes American Diabetes Association

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S105-S113 | DOI: 10.2337/dc17-S015

DIABETES TIPO 1
Tres cuartas partes de los casos de diabetes tipo 1 se diagnostican en personas <18 aos
(aunque datos recientes que emplearon puntuaciones de riesgo gentico sugieren que ms
del 40% de los pacientes con diabetes autoinmune se diagnostican a los >30 aos de edad)
(1). El profesional debe considerar los aspectos especficos del control y el tratamiento de
nios y adolescentes con diabetes tipo 1, como los cambios en la sensibilidad a la insulina
segn el desarrollo fsico y la madurez sexual, la capacidad de controlar por cuenta propia
la diabetes, la supervisin en guarderas y escuelas, y la vulnerabilidad neurolgica a la hi-
poglucemia y la hiperglucemia en nios pequeos, como tambin los posibles efectos neu-
rocognitivos adversos de la cetoacidosis diabtica (2,3). Para desarrollar y establecer un plan
teraputico ptimo de control de la diabetes se deben tener en cuenta aspectos esenciales
como la dinmica familiar, las fases del desarrollo y las diferencias fisiolgicas relacionadas
con la madurez sexual (4). Debido a la escasez de investigaciones clnicas en nios, es menos
probable que las recomendaciones para nios y adolescentes se basen en datos de ensayos
clnicos. Sin embargo, la opinin de los expertos y una revisin de los datos experimentales
ms relevantes se resume en la declaracin de postura de la American Diabetes Association
11. ADULTOS MAYORES

(ADA) Atencin de nios y adolescentes con diabetes tipo 1 (5), y ha sido actualizada en la
declaracin de postura de la ADA Diabetes tipo 1 en el transcurso de la vida (6).
Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el manejo de la diabetes pe-
ditrica y con conocimiento de los problemas de nios y adolescentes con diabetes tipo 1
y sus familias debe ser el encargado de atender a esta poblacin. Es esencial que profesio-
nales con experiencia en las necesidades educativas, nutritivas, de conducta y emocionales
del nio que crece y su familia brinden educacin para el autocontrol de la diabetes (EACD),
apoyo para el autocontrol de la diabetes (AACD), tratamiento mdico diettico y apoyo psi-
cosocial en el momento del diagnstico y regularmente a partir de entonces en un formato
apropiado para el desarrollo madurativo que se base en conocimientos previos. El equilibrio
apropiado entre la supervisin de los adultos y el cuidado independiente se debe definir
en la primera interaccin y volver a evaluar en las consultas ulteriores. El equilibrio entre la
supervisin de los adultos y el cuidado propio e independiente evolucionar a medida que
el adolescente se convierta gradualmente en un adulto joven.

Educacin y apoyo para el autocontrol de la diabetes

Recomendaciones
Los jvenes con diabetes tipo 1 y los padres/personas encargadas de la atencin (para pacientes
<18 aos) deben recibir EACD y AACD apropiados para la cultura y el nivel madurativo del paciente
segn las normas nacionales, cuando se diagnostica la diabetes y en forma sistemtica a partir de
entonces. B

No importa cun slido sea el rgimen mdico, su eficacia siempre estar determinada por
la capacidad de la familia o de los individuos afectados para ponerlo en prctica. El com-
promiso de la familia en el tratamiento ptimo de la enfermedad es un componente vital
para el control de la diabetes en la infancia y en la adolescencia. Por lo tanto, los profesio-
nales (el equipo de atencin de la diabetes) que atienden a nios y adolescentes deben ser
capaces de evaluar los factores educativos, de comportamiento, emocionales y psicosociales
para aplicar un plan de tratamiento, y trabajar con el paciente y con su familia para superar
los problemas que se presentan o modificar los objetivos cuando sea necesario. La EACD y
el AACD requieren evaluaciones peridicas, en especial a medida que el nio crece, madura
y adquiere la necesidad de contar con mayores aptitudes de autoatencin. Adems, es ne- Cita sugerida: American Diabetes Association.
cesario evaluar las necesidades educativas y las capacidades del personal de la guardera, Nios y adolescentes. Secc. 12. En
la enfermera escolar o la escuela, quienes participan en la atencin del nio pequeo con Estndares para la atencin mdica de la
diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40
diabetes (7). (Suppl. 1):S105-S113
2017 American Diabetes Association. Los
Escuela y guardera lectores podrn emplear este artculo siempre
Dado que el nio pasa gran parte del da en la escuela, es esencial una comunicacin estre- y cuando se lo cite de forma correcta, se lo
utilice con fines didcticos y no lucrativos, y no
cha con el personal del colegio o de la guardera y su cooperacin para conseguir un trata- se modifique su texto. En
miento ptimo de la diabetes, seguridad y mximas oportunidades acadmicas. Vase una http://www.diabetesjournals.org/content/license
informacin ms completa en las declaraciones de postura de la ADA Atencin de la dia- se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 107
acindes.org
betes en el contexto de la escuela (8) y
Atencin del nio pequeo con diabetes prevenir el deterioro en el control de la glu-
en el contexto de la guardera (9).
Problemas psicosociales
Recomendaciones
En el momento del diagnstico y durante la
atencin de seguimiento de rutina, evaluar los
problemas psicosociales y familiares que pue-
den afectar el cumplimiento con el trata-
miento de la diabetes, y proporcionar las
derivaciones apropiadas a profesionales capa-
citados de salud mental, preferentemente con
experiencia en la diabetes infantil. E
Se debe considerar a los profesionales de
salud mental como miembros integrales del
equipo multidisciplinario de la diabetes. E
Segn el estadio madurativo del paciente,
alentar la participacin apropiada de la fami-
lia en tareas de atencin de la diabetes para
nios y adolescentes, teniendo en cuenta
que la transferencia prematura de los cuida-
dos al nio puede dar como resultado falta
de adherencia y deterioro en el control de la
glucemia. B
Los profesionales deben evaluar la angustia
por la diabetes, la adaptacin social (relacio-
nes con los pares) y el desempeo escolar de
los nios y los adolescentes para determinar
si se necesitan nuevas intervenciones. B
En jvenes y familias con dificultades para el
autocontrol, hospitalizaciones reiteradas por
cetoacidosis diabtica o angustia significa-
tiva, considerar la derivacin a un profesional
de salud mental para evaluacin y trata-
miento. E
A partir de los 12 aos, los adolescentes deben
disponer el tiempo para encontrarse a solas
con los profesionales que los atienden. E
A partir de la pubertad, se debe incorporar
asesoramiento sobre anticoncepcin en la
atencin de rutina de la diabetes para todas
las nias en edad frtil. A
Durante la infancia, la adolescencia y los
primeros aos de la edad adulta se produ-
cen cambios cognitivos, madurativos y
emocionales rpidos y dinmicos. El trata-
miento de la diabetes durante la infancia y
la adolescencia implica una carga impor-
tante para el joven y la familia, y requiere
una evaluacin constante del nivel psicoso-
cial y los factores que generan angustia por
la diabetes durante las visitas de rutina por
la diabetes (10-12). La deteccin temprana
de depresin, ansiedad, trastornos alimen-
ticios y problemas de aprendizaje puede fa-
cilitar la eleccin de opciones teraputicas
eficaces y contribuye a minimizar los efectos
adversos sobre el tratamiento de la diabetes
y las evoluciones de la enfermedad (13).
Adems, las complejidades del tratamiento
de la diabetes requieren un compromiso
constante de los padres en la atencin du-
rante toda la infancia, con un trabajo en
equipo madurativamente apropiado de la
familia entre el nio/adolescente y los pa-
dres con el fin de mantener la adherencia y
para detectar angustia por la diabetes en los
cemia (14,15). Como el conflicto familiar es-
pecfico de la diabetes se relaciona con
menor adherencia y control de la glucemia,
es apropiado indagar sobre este conflicto
durante las consultas y contribuir a negociar
un plan para su resolucin o derivar al pa-
ciente a un especialista en salud mental
(16). El control de la adaptacin social (rela-
ciones con los pares) y el desempeo esco-
lar puede contribuir tanto al bienestar como
al rendimiento acadmico. Un control glu-
cmico que no alcanza el nivel ptimo es un
factor de riesgo para un desempeo escolar
por debajo del promedio y un mayor ausen-
tismo (17).
Las decisiones compartidas con los jve-
nes con respecto a la adopcin de los com-
ponentes del rgimen y las conductas de
autocontrol pueden mejorar la eficacia para
autocontrolar la diabetes, la adherencia y las
evoluciones metablicas (18). Las capacida-
des cognitivas varan, pero la posicin tica
que se suele adoptar es la regla del menor
maduro, donde despus de los 12 o 13
aos los nios que parecen ser maduros
tienen el derecho a otorgar o retirar su con-
sentimiento para el tratamiento mdico ge-
neral, salvo en los casos en los cuales una
negativa pondra en peligro su salud de ma-
nera significativa (19).
A partir del comienzo de la pubertad o en
el diagnstico de diabetes, todas las adoles-
centes o las mujeres en edad frtil deben re-
cibir educacin acerca de los riesgos o
malformaciones asociados con un emba-
razo no planificado y un mal control meta-
blico, y sobre el uso de una anticoncepcin
eficaz para prevenir los embarazos no pla-
nificados. El asesoramiento sobre anticon-
cepcin utilizando instrumentos didcticos
madurativamente apropiados permite que
las adolescentes tomen decisiones bien in-
formadas (20). A travs de la ADA se pueden
conseguir recursos gratuitos para el aseso-
ramiento sobre anticoncepcin adaptados
para las adolescentes (21).
Deteccin sistemtica
Las pruebas para detectar angustia psicoso-
cial y problemas de salud mental son un
componente importante de la atencin
constante. Es importante considerar el im-
pacto de la diabetes sobre la calidad de
vida, como tambin el desarrollo de proble-
mas de salud mental relacionados con la
angustia por la diabetes, el miedo a la hipo-
glucemia (y a la hiperglucemia), los snto-
mas de ansiedad, los trastornos en las
conductas alimenticias as como los trastor-
nos alimenticios y los sntomas de depre-
Nios y adolescentes S107
sin (22). Es necesario considerar estudios
jvenes, en general a partir de los 7 u 8 aos
de edad (13). Se pueden realizar estudios
para detectar depresin y trastornos ali-
menticios utilizando los instrumentos de
deteccin disponibles (10,23). Con respecto
a los trastornos alimenticios, es importante
reconocer la conducta particularmente pe-
ligrosa de omitir la insulina para no engor-
dar en la diabetes tipo 1 (24). La presencia
de un profesional de salud mental en los
equipos peditricos multidisciplinarios su-
braya la importancia de atender los proble-
mas psicosociales de la diabetes. Estos
factores psicosociales se relacionan signifi-
cativamente con falta de adherencia, con-
trol subptimo de la glucemia, peor calidad
de vida y tasas ms altas de complicaciones
agudas y crnicas de la diabetes.
Control de la glucemia
Recomendaciones
Se recomienda un objetivo de A1C <7,5% (58
mmol/mol) para todos los grupos etarios pe-
ditricos. E
Los estndares actuales de control de la
diabetes reflejan la necesidad de disminuir
la glucemia con el menor riesgo posible.
Esto se debe hacer con objetivos escalona-
dos. Cuando se establecen objetivos glu-
cmicos personalizados, se debe tener es-
pecial consideracin del riesgo de la
hipoglucemia en los nios pequeos
(<6 aos), ya que con frecuencia ellos mis-
mos no estn en condiciones de reconocer,
expresar o atender su hipoglucemia.
La diabetes tipo 1 se puede asociar con
efectos adversos sobre la cognicin durante
la infancia y la adolescencia. Algunos de los
factores que contribuyen a los efectos ad-
versos sobre el desarrollo y la funcin del
cerebro son menor edad o cetoacidosis dia-
btica (CAD) al comienzo de la diabetes tipo
1, hipoglucemia grave a los <6 aos de
edad e hiperglucemia crnica (25,26). Sin
embargo, la administracin meticulosa de
nuevas modalidades teraputicas como
anlogos de la insulina de accin rpida y
prolongada, los avances tecnolgicos (p. ej.,
monitores continuos de glucosa, bombas
de insulina con suspensin al detectar nive-
les bajos de glucosa) y la educacin inten-
siva para el autocontrol hacen que ahora
sea ms factible alcanzar un control gluc-
mico excelente al mismo tiempo que se dis-
minuye la incidencia de hipoglucemia grave
(27,28).
El Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT), que no incorpor a nios <13
aos, demostr que los niveles de glucemia
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 108

S108 Nios y adolescentes Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

prximos a la normalidad eran ms difciles
de alcanzar en adolescentes que en adultos.
Sin embargo, la mayor utilizacin de reg-
menes en bolo basal, las bombas de insu-
lina, la monitorizacin frecuente de la
glucemia, el establecimiento de objetivos y
la mejor educacin de los pacientes desde
la infancia hasta la adolescencia se ha aso-
ciado con ms nios que alcanzan los obje-
tivos de glucosa recomendados por la ADA
(29-32), particularmente en las familias en
que tanto los padres como el nio con dia-
betes participan en forma conjunta de las
tareas relacionadas con la diabetes. Ade-
ms, estudios que comprobaron diferencias
neurocognitivas relacionadas con la hipo-
glucemia en los nios en estudios por im-
genes brindan otra motivacin importante
para bajar los objetivos glucmicos (2).
Al seleccionar los objetivos de glucemia, se
deben sopesar los beneficios a largo plazo
para la salud de reducir la A1C frente a los
riesgos que genera la hipoglucemia y las
cargas madurativas de los regmenes inten-
sivos en nios y adolescentes. Adems, es
ms probable que conseguir niveles ms
bajos de A1C se asocie a establecer objeti-
vos inferiores de A1C (33,34). Los objetivos
de A1C se presentan en Tabla 12.1.
Cuadros autoinmunes
Recomendaciones
Evaluar si existen cuadros autoinmunes aso-
ciados con diabetes tipo 1 poco despus del
diagnstico y si aparecen sntomas. E
Debido a la mayor frecuencia de otras en-
fermedades autoinmunes en la diabetes
tipo 1, se deben considerar estudios para
detectar disfuncin de la tiroides y enferme-
dad celaca. Se han recomendado deteccio-
nes sistemticas peridicas en individuos
asintomticos, pero el beneficio y la fre-
cuencia ptima no estn claras.
Si bien son mucho menos frecuentes que
la disfuncin tiroidea y la enfermedad cel-
aca, existen otros cuadros autoinmunes,
como la enfermedad de Addison (insufi-
ciencia suprarrenal primaria), hepatitis au-
toinmune, gastritis autoinmune, derma-
tomiositis y miastenia grave, que afectan
con ms frecuencia a pacientes con diabe-
tes tipo 1 que a la poblacin peditrica ge-
neral, y deben ser evaluados y controlados
tal como se indica clnicamente.
Enfermedad tiroidea
Recomendaciones
Considerar la evaluacin de los individuos
con diabetes tipo 1 para determinar anticuer-
pos contra la peroxidasa tiroidea y los anti-
cuerpos antitiroglobulina poco despus del
diagnstico. E
Medir las concentraciones de hormona esti-
muladora de la tiroides poco despus del
diagnstico de diabetes tipo 1 y cuando se ha
establecido el control de la glucosa. Si son
normales, se pueden volver a controlar cada
1-2 aos o antes si el paciente presenta sn-
tomas que sugieren disfuncin tiroidea, tiro-
megalia, un ritmo de crecimiento anormal o
una variacin glucmica inexplicable. E
La enfermedad tiroidea autoinmune es el
trastorno autoinmune ms asociado con la
diabetes, y afecta al 17-30% de los pacientes
con diabetes tipo 1 (35). Alrededor del 25%
de los nios con diabetes tipo 1 tienen au-
toanticuerpos tiroideos en el momento del
diagnstico (36); su presencia predice dis-
funcin de la tiroides, en general hipotiroi-
dismo, aunque se observa hipertiroidismo
en ~0,5% de los pacientes con diabetes tipo
1 (37,38). Los estudios de funcin tiroidea
pueden ser engaosos (sndrome de euti-
roideo enfermo) si se realizan en el mo-
mento del diagnstico debido al efecto de
la hiperglucemia, la cetosis o la cetoacidosis
o el descenso de peso previos, etc. Por lo
tanto, los estudios de funcin tiroidea se
deben realizar poco despus de un periodo
de estabilidad metablica y buen control de
la glucemia. El hipotiroidismo subclnico
puede asociarse con mayor riesgo de hipo-
glucemia sintomtica (39) y disminucin de
la velocidad de crecimiento lineal. El hiper-
tiroidismo altera el metabolismo de la glu-
cosa y en general causa deterioro del
control glucmico.
Enfermedad celaca
Recomendaciones
Poco despus del diagnstico de diabetes
tipo 1 en un individuo, se debe examinar la
posibilidad de enfermedad celaca a travs de
la medicin de los anticuerpos IgA antitrans-
glutaminasa tisular o los anticuerpos contra
deaminados de gliadina, junto con la com-
probacin de que los niveles sricos totales
de IgA son normales. E
Considerar la evaluacin de los individuos
que tienen un familiar de primer grado con
enfermedad celaca, problemas de creci-
miento, descenso de peso, mal progreso pon-
deral, diarrea, flatulencias, dolor abdominal o
signos de malabsorcin, o en aquellos con hi-
poglucemia frecuente inexplicable o dete-
rioro del control glucmico. E
Los individuos con enfermedad celaca con-
firmada por biopsia deben iniciar una dieta
libre de gluten y realizar una consulta con un
nutricionista experimentado en el trata-
miento tanto de la diabetes como de la en-
fermedad celaca. B
La enfermedad celaca es un trastorno me-
diado por el sistema inmunolgico que
afecta con mayor frecuencia a pacientes
con diabetes tipo 1 (1,6-16,4% vs. 0,3-1% en
la poblacin general) (40-42).
Estudios de deteccin. En los estudios para
detectar enfermedad celaca se miden los
niveles sricos de IgA y de anticuerpos an-
titransglutaminasa tisular o, con deficiencia
de IgA, se miden los anticuerpos IgG anti-
transglutaminasa tisular o los anticuerpos
contra pptidos deaminados de gladina.
Como la mayora de los casos de enferme-
dad celaca se diagnostican durante los
cinco aos posteriores al diagnstico de
diabetes tipo 1, se deben considerar los es-
tudios de deteccin en el momento del

Tabla 12.1Objetivos de glucemia y de A1C para nios y adolescentes con diabetes tipo 1

Objetivo de glucemia, rango

Antes de las comidas Al acostarse/por la noche A1C Fundamentos

90-130 mg/dl (5,0-7,2 mmol/l) 90-150 mg/dl (5,0-8,3 mmol/l) <7,5% (58 mmol/mol) Es razonable reducir el objetivo (<7,0%
[53 mmol/mol]) si se puede alcanzar sin
una hipoglucemia excesiva

Conceptos clave para establecer los objetivos de glucemia:

Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos segn la relacin riesgo-beneficio.
Los objetivos de glucemia se deben modificar en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia.
La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para evaluar
las dosis de insulina preprandial en pacientes con regmenes en bolo basal o con bomba.
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acindes.org
diagnstico y repetirlos a los dos y cinco
aos a partir de entonces.
La enfermedad celaca se puede diagnos-
ticar ms de diez aos despus del diagns-
tico de diabetes, pero los datos obtenidos
despus de cinco aos son insuficientes
como para determinar la frecuencia ptima
de deteccin sistemtica. Se deben conside-
rar mediciones de anticuerpos antitransglu-
taminasa tisular en otros momentos en
pacientes con sntomas que sugieren enfer-
medad celaca (42). En nios con anticuer-
pos positivos se recomienda una biopsia de
intestino delgado para confirmar el diagns-
tico (43). Las recomendaciones europeas
sobre pruebas para detectar enfermedad
celaca en nios (no especficas para nios
con diabetes tipo 1) sugieren que es posible
que no sea necesaria una biopsia en nios
sintomticos con ttulos elevados de anti-
cuerpos (es decir, >10 veces el lmite supe-
rior de lo normal) siempre y cuando se
realicen nuevos anlisis (verificacin de an-
ticuerpos antiendomisiales positivos en una
muestra de sangre separada). Tambin se re-
comienda verificar los tipos de HLA en pa-
cientes a quienes se ha realizado el
diagnstico sin una biopsia del intestino del-
gado. Se debe realizar una biopsia intestinal
a los nios asintomticos en riesgo (44).
En nios sintomticos con diabetes tipo 1
y enfermedad celaca confirmada, las dietas
libres de gluten disminuyen los sntomas y la
frecuencia de hipoglucemia (45). Las estric-
tas limitaciones de las dietas asociadas con
sufrir diabetes tipo 1 y enfermedad celaca a
la vez implican una carga significativa para
los individuos. Por lo tanto, se recomienda
confirmar el diagnstico de enfermedad ce-
laca mediante una biopsia antes de reco-
mendar cambios dietticos importantes,
especialmente en nios asintomticos.
Tratamiento de los factores de
riesgo cardiovascular
Hipertensin
Recomendaciones
Deteccin sistemtica
La presin arterial se debe medir en cada vi-
sita de rutina. En los nios con presin arterial
normal-alta (presin arterial sistlica o
presin arterial diastlica percentilo 90 que
corresponde por edad, sexo y altura) o hiper-
tensin (presin arterial sistlica o presin
arterial diastlica percentilo 95 que corres-
ponde por edad, sexo y altura) se debe con-
firmar la presin midindola en tres das
separados. B
Tratamiento
El tratamiento inicial de la presin arterial
normal-alta (presin arterial sistlica o dias-
tlica persistentemente percentilo 90 que
corresponde por edad, sexo y altura) incluye
modificacin de la dieta y aumento del ejer-
cicio, si corresponde, dirigidos a controlar el
peso. Si no se consigue controlar la presin
arterial dentro de los 3-6 meses de intervenir
sobre los hbitos de vida, se debe considerar
el tratamiento farmacolgico. E
Adems de la modificacin de los hbitos de
vida, el tratamiento farmacolgico de la hi-
pertensin (presin arterial sistlica o presin
arterial diastlica persistentemente percen-
tilo 95 que corresponde por edad, sexo y al-
tura) se debe considerar apenas se confirma
el diagnstico de hipertensin. E
Para el tratamiento farmacolgico inicial de
la hipertensin, se deben considerar los inhi-
bidores de la ECA o los antagonistas del re-
ceptor de la angiotensina y continuar el
asesoramiento reproductivo y la implemen-
tacin de un control anticonceptivo eficaz
por los posibles efectos teratgenos de
ambas clases de medicamentos. E
El objetivo del tratamiento es una presin
arterial persistentemente menor al percen-
tilo 90 que corresponde por edad, sexo y al-
tura. E
Las mediciones de presin arterial se
deben realizar con un manguito de tamao
apropiado y con el nio sentado y relajado.
La hipertensin se debe confirmar al menos
en tres das diferentes. La evaluacin se debe
realizar segn est clnicamente indicado. En
general se inicia el tratamiento con un inhi-
bidor de la ECA, pero si ste no se tolera (p.
ej., por tos) se puede administrar un antago-
nista del receptor de la angiotensina. Los ni-
veles normales de presin arterial que
corresponden por edad, sexo y altura y
los mtodos adecuados para realizar las
mediciones estn disponibles en ingls en
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/
hbp_ped.pdf.
Dislipidemia
Recomendaciones
Anlisis
Se debe solicitar un perfil lipdico en ayunas
a todos los nios 10 aos de edad poco des-
pus del diagnstico (una vez establecido el
control de la glucemia). E
Si los niveles de lpidos no son normales, es
razonable realizar un control anual. Si los va-
lores de colesterol LDL estn dentro de los ni-
veles de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6
mmol/l]), es razonable repetir los perfiles lip-
dicos cada 3-5 aos. E
Tratamiento
El tratamiento inicial puede consistir en opti-
mizar el control de la glucosa y del trata-
miento mdico diettico utilizando una dieta
Paso 2 de la American Heart Association
(AHA) para disminuir la cantidad de grasa sa-
turada en la dieta. B
A partir de los 10 aos de edad, se sugiere
aadir una estatina en pacientes que, pese al
tratamiento mdico diettico y las modifica- significativos de ECV, el National Heart,
ciones en los hbitos de vida, siguen te-
Nios y adolescentes S109
niendo un colesterol LDL >160 mg/dl (4,1
mmol/l) o >130mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o
ms factores de riesgo de enfermedad car-
diovascular, y continuar con el asesoramiento
reproductivo y la implementacin de un con-
trol anticonceptivo eficaz por los posibles
efectos teratgenos de las estatinas. E
El objetivo del tratamiento es un valor de co-
lesterol LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). E
Los estudios poblacionales estiman que
el 14-45% de los nios con diabetes tipo 1
tienen dos o ms factores de riesgo de en-
fermedad cardiovascular (ECV) (47-49), y la
prevalencia de factores de riesgo de ECV au-
menta con la edad (49); las nias tienen una
carga de riesgo ms alta que los varones
(48).
Fisiopatologa. El proceso ateroesclertico
comienza en la infancia, y si bien no se es-
pera que ocurran eventos de ECV durante
los primeros aos de vida, observaciones
que utilizaron diversas metodologas mues-
tran que los jvenes con diabetes tipo 1
pueden tener ECV subclnica dentro de la
primera dcada del diagnstico (50-52). Es-
tudios del espesor de la ntima-media de la
cartida han mostrado resultados discre-
pantes (46).
Tratamiento. Las recomendaciones pedi-
tricas sobre lpidos proporcionan cierta
orientacin con respecto a los nios con
diabetes tipo 1 (53-55); sin embargo, hay
pocos estudios sobre la modificacin de los
niveles de lpidos en nios con diabetes tipo
1. Un ensayo de seis meses de asesora-
miento diettico gener una mejora signi-
ficativa en los niveles de lpidos (56);
asimismo, un ensayo sobre intervencin en
los hbitos de vida con seis meses de ejer-
cicio fsico en adolescentes mostr mejoras
en los niveles de lpidos (57).
Si bien los datos de estudios de interven-
cin son escasos, la AHA clasifica a los nios
con diabetes tipo 1 dentro del segmento de
riesgo cardiovascular ms alto, y reco-
mienda cambios en los hbitos de vida y
tratamiento farmacolgico para aquellos
con niveles elevados de colesterol LDL
(55,58). El tratamiento inicial debe ser una
dieta de Paso 2 de la AHA, que limita las gra-
sas saturadas al 7% de las caloras totales y
el colesterol de la dieta a 200 mg/da. Los
datos de ensayos clnicos de asignacin ale-
atoria en nios de apenas 7 meses de vida
indican que esta dieta es inocua y no inter-
fiere con el crecimiento y el desarrollo nor-
males (59).
Para nios con antecedentes familiares
Lung, and Blood Institute recomienda un
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 110
S110 Nios y adolescentes
panel lipdico en ayunas a partir de los 2
aos de edad (53). Los resultados anormales
de un panel de lpidos al azar se deben con-
firmar con un panel de lpidos en ayunas.
Los datos del estudio SEARCH for Diabetes
in Youth (SEARCH) muestran que un mejor
control de la glucosa durante un periodo de
dos aos se asocia con un perfil lipdico ms
favorable; no obstante, un mejor control
glucmico solo no normalizar los lpidos
en jvenes con diabetes tipo 1 y dislipide-
mia (60).
No se ha establecido la seguridad a largo
plazo ni la eficacia en la evolucin cardio-
vascular del tratamiento con estatinas en
los nios; sin embargo, los estudios han
mostrado una seguridad a corto plazo equi-
valente a la observada en los adultos, como
tambin eficacia para bajar los niveles de
colesterol LDL en la hipercolesterolemia fa-
miliar o la hiperlipidemia grave, una mejor
funcin endotelial y regresin del engrosa-
miento de la ntima de la cartida (61,62).
Las estatinas no estn aprobadas para pa-
cientes <10 aos, y en general no debe ad-
ministrarse tratamiento con estos agentes
a los nios con diabetes tipo 1 menores de
esta edad. Las estatinas son categora X en
el embarazo; por lo tanto, la prevencin de
los embarazos no planificados tiene una
enorme importancia para las nias prep-
beres (para ms informacin, vase la Sec-
cin 13, Tratamiento de la diabetes en el
embarazo).
Tabaquismo
Recomendaciones
Averiguar antecedentes de tabaquismo en
las visitas inicial y de control de la diabetes.
Desalentar el tabaquismo en los jvenes que
no fuman y fomentar el abandono del tabaco
en los que s. B
Los efectos adversos del tabaquismo para
la salud estn bien reconocidos con res-
pecto al riesgo de cncer y de ECV. Pese a
esto, las tasas de tabaquismo son significa-
tivamente ms altas en jvenes con diabe-
tes que en aquellos sin la enfermedad
(63,64). En jvenes con diabetes, es impor-
tante evitar otros factores de riesgo de ECV.
El tabaquismo aumenta el riesgo de apari-
cin de albuminuria; por lo tanto, evitar el
tabaco es importante para prevenir compli-
caciones microvasculares y macrovascula-
res (53,65). Desalentar el hbito de fumar,
incluidos los cigarrillos electrnicos, es una
parte importante de la atencin de rutina
de la diabetes. En nios ms pequeos es
importante evaluar la exposicin al humo
del cigarrillo en el hogar debido a los efec-
tos adversos del humo en el ambiente, y re-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
comendar a los jvenes que no fumen
nunca si han estado expuestos al humo del
cigarrillo durante la infancia.
Complicaciones microvasculares
Nefropata
Recomendaciones
Deteccin sistemtica
Cuando el nio ha tenido diabetes tipo 1 du-
rante cinco aos, se debe considerar una
prueba de deteccin de albuminuria anual
con una muestra nica de orina tomada al
azar y una proporcin albmina-creatinina
urinaria. B
Calcular el volumen de filtracin glomerular
estimado en la evaluacin inicial y despus
segn la edad, la duracin de la diabetes y el
tratamiento. E
Tratamiento
Cuando se comprueba una proporcin per-
sistentemente elevada de albmina-creati-
nina urinaria (>30 mg/g) con al menos dos de
tres muestras de orina, se debe considerar el
tratamiento con un inhibidor de la ECA y ajus-
tar la dosis para mantener la presin arterial
dentro del intervalo apropiado para la edad.
Las muestras de orina se deben obtener du-
rante un intervalo de seis meses despus de
las iniciativas para mejorar el control de la
glucemia y normalizar la presin arterial. C
Los datos de 7549 participantes <20 aos
en el registro clnico T1D Exchange subrayan
la importancia de un buen control de la glu-
cemia y de la presin arterial, particular-
mente a medida que se extiende la duracin
de la diabetes, con el fin de disminuir el
riesgo de nefropata. Los datos tambin des-
tacan la importancia de las pruebas de de-
teccin de rutina para garantizar el diag-
nstico temprano y el tratamiento oportuno
de la albuminuria (66). En la incorporacin
debe estimarse el volumen de filtracin glo-
merular (VFG) mediante ecua- ciones de es-
timacin del VFG a partir de la creatinina
srica, la altura, la edad y el sexo (67), y repe-
tirse segn est indicado sobre la base del
estado clnico, la edad, la duracin de la dia-
betes y los tratamientos. El VFG se calcula a
partir de una medicin de creatinina srica
usando una ecuacin de estimacin. Actual-
mente se estn realizando ensayos clnicos
que evalan la eficacia del tratamiento tem-
prano de la albuminuria persistente con in-
hibidores de la ECA (68).
Retinopata
Recomendaciones
Se recomienda un examen visual dilatado y
exhaustivo a los 10 aos de edad o despus diabetes tipo 2 no slo difiere de la tipo 1
de iniciada la pubertad, lo que ocurra pri-
mero, cuando el joven ha tenido diabetes
tipo 1 durante 3-5 aos. B
Despus del primer examen, en general se re-
comiendan revisiones anuales de segui-
miento. Se acepta que sean menos
frecuentes, incluso cada dos aos, si as lo
aconseja un profesional especializado en el
cuidado de la vista. E
La retinopata (al igual que la albuminuria)
suele ocurrir despus del inicio de la puber-
tad y despus de 5-10 aos de duracin de
la diabetes (69). Se debe derivar a los pa-
cientes a un profesional especializado en el
cuidado de la vista con experiencia en reti-
nopata diabtica, para que asesore al pa-
ciente peditrico y a su familia sobre la
importancia de la prevencin y la interven-
cin tempranas.
Neuropata
Recomendaciones
Se debe considerar un examen anual exhaus-
tivo de los pies al comienzo de la pubertad o
a los 10 aos, lo que ocurra primero, cuando
el joven ha tenido diabetes tipo 1 durante
cinco aos. E
La neuropata diabtica raras veces afecta
a nios prepberes o despus de slo 1-2
aos de duracin de la diabetes (69). Se
debe realizar un examen anual completo de
los pies que incluya la inspeccin, la palpa-
cin dorsal del pie y los pulsos tibiales pos-
teriores, la evaluacin de los reflejos
rotulianos y aquilianos, y determinarse la
sensacin de propiocepcin, vibracin y
monofilamento, as como evaluar los snto-
mas de dolor neuroptico. En cada visita
pueden inspeccionarse los pies para educar
al joven con respecto a la atencin de los
pies (vase Seccin 10, Complicaciones mi-
crovasculares y cuidado de los pies).
DIABETES TIPO 2
Para ms informacin sobre anlisis para de-
tectar diabetes tipo 2 y prediabetes en nios y
adolescentes, consultar la Seccin 2, Clasifi-
cacin y diagnstico de la diabetes.
La diabetes tipo 2 en los jvenes ha au-
mentado en los ltimos 20 aos, y estima-
ciones recientes sugieren una incidencia de
~5000 nuevos casos por ao en los Estados
Unidos (70). Los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) publicaron proyeccio-
nes para la prevalencia de diabetes tipo
2 utilizando la base de datos SEARCH: supo-
niendo un aumento anual del 2,3%, la
prevalencia en menores de 20 aos se cua-
driplicar en 40 aos (71,72).
Los datos sugieren que, en los jvenes, la
sino tambin de la tipo 2 de los adultos, y
tiene caractersticas particulares como un
deterioro ms rpido de la funcin de las
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acindes.org
clulas y un desarrollo acelerado de com-
plicaciones de la diabetes (73,74). La diabe-
tes tipo 2 afecta en forma despropor-
cionada a los jvenes de minoras tnicas y
raciales, y puede ocurrir en ambientes psi-
cosociales y culturales complejos. Esto
puede dificultar la tarea de mantener cam-
bios saludables en los hbitos de vida y
conductas de autocontrol. Otros factores
de riesgo asociados con diabetes tipo 2 en
los jvenes son adiposidad, antecedentes
familiares de diabetes, sexo femenino y
bajo nivel socioeconmico (74).
Como ocurre con la diabetes tipo 1, los j-
venes con diabetes tipo 2 pasan gran parte
del da en la escuela. Por lo tanto, una buena
comunicacin con el personal escolar y su
cooperacin son esenciales para el trata-
miento ptimo de la diabetes, la seguridad
del paciente y las mximas oportunidades
acadmicas.
Problemas para el diagnstico
Considerando la epidemia actual de obesi-
dad, puede ser difcil distinguir entre diabe-
tes tipo 1 y tipo 2 en los nios. El sobrepeso
y la obesidad son frecuentes en nios con
diabetes tipo 1 (75), y se pueden observar
autoanticuerpos asociados con la diabetes
y cetosis en pacientes peditricos con carac-
tersticas de diabetes tipo 2 (como obesidad
y acantosis nigricans) (76). Al comienzo de
la enfermedad, se observa CAD en ~6% de
los jvenes de 10-19 aos con diabetes tipo
2 (77). Un diagnstico preciso es crtico, ya
que los esquemas teraputicos, los mto-
dos educativos, los consejos dietticos y las
evoluciones son muy distintos en los pa-
cientes con uno y otro tipo de diabetes.
Tratamiento
Los objetivos teraputicos generales para
jvenes con diabetes tipo 2 son los mismos
que para aquellos con diabetes tipo 1. Re-
sulta esencial contar con un equipo de dia-
betes multidisciplinario que incluya un
mdico, un enfermero especializado en
educacin sobre diabetes, un nutricionista
diplomado y un psiclogo o un asistente so-
cial. Adems del control de la glucemia, el
tratamiento inicial debe incluir el manejo de
enfermedades y trastornos asociados como
obesidad, dislipidemia, hipertensin y com-
plicaciones microvasculares.
Las opciones teraputicas actuales para la
diabetes tipo 2 que comienza en la juventud
se limitan a dos frmacos aprobados: insu-
lina y metformina (73). La presentacin con
cetosis o cetoacidosis requiere un periodo
de tratamiento con insulina hasta que los va-
lores de glucemia en ayunas y posprandiales
hayan vuelto a niveles normales o cercanos
a lo normal. Se puede administrar trata-
miento con metformina como coadyuvante
hasta que se resuelva la cetosis/cetoacidosis.
El tratamiento inicial tambin debe ser con
insulina cuando no est clara la distincin
entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, y en
pacientes con concentraciones de glucosa
al azar 250 mg/dl (13,9 mmol/l), A1C >9%
(75 mmol/mol) o ambas (78).
Los pacientes y sus familias deben otor-
gar prioridad a las modificaciones de los h-
bitos de vida, como seguir una dieta
equilibrada, alcanzar y mantener un peso
saludable y hacer ejercicio en forma regular.
Un enfoque centrado en la familia con res-
pecto a la nutricin y la modificacin de los
hbitos de vida es esencial en nios con dia-
betes tipo 2, y las recomendaciones sobre
nutricin deben ser culturalmente apropia-
das y tener en cuenta los recursos de la fa-
milia (vase Seccin 4, Intervenciones
sobre los hbitos de vida). Considerando el
complejo contexto social y ambiental que
rodea a los jvenes con diabetes tipo 2, es
posible que las intervenciones sobre los h-
bitos de vida a nivel individual no sean sufi-
cientes como para abordar la compleja
interaccin de la dinmica familiar, la salud
mental, la disposicin de la comunidad y el
sistema ambiental en general (73).
Cuando no se requiere tratamiento con
insulina, se recomienda comenzar a admi-
nistrar metformina. El estudio Treatment
Options for type 2 Diabetes in Adolescents
and Youth (TODAY) observ que la metfor-
mina sola brind un control glucmico
perdurable (A1C 8% [64 mmol/mol] du-
rante seis meses) en aproximadamente la
mitad de los participantes (79). Hasta la
fecha, el estudio TODAY es el nico ensayo
que combin intervenciones sobre los h-
bitos de vida y tratamiento con metfor-
mina en jvenes con diabetes tipo 2; la
combinacin no funcion mejor que la
metformina sola para conseguir un control
glucmico perdurable (79).
Pequeos anlisis retrospectivos y un es-
tudio prospectivo multicntrico no aleato-
rizado reciente sugieren que la ciruga
baritrica o metablica puede ofrecer bene-
ficios similares a los observados en adultos
para adolescentes con diabetes tipo 2. Los
adolescentes experimentan grados simila-
res de descenso de peso, remisin de la dia-
betes y mejora de los factores de riesgo
cardiometablico durante al menos tres
aos despus de la ciruga (80). Sin em-
bargo, todava no existe ningn ensayo ale-
atorizado que haya comparado la eficacia y
la seguridad de la ciruga con las de las op-
ciones teraputicas convencionales en ado-
lescentes (81).
Nios y adolescentes S111
Enfermedades asociadas
Para el momento del diagnstico de diabe-
tes tipo 2 en los jvenes, es posible que ya
se encuentren presentes enfermedades
asociadas (74,82). Por lo tanto, se debe
medir la presin arterial, realizar un perfil de
lpidos en ayunas, evaluar la proporcin al-
bmina-creatinina urinaria al azar y efectuar
un examen de fondo de ojo en el momento
del diagnstico. A partir de entonces, las re-
comendaciones de deteccin y tratamiento
de hipertensin, dislipidemia, excrecin de
albmina y retinopata son similares a las de
los jvenes con diabetes tipo 1. Otros pro-
blemas que puede ser necesario abordar
son enfermedad ovrica poliqustica y las
diversas enfermedades asociadas con la
obesidad peditrica, como apnea del sueo,
esteatosis heptica, complicaciones ortop-
dicas y problemas psicosociales. El informe
de consenso de la ADA Informe de con-
senso sobre diabetes tipo 2 que comienza
en la juventud: estado actual, problemas y
prioridades (73) y una recomendacin para
la prctica clnica de la American Academy
of Pediatrics (83) proporcionan orientacin
sobre la prevencin, la deteccin y el trata-
miento de la diabetes tipo 2 y sus enferme-
dades asociadas en nios y adolescentes.
TRANSICIN DE LA ATENCIN
PEDITRICA A LA ADULTA
Recomendaciones
Los profesionales de atencin mdica y las fa-
milias deben comenzar a preparar al joven
con diabetes en la adolescencia temprana o
media y, como mximo, al menos un ao
antes de la transicin a la atencin mdica
adulta. E
Tanto los pediatras como los profesionales
mdicos para adultos deben colaborar para
proporcionar apoyo y material de lectura al
adolescente y al joven que ingresa en la edad
adulta. B
Cada vez ms, la atencin y la supervisin
atenta del tratamiento de la diabetes pasa
de los padres y otros adultos a los propios
jvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante
la infancia y la adolescencia. Sin embargo, a
menudo la transicin de los profesionales
mdicos peditricos a los mdicos para
adultos ocurre en forma muy abrupta,
cuando el adolescente ingresa a la siguiente
etapa del desarrollo denominada edad
adulta emergente (84), un periodo crtico
para las personas jvenes con diabetes. Du-
rante este periodo de transiciones impor-
tantes en la vida, los jvenes comienzan a
mudarse de la casa de sus padres y deben
volverse completamente responsables de la
atencin de su diabetes. Sus nuevas respon-
sabilidades incluyen el autocontrol de la
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S112 Nios y adolescentes
diabetes, las citas con el mdico y el aspecto
econmico de la atencin mdica, ya que
dejan de estar cubiertos por el seguro de
salud de sus padres (bajo las disposiciones
de la Ley de atencin asequible, en los Esta-
dos Unidos ahora es posible mantener la
cobertura hasta los 26 aos). Adems de los
periodos en que no reciben atencin m-
dica, ste tambin es un momento asociado
con deterioro en el control de la glucemia,
hay una mayor incidencia de complicacio-
nes agudas, se presentan problemas psico-
sociales, emocionales y de conducta, y
surgen complicaciones crnicas (85-88).
Si bien la evidencia cientfica es limitada,
est claro que una planificacin exhaustiva
y coordinada, empezando en la adolescen-
cia temprana o, como mximo, un ao
antes de la transicin, es necesaria para fa-
cilitar la transicin adecuada de la atencin
mdica peditrica a la adulta (85,86). En la
declaracin de postura de la ADA Atencin
de la diabetes para adultos emergentes: Re-
comendaciones para la transicin de los
sistemas peditricos de atencin de la dia-
betes a los adultos (86) se puede encontrar
un anlisis exhaustivo en ingls con res-
pecto a los desafos que se plantean
durante este periodo, incluidas recomenda-
ciones especficas.
El National Diabetes Education Program
(NDEP) de los Estados Unidos cuenta con
material para facilitar el proceso de transi-
cin (http://ndep.nih.gov/transitions), y la
Sociedad Endocrina en colaboracin con
la ADA y otras organizaciones han desarro-
llado herramientas de transicin para
los clnicos y los jvenes y sus familias
(http://www.endo-society.org/clinicalpratice/
transition_of_care.cfm).
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Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S115

13. Tratamiento de la diabetes American Diabetes Association

en el embarazo
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S114-S119 | DOI: 10.2337/dc17-S016

Consultar las recomendaciones relacionadas con el diagnstico de diabetes mellitus

gestacional en la Seccin 2, Clasificacin y diagnstico de la diabetes.

Recomendaciones
Diabetes preexistente
A partir de la pubertad, se debe incorporar asesoramiento sobre anticoncepcin en la atencin
de rutina de la diabetes para todas las nias en edad frtil. A
Se debe analizar la planificacin familiar y prescribir una anticoncepcin eficaz hasta que la mujer
est preparada y lista para quedarse embarazada. A
El asesoramiento previo a la concepcin debe abordar la importancia de un control glucmico
lo ms cercano a lo normal como sea posible sin riesgos, en forma ideal una A1C <6,5% (48
mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalas congnitas. B
Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que planifican un embarazo o que se han
quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo o progresin
de retinopata diabtica, o ambos. Los exmenes dilatados de la vista deben realizarse antes del
embarazo o en el primer trimestre, y despus se debe controlar a las pacientes cada trimestre y
durante el ao posterior al parto, segn lo indicado por el grado de retinopata y lo recomendado

13. TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

por el oftalmlogo. B

Diabetes mellitus gestacional

Los cambios en los hbitos de vida son un componente esencial en el tratamiento de la diabetes
mellitus gestacional, y pueden bastar para muchas mujeres. Si es necesario se deben aadir me-
dicaciones para alcanzar los objetivos glucmicos. A
La insulina es la medicacin preferida para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gesta-
cional, ya que no atraviesa la placenta en un grado medible. Se pueden administrar metformina
y gliburida pero ambas atraviesan la placenta hasta el feto, posiblemente la metformina en mayor
medida que la gliburida. Todos los agentes orales carecen de datos de seguridad a largo plazo. A
Cuando la metformina se administra para tratar sndrome de ovario poliqustico e inducir la ovu-
lacin, no es necesario continuarla una vez que se ha confirmado el embarazo. A

Principios generales para el tratamiento de la diabetes en el embarazo

En mujeres sexualmente activas en edad frtil que no utilizan anticonceptivos confiables, evitar
las medicaciones con potencial teratgeno (inhibidores de la ECA, estatinas, etc.). B
Para alcanzar el control de la glucemia, se recomienda el autocontrol de la glucemia en ayunas y
posprandial tanto en la diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente en el em-
barazo. Algunas mujeres con diabetes preexistente tambin deben realizarse anlisis de glucemia
preprandial. B
Debido al mayor recambio de eritrocitos, la A1C es ms baja en el embarazo normal que en mu-
jeres sanas que no estn embarazadas. El objetivo de A1C en el embarazo es 6-6,5% (42-48
mmol/mol); <6% (42 mmol/mol) puede ser ptimo si esto se puede conseguir sin una hipoglu-
cemia significativa, pero si es necesario el objetivo se puede subir a <7% (53 mmol/mol) para
prevenir la hipoglucemia. B
En embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere que el objetivo de presin arterial
sea 120-160/80-105 mm Hg, para optimizar la salud a largo plazo de la madre y reducir al mnimo
las posibles alteraciones del crecimiento del feto. E

DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de diabetes en el embarazo ha estado aumentando en los Estados Unidos.
En la mayora de los casos se trata de diabetes mellitus gestacional (DMG), y el resto se divide Cita sugerida: American Diabetes Association.
fundamentalmente entre diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistentes. El aumento en la DMG y la Tratamiento de la diabetes en el embarazo Secc.
diabetes tipo 2 junto con el de la obesidad en Estados Unidos y en todo el mundo constituye 13. En Estndares para la atencin mdica de la
diabetes 2017. Diabetes Care 2017; 40(Suppl.
una preocupacin particular. Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 confieren un riesgo ma- 1):S114-S119
terno y fetal significativamente mayor que la DMG. Las diferencias dependen del tipo de 2017 American Diabetes Association. Los
diabetes, como se detalla ms abajo. En general, los riesgos especficos de la diabetes sin lectores podrn emplear este artculo siempre y
controlar en el embarazo son aborto espontneo, anomalas fetales, preeclampasia, muerte cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
con fines didcticos y no lucrativos, y no se
fetal, macrosoma, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otras. Ade- modifique su texto. En
ms, la diabetes durante el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo http://www.diabetesjournals.org/content/license
2 ms adelante en la vida de los hijos (1,2). se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 116
S116 Tratamiento de la diabetes en el embarazo
ASESORAMIENTO PREVIO A LA
CONCEPCIN
Todas las mujeres en edad frtil con diabe-
tes deben recibir asesoramiento sobre la
importancia de un control glucmico rigu-
roso antes de la concepcin. Estudios ob-
servacionales muestran un mayor riesgo
de embriopata diabtica, en especial ana-
cefalia, microcefalia, cardiopata congnita
y regresin caudal directamente propor-
cional a las elevaciones de la A1C durante
las primeras diez semanas de embarazo. Si
bien los estudios observacionales estn
distorsionados por la relacin entre A1C
elevada antes y despus de la concepcin
y por otras conductas inadecuadas relacio-
nadas con la autoatencin, la cantidad y la
uniformidad de los datos resulta convin-
cente y avala la recomendacin de optimi-
zar el control de la glucemia antes de la
concepcin, con una A1C <6,5% (48
mmol/mol) asociada con el riesgo ms
bajo de anomalas congnitas (3,4).
Existen oportunidades para educar a
todas las mujeres y adolescentes en edad
reproductiva con diabetes acerca de los
riesgos de los embarazos no planificados, y
de las oportunidades para mejorar las evo-
luciones maternas y fetales con la planifica-
cin del embarazo (5). Un asesoramiento
eficaz antes de la concepcin puede evitar
una carga importante de problemas de
salud y sus costes asociados en los hijos (6).
Se debe analizar la planificacin familiar y
prescribir y utilizar una anticoncepcin efi-
caz hasta que la mujer est preparada y lista
para quedarse embarazada.
Para llevar al mnimo la incidencia de
complicaciones, a partir del comienzo de la
pubertad o en el momento del diagnstico,
todas las mujeres en edad frtil con diabe-
tes deben recibir educacin acerca de 1) los
riesgos de malformaciones asociadas con
embarazos no planificados y un mal control
metablico, y 2) el uso de una anticoncep-
cin eficaz en todo momento cuando se
previene un embarazo. El asesoramiento
sobre anticoncepcin utilizando instrumen-
tos didcticos madurativamente apropia-
dos permite que las adolescentes tomen
decisiones bien informadas (5). A travs de
la American Diabetes Association (ADA) se
pueden conseguir recursos gratuitos para el
asesoramiento sobre anticoncepcin adap-
tados para las adolescentes (7).
Estudios antes de la concepcin
Las consultas de asesoramiento previas a
la concepcin incluyen exmenes de rub-
ola, sfilis, virus de la hepatitis B y anlisis
de VIH, como tambin tincin de Papani-
colaou, cultivos de cuello uterino, tipo de
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
sangre, prescripcin de vitaminas prenata-
les (con, al menos, 400 g de cido flico)
y abandono del tabaquismo, si corres-
ponde. Los estudios especficos de la dia-
betes deben incluir anlisis de A1C,
hormona estimuladora de la tiroides, crea-
tinina y proporcin albmina-creatinina
urinaria; revisin de la lista de medicacio-
nes para encontrar agentes con potencial
teratgeno, es decir, inhibidores de la ECA
(8), antagonistas del receptor de la angio-
tensina (8) y estatinas (9,10), y derivacin
para un examen oftalmolgico exhaustivo.
Las mujeres con retinopata diabtica pre-
existente requieren un control atento du-
rante el embarazo para verificar que la
retinopata no avance.
OBJETIVOS GLUCMICOS
EN EL EMBARAZO
En mujeres con metabolismo normal de la
glucosa, el embarazo se caracteriza por ni-
veles de glucemia en ayunas ms bajos
que fuera del embarazo debido a la capta-
cin de glucosa independiente de la insu-
lina por parte del feto y la placenta, y por
hipoglucemia posprandial e intolerancia a
los carbohidratos como resultado de las
hormonas placentarias diabetognicas.
Fisiologa de la insulina
El principio del embarazo es un momento
de sensibilidad a la insulina, niveles ms
bajos de glucosa y menores requisitos de
insulina en mujeres con diabetes tipo 1. La
situacin se revierte rpidamente cuando
la resistencia a la insulina aumenta en
forma exponencial durante el segundo y el
tercer trimestre, y se nivela hacia el final del
tercer trimestre. En mujeres con funcin
pancretica normal, la produccin de insu-
lina es suficiente como para compensar
esta resistencia fisiolgica a la insulina y
mantener niveles normales de glucosa. Sin
embargo, en mujeres con DMG y diabetes
preexistente, ocurre hipoglucemia si el tra-
tamiento no se ajusta en forma apropiada.
Control de la glucosa
El control en ayunas y posprandial de la
glucemia refleja esta fisiologa, y se lo re-
comienda para conseguir el control meta-
blico en embarazadas con diabetes.
Tambin se recomiendan anlisis prepran-
diales para mujeres con diabetes preexis-
tente que utilizan bombas de insulina o
tratamiento basal en bolo, de modo que se
pueda ajustar la dosis de insulina de rpida
accin antes de las comidas. El control pos-
prandial se asocia con mejor control de la
glucemia y menor riesgo de preeclampsia
(11-13). No existen ensayos aleatorizados
con la potencia suficiente que comparen
distintos objetivos glucmicos en ayunas y
posprandiales en la diabetes durante el
embarazo.
En forma similar a los objetivos reco-
mendados por el American College of Obs-
tetricians and Gynecologists (14), los
objetivos recomendados por la ADA para
mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 (los
mismos que para la DMG; descritos ms
abajo) son los siguientes:
En ayunas: 95 mg/dl (5,3 mmol/l)
y o bien
1 h despus de las comidas 140 mg/dl
(7,8 mmol/l) o
2 h despus de las comidas 120 mg/dl
(6,7 mmol/l)
Estos valores representan un control p-
timo si se los puede alcanzar sin riesgos. En
la prctica, a las mujeres con diabetes tipo
1 puede resultarles difcil alcanzar estos
objetivos sin hipoglucemia, particular-
mente a aquellas con antecedentes de hi-
poglucemia recurrente o inconsciencia de
la hipoglucemia.
Si las mujeres no pueden alcanzar estos
objetivos sin una hipoglucemia significativa,
la ADA sugiere objetivos menos estrictos ba-
sados en la experiencia clnica y la persona-
lizacin de la atencin.
A1C en el embarazo
Estudios observacionales muestran las
tasas ms bajas de evoluciones fetales ad-
versas asociadas con una A1C <6-6,5% (42-
48 mmol/mol) a principios de la gestacin
(4,15-17). Los ensayos clnicos no han eva-
luado los riesgos y beneficios de alcanzar
estos objetivos, y los objetivos teraputi-
cos deben tener en cuenta el riesgo de
hipoglucemia materna en el contexto
de un objetivo personalizado de <6%
(42 mmol/mol) a <7% (53 mmol/mol). De-
bido a los aumentos fisiolgicos en el re-
cambio de eritrocitos, los niveles de A1C
descienden durante el embarazo normal
(18,19). Adems, como la A1C representa
una medicin integrada de la glucosa, es
posible que no capture por completo la hi-
perglucemia posprandial, que induce ma-
crosoma. Por ello, si bien la A1C puede ser
til, se la debe utilizar como medicin se-
cundaria de control glucmico despus del
autocontrol de la glucemia.
En el segundo y tercer trimestres, la A1C
<6% (42 mmol/mol) entraa el riesgo ms
bajo de lactantes grandes para la edad
gestacional, mientras que con una A1C
6,5% (48 mmol/mol) aumentan otras
evoluciones adversas. Tomando en cuenta
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 117
acindes.org
todo esto, se recomienda un objetivo de 6-
6,5% (42-48 mmol/mol), pero a medida que
avanza el embarazo lo ptimo puede ser
<6% (42 mmol/mol). Estos niveles se deben
alcanzar sin hipoglucemia, lo que adems
de las secuelas habituales puede aumentar
el riesgo de bajo peso al nacer. Conside-
rando la alteracin en la cintica de los eri-
trocitos durante el embarazo y los cambios
fisiolgicos en los parmetros glucmicos,
puede ser necesario controlar los niveles
de A1C con ms frecuencia que lo habitual
(p. ej., mensualmente).
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS GESTACIONAL
La DMG se caracteriza por un mayor riesgo
de macrosoma y complicaciones del
parto, y con mayor riesgo de diabetes tipo
2 materna despus del embarazo. La aso-
ciacin entre macrosoma y complicacio-
nes del parto con los resultados de una
prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTGO) es continua, sin puntos de inflexin
claros (20). En otras palabras, el riesgo au-
menta con una hiperglucemia progresiva.
Por lo tanto, se deben realizar estudios a
todas las mujeres como se detalla en la
Seccin 2, Clasificacin y diagnstico de la
diabetes. Si bien hay cierta heterogenei-
dad, muchos ensayos controlados de asig-
nacin aleatoria sugieren que el riesgo de
DMG puede disminuir con dieta, ejercicio
y asesoramiento para modificar los hbitos
de vida (21,22).
Manejo de los cambios
en los hbitos de vida
Despus del diagnstico, el tratamiento
comienza con dieta mdica, actividad f-
sica y manejo del peso segn el valor de
antes de la gestacin, como se explica ms
adelante en la parte dedicada a la diabetes
tipo 2 preexistente, y con el control de la
glucosa que procura alcanzar los objetivos
recomendados por la Quinta Conferencia
Taller Internacional sobre Diabetes Mellitus
Gestacional (23):
En ayunas: 95 mg/dl (5,3 mmol/l) y o
bien
1 h despus de las comidas 140 mg/dl
(7,8 mmol/l) o
2 h despus de las comidas 120 mg/dl
(6,7 mmol/l)
Segn la poblacin, los estudios sugieren
que el 70-85% de las mujeres con diagns-
tico de DMG segn los criterios de Carpen-
ter-Coustan o del National Diabetes Data
Group (NDDG) pueden controlar la DMG
con modificacin de los hbitos de vida so-
lamente; se prev que esta proporcin ser
todava ms alta si se utilizan los umbrales
diagnsticos ms bajos de los International
Association of the Diabetes and Pregnancy
Study Groups (IADPSG) (24).
Tratamiento farmacolgico
Las mujeres con mayores grados iniciales
de hiperglucemia pueden requerir un ini-
cio temprano del tratamiento farmaco-
lgico. En dos grandes estudios de asigna-
cin aleatoria, como se resume en una re-
visin del Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos, se mos-
tr que el tratamiento mejora las evolucio-
nes perinatales (25). La insulina es el
agente de primera lnea recomendado
para el tratamiento de la DMG en los Esta-
dos Unidos. Algunos ensayos controlados
de asignacin aleatoria individuales respal-
dan la eficacia y la seguridad a corto plazo
de la metformina (26,27) y la gliburida (28)
para el tratamiento de la DMG, pero ambos
agentes atraviesan la placenta. No se
cuenta con datos de seguridad a largo
plazo para ningn agente oral (29).
Sulfonilureas
Las concentraciones de gliburida en el
plasma del cordn umbilical alcanzan
aproximadamente el 70% de los niveles
maternos (30). La gliburida puede aso-
ciarse con una tasa ms elevada de hipo-
glucemia neonatal y macrosoma que la
insulina o la metformina (31).
Metformina
La metformina se puede asociar con un
riesgo ms bajo de hipoglucemia neonatal
y menos aumento de peso materno que la
insulina (31-33); sin embargo la metfor-
mina puede aumentar ligeramente el
riesgo de prematurez. Adems, casi la
mitad de las pacientes con DMG inicial-
mente tratadas con metformina en un en-
sayo de asignacin aleatoria necesitaron
insulina para alcanzar un control de la glu-
cosa aceptable (26). Los niveles de metfor-
mina en la sangre del cordn umbilical son
ms altos que los niveles simultneos en la
madre (34,35). Ninguno de estos estudios
o metanlisis evalu las evoluciones a cial, segn sea necesario) si este recurso se
largo plazo de los hijos. Si una paciente re-
cibe tratamiento con agentes orales, se le
debe informar que stos atraviesan la pla-
centa y que, si bien no se han demostrado
efectos adversos sobre el feto, no existen
estudios a largo plazo.
Ensayos controlados, doble ciego, de asig-
nacin aleatoria que compararon metfor-
mina con otros tratamientos para inducir la
ovulacin en mujeres con sndrome de ova-
Tratamiento de la diabetes en el embarazo S117
rio poliqustico no han mostrado beneficios
para prevenir abortos espontneos o DMG
(36), y no existe una necesidad basada en la
evidencia de continuar con la metformina
en estas pacientes una vez que se ha confir-
mado el embarazo (37-39).
Insulina
Puede ser necesaria insulina para tratar la
hiperglucemia, y su administracin debe
seguir las recomendaciones que se deta-
llan a continuacin.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
TIPO 1 Y LA DIABETES TIPO 2
PREEXISTENTES EN EL
EMBARAZO
Tratamiento con insulina
La insulina es el agente de eleccin para el
tratamiento de la diabetes tipo 1 y tipo 2
en el embarazo.
La fisiologa del embarazo requiere un
ajuste frecuente de la insulina para satisfa-
cer los requisitos cambiantes y subraya la
importancia del autocontrol diario y fre-
cuente de la glucemia. En el primer trimes-
tre a menudo hay una disminucin de los
requisitos diarios totales de insulina, y las
mujeres, particularmente aquellas con dia-
betes tipo 1, pueden experimentar un au-
mento de la hipoglucemia. En el segundo
trimestre, la resistencia a la insulina au-
menta rpidamente y exige aumentos se-
manales o quincenales de la dosis para
alcanzar los objetivos glucmicos. En gene-
ral se debe administrar una proporcin
menor de la dosis diaria total como insulina
basal (<50%) y una proporcin mayor
(>50%) como insulina prandial. Al final del
tercer trimestre, a menudo se nivela o dis-
minuye ligeramente el requisito de insulina.
Debido a la complejidad del tratamiento
con insulina en el embarazo, se recomienda
la derivacin a un centro especializado que
ofrezca la atencin con un equipo (incluidos
un obstetra de pacientes en alto riesgo, un
endocrinlogo u otro profesional con expe-
riencia en el tratamiento del embarazo en
mujeres con diabetes preexistente, un nu-
tricionista, un enfermero y un asistente so-
encuentra disponible.
No se ha mostrado que ninguno de los
preparados de insulina actualmente dispo-
nibles atraviesen la placenta.
Diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen
mayor riesgo de hipoglucemia durante el
primer trimestre y, al igual que todas las mu-
jeres, en el embarazo tienen una respuesta
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 118
S118 Tratamiento de la diabetes en el embarazo
contrarregulatoria alterada que puede dis-
minuir la conciencia de la hipoglucemia.
Para las pacientes y los miembros de su fa-
milia es importante recibir educacin acerca
de la prevencin, el reconocimiento y el tra-
tamiento de la hipoglucemia antes, durante
y despus del embarazo para prevenir y ma-
nejar los riesgos de la hipoglucemia. La
resistencia a la insulina desciende rpida-
mente con la expulsin de la placenta. In-
mediatamente despus del parto las mu-
jeres se vuelven muy sensibles a la insulina
y pueden requerir dosis mucho ms bajas
que en el periodo preparto.
El embarazo es un estado cetgeno, y las
mujeres con diabetes tipo 1 y en menor
medida aquellas con diabetes tipo 2 se
encuentran en riesgo de cetoacidosis dia-
btica con niveles ms bajos de glucemia
que fuera del embarazo. Las mujeres con
diabetes preexistente, en especial con dia-
betes tipo 1, necesitan tiras de cetona en
su casa y educacin sobre prevencin y
deteccin de la cetoacidosis diabtica.
Adems, la implementacin rpida de un
control glucmico riguroso en el contexto
de una retinopata se asocia con agrava-
miento de la retinopata (40).
Diabetes tipo 2
A menudo, la diabetes tipo 2 se asocia con
obesidad. El aumento de peso recomen-
dado durante el embarazo es de 7-11 kg
para mujeres con sobrepeso y de 4,5-9 kg
para mujeres obesas (41). Con frecuencia el
control de la glucemia es ms fcil de alcan-
zar en mujeres con diabetes tipo 2 que en
aquellas con tipo 1, pero puede requerir
dosis mucho ms altas de insulina y en oca-
siones exige formulaciones concentradas.
Como en la diabetes tipo 1, los requisitos de
insulina descienden drsticamente despus
del parto. El riesgo de hipertensin asocia-
da y de otras enfermedades comrbidas
puede ser tan alto o ms con diabetes tipo
2 que con la tipo 1, aunque la diabetes est
mejor controlada y aparentemente sea de
menor duracin, y la prdida del embarazo
parece ser ms prevalente en el tercer tri-
mestre en mujeres con diabetes tipo 2 que
durante el primer trimestre en aquellas con
diabetes tipo 1 (42,43).
ATENCIN POSPARTO
La atencin posparto debe incluir una eva-
luacin psicosocial y apoyo para la autoa-
tencin.
Lactancia
Considerando los beneficios nutricionales
e inmunolgicos inmediatos de la leche
materna, se debe apoyar a todas las muje-
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
res para que amamanten a sus bebs, in-
cluidas las mujeres con diabetes. La lactan-
cia materna tambin puede conferir
beneficios metablicos a largo plazo tanto
para la madre (44) como para el nio (45).
Diabetes mellitus gestacional
Estudios iniciales
Como la DMG puede representar diabetes
tipo 2 preexistente sin diagnosticar o in-
cluso diabetes tipo 1, se deben realizar
pruebas para detectar diabetes persistente
o prediabetes a las mujeres con DMG 4-12
meses despus del parto, con una PTGO de
75 g utilizando criterios para no embaraza-
das como se detalla en la Seccin 2, Clasi-
ficacin y diagnstico de la diabetes.
Seguimiento posparto
Se recomienda la PTGO en lugar de la A1C
en la consulta de las 4-12 semanas despus
del parto porque la A1C puede estar persis-
tentemente afectada (disminuida) por el au-
mento en el recambio de eritrocitos
relacionado con el embarazo o con la pr-
dida de sangre que ocurre en el parto, y por-
que la PTGO es ms sensible para detectar
intolerancia a la glucosa, incluidas la predia-
betes y la diabetes. Las mujeres en edad re-
productiva con diabetes pueden desarrollar
diabetes tipo 2 para el momento de su si-
guiente embarazo, y necesitarn una eva-
luacin antes de la concepcin. Como la
DMG se asocia con mayor riesgo materno
de diabetes, tambin se debe realizar anli-
sis a las mujeres cada 1-3 aos a partir de
entonces si la PTGO de 75 g a las 4-12 sema-
nas es normal, con una frecuencia de anli-
sis que depende de otros factores de riesgo
como antecedentes familiares, ndice de
masa corporal (IMC) antes del embarazo y
necesidad de insulina o de medicacin oral
reductora de la glucosa durante el emba-
razo. La evaluacin constante se puede re-
alizar con cualquier estudio glucmico
recomendado (p. ej., hemoglobina A1C, glu-
cosa plasmtica en ayunas o PTGO de 75 g
usando umbrales para no embarazadas).
Diabetes mellitus gestacional
y diabetes tipo 2
Las mujeres con antecedentes de DMG tie-
nen un riesgo mucho mayor de conversin
a diabetes tipo 2 con el tiempo, y no exclu-
sivamente durante el lapso de 4-12 sema-
nas posterior al parto (46). En el Nurses
Health Study II prospectivo, el riesgo de
diabetes ulterior despus de un antece-
dente de DMG fue significativamente me-
nor en mujeres que siguieron patrones
alimenticios saludables (47). Esta asocia-
cin se atenu al ajustar en forma mode-
rada, pero no completa, para el IMC. El au-
mento de peso entre embarazos o
posparto se asocia con mayor riesgo de
evoluciones adversas del embarazo en em-
barazos posteriores (48), y con progresin
ms temprana a diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la interven-
cin intensiva sobre los hbitos de vida
previenen o retrasan la progresin a diabe-
tes en mujeres con prediabetes y ante-
cedentes de DMG. De las mujeres con an-
tecedentes de DMG y prediabetes, slo
cinco o seis necesitan tratamiento con al-
guna de estas intervenciones para prevenir
un caso de diabetes en el lapso de tres
aos (49). En estas mujeres, la intervencin
sobre los hbitos de vida y la metformina
disminuyeron la progresin a diabetes un
35% y un 40%, respectivamente, durante
diez aos en comparacin con el placebo
(50). Si el embarazo ha motivado a la mujer
a adoptar una dieta ms sana, se reco-
mienda continuar con esta iniciativa para
adelgazar en el periodo posparto.
Diabetes tipo 1 y
tipo 2 preexistentes
La sensibilidad a la insulina aumenta con la
expulsin de la placenta y vuelve a los nive-
les previos al embarazo durante las siguien-
tes 1-2 semanas. En mujeres que reciben
insulina, se debe prestar una atencin parti-
cular a la prevencin de la hipoglucemia en
el contexto del amamantamiento y de hora-
rios irregulares para dormir y para comer.
Anticoncepcin
Un obstculo importante para una buena
atencin antes de la concepcin es el hecho
de que la mayora de los embarazos no son
planificados. La planificacin del embarazo
es fundamental en mujeres con diabetes
preexistente, debido a la necesidad de un
control glucmico y de los servicios mdi-
cos preventivos antes de la concepcin. Por
lo tanto, todas las mujeres en edad frtil
deben revisar sus opciones de planificacin
familiar a intervalos regulares. Esto tambin
se aplica a las mujeres que atraviesan el pe-
riodo posparto inmediato. Las mujeres con
diabetes tienen las mismas opciones y reco-
mendaciones anticonceptivas que aquellas
sin la enfermedad. El riesgo de un embarazo
imprevisto supera el riesgo de cualquier op-
cin anticonceptiva.
EMBARAZO Y
CONSIDERACIONES SOBRE
FRMACOS
En el embarazo normal, la presin arterial
es ms baja que fuera del embarazo. En un
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 119
acindes.org
embarazo complicado por diabetes e hi-
pertensin crnica, es razonable estable-
cer objetivos de presin arterial sistlica de
120-160 mm Hg y de presin arterial dias-
tlica de 80-105 mm Hg (51). Los niveles in-
feriores de presin arterial pueden alterar
el crecimiento fetal. En un estudio de 2015
que se orient a lograr una presin arterial
diastlica de 100 mm Hg frente a 85 mm Hg
en embarazadas, de las cuales slo el
6% tena DMG en la incorporacin, no se
observaron diferencias respecto de prdida
del embarazo, necesidad de atencin neo-
natal u otros cuadros neonatales, aunque las
mujeres del grupo de tratamiento menos in-
tensivo tuvieron una tasa ms elevada de
hipertensin descontrolada (52).
Durante el embarazo, est contraindi-
cado el uso de inhibidores de la ECA y de
antagonistas del receptor de angiotensina
porque podran causar displasia renal fetal,
oligohidramnios y restriccin del creci-
miento intrauterino (8). Algunos de los an-
tihipertensivos de los que se sabe que son
eficaces e inocuos en el embarazo son me-
tildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y pra-
zosina. El uso crnico de diurticos durante
el embarazo se ha asociado con una restric-
cin del volumen de plasma de la madre
que podra reducir la perfusin entre el
tero y la placenta (53). Sobre la base de la
evidencia disponible, tambin deben evi-
tarse las estatinas en el embarazo (54).
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Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120-S127 | DOI: 10.2337/dc17-S017

Recomendaciones
Determinar la A1C para todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados si este an-
lisis no se ha realizado en los tres meses previos. B
Se debe comenzar a administrar insulina para tratar la hiperglucemia persistente a partir de un
umbral de 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Una vez que se ha iniciado el tratamiento con insulina, se
recomienda un objetivo de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) para la mayora de los
pacientes gravemente enfermos A y para los pacientes sin enfermedad grave. C
Para algunos pacientes seleccionados pueden ser apropiados objetivos ms estrictos, como
<140 mg/dl (<7,8 mmol/l), siempre y cuando esto pueda conseguirse sin hipoglucemia signifi-
cativa. C
Las infusiones de insulina intravenosa se deben administrar a travs de protocolos escritos o in-
formticos convalidados, que permitan realizar ajustes predefinidos en la velocidad de infusin
de la insulina de acuerdo con las fluctuaciones glucmicas y la dosis de insulina. E
Un rgimen de insulina basal ms insulina de correccin en bolo es el tratamiento preferido para
pacientes sin enfermedad grave con mala ingesta oral o que no toman nada por esta va. Un r-
gimen de insulina con componentes basales, nutricionales y de correccin es el tratamiento de
eleccin para pacientes hospitalizados sin enfermedad grave con buena ingesta nutricional. A
Se desalienta enfticamente el uso exclusivo de insulina en escala mvil en el contexto de una
hospitalizacin. A

14. ATENCIN DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL

Cada hospital o sistema de hospitales debe adoptar e implementar un protocolo para el trata-
miento de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia
en cada paciente. Los eventos de hipoglucemia en el hospital se deben documentar en la historia
clnica y controlar. E
El rgimen de tratamiento se debe revisar y modificar segn necesidad para prevenir nuevos
eventos de hipoglucemia cuando el valor de la glucemia es <70 mg/dl (3,9 mmol/l). C
Debe haber un plan de alta estructurado que se adapte a cada paciente con diabetes en par-
ticular. B

En el hospital, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asocian con evoluciones ad-

versas, incluida la muerte (1,2). Por lo tanto, los objetivos durante la hospitalizacin deben
incluir la prevencin de ambos cuadros. Los hospitales deben promover una estancia lo ms
segura y breve posible y proporcionar una buena transicin en el momento del alta, que
prevenga complicaciones y nuevas hospitalizaciones.
Para una revisin en profundidad de las prcticas de hospitalizacin, consultar las revisio-
nes recientes que se centran en la atencin hospitalaria de la diabetes (3,4).

NORMAS PARA LA ATENCIN EN EL HOSPITAL

La atencin de alta calidad de la diabetes en el hospital requiere normas de atencin, a me-
nudo garantizadas por indicaciones estructuradas y normas de verificacin de calidad para
el perfeccionamiento de los procesos. Los protocolos, las revisiones y las recomendaciones
de mejores prcticas (2) se implementan de manera irregular en los hospitales. Para corregir
esto, las instituciones tienen protocolos establecidos para la atencin de los pacientes e in-
dicaciones estructuradas, que incluyen la incorporacin informtica de rdenes mdicas
(IIOM).

Consideraciones en la hospitalizacin
Las rdenes iniciales deben explicitar el tipo de diabetes (tipo 1 o tipo 2) o ningn antece- Cita sugerida: American Diabetes Association.
dente de diabetes. Como el uso de insulina durante la hospitalizacin (5) y las rdenes de Atencin de la diabetes en el hospital Secc. 14. En
Estndares para la atencin mdica de la
alta (6) pueden ser ms eficaces si se basan en el nivel de A1C en el momento del ingreso diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl.
(7), se debe realizar un anlisis de A1C a todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia 1):S120-S127
ingresados si el anlisis no se ha realizado en los tres meses previos. Adems, en el mo- 2017 American Diabetes Association. Los
mento de la hospitalizacin se deben evaluar los conocimientos y las conductas para el lectores podrn emplear este artculo siempre y
autocontrol de la diabetes, y se debe brindar educacin para el autocontrol de la diabetes cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
con fines didcticos y no lucrativos, y no se
(EACD), si corresponde. La EACD debe incluir las aptitudes apropiadas despus del alta, modifique su texto. En
como tomar las medicaciones antihiperglucmicas, controlar la glucosa y reconocer y tratar http://www.diabetesjournals.org/content/license
la hipoglucemia (2). se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 122
S122 Atencin de la diabetes en el hospital
Incorporacin informtica de rdenes
mdicas
El Instituto de Medicina recomienda IIOM
para prevenir errores relacionados con la
medicacin y mejorar la eficiencia en la ad-
ministracin de los medicamentos (8). Una
revisin de Cochrane de ensayos controla-
dos de asignacin aleatoria que emplearon
asesoramiento por ordenador para mejorar
el control de la glucosa en el hospital ob-
serv mejoras significativas en el porcen-
taje de tiempo que los pacientes pasaban
en el intervalo buscado de glucosa y para
bajar la media de los niveles de presin ar-
terial, y ningn aumento en la hipoglucemia
(9). Por ello, siempre que sea factible, deben
existir indicaciones estructuradas que pro-
porcionen asesoramiento informtico para
el control de la glucosa. Las plantillas elec-
trnicas de rdenes de insulina tambin
mejoran la media de los niveles de glucosa
sin aumentar la hipoglucemia en pacientes
con diabetes tipo 2, y por lo tanto las rde-
nes estructuradas de insulina deben in-
cluirse en la IIOM (10).
Personal que presta asistencia
a los pacientes con diabetes en el
hospital
Los especialistas o los equipos especializa-
dos con capacitacin adecuada pueden
acortar la estada hospitalaria y mejorar el
control de la glucemia y los resultados, pero
los estudios son escasos. Se ha solicitado
que se aborde esta cuestin detallando los
estudios necesarios para evaluar estas cues-
tiones (11). Los detalles de la formacin de
equipos se pueden consultar en los estn-
dares de programas de la Society of Hospital
Medicine y la Comisin Conjunta.
Estndares de verificacin de calidad
Hasta las mejores rdenes se pueden llevar
a cabo de una manera que no mejora la ca-
lidad, y tampoco se actualizan automtica-
mente cuando surge nueva evidencia. Con
este fin, la Comisin Conjunta cuenta con un
programa de acreditacin para la atencin
de la diabetes en el hospital (12), y la Society
of Hospital Medicine tiene un texto para el
desarrollo de programas (13).
OBJETIVOS GLUCMICOS EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Definicin estndar de alteraciones
de la glucosa
La hiperglucemia en pacientes ingresados
se define como niveles de glucosa en sangre
>140 mg/dl (7,8 mmol/l). Los niveles de glu-
cemia que superan persistentemente este
valor pueden requerir modificaciones de la
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
dieta o un cambio en las medicaciones que
causan hiperglucemia. Un valor de A1C
6,5% (48 mmol/mol) en la hospitalizacin
sugiere que la diabetes precede a la hospi-
talizacin (vase Seccin 2, Clasificacin y Monitorizacin de la glucemia a la
diagnstico de la diabetes). Anteriormente,
la hipoglucemia en pacientes hospitalizados
se ha definido como una glucemia <70
mg/dl (3,9 mmol/l), y la hipoglucemia grave,
como <40 mg/dl (2,2 mmol/l) (14). Sin em-
bargo, ahora la American Diabetes Associa-
tion (ADA) define la hipoglucemia clnica-
mente significativa como valores de glucosa
<54 mg/dl (3,0 mmol/l), y la hipoglucemia
grave, como la asociada a un deterioro cog-
nitivo grave independientemente del nivel
de glucemia (vanse detalles adicionales
sobre los nuevos criterios para hipogluce-
mia en la Seccin 6, Objetivos glucmicos) digitales, lancetas y agujas (17).
(15). Un nivel de glucemia 70 mg/dl se con-
sidera un valor de alerta y se puede utilizar
como un umbral para nuevos ajustes en los
regmenes de insulina.
Control glucmico moderado
frente a riguroso
Un metanlisis de ms de 26 estudios, in-
cluido el Normoglycemia in Intensive Care
Evaluation-Survival Using Glucose Algo-
rithm Regulation (NICE-SUGAR), mostr
tasas ms altas de hipoglucemia grave (glu-
cemia <40 mg/dl) y mortalidad en cohortes
controladas de modo riguroso frente a mo-
derado (16). Esta evidencia ha establecido
nuevos estndares: iniciar el tratamiento
con insulina para la hiperglucemia persis-
tente a partir de un umbral de 180 mg/dl
(10,0 mmol/l). Una vez que se ha iniciado el
tratamiento con insulina, se recomienda un
objetivo de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-
10,0 mmol/l) para la mayora de los pacien-
tes gravemente enfermos y para aquellos
sin enfermedad grave. Para algunos pacien-
tes seleccionados pueden ser apropiados
objetivos ms estrictos, como <140 mg/dl
(<7,8 mmol/l), siempre y cuando esto pueda
conseguirse sin hipoglucemia significativa.
Por el contrario, pueden ser aceptables in-
tervalos de glucosa ms altos en pacientes
con enfermedad terminal o en aquellos con
enfermedades asociadas graves, como tam-
bin en los que se encuentran en contextos
de atencin mdica donde no es factible el
control frecuente de la glucosa o la supervi-
sin por parte de una enfermera.
El criterio clnico combinado con una eva-
luacin constante del estado clnico del pa-
ciente, incluidos los cambios en la tra-
yectoria de las mediciones de glucosa, la
gravedad de la enfermedad, el estado nutri-
cional o el consumo simultneo de medica-
ciones que pueden afectar los niveles de
glucosa (p. ej., glucocorticoides) deben in-
corporarse a las decisiones cotidianas con
respecto a las dosis de insulina (2).
cabecera del paciente
Indicaciones
En el paciente que ingiere alimentos, el con-
trol de la glucosa se debe realizar antes de
las comidas. En el paciente que no come, se
aconseja un control de la glucosa cada 4-6
h (2). Para pacientes que reciben insulina in-
travenosa se necesitan mediciones ms fre-
cuentes, con separaciones de entre 30 min
y 2 h. Se deben establecer normas de segu-
ridad para el control de la glucemia que pro-
hban compartir dispositivos de punciones
Medidores en el punto de asistencia
Los medidores en el punto de asistencia
(PdA) tienen limitaciones para medir la glu-
cemia. La Administracin de Medicamentos
y Alimentos estadounidense (FDA, su sigla
en ingls) tiene normas para los medidores
de glucemia utilizadas por legos, pero se ha
cuestionado si estos criterios son apropia-
dos, especialmente en el hospital y para las
lecturas de glucemia baja (18). Se han ob-
servado discrepancias importantes entre
muestras plasmticas capilares, venosas y
arteriales en pacientes con concentraciones
bajas o altas de hemoglobina y con hipo-
perfusin. Cualquier resultado de glucosa
que no se correlaciona con el estado clnico
del paciente debe confirmarse mediante
anlisis convencionales de laboratorio de
glucosa. La FDA ha establecido una catego-
ra separada para los medidores de glucosa
en el PdA para su uso en instituciones de
atencin mdica, y ha publicado una gua
sobre el empleo hospitalario con normas
ms estrictas (19). Antes de elegir un dispo-
sitivo para su uso en el hospital, se debe
considerar si se encuentra aprobado y si es
preciso.
Control continuo de la glucosa
El control continuo de la glucosa (CCG) pro-
porciona mediciones frecuentes de los nive-
les de glucosa intersticial, como tambin la
orientacin y la magnitud de las tendencias
de la glucosa, lo que puede ofrecer una ven-
taja sobre los anlisis de glucosa en el PdA
para detectar y reducir la incidencia de hi-
poglucemia. Varios estudios en pacientes
hospitalizados han mostrado que el CCG no
mejor el control de la glucosa, pero que
detect ms eventos hipoglucmicos que
los anlisis en el PdA. No obstante, una revi-
sin reciente ha recomendado no utilizar
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 123
acindes.org
CCG en adultos hospitalizados hasta que se
disponga de ms datos sobre su seguridad
y su eficacia (20).
Agentes antihiperglucmicos
en pacientes hospitalizados
En la mayora de las situaciones clnicas del
hospital, la insulina es el tratamiento prefe-
rido para controlar la glucemia (2). Sin em-
bargo, en ciertas circunstancias, puede ser
apropiado continuar con los regmenes para
el hogar que incluyan medicaciones antihi-
perglucmicas orales (21). Si se suspenden
las medicaciones orales en el hospital, debe
haber un protocolo para reanudarlas 1-2 das
antes del alta. Las plumas de insulina estn
sujetas a una advertencia de la FDA debido
al potencial de enfermedades transmitidas
por la sangre, y se debe tener cuidado de se-
guir las indicaciones del prospecto que indi-
can Para su uso en un solo paciente.
Tratamiento con insulina
Contexto de atencin crtica
En el contexto de la atencin crtica, se ha
mostrado que la infusin de insulina intrave-
nosa continua es el mejor mtodo para al-
canzar los objetivos glucmicos. Las infu-
siones de insulina intravenosa se deben ad-
ministrar sobre la base de protocolos escritos
o informticos convalidados, que permitan
realizar ajustes predefinidos en la velocidad
de infusin de la insulina de acuerdo con
las fluctuaciones glucmicas y la dosis de
insulina (2).
Fuera de la atencin crtica
Fuera de las unidades de atencin crtica, se
recomiendan regmenes programados de
insulina para tratar la hiperglucemia en pa-
cientes con diabetes. Los regmenes que uti-
lizan anlogos de la insulina e insulina
humana permiten un control glucmico si-
milar en el contexto hospitalario (22).
La administracin de insulina subcutnea
de accin rpida o breve antes de las comi-
das, o cada 4-6 h si no se suministran comi-
das o si el paciente est recibiendo nutricin
enteral/parenteral, se indica para corregir la
hiperglucemia (2). Un rgimen basal ms in-
sulina de correccin en bolo es el trata-
miento preferido para pacientes sin
enfermedad grave con mala ingesta oral o
que no toman nada por esta va. Un rgi-
men de insulina con componentes basales,
nutricionales y de correccin es el trata-
miento de eleccin para pacientes hospita-
lizados sin enfermedad grave con buena
ingesta nutricional.
Si el paciente est comiendo, las inyeccio-
nes de insulina deben coincidir con las co-
midas. En estos casos se debe realizar una
prueba de glucosa en el PdA inmediata-
mente anterior a las comidas. Si la ingesta
oral es mala, es ms seguro administrar la in-
sulina de rpida accin inmediatamente
despus de que el paciente come o contar
los carbohidratos y cubrir la cantidad inge-
rida (22).
Un ensayo controlado de asignacin ale-
atoria ha mostrado que el tratamiento en
bolo basal mejora el control de la glucemia
y disminuye las complicaciones hospitala-
rias en comparacin con la insulina en es-
cala mvil en pacientes con diabetes tipo 2
sometidos a ciruga general (23). Se des-
alienta enfticamente el uso prolongado de
insulina en escala mvil en el contexto de
una hospitalizacin (2,11).
Si bien hay evidencia para el uso de for-
mulaciones de insulina premezclada en el
contexto ambulatorio (24), un estudio re-
ciente en pacientes hospitalizados de trata-
miento con NPH/regular 70/30 frente al de
bolo basal mostr un control glucmico si-
milar pero aument significativamente la hi-
poglucemia en el grupo que reciba insulina
premezclada. Por lo tanto, no se recomien-
dan los regmenes de insulina premezclada
para uso sistemtico en hospitales.
Diabetes tipo 1
Para pacientes con diabetes tipo 1, dosificar
la insulina exclusivamente sobre la base de
los niveles de glucosa preprandial no tiene
en cuenta los requerimientos de insulina
basal ni el consumo calrico, lo que au-
menta los riesgos de hipoglucemia e hiper-
glucemia y puede conducir a cetoacidosis
diabtica (CAD). Tpicamente, los programas
de dosis de insulina basal se basan en el
peso corporal, con algunos datos que indi-
can que los pacientes con insuficiencia renal
deben recibir dosis ms bajas (25).
Transicin de la insulina
intravenosa a subcutnea
Cuando se suspende la insulina intravenosa,
un protocolo para la transicin se asocia con
menor morbilidad y costes ms bajos de la
atencin (26), y por lo tanto se lo reco-
mienda. Un paciente con diabetes tipo 1 o
tipo 2 que est realizando la transicin a in-
sulina subcutnea ambulatoria debe recibir
insulina basal subcutnea 1-2 h antes de
suspender la insulina intravenosa. Se ha
mostrado que la conversin a insulina basal
a 60-80% de la dosis diaria de infusin es efi-
caz (2,26,27). Para pacientes que continan
regmenes con insulina concentrada en el
contexto ambulatorio, es importante asegu-
rar la dosificacin correcta utilizando una
pluma y un cartucho individuales para cada
Atencin de la diabetes en el hospital S123
paciente, la supervisin meticulosa de un
farmacutico de la dosis administrada, u
otros medios (28,29).
Tratamientos sin insulina
La seguridad y la eficacia de los tratamientos
antihiperglucmicos sin insulina en el con-
texto hospitalario es un campo de investiga-
cin activa. Un ensayo piloto con asignacin
aleatoria reciente en pacientes de medicina
general y quirrgicos comunic que un in-
hibidor de la dipeptidil peptidasa-4, solo o
en combinacin con insulina basal, tuvo
buena tolerabilidad y permiti un control de
la glucosa y una frecuencia de hipoglucemia
similares a los del rgimen en bolo basal (30).
Sin embargo, un boletn reciente de la FDA
afirma que los profesionales deben conside-
rar interrumpir la saxagliptina y la alogliptina
en personas con insuficiencia cardiaca (31).
Una revisin de medicaciones antihiperglu-
cmicas concluy que los agonistas del re-
ceptor del pptido similar al glucagn 1 son
prometedores en el contexto hospitalario
(32); sin embargo, se esperan los resultados
de ensayos controlados de asignacin alea-
toria que comprueben su seguridad y efica-
cia (33). Adems, los sntomas gastro-
intestinales asociados con los agonistas del
receptor del pptido similar al glucagn 1
pueden constituir un problema en el con-
texto hospitalario.
Con respecto a los inhibidores del trans-
portador de sodio-glucosa 2 (SGTL2) la FDA
incluye advertencias acerca de CAD y uro-
sepsis (34), infecciones urinarias y dao renal
(35) en los prospectos de los frmacos. Una
revisin reciente sugiri que se eviten los in-
hibidores del SGLT2 en la enfermedad grave,
cuando hay cuerpos cetnicos y durante un
ayuno prolongado o un procedimiento qui-
rrgico (3). Hasta que se establezcan la segu-
ridad y la eficacia, no se pueden recomendar
los inhibidores del SGLT2 para su administra-
cin sistemtica en hospitales.
HIPOGLUCEMIA
Los pacientes con o sin diabetes pueden ex-
perimentar hipoglucemia en el contexto
hospitalario. Si bien la hipoglucemia se aso-
cia con mayor mortalidad, puede constituir
el indicador de una enfermedad de base y
no la causa de la mayor mortalidad. Sin em-
bargo, hasta que se compruebe que no es
causal, resulta prudente evitar la hipogluce-
mia. A pesar de que la mayora de los even-
tos de hipoglucemia en los pacientes
hospitalizados se pueden evitar, es ms pro-
bable que las instituciones dispongan de
protocolos de enfermera para el trata-
miento de la hipoglucemia y no para su pre-
vencin, cuando ambos son necesarios.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 124
S124 Atencin de la diabetes en el hospital
Cada hospital o sistema de hospitales
debe adoptar e implementar un protocolo
para la prevencin y el tratamiento de la hi-
poglucemia. Debe haber un protocolo es-
tandarizado en todo el hospital, iniciado por
personal de enfermera, para tratar la hipo-
glucemia con el fin de abordar inmediata-
mente los niveles de glucemia 70 mg/dl
[3,9 mmol/l], como tambin planes perso-
nalizados para prevenir y tratar la hipoglu-
cemia en cada paciente. Un informe de
consenso de la ADA sugiri que se revise el
rgimen general de tratamiento de un
paciente cuando se identifica un valor de
glucemia <70 mg/dl (3,9 mmol/l), porque
muchas veces estas lecturas pronostican
hipoglucemia grave inminente (2). Los
eventos de hipoglucemia en el hospital se
deben documentar en la historia clnica y
controlar (2).
Eventos desencadenantes
Los desencadenantes de hipoglucemia ya-
trognica son la reduccin repentina de la
dosis de corticoides, reduccin de la inges-
tin oral, vmitos, nuevo estado de incapa-
cidad para ingerir alimentos, momento
inapropiado para administrar insulina de
corta accin en relacin con las comidas,
menor velocidad de infusin de dextrosa in-
travenosa, interrupcin inesperada de la nu-
tricin oral enteral o parenteral y alteracin
de la capacidad del paciente para comuni-
car los sntomas.
Pronosticadores de hipoglucemia
En un estudio, el 84% de los pacientes con un
evento de hipoglucemia grave (<40 mg/dl
[2,2 mmol/l]) tuvieron un evento previo de hi-
poglucemia (<70 mg/dl [3,9 mmol/l]) durante
la misma hospitalizacin (36). En otro estu-
dio de eventos hipoglucmicos (<50 mg/dl
[2,8 mmol/l]), el 78% de los pacientes reci-
ban insulina basal, con una incidencia de hi-
poglucemia que alcanzaba su mximo entre
la medianoche y las 6 de la maana. Pese al
reconocimiento de la hipoglucemia, al 75%
de los pacientes no se le haba cambiado su
dosis de insulina basal antes de la siguiente
administracin de insulina (37).
Prevencin
Las fuentes habituales de hipoglucemia ya-
trognica que se pueden prevenir son pres-
cripcin incorrecta de medicaciones hipo-
glucmicas, manejo inadecuado del primer
evento de hipoglucemia y desajuste entre
la alimentacin y la insulina, a menudo rela-
cionado con una interrupcin inesperada
de la nutricin. Estudios de tratamientos
preventivos agrupados, incluidos la vigilan-
cia activa de las desviaciones glucmicas y
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
un abordaje interdisciplinario orientado por
datos para el tratamiento de la glucemia,
mostr que los eventos de hipoglucemia en
el hospital se pueden prevenir. En compara-
cin con los valores basales, dos de estos
estudios observaron que los eventos hipo-
glucmicos disminuan del 56% al 80%
(38,39). La Comisin conjunta recomienda
que se evalen todos los eventos hipoglu-
cmicos para determinar una causa de base,
y que los eventos se agreguen y se revisen
para abordar problemas sistmicos.
TRATAMIENTO MDICO
DIETTICO EN EL HOSPITAL
Los objetivos del tratamiento mdico diet-
tico en el hospital son brindar las caloras
adecuadas para satisfacer las demandas
metablicas, optimizar el control de la glu-
cemia, abordar las preferencias personales
respecto de los alimentos y organizar un
plan para el alta. Pese a ello, la ADA no avala
ningn plan diettico nico ni ningn por-
centaje especfico de macronutrientes, y ya
no debera utilizarse la expresin dieta
ADA. Las recomendaciones actuales sobre
nutricin aconsejan la personalizacin ba-
sada en objetivos teraputicos, parmetros
fisiolgicos y uso de medicamentos. Mu-
chos hospitales prefieren planes uniformes
de alimentacin con carbohidratos, ya que
stos facilitan la tarea de combinar la dosis
prandial de insulina con la cantidad de car-
bohidratos consumidos (40). Con respecto
al tratamiento diettico enteral, las frmulas
especficas para la diabetes parecen ser su-
periores a las convencionales para controlar
la glucosa posprandial, la A1C y la respuesta
a la insulina (41).
Cuando los temas relacionados con la nu-
tricin en el hospital son complejos, un nu-
tricionista diplomado, con buenos cono-
cimientos y aptitudes sobre tratamiento
mdico diettico, puede formar parte del
equipo individual en la hospitalizacin. Esta
persona debe ser la responsable de integrar
la informacin sobre la situacin clnica del
paciente, la planificacin de las comidas y los
hbitos de vida, y de establecer objetivos te-
raputicos realistas despus del alta. Las r-
denes tambin indican que se debe
coordinar la administracin de alimentos
con la cobertura de insulina nutricional, ya
que a menudo su variacin genera la posi-
bilidad de eventos hiperglucmicos e hipo-
glucmicos.
AUTOCONTROL EN EL HOSPITAL
El autocontrol de la diabetes en el hospital
puede ser apropiado para pacientes jvenes
y adultos seleccionados. Los candidatos son
los pacientes que cumplen exitosamente
con el autocontrol de la diabetes en su casa,
que cuentan con las capacidades fsicas y
cognitivas necesarias para administrarse
solos la insulina y que realizan un autocon-
trol de la glucemia. Adems, deben tener
una ingesta oral adecuada, ser diestros en la
estimacin de carbohidratos, utilizar mlti-
ples inyecciones diarias de insulina o trata-
miento con bomba de infusin de insulina
subcutnea continua (IISC), tener requisitos
de insulina estables y comprender el trata-
miento durante los das de enfermedad. Si
se decide utilizar el autocontrol, un proto-
colo debe incluir el requisito de que el pa-
ciente, el personal de enfermera y el
mdico coincidan en que este abordaje es
el apropiado. Si se decide utilizar IISC, se
aconsejan polticas y procedimientos hospi-
talarios que establezcan las recomendacio-
nes para el tratamiento con IISC, incluidos
los cambios en el lugar de infusin (42).
NORMAS PARA SITUACIONES
ESPECIALES
Alimentacin enteral/parenteral
Para los pacientes que reciben alimentacin
enteral o parenteral que requieren insulina,
sta debe dividirse en componentes basa-
les, nutricionales y de correccin. Esto es
particularmente importante en personas
con diabetes tipo 1 para garantizar que con-
tinen recibiendo insulina basal aunque se
interrumpa la alimentacin. Para estimar los
requisitos basales de insulina se puede uti-
lizar la dosis basal del paciente antes del in-
greso o un porcentaje de la dosis diaria total
de insulina cuando el paciente recibe ali-
mentacin (en general del 30% al 50% de la
dosis diaria total de insulina). No obstante,
si no se emple insulina basal, se debe con-
siderar la administracin de 5 unidades de
insulina NPH/detemir por va subcutnea
cada 12 h o 10 unidades de insulina glargina
cada 24 h (43). Para pacientes que reciben
alimentacin continua por sonda, el compo-
nente nutricional diario total se puede cal-
cular como 1 unidad de insulina por cada
10-15 g de carbohidratos por da, o como un
porcentaje de la dosis diaria total de insulina
cuando el paciente recibe alimentacin (en
general, del 50% al 70% de la dosis diaria
total de insulina). La insulina de correccin
tambin se debe administrar por va subcu-
tnea cada 6 h usando insulina humana re-
gular o cada 4 h con una insulina de rpida
accin como lispro, aspart o glulisina. Para
pacientes que reciben alimentacin enteral
en bolo, se debe administrar aproximada-
mente 1 unidad de insulina humana regular
o insulina de accin rpida por 10-15 g de
carbohidratos por va subcutnea. Antes de
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acindes.org Atencin de la diabetes en el hospital S125

cada alimentacin se debe aadir insulina
de correccin de cobertura segn necesi-
dad. Para pacientes que reciben nutricin
perifrica continua o parenteral central se
puede aadir insulina regular a la solucin,
en particular si se han necesitado <20 uni-
dades de insulina de correccin en las 24 h
previas. Se ha recomendado una dosis ini-
cial de 1 unidad de insulina humana regular
por cada 10 g de dextrosa (44), ajustada dia-
riamente en la solucin. La insulina de co-
rreccin se debe administrar por va
subcutnea. Se recomienda al lector consul-
tar los artculos de revisin (2,45) y ver la
Tabla 14.1 para una orientacin completa
sobre alimentacin enteral/parenteral.
Tratamiento con glucocorticoides
Al determinar los regmenes de trata-
miento con insulina se debe considerar el
tipo y la duracin de la accin de los glu-
cocorticoides. Los glucocorticoides de ac-
cin breve 1 vez/da como la prednisona
alcanzan su mxima accin en alrededor
de 4-8 h (46), por lo que la cobertura con
insulina de accin intermedia (NPH) puede
ser suficiente. Con glucocorticoides de ac-
cin prolongada como dexametasona, con
dosis mltiples o con la administracin
continua de glucocorticoides, se puede ad-
ministrar insulina de accin prolongada
(21,45). Para dosis ms altas de glucocorti-
coides puede ser necesario aumentar las
dosis de insulina prandial y suplementaria
adems de la insulina basal (47). Indepen-
dientemente de la orden que se comience
a administrar, es fundamental realizar ajus-
tes sobre la base de los cambios previstos
en la dosificacin de los glucocorticoides y
los anlisis de glucosa en el PdA.
Atencin perioperatoria
Muchas normas para la atencin periopera-
toria carecen de una base slida de eviden-
cia. No obstante, se puede considerar el
siguiente abordaje (48):
1. El intervalo de glucosa buscado como ob-
jetivo para el periodo perioperatorio debe
ser de 80-180 mg/dl (4,4-10,0 mmol/l).
2. Realizar una evaluacin del riesgo perio-
peratorio para pacientes en alto riesgo de
cardiopata isqumica y para aquellos
con neuropata autonmica o insuficien-
cia renal.
3. Suspender la metformina 24 h antes de
la ciruga.
4. En la maana del procedimiento quirr-
gico, suspender cualquier agente hipo-
glucmico oral y administrar la mitad de
la dosis de NPH, el 60-80% de las dosis de
un anlogo de la insulina de accin pro-
longada o insulina basal en bomba.
5. Controlar la glucemia al menos cada
4-6 h mientras el paciente no reciba ali-
mentacin oral, y administrar insulina de
accin breve segn necesidad.
Una revisin observ que un control pe-
rioperatorio ms riguroso que 80-180 mg/dl
(4,4-10,0 mmol/l) no mejoraba las evolucio-
nes y se asociaba con ms hipoglucemia
(49); por lo tanto, en general, no se re-
comiendan objetivos glucmicos ms es-
trictos. En pacientes sometidos a ciruga ge-
neral no cardiaca, la insulina basal pre-
prandial regular o la insulina de accin breve
(bolo basal) se ha asociado con mejor con-
trol de la glucemia y con tasas ms bajas de
complicaciones perioperatorias que el rgi-
men tradicional en escala mvil (insulina re-
gular o de accin breve solamente sin una
dosis basal) (23,50).
Cetoacidosis diabtica y estado
hiperglucmico hiperosmolar
Hay una variacin considerable en la pre-
sentacin de la CAD y el estado hipergluc-
mico hiperosmolar, desde la euglucemia o
la hiperglucemia leve y la acidosis hasta
una hiperglucemia grave, deshidratacin y
coma; por lo tanto, es necesario personalizar
el tratamiento sobre la base de una evalua-
cin clnica y de analtica minuciosa (51).
Los objetivos del tratamiento son el res-
tablecimiento del volumen circulatorio y de
la perfusin de los tejidos, la resolucin de
la hiperglucemia y la correccin del des-
equilibrio electroltico y la cetosis. Tambin
es importante tratar cualquier causa de
base de CAD que se pueda corregir, como
una sepsis.
En pacientes gravemente enfermos y
mentalmente obnubilados con CAD o es-
tado hiperglucmico hiperosmolar, el pa-
trn de tratamiento es la insulina intra-
venosa continua. Sin embargo, no hay una
diferencia significativa en los resultados de
la insulina regular intravenosa frente a los
anlogos subcutneos de rpida accin
cuando se combinan con hidratacin inten-
siva para tratar la CAD leve o moderada (52).
En ocasiones, los pacientes con CAD sin
complicaciones pueden recibir tratamiento
con insulina subcutnea en el servicio de ur-
gencias o en unidades de menor compleji-
dad (53), un abordaje que puede ser ms

Tabla 14.1Dosis de insulina para la alimentacin enteral/parenteral

Situacin
Alimentacin enteral continua
Alimentacin enteral en bolo
Alimentacin parenteral
Basal/nutricional De correccin
Continuar con la basal previa; si no se administr, Insulina SC regular cada 6 h o insulina de accin
calcular a partir de la DDT o considerar 5 unidades rpida cada 4 h para la hiperglucemia
de NPH/detemir cada 12 h o 10 unidades de
glargina/da
Nutricional: insulina regular cada 6 h o insulina de
accin rpida cada 4 h, empezando con 1 unidad
por 10-15 g de carbohidratos; ajustar diariamente
Continuar con la basal previa; si no se administr, Insulina SC regular cada 6 h o insulina de accin
calcular a partir de la DDT o considerar 5 unidades rpida cada 4 h para la hiperglucemia
de NPH/detemir cada 12 h o 10 unidades de
glargina/da
Nutricional: administrar insulina regular o insulina de
accin rpida SC antes de cada alimentacin,
empezando con 1 unidad por 10-15 g de
carbohidratos; ajustar diariamente
Aadir insulina regular a la solucin IV de APT, Insulina SC regular cada 6 h o insulina de accin
empezando con 1 unidad por 10 g de carbohidratos; rpida cada 4 h para la hiperglucemia
ajustar diariamente

APT, alimentacin parenteral total; DDT, dosis diaria total; IV, intravenoso; SC, subcutneo.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 126
S126 Atencin de la diabetes en el hospital
seguro y con mejor relacin coste-eficacia
que el tratamiento con insulina intravenosa
(54). Si se utiliza la administracin subcut-
nea, es importante proporcionar una repo-
sicin de volumen adecuada, capacitacin
al personal de enfermera, anlisis frecuen-
tes a la cabecera del paciente, el tratamiento
de infecciones en caso necesario y un segui-
miento apropiado para evitar la CAD recu-
rrente. Varios estudios han mostrado que la
administracin de bicarbonato a pacientes
con CAD no gener ninguna diferencia en
la resolucin de la acidosis o en el tiempo
hasta el alta, y por lo general no se reco-
mienda (55). Para ms informacin con res-
pecto al tratamiento, consultar revisiones en
profundidad recientes (3,56).
TRANSICIN DEL CONTEXTO
DE ATENCIN AGUDA
Un plan estructurado para el alta, adaptado
al paciente individual, puede reducir la du-
racin de la hospitalizacin y las tasas de
nuevas hospitalizaciones, y aumentar la sa-
tisfaccin del paciente (57). Por lo tanto,
debe haber un plan de alta estructurado
que se adapte a cada paciente. La planifica-
cin para el alta debe comenzar en el mo-
mento de la hospitalizacin y actualizarse a
medida que el paciente necesita cambios.
La transicin del contexto de atencin
aguda es un momento riesgoso para todos
los pacientes. Al recibir el alta, los pacientes
pueden pasar a distintos mbitos, como el
hogar (con la visita de servicios de enferme-
ra o sin ella), asistencia permanente, reha-
bilitacin o centros de enfermera espe-
cializada. Para el paciente que, al recibir el
alta, contar con asistencia permanente o
ir a su casa, el programa ptimo tendr
que considerar el tipo y la gravedad de la
diabetes, los efectos de la enfermedad
sobre los niveles de glucemia y sus capaci-
dades y deseos.
Se aconseja realizar una consulta ambu-
latoria de seguimiento con el mdico de
atencin primaria, el endocrinlogo o el
educador matriculado en diabetes dentro
del mes del alta para todos los pacientes
que experimentaron hiperglucemia en el
hospital. Si se cambian las medicaciones
para la glucemia o el control de la glucosa
no es ptimo en el momento del alta, es
preferible concertar una cita ms temprana
(en 1-2 semanas), y puede ser necesario un
contacto ms frecuente para evitar la hiper-
glucemia y la hipoglucemia. Un algoritmo
reciente para ajustar la medicacin sobre la
base de la A1C en el momento del ingreso
observ que, en pacientes con diabetes, el
promedio de A1C despus del alta mejo-
raba en forma significativa (6). Por lo tanto,
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
si no se cuenta con un valor de A1C en los
tres meses previos, se recomienda medir la
A1C en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia ingresados.
Una comunicacin clara con los profesio-
nales de la atencin ambulatoria, ya sea di-
rectamente o a travs de resmenes del alta
hospitalaria, facilita una transicin segura a
la atencin ambulatoria. La informacin con
respecto a la causa de la hiperglucemia (o el
plan para determinarla), las complicaciones
y enfermedades asociadas, y los tratamien-
tos recomendados pueden ser de utilidad
para los profesionales de atencin ambula-
toria que se encargarn del tratamiento
continuo del paciente.
La Agencia para la Investigacin y la Cali-
dad en la Atencin Mdica (AHRQ) reco-
mienda que, como mnimo, los planes de
alta incluyan (58):
Conciliacin de los medicamentos
Se deben controlar las medicaciones del
paciente para verificar que no se inte-
rrumpe ningn medicamento crnico y
garantizar la seguridad de las nuevas
prescripciones.
Los nuevos frmacos o los cambios de
medicamentos se deben prescribir y revi-
sar con el paciente y la familia antes del
alta o en el momento de sta.
Estructurar la comunicacin
tras el alta
La informacin sobre cambios en la me-
dicacin, los estudios y anlisis pendien-
tes, y las necesidades de seguimiento se
deben comunicar, en forma precisa e in-
mediata, a los mdicos de atencin am-
bulatoria.
Los resmenes del alta se deben transmi-
tir al mdico de atencin primaria lo antes
posible despus del alta.
El paciente cumple mejor con sus citas
mdicas cuando el equipo del hospital
programa un control mdico ambulatorio
antes del alta.
Antes del alta, se recomienda revisar y abor-
dar las siguientes cuestiones:
Identificar al mdico que se ocupar de la
atencin de la diabetes despus del alta.
Nivel de comprensin relacionado con el
diagnstico de la diabetes, el autocontrol
de la glucemia, la explicacin de los obje-
tivos de glucemia en el hogar, y el mo-
mento de llamar al profesional.
Definicin, reconocimiento, tratamiento
y prevencin de la hiperglucemia y la hi-
poglucemia.
Informacin sobre hbitos nutricionales
habituales.
Si corresponde, cundo y cmo tomar
medicaciones hipoglucemiantes, incluida
la administracin de insulina.
Manejo de los das con enfermedad.
Uso y eliminacin adecuados de agujas y
jeringas.
Es importante que los pacientes reciban
equipos mdicos perdurables apropiados,
medicaciones, suministros (p. ej., plumas de
insulina) y prescripciones, junto con la edu-
cacin apropiada, en el momento del alta,
para evitar un vaco peligroso en la atencin.
PREVENIR INGRESOS Y NUEVAS
HOSPITALIZACIONES
Prevenir ingresos por hipoglucemia
en adultos mayores
Los pacientes de 80 aos o ms tratados con
insulina tienen ms del doble de probabili-
dades de visitar el servicio de urgencias, y
casi cinco veces ms de ser hospitalizados
por hipoglucemia relacionada con insulina
que aquellos de 45-64 aos (59). Sin em-
bargo, los adultos mayores con diabetes
tipo 2 que residen en instituciones de cui-
dado a largo plazo y reciben agentes antihi-
perglucmicos orales o insulina basal tienen
un control glucmico similar (60), lo que su-
giere que se puede administrar tratamiento
oral en lugar de insulina para disminuir el
riesgo de hipoglucemia en algunos pacien-
tes. Adems, muchos adultos mayores con
diabetes estn excesivamente tratados (61);
la mitad de los que mantienen una A1C <7%
reciben insulina o una sulfonilurea, las que
se asocian con hipoglucemia. Para reducir
todava ms el riesgo de hospitalizaciones
relacionadas con hipoglucemia en adultos
mayores los profesionales pueden, en forma
personalizada, cambiar los objetivos de A1C
a <8% o <8,5% en pacientes con menor ex-
pectativa de vida y enfermedades asociadas
importantes (consultar los criterios detalla-
dos en la Seccin 11, Adultos mayores).
Prevenir nuevas hospitalizaciones
En pacientes con diabetes, la tasa de nuevas
hospitalizaciones es del 14% al 20% (62). Los
factores de riesgo para nuevas hospitaliza-
ciones son bajo estado socioeconmico,
ciertos grupos que pertenecen a minoras
raciales/tnicas, enfermedades asociadas,
hospitalizacin de urgencia y hospitaliza-
cin previa reciente (62). Es interesante ob-
servar que el 30% de los pacientes con dos
o ms ingresos representan ms del 50% de
las hospitalizaciones, con sus costes relacio-
nados (63). Si bien no existe una norma para
prevenir los nuevos ingresos, se han comu-
nicado varias estrategias exitosas, entre ellas
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 127
acindes.org
un programa de intervencin dirigido a pa-
cientes con diabetes tipo 1 proclives a la ce-
tosis (64), iniciar tratamiento con insulina en
pacientes con A1C >9% en el ingreso (65) y
un modelo de atencin de transicin (66).
Para personas con nefropata diabtica, los
colaboradores mdicos domiciliarios centra-
dos en el paciente pueden disminuir las
tasas de nuevas hospitalizaciones ajustadas
para el riesgo (67).
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64. Maldonado MR, DAmico S, Rodriguez L, Iyer
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in indigent patients with ketosis-prone
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diabetes treatment unit. Endocr Pract
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the hospital. Hosp Pract (1995) 2012;40:
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67. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic
kidney disease: a report from an ADA
Consensus Conference. Diabetes Care
2014;37:2864-2883
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 129

Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S129

15. En defensa de los American Diabetes Association

pacientes con diabetes

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S128-S129 | DOI: 10.2337/dc17-S018

Enfrentar las exigencias diarias de la salud en la diabetes puede ser un problema complejo.
Las personas que viven con esta enfermedad no tienen por qu, adems, enfrentar la dis-
criminacin. Al defender los derechos de personas con diabetes en todos los niveles, la
American Diabetes Association (ADA) puede contribuir a que los pacientes lleven una
vida saludable y productiva. Un objetivo estratgico de la ADA es que ms nios y adultos
con diabetes vivan libres de la carga que implica la discriminacin.
Una tctica para alcanzar este objetivo es implementar los Estndares de atencin de
la ADA mediante declaraciones de postura orientadas hacia la defensa de los pacientes
con diabetes. La ADA publica informes cientfico-estadsticos revisados por expertos sobre
temas como diabetes y empleo, diabetes y conduccin de vehculos y tratamiento de la
diabetes en contextos particulares como escuelas, programas de guarderas e institucio-
nes penitenciarias. Adems de las declaraciones de postura clnica de la ADA, estas de-

15. EN DEFENSA DE LOS PACIENTES CON DIABETES

claraciones de postura relacionadas con la defensa de los pacientes con diabetes son
herramientas didcticas importantes para escuelas, empleadoras, agencias que otorgan
licencias, legisladores y otros para la interseccin entre medicina en la diabetes y leyes.

DECLARACIONES DE POSTURA PARA LA DEFENSA

DE PACIENTES CON DIABETES
A continuacin se ofrece una lista parcial donde las publicaciones recientes aparecen primero.
Atencin de la diabetes en el contexto escolar (1)
Primera publicacin: 1998 (revisado en 2015)
Dado que el nio pasa gran parte del da en la escuela, es esencial una comunicacin estrecha
con el personal del colegio y su cooperacin para conseguir un tratamiento ptimo de la dia-
betes, seguridad y mximas oportunidades acadmicas. Ver la declaracin de postura de la
ADA Atencin de la diabetes en el contexto escolar (http://care.diabetesjournals.org/
content/38/10/1958.full).
Atencin de nios pequeos con diabetes en guarderas (2)
Primera publicacin: 2014
Los nios muy pequeos (<6 aos) con diabetes cuentan con proteccin legal y pueden
recibir atencin segura por parte de personal de guarderas con capacitacin apropiada,
acceso a los recursos y un sistema de comunicacin con los padres y con el mdico que
atiende la diabetes del nio. Ver la declaracin de postura de la ADA Atencin de nios
pequeos con diabetes en el contexto escolar (http://care.diabetesjournals.org/
content/37/10/2834).
Diabetes y conduccin de vehculos (3)
Primera publicacin: 2012
Las personas con diabetes que desean conducir vehculos estn sujetas a una gran variedad
de requisitos en este sentido, aplicados por jurisdicciones estaduales o provinciales y nacio- Cita sugerida: American Diabetes Association. En
nales, lo que puede llevar a que el individuo pierda su empleo o vea significativamente limi- defensa de los pacientes con diabetes. Secc. 15.
tada su licencia. La presencia de un cuadro mdico con posibles alteraciones significativas En Estndares para la atencin mdica de la
diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl.
de la conciencia o de la cognicin puede llevar a que se evale la aptitud de una persona 1):S128S129
para conducir. Si se est considerando establecer restricciones para la licencia de conducir, 2017 American Diabetes Association. Los
las personas con diabetes deben ser evaluadas individualmente por un profesional de aten- lectores podrn emplear este artculo siempre y
cin mdica con conocimientos en diabetes, y se debe asesorar al paciente sobre la forma cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice
de detectar y evitar la hipoglucemia mientras conduce. Ver la declaracin de postura con fines didcticos y no lucrativos, y no se
modifique su texto. En
de la ADA Diabetes y conduccin de vehculos (http://care.diabetesjournals.org/ http://www.diabetesjournals.org/content/license
content/37/Supplement_1/S97). se puede consultar ms informacin.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 130
S130 En defensa de los pacientes con diabetes
Diabetes y empleo (4)
Primera publicacin: 1984 (revisado
en 2009)
Cualquier persona con diabetes, tratada
con insulina o no, debe ser candidata a
cualquier empleo para el que est capaci-
tada. Las decisiones relacionadas con el
empleo nunca deben basarse en generali-
zaciones ni en estereotipos con respecto a
los efectos de la diabetes. Cuando surgen
dudas acerca de la aptitud mdica de una
persona con diabetes para un puesto en
particular, un profesional mdico con ex-
periencia en el tratamiento de la enfer-
medad debe realizar una evaluacin
personalizada. Ver la declaracin de pos-
tura de la ADA Diabetes y empleo
(http://care.diabetesjournals.org/content/
37/Supplement_1/S112).
Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017
Atencin de la diabetes en
instituciones penitenciarias (5)
Primera publicacin: 1989
(revisado en 2008)
Las personas con diabetes que estn en
una institucin penitenciaria deben recibir
una asistencia sanitaria que cumpla los es-
tndares nacionales. Como se estima que
casi 80.000 reclusos de los Estados Unidos
tienen diabetes, las instituciones peniten-
ciarias deben contar con polticas y proce-
dimientos por escrito para el tratamiento
de la diabetes y para capacitar al personal
mdico y carcelario en las prcticas de
atencin de la diabetes. Ver la declaracin
de postura de la ADA Atencin de la dia-
betes en instituciones penitenciarias
(http://care.diabetesjournals.org/content/
37/Supplement_1/S104).
Referencias bibliogrficas
1. Jackson CC, Albanese-ONeill A, Butler KL, et
al. Diabetes care in the school setting: a po-
sition statement of the American Diabetes
Association. Diabetes Care 2015;38:1958-
1963
2. Siminerio LM, Albanese-ONeill A, Chiang JL,
et al. Care of young children with diabetes in
the child care setting: a position statement
of the American Diabetes Association. Dia-
betes Care 2014;37:2834-2842
3. American Diabetes Association. Diabetes
and driving. Diabetes Care 2014;37:(Suppl.
1):S97-S103
4. American Diabetes Association. Diabetes
and employment. Diabetes Care
2014;37(Suppl. 1):S112-S117
5. American Diabetes Association. Diabetes
management in correctional institutions.
Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S104-S111
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 131

Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017 S131

Declaracin del Comit

de Prctica Profesional
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S130-S131 | DOI: 10.2337/dc17-S019

Los miembros del comit declararon los siguientes conflictos de inters o de otro tipo durante el periodo de 12 meses
culminado en diciembre de 2016
Beca para Otro apoyo para
Miembro Lugar de trabajo investigacin la investigacin

William H. Herman, MD, MPH University of Michigan, No No

(copresidente) Ann Arbor, Michigan
Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP Johns Hopkins University, No No
(copresidente) Baltimore, Maryland
Andrea L. Cherrington, MD, MPH University of Alabama, Boehringer Ingelheim, No
Birmingham, Alabama Merck Sharp & Dohme
Donald R. Coustan, MD The Warren Alpert Medical School of No No
Brown University and Women & Infants
Maternal-Fetal Medicine, Providence,
Rhode Island
Ian de Boer, MD, MS University of Washington, University of No

DECLARACIN DEL COMIT DE PRCTICA PROFESIONAL

Seattle, Washington Washington
Robert James Dudl, MD Kaiser Permanente, No No
La Jolla, California

Hope Feldman, CRNP, FNP-BC Abbottsford-Falls Family No No

Practice & Counseling,
Filadelfia, Pensilvania
Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH University of Miami Miller School , No No
of Medicine, Miami, Florida
Suneil Koliwad, MD, PhD University of California, San Francisco, No No
San Francisco, California
Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE Joslin Diabetes Center, No No
Boston, Massachusetts
Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, FASCP Washington State University, No No
Spokane, Washington
Joseph Wolfsdorf, MB, BCh Boston Childrens Hospital and No No
Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts
Erika Gebel Berg, PhD (Staff ) American Diabetes Association, No No
Arlington, Virginia
Sheri Colberg-Ochs, PhD (Staff ) American Diabetes Association, No No
Virginia Beach, Virginia
Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, American Diabetes Association, No No
CPsychol (Staff ) Arlington, Virginia
Sacha Uelmen, RDN, CDE (Staff ) American Diabetes Association, No No
Arlington, Virginia
Robert E. Ratner, MD, FACP, FACE American Diabetes Association, No No
(miembro del personal) Arlington, Virginia

ADA, American Diabetes Association; DSMB, Data and Safety Monitoring Board; MEDCAC, Medicare Evidence Development & Coverage
Advisory Committee. *USD 10.000 por ao de la compaa al individuo.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 132

S132 Declaracin del Comit de Prctica Profesional Diabetes Care, edicin en espaol Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

Comit de Inters
conferencistas/ de
Miembro honorarios propiedad Consultor/comit de asesores Otros

W.H.H. No No Merck Sharp & Dohme National Committee for Quality Assurance
(director de DSMB),* (director del Panel de Diabetes),
Lexicon Pharmaceuticals Centers for Medicare & Medicaid Services
(director de DSMB, (miembro de MEDCAC), Diabetic Medicine
Travel), RTI International (ex editor para Amrica), Diabetes Care
(miembro de Ad Board, Travel) (secretario de redaccin ad hoc)

R.R.K. No No Novo Nordisk, Johns Hopkins School of Diabetes Care (Comit Editorial)
Medicine Continuing Medical Education

A.L.C. No No No Connection Health

(presidente del Directorio)

D.R.C. No No No No

I.d.B. Boehringer No No University of Washington, beca para

Ingelheim, Bayer, investigacin de la ADA
Janssen

R.J.D. No No No No

H.Fe. No No No No

H.Fl. No No No No

S.K. No No Yes Health Yes Health

(tenedor de acciones, asesor)

M.M. No No No No

J.J.N. Novo Nordisk No Sanofi, Eli Lilly Diabetes Spectrum

(secretario de redaccin)

J.W. No No No Diabetes Care

(Comit Editorial)

E.G.B. No No No No

S.C.-O. No No No No

A.H.M.-F. No No No No

S.U. No No No No

R.E.R. No No No No
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 02/04/17 13:45 Pgina 133
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: EFFICIB 50 mg/1.000 mg comprimidos recubiertos con pelcula. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene sitagliptina fosfato monohidrato
equivalente a 50mg de sitagliptina y 1.000mg de metformina clorhidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula (comprimido).
Comprimido recubierto con pelcula, forma ovalada, de color rojo y con la inscripcin 577 en una cara. 4. DATOS CLNICOS: 4.1 Indicaciones teraputicas: Para pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2: EFFICIB
est indicado como adyuvante a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucmico en aquellos pacientes que no estn adecuadamente controlados con su dosis mxima tolerada de metformina en monoterapia o
aquellos pacientes que ya estn siendo tratados con la combinacin de sitagliptina y metformina. EFFICIB est indicado como adyuvante a la dieta y el ejercicio en combinacin con una sulfonilurea (es decir, terapia de
combinacin triple) en aquellos pacientes que no estn adecuadamente controlados con la terapia de combinacin doble compuesta por su dosis mxima tolerada de metformina y una sulfonilurea. EFFICIB est indicado
como adyuvante a la dieta y el ejercicio junto con un agonista del receptor gamma activado de proliferador de peroxisoma (PPAR) (es decir, una tiazolidindiona) como terapia de combinacin triple en aquellos pacientes
que no estn adecuadamente controlados con la terapia de combinacin doble compuesta por su dosis mxima tolerada de metformina y un agonista PPAR. EFFICIB tambin est indicado como terapia adicional a
insulina (es decir, terapia de combinacin triple) como adyuvante a la dieta y el ejercicio, para mejorar el control glucmico en aquellos pacientes en los que una dosis estable de insulina y metformina por s solos no
proporcionen un control glucmico adecuado. 4.2 Posologa y forma de administracin: Posologa: La dosis del tratamiento antihiperglucmico con EFFICIB debe individualizarse basndose en la pauta posolgica actual
del paciente, su eficacia y tolerancia, sin superar la dosis diaria mxima recomendada de 100mg de sitagliptina. Adultos con funcin renal normal (TFG90ml/min). Posologa para pacientes que no se controlen
adecuadamente con su dosis mxima tolerada de metformina en monoterapia: En pacientes no controlados adecuadamente con metformina en monoterapia, la dosis inicial habitual consiste en 50mg de sitagliptina dos
veces al da (100mg de dosis diaria total) junto con la dosis de metformina que ya est tomando el paciente. Posologa para pacientes que ya se les est tratando con la combinacin de sitagliptina y metformina: En
pacientes que cambian desde la administracin conjunta de sitagliptina y metformina, EFFICIB debe iniciarse a la dosis de sitagliptina y metformina que ya estuvieran tomando. Posologa para pacientes que no se controlen
adecuadamente con la terapia de combinacin doble con la dosis mxima tolerada de metformina junto con una sulfonilurea: La dosis consiste en 50mg de sitagliptina dos veces al da (dosis total diaria de 100mg) y una
dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Cuando EFFICIB se usa en combinacin con una sulfonilurea, puede ser necesaria una dosis menor de la sulfonilurea para reducir el riesgo de
hipoglucemia (ver seccin 4.4). Posologa para pacientes que no estn adecuadamente controlados con la terapia de combinacin doble compuesta por la dosis mxima tolerada de metformina y un agonista PPAR: La
dosis consiste en 50mg de sitagliptina dos veces al da (dosis total diaria de 100mg) y una dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Posologa para pacientes que no estn adecuadamente
controlados con la terapia de combinacin doble compuesta por insulina y la dosis mxima tolerada de metformina: La dosis consiste en 50mg de sitagliptina dos veces al da (dosis total diaria de 100mg) y una dosis de
metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Cuando EFFICIB se usa en combinacin con insulina, puede ser necesaria una dosis menor de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia (ver seccin
4.4). Para las diferentes dosis de metformina, EFFICIB est disponible en concentraciones de 50mg de sitagliptina junto con 850mg de metformina clorhidrato o junto con 1.000mg de metformina clorhidrato. Todos los
pacientes deben continuar con su dieta recomendada con una distribucin adecuada de la ingesta de hidratos de carbono durante el da. Poblaciones especiales: Insuficiencia renal: No es necesario ningn ajuste de dosis
para pacientes con insuficiencia renal leve (tasa de filtracin glomerular [TFG] 60 ml/min). Se debe evaluar la TFG antes de iniciar el tratamiento con productos que contengan metformina y, al menos, una vez al ao a
partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor riesgo de progresin de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, se debe evaluar la funcin renal con mayor frecuencia, p. ej., cada 3-6 meses. La
dosis mxima diaria de metformina se debe dividir preferiblemente en 2-3 dosis diarias. Se deben revisar los factores que puedan incrementar el riesgo de acidosis lctica (ver seccin 4.4) antes de considerar el inicio con
metformina en pacientes con TFG < 60 ml/min. Si no se dispone de la dosis adecuada de Efficib, se deben utilizar los monocomponentes individuales en lugar de la combinacin de dosis fija. Insuficiencia heptica: No se
debe usar EFFICIB en pacientes con insuficiencia heptica (ver seccin 5.2). Pacientes de edad avanzada: Como la
metformina y la sitagliptina se excretan por el rin, EFFICIB debe usarse con precaucin a medida que la edad TFG ml/min Metformina Sitagliptina
aumenta. Es necesaria la monitorizacin de la funcin renal para ayudar a prevenir la acidosis lctica asociada a la
metformina, especialmente en los ancianos (ver las secciones 4.3 y 4.4). Poblacin peditrica: No se ha establecido la 60-89 La dosis mxima diaria es de 3.000 mg
Se puede considerar la reduccin de
seguridad y eficacia de EFFICIB en nios y adolescentes de edad comprendida desde su nacimiento hasta los 18aos la dosis en relacin al deterioro de la La dosis mxima diaria
de edad. No se dispone de datos. Forma de administracin: EFFICIB debe administrarse dos veces al da con las comidas funcin renal. es 100 mg.
para reducir las reacciones adversas gastrointestinales asociadas a la metformina. 4.3 Contraindicaciones: EFFICIB 50-59 La dosis mxima diaria es de 2.000 mg
est contraindicado en pacientes con: - hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de
en la seccin6.1 (ver las secciones 4.4 y 4.8); - cualquier tipo de acidosis metablica aguda (como acidosis lctica, 45-49 la dosis mxima.
cetoacidosis diabtica); pre-coma diabtico; - insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min) (ver seccin 4.4); - problemas La dosis mxima diaria
La dosis mxima diaria es de 1.000 mg
es 50 mg.
agudos con capacidad para alterar la funcin renal, como: - deshidratacin, - infeccin grave, - shock, - administracin 30-44 La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de
intravascular de agentes de contraste yodados (ver seccin 4.4); - enfermedad aguda o crnica que puede producir la dosis mxima.
hipoxia tisular, como: - insuficiencia cardiaca o respiratoria, - infarto de miocardio reciente, - shock; - insuficiencia < 30 La dosis mxima diaria
Metformina est contraindicada.
heptica; - intoxicacin aguda por alcohol, alcoholismo; - lactancia. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de es 25 mg.
empleo: General: EFFICIB no debe usarse en pacientes con diabetes tipo 1 y no debe utilizarse para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Pancreatitis aguda: El uso de inhibidores de la DPP 4 se ha asociado con el
riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. Los pacientes deben ser informados de los sntomas caractersticos de la pancreatitis aguda: dolor abdominal grave y persistente. Se ha observado la desaparicin de la pancreatitis
despus de la interrupcin de la sitagliptina (con o sin tratamiento de apoyo), pero muy raramente han sido notificados casos de pancreatitis necrosante o hemorrgica y/o muerte. Si hay sospecha de pancreatitis, tanto la
administracin de Efficib como la de otros medicamentos potencialmente sospechosos debe ser interrumpida; si se confirma la pancreatitis aguda, no se debe reiniciar el tratamiento con Efficib. Se debe tener precaucin
en pacientes con antecedentes de pancreatitis. Acidosis lctica: La acidosis lctica es una complicacin metablica muy rara, pero grave que se produce con mayor frecuencia durante el empeoramiento agudo de la funcin
renal, en caso de enfermedad cardiorrespiratoria o septicemia. La acumulacin de metformina se produce durante el empeoramiento agudo de la funcin renal e incrementa el riesgo de acidosis lctica. En caso de
deshidratacin (diarrea o vmitos intensos, fiebre o reduccin de la ingesta de lquidos), la metformina se debe interrumpir de forma temporal y se recomienda contactar con un profesional sanitario. Los medicamentos
que puedan alterar de manera aguda la funcin renal (como antihipertensivos, diurticos y AINEs) se deben iniciar con precaucin en los pacientes tratados con metformina. Otros factores de riesgo para la acidosis lctica
son el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia heptica, la diabetes mal controlada, la cetosis, el ayuno prolongado y cualquier proceso asociado a hipoxia, as como el uso concomitante de medicamentos que puedan
causar acidosis lctica (ver las secciones 4.3 y 4.5). Se debe informar a los pacientes o a los cuidadores acerca del riesgo de acidosis lctica. La acidosis lctica se caracteriza por disnea acidtica, dolor abdominal,
calambres musculares, astenia e hipotermia, seguidos de coma. En caso de que se sospeche de la presencia de sntomas, el paciente debe dejar de tomar metformina y buscar atencin mdica inmediata. Los hallazgos
diagnsticos de laboratorio son una disminucin del pH sanguneo (< 7,35), niveles de lactato plasmtico aumentados (> 5 mmol/l) y un aumento del desequilibrio aninico y del cociente lactato/piruvato. Funcin renal:
Se debe evaluar la TFG antes de iniciar el tratamiento y, de forma regular a partir de entonces (ver seccin 4.2). Efficib est contraindicado en pacientes con TFG < 30 ml/min y se debe interrumpir de forma temporal en
presencia de trastornos que alteren la funcin renal (ver seccin 4.3). Hipoglucemia: Los pacientes que reciben EFFICIB en combinacin con una sulfonilurea o con insulina pueden tener el riesgo de padecer hipoglucemia.
Por tanto, puede ser necesario realizar una reduccin de la dosis de la sulfonilurea o insulina. Reacciones de hipersensibilidad: Se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes tratados con
sitagliptina en informes post-comercializacin. Entre estas reacciones estn anafilaxia, angioedema y enfermedades exfoliativas de la piel, como el sndrome de Stevens-Johnson. La aparicin de estas reacciones se
produjo en los primeros 3meses despus del inicio del tratamiento con sitagliptina y algunos casos se produjeron despus de la primera dosis. Si se sospecha una reaccin de hipersensibilidad, se debe suspender el
tratamiento con EFFICIB, se debe valorar las posibles causas del acontecimiento y se debe instaurar un tratamiento alternativo para la diabetes (ver seccin4.8). Ciruga: Efficib se debe suspender en el momento de la
ciruga con anestesia general, espinal o epidural. El tratamiento se puede reanudar pasadas 48 horas desde la ciruga o tras la reanudacin de la nutricin oral, siempre que se haya reevaluado la funcin renal y comprobado
que es estable. Administracin de medios de contraste yodados: La administracin intravascular de medios de contraste yodados puede provocar nefropata inducida por el contraste, que puede ocasionar la acumulacin
de metformina y puede aumentar el riesgo de acidosis lctica. Por tanto, la administracin de Efficib se debe interrumpir antes o en el momento de la prueba y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas, siempre
que se haya reevaluado la funcin renal y comprobado que es estable (ver las secciones 4.2 y 4.5). Cambio en el estado clnico de pacientes con diabetes tipo 2 previamente controlada: Cualquier paciente con diabetes
tipo2 previamente bien controlada con EFFICIB que desarrolle anomalas de laboratorio o enfermedad clnica (especialmente enfermedad vaga y mal definida) debe evaluarse rpidamente para comprobar la aparicin de
cetoacidosis o acidosis lctica. La evaluacin debe incluir electrlitos sricos y cetonas, glucemia sangunea y, si est indicado, pH sanguneo, lactato, piruvato y niveles de metformina. Si se produce cualquier forma de
acidosis, el tratamiento se debe interrumpir inmediatamente y deben iniciarse otras medidas correctoras adecuadas. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: La administracin conjunta
de dosis mltiples de sitagliptina (50mg dos veces al da) junto con metformina (1.000mg dos veces al da) no alter significativamente la farmacocintica de la sitagliptina ni de la metformina en pacientes con diabetes
tipo2. No se han realizado estudios de interacciones farmacocinticas de EFFICIB con otros medicamentos; sin embargo, s se han realizado dichos estudios con los principios activos individualmente, es decir, con
sitagliptina y metformina por separado. Uso concomitante no recomendado. Alcohol: La intoxicacin alcohlica est asociada con un mayor riesgo de acidosis lctica, especialmente en caso de ayuno, desnutricin o
insuficiencia heptica. Medios de contraste yodados: La administracin de Efficib se debe interrumpir antes o en el momento de la prueba y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas, siempre que se haya
reevaluado la funcin renal y comprobado que es estable (ver las secciones 4.2 y 4.4). Combinaciones que requieren precauciones de empleo: Algunos medicamentos pueden afectar de forma adversa la funcin renal, lo
que puede incrementar el riesgo de acidosis lctica, p. ej., los AINEs, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) II, los inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de la angiotensina II y los
diurticos, en especial, los diurticos del asa. Cuando se inicien o se utilicen estos productos en combinacin con metformina, es necesario supervisar de manera estrecha la funcin renal. Los medicamentos catinicos
que se eliminan por secrecin tubular renal (p. ej., cimetidina) pueden interaccionar con la metformina compitiendo por sistemas comunes de transporte tubular renal. Un estudio realizado en siete voluntarios sanos
normales demostr que la cimetidina, administrada a dosis de 400 mg dos veces al da, aument la exposicin sistmica a la metformina (AUC) en un 50 % y la Cmx en un 81 %. Por tanto, cuando se administren
conjuntamente con medicamentos catinicos que se eliminen por secrecin tubular renal, se debe considerar la realizacin de una monitorizacin estrecha del control glucmico, un ajuste de dosis dentro de la posologa
recomendada y cambios en el tratamiento diabtico. Los glucocorticoides (administrados por tanto vas sistmicas como locales), los agonistas beta-2 y los diurticos tienen actividad hiperglucmica intrnseca. Debe
informarse al paciente y debe realizarse una monitorizacin ms frecuente de la glucemia, especialmente al comienzo del tratamiento con dichos medicamentos. Si es necesario, se deber ajustar la dosis del medicamento
antihiperglucmico durante el tiempo que dure la administracin conjunta con cualquiera de los otros medicamentos y al suspenderlos. Los inhibidores de la ECA (IECA) pueden reducir los niveles de glucemia. Si es
necesario, se deber ajustar la dosis del medicamento antihiperglucmico durante el tiempo que dure la administracin conjunta con el IECA y al suspenderlo. Efectos de otros medicamentos sobre la sitagliptina: Los datos
in vitro y clnicos descritos a continuacin sugieren que el riesgo de interacciones clnicamente significativas despus de la administracin conjunta de otros medicamentos es bajo. Los estudios in vitro indicaron que la
enzima principal responsable del metabolismo limitado de la sitagliptina es el CYP3A4, con contribucin del CYP2C8. En pacientes con funcin renal normal, el metabolismo, incluido el que se produce a travs de CYP3A4,
desempea slo un pequeo papel en el aclaramiento de la sitagliptina. El metabolismo puede desempear un papel ms importante en la eliminacin de la sitagliptina en el contexto de una insuficiencia renal grave o una
enfermedad renal terminal (ERT). Por esta razn, es posible que los inhibidores potentes de CYP3A4 (es decir, ketoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina) puedan alterar la farmacocintica de la sitagliptina en
pacientes con insuficiencia renal grave o ERT. No se han evaluado los efectos de los inhibidores potentes de CYP3A4 en el contexto de la insuficiencia renal en un estudio clnico. Los estudios de transporte in vitro
demostraron que la sitagliptina es un sustrato de la glucoprotenaP y del transportador de aniones orgnicos-3 (OAT3). El transporte de la sitagliptina mediado por OAT3 fue inhibido in vitro por el probenecid, aunque el
riesgo de interacciones clnicamente significativas se considera que es bajo. No se ha evaluado in vivo la administracin concomitante de inhibidores de OAT3. Ciclosporina: Se realiz un estudio para evaluar el efecto de
la ciclosporina, un potente inhibidor de la glucoprotenaP, sobre la farmacocintica de la sitagliptina. La administracin conjunta de una dosis oral nica de 100mg de sitagliptina y una dosis oral nica de 600mg de
ciclosporina aument el AUC y la Cmx de la sitagliptina en aproximadamente un 29% y el 68%, respectivamente. Estos cambios en la farmacocintica de la sitagliptina no se consideraron clnicamente significativos. El
aclaramiento renal de la sitagliptina no se alter significativamente. Por tanto, no seran de esperar interacciones significativas con otros inhibidores de la glucoprotenaP. Efectos de la sitagliptina sobre otros medicamentos:
Digoxina: Sitagliptina tuvo un efecto pequeo sobre las concentraciones plasmticas de digoxina. Despus de la administracin concomitante de 0,25mg de digoxina con 100mg de sitagliptina al da durante 10das, el
AUC plasmtico de digoxina aument una media de 11% y la Cmx plasmtica una media de 18%. No se recomienda ajustar la dosis de digoxina. Sin embargo, se debe vigilar a los pacientes con riesgo de toxicidad por
digoxina cuando se administren de forma concomitante sitagliptina y digoxina. Los datos in vitro sugieren que la sitagliptina no inhibe ni induce las isoenzimas CYP450. En ensayos clnicos, la sitagliptina no alter
significativamente la farmacocintica de la metformina, la gliburida, la simvastatina, la rosiglitazona, la warfarina o los anticonceptivos orales, aportando pruebas in vivo de una baja propensin para producir interacciones
con sustratos de CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 y el transportador de cationes orgnicos (OCT). La sitagliptina podra ser un inhibidor leve de la glucoprotenaP in vivo. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No
existen datos adecuados sobre la utilizacin de sitagliptina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales han demostrado toxicidad para la reproduccin con dosis altas de sitagliptina (ver seccin 5.3).
Datos limitados sugieren que el uso de metformina en mujeres embarazadas no se asocia con un incremento del riesgo de malformaciones congnitas. Los estudios en animales muestran efectos dainos sobre el
embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo posnatal (ver tambin seccin 5.3). No debe utilizarse EFFICIB durante el embarazo. Si la paciente desea quedarse embarazada o si se produce un embarazo, el
tratamiento se debe interrumpir y cambiar a la paciente lo antes posible a un tratamiento con insulina. Lactancia: No se han realizado estudios en animales durante la lactancia con los principios activos combinados de
este medicamento. En estudios realizados con los principios activos individualmente, tanto la sitagliptina como la metformina se excretan en la leche de ratas lactantes. La metformina se excreta en la leche materna en
pequeas cantidades. Se desconoce si la sitagliptina se excreta en la leche materna. Por tanto, no debe usarse EFFICIB en mujeres que se encuentren en periodo de lactancia (ver seccin 4.3). Fertilidad: Los datos en
animales no sugieren un efecto del tratamiento con sitagliptina sobre la fertilidad masculina y femenina. Los datos en humanos son insuficientes. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: La
influencia de EFFICIB sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. Sin embargo, al conducir o utilizar mquinas, debe tenerse en cuenta que se han notificado mareos y somnolencia con
la utilizacin de sitagliptina. Adems, se debe avisar a los pacientes acerca del riesgo de hipoglucemia cuando se usa EFFICIB en combinacin con una sulfonilurea o con insulina. 4.8 Reacciones adversas: Resumen
del perfil de seguridad: No se han realizado ensayos clnicos teraputicos con los comprimidos de EFFICIB, pero se ha demostrado la bioequivalencia de EFFICIB con la administracin conjunta de sitagliptina y metformina
(ver seccin 5.2). Se han notificado reacciones adversas graves, incluyendo pancreatitis y reacciones de hipersensibilidad. Se ha notificado hipoglucemia en combinacin con sulfonilurea (13,8%) e insulina (10,9%).
Sitagliptina y metformina: Lista tabulada de reacciones adversas: A continuacin se enumeran las reacciones adversas por trmino preferido del MedDRA por la clasificacin de rganos y sistemas y por frecuencia absoluta
(Tabla1). Las frecuencias se definen como: Muy frecuentes(1/10); frecuentes(1/100 a <1/10); poco frecuentes(1/1.000 a <1/100); raras(1/10.000 a <1/1.000); muy raras(<1/10.000) y no conocida (no puede
estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla1: Frecuencia de reacciones adversas identificadas en los ensayos clnicos controlados con placebo de sitagliptina y metformina en monoterapia, y en la
experiencia post-comercializacin: Descripcin de reacciones adversas seleccionadas: Algunas reacciones
Reaccin adversa Frecuencia de la
adversas se observaron con mayor frecuencia en los estudios de uso combinado de sitagliptina y metformina con
reaccin adversa
otros medicamentos antidiabticos que en los estudios de sitagliptina y metformina en monoterapia. Reacciones
Trastornos del sistema inmunolgico
adversas como hipoglucemia (muy frecuentes con sulfonilurea o insulina), estreimiento (frecuentes con
reacciones de hipersensibilidad incluyendo reacciones anafilcticas*, Frecuencia no conocida
sulfonilurea), edema perifrico (frecuentes con pioglitazona) y cefalea y sequedad de boca (poco frecuentes con Trastornos del metabolismo y de la nutricin
insulina). Sitagliptina: En ensayos en monoterapia en los que se administraron 100mg de sitagliptina sola una hipoglucemia
Frecuente
vez al da comparados con placebo, las reacciones adversas notificadas fueron dolor de cabeza, hipoglucemia, Trastornos del sistema nervioso
estreimiento y mareos. Entre estos pacientes, los acontecimientos adversos notificados independientemente de somnolencia Poco frecuente
Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos
su relacin causal con la medicacin que se produjeron en al menos el 5 % fueron las infecciones de vas enfermedad pulmonar intersticial* Frecuencia no conocida
respiratorias superiores y la nasofaringitis. Adems, se notificaron casos de artrosis y dolor en la extremidad con Trastornos gastrointestinales
frecuencias definidas como poco frecuentes (>0,5% superior entre los usuarios de sitagliptina con respecto a diarrea Poco frecuente
la ocurrida en el grupo control). Metformina: Los sntomas gastrointestinales fueron notificados como muy nuseas Frecuente
frecuentes en los estudios clnicos y en el uso post-comercializacin de metformina. Sntomas gastrointestinales flatulencia Frecuente
estreimiento Poco frecuente
como nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y prdida de apetito se producen con ms frecuencia durante dolor abdominal superior Poco frecuente
el inicio del tratamiento y desaparecen espontneamente en la mayora de los casos. Otras reacciones adversas vmitos Frecuente
asociadas con metformina incluyen sabor metlico (frecuente); acidosis lctica, trastornos de la funcin heptica, pancreatitis aguda*,, Frecuencia no conocida
hepatitis, urticaria, eritema y prurito (muy raras). El tratamiento a largo plazo con metformina se ha asociado con pancreatitis hemorrgica mortal y no mortal y pancreatitis necrosante Frecuencia no conocida
*,

Trastornos de la piel y del tejido subcutneo

una disminucin en la absorcin de la vitamina B12 que muy raramente puede producir dficit de vitamina B12
prurito* Poco frecuente
clnicamente significativo (p. ej., anemia megaloblstica). Las categoras de frecuencia se basan en la informacin angioedema*, Frecuencia no conocida
disponible de la Ficha Tcnica de metformina en la UE. Estudio de Seguridad Cardiovascular TECOS: El Estudio de erupcin cutnea *,
Frecuencia no conocida
Evaluacin de los Resultados Cardiovasculares con Sitagliptina (TECOS) incluy 7.332pacientes tratados con urticaria*, Frecuencia no conocida
sitagliptina, 100mg al da (o 50mg al da si la tasa de filtracin glomerular estimada (TFGe) basal era 30 y vasculitis cutnea Frecuencia no conocida
*,

enfermedades exfoliativas de la piel incluyendo sndrome

<50ml/min/1,73m2) y 7.339pacientes tratados con placebo en la poblacin por intencin de tratar. Ambos Frecuencia no conocida
de Stevens-Johnson *,

tratamientos se aadieron al tratamiento habitual con el fin de conseguir los objetivos regionales estndares de penfigoide bulloso* Frecuencia no conocida
HbA1c y factores de riesgo cardiovascular. La incidencia global de acontecimientos adversos graves en los Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo
pacientes que estaban recibiendo sitagliptina fue similar a la de los pacientes que recibieron placebo. En la artralgia Frecuencia no conocida
*

poblacin por intencin de tratar, entre los pacientes que utilizaban insulina y/o una sulfonilurea al inicio del mialgia Frecuencia no conocida
*

dolor en una extremidad *

Frecuencia no conocida
estudio, la incidencia de hipoglucemia grave fue de 2,7% en los pacientes tratados con sitagliptina y de 2,5% dolor de espalda* Frecuencia no conocida
en los pacientes tratados con placebo; entre los pacientes que no estaban utilizando insulina y/o una sulfonilurea artropata* Frecuencia no conocida
al inicio del estudio, la incidencia de hipoglucemia grave fue de 1,0% en los pacientes tratados con sitagliptina Trastornos renales y urinarios
y de 0,7% en los pacientes tratados con placebo. La incidencia de acontecimientos de pancreatitis confirmados funcin renal alterada * Frecuencia no conocida
*

insuficiencia renal aguda Frecuencia no conocida

por adjudicacin fue de 0,3% en los pacientes tratados con sitagliptina y de 0,2% en los pacientes tratados con
*
Las reacciones adversas fueron identificadas a travs de la vigilancia post-comercializacin.
placebo. Notificacin de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones
Ver seccin4.4. Ver a continuacin. Estudio de Seguridad Cardiovascular TECOS.
adversas al medicamento tras su autorizacin. Ello permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/
riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travs del sistema nacional de notificacin incluido en el ApndiceV. 4.9 Sobredosis: Durante ensayos
clnicos controlados en pacientes sanos, fueron administradas dosis nicas de hasta 800mg de sitagliptina. En uno de los ensayos clnicos, se observaron aumentos mnimos del QTc, no considerados clnicamente
relevantes, con una dosis de 800mg de sitagliptina. No se dispone de experiencia de tratamiento en ensayos clnicos con dosis superiores a 800mg. En ensayos a dosis mltiples fase I, no se observaron reacciones
adversas clnicas relacionadas con la dosis con la administracin de sitagliptina a dosis de hasta 600mg al da durante perodos de hasta 10das y 400mg al da durante perodos de hasta 28das. Una sobredosis elevada
de metformina (o riesgos coexistentes de acidosis lctica) puede producir acidosis lctica, que se considera una emergencia mdica y debe tratarse en el hospital. El mtodo ms eficaz para eliminar el lactato y la
metformina es la hemodilisis. En ensayos clnicos, aproximadamente el 13,5% de la dosis se elimin durante una sesin de hemodilisis de duracin de 3 a 4horas. Puede valorarse la necesidad de realizar una
hemodilisis prolongada si se considera clnicamente adecuado. Se desconoce si la sitagliptina es dializable por dilisis peritoneal. En caso de que se produzca una sobredosis, es razonable emplear las medidas de apoyo
habituales, p.ej., eliminar el material no absorbido del tubo digestivo, emplear monitorizacin clnica (incluyendo la obtencin de un electrocardiograma) e instaurar tratamiento de apoyo si es necesario. 5. PROPIEDADES
FARMACOLGICAS: 5.1 Propiedades farmacodinmicas: Grupo farmacoteraputico: Medicamentos usados en diabetes, combinaciones de frmacos hipoglucemiantes orales, cdigo ATC: A10BD07 EFFICIB combina
dos medicamentos antihiperglucmicos con mecanismos de accin complementarios para mejorar el control glucmico en pacientes con diabetes tipo2: sitagliptina fosfato, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa (DPP-4)
y metformina clorhidrato, un miembro de la clase de las biguanidas. Sitagliptina: Mecanismo de accin: Sitagliptina fosfato es un inhibidor muy selectivo, potente y activo por va oral de la enzima dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) para el tratamiento de la diabetes tipo2. Los inhibidores de la DPP-4 son una clase de agentes que actan como potenciadores de la incretina. Al inhibir la enzima DPP-4, la sitagliptina aumenta los niveles de dos
hormonas incretinas activas conocidas, el pptido1 parecido al glucagn (GLP-1) y el polipptido insulinotrpico dependiente de la glucosa (GIP). Las incretinas son parte de un sistema endgeno implicado en la regulacin
fisiolgica de la homeostasis de la glucosa. Cuando las concentraciones de glucosa en la sangre son normales o elevadas, GLP-1 y GIP aumentan la sntesis y la liberacin de insulina de las clulas beta pancreticas. La
GLP-1 tambin reduce la secrecin de glucagn de las clulas alfa pancreticas, conduciendo a una reduccin de la produccin de glucosa heptica. Cuando los niveles de glucemia son bajos, no se potencia la liberacin
de insulina y no se suprime la secrecin de glucagn. La sitagliptina es un inhibidor potente y muy selectivo de la enzima DPP-4 y, a concentraciones teraputicas, no inhibe las enzimas estrechamente relacionadas DPP-
8 DPP-9. La sitagliptina difiere en estructura qumica y accin farmacolgica de los anlogos de la GLP-1, la insulina, las sulfonilureas o las meglitinidas, las biguanidas, los agonistas del receptor gamma activado por
proliferadores del peroxisoma (PPAR), los inhibidores de la alfaglucosidasa y los anlogos de la amilina. En un ensayo de dos das en pacientes sanos, la administracin de sitagliptina en monoterapia increment las
concentraciones de GLP-1 activo, mientras que la administracin de metformina en monoterapia increment las concentraciones tanto de GLP-1 activo como de GLP-1 total en un grado similar. La co-administracin de
sitagliptina y metformina tuvo un efecto aditivo sobre las concentraciones de GLP-1 activo. La administracin de sitagliptina, pero no metformina, increment las concentraciones de GIP activo. Eficacia clnica y seguridad:
En general, la sitagliptina mejor el control glucmico tanto cuando se us en monoterapia como en tratamiento de combinacin. En ensayos clnicos, la sitagliptina en monoterapia mejor el control glucmico con
reducciones significativas de la hemoglobina A1c(HbA1c) y la glucosa en ayunas y posprandial. Se observ reduccin de la glucosa plasmtica en ayunas (GPA) a las 3semanas, el primer momento en el que se midi la
GPA. La incidencia observada de hipoglucemia en los pacientes tratados con sitagliptina fue similar a la de placebo. El peso corporal no aument respecto al basal con el tratamiento con sitagliptina. Se observaron mejoras
en marcadores indirectos de la funcin de las clulas beta, incluida la HOMA- (Valoracin del modelo de homeostasia , Homeostasis Model Assessment-), el cociente de proinsulina a insulina y las medidas de la
respuesta de las clulas beta a partir de la prueba de tolerancia a alimentos con muestreo frecuente. Ensayos clnicos de sitagliptina en combinacin con metformina: En un ensayo clnico de 24semanas, controlado con
placebo, para evaluar la eficacia y la seguridad de la adicin de sitagliptina 100mg una vez al da al tratamiento de metformina establecido, la sitagliptina proporcion incrementos significativos en los parmetros
glucmicos en comparacin con placebo. El cambio del peso corporal respecto al basal fue similar en los pacientes tratados con sitagliptina en comparacin con los tratados con placebo. En este ensayo, hubo una
incidencia similar de hipoglucemia notificada en los pacientes tratados con sitagliptina o con placebo. En un ensayo factorial de 24semanas, controlado con placebo, de tratamiento inicial, la administracin de 50 mg de
sitagliptina dos veces al da en combinacin con metformina (500mg o 1.000mg dos veces al da) proporcion incrementos significativos en los parmetros glucmicos en comparacin con cualquiera de las dos
monoterapias. La disminucin del peso corporal con la combinacin de sitagliptina y metformina fue similar a la observada con metformina en monoterapia o con placebo; no hubo cambios respecto a la situacin basal
en los pacientes que recibieron sitagliptina en monoterapia. La incidencia de hipoglucemia fue similar entre los grupos de tratamiento. Ensayo de sitagliptina en combinacin con metformina y con una sulfonilurea: Se
dise un ensayo de 24semanas de duracin, controlado con placebo, para evaluar la eficacia y la seguridad de la administracin conjunta de sitagliptina (100mg una vez al da) con glimepirida (en monoterapia o en
combinacin con metformina). La adicin de sitagliptina al tratamiento combinado de glimepirida y metformina proporcion incrementos significativos en los parmetros glucmicos. Los pacientes tratados con sitagliptina
tuvieron un aumento del peso corporal moderado (+1,1kg) en comparacin con los pacientes que recibieron placebo. Ensayo de sitagliptina en combinacin con metformina y un agonista PPAR: Se dise un ensayo a
26semanas controlado con placebo para evaluar la eficacia y seguridad de sitagliptina (100mg una vez al da) aadida a la combinacin de pioglitazona y metformina. La adicin de sitagliptina a pioglitazona y metformina
proporcion mejoras significativas en los parmetros glucmicos. El cambio en el peso corporal desde el valor basal fue similar al de los pacientes tratados con sitagliptina en relacin a placebo. La incidencia de
hipoglucemia fue similar tanto en pacientes tratados con sitagliptina como con placebo. Ensayo de sitagliptina en combinacin con metformina e insulina: Se dise un ensayo a 24semanas controlado con placebo para
evaluar la eficacia y seguridad de sitagliptina (100mg una vez al da) aadida a la insulina (a dosis estable al menos durante 10semanas) con o sin metformina (al menos 1.500mg). La dosis media diaria en pacientes
que tomaban insulina pre-mezclada fue de 70,9U/da. La dosis media diaria en pacientes que tomaban insulina no pre-mezclada (accin intermedia/accin prolongada) fue de 44,3U/da. Los datos del 73 % de pacientes
que tambin tomaron metformina se muestran en la Tabla2. La adicin de sitagliptina proporcion mejoras significativas en los parmetros glucmicos. No hubo cambios significativos en el peso corporal desde el valor
basal en ningn grupo. Tabla2: Resultados en HbA1c en los estudios controlados con placebo de terapia de combinacin de sitagliptina y metformina.* En un ensayo de 52semanas, comparando la eficacia y la
Valor basal Variacin media Variacin media corregida seguridad de la adicin de 100 mg de sitagliptina una vez al da o de glipizida (una sulfonilurea) en pacientes cuya
Estudio medio de respecto al HbA1c con placebo en la HbA1c glucemia no se controlara adecuadamente con el tratamiento de metformina en monoterapia, los efectos de la
HbA1c (%) basal (%) (%) (IC del 95%) sitagliptina fueron similares a la glipizida en la reduccin de la HbA1c (valoracin media -0,7% respecto al valor
100mg de sitagliptina una vez basal en la semana52, con una HbA1c basal de aproximadamente el 7,5% en ambos grupos). La dosis media de
al da aadida al tratamiento glipizida empleada en el grupo comparador fue de 10mg al da y aproximadamente el 40% de los pacientes
8,0 -0,7 -0,7, (-0,8, -0,5)
de metformina establecido %
precisaron una dosis de glipizida5mg/da durante todo el ensayo. Sin embargo, en el grupo de sitagliptina hubo
(N=453)
ms pacientes que abandonaron el tratamiento por falta de eficacia que los que lo hicieron en el grupo de glipizida.
100mg de sitagliptina una Los pacientes tratados con sitagliptina mostraron una disminucin media significativa del peso corporal respecto
vez al da aadida a la terapia
8,3 -0,6 -0,9, (-1,1, -0,7) al valor basal (-1,5kg) en comparacin con un aumento de peso significativo en los pacientes que recibieron
combinada de glimepirida +
metformina% (N=115) glipizida (+1,1kg). En este estudio, el cociente de proinsulina a insulina, un marcador de la eficiencia de la sntesis
y la liberacin de insulina, mejor con la sitagliptina y se deterior con el tratamiento con glipizida. La incidencia
Sitagliptina 100 mg una vez
al da aadida al tratamiento de hipoglucemia en el grupo de sitagliptina (4,9%) fue significativamente menor que en el grupo de glipizida
8,8 -1,2 -0,7, (-1,0, -0,5) (32,0%). Un ensayo controlado con placebo de 24semanas y con 660pacientes fue diseado para evaluar la
en curso con pioglitazona +
metformina (N=152) eficacia en el ahorro de insulina y la seguridad de sitagliptina (100mg una vez al da) aadida a insulina glargina
Sitagliptina 100mg una vez al con o sin metformina (al menos 1.500 mg) durante la intensificacin del tratamiento con insulina. Entre los
da aadida al tratamiento en pacientes que tomaban metformina, la HbA1c basal fue de 8,70% y la dosis de insulina basal fue de 37UI/da. Se
8,7 -0,7 -0,5, (-0,7, -0,4)
curso de insulina + metformi- ense a los pacientes a ajustar sus dosis de insulina glargina en funcin de los valores de glucosa en ayunas
na (N=223)
%
obtenidos por puncin en el dedo. Entre los pacientes que tomaban metformina, en la semana24, el aumento de
Tratamiento inicial (dos veces la dosis diaria de insulina fue de 19UI/da en los pacientes tratados con sitagliptina y de 24UI/da en los pacientes
al da) : 50mg de sitagliptina +
%
8,8 -1,4
-1,6 (-1,8, -1,3)
,

500mg de metformina (N=183) tratados con placebo. La reduccin de la HbA1c en los pacientes tratados con sitagliptina, metformina e insulina
fue de -1,35% en comparacin con el -0,90% en los pacientes tratados con placebo, metformina e insulina, una
Tratamiento inicial (dos veces
al da)%: 50mg de sitagliptina diferencia de -0,45% [IC del 95%: -0,62; -0,29]. La incidencia de hipoglucemia fue de 24,9% en los pacientes
8,8 -1,9 -2,1, (-2,3, -1,8) tratados con sitagliptina, metformina e insulina y de 37,8% en los pacientes tratados con placebo, metformina e
+ 1.000mg de metformina
(N=178) insulina. La diferencia se debi principalmente a un mayor porcentaje de pacientes en el grupo placebo que
*Poblacin que incluye todos los pacientes tratados (anlisis por intencin de tratar (ITT)). Medias de mnimos experimentaron 3 o ms episodios de hipoglucemia (9,1 vs 19,8 %). No hubo diferencia en la incidencia de
cuadrados ajustadas por estado de tratamiento antihiperglucmico previo y valor basal. p <0,001 en com- hipoglucemia grave. Metformina: Mecanismo de accin: La metformina es una biguanida con efectos
paracin con placebo o placebo + terapia combinada. %HbA1c (%) en la semana 24. HbA1c (%) en la semana antihiperglucmicos, que reduce la glucosa plasmtica tanto basal como posprandial. No estimula la secrecin de
26. Media de mnimos cuadrados ajustada por el uso de insulina en la Visita 1 (pre-mezclada frente a no insulina y por tanto, no produce hipoglucemia. La metformina puede actuar a travs de tres mecanismos: -
pre-mezclada [accin intermedia o accin prolongada]), y el valor basal. Mediante reduccin de la produccin de glucosa heptica, inhibiendo la gluconeognesis y la glucogenlisis. - En
el msculo, aumentando moderadamente la sensibilidad a la insulina, mejorando la captacin y la utilizacin de glucosa perifrica - Retrasando la absorcin de glucosa intestinal. La metformina estimula la sntesis de
glucgeno intracelular actuando sobre la sintetasa de glucgeno. La metformina aumenta la capacidad de transporte de tipos especficos de transportadores de glucosa de la membrana (GLUT-1 y GLUT-4). Eficacia clnica
y seguridad: En humanos, la metformina tiene efectos favorables sobre el metabolismo de los lpidos con independencia de su accin sobre la glucemia. Esto se ha demostrado a dosis teraputicas en ensayos clnicos
controlados, a medio o largo plazo: la metformina reduce el colesterol total, el cLDL y los niveles de triglicridos. En el ensayo prospectivo aleatorizado (UKPDS) se ha establecido el efecto beneficioso a largo plazo del
control intensivo de la glucemia en la diabetes tipo 2. El anlisis de los resultados de pacientes con sobrepeso tratados con metformina despus del fracaso de la dieta sola demostr: - Una reduccin significativa del riesgo
absoluto de cualquier complicacin relacionada con la diabetes en el grupo de metformina (29,8acontecimientos/1.000pacientes-aos) frente a la dieta sola (43,3acontecimientos/1.000pacientes-aos), p=0,0023 y
frente a los grupos de terapia combinada con sulfonilurea y monoterapia con insulina (40,1acontecimientos/1.000pacientes-aos), p=0,0034. - Una reduccin significativa del riesgo absoluto de cualquier mortalidad
relacionada con la diabetes: metformina, 7,5acontecimientos/1.000pacientes-aos, dieta sola, 12,7acontecimientos/1.000pacientes-aos, p=0,017. - una reduccin significativa del riesgo absoluto de mortalidad global:
metformina, 13,5acontecimientos/1.000pacientes-aos frente a dieta sola, 20,6acontecimientos/1.000pacientes-aos (p=0,011) y frente a los grupos de terapia combinada con sulfonilurea y monoterapia con insulina,
18,9 acontecimientos/1.000 pacientes-aos (p = 0,021) - una reduccin significativa del riesgo absoluto de infarto de miocardio: metformina, 11 acontecimientos/1.000 pacientes-aos, dieta sola,
18acontecimientos/1.000pacientes-aos, (p=0,01). El TECOS fue un estudio aleatorizado en 14.671pacientes en la poblacin por intencin de tratar con una HbA1c de 6,5 a 8,0% con enfermedad cardiovascular
establecida que recibi sitagliptina (7.332) 100mg al da (o 50mg al da si la TFGe basal era 30 y <50ml/min/1,73m2) o placebo (7.339) aadido al tratamiento habitual con el fin de conseguir los objetivos regionales
estndares de HbA1c y de los factores de riesgo cardiovascular. No se incluyeron en el estudio los pacientes con una TFGe <30ml/min/1,73m2. La poblacin del estudio incluy 2.004pacientes de 75aos de edad y
3.324pacientes con insuficiencia renal (TFGe<60ml/min/1,73m2). En el transcurso del estudio, la diferencia total estimada media (desviacin estndar) en la HbA1c entre los grupos de sitagliptina y placebo fue de 0,29%
(0,01); IC del 95%(-0,32, -0,27); p<0,001. El criterio de valoracin principal cardiovascular fue una combinacin del primer evento confirmado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente
cerebrovascular no mortal u hospitalizacin por angina inestable. Los criterios de valoracin secundarios cardiovasculares incluyeron el primer evento confirmado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal
o accidente cerebrovascular no mortal; aparicin de los componentes individuales del criterio de valoracin principal compuesto; la mortalidad por cualquier causa; y la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca congestiva.
Tras una mediana de seguimiento de 3aos, sitagliptina, aadido al tratamiento habitual, no aument el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos importantes o el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia
cardiaca comparado con el tratamiento habitual sin sitagliptina en pacientes con diabetes tipo2 (Tabla3). Tabla3: Tasas del criterio de valoracin cardiovascular compuesto y de los criterios de valoracin

Sitagliptina 100mg Placebo Cociente de riesgos

(Hazard Ratio)
Tasa de incidencia por Tasa de incidencia por Valor de p
N (%) N (%)
100 pacientes-ao* 100 pacientes-ao* (IC del 95%)
Anlisis de la poblacin por intencin de tratar

Nmero de pacientes 7.332 7.339 0,98 (0,891,08) <0,001

Criterio de valoracin principal compuesto (Muerte cardiovascular, infarto de miocardio no 851

839 (11,4) 4,1 4,2
mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalizacin por angina inestable) (11,6)
Criterio de valoracin secundario compuesto 746
745 (10,2) 3,6 3,6 0,99 (0,891,10) <0,001
(Muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal) (10,2)

Resultado secundario
Muerte cardiovascular 380 (5,2) 1,7 366 (5,0) 1,7 1,03 (0,89-1,19) 0,711
Todos los infartos de miocardio (mortales y no mortales) 300 (4,1) 1,4 316 (4,3) 1,5 0,95 (0,811,11) 0,487

Todos los accidentes cerebrovasculares (mortales y no mortales) 178 (2,4) 0,8 183 (2,5) 0,9 0,97 (0,791,19) 0,760

Hospitalizacin por angina inestable 116 (1,6) 0,5 129 (1,8) 0,6 0,90 (0,701,16) 0,419
Muerte por cualquier causa 547 (7,5) 2,5 537 (7,3) 2,5 1,01 (0,901,14) 0,875

Hospitalizacin por insuficiencia cardiaca 228 (3,1) 1,1 229 (3,1) 1,1 1,00 (0,831,20) 0,983
*La tasa de incidencia por 100 pacientes-ao se calcula como 100 (nmero total de pacientes con 1 acontecimiento durante el perodo de exposicin elegible dividido por el total de pacientes-ao de seguimiento).

Basado en un modelo de Cox estratificado por regin. Para los criterios de valoracin compuestos, los valores de p corresponden a una prueba de no-inferioridad cuyo objetivo es demostrar que el cociente de riesgos es
menor de 1,3. Para todos los dems criterios de valoracin, los valores de p corresponden a una prueba de las diferencias en las tasas de riesgo.

El anlisis de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca se ajust por antecedentes de insuficiencia cardiaca al inicio del estudio.
secundarios claves. Poblacin peditrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligacin de presentar los resultados de los ensayos realizados con EFFICIB en todos los grupos de poblacin
peditrica con diabetes mellitus tipo 2 (ver seccin 4.2 para consultar la informacin sobre el uso en poblacin peditrica). 5.2 Propiedades farmacocinticas: EFFICIB: El estudio de bioequivalencia en pacientes sanos
demostr que los comprimidos de terapia combinada de EFFICIB (sitagliptina/metformina clorhidrato) son bioequivalentes a la administracin conjunta de sitagliptina fosfato y metformina clorhidrato como comprimidos
individuales. Las siguientes afirmaciones reflejan las propiedades farmacocinticas de los principios activos individuales de EFFICIB. Sitagliptina: Absorcin: Despus de la administracin oral de una dosis de 100mg a
pacientes sanos, la sitagliptina se absorbi rpidamente, producindose concentraciones plasmticas mximas (mediana de Tmx) de 1 a 4horas despus de la dosis, el AUC plasmtico medio de sitagliptina fue de
8,52Mh, la Cmx fue de 950nM. La biodisponibilidad absoluta de la sitagliptina es de aproximadamente el 87%. Como la administracin de sitagliptina con una comida rica en grasas no tuvo ningn efecto sobre la
farmacocintica del frmaco, la sitagliptina puede administrarse con o sin alimentos. El AUC plasmtico de la sitagliptina aument de forma proporcional a la dosis. No se estableci la proporcionalidad a la dosis para Cmx
y C24hr (la Cmx aument ms que lo proporcional a la dosis y la C24hr aument menos que lo proporcional a la dosis). Distribucin: El volumen medio de distribucin en el estado de equilibrio despus de una dosis intravenosa
nica de 100mg de sitagliptina a pacientes sanos es de aproximadamente 198litros. La fraccin de sitagliptina unida reversiblemente a las protenas plasmticas es baja (38%). Biotransformacin: La sitagliptina se
elimina mayoritariamente de forma inalterada en la orina y el metabolismo es una va menor. Aproximadamente, el 79% de la sitagliptina se excreta inalterada en la orina. Despus de una dosis oral de [14C]sitagliptina,
aproximadamente el 16% de la radiactividad se excret como metabolitos de la sitagliptina. Se detectaron seis metabolitos a niveles traza y no se espera que contribuyan a la actividad inhibidora de la DPP-4 plasmtica
de la sitagliptina. Los estudios in vitro indicaron que la enzima principal responsable del metabolismo limitado de la sitagliptina es CYP3A4, con contribucin de CYP2C8. Los datos in vitro demostraron que la sitagliptina
no es un inhibidor de las isoenzimas CYP, CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2C19 o 2B6 y no es inductor de CYP3A4 y CYP1A2. Eliminacin: Despus de la administracin de una dosis oral de [14C]sitagliptina a pacientes sanos,
aproximadamente el 100% de la radiactividad administrada se elimin en las heces (13%) o la orina (87%) en la semana siguiente a la administracin. La semivida(t) terminal aparente despus de una dosis oral de
100mg de sitagliptina fue de aproximadamente 12,4horas. La sitagliptina se acumula slo mnimamente con mltiples dosis. El aclaramiento renal fue de aproximadamente 350ml/min. La eliminacin de la sitagliptina
se produce fundamentalmente por excrecin renal y conlleva secrecin tubular activa. La sitagliptina es un sustrato del transportador de aniones orgnicos humano 3(hOAT-3) que puede participar en la eliminacin renal
de la sitagliptina. No se ha establecido la importancia clnica de hOAT-3 en el transporte de la sitagliptina. La sitagliptina es tambin un sustrato de la glucoprotenaP, que puede estar implicada tambin en la mediacin
de la eliminacin renal de la sitagliptina. Sin embargo, la ciclosporina, un inhibidor de la glucoprotenaP, no redujo el aclaramiento renal de la sitagliptina. La sitagliptina no es un sustrato de los transportadores OCT2 o
OAT1 o PEP1T1/2. In vitro, la sitagliptina no inhibi el transporte mediado por OAT3 (CI50=160M) o la glucoprotenaP(hasta 250M) a concentraciones plasmticas teraputicamente relevantes. En un ensayo clnico,
la sitagliptina tuvo un efecto pequeo sobre las concentraciones plasmticas de digoxina, lo que indica que la sitagliptina podra ser un inhibidor leve de la glucoprotenaP. Caractersticas en pacientes: La farmacocintica
de la sitagliptina fue, por lo general, similar en pacientes sanos y en pacientes con diabetes tipo2. Insuficiencia renal: Se realiz un ensayos a dosis nica, abierto, para evaluar la farmacocintica de una dosis reducida de
sitagliptina (50mg) en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal crnica en comparacin con pacientes control sanos normales. El estudio incluy a pacientes con insuficiencia renal clasificada de acuerdo con
el aclaramiento de creatinina como leve (50a<80ml/min), moderada (30a<50ml/min) y grave (<30ml/min), as como a pacientes con ERT en hemodilisis. Los pacientes con insuficiencia renal leve no tuvieron un
aumento clnicamente significativo de la concentracin plasmtica de sitagliptina en comparacin son los pacientes control sanos normales. Se observ un aumento a aproximadamente el doble en el AUC plasmtica de
sitagliptina en los pacientes con insuficiencia renal moderada y un aumento a aproximadamente cuatro veces en los pacientes con insuficiencia renal grave y en pacientes con ERT en hemodilisis, en comparacin con
los pacientes control normales sanos. La sitagliptina se elimin moderadamente por hemodilisis (13,5%durante una sesin de hemodilisis de 3 a 4horas de duracin comenzando 4horas despus de la dosis).
Insuficiencia heptica: No es necesario realizar un ajuste de la dosis de sitagliptina en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada (puntuacin9 en la escala Child-Pugh). No hay experiencia clnica en pacientes
con insuficiencia heptica grave (puntuacin >9 en la escala Child-Pugh). Sin embargo, como la sitagliptina se elimina fundamentalmente por va renal, no se espera que la insuficiencia heptica grave afecte a la
farmacocintica de la sitagliptina. Pacientes de edad avanzada: No se requiere realizar un ajuste de la dosis en base a la edad de los pacientes. La edad no tuvo un impacto clnicamente significativo sobre la farmacocintica
de la sitagliptina de acuerdo con un anlisis farmacocintico poblacional de los datos obtenidos en faseI y faseII. Los pacientes ancianos (de 65 a 80aos) tuvieron unas concentraciones plasmticas de sitagliptina
aproximadamente un 19% superior a las obtenidas en pacientes ms jvenes. Pacientes peditricos: No se han realizado estudios con sitagliptina en pacientes peditricos. Otras caractersticas de los pacientes: No se
necesita realizar ajuste de la dosis en funcin del gnero, la raza o el ndice de masa corporal (IMC) de los pacientes. Estas caractersticas no tuvieron efecto clnicamente importante sobre la farmacocintica de la
sitagliptina de acuerdo con un anlisis farmacocintico combinado de los datos obtenidos en fase I y con un anlisis farmacocintico poblacional de los datos obtenidos en faseI y faseII. Metformina: Absorcin: Despus
de una dosis oral de metformina, el tmx es de 2,5h. La biodisponibilidad absoluta de un comprimido de 500mg de metformina es de aproximadamente el 50-60% en pacientes sanos. Despus de una dosis oral, la fraccin
no absorbida recuperada en las heces fue del 20-30%. Despus de la administracin oral, la absorcin de metformina es saturable e incompleta. Se supone que la farmacocintica de la absorcin de la metformina no es
lineal. A las dosis y pautas posolgicas habituales de la metformina, se alcanzan concentraciones plasmticas en el estado de equilibrio a las 24-48horas y generalmente son menores de1g/ml. En ensayos clnicos
controlados, los niveles plasmticos mximos de metformina (Cmx) no superaron los 5g/ml, incluso con las dosis mximas. La comida reduce la magnitud y retrasa ligeramente la absorcin de la metformina. Despus
de la administracin de una dosis de 850mg, se observ una concentracin plasmtica mxima un 40% menor, una reduccin del 25% en el AUC y una prolongacin de 35minutos del tiempo hasta la obtencin de la
concentracin plasmtica mxima. Se desconoce la relevancia clnica de esta disminucin. Distribucin: La unin a protenas plasmticas es despreciable. La metformina se reparte en los eritrocitos. La concentracin
mxima sangunea es menor que la concentracin mxima plasmtica y aparece aproximadamente al mismo tiempo. Los glbulos rojos muy probablemente representan un compartimento de distribucin secundario. El
Vd medio vari entre 63 y 276litros. Biotransformacin: La metformina se excreta de forma inalterada en la orina. No se han identificado metabolitos en los humanos. Eliminacin: El aclaramiento renal de la metformina
es >400ml/min, lo que indica que la metformina se elimina por filtracin glomerular y secrecin tubular. Despus de una dosis oral, la semivida de eliminacin terminal aparente es de aproximadamente 6,5h. Cuando la
funcin renal est afectada, el aclaramiento renal se reduce en proporcin al de la creatinina y por tanto, se prolonga la semivida de eliminacin, conduciendo a niveles aumentados de metformina en el plasma. 5.3 Datos
preclnicos sobre seguridad: No se han realizado estudios en animales con EFFICIB. En un estudio de 16semanas en el que perros fueron tratados con metformina en monoterapia o con una combinacin de metformina
y sitagliptina, no se observ una toxicidad adicional en los animales tratados con la combinacin. El NOEL en estos estudios fue determinado a una exposicin a sitagliptina de aproximadamente 6veces la exposicin en
humanos y una exposicin a metformina de 2,5veces la exposicin en humanos. Los datos siguientes son hallazgos en estudios realizados con sitagliptina o metformina individualmente. Sitagliptina: Se observaron
toxicidad renal y heptica en roedores con valores de exposicin sistmica de 58veces superiores al nivel de exposicin en humanos, mientras que el nivel sin efecto se encontr a 19veces el nivel de exposicin en
humanos. Se observaron anomalas en los dientes incisivos en ratas a niveles de exposicin 67veces superiores al nivel de exposicin clnica; el nivel sin efecto de este hallazgo fue de 58veces, de acuerdo con el estudio
de 14semanas en ratas. Se desconoce la relevancia de estos hallazgos para los seres humanos. Se observaron signos fsicos transitorios relacionados con el tratamiento, algunos de los cuales sugieren toxicidad neural,
como respiracin con la boca abierta, salivacin, vmitos blancos espumosos, ataxia, temblor, reduccin de la actividad y/o postura encorvada en perros a niveles de exposicin aproximadamente 23veces superiores al
nivel de exposicin clnico. Adems, se observ degeneracin del msculo esqueltico de muy leve a leve histolgicamente con dosis que produjeron niveles de exposicin sistmica de aproximadamente 23veces superior
al nivel de exposicin en humanos. Se encontr un nivel sin efecto de estos hallazgos con una exposicin de 6veces el nivel de exposicin clnico. No se ha demostrado que la sitagliptina sea genotxica en estudios
preclnicos. La sitagliptina no result carcingena en ratones. En ratas, hubo un aumento de la incidencia de adenomas hepticos y carcinoma con niveles de exposicin sistmicos 58veces superiores al nivel de exposicin
en humanos. Como se ha demostrado que la hepatotoxicidad se correlaciona con la induccin de neoplasias hepticas en ratas, este aumento de la incidencia de tumores hepticos en ratas, probablemente fue secundario
a toxicidad heptica crnica producida por la administracin de esta dosis alta. Debido al elevado margen de seguridad (19veces a este nivel sin efecto), estos cambios neoplsicos no se consideran relevantes para la
situacin en humanos. No se observaron efectos sobre la fertilidad relacionados con el tratamiento en ratas macho ni en hembras que recibieron sitagliptina antes de los emparejamientos y durante los mismos. En un
estudio de desarrollo pre/posnatal realizado en ratas, la sitagliptina no mostr efectos adversos. Los estudios de toxicidad reproductiva mostraron una incidencia ligeramente aumentada relacionada con el tratamiento de
malformaciones de las costillas fetales (costillas ausentes, hipoplsicas y onduladas) en la progenie de ratas expuestas a niveles de exposicin sistmica ms de 29veces los niveles de exposicin en humanos. Se observ
toxicidad materna en conejos a ms de 29veces los niveles de exposicin en humanos. Debido a los altos mrgenes de seguridad, estos hallazgos no sugieren un riesgo relevante para la reproduccin humana. La
sitagliptina se secreta en cantidades considerables en la leche de las ratas lactantes (cocienteleche/plasma:4:1). Metformina: Los datos preclnicos sobre metformina no revelan riesgo especial para los seres humanos
de acuerdo con los estudios convencionales de farmacologa de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcingeno, toxicidad para la reproduccin. 6. DATOS FARMACUTICOS: 6.1 Lista de
excipientes: Ncleo del comprimido: Celulosa microcristalina (E460), Povidona K29/32 (E1201), Laurilsulfato sdico, Estearil fumarato sdico. Recubrimiento: Alcohol polivinlico, Macrogol 3350, Talco (E553b), Dixido de
titanio (E171), xido de hierro rojo (E172), xido de hierro negro (E172). 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 2aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura
superior a 30C. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blsteres opacos (PVC/PE/PVDC y aluminio). Envases de 14, 28, 56, 60, 112, 168, 180, 196comprimidos recubiertos con pelcula, envase mltiple conteniendo
196(2cajas de 98)y 168(2cajas de 84)comprimidos recubiertos con pelcula. Envase de 50 x 1comprimidos recubiertos con pelcula en blster precortado unidosis. Puede que solamente estn comercializados algunos
tamaos de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin: La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa
local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Reino Unido. 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN:
EU/1/08/457/008 EU/1/08/457/009 EU/1/08/457/010 EU/1/08/457/011 EU/1/08/457/012 EU/1/08/457/013 EU/1/08/457/014 EU/1/08/457/016 EU/1/08/457/018 EU/1/08/457/021 EU/1/08/457/022 9. FECHA DE LA
PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Fecha de la primera autorizacin: 16/julio/2008. Fecha de la ltima renovacin: 13/marzo/2013. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: 03/2016. La
informacin detallada de este medicamento est disponible en la pgina web de la Agencia Europea de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu. 11. PRESENTACIONES Y PVP: EFFICIB 50 mg/1.000 mg, envase con
56 comprimidos, 61,19 (IVA).
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: TESAVEL 25mg comprimidos recubiertos con pelcula. TESAVEL 50mg comprimidos recubiertos con pelcula. TESAVEL 100mg comprimidos recubiertos con pelcula. 2. COMPOSICIN
CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: TESAVEL 25mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido contiene sitagliptina fosfato monohidrato equivalente a 25mg de sitagliptina. TESAVEL 50mg comprimidos
recubiertos con pelcula: Cada comprimido contiene sitagliptina fosfato monohidrato equivalente a 50mg de sitagliptina. TESAVEL 100mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido contiene sitagliptina
fosfato monohidrato equivalente a 100mg de sitagliptina. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: TESAVEL 25mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido
recubierto con pelcula (comprimido). Comprimido recubierto con pelcula, redondo, de color rosa, con 221 por una cara. TESAVEL 50mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido recubierto con pelcula
(comprimido). Comprimido recubierto con pelcula, redondo, de color beige claro, con 112 por una cara. TESAVEL 100mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido recubierto con pelcula (comprimido).
Comprimido recubierto con pelcula, redondo, de color beige, con 277 por una cara. 4. DATOS CLNICOS: 4.1 Indicaciones teraputicas: TESAVEL est indicado para mejorar el control glucmico en pacientes adultos
.
con diabetes mellitus tipo2: Como monoterapia: - en pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio por s solos y para los que el uso de metformina no es adecuado debido a contraindicaciones o
.
intolerancia. Como terapia oral doble en combinacin con: - metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento de metformina sola, no proporcionen un control glucmico adecuado. - una
sulfonilurea en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con la dosis mxima tolerada de una sulfonilurea sola, no proporcionen un control glucmico adecuado y cuando la metformina no sea adecuada debido a
contraindicaciones o intolerancia. - un agonista del receptor gamma activado de proliferador de peroxisoma (PPAR) (por ejemplo tiazolidindiona) cuando el uso de agonista PPAR es adecuado y en aquellos casos en los
.
que la dieta y el ejercicio, junto al tratamiento de un agonista PPAR solo, no proporcionen un control glucmico adecuado. Como terapia oral triple en combinacin con: - una sulfonilurea y metformina en los casos en
los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos medicamentos, no proporcionen un control glucmico adecuado. - un agonista PPAR y metformina cuando el uso de agonista PPAR es adecuado y
en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos medicamentos, no proporcionen un control glucmico adecuado. TESAVEL est adems indicado como terapia adicional a insulina (con
o sin metformina) en los casos en los que la dieta y el ejercicio ms una dosis estable de insulina, no proporcionen un control glucmico adecuado. 4.2 Posologa y forma de administracin: Posologa: La dosis es de
100mg de sitagliptina una vez al da. Cuando se usa en combinacin con metformina y un agonista PPAR debe mantenerse la dosis de metformina y/o del agonista PPAR y TESAVEL administrarse de forma concomitante.
Cuando TESAVEL se usa en combinacin con una sulfonilurea o con insulina, puede considerarse dar una dosis ms baja de sulfonilurea o insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia (ver seccin4.4) Si se omite una
dosis de TESAVEL, debe tomarse en cuanto el paciente se acuerde. No debe tomarse una dosis doble el mismo da. Poblaciones especiales: Insuficiencia renal: Cuando se considera el uso de sitagliptina en combinacin
con otro medicamento antidiabtico, las condiciones de su uso en pacientes con insuficiencia renal deben ser controladas. En pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina [CrCl]50ml/min), no se
requiere un ajuste de dosis. En pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 30a< 50ml/min) la dosis de TESAVEL es 50mg una vez al da. En pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl< 30ml/min) o con
enfermedad renal terminal (ERT) que requieren hemodilisis o dilisis peritoneal, la dosis de TESAVEL es 25mg una vez al da. El tratamiento puede ser administrado sin tener en cuenta el tiempo de dilisis. Debido a que
hay un ajuste de dosis basado en la funcin renal, se recomienda una evaluacin de la funcin renal antes de iniciar el tratamiento con TESAVEL y posteriormente de forma peridica. Insuficiencia heptica: No se requiere
un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada. No se ha estudiado TESAVEL en pacientes con insuficiencia heptica grave y se debe tener cuidado (ver seccin5.2). Sin embargo, dado que
sitagliptina se elimina principalmente por va renal, no se espera que la insuficiencia heptica grave afecte a la farmacocintica de sitagliptina. Pacientes de edad avanzada: No se precisa un ajuste de dosis en funcin de
la edad. Poblacin peditrica: No se ha establecido todava la seguridad y eficacia de sitagliptina en nios y adolescentes menores de 18aos de edad. No se dispone de datos. Forma de administracin: TESAVEL puede
tomarse con o sin alimentos. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la seccin6.1 (ver seccin4.4y4.8). 4.4 Advertencias y precauciones especiales
de empleo: Generales: No debe utilizarse TESAVEL en pacientes con diabetes tipo1 ni en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Pancreatitis aguda: El uso de inhibidores de la DPP-4 se ha asociado con el riesgo de
desarrollar pancreatitis aguda. Los pacientes deben ser informados de los sntomas caractersticos de la pancreatitis aguda: dolor abdominal grave y persistente. Se ha observado la desaparicin de la pancreatitis despus
de la interrupcin de la sitagliptina (con o sin tratamiento de apoyo), pero muy raramente han sido notificados casos de pancreatitis necrosante o hemorrgica y/o muerte. Si hay sospecha de pancreatitis, tanto la
administracin de TESAVEL como la de otros medicamentos potencialmente sospechosos debe ser interrumpida; si se confirma la pancreatitis aguda, no se debe reiniciar el tratamiento con TESAVEL. Se debe tener
precaucin en pacientes con antecedentes de pancreatitis. Hipoglucemia cuando se usa en combinacin con otros medicamentos antihiperglucemiantes: En los ensayos clnicos de TESAVEL en monoterapia y en terapia
combinada con medicamentos con un efecto hipoglucemiante no conocido (p.ej., metformina y/o un agonista PPAR), los ndices de hipoglucemia notificados con sitagliptina fueron similares a los ndices de los pacientes
tratados con placebo. Se ha observado hipoglucemia cuando se usa sitagliptina en combinacin con insulina o una sulfonilurea. Por tanto, puede considerarse dar una dosis ms baja de sulfonilurea o insulina para reducir
el riesgo de hipoglucemia (ver seccin4.2). Insuficiencia renal: Sitagliptina se excreta por va renal. Para lograr concentraciones de sitagliptina en plasma similares a las de los pacientes con funcin renal normal, se
recomiendan dosis menores en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave, as como en pacientes con ERT que requieren hemodilisis o dilisis peritoneal (ver seccin4.2y5.2). Cuando se considera el uso de
sitagliptina en combinacin con otro medicamento antidiabtico, las condiciones de su uso en pacientes con insuficiencia renal deben ser controladas. Reacciones de hipersensibilidad: Se han recogido notificaciones
post-comercializacin de reacciones graves de hipersensibilidad en pacientes tratados con sitagliptina. Estas reacciones incluyen anafilaxia, angioedema y enfermedades exfoliativas de la piel, incluido el sndrome de
Stevens-Johnson. La aparicin de estas reacciones ocurri en los tres primeros meses desde el inicio del tratamiento, algunos casos sucedieron despus de la primera dosis. Si hay sospecha de una reaccin de
hipersensibilidad, se debe interrumpir el tratamiento con TESAVEL. Se deben evaluar otras causas potenciales del acontecimiento e iniciar un tratamiento alternativo para la diabetes. 4.5 Interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin: Efectos de otros frmacos sobre sitagliptina: Los datos clnicos descritos a continuacin sugieren que el riesgo de interacciones clnicamente significativas por la
coadministracin de medicamentos es bajo. Los ensayos in vitro indicaron que la principal enzima responsable del limitado metabolismo de sitagliptina es la CYP3A4, con contribucin de la CYP2C8. En pacientes con
funcin renal normal, el metabolismo, incluyendo la va de la CYP3A4, slo tiene un pequeo papel en el aclaramiento de sitagliptina. El metabolismo puede tener una funcin ms importante en la eliminacin de sitagliptina
en el curso de la insuficiencia renal grave o una enfermedad renal terminal (ERT). Por esta razn, es posible que los inhibidores potentes de la CYP3A4 (p. ej. ketoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina) puedan alterar
la farmacocintica de sitagliptina en pacientes con insuficiencia renal grave o con ERT. El efecto de los inhibidores potentes de la CYP3A4, en caso de insuficiencia renal, no se ha evaluado en un ensayo clnico. Los ensayos
in vitro de transporte mostraron que sitagliptina es un sustrato de la glucoprotenap y del transportador de aniones orgnicos-3(OAT3). El transporte de sitagliptina mediado por OAT3 fue inhibido in vitro por probenecid,
aunque el riesgo de interacciones clnicamente significativas se considera bajo. No se ha evaluado in vivo la
administracin concomitante de inhibidores de OAT3. Metformina: La coadministracin de dosis repetidas de Frecuencia de la
Reaccin adversa
1.000mg de metformina dos veces al da con 50mg de sitagliptina no alter significativamente la farmacocintica reaccin adversa
de sitagliptina en pacientes con diabetes tipo2. Ciclosporina: Se llev a cabo un ensayo para evaluar el efecto de la Trastornos del sistema inmunolgico
ciclosporina, un potente inhibidor de la glucoprotenap, sobre la farmacocintica de sitagliptina. La coadministracin
reacciones de hipersensibilidad incluyendo reacciones anafilcticas*, Frecuencia no conocida
de una dosis oral nica de 100mg de sitagliptina y una dosis oral nica de 600mg de ciclosporina aument los
Trastornos del metabolismo y de la nutricin
valores de AUC y Cmax de sitagliptina en aproximadamente el 29% y el 68%, respectivamente. Estos cambios en la
farmacocintica de sitagliptina no se consideraron clnicamente significativos. El aclaramiento renal de sitagliptina no hipoglucemia Frecuente
se alter de forma significativa. Por tanto, no es de esperar que se produzcan interacciones importantes con otros Trastornos del sistema nervioso
inhibidores de la gluprotena p. Efectos de sitagliptina sobre otros frmacos: Digoxina: Sitagliptina tuvo un efecto dolor de cabeza Frecuente
pequeo sobre las concentraciones plasmticas de digoxina. Despus de la administracin concomitante de 0,25mg mareo Poco frecuente
de digoxina con 100mg de sitagliptina al da durante 10das, el AUC plasmtico de digoxina aument una media de Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos
11% y la Cmax plasmtica una media de 18%. No se recomienda ajustar la dosis de digoxina. Sin embargo, se debe enfermedad pulmonar intersticial* Frecuencia no conocida
vigilar a los pacientes con riesgo de toxicidad por digoxina cuando se administren de forma concomitante sitagliptina
Trastornos gastrointestinales
y digoxina. Los datos in vitro sugieren que sitagliptina ni inhibe ni induce las isoenzimas del CYP450. En los ensayos
estreimiento Poco frecuente
clnicos, sitagliptina no alter significativamente la farmacocintica de metformina, gliburida, simvastatina,
rosiglitazona, warfarina o anticonceptivos orales, proporcionando evidencia de una escasa propensin a causar vmitos* Frecuencia no conocida
interacciones in vivo con sustratos de CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 y transportador de cationes orgnicos (OCT). pancreatitis aguda*,, Frecuencia no conocida
Sitagliptina puede ser un inhibidor moderado de la glucoprotenap in vivo. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: pancreatitis hemorrgica mortal y no mortal y pancreatitis
Frecuencia no conocida
Embarazo: No hay datos adecuados sobre el uso de sitagliptina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en necrosante*,
animales han mostrado toxicidad para la reproduccin a dosis altas (ver seccin5.3). Se desconoce el riesgo potencial Trastornos de la piel y del tejido subcutneo
para el ser humano. Ante la falta de datos en humanos, no debe utilizarse TESAVEL durante el embarazo. Lactancia: prurito* Poco frecuente
Se desconoce si sitagliptina se excreta en la leche materna humana. Los estudios realizados en animales han angioedema*, Frecuencia no conocida
mostrado la excrecin de sitagliptina en la leche materna. No debe utilizarse TESAVEL durante la lactancia. Fertilidad:
erupcin cutnea*, Frecuencia no conocida
Los datos en animales no sugieren un efecto del tratamiento con sitagliptina sobre la fertilidad masculina y femenina.
urticaria*, Frecuencia no conocida
Los datos en humanos son insuficientes. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: La
vasculitis cutnea*, Frecuencia no conocida
influencia de TESAVEL sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. Sin embargo, al
conducir o utilizar mquinas, debe tenerse en cuenta que se han notificado casos de mareos y somnolencia. Adems, enfermedades exfoliativas de la piel incluyendo el sndrome de
Frecuencia no conocida
se debe avisar a los pacientes acerca del riesgo de hipoglucemia cuando se usa TESAVEL en combinacin con una Stevens-Johnson*,
sulfonilurea o con insulina. 4.8 Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Se han notificado reacciones penfigoide bulloso *
Frecuencia no conocida
adversas graves, incluyendo pancreatitis y reacciones de hipersensibilidad. Se ha notificado hipoglucemia en Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo
combinacin con sulfonilurea (4,7%-13,8%) e insulina (9,6%) (ver seccin4.4). Tabla de reacciones adversas: Las artralgia* Frecuencia no conocida
reacciones adversas se indican a continuacin (Tabla1) clasificadas por sistemas y frecuencia. Las frecuencias se mialgia* Frecuencia no conocida
definen como: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100 a <1/10); poco frecuentes (1/1.000 a <1/100); raras dolor de espalda* Frecuencia no conocida
(1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos
artropata* Frecuencia no conocida
disponibles). Tabla1. Frecuencia de reacciones adversas identificadas en ensayos clnicos controlados con
Trastornos renales y urinarios
placebo de sitagliptina en monoterapia y en la experiencia post-comercializacin. Descripcin de reacciones
adversas seleccionadas: Adems de las reacciones adversas relacionadas con el medicamento descritas funcin renal alterada* Frecuencia no conocida
anteriormente, las reacciones adversas notificadas independientemente de la relacin causal con el medicamento y insuficiencia renal aguda* Frecuencia no conocida
que se producen en al menos un 5%, y ms frecuentemente en pacientes tratados con sitagliptina, fueron, infeccin *
Las reacciones adversas fueron identificadas a travs de la vigilancia post-comercializacin.
del tracto respiratorio superior y nasofaringitis. Otras reacciones adversas notificadas independientemente de la
Ver seccin4.4. Ver a continuacin. Estudio de Seguridad Cardiovascular TECOS.
relacin causal con el medicamento que se produjeron con ms frecuencia en los pacientes tratados con sitagliptina (sin alcanzar el nivel del 5%, pero que se produjeron con una incidencia superior al 0,5% y ms alta
en el grupo de sitagliptina que en el grupo control) fueron artrosis y dolor en las extremidades. Algunas reacciones adversas se observaron con mayor frecuencia en los estudios de uso combinado de sitagliptina con otros
medicamentos antidiabticos que en los estudios de sitagliptina en monoterapia. Reacciones adversas como hipoglucemia (muy frecuente con la combinacin de sulfonilurea y metformina), gripe (frecuente con insulina
(con o sin metformina)), nusea y vmitos (frecuentes con metformina), flatulencia (frecuente con metformina o pioglitazona), estreimiento (frecuente con la combinacin de sulfonilurea y metformina), edema perifrico
(frecuente con pioglitazona o la combinacin de pioglitazona y metformina), somnolencia y diarrea (poco frecuentes con metformina) y sequedad de boca (poco frecuente con insulina (con o sin metformina)). Estudio de
Seguridad Cardiovascular TECOS: El Estudio de Evaluacin de los Resultados Cardiovasculares con sitagliptina (TECOS) incluy 7.332pacientes tratados con sitagliptina, 100mg al da (o 50mg al da si la tasa de filtracin
glomerular estimada (TFGe) basal era 30 y <50ml/min/1,73m2) y 7.339pacientes tratados con placebo en la poblacin por intencin de tratar. Ambos tratamientos se aadieron al tratamiento habitual con el fin de
conseguir los objetivos regionales estndares de HbA1c y factores de riesgo cardiovascular. La incidencia global de acontecimientos adversos graves en los pacientes que estaban recibiendo sitagliptina fue similar a la de
los pacientes que recibieron placebo. En la poblacin por intencin de tratar, entre los pacientes que utilizaban insulina y/o una sulfonilurea al inicio del estudio, la incidencia de hipoglucemia grave fue de 2,7% en los
pacientes tratados con sitagliptina y de 2,5% en los pacientes tratados con placebo; entre los pacientes que no estaban utilizando insulina y/o una sulfonilurea al inicio del estudio, la incidencia de hipoglucemia grave fue
de 1,0% en los pacientes tratados con sitagliptina y de 0,7% en los pacientes tratados con placebo. La incidencia de acontecimientos de pancreatitis confirmados por adjudicacin fue de 0,3% en los pacientes tratados
con sitagliptina y de 0,2% en los pacientes tratados con placebo. Notificacin de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorizacin. Ello
permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travs del sistema nacional de notificacin
incluido en el ApndiceV. 4.9 Sobredosis: Durante los ensayos clnicos controlados en pacientes sanos, fueron administradas dosis nicas de hasta 800mg de sitagliptina. En un ensayo con una dosis de 800mg de
sitagliptina, se observaron aumentos mnimos del QTc, que no se consideraron clnicamente relevantes. No hay experiencia con dosis mayores de 800mg en ensayos clnicos. En ensayos clnicos de FaseI a dosis mltiples,
no se observaron reacciones adversas clnicas relacionadas con dosis de hasta 600mg de sitagliptina por da durante periodos de hasta 10das y dosis de 400mg de sitagliptina por da durante periodos de hasta 28das.
En caso de sobredosis, es razonable emplear las medidas de soporte habituales, p. ej., eliminar el material no absorbido del tubo digestivo, realizar un seguimiento clnico (incluso hacer un electrocardiograma) y, en caso
necesario, instaurar un tratamiento de soporte. Sitagliptina se dializa modestamente. En los ensayos clnicos, se elimin aproximadamente el 13,5% de la dosis durante una sesin de hemodilisis de 3 a 4horas. Si es
clnicamente apropiado, puede considerarse una hemodilisis prolongada. Se desconoce si sitagliptina es dializable mediante dilisis peritoneal. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS: 5.1 Propiedades farmacodinmicas:
Grupo farmacoteraputico: Medicamentos usados en diabetes, inhibidores de la dipeptidil peptidasa4(DPP-4), cdigo ATC: A10BH01. Mecanismo de accin: TESAVEL pertenece a una clase de antihiperglucemiantes orales
que se denominan inhibidores de la dipeptidil-peptidasa4(DPP-4). La mejora del control glucmico observada con este medicamento podra estar mediada por un aumento de los niveles de hormonas incretinas activas.
Las incretinas, incluidos el pptido similar al glucagn1(GLP-1) y el polipptido insulinotrpico dependiente de la glucosa (GIP), son liberadas por el intestino a lo largo del da y sus niveles aumentan en respuesta a las
comidas. Las incretinas forman parte de un sistema endgeno que participa en la regulacin fisiolgica de la homeostasis de la glucosa. Si las concentraciones de glucosa son normales o elevadas, el GLP-1 y el GIP
aumentan la sntesis y liberacin de insulina de las clulas pancreticas mediante vas de sealizacin intracelulares en las que interviene el AMP cclico. El tratamiento con GLP-1 o con inhibidores de la DPP-4 en modelos
animales de diabetes tipo2 ha demostrado mejorar el grado de respuesta a la glucosa de las clulas y estimular la biosntesis y la liberacin de insulina. Con unos niveles de insulina elevados, aumenta la captacin
tisular de glucosa. Adems, el GLP-1 reduce la secrecin de glucagn de las clulas pancreticas. Concentraciones de glucagn disminuidas, junto con niveles elevados de insulina, conducen a una produccin reducida
de glucosa heptica, dando lugar a una disminucin de la glucemia. Los efectos de GLP-1 y del GIP son glucosa dependientes de tal manera que cuando la glucemia es baja, no se observa estimulacin de la liberacin de
insulina ni supresin de la secrecin de glucagn por el GLP-1. Para ambos, GLP-1 y GIP, la estimulacin de liberacin de insulina se intensifica con subidas de glucosa por encima de lo normal. Adems, el GLP-1 no altera
la respuesta normal del glucagn a la hipoglucemia. La actividad del GLP-1 y del GIP est limitada por la enzima DPP-4, que hidroliza rpidamente las hormonas incretinas para formar productos inactivos. La sitagliptina
evita la hidrlisis de las hormonas incretinas por la DPP-4, con lo que aumentan las concentraciones plasmticas de las formas activas de GLP-1 y GIP. Al estimular los niveles de incretinas activas, la sitagliptina aumenta
la liberacin de insulina y reduce los niveles de glucagn con un comportamiento glucosa dependiente. En pacientes con diabetes tipo2 que presentan hiperglucemia, estos cambios en los niveles de insulina y glucagn
producen bajas concentraciones de hemoglobina A1c (HbA1c) y de glucosa en ayunas y postprandial. El mecanismo glucosa dependiente de sitagliptina es diferente al mecanismo de las sulfonilureas, el cual incrementa la
secrecin de insulina incluso cuando los niveles de glucosa son bajos y puede conducir a hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo2 y pacientes normales. Sitagliptina es un inhibidor potente y altamente selectivo de
la enzima DPP-4, y no inhibe las enzimas estrechamente relacionadas DPP-8 o DPP-9 a concentraciones teraputicas. En un ensayo de dos das de duracin en pacientes sanos, la administracin de sitagliptina en
monoterapia increment las concentraciones de GLP-1 activo, mientras que la administracin de metformina en monoterapia increment las concentraciones tanto de GLP-1 activo como de GLP-1 total en un grado similar.
La co-administracin de sitagliptina y metformina tuvo un efecto aditivo sobre las concentraciones de GLP-1 activo. La administracin de sitagliptina, pero no metformina, increment las concentraciones de GIP activo.
Eficacia clnica y seguridad: En general, el control glucmico mejor con sitagliptina cuando se administr en monoterapia o en terapia de combinacin (ver Tabla2). Se han realizado dos ensayos para evaluar la eficacia
y la seguridad de sitagliptina en monoterapia. El tratamiento con 100mg de sitagliptina una vez al da, en monoterapia, logr una mejora significativa en la HbA1c, en la glucosa plasmtica en ayunas (GPA) y en la glucosa
postprandial a las 2horas (GPP a las 2 horas) comparada con placebo, en 2 ensayos, uno de 18semanas de duracin y otro de 24semanas. Se observ mejora de los marcadores indirectos (subrrogados) de la funcin
de las clulas , tales como HOMA (Homeostasis Model Assessment-), relacin entre proinsulina e insulina, y medidas del grado de respuesta de las clulas en la prueba de tolerancia a la comida con muestras
frecuentes. La incidencia de hipoglucemia observada en pacientes tratados con sitagliptina fue similar a la del placebo. El peso corporal no aument respecto al basal tras el tratamiento con sitagliptina en ningn ensayo,
comparado con una pequea reduccin del peso en los pacientes tratados con placebo. Sitagliptina 100mg una vez al da proporcion mejoras significativas en los parmetros glucmicos comparados con placebo en
dos ensayos de 24semanas con sitagliptina como tratamiento adicional, uno en combinacin con metformina y el otro en combinacin con pioglitazona. El cambio en el peso corporal desde el valor basal fue similar al de
pacientes tratados con sitagliptina en relacin a placebo. En estos ensayos, hubo una incidencia similar de hipoglucemia notificada en los pacientes tratados con sitagliptina o placebo. Se dise un ensayo a 24semanas
controlado con placebo para evaluar la eficacia y seguridad de sitagliptina (100mg una vez al da) aadida a glimepirida sola o a glimepirida en combinacin con metformina. La adicin de sitagliptina a cualquiera de los
dos, glimepirida sola o glimepirida y metformina, proporcion mejoras significativas en los parmetros glucmicos. Los pacientes tratados con siptagliptina obtuvieron una ganancia modesta de peso corporal comparado
con los pacientes tratados con placebo. Se dise un ensayo a 26semanas controlado con placebo para evaluar la eficacia y seguridad de sitagliptina (100mg una vez al da) aadida a la combinacin de pioglitazona y
metformina. La adicin de sitagliptina a pioglitazona y metformina proporcion mejoras significativas en los parmetros glucmicos. El cambio en el peso corporal desde el valor basal fue similar al de pacientes tratados
con sitagliptina en relacin a placebo. La incidencia de hipoglucemia fue similar tanto en pacientes tratados con sitagliptina como con placebo. Se dise un ensayo a 24semanas controlado con placebo para evaluar la
eficacia y seguridad de sitagliptina (100mg una vez al da) aadida a la insulina (a dosis estable al menos durante 10semanas) con o sin metformina (al menos 1.500mg). La dosis media diaria en pacientes que tomaban
insulina pre-mezclada fue de 70,9U/da. La dosis media diaria en pacientes que tomaban insulina no pre-mezclada (accin intermedia/accin prolongada) fue de 44,3U/da. La adicin de sitagliptina a insulina proporcion
mejoras significativas en los parmetros glucmicos. No hubo cambios significativos en
el peso corporal desde el valor basal en ningn grupo. En un ensayo factorial de Media Cambio medio Cambio medio en la
24semanas controlado con placebo en terapia inicial, sitagliptina 50mg dos veces al da Ensayo basal de desde el valor basal HbA1c(%) corregido
en combinacin con metformina (500mg o 1.000mg dos veces al da) logr una mejora HbA1c (%) de HbA1c (%) con placebo (IC 95%)
significativa de la glucemia comparada con cualquier monoterapia. La reduccin del peso Ensayos en monoterapia
corporal con la combinacin de sitagliptina y metformina fue similar a la observada con
metformina sola o placebo; no hubo cambios frente al valor basal en los pacientes con Sitagliptina 100 mg una vez al da (N= 193) 8,0 -0,5 -0,6 (-0,8; -0,4)
sitagliptina sola. La incidencia de hipoglucemia fue similar en los grupos de tratamiento. Sitagliptina 100 mg una vez al da% (N= 229) 8,0 -0,6 -0,8 (-1,0; -0,6)
Tabla 2: Resultados de HbA1c en ensayos en monoterapia y con tratamiento de
combinacin controlados con placebo.* Se dise un ensayo a 24semanas controlado Ensayos con tratamiento en combinacin
con un comparador activo (metformina) para evaluar la eficacia y seguridad de 100mg Sitagliptina 100 mg una vez al da aadida al tratamiento
sitagliptina una vez al da (N=528) comparado con metformina (N=522), en pacientes 8,0 -0,7 -0,7 (-0,8; -0,5)
en curso con metformina% (N=453)
tratados con dieta y ejercicio, con un control glucmico inadecuado y que no haban sido
Sitagliptina 100 mg una vez al da a aadida al tratamien-
tratados con ningn hipoglucemiante (al menos en los 4 ltimos meses). La dosis media 8,1 -0,9 -0,7 (-0,9; -0,5)
to en curso con pioglitazona% (N=163)
de metformina fue de 1.900mg aproximadamente por da. La reduccin en la HbA1c, frente
al valor basal medio de 7,2 %, fue de -0,43 % para sitagliptina y de -0,57 % para Sitagliptina 100 mg una vez al da aadida al tratamiento
8,4 -0,3 -0,6 (-0,8; -0,3)
metformina (anlisis Por Protocolo). La incidencia global de reacciones adversas en curso con glimepirida% (N=102)
gastrointestinales que se consideraron relacionadas con el frmaco fue de 2,7% en los Sitagliptina 100 mg una vez al da aadida al tratamiento
pacientes tratados con sitagliptina en comparacin con 12,6% en los pacientes tratados 8,3 -0,6 -0,9 (-1,1; -0,7)
en curso con glimepirida + metformina% (N=115)
con metformina. La incidencia de hipoglucemia no fue significativamente diferente entre
Sitagliptina 100 mg una vez al da aadida al tratamiento
los grupos de tratamiento (sitagliptina, 1,3%; metformina, 1,9%) El peso corporal frente 8,8 -1,2 -0,7 (-1,0; -0,5)
en curso con pioglitazona + metformina#(N=152)
al valor basal se redujo en ambos grupos (sitagliptina, -0,6kg; metformina, -1,9kg). En un
ensayo que comparaba la eficacia y la seguridad de la adicin de 100mg de sitagliptina Tratamiento inicial (dos veces al da)%: Sitagliptina 50 mg
8,8 -1,4 -1,6 (-1,8; -1,3)
una vez al da o glipizida (una sulfonilurea) en pacientes con un control glucmico + metformina 500 mg (N=183)
inadecuado con el tratamiento de metformina en monoterapia, sitagliptina fue similar a la Tratamiento inicial (dos veces al da)%: Sitagliptina 50 mg
8,8 -1,9 -2,1 (-2,3; -1,8)
glipizida en la reduccin de la HbA1c. La dosis media de glipizida usada en el grupo + metformina 1.000 mg(N=178)
comparador, fue de 10mg al da; aproximadamente el 40% de los pacientes requirieron
una dosis de glipizida de<5mg/da a lo largo del ensayo. Sin embargo, en el grupo de Sitagliptina 100mg una vez al da aadida al tratamiento
8,7 -0,6 -0,6, (-0,7;-0,4)
sitagliptina interrumpieron el tratamiento debido a la falta de eficacia ms pacientes que en curso de insulina (+/-metformina) % (N=305)
en el grupo de glipizida. Los pacientes tratados con sitagliptina mostraron una reduccin *Toda la poblacin de pacientes tratada (un anlisis por intencin de tratar). Media de mnimos cuadrados ajustada mediante el
media significativa del peso corporal frente al valor basal, en comparacin con un aumento estado del tratamiento antihiperglucmico anterior y el valor basal. p < 0,001 comparada con placebo o placebo + tratamiento
de peso significativo en los pacientes tratados con glipizida (-1,5 frente a +1,1kg). En este en combinacin. HbA1c (%) en la semana 18. %HbA1c (%) en la semana 24. #HbA1c (%) en la semana 26. Media de mnimos
ensayo, la relacin entre proinsulina e insulina, un marcador de la eficiencia de la sntesis cuadrados ajustada mediante el uso de metformina en la Visita 1 (si/no), uso de insulina en la Visita 1 (pre-mezclada frente a no
y liberacin de la insulina, mejor con sitagliptina y se deterior con el tratamiento con pre-mezclada [accin intermedia o accin prolongada]), y el valor basal. Las interacciones del tratamiento por estrato (uso de
glipizida. La incidencia de hipoglucemia en el grupo de sitagliptina (4,9%) fue metformina e insulina) no fueron significativas (p>0,10).
significativamente menor que la del grupo de glipizida (32,0%). Un ensayo controlado con placebo de 24semanas y con 660pacientes fue diseado para evaluar la eficacia en el ahorro de insulina y la seguridad de
sitagliptina (100mg una vez al da) aadida a insulina glargina con o sin metformina (al menos 1.500mg) durante la intensificacin del tratamiento con insulina. La HbA1c basal fue de 8,74% y la dosis de insulina basal
fue de 37UI/da. Se ense a los pacientes a ajustar sus dosis de insulina glargina en funcin de los valores de glucosa en ayunas obtenidos por puncin en el dedo. En la semana24, el aumento de la dosis diaria de
insulina fue de 19UI/da en los pacientes tratados con sitagliptina y de 24UI/da en los pacientes tratados con placebo. La reduccin de la HbA1c en los pacientes tratados con sitagliptina e insulina (con o sin metformina)
fue de -1,31% en comparacin con el -0,87% en los pacientes tratados con placebo e insulina (con o sin metformina), una diferencia de -0,45% [IC del 95%: -0,60; -0,29]. La incidencia de hipoglucemia fue de 25,2%
en los pacientes tratados con sitagliptina e insulina (con o sin metformina) y de 36,8% en los pacientes tratados con placebo e insulina (con o sin metformina). La diferencia se debi principalmente a un mayor porcentaje
de pacientes en el grupo placebo que experimentaron 3 o ms episodios de hipoglucemia (9,4 vs 19,1%). No hubo diferencia en la incidencia de hipoglucemia grave. Se realiz un ensayo clnico en el que se compar
sitagliptina 25o50mg una vez al da frente a dosis de glipizida de 2,5a20mg/da en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave. Este ensayo se realiz en 423pacientes con insuficiencia renal crnica (tasa de
filtracin glomerular estimada de< 50ml/min). Despus de 54semanas, la reduccin media a partir del valor basal en la HbA1c fue de -0,76% con sitagliptina y-0,64% con glipizida (anlisis por protocolo). En este ensayo,
el perfil de eficacia y seguridad de sitagliptina a 25o50mg una vez al da fue generalmente similar al observado en otros ensayos de monoterapia en pacientes con funcin renal normal. La incidencia de hipoglucemia
en el grupo de sitagliptina (6,2%) fue significativamente menor que en el grupo de glipizida (17,0%). Tambin hubo una diferencia significativa entre los grupos con respecto al cambio en el peso corporal a partir del valor
basal (sitagliptina-0,6kg;glipizida+1,2kg). Se realiz otro ensayo clnico en el que se compar sitagliptina 25mg una vez al da frente a dosis de glipizida de 2,5a20mg/da en 129pacientes con ERT que estaban en
dilisis. Despus de 54semanas, la reduccin media a partir del valor basal en la HbA1c fue del -0,72% con sitagliptina y-0,87% con glipizida. En este ensayo, el perfil de eficacia y seguridad de sitagliptina a 25mg una
vez al da fue generalmente similar al observado en otros ensayos de monoterapia en pacientes con funcin renal normal. La incidencia de hipoglucemia no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento
(sitagliptina,6,3%;glipizida,10,8%). En otro ensayo clnico realizado en 91pacientes con diabetes tipo2 e insuficiencia renal crnica (aclaramiento de creatinina< 50ml/min), la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento
con sitagliptina a dosis de 25o50mg una vez al da fueron generalmente similares a placebo. Adems, despus de 12semanas, las reducciones medias en la HbA1c (sitagliptina-0,59%;placebo-0,18%) y en la GPA
(sitagliptina-25,5mg/dl;placebo-3,0mg/dl) fueron generalmente similares a las observadas en otros ensayos de monoterapia en pacientes con funcin renal normal (ver seccin5.2). El TECOS fue un estudio aleatorizado
en 14.671pacientes en la poblacin por intencin de tratar con una HbA1c de 6,5 a 8,0% con enfermedad cardiovascular establecida que recibi sitagliptina (7.332) 100mg al da (o 50mg al da si la TFGe basal era
30 y <50ml/min/1,73m2) o placebo (7.339) aadido al tratamiento habitual con el fin de conseguir los objetivos regionales estndares de HbA1c y de los factores de riesgo cardiovascular. No se incluyeron en el estudio
los pacientes con una TFGe <30ml/min/1,73m2. La poblacin del estudio incluy 2.004pacientes de 75aos de edad y 3.324pacientes con insuficiencia renal (TFGe<60ml/min/1,73m2). En el transcurso del estudio,
la diferencia total estimada media (desviacin estndar) en la HbA1c entre los grupos de sitagliptina y placebo fue de 0,29% (0,01); IC del 95%(-0,32, -0,27); p<0,001. El criterio de valoracin principal cardiovascular
fue una combinacin del primer evento confirmado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalizacin por angina inestable. Los criterios de valoracin
secundarios cardiovasculares incluyeron el primer evento confirmado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal; aparicin de los componentes individuales del criterio
de valoracin principal compuesto; la mortalidad por cualquier causa; y la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca congestiva. Tras una mediana de seguimiento de 3aos, sitagliptina, aadido al tratamiento habitual, no
aument el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos importantes o el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca comparado con el tratamiento habitual sin sitagliptina en pacientes con diabetes tipo2
(Tabla3). Tabla3. Tasas del criterio de valoracin cardiovascular compuesto y de los criterios de valoracin secundarios claves. Poblacin peditrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de
la obligacin de presentar los resultados de los ensayos realizados
Sitagliptina 100mg Placebo
Cociente de con TESAVEL en los diferentes grupos de la poblacin peditrica con
riesgos (Hazard Valor diabetes mellitus tipo2 (ver seccin4.2 para consultar la informacin
Tasa de inci- Tasa de inci-
N (%) dencia por 100 N (%) dencia por 100 Ratio) (IC del de p sobre el uso en poblacin peditrica). 5.2 Propiedades
pacientes-ao* pacientes-ao* 95%) farmacocinticas: Absorcin: Tras la administracin oral de una
dosis de 100 mg a pacientes sanos, sitagliptina se absorbi
Anlisis de la poblacin por intencin de tratar rpidamente, alcanzndose concentraciones plasmticas mximas
(mediana de Tmax) 1 a 4 horas despus de la dosis, el AUC plasmtico
Nmero de pacientes 7.332 7.339 medio de sitagliptina fue de 8,52 Mhr, la Cmax fue de 950 nM. La
Criterio de valoracin principal biodisponibilidad absoluta de sitagliptina es de aproximadamente el
compuesto (Muerte cardiovascular, 87 %. Puesto que la coadministracin de sitagliptina con una comida
0,98 (0,891,08) < 0,001
infarto de miocardio no mortal, ac- 839 (11,4) 4,1 851 (11,6) 4,2 rica en grasa no tuvo efectos sobre la farmacocintica, TESAVEL
cidente cerebrovascular no mortal u puede administrarse con o sin alimentos. El AUC plasmtico de
hospitalizacin por angina inestable) sitagliptina aument de manera proporcional a la dosis. No se ha
establecido la proporcionalidad de la Cmax y la C24h con la dosis (la Cmax
Criterio de valoracin secundario tuvo un incremento superior que la proporcionalidad con la dosis y la
compuesto (Muerte cardiovascular,
745 (10,2) 3,6 746 (10,2) 3,6 0,99 (0,891,10) < 0,001 C24h tuvo un incremento menor que la proporcionalidad con la dosis).
infarto de miocardio no mortal o
Distribucin: El volumen medio de distribucin en estado estacionario
accidente cerebrovascular no mortal)
despus de la administracin de una dosis nica intravenosa de 100
Resultado secundario mg de sitagliptina en pacientes sanos es de aproximadamente 198
litros. La fraccin de sitagliptina unida reversiblemente a las protenas
Muerte cardiovascular 380 (5,2) 1,7 366 (5,0) 1,7 1,03 (0,89-1,19) 0,711 plasmticas es baja (38 %). Biotransformacin: Sitagliptina se elimina
fundamentalmente sin modificar en la orina, siendo su metabolismo
Todos los infartos de miocardio una va menor. Aproximadamente el 79 % de sitagliptina se excreta
300 (4,1) 1,4 316 (4,3) 1,5 0,95 (0,811,11) 0,487
(mortales y no mortales) sin modificar en la orina. Tras una dosis oral de [14C] sitagliptina,
Todos los accidentes cerebrovas- aproximadamente el 16 % de la radiactividad se excret en forma de
178 (2,4) 0,8 183 (2,5) 0,9 0,97 (0,791,19) 0,760 metabolitos de sitagliptina. Se detectaron seis metabolitos en niveles
culares (mortales y no mortales)
traza y no se espera que contribuyan a la actividad inhibitoria de la
Hospitalizacin por angina
116 (1,6) 0,5 129 (1,8) 0,6 0,90 (0,701,16) 0,419 DPP-4 en plasma que ejerce sitagliptina. Los ensayos in vitro
inestable
indicaron que la principal enzima responsable del limitado
Muerte por cualquier causa 547 (7,5) 2,5 537 (7,3) 2,5 1,01 (0,901,14) 0,875 metabolismo de sitagliptina fue la CYP3A4, con participacin de la
Hospitalizacin por insuficiencia CYP2C8. Los datos in vitro muestran que sitagliptina no es un
228 (3,1) 1,1 229 (3,1) 1,1 1,00 (0,831,20) 0,983 inhibidor de las isoenzimas CYP CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2C19 o
cardiaca
2B6 y no es un inductor de CYP3A4 y CYP1A2. Eliminacin: Tras la
*La tasa de incidencia por 100pacientes-ao se calcula como 100 (nmero total de pacientes con 1 acontecimiento durante el perodo de
administracin de una dosis oral de [14C] sitagliptina a pacientes
exposicin elegible dividido por el total de pacientes-ao de seguimiento). Basado en un modelo de Cox estratificado por regin. Para los criterios
sanos, aproximadamente el 100% de la radiactividad administrada
de valoracin compuestos, los valores de p corresponden a una prueba de no-inferioridad cuyo objetivo es demostrar que el cociente de riesgos es
se elimin en las heces (13%) o en la orina (87%) durante la semana
menor de 1,3. Para todos los dems criterios de valoracin, los valores de p corresponden a una prueba de las diferencias en las tasas de riesgo. El
anlisis de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca se ajust por antecedentes de insuficiencia cardiaca al inicio del estudio. siguiente a la administracin. La t1/2 terminal aparente tras una dosis
oral de 100mg de sitagliptina fue de aproximadamente 12,4horas.
Sitagliptina slo se acumula de forma mnima tras dosis repetidas. El aclaramiento renal fue de aproximadamente 350ml/min. La eliminacin de sitagliptina se produce principalmente por excrecin renal y comporta
secrecin tubular activa. Sitagliptina es un substrato del transportador de aniones orgnicos 3 humano (hOAT-3), que puede participar en la eliminacin renal de sitagliptina. No se ha establecido la relevancia clnica del
hOAT-3 en el transporte de sitagliptina. Sitagliptina tambin es sustrato de la glucoprotenap, que tambin podra intervenir mediando la eliminacin renal de sitagliptina. Sin embargo, la ciclosporina, un inhibidor de la
glucoprotenap, no redujo el aclaramiento renal de sitagliptina. Sitagliptina no es un sustrato de OCT2, OAT1 ni de los transportadores PEPT1/2. In vitro, sitagliptina no inhibi OAT3 (CI50=160M), ni el transporte mediado
por la glucoprotenap (hasta 250M) a concentraciones plasmticas teraputicamente relevantes. En un ensayo clnico, sitagliptina tuvo poco efecto sobre las concentraciones plasmticas de digoxina, lo que indica que
sitagliptina puede ser un ligero inhibidor de la glucoprotenap. Caractersticas de los pacientes: La farmacocintica de sitagliptina fue, por lo general, similar en pacientes sanos y en pacientes con diabetes tipo2.
Insuficiencia renal: Se ha realizado un ensayo abierto de dosis nicas para evaluar la farmacocintica de una dosis reducida de sitagliptina (50mg) en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal crnica, en
comparacin con pacientes sanos normales como control. El ensayo incluy a pacientes con insuficiencia renal clasificada segn el aclaramiento de creatinina en leve (50 a <80ml/min), moderada (30 a <50ml/min) y
grave (<30ml/min), as como pacientes con ERT en hemodilisis. Los pacientes con insuficiencia renal leve no presentaron un aumento de la concentracin plasmtica de sitagliptina clnicamente significativo en
comparacin con los pacientes sanos normales de control. En los pacientes con insuficiencia renal moderada, el AUC plasmtico de sitagliptina aproximadamente se duplic, y aproximadamente se cuadriplic en los
pacientes con insuficiencia renal grave y en los pacientes con ERT que precisen hemodilisis, en comparacin con los pacientes sanos normales de control. Sitagliptina se elimin de manera modesta mediante hemodilisis
(13,5% durante una sesin de hemodilisis de 3 a 4horas que comenz 4horas despus de la dosis). Para lograr concentraciones de sitagliptina en plasma similares a las de los pacientes con funcin renal normal, se
recomiendan dosis menores en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave, as como en pacientes con ERT que requieren dilisis (ver seccin4.2). Insuficiencia heptica: No se precisa un ajuste de la dosis de
TESAVEL en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada (puntuacin de Child-Pugh9). No existe experiencia clnica en pacientes con insuficiencia heptica grave (puntuacin de Child-Pugh>9). Sin embargo,
dado que sitagliptina se elimina principalmente por va renal, no es previsible que la insuficiencia heptica grave altere la farmacocintica de sitagliptina. Pacientes de edad avanzada: No se precisa un ajuste de la dosis
en funcin de la edad. La edad no tuvo ningn efecto clnicamente relevante sobre la farmacocintica de sitagliptina, a juzgar por un anlisis de farmacocintica poblacional de los datos de faseI y faseII. Los pacientes de
edad avanzada (65 a 80aos) presentaron unas concentraciones plasmticas de sitagliptina aproximadamente un 19% mayores que los pacientes ms jvenes. Nios: No se han realizado ensayos con TESAVEL en
pacientes peditricos. Otras caractersticas de los pacientes: No se precisa un ajuste de la dosis en funcin del sexo, la raza o el ndice de masa corporal (IMC). Estas caractersticas no ejercieron efectos clnicamente
relevantes sobre la farmacocintica de sitagliptina, a juzgar por un anlisis combinado de datos farmacocinticos de faseI y un anlisis de farmacocintica poblacional de datos de faseI y faseII. 5.3 Datos preclnicos
sobre seguridad: Se ha observado toxicidad renal y heptica en roedores con valores de exposicin sistmica correspondientes a 58veces la exposicin humana, mientras que el nivel sin efecto corresponde a 19veces
la exposicin humana. Se observaron anomalas de los incisivos en ratas con valores de exposicin correspondientes a 67veces la exposicin clnica; en base a un ensayo de 14semanas en ratas, el valor sin efecto para
este hallazgo correspondi a una exposicin de 58veces la exposicin humana. Se desconoce la importancia de estos hallazgos para el ser humano. En el perro, a niveles de exposicin de aproximadamente 23veces la
exposicin clnica, se han observado signos fsicos pasajeros relacionados con el tratamiento, algunos de los cuales sugirieron toxicidad neural, tales como respiracin con la boca abierta, salivacin, vmitos espumosos
blancos, ataxia, temblor, disminucin de actividad y/o postura encorvada. Adems, tambin se observaron signos histolgicos de degeneracin ligera o muy ligera de msculos esquelticos con dosis que dieron lugar a
niveles de exposicin sistmica correspondientes a aproximadamente 23veces la exposicin humana. El nivel sin efecto para estos hallazgos se observ a una exposicin correspondiente a 6veces la exposicin clnica.
Sitagliptina no ha demostrado genotoxicidad en los ensayos preclnicos. Sitagliptina no fue carcingena en el ratn. En ratas, se produjo un aumento de la incidencia de adenomas y carcinomas hepticos con niveles de
exposicin sistmica correspondientes a 58veces la exposicin humana. Dado que se correlaciona la hepatotoxicidad con la induccin de neoplasias hepticas en las ratas, este aumento de la incidencia de tumores
hepticos en la rata, probablemente fue secundaria a la toxicidad heptica crnica a esta dosis alta. Dado el elevado margen de seguridad (19veces en este nivel sin efecto), estas alteraciones neoplsicas no se consideran
de inters para la situacin en el ser humano. No se observaron efectos adversos sobre la fertilidad en ratas macho y hembra que recibieron sitagliptina antes y durante el apareamiento. En un ensayo sobre el desarrollo
pre y postnatal realizado en la rata, sitagliptina no mostr efectos adversos. Los ensayos de toxicidad sobre la reproduccin mostraron un ligero aumento de la incidencia de malformaciones costales fetales relacionadas
con el tratamiento (costillas ausentes, hipoplsicas y acodadas) en las cras de ratas con una exposicin sistmica correspondiente a ms de 29veces la exposicin humana. Se observ toxicidad materna en conejos con
niveles correspondientes a ms de 29veces la exposicin humana. Considerando los elevados mrgenes de seguridad, estos hallazgos no sugieren un riesgo relevante para la reproduccin humana. Sitagliptina se secreta
en la leche de ratas lactantes en cantidades considerables (relacin leche/plasma de 4:1). 6. DATOS FARMACUTICOS: 6.1 Lista de excipientes: Ncleo del comprimido: celulosa microcristalina (E460), hidrogenofosfato
de calcio anhidro (E341), croscarmelosa sdica (E468), estearato de magnesio (E470b), fumarato de estearilo y sodio. Recubrimiento: alcohol polivinlico, macrogol 3350, talco (E553b), dixido de titanio (E171), xido de
hierro rojo (E172), xido de hierro amarillo (E172). 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 3aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin: Este medicamento no requiere condiciones
especiales de conservacin. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blsters opacos (PVC/PE/PVDC y aluminio). Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90 98 comprimidos recubiertos con pelcula y 50x1 comprimidos
recubiertos con pelcula en blsters precortados unidosis. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin: La eliminacin del medicamento no
utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l se realizar de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford
Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Reino Unido. 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: EU/1/07/435/001 EU/1/07/435/002 EU/1/07/435/003 EU/1/07/435/004 EU/1/07/435/005
EU/1/07/435/006 EU/1/07/435/007 EU/1/07/435/008 EU/1/07/435/009 EU/1/07/435/010 EU/1/07/435/011 EU/1/07/435/012 EU/1/07/435/013 EU/1/07/435/014 EU/1/07/435/015 EU/1/07/435/016 EU/1/07/435/017
EU/1/07/435/018 EU/1/07/435/019 EU/1/07/435/020 EU/1/07/435/021 EU/1/07/435/022 EU/1/07/435/023 EU/1/07/435/024 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Fecha de
la primera autorizacin: 10/enero/2008. Fecha de la ltima renovacin: 20/septiembre/2012. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: 12/2016. La informacin detallada de este medicamento est disponible en la pgina
web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. 11. PRESENTACIONES Y PVP: TESAVEL 100 mg, envase con 28 comprimidos, 55,95 (IVA). TESAVEL 100 mg, envase con 56 comprimidos,
111,90 (IVA). TESAVEL 50 mg, envase con 28 comprimidos, 27,97 (IVA). TESAVEL 25 mg, envase con 28 comprimidos, 13,99 (IVA). Con receta mdica. Financiado por el SNS con aportacin reducida. TESAVEL
(Sitagliptina) es una marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EEUU.
FECHA DE ELABORACIN DEL MATERIAL: Febrero 2017.
ESTANDARES 2017 FV_Maquetacin 1 03/04/17 09:30 Pgina 134

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