ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-100-B-30

36-100-B-30

Aparatos de anestesia
Sistemas anestsicos

J. C. Otteni Un sistema, o instalacin o circuito anestsico, es un dispositivo o conjunto de ele-

mentos que conduce una mezcla de gases anestsicos hasta el paciente y que tambin
A. Steib puede recuperar los gases espirados para su medicin (volumen, composicin), reutili-
M. Galani zacin y evacuacin. Est situado despus del sistema de suministro de gases frescos
y antes del sistema anticontaminacin que evacua los gases que salen del mismo. Un
G. Freys sistema anestsico completo permite el suministro de oxgeno, gases y vapores anes-
tsicos, y la ventilacin espontnea, asistida y controlada, manual y automtica o mec-
nica [1, 4, 21, 31, 37, 81, 88].
Por regla general, un aparato de anestesia comprende un sistema anestsico principal
accionado por un ventilador, y adems un sistema auxiliar muy simple, de funciona-
miento manual, que se utiliza durante las maniobras de intubacin y extubacin y tam-
bin durante las intervenciones ms breves. Tambin puede tratarse de un sistema par-
ticular destinado a un tipo de intervencin muy especfico como, por ejemplo, el cir-
cuito de Bain.

Generalidades
Constitucin y componentes
de los sistemas anestsicos
Existen innumerables sistemas anestsicos, pero todos ellos
incluyen necesariamente tres elementos fundamentales:
una entrada de gases frescos, una salida de gases sobrantes
y un segmento de conexin al paciente. Se diferencian
entre s por los dems componentes y por la interconexin
de los mismos. En esta seccin slo se analizarn los com-
ponentes comunes a la mayor parte de los sistemas anest-
sicos (tubos corrugados, baln, vlvula de escape regulable,
manguitos, conectores); de los dems hablaremos en la des-
cripcin de los respectivos sistemas.
Tubos corrugados
Los que se utilizan en la mayora de los sistemas anestsicos
son de caucho negro antiesttico, de silicona o de plstico.
Funcionan como conductos y a veces como depsitos de
Jean-Claude OTTENI: Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Annick STEIB: Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Mikes GALANI: Praticien hospitalier.
Elsevier, Pars
reserva. Los tubos utilizados para los adultos tienen un di-
metro interior de 22 mm y una capacidad de 400 a 450 ml
por cada 100 cm de longitud. Su capacidad vara si el inte-
rior es liso u ondulado con anillos huecos. Suelen tener una
longitud de 110 a 130 cm para que tengan una capacidad
equivalente al volumen corriente medio de un adulto.
Debido a su calibre, apenas oponen resistencia al flujo de
los gases. Dicha resistencia es inferior a 0,15 cm H2O por
cada 100 cm de longitud para un flujo de gas de 30 l/min-1.
Los tubos corrugados de caucho tienen una elasticidad de
1 a 4 ml/cm H2O. Este valor aumenta con el envejecimien-
to. Si se van a utilizar presiones de ventilacin muy altas
conviene usar tubos rgidos [112].
Los tubos de caucho, de plstico y, sobre todo, de elast-
mero de silicona absorben los anestsicos fluorados duran-
te la induccin y los devuelven al terminar la anestesia.
Ya apenas se utilizan los tubos de caucho antiesttico, con-
ductor de la electricidad, que eran indispensables para la
administracin de los anestsicos inflamables y explosivos
para prevenir las chispas producidas por las descargas de
electricidad esttica. Algunos fabricantes de aparatos de
anestesia contraindican su uso, as como las mascarillas de
caucho antiesttico, ya que pueden provocar quemaduras,
especialmente en la cara, con algunos aparatos generadores
de corrientes de alta frecuencia.

Guy FREYS: Praticien hospitalier. Los tubos de polietileno tienen una elasticidad de 0,3 a
Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpitaux universitaires de
Strasbourg, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg 0,8 ml/cm H2O-1. Son desechables, traslcidos, ms ligeros
cedex. y ejercen menos traccin sobre las conexiones y el tubo

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endotraqueal. Absorben menos los anestsicos fluorados
que los de caucho o silicona. Por el contrario, se doblan y
perforan ms fcilmente. Se deslizan mejor por las zonas de
conexin, lo que conlleva un mayor riesgo de desconexin,
y no se pueden esterilizar en el autoclave.
Baln
Cumple numerosas funciones.
Constituye un depsito muy elstico, con una elasticidad
superior a la del resto del sistema. Debe ser capaz de alma-
cenar como mnimo el equivalente al volumen corriente sin
distenderse por encima de su capacidad nominal. Durante
la espiracin recoge el flujo de gases frescos que penetra de
forma permanente en el sistema anestsico y una parte ms
o menos importante de los gases espirados. Debe responder
inmediatamente a la demanda inspiratoria, que alcanza su
mximo nivel al comienzo de la inspiracin (el flujo puede
llegar a 500-1 000 ml/seg-1, es decir, 30-60 l/min-1). En otras
palabras, garantiza la unin entre un flujo unidireccional
continuo (es decir, la entrada de gases frescos) y un flujo
bidireccional alternativo debido a la ventilacin espontnea
o manual.
Permite la reinhalacin de los gases espirados, con el
consiguiente ahorro de gases y vapor.
Permite la ventilacin espontnea y asistida o bajo con-
trol manual.
La percepcin visual y tctil de las variaciones en el volu-
men del baln informa sobre la ventilacin del paciente y
su grado de relajacin muscular.
Debido a su elevada elasticidad, el baln de caucho amor-
tigua los incrementos de la presin en el circuito. Se distien-
de fcilmente hasta alcanzar su capacidad nominal. La pre-
sin de distensin es de 0,25 a 0,3 cm H2O. A partir de ese
punto hay que aumentar la presin para poder distenderlo,
pero se llega a una meseta en torno a los 30-50 cm H2O,
segn la marca y la capacidad nominal (fig. 1). Se pueden
alcanzar unos volmenes de 50 a 60 litros sin aumento adi-
cional de la presin hasta la rotura del baln, que puede no
producirse hasta que la distensin supere los 100 l. Esto
representa un mecanismo de seguridad muy importante
contra los aumentos excesivos de la presin y el barotrau-
ma. Este mecanismo no es posible con los balones de pls-
tico poco distensible, con los cuales se pueden alcanzar pre-
siones muy superiores [63].
Vlvula de escape regulable
La vlvula de escape regulable (o vlvula de Heidbrink o de
Waters, vlvula de presin lmite, vlvula de sobrepresin,
vlvula espiratoria, Relief valve, overflow valve, pop-off valve,
blow-off valve, APL [adjustable pressure-limiting valve]) deja
salir del sistema anestsico una parte de la mezcla gaseosa
cuando su presin supera un valor regulable, denominado
presin de abertura.
Est formada por un segmento anterior o de entrada, un
segmento posterior o de salida y un segmento de escape,
que permite la salida de los gases sobrantes fuera del siste-
ma (fig. 2). Lleva un disco sujeto a su base por un resorte
de presin regulable. La presin de abertura puede fijarse
en un valor muy bajo para la ventilacin espontnea y ms
alto para la ventilacin asistida o controlada. Cuando la vl-
vula est abierta opone poca resistencia al paso de los gases
de escape: con los modelos actuales, entre 0,5 y 2 cm H2O
para un flujo de gas de 30 l/min-1. Cuando la espiracin se
efecta contra una determinada presin ejercida por el
resorte, se establece una presin positiva residual, equiva-
lente a una presin positiva del final de la espiracin
(PEEP). Algunas vlvulas permiten la evacuacin de los
gases que pasan a un dispositivo anticontaminacin.
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1 Evolucin de la presin en el baln (P, en cm H2O) en funcin del
volumen de gas (V, en litros) que contiene. La flecha corresponde
a la capacidad nominal del baln (3 l). Antes de la misma se desa-
rruga, despus de la misma se distiende. El aumento de la pre-
sin en el momento de alcanzar la capacidad nominal conlleva
normalmente la abertura de la vlvula de escape. La curva (a)
corresponde a la primera vez que se infla un baln nuevo de cau-
cho antiesttico con una capacidad nominal de 3 litros y la curva
(b) a la segunda vez que se infla el mismo baln.
En ventilacin espontnea la vlvula se mantiene totalmen-
te abierta. El excedente de gases se escapa hacia el final de
la espiracin, cuando la presin supera la presin de aber-
tura de la vlvula (de 0,5 a 2 cm H2O). sta debe ser algo
superior a la presin de distensin del baln para que ste
pueda rellenarse previamente.
En ventilacin asistida o bajo control manual, el excedente
de gases se escapa hacia el final de la insuflacin, cuando la
presin es ms elevada. Este escape se traduce en un des-
crestamiento caracterstico de la curva de presin de insu-
flacin (vase Control del aparato de anestesia, fascculo
36-100-B-60). Generalmente, es posible regular la presin
de abertura de la vlvula (grado de presin del tornillo)
entre 2 y 80 cm H2O. Se debe ajustar en funcin del volu-
men corriente, de las resistencias y de la elasticidad toraco-
pulmonar.
Existen tambin algunas vlvulas de escape regulables que
estn adaptadas para la ventilacin automtica. En tales
casos incluyen un selector; por ejemplo, una palanca de dos
posiciones: espontnea/manual y automtica. En la
segunda posicin, la vlvula se abre con una presin fija de
2 cm H2O. Se necesita esta ligera presin positiva para
poder llenar previamente el baln o el fuelle del ventilador.
Conectores, manguitos y adaptadores
Los conectores y manguitos son dispositivos de plstico y/o
metal que unen entre s los distintos componentes del sis-
tema anestsico, y tambin el sistema con el paciente.
Los conectores permiten una unin estanca de dos compo-
nentes compatibles entre s. Un adaptador permite la unin
de dos componentes de diferente calibre. Los conectores
tienen un dimetro de 22 mm o de 15 mm. Son cnicos y
comprenden una parte macho y otra hembra. Existen
conectores o manguitos rectos, acodados, en forma de Y o
en forma de T. El principal riesgo de los conectores es su
desconexin accidental. Se puede prevenir este riesgo usan-
do manguitos de rosca (de tipo Luer-lock) o de enganche
(de trinquete) [105]. Estos mecanismos incrementan el ries-
go de extubacin accidental, tan difcil de detectar y tan
grave como la desconexin, pero ms difcil de corregir si
el paciente est en posicin ventral [40].
Caractersticas y funcionamiento
Las caractersticas y la fisiologa del sistema anestsico
dependen de su anatoma, es decir, del tipo y de la interco-
nexin de sus componentes. La mezcla gaseosa que contie-
ne puede tener una composicin idntica a la de la mezcla
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
e
d
c resorte puede regularse con un tornillo
a b
A B
que libera el sistema de suministro de gases frescos o ser
muy diferente a la misma.
Capacidad del sistema anestsico
Este parmetro influye de modo determinante en la com-
pliancia y la constante de tiempo del sistema. Influye tam-
bin en la temperatura y el grado de humedad de los gases
que circulan por el mismo. En trminos generales, un siste-
ma anestsico rinde mejor cuanto menor es su capacidad.
Compliancia del sistema anestsico
Los sistemas anestsicos, igual que el sistema toracopulmo-
nar, contienen gases compresibles y son distensibles.
Debido a ello se caracterizan por una compliancia, tambin
conocida como compliancia interna, que determina el volu-
men de gas que se puede comprimir en su interior a una
presin determinada, debido a la compresibilidad de los
gases que contiene y a la distensibilidad de sus paredes. Se
expresa con el cociente dV/dP en l/cm H2O-1 o en ml/cm
H2O-1. Depende de la capacidad del sistema a una presin
nula y del aumento complementario de la capacidad, como
consecuencia de la distensin de las paredes durante la pre-
surizacin. Cuando aumenta la presin la compresibilidad
de los gases permanece constante, pero el grado de disten-
sin no vara siempre de forma lineal con la presin. La com-
pliancia desempea un papel ms importante cuanto mayor
es la presin dentro del sistema anestsico. Tiene una
influencia muy considerable durante la ventilacin con pre-
sin positiva intermitente y apenas influye durante la ventila-
cin espontnea. Durante la ventilacin con presin positiva
intermitente, la circulacin del gas entre el sistema anestsi-
co y el sistema toracopulmonar depende de sus compliancias
respectivas. Un sistema anestsico funciona mejor cuanto
menor es su compliancia en relacin con la del paciente.
La compliancia interna es el factor que determina el volu-
men de gas que queda en el sistema anestsico al final de la
insuflacin. Aunque este volumen no penetra en las vas res-
piratorias del paciente, se mide con el espirmetro situado
al final del segmento espiratorio. Es el volumen compri-
mido o volumen perdido o efecto compresin-gatillo
o ventilacin perdida o respiracin del sistema y del ven-
tilador o espacio muerto de compresin [23]. As, por
ejemplo, el volumen comprimido asciende a 120 ml para
un sistema que tiene una compliancia de 4 ml/cm H2O-1 y
con una presin de insuflacin mxima de 30 cm H2O.
Cuanto mayor es la presin de insuflacin, mayor es el volu-
men comprimido y menor es el volumen corriente que real-
mente recibe el paciente en relacin con el volumen sumi-
nistrado o indicado por el ventilador o los flujmetros de
entrada, as como el medido por el espirmetro situado a la
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2 Vlvula de escape regulable.
A. Vlvula cerrada (tornillo apretado)
B. Vlvula abierta
Un resorte (c) aplica sobre la base (b) un
disco obturador mvil (a); la presin del
(d). Algunos modelos incorporan una cla-
vija (e) que permite actuar sobre el disco
obturador presionando simplemente con
el dedo, sin tener que accionar el tornillo.
C. Versin anticontaminacin de la vlvu-
la de escape, que recoge los gases
C sobrantes (en azul) para su posterior eva-
cuacin.
salida del circuito. Este fenmeno es an ms importante
cuando se ventila con volmenes corrientes ms bajos, con
frecuencias respiratorias superiores y con presiones de insu-
flacin ms elevadas. Esta situacin se puede dar durante la
anestesia peditrica y en determinadas lesiones toracopul-
monares. Para conseguir una ventilacin alveolar adecuada,
el sistema debe tener siempre una compliancia bastante
inferior a la compliancia toracopulmonar del paciente. sta
vara en funcin del grado de relajacin muscular y de la
profundidad de la anestesia, de la posicin de la zona ope-
rada y de la compresin que ejercen los tejidos, los separa-
dores y el cirujano.
El volumen de sistema anestsico que interviene en la medi-
cin de la compliancia incluye toda la parte del sistema
sometida a presin durante la insuflacin. Por consiguien-
te, incluye el ventilador y el conjunto del circuito con sus
componentes, desde el orificio de entrada de gases frescos
hasta la vlvula de escape o el separador del circuito del ven-
tilador. Durante la insuflacin, la presin acta tanto sobre
el segmento inspiratorio como sobre el segmento espirato-
rio del circuito filtro. La influencia de los componentes de
un sistema depende de su volumen interno y de la distensi-
bilidad de sus paredes con aumento del dimetro transver-
sal y de la longitud en el caso de los tubos corrugados.
Generalmente, la distensibilidad aumenta con el uso y las
esterilizaciones repetidas.
Asimismo, el uso de una PEEP incrementa la parte de volu-
men corriente (VT) suministrada por el ventilador que se
comprime dentro del sistema y que, por consiguiente, no se
insufla al paciente [42]. La reduccin del volumen corriente
que realmente recibe el paciente es mayor cuanto menor es
el volumen corriente regulado en el ventilador. Tambin
interviene la posicin de la vlvula de PEEP.
La compliancia interna de un sistema anestsico puede
medirse mientras no est funcionando, es decir, con un
flujo gaseoso nulo (elasticidad esttica) o mientras funcio-
na (compliancia dinmica). Antes de la medicin es nece-
sario descartar una posible fuga.
Para medir la compliancia esttica de un sistema anestsico
se inyectan con una jeringa graduada cantidades de gas
conocidas en el sistema conectado al respirador en posicin
de final de insuflacin y se miden los cambios de presin
que se producen.
La compliancia dinmica de un sistema anestsico se obtie-
ne con un manmetro y dos volmetros de funcionamiento
idntico; uno de ellos mide el volumen corriente que sale de
la trquea del paciente (VTpac) o de un pulmn modelo, y
el otro mide el volumen corriente al final del segmento espi-
ratorio, despus de la vlvula de escape (VTE). Si no existen
fugas, el volumen comprimido dentro del sistema a una pre-
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sin determinada (dV/dP) y, por consiguiente, la complian-
cia, equivale a la diferencia entre VTE y VTpac [76].
La relacin dV/dP (esttica o dinmica) no suele ser lineal,
debido fundamentalmente a la falta de proporcionalidad
entre la distensin de las paredes y la presin.
Los tubos corrugados tienen una elasticidad de 1 a 4 ml/cm
H2O-1, el absorbedor de 1 a 2 ml/cm H2O-1, un sistema anes-
tsico para adultos de 1 a 5 ml/cm H2O-1 y un ventilador de
anestesia con su circuito de 4 a 6 ml/cm H2O-1. A ttulo
comparativo, un adulto anestesiado y curarizado tiene una
compliancia toracopulmonar de 60 a 85 ml/cm H2O-1
(vase Ventiladores, fascculo 36-100-B-40).
En nios pequeos y en adultos con trastornos toracopulmo-
nares, resistencias elevadas y/o una compliancia reducida,
que necesitan una ventilacin con una presin de insuflacin
elevada, se deben utilizar sistemas de compliancia reducida.
Resistencias a la circulacin
de los gases por el sistema anestsico
Las resistencias a la circulacin de los gases deben ser lo
ms bajas posibles, sobre todo durante la ventilacin espon-
tnea, para reducir el esfuerzo respiratorio y la amplitud de
las fluctuaciones de la presin intratorcica, con sus efectos
desfavorables sobre el flujo cardaco y la presin venosa
(hemorragias, congestin cerebral).
Las resistencias dependen del nmero, del calibre interior
y de la disposicin de los componentes del sistema, as
como del flujo de suministro de gases frescos en relacin
con el grado de abertura de la vlvula de escape [80]. Una
vlvula unidireccional espiratoria hmeda puede aumentar
tambin las resistencias espiratorias.
Las resistencias inspiratorias influyen fundamentalmente
durante la ventilacin espontnea, dado que es el propio
paciente quien debe vencer dichas resistencias. Durante la
ventilacin artificial aumentan las presiones de insuflacin
dentro del sistema; sin embargo, no repercuten en la pre-
sin intratorcica. Las resistencias espiratorias pueden tener
un efecto de PEEP, con sus ventajas y sus inconvenientes.
Esta PEEP es ms marcada cuanto menor es la duracin de
la espiracin y mayor es la frecuencia respiratoria.
Los sistemas anestsicos actuales oponen resistencias varia-
bles, normalmente inferiores a las producidas por el tubo
endotraqueal y su manguito cnico. El circuito filtro es el
que mayores resistencias opone a la inspiracin y el sistema
de Bain el que mayores resistencias opone a la espiracin
(proporcionales al flujo de gases frescos) [44].
Estanqueidad del sistema
Los sistemas anestsicos y sus conexiones a los pacientes no
son perfectamente estancos; por encima de una determina-
da presin de insuflacin se producen fugas. Los puntos de
fuga ms habituales son las conexiones, la vlvula de escape
de los gases de desecho y el baln del tubo endotraqueal;
tambin se pueden producir fugas por la penetracin intra-
traqueal accidental de una sonda gstrica en un paciente
intubado.
La cantidad de gas que se pierde depende de la importan-
cia del orificio de fuga y de la presin en el sistema anest-
sico. Debido a ello, una fuga no altera sensiblemente el
volumen corriente durante la ventilacin espontnea. En
caso de ventilacin controlada, la fuga aumenta al dismi-
nuir la compliancia y ralentizarse el flujo gaseoso [103].
Una fuga puede provocar una hipoventilacin por dismi-
nucin del volumen corriente insuflado, una hipoxia por
salida de O2 y/o entrada de aire atmosfrico, una hiper-
capnia por reinhalacin (en la medida en que permite la
reentrada de gases espirados en el segmento inspiratorio),
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un despertar prematuro por salida de gas y/o de vapor
anestsico y/o por entrada de aire atmosfrico. Los efectos
perjudiciales de una fuga son tanto mayores cuanto menor
es el flujo de gases frescos por el sistema anestsico.
El defecto de estanqueidad est definido por un flujo de
fuga para una presin determinada. Cuanto mayor es la
presin, ms cuantiosa es la fuga. Tambin hay que tener en
cuenta el efecto tampn del baln, que almacena los gases
que penetran en el sistema sin que aumente la presin.
Antes de utilizar el aparato de anestesia hay que controlar
la estanqueidad del sistema efectuando una prueba de fu-
ga [91]. Para ello se obtura la conexin al paciente y se llena
el sistema anestsico con gases frescos hasta alcanzar una pre-
sin determinada, normalmente de 30 cm H2O (fig. 3). Si la
presin dentro del sistema se mantiene constante a pesar de
que no entran gases frescos, no existe ninguna fuga con esa
presin. Si la presin disminuye, es signo de que existe una
fuga. sta estar determinada por el flujo de gases frescos nece-
sario para mantener la presin constante. Esta prueba es sen-
cilla y fcil de realizar, pero no es muy sensible. El volumen de
gas comprimido que se acumula en el baln depsito puede
esconder fugas que pueden ascender a 250 ml/min-1 [4]. Se
puede efectuar una prueba ms sensible conectando las vl-
vulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria por medio
de un tubo corrugado y sustituyendo el baln depsito por
una perilla de caucho que hay que comprimir para generar
una presin de 50 cm H2O. La presin no debe descender
de 50 a 30 cm H2O en menos de 30 segundos. General-
mente se admite que una fuga es aceptable si no supera los
100-200 ml/min-1 con una presin de 30 cm H2O [71]. Si se
descubre una fuga, hay que localizar su origen en el sistema
anestsico o el sistema de suministro de gases frescos. Para
ello hay que recurrir a la palpacin y a la prueba del agua
jabonosa (formacin de burbujas) o a un pulverizador para
la deteccin de fugas. Algunos aparatos de anestesia efec-
tan su propia comprobacin de fugas al ponerlos en fun-
cionamiento.
Para diagnosticar una posible fuga durante la anestesia se
comparan el flujo de entrada de gases frescos y la espiro-
metra de salida. Se puede sospechar que existe una fuga si
disminuye la presin de insuflacin o se percibe un olor a
anestsico halogenado. El capnograma slo se altera si la
fuga es importante.
Reinhalacin de gases inspirados
La reinhalacin, o rebreathing, consiste en la reinspiracin o
reinsuflacin de los gases espirados.
Efectos de la reinhalacin
Dependen de la composicin de la mezcla gaseosa que se
reinhala y del grado de penetracin de dicha mezcla hasta
los alveolos funcionales, donde participa en los intercam-
bios gaseosos.
Reinhalacin de gases espirados sin modificar
La reinhalacin de gases inspirados sin modificar (es decir,
ricos en CO2 y pobres en O2) tiene efectos desfavorables,
siendo la hipercapnia el ms destacado. Generalmente, se
previene una hipoxia simultnea recurriendo a mezclas ga-
seosas con un FiO2 elevado. Por consiguiente, la hipoxia es
un signo de reinhalacin menos especfico y menos habitual.
Se han propuesto algunos criterios de reinhalacin signifi-
cativa:
en pacientes con ventilacin espontnea, un aumento de
la ventilacin minuto de un 10 % como mnimo, con un
mantenimiento o aumento de la PaCO2;
en pacientes con ventilacin mecnica a volumen cons-
tante, un aumento de la PaCO2 de 5 mmHg (0,7 kPa)
como mnimo [65].
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
FGF
DGF
b1
b2
PSA
3 Prueba de fugas. Se ha representado en rojo el flujo de suminis-
tro del sistema anestsico de gases frescos (DGF) y en azul la
presin en el sistema anestsico (PSA).
A. Una vez cerrado el orificio de unin entre el sistema anestsi-
co y el paciente, se llena el sistema con la derivacin de O2 hasta
alcanzar la presin deseada para la deteccin de las fugas.
B. La presin se mantiene constante si no existen fugas (b1) o dis-
minuye con mayor o menor rapidez si existe una fuga (b2); en tal
caso, hay que poner en marcha el flujmetro de O2 para valorar la
magnitud de la fuga.
C. FGF superior a la fuga (la presin aumenta).
D. FGF inferior a la fuga (la presin disminuye).
E. FGF equivalente a la fuga (la presin se mantiene constante).
En principio, es posible descubrir la hipercapnia por rein-
halacin basndose en la medicin del FET CO2, es decir, la
concentracin fraccionaria de CO2 al final de la espiracin,
de origen alveolar. Conviene tener en cuenta que la aneste-
sia y la ventilacin artificial incrementan el gradiente alveo-
loarterial de CO2 y que nicamente la medicin de la
PaCO2 proporciona un resultado fiable. Entre el comienzo
de la reinhalacin y el aumento de la PaCO2 se produce
una cierta demora, que depende fundamentalmente de las
reservas de CO2 del organismo (normalmente de 15 a 20
litros en el adulto) y del estado de los sistemas tampn.
En caso de reinhalacin, el FET CO2 no depende slo de la
produccin de CO2 y de la ventilacin alveolar, sino tam-
bin de la concentracin de CO2 inspirada. Este FiCO2
depende a su vez de la configuracin del sistema anestsico
y del suministro de gases frescos. Uno de los criterios para
valorar el funcionamiento de un sistema es el flujo de gases
frescos que se requiere para impedir la reinhalacin.
En la prctica, la reinhalacin resulta aceptable en los
pacientes sometidos a ventilacin artificial mientras no pro-
duzca una hipercapnia o una hipoxia significativas. La
hipercapnia suele aparecer tardamente y no alcanza mayor
gravedad debido a que la propia ventilacin controlada
(manual o instrumental) suele ser en realidad una hipo-
ventilacin; la hipoxia puede prevenirse con un FiO2 eleva-
do. Por otra parte, la anestesia no suele prolongarse lo sufi-
ciente para que aparezca la hipercapnia. En cambio, en los
pacientes con ventilacin espontnea se debe evitar una
reinhalacin importante. La reinhalacin puede tener con-
secuencias nefastas si, debido a una avera del sistema, un
defecto de cierre de una vlvula unidireccional o la desco-
nexin parcial del tubo corrugado antes de la misma, el
espacio muerto alcanza repentinamente un volumen pare-
cido o incluso superior al volumen corriente.
Otros posibles inconvenientes de la reinhalacin son el des-
conocimiento de la composicin de la mezcla gaseosa read-
ministrada si no se dispone de analizadores adecuados, la
mayor duracin de la induccin por la disminucin de la
concentracin parcial de los anestsicos inhalados debido a
su dilucin, as como la demora del despertar. La reinhala-
cin tiene una funcin amortiguadora: ralentiza los efectos
de una variacin del flujo y/o la composicin de la mezcla
de gases frescos suministrada al sistema. Al comenzar la
36-100-B-30
anestesia, la concentracin inspirada aumenta ms lenta-
mente con un sistema con reinhalacin, debido a que se
reinhala una mezcla de gases espirados y frescos que con-
tiene menos anestsico que la mezcla de gases frescos. El
aumento de la concentracin inspirada es tanto menor
cuanto ms disminuye el flujo de gases frescos.
Reinhalacin de los gases espirados depurados de CO2
y enriquecidos con O2 y gases consumidos
Contrariamente a lo que sucede con la reinhalacin de gases
espirados ricos en CO2 y pobres en O2, la de los gases espi-
rados, liberados del CO2 tras su paso por un absorbedor y
enriquecidos con O2 y anestsico inhalatorio para compen-
sar su reduccin tras su captacin, presenta diferentes ven-
tajas. La principal de ellas es el ahorro de gases y vapores
anestsicos. Adems, ganan calor y humedad al pasar por el
absorbedor de CO2 y pierden contaminantes. En los tiem-
pos del ter y el ciclopropano, la principal justificacin para
la reinhalacin era la reduccin del peligro de explosin.
Factores que regulan la reinhalacin
Los factores que regulan la reinhalacin son el suministro
de gases frescos al sistema y los tipos de ventilacin, el espa-
cio muerto mecnico y la organizacin relativa de los com-
ponentes del sistema.
Suministro de gases frescos al sistema y tipos
de ventilacin
El grado de reinhalacin es inversamente proporcional al
flujo de gases frescos [18]. En principio, no se produce rein-
halacin cuando el suministro de gases frescos durante un
ciclo respiratorio iguala o supera el volumen corriente y el
aire espirado puede escapar por una vlvula situada muy
cerca de las vas respiratorias del paciente. Cuando el sumi-
nistro de gases frescos durante un ciclo respiratorio es infe-
rior al volumen corriente, el paciente debe reinspirar una
parte del aire espirado para poder alcanzar el volumen
corriente necesario.
En funcin de los tipos de ventilacin (ventilacin espont-
nea o controlada, duracin de la inspiracin, de la espira-
cin y de la pausa ventilatoria), el flujo de gases frescos dis-
pone de ms o menos tiempo para rechazar y/o diluir los
gases espirados, presentes en el circuito, para poder as
determinar el grado de reinhalacin.
Espacio muerto del sistema anestsico
Todo sistema anestsico comprende un espacio muerto
mecnico, que todava recibe el nombre de espacio muerto
del circuito o del aparato y que se suma al espacio muerto
del paciente. Debe ser lo menor posible para impedir la
reinhalacin de los gases espirados no depurados de CO2.
El espacio muerto mecnico corresponde a la parte del sis-
tema mecnico ocupado al mismo tiempo por los gases ins-
pirados y espirados sin modificar. Incluye la mascarilla, o el
tubo endotraqueal o la cnula de traqueotoma y una parte
ms o menos importante del sistema anestsico, en particu-
lar la nariz artificial, el segmento paciente o axial de la
conexin en Y o en T del circuito filtro, la parte inicial de
los sistemas incluidos en la clasificacin de Mapleson, y el
segmento paciente de la vlvula de no reinhalacin [95].
El volumen de este espacio depende del nmero de com-
ponentes presentes entre la unin con el paciente y el
punto de particin de los gases inspirados y espirados, del
volumen interior de esos componentes y del flujo de gases
frescos por el sistema. Puede alcanzar unas proporciones de
consecuencias nefastas si existe algn componente defec-
tuoso, en particular una vlvula unidireccional no estanca.
El espacio muerto mecnico puede contener tres tipos de
mezclas gaseosas:
pgina 5
 gas del espacio muerto anatmico con una composicin
similar a la de la mezcla inspirada, pero saturado de vapor
de agua y a unos 32 C;
gas alveolar a la temperatura corporal, saturado de
agua, pobre en O2 (15-16 % de volumen) y rico en CO2 (5-
6 % de volumen);
una mezcla de composicin mixta, es decir, una combi-
nacin de las dos anteriores, con un 3-4 % de volumen de
CO2 y un 17-18 % de volumen de O2 para un FiO2 de 0,21.
La concentracin de anestsico en el gas alveolar y la mez-
cla de gas del espacio muerto anatmico depende del esta-
do de equilibrio entre lo administrado y lo consumido.
En un paciente conectado a un sistema anestsico, el espa-
cio muerto total (VD), es decir, el del paciente ms el del sis-
tema, equivale a:
la fraccin de volumen corriente que no penetra en los
alveolos funcionales;
la fraccin de aire alveolar espirado, que el paciente va a
reintroducir en su espacio alveolar.
Cuanto ms se aproxima el VD al volumen corriente (VT),
menos eficaz resulta la ventilacin. En una persona normal,
el cociente VD/VT es inferior a 0,3. Aumenta con la edad y
puede llegar a un valor de 0,6 0,7 durante algunas altera-
ciones cardiopulmonares. La anestesia y la ventilacin arti-
ficial incrementan el VD y el cociente VD/VT, que puede lle-
gar a 0,4-0,7. Si se anestesia con ventilacin artificial a una
persona con un trastorno cardiopulmonar, el cociente
VD/VT desempea un papel determinante y, por consi-
guiente, tambin el espacio muerto mecnico del sistema
anestsico.
Se puede mejorar la ventilacin alveolar aumentando el
volumen corriente y reduciendo el espacio muerto, la com-
presibilidad y la frecuencia respiratoria.
Organizacin relativa de los componentes del sistema
Este aspecto tan importante se tratar al analizar los dife-
rentes sistemas anestsicos.
Composicin de la mezcla de gases que circula
por el sistema anestsico
La mezcla de gases frescos (MGF) liberada por el sistema de
suministro de gases frescos experimenta cambios al pasar
por el sistema anestsico debido a distintos factores. La
velocidad de cambio de su composicin depende de la
constante de tiempo del sistema.
Factores que influyen en la composicin de la mezcla gaseosa
Es necesario conocer con bastante exactitud la concentra-
cin de los gases y vapores que forman la mezcla gaseosa del
sistema anestsico (MGSA) que se administra al paciente.
De los cinco factores que influyen en la composicin, la
MGF que suministra el sistema anestsico desempea un
papel determinante.
Mezcla de gases frescos
La MGF influye por su composicin, la concentracin de
sus componentes y su flujo.
Reinhalacin
El retorno de los gases espirados dentro del sistema anest-
sico modifica la composicin de la mezcla gaseosa conteni-
da en el mismo. Dicha modificacin depender del grado
de reinhalacin y de los intercambios alveolocapilares (cap-
tacin/liberacin).
Adsorcin y absorcin de los anestsicos inhalatorios
por el sistema anestsico
Un sistema puede captar los gases y vapores anestsicos por
adsorcin (en superficie) y por absorcin (en profundidad,
por disolucin).
pgina 6
La adsorcin es la capacidad que tienen algunas sustancias
para retener los gases y vapores en su superficie. Se puede
observar muy bien este fenmeno en la cal sodada, cuyos
grnulos tienen una gran superficie. La adsorcin es espe-
cialmente intensa cuando la cal est seca [51, 52]. Este fen-
meno es tan importante que si se renueva la cal durante la
anestesia y el sistema tiene un suministro reducido de gases
frescos, el paciente puede despertar. Tambin se manifiesta
cuando la cal degrada el vapor anestsico. Tambin adsor-
ben los vapores halogenados los cartuchos de carbn acti-
vado que se introducen en el circuito al final de la anestesia
para acelerar el despertar.
La absorcin consiste en la capacidad que poseen determi-
nadas sustancias de captar los anestsicos inhalatorios
mediante una verdadera disolucin en profundidad, debi-
do a que tienen un coeficiente elevado de solubilidad en
dichas sustancias. ste es el caso del caucho, la silicona y el
plstico de los tubos, el baln y/o el fuelle del sistema anes-
tsico y el ventilador [77]. La liberacin posterior del agente
disuelto, cuando se invierte el gradiente de concentracin,
es ms lenta que en el caso de la adsorcin (fig. 4). No se
puede acelerar la eliminacin purgando rpidamente el sis-
tema con un flujo elevado de gas. Un agente muy soluble,
como el halotano, se elimina mucho ms lentamente que
los que no lo son tanto, como el isoflurano [10, 99].
La absorcin es especialmente intensa en el caso de la sili-
cona, cuya descontaminacin lleva bastante ms tiempo
que la de los otros materiales [48].
La captacin de los gases y los vapores anestsicos al
comienzo de la anestesia demora la correlacin entre la
composicin de gases frescos y la de la mezcla que circula
por el sistema anestsico. Ralentiza el aumento de la con-
centracin y, por consiguiente, la induccin de la anestesia
por inhalacin. Al concluir la intervencin se produce el
fenmeno inverso (es necesario dormir y despertar a la
mquina antes que al paciente). La ralentizacin de la
induccin y el despertar no llega a tener un impacto clni-
co real. Por el contrario, la liberacin prolongada de
pequeas cantidades de anestsico halogenado por un sis-
tema anestsico contaminado puede desencadenar una
hipertermia maligna o una hepatitis txica en pacientes
propensos y anestesiados con ese sistema [10, 99]. Este pro-
blema (de especial importancia en el circuito filtro) se
puede prevenir cambiando de circuito entre dos anestesias
sucesivas. Este cambio es obligado si el siguiente paciente
est sensibilizado al anestsico administrado al paciente
anterior.
Salida de gases por una fuga
Una fuga en el sistema anestsico puede alterar la composi-
cin de la MGSA. La composicin y el volumen de la mez-
cla saliente dependen de la localizacin de la fuga, de su
magnitud y de la presin existente en el circuito [50].
Entrada de aire atmosfrico
Cuando la reserva de mezcla gaseosa en un sistema anest-
sico es inferior al volumen corriente, algunos ventiladores
captan aire del exterior para compensar la diferencia.
Igualmente se puede producir el mismo fenmeno cuando
se genera una presin negativa en el sistema debido a un
defecto de funcionamiento. La magnitud de la dilucin
depender del volumen del circuito, del tipo de ventilacin
y del flujo de gases frescos.
En definitiva, para poder conocer con exactitud la compo-
sicin de la mezcla gaseosa suministrada por un sistema
anestsico es necesario:
alimentar el sistema con un suministro de gases frescos
bastante elevado para que prcticamente slo contenga
gases frescos, con una composicin conocida; de este
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA 36-100-B-30

4 Evolucin con el tiempo (T, en minutos) de la concentracin resi-

dual de vapor de halotano (C, en % de volumen) en los tubos de
un sistema anestsico conectado a un Servoventilateur, tras el
paro del ventilador, regulado previamente a 4 % de volumen.
A. Tubo de silicona para nios, longitud 150 cm (VE = 2 l/min-1, 5 Constante de tiempo. Variacin de la concentracin ( C, en %)
fr = 20 c/min-1) con el tiempo (T, en minutos) de un gas determinado en la mez-
B. Tubo de silicona para adultos, longitud 150 cm (VE = 10 l/min-1, cla de gases de un sistema anestsico (en azul), en funcin de la
fr = 20 c/min-1) (segn un documento de Siemens) que tiene este gas en la mezcla de gases frescos (en rojo).
(a) Momento del cambio de la composicin de la mezcla de gases
frescos. (b) Tiempo necesario para que la mezcla de gases que
circula por el sistema anestsico alcance un 63 % de la nueva
modo, se debe suministrar un flujo de gases frescos de 1 a 3 composicin de la mezcla de gases frescos; el segmento (ab)
veces la ventilacin minuto, dependiendo del sistema; corresponde a una constante de tiempo y el segmento (ac) a tres
constantes de tiempo (= tiempo necesario para que la mezcla
o recurrir a analizadores de gases y vapores.
gaseosa alcance el 95 % de la nueva composicin).
Constante de tiempo (CT) del sistema anestsico
Se requiere algn tiempo para que una variacin en la com- Cuadro I. Constante de tiempo (CT). La frmula de la CT debe
posicin de la MGF y/o, en caso de reinhalacin, una alte- modificarse segn la captacin o liberacin de gases en el sistema.
racin en los intercambios alveolocapilares puedan inducir La constante se duplica al reducir a la mitad el flujo de gases fres-
un cambio anlogo en la MGSA. Ese tiempo est determi- cos manteniendo constante el volumen del sistema + la CRF (ejem-
nado por la CT [29, 30, 50]. plo 1). La CT se reduce a la mitad al disminuir a la mitad el volu-
men del sistema y la CRF y manteniendo constante el flujo de gases
La CT expresa, en minutos, la velocidad de cambio para frescos.
pasar de un estado inicial a un estado final o de equilibrio.
Por convencin, la CT representa normalmente el tiempo volumen del sistema anestsico + capacidad residual funcional
CT =
necesario para alcanzar el 63 % del estado final (fig. 5) flujo de gases frescos - captacin de gases por el sistema y los pulmones
(cuadro I).
Ejemplo 1 Ejemplo 2
La CT depende del volumen de distribucin de la mezcla
gaseosa (sistema anestsico y capacidad residual funcional 6 000 6 000
= 0,75 min = 0,75 min
(CRF)), del flujo de la MGF y de la captacin (o redistribu- 8 000 8 000
cin) por parte de los componentes del sistema o los pul-
mones [29]. La captacin y la redistribucin son desprecia- 6 000 3 000
= 1,5 min = 0,37 min
bles cuando el flujo de gases frescos es bastante alto. 4 000 8 000
La CT es tanto mayor cuanto mayor es el volumen del siste- 6 000 1 500
ma y de la CRF y menor es el flujo de MGF (fig. 6). La CT = 3 min = 0,185 min
2 000 8 000
disminuye a la mitad cuando el volumen disminuye en la
misma proporcin. Y se duplica cuando el flujo de MGF dis- 6 000 750
= 6 min = 0,092 min
minuye a la mitad, y viceversa. Las modificaciones de la CT 1 000 8 000
son tanto ms importantes cuanto menor es el flujo de la
6 000 375
MGF. Cuanto ms se acerca el flujo de MGF al VO2 basal, = 12 min = 0,046 min
mayor es la influencia que tienen los intercambios alveolo- 500 8 000
capilares en la composicin de la MGSA. 6 000 187,5
Despus de un cambio en la composicin de la MGF tiene que = 24 min = 0,023 min
250 8 000
transcurrir el equivalente de tres CT para alcanzar el 95 % del
estado de equilibrio entre la MGF, por una parte, y la MGSA
y el de la CRF, por otra. En la prctica, la induccin anestsi- frescos, que no llega al paciente. Un sistema no cerrado es
ca con N2O debe durar como mnimo 6 minutos (3 CT) para tanto ms econmico cuanto mayor es la parte del flujo de
poder eliminar el nitrgeno y alcanzar en el sistema anestsi- gases frescos que recibe y llega al paciente.
co y la CRF la concentracin de N2O deseada. El coeficiente de uso de los gases frescos (CUGF) equivale
Con una CT reducida se puede controlar mejor la compo- al cociente entre el volumen de gases frescos que penetra
sicin de la MGSA. Por el contrario, una CT muy alta repre- en los pulmones y el volumen que entra en el sistema. Si
senta un factor de seguridad en caso de un error en los flu- este coeficiente es igual a 1 quiere decir que todo el gas fres-
jmetros. Con una CT alta se tarda ms tiempo en obtener co que se suministra al sistema llega finalmente al paciente.
una mezcla hipxica en un sistema anestsico. Los circuitos filtro actuales tienen unos CUGF que varan
de unos modelos a otros (fig. 7). El CUGF es tanto menor
Llegada de los gases frescos al paciente cuanto mayor es el flujo de gases frescos y/o menor es el
Cuando un sistema anestsico con reinhalacin no es com- volumen corriente [117]. El factor anatmico determinan-
pletamente cerrado, puede salir por la vlvula de escape te es el punto de entrada de los gases frescos en relacin
una parte ms o menos importante de la mezcla de gases con la vlvula de escape.

pgina 7

6 Constantes de tiempo del sistema anestsico del aparato Cicero
en funcin del flujo de gases frescos, para un cambio en la con-
centracin de O2 del 100 % de volumen al 21 % de volumen.
C: concentraciones de O2 (en % de volumen)
T: tiempo (en minutos)
1: flujo de gases frescos = 1 l/min-1
2: flujo de gases frescos = 2 l/min-1
4: flujo de gases frescos = 4 l/min-1
6: flujo de gases frescos = 6 l/min-1 (segn un documento de
Drger).
7 Proporcin de gases frescos (PGF) en % que llega al paciente
segn el flujo de suministro de gases frescos (DGF), en l/min-1, del
sistema anestsico de los aparatos AV1 y Cicero. VT = 0,9 l, fr =
10 c/min-1 (segn un documento de Drger).
Temperatura y proporcin de agua
de la mezcla gaseosa en el sistema anestsico
Los gases frescos estn a la temperatura ambiente y secos. El
calentamiento y la humidificacin de la mezcla gaseosa
administrada son tanto ms importantes cuanto mayor es la
duracin de la anestesia y/o si el paciente sufre ya hipoter-
mia y deshidratacin al llegar al quirfano. Del calenta-
miento y la humidificacin se puede encargar el propio sis-
tema anestsico (mediante el absorbedor de CO2 y la rein-
halacin de los gases espirados), una nariz artificial o un
calefactor humidificador.
El circuito filtro, con su absorbedor de CO2 en funciona-
miento, es el sistema que garantiza un calentamiento y una
humidificacin tanto ms eficaces cuanto ms cerca se en-
cuentre el absorbedor del paciente en el segmento inspira-
torio del sistema anestsico, cuanto menor sea el volumen
interno de este ltimo, cuanto ms bajo sea el flujo de gases
frescos y cuanto ms dure la anestesia [11, 24, 67].
Contaminacin bacteriana del sistema anestsico
La parte exterior de un sistema anestsico se puede conta-
minar con la flora cutnea, nasal y oral por contacto (mas-
carilla facial, tubo endotraqueal), y la parte interior se
puede contaminar con las secreciones de las vas respirato-
pgina 8
rias que salen al exterior expulsadas por los accesos de tos.
La cal sodada tiene un efecto bactericida sobre los micro-
organismos no esporulados [87]. Los microorganismos que
pueda albergar el sistema no pasan al paciente (contamina-
cin cruzada), ya que la mezcla gaseosa est seca [59]. No
parece que el circuito filtro est muy expuesto a un riesgo
elevado de contaminacin [12]. El uso de un filtro/inter-
cambiador de agua y calor ofrece aparentemente bastante
seguridad contra la contaminacin del sistema por el
paciente y viceversa.
Caractersticas de los sistemas anestsicos
para pacientes peditricos
Los sistemas anestsicos utilizados con los nios pequeos
deben tener resistencias y compliancia muy bajas y un
espacio muerto reducido, ser livianos, seguros y fciles de
utilizar [20, 33, 47, 54]. Los ms utilizados son el sistema con vl-
vula de Digby-Leigh, los sistemas de Jackson-Rees o de
Kuhn, y el circuito filtro equipado con tubos y manguitos
especiales [3, 88, 98].
Caractersticas de los sistemas anestsicos
para situaciones excepcionales
La prctica de la anestesia en situaciones excepcionales
(guerras, catstrofes naturales) puede obligar a recurrir a
equipos que funcionen sin electricidad ni gas comprimido,
en particular de O2. Estos equipos deben ser muy simples,
livianos y resistentes [16]. Generalmente constan de un sis-
tema anestsico con vlvula antirretorno, un baln autoin-
flable que toma aire del exterior y un vaporizador de tipo
draw-over.
Si las condiciones lo permiten, puede ser de gran ayuda la
adicin de un concentrador de O2 [35, 46, 94]. El filtro mole-
cular del concentrador tiene la misma afinidad por el O2
que por el argn, y libera una mezcla rica en O2 y tambin
en argn (aproximadamente un 5 % de volumen). Adems,
cuando el concentrador alimenta un sistema con reinhala-
cin, como un circuito filtro, el argn puede acumularse
significativamente si el flujo de O2 es inferior al doble del
consumo de O2 por parte del paciente. Por consiguiente,
conviene purgar peridicamente el circuito [92].
Descripcin de los sistemas anestsicos
Los requisitos principales para un buen sistema anestsico
son: un espacio muerto mnimo, resistencias inspiratorias y
espiratorias y compliancia reducidas, reinhalacin nula de
los gases inspirados no depurados del CO2, un coeficiente
de aprovechamiento de los gases frescos muy alto, y la posi-
bilidad de utilizar la ventilacin espontnea, asistida y con-
trolada.
Existen muchos sistemas anestsicos, de muy diferentes
tipos. Se pueden clasificar desde un punto de vista funcio-
nal, tcnico u orgnico.
La clasificacin funcional se basa en su fisiologa, es decir,
en su funcionamiento, sus efectos ventilatorios, sin tener en
cuenta su anatoma. Existen distintas clasificaciones contra-
dictorias basadas en la reinhalacin o no de los gases espi-
rados, o en la eliminacin o no del CO2 de los gases espira-
dos reinhalados. La clasificacin en sistemas abiertos,
semiabiertos, semicerrados y cerrados tiene el pro-
blema de la falta de consenso a la hora de definir los tres
primeros trminos.
La clasificacin tcnica se basa en la anatoma de los siste-
mas, es decir, en su construccin, sin tener en cuenta sus
efectos ventilatorios.
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
Existe una solucin intermedia que consiste en clasificar un
sistema por su anatoma o su denominacin, as como por
su flujo de suministro de gases frescos.
Se pueden distinguir tres grandes categoras de sistemas
anestsicos: los sistemas sin reinhalacin, los sistemas con
reinhalacin y sin absorcin del CO2, y los sistemas con
reinhalacin y absorcin del CO2. Todos ellos pueden fun-
cionar por medio de ventiladores.
Sistemas de reinhalacin de los gases espirados
Estos sistemas incorporan una vlvula de no reinhalacin
(vlvula NR) que dirige los gases frescos hacia las vas respi-
ratorias y expulsa los gases espirados a la atmsfera. Permiten
la ventilacin espontnea, asistida y controlada. Se utilizan
tanto para la anestesia como para la reanimacin [15].
Vlvulas de no reinhalacin
Estas vlvulas (vlvula antirretorno, vlvula de no reinspira-
cin, non rebreathing valve) comprenden tres segmentos
montados en forma de T: un segmento inspiratorio, un seg-
mento paciente (comn a los gases inspirados y espirados,
que constituye el espacio muerto de la vlvula) y un seg-
mento espiratorio que evacua los gases espirados al exterior.
Incluyen una o varias valvas o vlvulas movilizadas por el
flujo de gas, obligndolo a circular en un solo sentido: gases
frescos paciente aire atmosfrico [90].
La vlvula NR ideal debe tener presiones muy bajas de aber-
tura y de cierre de la(s) valva(s). No debe presentar fugas
antergradas, que dejen pasar los gases insuflados al seg-
mento espiratorio al comienzo de la insuflacin, ni fugas
retrgradas, que dejen pasar los gases espirados al circuito
inspiratorio durante la espiracin [104]. La vlvula NR debe
oponer poca resistencia, tener un espacio muerto mnimo,
ser ligera, transparente y fcil de limpiar y esterilizar.
Vlvulas Ambu
Las vlvulas Ambu incluyen la vlvula Ambu E, la vlvula
Ambu-Hesse, la vlvula Ambu Mark III, la vlvula Ambu
Mark III con una valva, y la vlvula Ambu Paedi (fig. 8).
Todas ellas son desmontables.
La vlvula Ambu E tiene un espacio muerto de 12 ml.
Opone poca resistencia al paso de los gases (de 0,6 a 2,1 cm
H2O para un flujo de 5 a 40 l/min-1).
La vlvula Ambu-Hesse se caracteriza por oponer una resis-
tencia an menor (de 0,3 a 0,7 cm H2O para un flujo de 5
a 40 l/min-1), debido a la gran seccin que tienen sus con-
ductos. Tiene un espacio muerto de 17 ml.
La vlvula Ambu Mark III tiene un espacio muerto de 6 ml.
Opone muy poca resistencia al paso de los gases (aproxi-
madamente 1,5 cm H2O para un flujo de 50 l/min). Se
puede utilizar en nios a partir de los 3 aos o unos 15 kg
de peso corporal. No conlleva ningn riesgo de que una
valva se desengaste o se retraiga incorrectamente.
La vlvula Ambu Mark III de una valva dispone de una sola
valva, insertada en el orificio interno del segmento inspira-
torio que ella misma obtura en alternancia con el orificio
externo del segmento espiratorio al que se orienta la valva
por su cara opuesta. El segmento espiratorio no dispone de
valva que obture su orificio externo. Debido a ello, el pacien-
te puede inspirar el aire atmosfrico si en algn momento
no le llega gas por el segmento inspiratorio. Esta vlvula
tiene un espacio muerto de 8 ml. Opone una resistencia
inferior a 1 cm H2O para un flujo de 15 l/min-1.
La vlvula Ambu Paedi, de uso peditrico, incorpora una
vlvula de escape que se abre con presiones superiores a
36-100-B-30
unos 30 cm H2O. Esta vlvula consta de un disco obturador
metlico retenido por un imn anular y que se levanta por
efecto de la presin de los gases. Tiene un espacio muerto
de 0,8 ml. Debido al pequeo calibre de los conductos y las
valvas, opone una resistencia relativamente grande (de 1 a
5,5 cm H2O para un flujo de 5 a 20 l/min-1). Debido a ello,
se puede producir una fuga antergrada en el segmento
espiratorio si al comienzo de la insuflacin la presin no
aumenta lo suficiente.
Vlvula de Ruben
La vlvula de Ruben [27, 102] tiene un espacio muerto de 9 ml
(fig. 9). Opone muy poca resistencia al paso de los gases
(0,2 cm H2O para un flujo de gas de 50 l/min-1). Con el uso,
la resistencia puede aumentar hasta 3,5 cm H2O. No se
debe desmontar con frecuencia. Se pueden producir nume-
rosos errores si no se encarga un experto de volver a mon-
tarla. Es ms frgil que la vlvula Ambu. Las secreciones
pueden restringir o incluso bloquear el movimiento correc-
to de vaivn de la varilla-gua; adems, la presencia de secre-
ciones en la cmara valvular puede dificultar su limpieza.
Con el uso, se va alterando el funcionamiento de los resor-
tes, impidiendo el funcionamiento correcto del obturador
y la valva. Como en el caso de la vlvula Ambu, la llegada
constante de un flujo importante de gases frescos por el seg-
mento inspiratorio puede bloquear el obturador en la posi-
cin inspiratoria, impidiendo de ese modo toda espiracin.
Vlvula de Digby-Leigh
Se utiliza en anestesia peditrica [98] (fig. 10). Debido a la
notable resistencia que opone al flujo de los gases, no se
debe utilizar en pacientes adultos. Tiene un espacio muer-
to de 7 ml. Los ruidos que produce el movimiento del disco
informan de la ventilacin. Slo funciona correctamente si
los tres segmentos se encuentran en un plano vertical, con
el segmento espiratorio en la parte ms alta. Se desmonta y
se limpia muy fcilmente.
Se puede producir un retorno parcial de los gases espirados
hacia el segmento inspiratorio (es decir, una reinhalacin)
cuando, debido al uso, la valva ya no obtura completamen-
te el orificio de dicho segmento.
Vlvula Laerdal
Incluye dos valvas de silastic (fig. 11). La valva inspiratoria
tiene forma de hocico de tenca o de pico de pato, y est
rodeada por un collarn. La valva espiratoria tiene forma de
anillo. Esta vlvula tiene un espacio muerto de 9 ml y opone
muy poca resistencia al paso de los gases. Puede incorporar
una vlvula de sobrepresin.
Otras vlvulas de no inhalacin
En este grupo entran algunas otras vlvulas [90].
Sistemas con vlvula de no reinhalacin
Los sistemas con vlvula NR son sencillos, livianos y poco
voluminosos, de fcil mantenimiento y bastante baratos
(fig. 12). Tienen una compliancia, unas resistencias y una
constante de tiempo muy bajas.
Su principal ventaja radica en la posibilidad de inhalar o insu-
flar una mezcla gaseosa que no contenga gases espirados y,
por consiguiente, con una composicin constante y conoci-
da, ya que es la misma de los gases frescos. Si el sistema est
equipado con un baln autoinflable, capaz de captar aire del
exterior, permite anestesiar y ventilar bajo control manual,
sin necesidad de gases comprimidos ni electricidad.
Sus principales inconvenientes son los de la no reinhalacin,
en particular, el elevado consumo de gases frescos, que equi-
pgina 9
 A B C

D1

D2 E F

8 Vlvulas Ambu. D. Vlvula Ambu Mark III.

A. Vlvula Ambu E: (i) Segmento inspiratorio. (p) Segmento pacien-
te (e) Segmento espiratorio. (a,b) Valvas inspiratoria y espiratoria en
posicin de abertura.
B. Un flujo de gases frescos elevado y continuo, suministrado direc-
tamente al baln, inmoviliza permanentemente la valva inspiratoria
en la entrada del conducto espiratorio, impidiendo as la espiracin.
C. La valva inspiratoria, desengastada de su base durante una insu-
flacin brutal, obtura permanentemente la entrada del conducto
espiratorio, impidiendo as la espiracin; este tipo de incidente se
manifiesta por un ruido de trompetilla en el momento de la insufla-
cin; una vlvula Ambu que funcione normalmente no produce nin-
gn sonido; un ruido anormal durante la insuflacin debe hacer pen-
sar en que se ha desengastado una valva inspiratoria.
1: Insuflacin. (a) La valva se abre al inspirar e insuflar y se cierra al
espirar. (a) El baln se infla al insuflar y obtura la entrada del con-
ducto espiratorio. (b) La valva espiratoria obtura la salida del con-
ducto espiratorio al inspirar.
2: Espiracin.
E. Vlvula Ambu Mark III de una valva. Esta vlvula consta de una
valva (a) fijada en el centro del orificio del segmento inspiratorio (b)
que forma una sola pieza con el segmento paciente. Esta valva se
abre al insuflar y obtura el orificio interno (c) del segmento espiratorio.
F. Vlvula Ambu Paedi. La vlvula de escape magntica (d) con su
disco (d) se encuentra en realidad en un plano perpendicular al de
los segmentos (i), (p) y (e). (a) Valva inspiratoria. (b) Valva espiratoria

A B

9 Vlvula de Ruben.
A. Inspiracin. Durante la inspiracin, el obturador (a) en forma de dibolo se desliza sobre su gua metlica abriendo el orificio inspiratorio (b),
sobre el cual se mantena aplicado por un resorte. Simultneamente, la valva espiratoria (c) se mantiene pegada por efecto del impulso inspi-
ratorio y de un resorte sobre el orificio externo del conducto espiratorio, impidiendo la entrada de aire. Al insuflar, el obturador (a) comprime el
resorte y obtura el orificio interno (d) del conducto espiratorio.
B. Espiracin. Durante la espiracin, el obturador (a) vuelve a su posicin de reposo y la valva espiratoria (c) se desplaza del orificio externo del
conducto espiratorio (e) por el empuje de los gases espirados.

vale a la ventilacin minuto, la administracin de gases fres-
cos y secos, con la consiguiente prdida de calor y agua, y la
contaminacin. Adems, con los dispositivos con vlvula NR
no se puede conocer la ventilacin efectiva del paciente a no
ser que se coloque un espirmetro en la rama espiratoria. En
caso de ventilacin espontnea, cualquier variacin de la ven-
tilacin obliga a reajustar los flujmetros para evitar que se
colapse el baln o que capte aire adicional (cuando el flujo
de gases frescos es inferior a la ventilacin minuto), o tam-
bin que se produzca una sobredistensin del baln en el
caso contrario (a menos que el suministro de gases frescos
provenga de un depsito situado anteriormente). Con algu-
nos modelos se corre el riesgo de producir un barotrauma si
hay alguna valva montada incorrectamente. Con el uso
aumenta la onda de presin (amplitud y pendiente) necesa-
ria para que se cierren las valvas. En tal caso se producen
fugas antergradas y/o fugas retrgradas.
Sistemas de baln normal
Este sistema es el ms sencillo de este grupo; incorpora una
vlvula NR, un baln normal conectado al segmento inspi-
ratorio de la vlvula y una entrada de gases frescos en su
extremo distal. Esta entrada puede situarse tambin en la
unin entre la vlvula y el baln. Dado que el baln dispo-
ne de suministro directo de gases frescos, sus fluctuaciones
volumtricas no son representativas del volumen corriente
que recibe realmente el paciente.

pgina 10
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
e ya la entrada de aire. Por ltimo, la vlvula de bola que
A
p i
A par al exterior el excedente de gases frescos, o permite la
B
10 Vlvula de Digby-Leigh.
A. Inspiracin.
A. Insuflacin.
B. Espiracin.
El orificio interno del segmento inspiratorio (i), tallado en bisel
de 45, es obturado por una valva. En la parte ms alta del seg-
mento espiratorio (e) se encuentra un disco de metal ligero que
impide la entrada de aire, pero no la salida de los gases duran-
te la insuflacin o la espiracin. En ventilacin controlada o
asistida es necesario ocluir con un dedo el orificio externo del
segmento espiratorio durante la insuflacin para que los gases
penetren nicamente en el segmento paciente (p).
Con este sistema es posible estimar la ventilacin minuto
(VE) a partir de los valores indicados por los flujmetros
que miden el suministro que llega al baln, es decir, el flujo
de gases frescos (FGF). Si FGF = VE, las variaciones en el
volumen del baln se mantienen constantes a lo largo del
tiempo. Si FGF > VE, el baln se distiende progresivamente
y se puede producir un accidente por sobrepresin. Por el
contrario, si FGF < VE, el baln se colapsa progresivamente.
Se puede intercalar un tubo corrugado para alejar la vlvu-
la del baln y una vlvula de escape para prevenir los acci-
dentes de sobrepresin.
Para controlar el FiO2 se puede usar un analizador de res-
puesta lenta, situado entre la salida del sistema de suminis-
tro de gases frescos y el baln [28].
Sistemas de baln autoinflable
Sustituyendo el baln normal por uno autoinflable o auto-
rrellenable, de tipo Ambu o Laerdel, por ejemplo, con una
vlvula de entrada para el aire, se puede ventilar con aire
atmosfrico, que se puede enriquecer con O2, y/o gas y/o
vapor anestsico.
Cuando el baln recibe un suministro continuo de gases
frescos se pueden producir los mismos problemas que con
el sistema anterior. Adems, debido a la entrada de aire, el
anestesilogo pierde a menudo el control sobre la compo-
sicin de la mezcla gaseosa administrada. Debido a ello, es
36-100-B-30
muy difcil administrar oxgeno puro, a menos que se oclu-
incorpora la entrada de gases frescos para impedir una fuga
en sentido contrario al comprimir el baln tiene a menudo
una presin de abertura muy alta, y se necesitan presiones
de entrada en concordancia. Esto entraa un riesgo eleva-
do de fuga de O2 si el sistema de suministro no es suficien-
temente estanco [55].
Por esta razn, los balones autoinflables van equipados con
un depsito de gas, o enriquecedor, o economizador, en la
entrada de aire. De este modo, el baln slo puede aspirar
aire si previamente ha vaciado el contenido de su depsito.
Este depsito tiene una capacidad algo superior a la del
baln, para poder administrar exclusivamente otros gases
que no sean el aire, en particular oxgeno puro.
El depsito de gases frescos puede ser un tubo corrugado
que recibe el suministro de gases por su extremo proximal
y est abierto por su extremo distal, de modo que deja esca-
entrada de aire si se produce un dficit de gases frescos. Es
el depsito ms sencillo y menos expuesto a averas. Pero,
por otro lado, es muy voluminoso.
El depsito puede ser tambin una bolsa flexible y cerrada.
Es un sistema ms compacto, pero tambin ms complejo.
Debe disponer de dos vlvulas, una que permita la salida al
exterior de los gases sobrantes y otra que deje entrar el aire
atmosfrico si el flujo de gases frescos es inferior a la venti-
lacin minuto. Este depsito es ms propenso a las averas.
Adems, opone mayor resistencia a la entrada de aire
atmosfrico y prolonga la distole necesaria para rellenar
el baln autoinflable.
Debido a la posibilidad de que entre aire atmosfrico, para
controlar el FiO2 en los sistemas de baln autoinflable se
necesita un analizador de O2 de respuesta rpida que
obtenga las muestras de gas en la unin entre la vlvula NR
y el paciente.
Sistemas de baln autoinflable y vaporizador draw-over
Estos sistemas constan de una vlvula NR, un baln autoin-
flable, un tubo corrugado, uno o dos vaporizadores de tipo
draw-over, un depsito que recibe O2 de un alimentador o
un concentrador que evite posibles accidentes de sobrepre-
sin permitiendo la entrada de aire atmosfrico [94].
Los dos dispositivos ms conocidos son el Triservice anaesthe-
tic apparatus, de Penlon [56, 78], y el PAC range portable ana-
esthesia system de Ohmeda [17, 61].
Sistema con ventilador
Un ventilador puede insuflar una mezcla de gases y vapores
anestsicos en un segmento inspiratorio que termina en
una vlvula NR. ste es el sistema anestsico con ventilacin
automtica ms sencillo. Al comienzo de la insuflacin, la
presin debe aumentar con bastante rapidez para evitar las
fugas retrgradas en la vlvula NR. Este riesgo no existe
con las vlvulas NR teledirigidas por el ventilador.
Sistemas con reinhalacin de gases espirados
y sin absorcin de anhdrido carbnico
Los sistemas con reinhalacin de los gases espirados y sin
depuracin del CO2, o sistemas semiabiertos, son los que
entran en la clasificacin de Mapleson [79], que incluye
cinco sistemas (A-E), a los cuales Wullis et al [116] han aa-
dido un sexto sistema (F) que corresponde, segn la posi-
cin del orificio de salida de los gases, al sistema de Jackson-
Rees o al de Kuhn (fig. 13) [15, 93].
pgina 11
 A B C
11 Vlvula Laerdal.
A. Inspiracin. (a) Valva inspiratoria. (b) Valva espiratoria, la vlvula en hocico de tenca se abre y la valva espiratoria se aspira contra los orifi-
cios espiratorios.
B. Insuflacin, los gases frescos a presin aplican el collarn del hocico de tenca contra los orificios espiratorios.
C. Espiracin.

esp.

12 Diferentes sistemas con vlvula NR.

A. Sistema con baln depsito simple, directamente alimentado por un flujo continuo de gases frescos. Durante la inspiracin (insp.), el
paciente recibe el volumen de gas (a + b) equivalente a la disminucin del volumen del baln (a) y al flujo de gas que penetra en el baln al
mismo tiempo (b). Durante la espiracin (esp.), los gases espirados son expulsados al exterior, mientras que el baln se vuelve a llenar de
gases frescos.
B. Sistema con baln autoinflable (c), que permite captar aire exterior mediante una vlvula unidireccional (d). Para la entrada de gases fres-
cos en el baln (e) existe tambin una vlvula unidireccional de bola.
C. D. El orificio de entrada de aire atmosfrico puede conectarse a un depsito con forma de tubo corrugado abierto por su extremo distal
(C) o de una bolsa cerrada (D) y equipada con dos vlvulas de seguridad (f y f).
E. Sistema anestsico Triservice. (g) Tubo corrugado. (h) Baln autoinflable con vlvula antirretorno. (i) Vaporizador(es). (j) Entrada de oxgeno
u otros gases a presin. (k) Entrada de aire atmosfrico en el depsito equipado con un filtro.
F. Sistema anestsico PAC. (I) Baln autoinflable con la entrada de aire cerrada. (m) Vaporizador dotado de una vlvula unidireccional.
G. Vlvula NR acoplada a un ventilador (n).

Son sistemas en lnea con un mecanismo de vaivn y despro- cin entre los gases inspirados y espirados, se produce una
vistos de absorbedor de CO2, de vlvulas unidireccionales y reinhalacin cuya magnitud depende de la anatoma del sis-
de vlvulas de no reinhalacin. Debido a la falta de separa- tema, de la ventilacin minuto, de la frecuencia respiratoria

pgina 12
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
13 Sistemas de la clasificacin de Mapleson.
A. Sistema A o sistema de Magill.
A. Sistema de Lack 1.
B. Sistema B.
C. Sistema C.
D. Sistema D.
D. Sistema de Bain.
E. Sistema E.
F. Sistema de Jackson-Rees.
F. Sistema de Kuhn con una disposicin especial de la llegada
de gases frescos en la mascarilla facial.
(La entrada de gases frescos est indicada por una flecha roja
y la salida de los gases sobrantes por dos flechas azules).
y del cociente I/E, del flujo de gases frescos y del tipo de ven-
tilacin (espontnea o controlada). La reinhalacin es inver-
samente proporcional al flujo de gases frescos y directamen-
te proporcional a la ventilacin minuto [25]. La composicin
de los gases inhalados es tanto ms diferente de la mezcla de
gases frescos cuanto menor es el flujo de dicha mezcla.
Los sistemas incluidos en la clasificacin de Mapleson son
sencillos, ligeros, resistentes, poco voluminosos y de fcil
mantenimiento. Tienen una compliancia, unas resistencias
y una constante de tiempo bastante bajas. Algunos tipos
estn especialmente diseados para determinadas interven-
ciones (sistema de Bain) o para pacientes peditricos (siste-
mas de Jackson-Rees y de Kuhn).
36-100-B-30
Pero consumen muchos gases; como media, consumen el
equivalente al doble o el triple del volumen minuto, es
decir, el doble o el triple que los sistemas con vlvula de no
reinhalacin, para evitar una reinhalacin significativa de
CO2. Por esta razn reciben tambin el nombre de siste-
mas con eliminacin de anhdrido carbnico en oposicin
a los sistemas con absorcin de anhdrido carbnico.
Debido al flujo tan elevado de gases frescos, pierden mucho
calor y agua y son ms contaminantes.
Han aparecido algunas variantes de estos sistemas que ten-
dran la ventaja de funcionar mejor, permitiendo una
hematosis correcta con un flujo de gases frescos apenas
superior a la ventilacin minuto y demostrando un funcio-
namiento aceptable en ventilacin espontnea y controla-
da. Destacan entre ellos los sistemas de Lack, PFS, EAR,
ADE y Hafnia.
Para medir el FiO2 que suministran los sistemas de la clasi-
ficacin de Mapleson y sus variantes se necesita un analiza-
dor de O2 de respuesta rpida, situado en la unin del sis-
tema al paciente. Con un capngrafo se puede adaptar el
tipo de ventilacin para poder prevenir una reinhalacin
excesiva [85].
Sistema A y derivados
Comprende el sistema de Magill y sus derivados.
Sistema de Magill
Consta de una entrada de gases frescos y un baln, separa-
dos de la vlvula de escape y de la conexin al paciente por
un tubo corrugado (fig. 13A). La vlvula de escape se
encuentra cerca del paciente, lo que dificulta su reglaje
peridico y el acoplamiento de un sistema anticontamina-
cin. La cintica de los gases dentro del sistema depende
del modo de ventilacin (fig. 14). La existencia de una
pausa espiratoria tiene una influencia decisiva, ya que
durante la misma el tubo corrugado es barrido por el flujo
de gases frescos. Las resistencias inspiratorias y espiratorias
son muy dbiles [80].
El espacio muerto del aparato comprende desde el pacien-
te hasta la vlvula de escape. Contiene gas alveolar que ser
posteriormente reinhalado. Pero su volumen es muy peque-
o para resultar realmente perjudicial. El espacio muerto
modificable incluye el tubo corrugado y el baln. Es nulo
cuando el cociente flujo de gases frescos/ventilacin minu-
to es igual o superior a 0,7-1, segn los autores. Como la
reinhalacin del CO2 se produce al comienzo de la inspi-
racin, el capnograma vuelve a la lnea de cero.
Para prevenir una reinhalacin importante durante la venti-
lacin espontnea, se recomienda administrar un flujo de
gases frescos que equivalga como mnimo al 80-90 % de la
ventilacin minuto. El riesgo de reinhalacin es especialmen-
te significativo durante la ventilacin controlada. Para preve-
nirlo hay que utilizar un flujo de gases frescos de 20 l/min-1 o
ms. Debido a ello, se considera que, en comparacin con los
dems sistemas de la clasificacin de Mapleson, el sistema de
Magill es el ms indicado para la ventilacin espontnea y el
menos indicado para la ventilacin controlada [84, 110].
Sistema de Lack
Con este sistema, derivado del anterior, se puede acceder
mejor a la vlvula de escape y evacuar ms fcilmente los gases
sobrantes hacia un sistema anticontaminacin (fig. 13A) [69].
El sistema original (Lack 1) es un sistema coaxial, con una
longitud de 150 cm, y equivale a un sistema de Bain inverti-
do. El tubo central tiene un dimetro interior de 14 mm para
facilitar el paso de los gases espirados hacia la vlvula de esca-
pgina 13
 14 Sistema de Magill.
A. Funcionamiento en ventilacin espontnea. Durante la espira-
cin, los gases espirados penetran en el tubo corrugado, recha-
zando los gases frescos (en rojo) que llegan en ese mismo
momento al baln. stos son en primer lugar los gases proceden-
tes del espacio muerto (en negro) y posteriormente los gases al-
veolares (en azul) (a). Cuando el baln est lleno aumenta la pre-
sin dentro del sistema y se abre la vlvula de escape, dejando
salir los gases espirados (b). El flujo espiratorio se va reduciendo
progresivamente y llega a ser inferior al flujo de gases frescos, que
expulsa a travs de la vlvula los gases espirados presentes en el
tubo corrugado (c). Segn la magnitud del flujo de gases frescos
y la duracin de la pausa espiratoria es expulsada la totalidad o
una parte de los gases espirados. Al trmino de la espiracin, o
sea, al comienzo de la siguiente inspiracin, se pueden producir
dos situaciones:
el barrido ha sido insuficiente y el tubo corrugado contiene
todava una fraccin ms o menos importante de gas alveolar y/o
de gas del espacio muerto (b);
pe. El tubo exterior, que comunica con la entrada de gases
frescos y el baln, tiene un dimetro interior de 28 mm [1, 84].
Existe una versin ms reciente; es el sistema paralelo (Lack
2); en este caso, el tubo espiratorio est fuera del tubo ins-
piratorio [64, 80, 100].
Otros sistemas derivados del sistema A de Mapleson
Se han propuesto algunos otros derivados:
el preferential flow system (PFS) de Miller [86];
los enclosed afferent reservoir breathing systems (EAR) [34, 39, 62,
82, 83
], con sus dos versiones:
el enclosed Mapleson A breathing system (EMA) de Miller
y Miller [86],
el enclosed preferential flow system (EPF) de Voss [86, 113].
Sistema B de Mapleson
Se diferencia del anterior por el hecho de que el suministro
de gases frescos se efecta muy cerca del paciente (fig. 13B).
pgina 14
los gases frescos han barrido adecuadamente el sistema y los
nicos gases alveolares que quedan son los comprendidos entre
la vlvula de escape y la conexin con el paciente (c). El capno-
grama (d) indica una reinhalacin ligera o nula.
B. Funcionamiento en ventilacin controlada. Durante la espira-
cin, los gases penetran en el tubo corrugado, pero la vlvula de
escape no se abre porque el aumento de la presin no suele ser
suficiente. Si el flujo espiratorio es relativamente bajo en compa-
racin con el de los gases frescos, los gases espirados slo ocu-
parn una parte del tubo corrugado (a). Si por el contrario, el flujo
espiratorio supera al de los gases frescos, los gases espirados
invaden el baln (b). Esta posibilidad es casi la regla durante la
ventilacin artificial, para la que se emplean volmenes corrientes
relativamente altos y flujos espiratorios elevados. La compresin
manual del baln empuja una mezcla de gases frescos y gases
espirados hacia el interior de las vas respiratorias. Hacia el final
de la insuflacin se abre la vlvula de escape, dejando salir una
parte de los gases frescos (c). El capnograma (d) registra una
reinhalacin significativa.
Durante la ventilacin espontnea, la mezcla de gases espi-
rados y de gases frescos penetra en el tubo corrugado y el
baln durante la espiracin. La vlvula de escape se abre
cuando se alcanza una presin preestablecida, dejando salir
una mezcla rica en gases frescos, debido a la proximidad de
la entrada de los mismos. Durante la inspiracin, la vlvula
de escape permanece cerrada y el paciente recibe la mezcla
previa, enriquecida con una fraccin suplementaria de
gases frescos. Cuando el volumen corriente supera el del
tubo corrugado, con la adicin de los gases frescos libera-
dos durante la inspiracin, se pueden reinhalar los gases
procedentes del baln. Para prevenir la reinhalacin, los
gases frescos deben tener un flujo igual o superior al doble
de la ventilacin minuto.
Durante la ventilacin asistida o controlada, los gases
demuestran una cintica similar a la observada durante la
ventilacin espontnea. Tambin en este caso se requiere un
suministro de gases frescos al menos dos veces mayor que el
volumen minuto para evitar una excesiva reinhalacin.
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
Sistema C de Mapleson
Se diferencia del sistema B por la ausencia del tubo corru-
gado (fig. 13C). El baln va conectado directamente a la
entrada de los gases frescos. Este sistema es idntico al cir-
cuito de vaivn de Waters, pero sin el absorbedor de CO2.
Debido a la ausencia del tubo corrugado, los gases espira-
dos penetran masivamente en el baln y la proporcin de
gas alveolar que se reinhala es especialmente alta. Para pre-
venir esta reinhalacin, el flujo de gases frescos debe supe-
rar el doble, o incluso el triple, de la ventilacin minuto.
Sistema D de Mapleson y su variante, el sistema de Bain
Sistema D
El sistema D de Mapleson difiere del sistema A por el hecho
de que el suministro de gases frescos se efecta cerca del
paciente, mientras que la vlvula de escape se encuentra en
el extremo contrario, cerca del baln (fig. 13D). Esta posi-
cin facilita el ajuste de la vlvula, as como el uso de un sis-
tema anticontaminacin [36].
En ventilacin espontnea, los gases espirados, mezclados
con el gas fresco, penetran en el tubo corrugado y tambin
pueden hacerlo en el baln. En caso de pausa espiratoria, el
flujo de gases frescos llena el baln y cuando se alcanza la pre-
sin de abertura de la vlvula de escape, se expulsa una parte
de esa mezcla. Durante la inspiracin, el paciente recibe la
mezcla precedente, ms o menos enriquecida con gas fresco,
acumulada en el tubo corrugado o liberada por el sistema de
suministro. Su composicin depende de tres factores:
el flujo de gases frescos (cuanto mayor sea, ms purgar
el tubo corrugado y expulsar los gases por la vlvula de
escape);
la duracin de la pausa espiratoria, durante la cual el
tubo corrugado se llena de gases frescos (cuanto ms larga,
mejor purgar el tubo corrugado);
el volumen corriente (cuanto mayor sea, mayor ser la
fraccin de gas reinhalado).
En ventilacin asistida o controlada, el sistema permite
insuflar prcticamente la totalidad de la mezcla de gases
frescos presente en el circuito, habiendo sido expulsados
los gases espirados por la vlvula de escape. Dada la magni-
tud de los volmenes corrientes que se suelen utilizar, es
necesario garantizar un suministro de gases frescos que
pueda ascender a 20 l/min.
Entre los sistemas de Mapleson, parece ser el ms indicado
para la ventilacin controlada y el menos indicado para la
ventilacin espontnea, es decir, lo contrario del sistema A.
Sistema de Bain
Es un derivado del sistema D de Mapleson, del que se dife-
rencia fundamentalmente por el hecho de que el tubo de
suministro de gases frescos est en el interior del sistema; de
ah la denominacin de sistema coaxial (fig. 13D) [7]. El tubo
corrugado exterior tiene un dimetro de 22 mm, una lon-
gitud aproximada de 180 cm y una capacidad de 500 a 600
ml (fig. 15). Encauza la mezcla de gases espirados y gases
frescos, que penetran en el circuito durante la espiracin,
hacia el extremo proximal del sistema donde se encuentran
la vlvula de escape regulable y el baln. El tubo de sumi-
nistro interior, que libera los gases frescos en la extremidad
distal, tiene un dimetro exterior de 7 mm. El sistema est
fabricado en plstico ligero y resulta especialmente til
durante las intervenciones en las que sea difcil acceder a la
cabeza [1].
La cintica de los gases es la misma que la que se observa en
el sistema D de Mapleson. Los gases inspirados proceden
36-100-B-30
del tubo interior (gases frescos) y del espacio anular deli-
mitado por la superficie interna del tubo exterior y la super-
ficie externa del tubo interior (mezcla de gases espirados y
gases frescos). En ventilacin espontnea, hay que adminis-
trar un flujo de gases frescos ms de 1,5-2 veces mayor que
la ventilacin minuto para prevenir la reinhalacin. Esta
posibilidad depende adems de la duracin de la pausa
espiratoria. Este aparato opone una resistencia espiratoria
elevada pero aceptable [80]. Dada la proximidad de la entra-
da de los gases frescos a la unin con el paciente, para
poder valorar correctamente las concentraciones parciales
de O2 y/o CO2 se necesitan un analizador de O2 de res-
puesta rpida y un capngrafo que extraiga las muestras de
gas en un punto lo ms cercano posible al tubo endotra-
queal [49].
Los defectos en el tubo de suministro central pueden pro-
vocar una hipercapnia, aumentando el espacio muerto
hasta llegar a igualar la capacidad del tubo exterior, es
decir, unos 600 ml como mnimo. Puede tratarse de una
desconexin del tubo interior en su punto de insercin pro-
ximal, de una perforacin o de un acortamiento (el tubo
central no llega hasta el extremo distal de conexin al
paciente). Debido a ello, es necesario verificar el circuito
(especialmente el tubo de suministro central) antes de su
uso. Una primera prueba consiste en tapar el orificio de
conexin al paciente y la vlvula de escape, y llenar el baln
con una derivacin de O2. A continuacin se abre el orifi-
cio de conexin al paciente y se enva a travs de la deriva-
cin un flujo elevado de O2 hacia el tubo central. Si este
tubo est intacto, el baln se vaca por el efecto Venturi. Si,
por el contrario, est perforado, acortado o desconectado,
el baln se distiende. Una segunda prueba consiste en
enviar un flujo de O2 de unos 50 ml/min-1 y tapar el extre-
mo distal del tubo central con el mbolo de una jeringa. Si
el tubo est intacto, el flotador del flujmetro de O2 vuelve
a caer sobre su base debido a la interrupcin del flujo. Esta
segunda prueba es mejor que la primera ya que permite
identificar tambin la ausencia de tubo central, lo que resul-
ta imposible con el anterior.
El sistema de Bain puede funcionar accionado por un ven-
tilador conectado en lugar del baln, y con la vlvula de
escape cerrada (fig. 15). El ventilador tiene una funcin
puramente motriz; es decir, moviliza la mezcla gaseosa con-
tenida dentro del tubo externo del sistema de Bain. El volu-
men corriente suministrado por el ventilador no llega por
s mismo hasta el paciente, ya que se intercala entre su cir-
cuito y la conexin al baln del sistema de Bain un tubo
corrugado cuya capacidad, sumada a la del tubo exterior
del sistema, es superior al volumen corriente. En estas con-
diciones, no interviene la composicin de la mezcla gaseo-
sa suministrada por el ventilador. El conjunto tiene una
compliancia muy alta, circunstancia que conviene tener
presente. El volumen de gas suministrado al paciente es la
suma del volumen de gases frescos liberado por el tubo cen-
tral durante la insuflacin y el volumen gaseoso movilizado
por el ventilador durante la misma dentro del tubo exterior.
Debido a ello, es necesario ajustar el flujo de gases frescos y
el volumen corriente del ventilador de manera que la suma
de ambos equivalga al volumen corriente efectivo buscado.
Los gases excedentes salen por el ventilador.
Sistema E
Corresponde a la pieza en T o tubo de Ayre [6] (fig. 13E).
Este sistema, concebido para la anestesia de nios peque-
os y la neurociruga, opone resistencias mnimas y tiene
un espacio muerto insignificante [98]. Es el sistema anestsi-
pgina 15
co ms simple ya que, en su forma original, no incluye ni
baln ni vlvula espiratoria (fig. 16). Es fiable, pero no pro-
porciona informacin sobre la ventilacin del paciente. No
resulta econmico, ya que consume muchos gases frescos, y
contamina bastante.
Para la asistencia ventilatoria es necesario acoplar un baln
al segmento espiratorio. El control ventilatorio puede ser
manual, mediante la obturacin intermitente del segmento
espiratorio o la compresin de un baln conectado a dicho
segmento (= sistema F) o con la ayuda de un ventilador que
efecta esa oclusin automticamente.
Sistema F
El sistema F, aadido por Willis et al [116] a los sistemas A-E
de Mapleson, equivale a un sistema E al que se le ha aco-
plado un baln en su extremo distal. Segn la configura-
cin de la salida de gases sobrantes en el baln, se distin-
guen el sistema de Jackson-Rees y el de Kuhn.
El sistema de Jackson-Rees [97] (fig. 13F) es una variante del
tubo en T (con la adicin al extremo del segmento espira-
torio de un baln de 500 ml con fuga) o del sistema D de
Mapleson (con una vlvula de escape entre el tubo corru-
gado y el baln, sustituido por un baln con fuga).
Normalmente, para regular la fuga del baln se emplea una
pinza regulable. Es un sistema ligero, sencillo, seguro, que
opone poca resistencia y econmico. Est indicado para la
anestesia de nios con un peso inferior a 20 kg [96]. No obs-
tante, para prevenir la reinhalacin durante la ventilacin
espontnea, el flujo de gases frescos debe sobrepasar de 2 a
2,5 veces la ventilacin minuto.
El sistema de Kuhn (fig. 13F) se caracteriza por el hecho de
que la salida de gases sobrantes se localiza cerca del ecuador
del baln con la mediacin de una vlvula de escape, que se
ocluye con el dedo durante las insuflaciones, y que la mez-
cla de gases frescos penetra directamente en la mascarilla,
con el objeto de reducir al mnimo el espacio muerto [38, 68].
Sistemas combinados
Se han ideado algunos sistemas combinados, que renen
varios sistemas de la clasificacin de Mapleson en uno solo:
los sistemas de Hafnia, que combinan los sistemas A, C,
D y D modificado, unidos a un sistema anticontaminacin
de tipo aspirativo [1, 26];
los sistemas ADE de Humphrey [57, 58], que combinan los
sistemas A, D y E, con una versin coaxial y otra con dos
tubos paralelos distintos;
el sistema coaxial de Burchett y Bennett, que combinan
las ventajas de los sistemas A, D y E [22].
Sistemas con reinhalacin de los gases espirados
y absorcin del anhdrido carbnico. Circuito filtro
Estos sistemas se basan en el principio de la readministracin
de los anestsicos espirados despus de absorber el anhdri-
do carbnico producido y reponer el oxgeno y los anestsi-
cos consumidos. Permiten anestesiar con un flujo reducido
de gases frescos, en circuito semicerrado o cerrado.
Hasta 1950, los sistemas con absorbedor de CO2 y con un
flujo reducido de gases frescos se utilizaban para reducir el
peligro de incendio o de explosin (ter, ciclopropano), as
como los costes de la anestesia (ciclopropano) [98]. Con la
aparicin de los anestsicos voltiles halogenados se ha
podido solucionar el problema de los incendios y las explo-
siones. Pero debido a su potencia era indispensable utilizar
dos elementos que todava no existan en aquel momento:
los vaporizadores de precisin y los monitores de la con-
centracin de vapor, necesarios para poder anestesiar con
un flujo reducido de gases frescos; a ello se deben la admi-
pgina 16
nistracin de la anestesia con un flujo de gases frescos equi-
valente a la ventilacin minuto y el abandono de los siste-
mas con absorbedores de CO2. Posteriormente hubo que
volver a utilizar un circuito alimentado con un flujo reduci-
do de gases frescos debido al elevado coste del isoflurano y
a la aparicin de los analizadores de gases y vapores.
Este grupo comprende dos sistemas. Uno de ellos es el siste-
ma de vaivn de Waters [114], que equivale al sistema C de la
clasificacin de Mapleson con un absorbedor de CO2 interca-
lado entre el baln y la entrada de gases frescos; fue abando-
nado a partir de los aos 1950, pero puede que reaparezca
en una versin mejorada [75]. El otro es el circuito filtro, que
es el sistema anestsico ms utilizado actualmente [1, 14, 19, 107].
Componentes del circuito filtro
El circuito filtro incluye los siguientes elementos:
una entrada de gases frescos;
una o dos vlvulas de escape regulables, para la salida de
los gases sobrantes;
una pieza de conexin al paciente, en T o en Y;
dos vlvulas unidireccionales, una inspiratoria y otra
espiratoria;
un baln de depsito, con una capacidad superior al
volumen corriente y que se puede sustituir por un ventila-
dor;
un absorbedor de CO2;
tubos corrugados inspiratorio(s) y espiratorio(s).
En Control del aparato de anestesia (vase fascculo 36-
100-B-60) se describen los elementos de control de este cir-
cuito, en particular el manmetro y el espirmetro.
Vlvulas unidireccionales
La vlvula unidireccional, tambin llamada vlvula direc-
cional, vlvula de bveda, vlvula de disco, vlvula antirre-
torno o vlvula separadora, es un dispositivo regulador que
garantiza la circulacin de una mezcla gaseosa en un nico
sentido. Es indispensable la presencia de dos vlvulas de
este tipo (una inspiratoria y otra espiratoria) en un sistema
anestsico circular, como el circuito filtro, para prevenir la
reinhalacin. El riesgo de reinhalacin es tanto menor
cuanto ms cerca se encuentren las vlvulas de la conexin
al paciente.
Son vlvulas pasivas. Funcionan por efecto de un gradiente
de presin entre ambos lados de la vlvula y no son teledi-
rigidas por el ventilador a travs de un mensaje neumtico,
mecnico o elctrico. Su cometido se limita a imponer un
sentido nico en la circulacin de los gases, independien-
temente del momento del ciclo ventilatorio. As, por ejem-
plo, la vlvula unidireccional situada en el segmento espira-
torio puede abrirse durante la insuflacin y, por consi-
guiente, funcionar cuando no existe ningn obstculo al
avance de los gases despus de la vlvula.
El principal tipo de vlvula unidireccional es la vlvula de
bveda o de disco (fig. 17). Los gases entran por debajo y se
dirigen hacia arriba levantando el disco obturador, cuyo reco-
rrido est limitado por una jaula. No pueden retroceder, ya
que el disco vuelve a caer inmediatamente sobre su soporte,
produciendo un cierre estanco. Esta vlvula tiene que estar en
posicin estrictamente vertical para funcionar correctamente;
tiene una presin de abertura reducida (0,2 cm H2O) cuan-
do el disco est seco y no se pega a su soporte. No opone
una resistencia muy elevada (de 1 a 1,5 cm H2O para un flujo
de gas de 30 l/min-1). Funciona correctamente con volme-
nes corrientes reducidos y a frecuencias elevadas [3].
Para detectar los posibles defectos de funcionamiento hay
que inspeccionar el disco y vigilar la manometra, la espiro-
metra y la capnografa; el defecto ms grave es la falta de
oclusin de la vlvula debido a un exceso de humedad, a la
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA 36-100-B-30

15 Sistema de Bain.
A. Sistema de Bain con baln para la ventilacin espontnea y manual. Se han
indicado en rojo la entrada y el recorrido de la mezcla de gases frescos por el tubo
central. Y en azul los gases en el tubo corrugado, formados por una mezcla de
gases espirados y gases frescos. Al aumentar la frecuencia respiratoria se produ-
ce una reinhalacin cada vez mayor, como demuestran el capnograma superior a
una fr de 15 c/min-1 y el capnograma inferior a una fr de 30 c/min-1.
B. Sistema de Bain accionado por un ventilador de circuito inspiratorio y espirato-
rio. Se ha representado con puntitos negros el volumen corriente suministrado por
B
el ventilador (V) y que no llega al paciente.
C. Sistema de Bain accionado por un ventilador (V) con vlvula de no reinhalacin. C

A B

B
C

16 Pieza en T. Constitucin: segmento paciente (a), segmento de

suministro de gases frescos (b), segmento espiratorio (c).
A, B. Circulacin de los gases durante la inspiracin y la espira-
17 Vlvula unidireccional de bveda (inspiratoria).
cin (los gases frescos en rojo y los espirados en azul).
A. Inspiracin o insuflacin.
C. Funcionamiento: la adicin al segmento espiratorio de tubos
B. Espiracin.
(1, 2, 3) de capacidad creciente y que forman un depsito per-
(a). Cmara con segmento previo de entrada, segmento poste-
mite una reinhalacin parcial de los gases espirados durante la
rior de salida o segmento paciente, recubierta por una bveda
ventilacin espontnea y, por consiguiente, ahorra gases y
(b) de plstico transparente.
reduce la inspiracin de aire atmosfrico. La ventilacin se con-
(c) Disco obturador de mica, tefln o niln, con su toma circular
trola ocluyendo con el dedo el segmento espiratorio durante la
o soporte o asiento (d).
insuflacin.
(e) Jaula metlica que impide los movimientos laterales del
disco y limita su recorrido ascendente.

electricidad esttica o a un cuerpo extrao. Si una vlvula no

se ocluye, o se desconecta del tubo corrugado que la une al
paciente, el espacio muerto puede aumentar ms de 500 ml,
en este caso en la capacidad del tubo corrugado, pudiendo
provocar una reinhalacin masiva.
Antes de la anestesia hay que verificar el funcionamiento de
las vlvulas unidireccionales retirando el manguito en Y o en
T del circuito filtro y ventilando por separado a travs de los
tubos corrugados inspiratorio y espiratorio. En el primer
caso, el anestesilogo debe ser capaz de inspirar pero no de
espirar, mientras que en el segundo debe poder espirar pero
no inspirar. Este tipo de control es ms fiable que el mtodo
de ventilar el segmento paciente del manguito en Y o en T.

pgina 17
Tambin se puede usar un baln para la verificacin [66].
Tambin se puede garantizar un nico sentido de circula-
cin de los gases por medio de un circulador, una pequea
turbina movida por un gas comprimido, el vaco o un motor
elctrico. Adems de garantizar una circulacin constante y
en un nico sentido de la mezcla gaseosa por el circuito fil-
tro, agita constantemente la mezcla gaseosa, limita el espa-
cio muerto bajo la mascarilla, reduce la resistencia a la ins-
piracin y aumenta la temperatura y el porcentaje de agua
de la mezcla gaseosa, gracias a un mejor aprovechamiento
del absorbente de CO2. Homogeniza la mezcla, mantenien-
do su composicin constante en todo el circuito. Debido a
ello, ya no tiene sentido la distincin entre segmento inspi-
ratorio y espiratorio. Adems, reduce la constante de tiem-
po del circuito. La turbina debe generar un flujo gaseoso
suficiente pero no excesivo, para no producir turbulencias
ni una presin positiva, que entorpecen la espiracin y
aumentan el flujo de salida de gases por posibles fugas.
Absorbedor de anhdrido carbnico
El circuito filtro incorpora un absorbedor de CO2, para eli-
minar ese producto de la mezcla gaseosa que se va a read-
ministrar y adems para calentar y humedecer dicha mez-
cla. El absorbedor consiste en un depsito lleno de grnu-
los absorbentes que, al entrar en contacto con la mezcla
gaseosa que los recorre, limpian el CO2 que contiene la
misma [13].
Absorbentes
El absorbente que capta el CO2 funciona segn el princi-
pio de la neutralizacin de un cido (el cido carbnico,
formado por la hidratacin del CO2) por una base (hidr-
xidos alcalinos). Los productos terminales de la reaccin
son un carbonato, agua y calor.
El absorbente tiene la forma de unos grnulos irregulares
de 3 a 6 mm de longitud. Los grnulos ms pequeos po-
seen mayor superficie para reaccionar y filtran mucho
mejor el paso del CO2. Forman menos canales o chimene-
as de circulacin preferente de la mezcla gaseosa. Por el
contrario, aumentan las resistencias y forman aglomerados
ms fcilmente. El absorbente que se utiliza es la cal sodada
(soda lime) o la cal baritada (baralyme o lima de hidrxido
de bario).
El absorbente contiene un indicador coloreado consistente
en un cido o una base que cambia de color con el pH en
el momento de formarse la sal. El ms usado es el violeta de
etilo, que vira al prpura. El indicador informa del grado
de agotamiento del absorbente, pero no del porcentaje de
CO2 que pasa por el mismo sin ser absorbido. Por consi-
guiente, la informacin que proporciona tiene una utilidad
limitada. El indicador puede inactivarse por la exposicin a
la luz fluorescente [5].
La cal sodada contiene aproximadamente un 80 % de
hidrxido clcico, un 4 % de hidrxido sdico, un 1 % de
hidrxido potsico y un 15 % de agua. El hidrxido clcico
constituye el ncleo del grnulo, mientras que el hidrxido
sdico y el agua forman la corteza porosa. Los grnulos
reciben un tratamiento especial (adicin de slice y de kie-
selguhr) para endurecerlos e impedir la formacin de polvo.
La cal sodada es muy alcalina y tiene un efecto corrosivo
sobre la piel y las mucosas, por lo cual hay que impedir que
su polvo penetre en las vas respiratorias.
El proceso de absorcin comprende una serie de reaccio-
nes de neutralizacin, inicialmente en la superficie y poste-
riormente en el interior de los grnulos. Es indispensable la
presencia de agua, ya que las reacciones qumicas que se
producen con la absorcin del CO2 se desarrollan en fase
acuosa:
CO2 + H2O CO3H2
pgina 18
CO3H2 + 2 NaOH (KOH) CO3Na2 (CO3K2) + 2 H2O + calor
CO3Na2 (CO3K2) + Ca (OH)2 CO3Ca + 2 NaOH (KOH)
El cido carbnico resultante de la hidratacin del CO2
reacciona con los hidrxidos de sodio o de potasio, actuan-
do de catalizador, para formar carbonatos intermedios,
agua y calor (18 ml de agua y 137 kcal por mol de CO2, es
decir, 22,4 l de CO2 absorbidos). Los carbonatos interme-
dios reaccionan seguidamente con el hidrxido clcico, for-
mando carbonato clcico ms hidrxido sdico o potsico.
La capacidad de absorcin es de 15 a 20 l de CO2 por cada
100 g de cal sodada, aproximadamente. Un kilo de cal soda-
da permite una utilizacin continua durante unas 8 horas.
El indicador cambia de color antes de llegar a este lmite.
La cal sodada puede regenerarse parcialmente. La mayor
parte del agua que se forma se pierde por evaporacin y a
medida que se va agotando, la cal sodada se deseca y endu-
rece debido a la formacin de CO3Ca. La humedad de los
gases espirados no basta para reactivar la cal desecada.
La cal baritada contiene el 80 % de hidrxido clcico, el
20 % de hidrxido de bario y un indicador de pH colorea-
do. Es ms estable que la cal sodada y no necesita endure-
cedores. Esta cal funciona tambin en seco, ya que el agua
que necesita est incluida en el hidrxido de bario. Absorbe
aproximadamente 27 litros de CO2 por cada 100 g de absor-
bente. No se puede regenerar.
La superficie de los grnulos de cal adsorben una determi-
nada cantidad de gases y vapores anestsicos. Esta adsorcin
altera la composicin de la mezcla gaseosa dentro del siste-
ma anestsico: adsorcin al comenzar la anestesia, que
modera el aumento de la concentracin, adsorcin tam-
bin al cambiar la cal sodada durante el mantenimiento de
la anestesia, liberacin al terminar la anestesia, que dismi-
nuye el descenso de la concentracin [51, 52, 60]. Por consi-
guiente, influye en la cintica de los gases y vapores dentro
del sistema, en este caso en la constante de tiempo. Con-
lleva adems un riesgo de hipertermia maligna o de hepati-
tis por halotano si se reutiliza en la anestesia de un pacien-
te predispuesto [10].
La cal degrada parcialmente algunos anestsicos halogena-
dos, formando productos potencialmente txicos. Esta
degradacin es tanto mayor cuanto ms sube la temperatura
de la cal. As, por ejemplo, la degradacin del tricloroetileno
produce dicloroacetileno, espontneamente combustible,
explosivo y txico para los nervios craneales, as como un
fosgeno capaz de inducir SDRA. Por esta razn, no se puede
usar un absorbedor de CO2 cuando se emplee tricloroetile-
no. El halotano se degrada formando CF2CBrCl a un ritmo
de 5 ppm por hora. Su umbral de toxicidad es de 250 ppm.
El sevoflurano tambin se degrada, pero aparentemente sin
riesgos significativos [74, 106].
Absorbedores
Los absorbedores, tambin conocidos como canisteres,
cubas o depsitos, son de metal, plstico o vidrio. El plsti-
co y el vidrio permiten controlar el aspecto del absorbente.
El metal tiene la ventaja de disipar mejor el calor y la elec-
tricidad esttica.
Normalmente, los absorbedores son cilndricos. Un absor-
bedor de dimetro reducido y bastante altura absorbe muy
bien el CO2, pero opone mucha resistencia. Un absorbedor
de la misma capacidad pero de mayor dimetro y menos
altura apenas opone resistencia, pero absorbe mal el CO2.
Para pasar a travs del absorbedor, los gases siguen prefe-
rentemente los trayectos de menor resistencia, que normal-
mente se encuentran entre los grnulos y la pared interna
del absorbedor, en donde pueden existir trayectos despeja-
dos de grnulos. All es menor la compresin y el espacio
intergranular es mayor. Los gases siguen preferentemente
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
estos trayectos, tambin denominados corredores, canales o
chimeneas, y pasan por ellos ms rpidamente, sin liberar-
se convenientemente de su CO2. Evitan la parte central del
absorbedor, en donde los grnulos estn ms apretados. La
formacin de esos canales depende de la forma y la posi-
cin del absorbedor, de la direccin y la velocidad del flujo
gaseoso, y de la forma, el tamao y la aglomeracin de los
grnulos.
El calor desprendido incrementa la temperatura en el absor-
bedor. Ese calentamiento depende del aporte de CO2, del
flujo de gases frescos, del contenido de agua, del grado de
agotamiento del absorbente, del material del que est hecho
el absorbedor y de otros factores de dispersin del calor. En
el absorbedor de un sistema de vaivn, la temperatura puede
ascender a 60 C. La de un absorbedor de un circuito filtro
no suele superar los 40-45 C, ya que el calor se dispersa
mejor. La evolucin de la temperatura en un absorbedor
indica mejor su capacidad de absorcin que el viraje del
indicador [109]. Es un indicio imperfecto, ya que se mantiene
elevada una vez que se agota el absorbente. Ocurre lo
mismo con el cambio de color de los grnulos. Si los gases
espirados atraviesan el absorbedor pasando preferentemen-
te a lo largo de sus paredes, los grnulos perifricos cambian
de color antes, pudiendo hacer pensar errneamente que se
ha agotado el resto de la cal. Por el contrario, si la mayora
de los gases espirados pasan por el eje central del absorbe-
dor, el cambio de color es ms tardo en la periferia, una vez
que ya se ha agotado casi toda la cal sodada.
En el circuito filtro el absorbedor funciona en posicin ver-
tical. Los gases espirados suelen pasar por la cal en sentido
ascendente (fig. 18). Se puede impedir que se formen cana-
les con una pared interna rugosa y con unas rejillas con
resortes que compriman los grnulos. Se puede mejorar la
absorcin utilizando tabiques divisorios o colocando dos
absorbedores en serie para recentrar el flujo de gases.
Generalmente, el absorbedor tiene una gran capacidad
(Jumbo absorber). Una vez lleno de grnulos debe poder
aceptar todava el equivalente a un volumen corriente, que
puede superar un litro en el adulto. Un absorbedor con una
capacidad de 2 litros puede albergar 1 000 g de grnulos y
un litro de gas, ya que el volumen de los grnulos y el volu-
men gaseoso intergranular representan cada uno cerca del
50 % del volumen total. Puede absorber ms de 100 litros
de CO2.
Cuando el absorbedor se localiza en el segmento espirato-
rio del circuito, los gases espirados penetran en el absorbe-
dor durante la espiracin y permanecen all hasta la
siguiente espiracin. Esta circulacin pulstil garantiza un
largo tiempo de contacto con el absorbente y una mejor dis-
tribucin de los gases en el espacio intergranular.
La renovacin de la cal sodada depende del viraje del indi-
cador. Lo que importa es el color del indicador al final del
uso, no al principio, ya que al reposar puede recuperar en
parte el color inicial.
Montaje y funcionamiento del circuito filtro
Los componentes del circuito filtro se disponen en crculo.
Forman un sistema circular que es el nico que merece
realmente la denominacin de circuito (fig. 19). Los
gases circulan en un solo sentido, salvo en el segmento de
conexin al paciente de la pieza en Y o en T. Los compo-
nentes pueden montarse entre s de muy diferentes formas;
cada una de ellas tienen sus ventajas y sus inconvenientes.
Para impedir la reinhalacin del CO2, los componentes
deben montarse de forma que:
quede una vlvula unidireccional entre el manguito de
36-100-B-30
A B C
D
18 Absorbedores de CO2.
A. El absorbente se ha ido agotando desde la periferia hacia el
centro, y la parte que todava funciona forma un cono invertido (a).
B. La presencia a media altura de un tabique circular mejora la
absorcin dirigiendo los gases hacia el centro.
C. Dos absorbedores montados en serie ofrecen las mismas ven-
tajas y permiten adems un cambio econmico del absorbente.
D. Procedimiento para cambiar el absorbente en los absorbe-
dores de dos niveles con circulacin ascendente de los gases.
Se desecha el nivel inferior (1), que contiene el absorbente ago-
tado. El nivel superior (2) pasa a la posicin inferior, y sobre ella
se coloca otro nivel (3) que contiene el absorbente nuevo.
conexin al paciente y el baln depsito, en los segmentos
inspiratorio y espiratorio;
la entrada de gases frescos no quede entre la vlvula uni-
direccional espiratoria y el manguito de conexin al paciente;
la vlvula de escape regulable no quede entre el man-
guito de conexin al paciente y la vlvula unidireccional ins-
piratoria [41].
Para impedir en la medida de lo posible la prdida de gases
frescos, las vlvulas unidireccionales (inspiratoria y espira-
toria) deben quedar cerca de la conexin al paciente, y la
vlvula de escape regulable debe situarse justo despus de la
vlvula unidireccional espiratoria, para poder eliminar la
mayor cantidad posible de gas alveolar [53].
En principio, el circuito filtro fue concebido para la ventila-
cin espontnea, alternando transitoriamente con la ventila-
cin asistida o controlada manualmente en caso de necesidad.
Debido a ello, opone una resistencia mnima y su compliancia
no plantea problemas a los anestesilogos ya que no influye
durante la ventilacin espontnea, debido al gradiente de pre-
sin bajo que existe en el circuito. No ocurre lo mismo duran-
te la ventilacin automtica, en la que se alcanzan unos gra-
dientes de presin que pueden llegar a 25-30 cm H2O. En esos
casos, la capacidad y la distensibilidad del circuito influyen
negativamente en el funcionamiento del ventilador.
Cuando el circuito filtro es accionado por un ventilador,
ste sustituye al baln depsito (fig. 20).
Circuito filtro para pacientes peditricos
Generalmente, para los nios de ms de 10-20 kg de peso se
utiliza un circuito filtro [96, 98]. Los tubos, el baln y el absor-
bedor son de menor dimetro, y la pieza en Y lleva un tabi-
pgina 19

19 Circuito filtro. Constitucin y mecanismo de accin.
(a). Entrada continua de gases frescos. (b) Vlvula unidireccio-
nal inspiratoria. (c) Conexin al paciente. (d) Vlvula unidireccio-
nal espiratoria. (e) Vlvula de escape regulable. (f) Baln dep-
sito. (g) Absorbedor de CO2.
Durante la espiracin (E) en ventilacin espontnea, la vlvula
inspiratoria se cierra y la espiratoria se abre, dejando entrar los
gases espirados en el baln. Durante toda la espiracin, los
gases frescos atraviesan el absorbedor de CO2 en direccin al
baln. Cuando el baln est distendido, aumenta la presin en
el circuito y los gases sobrantes escapan al exterior. Cuando el
absorbedor tiene una gran capacidad y el flujo de gases frescos
es slo de algunos l/min-1, no se escapan gases frescos con
este tipo de montaje. Por ejemplo, con un cociente I/E de 1/2,
2/3 del flujo de gases frescos hacen un recorrido de ida y vuel-
ta a travs del absorbedor, lo que equivale a dos pasadas.
Durante la inspiracin (I), la vlvula inspiratoria se abre y la vl-
vula espiratoria permanece cerrada. El paciente recibe una
mezcla gaseosa formada por gas procedente del absorbedor y
el baln, as como de gases frescos que penetran en el circuito
al mismo tiempo.
En ventilacin controlada los gases siguen un recorrido similar,
pero la vlvula de escape se abre al final de la fase de insufla-
cin, cuando la presin en el circuito supera la presin de aber-
tura de la vlvula. sta slo se abre al final de la espiracin con
flujos de gases frescos muy altos. (Se han representado los
gases frescos en rojo y los gases espirados en azul).
que medio para reducir el espacio muerto. El equipo anes-
tsico de Ulm para uso peditrico incluye tubos rgidos de
ltex reforzado, con un dimetro interno de 10,5 mm [3].
Utilizacin del circuito filtro con flujos reducidos
de gases frescos
Segn el suministro de gases frescos, se distinguen varios
modos de empleo [101].
Se dice que la anestesia es de flujo elevado de gases frescos,
o de circuito semicerrado, cuando dicho flujo supera los 2-
4 l/min -1 en el adulto (ejemplo: O 2 1,5 l/min -1 y N 2 O
3 l/min -1) y es inferior o igual a la ventilacin/minuto. Se
utiliza fundamentalmente al comienzo y al final de la anes-
tesia. En principio no necesita ni absorbedor de CO2 ni ana-
lizador de gases y vapores, debido a que la mezcla de gases
frescos y la mezcla que circula por el circuito y se adminis-
tra al paciente tienen una composicin muy parecida.
Se dice que la anestesia es de flujo reducido de gases frescos
(low flow anesthesia), o anestesia en circuito casi cerrado,
cuando se efecta con la ayuda de un circuito filtro alimen-
pgina 20
20 Circuito filtro accionado por un ventilador de tipo fuelle dentro
de una cmara con un fuelle que asciende durante la espira-
cin. (a) Entrada continua de gases frescos. (b) Vlvula unidi-
reccional inspiratoria. (c) Conexin al paciente. (d) Vlvula unidi-
reccional espiratoria. (e) Vlvula de escape cerrada. (f) Baln
depsito, desconectado del circuito. (g) Absorbedor de CO2.
(h) Entrada y salida de gas motor. (i) Cmara de compresin con
fuelle. (j) Vlvula de escape teledirigida por el ventilador. Durante
la espiracin (E), el fuelle recibe por una parte los gases espira-
dos y por la otra los gases procedentes del absorbedor y even-
tualmente gases frescos que penetran en el circuito al mismo
tiempo. Cuando el fuelle llega al techo de la cmara o a un tope
mvil, aumenta la presin en el circuito y los gases excedentes
salen por la vlvula de escape.
Durante la insuflacin (I), el gas motor comprime el fuelle y man-
tiene cerrada la vlvula de escape. El paciente recibe por una
parte la mezcla gaseosa procedente del absorbedor y del ven-
tilador y por otra la mezcla de gases frescos que penetran en el
circuito al mismo tiempo. (Se han representado los gases fres-
cos en rojo, los gases espirados en azul y el gas motor en gris).
tado por un flujo de gases frescos de 1-3 l/min-1 (ejemplo:
O2 0,5 l/min-1 y N2O 1 l/min-1), es decir, superior toda-
va al volumen de gases consumidos pero netamente infe-
rior a la ventilacin/minuto.
En estos dos primeros casos, el sistema es excedentario: la
entrada de gases frescos es superior a su captacin; de ah
la necesidad de que salgan los gases excedentes.
Se denomina anestesia en circuito cerrado o de flujo mni-
mo de gases frescos (minimal flow anesthesia) a la anestesia
con un flujo de gases frescos de 0,2-0,6 l/min-1 (ejemplo: O2
0,2 a 0,5 l/min-1 y N2O segn la captacin), que corres-
ponde a la captacin de gases por parte del paciente y el sis-
tema anestsico, sin que se elimine gas sobrante por la vlvu-
la de escape, que est cerrada. El sistema est en equilibrio.
La anestesia de flujo de gases frescos reducido o mnimo
impone una serie de requisitos en relacin con el equipo y
las formas de utilizacin prctica [73, 89, 111, 115].
Equipo
Para la anestesia de flujo de gases frescos reducido se nece-
sita un circuito filtro estanco, incluido el punto de unin
con el paciente (tubo endotraqueal). Debe estar conectado
a un sistema de suministro de gases frescos dotado de un
flujmetro capaz de liberar con bastante precisin flujos de
oxgeno del orden de los 100 ml/min-1. Los vaporizadores
recomendados son aparatos de precisin de derivacin
variable, capaces de liberar concentraciones de vapor eleva-
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA
das y exactas con unos flujos de gases frescos reducidos, o
vaporizadores por inyeccin de anestsico lquido o de
vapor a presin [72]. Dentro de los ventiladores de circuito
doble se recomienda el modelo con fuelle que asciende
durante la espiracin, ya que permite detectar mejor las
fugas, que se manifiestan en estos casos por un hundimien-
to progresivo del fuelle.
Es indispensable la presencia de un analizador de O2 ya
que, cuanto menor es el flujo de gases frescos, menor es el
FiO2 para la concentracin de O2 de la mezcla de gases fres-
cos que penetran en el sistema. Se recomienda la inclusin
de un capngrafo, ya que este aparato permite detectar una
hipercapnia secundaria a un defecto del circuito. Por razo-
nes parecidas se necesita un analizador de vapor cuando el
flujo de gases frescos es inferior a 2 l/min-1. Resulta indis-
pensable en caso de anestesia con circuito completamente
cerrado y/o de vaporizacin por inyeccin de lquido o
vapor a presin.
Modo de empleo
Presenta diferentes aspectos durante la induccin, el man-
tenimiento y el final de la anestesia [2, 8, 32, 45, 89].
Induccin
Para inducir la anestesia se comienza con un flujo de gases
frescos elevado si incluye el aporte de N2O. Con un flujo
reducido de entrada, la eliminacin pulmonar del nitrge-
no presente en el sistema (es decir, la desnitrogenacin)
diluye todos los dems gases, en particular el O2 y el N2O,
lo que conlleva un riesgo de hipoxia y limita la profundidad
de la anestesia. Adems, con un flujo de gases frescos redu-
cido, slo se puede aumentar la concentracin de vapor
anestsico inspirado a la velocidad necesaria con un vapori-
zador por inyeccin de anestsico lquido o de vapor. La
induccin con un flujo de gases frescos elevado permite
una desnitrogenacin acelerada y un aumento muy rpido
de la concentracin de vapor anestsico inhalado. Al
comienzo de la anestesia, cuando la captacin de N2O es
superior a la de O2, el FiO2 es tanto mayor que la concen-
tracin de O2 en la mezcla de gases frescos cuanto menor
es el flujo de estos ltimos. En el caso del FiN2O se da la
situacin inversa. Durante la induccin, los gases espirados
contienen mucho menos anestsico inhalatorio que los
gases inspirados. As, por ejemplo, con un flujo de gases
frescos relativamente bajo la concentracin de vapor anes-
tsico en el circuito es muy inferior a la de la mezcla de
gases frescos que lo alimenta. A medida que disminuye la
captacin de vapor anestsico, tiende a reducirse la dife-
rencia entre las concentraciones inspirada y espirada. Al
trmino de la anestesia, cuando se interrumpe la adminis-
tracin de vapor, se invierte el gradiente y la concentracin
espirada es superior a la inspirada.
Una vez que terminan la desnitrogenacin y la captacin de
anestsicos inhalatorios, comienza la fase de mantenimiento.
Mantenimiento
Al comenzar la fase de mantenimiento disminuye el flujo de
gases frescos. En casos extremos, el flujo disminuye hasta
que slo se compensan los gases perdidos por el consumo y
las fugas.
Durante la fase de mantenimiento conviene controlar el
FiO2, la profundidad de la anestesia y la constancia del volu-
men de los gases contenidos en el circuito. El primero
depende del flujo de entrada de O2, la segunda del flujo de
N2O y/o de vapor anestsico y la ltima del aporte de N2O
y O2 o aire. El control de la constancia del volumen del cir-
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cuito depende del tipo de ventilador (rgimen de presiones
y cambio de volumen del dispositivo de insuflacin del ven-
tilador).
Si durante la fase de mantenimiento es necesario cambiar
rpidamente la concentracin de alguno de los componen-
tes de la mezcla gaseosa, habr que aumentar transitoria-
mente el flujo de gases frescos. Esto es lo que sucede cuan-
do vara bruscamente la profundidad de la anestesia, se pro-
duce una hipoxia o sobreviene cualquier otro incidente
imprevisto que puede repercutir sobre las funciones vitales.
Durante la fase de mantenimiento conviene tambin pur-
gar el circuito cada 30-60 minutos, para eliminar el nitrge-
no, el monxido de carbono, el metano y dems gases que
se vayan acumulando progresivamente.
Final de la anestesia
Para conseguir el despertar postanestsico se vuelve a sumi-
nistrar un flujo de gases frescos elevado con el objeto de
acelerar la eliminacin de N2O y/o del vapor anestsico.
Cuando el N2O pasa al aire alveolar, el FiO2 es tanto menor
que la concentracin de O2 en la mezcla de gases frescos
cuanto menor es el flujo de estos ltimos. En definitiva, si al
comenzar la anestesia es difcil alcanzar FiO2 elevados con
un flujo de gases frescos reducido, durante la anestesia y al
final de la misma se corre por el contrario el riesgo de admi-
nistrar una mezcla hipxica. Se puede reducir este riesgo
con la reinhalacin y una constante de tiempo mayor. No
existe cuando no se utiliza N2O o desflurano, que posee
una cintica muy parecida.
Si se mantiene un flujo de gases frescos reducido y simple-
mente se interrumpe la administracin de N2O y/o vapor
anestsico, se puede retrasar el despertar, a no ser que se
interrumpa ya durante la intervencin, para lo cual se
requiere mucha experiencia para no inducir un despertar
prematuro. Tambin se puede introducir en el circuito un
cartucho de carbn activado, que absorbe muy rpidamen-
te el anestsico halogenado, pero no retiene el N2O [9, 43, 70].
Ventajas e inconvenientes
El circuito filtro tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
Ventajas
Son tanto ms evidentes cuanto menor es el flujo de gases
frescos que recibe.
El ahorro de N2O y de anestsico halogenado es tanto
mayor cuanto ms se prolonga la anestesia; no se ahorra
apenas al comienzo y al final de la anestesia, cuando se
necesitan flujos de gases frescos ms elevados; el ahorro que
se consigue al pasar de un flujo reducido a un flujo mnimo
es insignificante en relacin con los nuevos problemas que
conlleva ese cambio y la necesidad de recurrir a un analiza-
dor de la concentracin de vapor; se puede aumentar el
ahorro colocando un intercambiador de vapor anestsico
de zeolita en la unin entre el circuito y el paciente [108].
La disminucin de la contaminacin es proporcional a la
del flujo de gases frescos; se da por supuesta la estanquei-
dad de la unin entre el circuito y el paciente, la reinyec-
cin al sistema de las muestras de gas extradas por los
monitores de tipo aspirativo y el uso de una llave de llena-
do del vaporizador.
El calentamiento y la humidificacin de la mezcla gaseosa
administrada son mucho ms eficaces si el absorbedor se
localiza en el segmento inspiratorio, cerca del paciente, si el
flujo de gases frescos es ms bien reducido y si la anestesia
se prolonga.
Debido a la homogeneidad relativa de la mezcla gaseosa en
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el segmento inspiratorio y a la constancia de su composicin,
es posible controlar el FiO2 mediante un analizador de O2 de
respuesta lenta, ms econmico que uno de respuesta rpida.
El circuito filtro permite controlar mejor al paciente y
medir los siguientes parmetros: VO2 y VCO2 (actividad
metablica), Q c y cintica de los anestsicos inhalatorios.
Adems estimula la autoformacin.
Inconvenientes
Son numerosos, pero cuentan menos que las ventajas.
Es un sistema anestsico complejo, voluminoso y caro. Esta
complejidad es causa de averas, fugas, desconexiones
(tiene unas 10 conexiones) y obstrucciones, lo que obliga a
incluir dispositivos para su deteccin (monitores).
El circuito debe disponer de flujmetros y vaporizadores
muy exactos para flujos de gas ms bien reducidos; adems,
los vaporizadores deben poder suministrar concentraciones
de vapor muy altas.
La constante de tiempo es elevada, por lo que la composi-
cin de la mezcla gaseosa suministrada cambia lentamente
en relacin con la de la mezcla de gases frescos.
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Cuanto menor es el flujo de gases frescos, ms difiere la
composicin de la mezcla gaseosa administrada, lo que obli-
ga a utilizar analizadores de O2 y de vapor anestsico.
Debido a su elevada compliancia, durante la ventilacin
controlada se pierde una fraccin considerable del volu-
men corriente; por ello, no conviene usar este tipo de cir-
cuito en pacientes que requieren presiones de insuflacin
muy altas.
Para poder utilizar la anestesia de flujo de gases frescos muy
reducido se requiere una preparacin adecuada. Hace
tiempo, los detractores de este tipo de anestesia alegaban
que circuito cerrado = tumba abierta.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: OTTENI JC,
STEIB A, GALANI M et FREYS G. Appareils danesthsie: systmes
anesthsiques. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-30, 1994, 22 p.
Anestesia APARATOS DE ANESTESIA 36-100-B-30

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