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Keywords: Abstract
- Chronic diarrhea
Diagnostic protocol for chronic diarrhoea
- Secretory diarrhea
- Osmotic diarrhea Concept: The definition of Chronic Diarrhea has been controversial in the last years, based upon the
volume, frequency or consistency of stools. The American Gastroenterological Association, defines
- Inflammatory diarrhea
Chronic Diarrhea as a decrease in fecal consistency persisting for four weeks or more.
- Fatty diarrhea
Epidemiology: The estimated prevalence of this pathology, presents a huge variety, depending on the
- Steatorrhea geographic area we consider. In developed countries, prevalence is about 5% of the population.
Aetiopathogenesis: There are many different etiologies causing Chronic Diarrhea, what makes really
difficult to find the correct diagnosis of the cause for further treatment.
Diagnostic strategy: However, the establishment of an appropriate diagnostic protocol, can help
diagnose correctly more than 85% of patients suffering this symptom.
3. Los solutos no digeridos o digeridos de forma incom- do, mientras que una diarrea sanguinolenta tiene un origen
pleta por el intestino ejercen una actividad osmtica y retie- ms probable en el colon. Hay que determinar tambin la
nen un exceso de agua. duracin de los sntomas, as como la forma de inicio de los
mismos, gradual o abrupta, y su presencia de forma continua
o intermitente. Debe tambin preguntarse sobre la necesidad
Evaluacin inicial del paciente de interrumpir el sueo para realizar deposiciones e investi-
con diarrea crnica gar si coexiste o se confunde con una incontinencia.
Dada la cantidad de posibles causas de diarrea crnica (tabla 1), Datos epidemiolgicos
su evaluacin debe ser sistemtica e individualizada (fig. 1). Presencia de sntomas similares en personas que convivan (su-
giere etiologa toxoinfecciosa), sntomas similares en familia-
Historia clnica res que puedan sugerir un componente gentico, viajes recien-
tes, presencia de animales en contacto con el paciente, etc.
Caractersticas de la diarrea
Debe preguntarse sobre aquello que el paciente entiende por Datos del paciente
diarrea (frecuencia o nmero de deposiciones, urgencia de- Debe valorarse la medicacin que el paciente tome por otras
posicional,...)5. Adems deben establecerse las caractersticas causas, con especial inters en aquellos frmacos de nueva
de las heces (heces grasas, flotantes y malolientes pueden su- introduccin o cambio de dosis. De forma similar, se deben
gerir malabsorcin, la presencia de sangre en heces puede revisar productos de herboristera y el consumo de posibles
dirigir a una etiologa inflamatoria,...). Una diarrea volumi- componentes que faciliten la aparicin de diarrea, como al-
nosa y acuosa puede sugerir un origen en el intestino delga- cohol, sorbitol o cafena. Debe preguntarse sobre hbitos
TABLA 1
Causas de diarrea crnica
Historia clnica
Comienzo Caractersticas Dolor abdominal Factores externos Diarrea yatrgena Enfermedades sistmicas
Duracin heces Ell Dieta Frmacos Hipertiroidismo
Frecuencia Acuosas Sll Estrs Radiacin Diabetes
Epidemiologa Inflamatorias Prdida ponderal Ciruga Sndrome paraneoplsico
Grasas Malabsorcin Diarrea facticia Inmunodeficiencias
Neoplasias
Examen fsico
Anlisis de sangre
Hemograma Bioqumica
Anemia Hidratacin e iones
Leucocitosis Estado nutricional
Protenas sricas y globulinas
Anlisis de heces
Clasificar tipo
de diarrea
Secretora Osmtica
sexuales que puedan favorecer la aparicin de proctitis infec- tacin general del paciente con datos como prdida ponderal
ciosas o transmisin de enfermedades que puedan cursar con o signos de malnutricin o deshidratacin.
diarrea crnica. Preguntar sobre la presencia de enfermeda-
des bacterianas frecuentes, especialmente a nivel respiratorio Examen fsico
y digestivo, que puedan sugerir alteraciones en la inmunidad.
Una historia previa de desrdenes alimentarios debe hacer- Si bien raramente proporciona un diagnstico concreto,
nos considerar la diarrea facticia, secundaria a la toma oculta puede facilitar el mismo. Pueden encontrarse hallazgos suge-
de laxantes por parte del paciente. rentes de la presencia de malabsorcin (signos de anemia,
cicatrices relativas a cirugas previas...), enfermedad inflama-
Aparicin de otros signos o sntomas toria intestinal (aftas orales o genitales, lesiones oftlmicas o
De forma paralela a la diarrea, como dolores articulares, fie- dermatolgicas, fisuras o fstulas anales...), adenopatas que
bre, afectaciones mucosas... Asimismo, debe valorarse la afec- sugieran la presencia de una infeccin o exoftalmos y altera-
ciones tiroideas morfolgicas que sugieran la presencia de un 6. Cuando el diagnstico no parece claro, debe efectuar-
hipertiroidismo. Deben descartarse masas abdominales, asci- se una bsqueda de laxantes en heces.
tis, hepatomegalia, soplos cardiacos o edemas.
Anlisis de heces
Excluir infeccin
Excluir enfermedad
estructural
Hbitos dietticos
test del aliento H2
Trnsito intestinal Sigmoidoscopia o Aspirado y
Entero-RMN o colonoscopia biopsia enteral
Entero-TC con biopsias
Pruebas especficas
disponer de esta), cultivo de heces y determinacin de toxina Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
de C. difficcile pueden identificar otras causas de inflamacin. este artculo no aparecen datos de pacientes.
Otras determinaciones tiles son los leucocitos en heces, cal-
protectina fecal y lactoferrina fecal (fig. 2). Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Evaluacin del paciente con diarrea
crnica grasa
En aquellos pacientes que presentan una esteatorrea, deben
realizarse pruebas de imagen para descartar una causa estruc- Bibliografa
tural. La RM enteral (trnsito intestinal de intestino delgado
con contraste en caso de no disponer de esta) o la entero-TC t Importante tt Muy importante
son adecuadas.
Las biopsias de intestino delgado y el aspirado de su con-
Metaanlisis Artculo de revisin
tenido pueden ayudar a determinar malabsorciones o desa- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
rrollo de patgenos. Epidemiologa
Pruebas directas como la de la secretina, o indirectas como
la medida de actividad de quimotripsina en heces sern tiles
1. tt Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation
and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116:
para investigar una posible insuficiencia pancretica exocrina. 1464-86.
Otros estudios, como las pruebas de absorcin de D-xilosa
2. Sandhu DK, Surawicz C. Update on chronic diarrhea: a run-through for
the clinician. Curr Gastroenterol Rep. 2012;14:421-7.
y de Schilling tienen escasa aplicacin en estos pacientes.
3. tt Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. En: Feldman M, Friedman L,
Sleisenger MH, editors. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal
and liver disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2002:131-53.
Conflicto de intereses
4. tt Schiller LR. Definitions pathophysiology and evaluation of
chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26(5):
551-62.
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
5. tt Bonis PA, Lamont JT. Approach to the adult with chronic dia-
rrhea in developed countries. UpToDate 2015. Disponible en: www.
UpToDate.com [consultado octubre 2015].
6. t Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology. 2004;127:
287-93.
Responsabilidades ticas
7. t Schiller LR. Chronic diarrhea. Curr Treat Options Gastroente-
rol. 2005;8:259-66.