Cirurgia Digestiva

Gastrostomia
Jejunostomia
Entero-enteroanastomose
Professor Responsvel: Prof. Rogrio Yukio

1. Gastrostomia
(parede anterior do anterior/ corpo-ntro)
Obs: Jejum de 6 a 8 horas, acesso venoso para infuso de eletrlitos, analgsicos
e sedativos;
Obs: Profilaxia de infeco da parede abdominal, sobretudo ao redor da sonda,
feita com antibitico IV com cefalosporina.
1. Gastrostomia
um trajeto fistuloso orientado que comunica o lmem gstrico com o meio
externo.
Procedimento cirrgico para a fixao de uma sonda alimentar: um orifcio
artificial criado na altura do estomago que cria uma ligao direta do meio externo com
o meio interno do paciente
Pode ser realizado por meio de acesso convencional, endoscpico ou
laparoscpico.

a. Indicaes.
- estenose e obstruo do trato digestrio alto
-disfagia neurognica (dificuldade de deglutio)
- paciente com uso prolongado de sondas nasoenterais
- paciente idosos sequelas AVC, Mal Alzheimer e quadros demenciais, pacientes
oncolgicos, principalmente portadores de tumores de cabea e pescoo ou esfago
alm de crianas e adultos jovens com doenas neurolgicas.
-diante do prolongamento da necessidade da descompresso digestiva ou do
suporte alimentar preconiza-se a realizao da gastrostomia: uma alternativa mais
vantajosa a sondagem nasogastrica pode ser mais confortvel, permitir maior
mobilidade do paciente, no interferir com a respirao e os mecanismos fisiolgicos da
limpeza das vias aeres
-Permite a alimentao quando h impossibilidade ou dificuldade de
ingesto de alimentos pela via oral evitando a morte por inanio;
Podendo ser temporrias (ex. esofagoplastia) ou permanente;
Descompresso gstrica drenagem de secrees digestivas no ps-operatrio
evitando desconforto e inconvenientes do uso prolongado de sonda
nasogastrica.
Descompresso gstrica pode ser obtida por meio de gastrostomia
temporria, recomendada como complemento de operaes abdominais de
grande porte para as quais se pronuncia a estase gstrica, leo adinamico e
fistulas digestiva. O procedimento indicado em pacientes com DPOC,
psicticos, agitados e idosos onde se deseja evitar o desconforto e os riscos
do emprego de sonda nasogastrica.
Prefere-se realizar a gastrostomia percutnea por meio de
procedimentos endoscpicos. Exceto na presena de: obstruo mecnica do
esfago por estenose ou por tumor; dificultando a passagem do endoscpico
at o estomago e quando existem operaes previas no abdome superior
realiza-se a laparotomias
 .
b. Tipos (tcnicas)
Stamm (mais usada)
Paciente em DD;
Inciso mediana supraumbilical de 7 a 8 cm, o estomago reparado e
tracionado por duas pinas Babcock;
Realizao de 2 suturas em bolsa de tabaco na parede anterior do
estomago (fio absorvvel); regio superior mais utilizada para alimentao e
mais inferior para descompresso. Normalmente entre a curvatura maior e
menor longitudinal na transio pro antro.
Abre-se a parede gstrica com bisturi na parte mais interna da sutura (o
suficiente para introduo da sonda escolhida);
A sutura em bolsa mais interna ajustada em torna da sonda e a sutura
em bolsa externa visa invaginar a mais interna, criando um contudo revestido
pelo peritnio em torno da sonda evita o vazamento do contedo gstrico p/
cavidade peritoneal;
feito a exteriorizao e a fixao da sonda no QSE 2 cm do gradeado
costal, prximo a linha hemiclavicular E;
Cria-se um orifcio por onda a sonda exteriorizada;
Introduz um clampe tipo Kelly plo orifcio para prender a extremidade da
sonda e traciona-la at ajustar o ostio gstrico face peritoneal da parede
gstrica;
Certificar que o estomago esta em posio correta, sem distoro
A parede anterior do estomago em torno da sonda fixada parede
abdominal por sutura com pontos separados nos 4 pontos cardeais.
A sonda fixada a pele com 1 ou 2 pontos de nilon 3.0.

Obs: Alguns cirurgies suturam o omento maior p/ proteger o stio da

gastrostomia com finalidade e evitar o vazamento de secrees.
A sonda de Malecot com calibre 24 french mais utilizada. Alguns
cirurgies preferem usar sonda Foley, neste caso, a introduo da sonda deve ser
feita primeiro na parede abdominal e em seguida no lumen gstrico.

Witzel preferida para realizao de jejunostomia

 Inciso mediana supraumbilical de 7 a 8 cm; o estomago reparado e
tracionado por 2 pinas Babcock
Abertura puntiforme da parede gstrica;
Introduo da sonda com cerca de 10 cm mantidos no lumen gstrico;
Sonda fixada e ajustada no orifcio de entrada do estomago com 1
ponto com fio inabsovivel;
Cria-se um tnel seromuscular em torno da sonda, junto a parede gstrica
anterior de 6 a 7 cm de extenso;
Sutura a seromuscular com pontos separados de fio inabsorvivel;
Manobra de exteriorizao e fixao da sonda;

A gastrostomia com finalidade alimentar tem diminudo devido a

mtodos endoscpicos como a colocao de prteses, ou a recanalizao
apresentam vantagens por permitir a deglutio, evitando acumulo de secreo
na orofaringe, alm disso, a gastrostomia retira-se a secreo retida que gera
odor desagradvel.
A gastrostomia convencional o mtodo paliativo mais utilizado p/
alimentao em portadores de CA do esfago.

Gastrostomia endoscopia percutnea

Tentativa de diminuir as complicaes (asa nasal e sinusite crnica, refluxo
gastresofgico e pneumonia aspirativa) pela sonda nasoenterica por longo tempo
Mtodo para nutrio enteral nos pacientes que possuem trato digestivo
funcional, porem com incapacidade de ingesta oral adequada
Indicaes GEP AVE, doena do neurnio motor, esclerose mltipla,
doena Parkinson, paralisia cerebral, doenas demenciais, TCE, Pacientes tratamento
intensivo, Neoplasia orofarngea, Neoplasia esfago, queimaduras, fistulas digestivas e
sndrome intestino curto.
Vantagens menor taxa sangramento, obstruo conduto de alimentao e
deslocamento
Complicaes perfurao, hemorragia, aspirao, leo prolongado, infeo
sitio de insero, leso visceral (fgado, intestino delgado, coln ou bao), obstruo
gstrica, eroso do boto de fixao, migrao do tubo da gastrostomia, peritonite
localizada ou generalizadas vazamento ou infeco periostomia, fistula gstrica
residual, ulcerao gstrica ou da pele, formao de tecido de granulao periostomia.
LOCAIS: vazamento da dieta pelo orifcio da sonda
Obstruo da sonda
Seroma
Infeco da ferida cirrgica superficial
Perda da sonda
Sistmicas: pneumonia aspirativa
Deslocamento da gastrostomia
Erventraao
Eviscerao
bito precoce (30 dias ps operatoria)

Tcnica regime ambulatorial ou no leito do paciente

Adiministraao de antibitico profiltico e a sedao leve ou profunda
- endoscopia convencional com insuflao do estomago
- a transiluminaao do estomago combinada a palpao digital da parede
gstrica como definio do sitio da gastrostomia
-a assepsia local selecionado para introduo a sonda gastrostomia e anestesia
local
- puno com aspirao concomitante do local mediante seringa acoplada
a uma agulha fina contento um pouco de liquido para certificar se por meio
endoscopia, a coincidncia do escape areo com a extremidade da agulha de luz
gstrica
- inciso na pele e subcutneo de aproximadamente 1cm com introduo de
trocarte at a cavidade gstrica
-introduo do fio guia pelo trocarte at o estomago, seguida de da sua
preenso com pina endoscopia.
-passagem da sonda de gastrostomia de silicone ou poliuretano de 18 a 28 F
orientada pelo fio guia de forma retrograda ou antergrada
- fixao da sonda e parede gstrica do peritnio com auxilio de balo sem
presso excessiva para evitar necore da parede gstrica e a pele oir meio do anel
externo

Gastrostomia laparoscpica
Esse tipo de gastrostomia segue os mesmos princpios da gastrostomia
operatria sendo que o nico fator que mudou foi a via de acesso a cavidade abdominal.
a tcnica de escolha para pacientes com contra-indicaes da GEP.

As vantagens do procedimento laparoscpico incluem a visualizao intra-

abdominal direta, a reduo do tempo operatrio, recuperao mais rpida, melhor
resultado esttico e menor incidncia de complicaes conseqentes inciso
abdominal. Alm disso outra grande vantagem o fato de em pacientes com refluxo
gastroesofgico grave, o procedimento anti-refluxo pode ser realizado concomitante
gastrostomia

Gastrostomia percutnea guiada por laparoscopia

Tubovalvalares
dipage janeway permanente
preparao de um tubo gstrico a partir de um retalho da parede anterior
do estomago de aproximadamente 4 a 5 cm
a extremidade distal do tubo exteriorizada por contra-abertura na
parede abdominal a 3-5 cm a esquerda da inciso primaria fixada a pele
a sonda utilizada apenas durante a passagem do alimento e o estoma
pode ser recoberto nos intervalos porque no h risco de fechamento

fontam
Glasman
cauet

LOCAIS: vazamento da dieta pelo orifcio da sonda

Obstruo da sonda
Seroma
Infeco da ferida cirrgica superficial
Perda da sonda
Sistmicas: pneumonia aspirativa
Deslocamento da gastrostomia
Erventraao
Eviscerao
bito precoce (30 dias ps operatoria)
2. Jejunostomia
Procedimento cirrgico que estabelece o acesso venoso luz do jejuno proximal
atravs da parede abdominal
Vias de acesso: laparotomia, laparoscpica, endoscopia

Problema estomago ou pode precisar estomago

Tumor esfago
Procedimento temporrio

Destinada a introduo de liquidos e alimentos no jejuno e esta indicada quando a

utilizao da via gstrica impossvel.
O dimetro do intestino delgado mais largo na altura do lig. De Treitz e
gradualmente decresce distalmente, tornando-se mais estreito na juno
ileocecal por isso, o tubo deve ser introduzido to proximal quanto possvel
pois aproveita a mxima extenso do intestino delgado p/ absoro de nutrientes.
Conhecer o ngulo de Treitz ou a flexura duodenojejunal; local que a ala
jejunal se apresenta como ala fixa devido a emergncia do duodeno de sua
posio retroperitoneal permite identificao da ala jejunal e orienta o sentido
do transito intestinal.
Pode ser feita por: laparotomia, por via laparoscpica de forma percutnea, por
meio de uma extenso de um tubo de gastrostomia (tubo G-J) e percutnea
guiada por fluorscopia ou TC.
Princpios de boa qualidade:

a) dever ser mais proximal possvel, evitando sndromes disabsortivas;

b) no poder permitir o refluxo para o interior da cavidade peritoneal;
c) no dever provocar um obstculo ao transito intestinal, permitindo a chegada
ao jejuno das enzimas digestivas provenientes do duodeno;
d) a interveno deve ser rpida e simples;
e) quando temporria, deve ser retirada com facilidade.
a. Indicaes
Alimentao no ps-operatoio complicado (ex. fistulas esofagogstricas e
esofagojejunais, fistulas do coto duodenal aps gastrectomias, fistulas de uma
anastomose gastrojejunal;
Tratamento de estenose causticas do esfago;
Alimentao definitiva em leses neoplsicas estenosantes do estomago
Descompresso luminal
Pacientes que no toleram alimentao por gastrostomia
Dismotolidade gastrointestina
Ps operatrio de tumor gstrico ou tumor gstrico irresecaval
Fistula duodenal ou gstrica e outras
A1. Contra indicao
Doena inflamatria intestinal
Aps radioterapia
Imunodepresso grave
Ascite volumosa
Peritonite e outras
Diarreia
 Diminuio da absoro de nutrientes

b. Tipos (tcnicas)

Witzel von Eiselsberg (mais usada)

obs: reforo maior fixando a sonda na parede
Inciso paramediana de 6 a 8 cm, a esquerda do umbigo (ou mediana
supraumbilical.) Aprofundada at bainha anterior do m. reto anterior que
incisada, mobiliza-se o musculo lateralmente e incisiona a bainha posterior e o
peritnio;
Um ponto do jejuno a 30 ou 40 cm de distancia do lig. De Treitz, realizando uma
sutura em bolsa com catgut cromado 3.0 ou outro fio absorvvel sinttico;
Perfura-se a parede da ala intestinal com bisturi no centro da sutura em bolsa;
Passagem do tubo no sentido distal e introduzido por 10 a 15 cm;
Aperta-se a sutura em bolsa;
Aperta-se a sutura em bolsa e inicia-se a sutura seromuscular ao redor do cateter;
6 pontos seromusculares de nilon monofilamentado 4.0 so passados,
comeando no orifcio de entrada progredindo no sentido distal, e ao recobrir o
cateter, cria-se um tnel seroso que impede o refluxo de contedo intestinal para
fora da ala;
O tubo exteriorizado no QSE por meio de uma pina Kelly;
Sutura-se o jejuno parede anterior do abdome por 3 pontos simples (junto a
sada do cateter, um mais proximal e outro mais distal) do fio de nilon
monofilamentado 3 ou 4.0 previne a toro intestinal.
O cateter preenchido com soluo salina assegura a perviedade;
Exteriorizao do cateter atravs da parede por uma puno com uma pina tipo
Kelly;
Fecha-se a parede abdominal, fixa-se o cateter a pele.

Tcnica laparoscpica
Excepcional recomendado nas operao principal com uso dessa via e na evoluo a
previso de paresia prolongada do trato digestrio ou necessidade de suporte
nutricional enteral
Obs: estomias por via endoscopia induzindo refluxo inaceitvel com aspirao
pulmonar e pneumonia, usa-se o laparoscpico na tentativa de levar a sonda para mais
distal no jejuno, ou mesmo, acrescentar gastrostomia anti refluxo e minimizar as
complicaes

Escolha de uma ala jejunal e traciona-se ela;

Com auxilio de pinas atraumaticas corre-se o intestino delgado ate o ngulo de
Treitz, local ideal 20 ou 30 cm desse ponto;
Fixa-se a ala em tubos T introduzidos na luz intestinal que podem ser
tracionados, expondo-se a borda do intestino puno;
Com o relaxamento dos tubos T a ala exposta, a parede abdominal perfurada
com nova agulha e o fio-guia introduzido na luz;
Pelo trocarte introduz-se o tubo. Os tubos T anteriormente posicionados so
tracionados;
A ala fixa-se a parede abdominal;
Tubo fixado a pele com ponto simples nilon 4.0.

Gastrojejunostomia endoscpica percutnea

Extenso para o jejuno de uma instalada a partir de uma gastrostomia
endoscpica percutnea
Introduao sonda dimetro 8,5 a 12 Fr atravs sonda gastrostomia
percutnea de 24 a 28 Fr, que por meio endoscpico ou fio guia conduzida at o
jejuno
Indicao: pacientes que no toleram alimentao pela gastrostomia ou apresentam
risco elevado de aspirao

Jejunostomia endoscpica percutnea

Obs: excessao de maior risco (85 % de casos bem sucedido)
Similar a gastrostomia percutnea endoscpica
Incidaao: pacientes necessidade suporte nutricional definitivo e no possuem em
estomago ou no toleram a aliemtaao por gastrostomia
Mtodo enteroscopio ou colonoscpio infantil atinge-se o jejuno e por
tansiluminaao orienta-se a puno percutnea pelo trocarte, onde introduz um fio guia
que tracionado pelo endoscpio at o jejuno.

c. Complicaes
Infeco crnica e eroso da pele da parede abdominal ao longo do tubo;
Excessiva trao do cateter pode levar a migrao e consequente comunicao
do seu contedo com a cavidade abdominal;
Sangramento repetidos ocasionado por excessiva manipulao;Distenso
abdominal aps receberreceber dieta, pois o jejuno no tolera grande volumes de
lquidos e dietas hiperosmolares.
Sada acidental do cateter
Migrao do cateter fico local
3. Enterectomia e entero-enteroanastomose

Enterectomia: abertura cirrgica da luz intestinal com finalidade exploratria ou

curativa. A retirada de determinado segmento do intestino delgado sendo sua extenso
depende da doena que motivou (tumores, malformaes congnitas, isquemia,
infeco, traumatismo fechados ou penetrantes, fistulas).
Anastomoses: indicadas em todas as situaes em que houve enterectomias ou
enterostomias previas, que demanda a reconstruo do transito intestinal; nas derivaes
internas para transposio de obstculos (obstruo intestinal por tumor irresecvel) ou
nas reconstrues do trato digestivo aps exrese de outra viscera (gastrectomias).

a. Indicaes
Enterectomia: retirada de feterminado segmento do IG, sendo uma extenso
dependente, sendo usa extenso depende da doenas que motivou
resseco(malformaes congnitas, isqumicas, infecao , sendo conjunto
Acesso a luz com finalidade diagnostica (tumores polipoides e vegetantes);
Ou para remoo de corpos estranhos
Indicadas em todas situaes em que houver estiver enterotomia e enterostomiaporem
que demandama reconstruo de TGI; nas regies internas oara tamposiao de
cobstacul0s ou nas reconstituies do trato digestrio aps sntese de outras vicerais

Tcnica:
laparotomia, isolamento com compressas e a identificao do segmento instestinal, a
enterotomia feita na borda antimesenterica em sentido longitudinal aps luxao do
contedo intraluminal(malachar a alar) seguido de colocao de pinas de coprostase.
O fechamento pode ser feito no mesmo sentido da inciso ou transversal, a fim de
reduzir a possibilidade de estenose da luz intestinal. Para isso, coloca dois pontos, um a
cada lado da borda da inciso, que uma vez tracionados transforma a abertura
longitudinal em transversal. Fecha-se o mesentrio para evitar hrnia interna.

Plano nico: fio absorvvel (opo de pegar ou no a mucosa);

Plano duplo: fio absorvvel (parte interna);
fio inabsorvivel (parte externa);
AGULHA ATRAUMATICA!
Anastomoses:
Resseco intestinal;
Enterectomias.

b. Tipos (classificao)

Anastomoses:
Termino-terminais: dois pontos nas bordas mesenterial e antimesenterial.
Realiza-se sutura em plano nico com pontos interrompidos com 0,5cm nas
paredes posterior e anterior;
Latero-laterais: lado a lado e mantidas por dois pontos de reparo. A seguir,
realiza-se a enterotomia e a sutura em plano unixoextramucoso;
Termino-laterais: fechada a extremidade da ala jejunal seccionada, a mesma
mobiliada at a viscera com qual vai ser anastomasada. Realiza-se a enterotomia
na borda antimesenterial e as suturas entre as duas estruturs realizadas com
 pontos separados.

Sutura em plano nico tem apresentado vantagens quanto ao processo de

cicatrizao o local anastomtico quando comparada a sutura em dois planos.
Fios monofilamentares de nilon sobre os demais.

c. Complicaes
Anastomoses:
Tcnica: deiscncia, fistula, estenose e hemorragia;
Resseces extensas do intestino (sd. Do intestino curto) com alteraes
nutricionais e do equilbrio hidroeletroltico e acido-bsico.
Enterotomia:
Deiscncia de sutura;
Fistulas e estenoses.
4. Anastomose mecanica

Anatomia
-> A regio mais proximal do estmago chamada crdia e faz continuidade
com esfago. Imediatamente proximal crdia est um esfncter esofagiano inferior
fisiologicamente competente. Distalmente, o piloro conecta a parte distal do estmago
(antro) parte proximal do duodeno;
-> Apesar de o estmago ser fixo na juno gastroesofgica (GE) e no piloro, sua
poro medial mais larga mvel. O fundo representa a parte mais superior do
estmago, e flcido e distensvel. Ele est relacionando superiormente com o
diafragma e, lateralmente, com o bao. O corpo representa a maior poro do estmago.
Tambm contm a maior parte das clulas parietais e tem como limites, direita, a
curvatura menor, relativamente reta, e esquerda a curvatura maior, mais longa. Na
incisura angular, a curvatura menor abruptamente se angula para a direita. nesse ponto
que o corpo do estmago termina e o antro comea. Outro ngulo anatmico importante
(ngulo de His) aquele que o fundo forma com a borda esquerda do esfago;
-> A maior parte do estmago localiza-se no quadrante superior esquerdo do
abdome. O segmento lateral esquerdo do fgado em geral recobre uma grande poro do
estmago anteriormente. O diafragma, o trax e a parede do abdome fazem limites com
o restante do estmago. Inferiormente, o estmago ligado ao clon transverso, ao
bao, ao lobo caudado do fgado, s cruras (bandas fibromusculares) diafragmticas e
aos nervos e vasos retroperitoneais. Superiormente, a juno GE encontrada a
aproximadamente 2 a 3cm abaixo do hiato esofagiano diafragmtico, no plano
horizontal da stima articulao costocondral, um plano apenas ligeiramente ceflico
que contm o piloro. O ligamento gastroesplnico une a grande curvatura proximal ao
bao;
Suprimento Sanguneo
-> A maior parte do suprimento sangneo para o estmago provm da artria celaca.
Existem quatro grandes artrias: > Artrias gstricas esquerda e direita, ao longo da
curvatura menor; > Artrias gastroepiplicas esquerda e direita, ao longo da curvatura
maior;
-> Alm disso, uma quantidade substancial de sangue pode ser suprida pelas artrias
frnicas inferiores e pelas artrias gstricas curtas do bao. A maior artria para o
estmago a artria gstrica esquerda (em certos casos pode originar a artria heptica
esquerda aberrante, que pode resultar em isquemia do lobo heptico esquerdo quando
uma ligadura for feita). A artria gstrica direita provm da artria heptica (ou da
artria gastroduodenal). A artria gastroepiplica esquerda origina-se da artria
esplnica, e a gastroepiplica direita origina-se da artria gastroduodenal;
-> Em geral, as veias do estmago fazem um paralelo com as artrias. As veias gstricas
(coronria) esquerda e gstrica direita geralmente drenam para dentro da veia porta. A
veia gastroepiplica direita drena para veia mesentrica superior e a veia gastroepiplica
esquerda drena para a veia esplnica;
Drenagem Linftica
-> Em geral, a drenagem linftica do estmago faz um paralelo com a vasculatura e,
essencialmente, drena para quatro zonas de linfonodos. O grupo gstrico superior drena
a linfa proveniente da parte superior da curvatura menor para a os linfonodos gstricos
esquerdos e paracardiais. O grupo suprapilrico de linfonodos drena o segmento antral
da curvatura menor do estmago para os linfonodos suprapancreticos direitos. O grupo
pancreaticolienal de linfonodos drena a linfa da poro alta da curvatura maior para os
linfonodos gastroepiplicos esquerdos e esplnicos. O grupo de linfonodos gstricos
inferiores drenam a linfa ao longo do pedculo vascular gastroepiplico direito. Todas as
quatro zonas de linfonodos drenam para o grupo celaco e para o ducto torcico; //
Invervao
-> A inervao extrnseca do estmago tanto parassimptica, atravs do vago, quanto
simptica, atravs do plexo celaco. O nervo vago origina-se no ncleo vago no
assoalho do quarto ventrculo e atravessa o pescoo na bainha carotdea para penetrar no
mediastino, onde se divide em vrios ramos ao redor do esfago. Esses ramos se unem
acima do hiato esofgico para formarem os nervos vagos direito e esquerdo. Na juno
GE, o vago esquerdo anterior e o vago direito posterior;
-> O vago esquerdo d origem ao ramo heptico para o fgado e, ento, continua ao
longo da curvatura menor como nervo menor de Latarjet. Apesar de no ser mostrado
(na figura abaixo), o nervo de Grassi o primeiro ramo do nervo vago direito ou
posterior, e reconhecido como a etiologia potencial das lceras recorrentes quando
no-seccionado. O nervo direito tambm d um ramo para o plexo celaco e, ento,
continua posteriormente ao longo da curvatura menor. Uma vagotomia troncular
executada acima dos ramos celacos e hepticos dos vagos, enquanto uma vagotomia
seletiva realizada abaixo deles. Uma vagotomia superseletiva realizada seccionando-
se a pata de ganso que inerva o estmago proximal enquanto se preserva a inervao das
partes antral e pilrica do estmago;
-> As fibras vagais eferentes (90% delas) fazem sinapses com os neurnios nos plexos
mioentricos e submucosos. Esses neurnios utilizam acetilcolina como seu
neurotransmissor e influenciam a funo motora gstrica e a secreo gstrica. Em
contraste, o suprimento nervoso simptico provm de T5 a T10, cursando no nervo
esplncnico para o gnglio celaco. As fibras ps-ganglionares fazem, ento, um trajeto
junto com o sistema arterial para inervar o estmago;
-> O sistema nervoso intrnseco ou entrico do estmago consiste em neurnios nos
plexos neuronais autonmicos de Auerbach e de Meissner (estmulo adrenrgico);
Problemas da semana
1. Paciente masculino de 55 anos, tabagista, com diagnstico de tumor obstrutivo
de laringe com quadro de afonia, dispneia e disfagia a slidos e lquidos. Refere
que emagreceu 15 kg em 4 meses. No momento com 45 kg. Realizada tentativa
deendoscopia digestiva alta sem sucesso por obstruo em laringe pelo tumor.
Discuta sobre as possibilidades teraputicas em relao ao suporte nutricional
deste paciente.
- Sonda nasoenteral mais indicado para alimentao por um perodo prolongado;
- Gastrostomia

2. Paciente feminino de 40 anos com antecedente de tentativa de suicdio com

ingesta de soda custica, evoluindo com estenose de esfago e estenose pilrica
(dupla leso custica). Estava realizando sesses de dilatao esofgica com
discreta melhora, porm h 1 semana no est conseguindo ingerir alimentos,
mesmo lquido-pastosos. Quais as opes teraputicas para esta paciente?
Emergencialmente qual seria a melhor opo para evitar desnutrio proteico
calrica grave?
- Sonda nasoenteral;
- Jejunostomia;
- Para programao retirada da jejunostomia atravs da utilizao cirrgica de dilatao
das estenoses por velas de Hegar, at que seja possvel se alimentar normalmente.

3. Vtima de acidente automobilstico, em choque grau III. Ao exameabdominal,

apresenta irritao peritoneal palpao e inspeo nota-se o que se v na
imagem abaixo:

Voc o cirurgio do trauma de planto e frente ao quadro indica

laparotomiaexploradora imediata. No intraoperatrio encontra grande quantidade
de sangue na cavidade e extensa leso de mesentrio de jejuno com isquemia de
cerca de 50 cm de ala. Discuta as possibilidades teraputicas e realize a melhor
delas

Sinal do cinto de segurana;

- Atendimento ATLS;
- Laparotomia;
- Damagecontrol;
- Ligadura dos vasos;
- Enterectomia;
- Anastomose entrica.

* No possvel revascularizar o mesentrio devido a grande quantidade de vasos e

microscpicos.

http://revista.fmrp.usp.br/2011/vol44n1/Simp4_Gastrostomia_e_jejunostomia
%20atual.pdf

http://www.depotz.net/readarticle.php?article_id=2521

http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47321/51057

https://www.passeidireto.com/disciplina/tecnica-cirurgica?arquivo=21331942