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Atualizao em pneumonia comunitria viral

Article in Revista da Associao Mdica Brasileira February 2013

DOI: 10.1590/S0104-42302013000100015

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3 authors, including:

Bruno Guedes Baldi

University of So Paulo
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Evaluation of small airway involvement in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis and its
impact on exercise limitation View project

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 REV ASSOC MED BRAS. 2013; 59(1):78-84

Revista da
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA
www.ramb.org.br

Artigo de reviso

Atualizao em pneumonia comunitria viral

Ozas Galeno da Rocha Neto*, Ricardo Ferreira Leite, Bruno Guedes Baldi
Diviso de Pneumologia, Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP),
So Paulo, SP, Brasil

INFORMAO SOBRE O ARTIGO R E S U M O

Histrico do artigo: A pneumonia de origem viral uma causa prevalente de infeco respiratria em adultos
Recebido em 8 de setembro de 2012 imunocompetentes. Tem apresentao variada, ocasionando desde formas leves a quadros
Aceito em 12 de setembro de 2012 graves de insuficincia respiratria com necessidade de ventilao mecnica. Contudo,
em nosso pas, h poucos estudos a respeito da apresentao clnica e diagnstico dessa
Palavras-chave: infeco. Dessa forma, os autores do presente artigo tm por objetivo revisar os principais
Pneumonia viral agentes virais causadores de pneumonia na comunidade e discutir as modalidades
Diagnstico diagnsticas e teraputicas disponveis atualmente.
Teraputica 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Update on viral community-acquired pneumonia

A B S T R A C T

Keywords: Viral pneumonia is a prevalent cause of respiratory infection in immunocompetent adults.

Viral pneumonia It has varied presentation, from mild to severe respiratory failure, requiring mechanical
Diagnosis ventilation. However, in Brazil, there have been few studies on the clinical presentation
Therapeutics and diagnosis of this infection. Thus, the authors of the present article intend to review the
main viral agents that cause community-acquired pneumonia and to discuss the currently
available diagnostic and therapeutic methods.
2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduo No Brasil, a maioria dos estudos sobre pneumonia da

A pneumonia continua a figurar entre as principais causas de
morbimortalidade no mundo1 e, apesar dos recentes avanos
no campo do diagnstico, estima-se que em menos de 50%
dos casos seja possvel estabelecer com preciso o agente
causador dessa infeco.2
comunidade diz respeito apenas a opes de tratamento
e evoluo clnica, e pouco se sabe a respeito dos padres
microbiolgicos locais.2
As bactrias permanecem como o principal grupo de pat-
genos identificados, mas o real papel de outros agentes, como
fungos, protozorios e vrus, continua a ser alvo de especulao.

Trabalho realizado na Diviso de Pneumologia do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil

*Autor para orrespondncia: Rua Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44. 5 andar, So Paulo, SP, 05403-900, Brasil
E-mail: ozeas_neto@yahoo.com.br (O.G. Rocha Neto)
0104-4230/$ - see front matter 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Apesar dos vrus serem apontados como importante causa Sorologia

de pneumonia adquirida na comunidade, apenas recente-
mente, principalmente a partir da pandemia ocorrida em 2009,
houve um maior interesse em relao participao desses
agentes nesse tipo de infeco.3 Entre os principais vrus causa-
dores de pneumonia em adultos imunocompetentes destacam-
se o influenza, o sincicial respiratrio (VSR), o adenovrus e o
parainfluenza humano (HPIV). A partir da utilizao de novas
tcnicas moleculares, recentemente tm sido isolados vrus
pouco identificados at ento, como o rinovrus, o coronavrus
e o metapneumovrus.1,4
O objetivo dessa reviso apresentar as modalidades de
investigao complementares e as opes teraputicas dispo-
nveis atualmente, alm de discutir os principais vrus impli-
cados na gnese da pneumonia adquirida na comunidade em
adultos imunocompetentes.
Investigao diagnstica complementar
A incidncia de pneumonia viral tem aumentado significativa-
mente nos ltimos anos e, dependendo da virulncia do agente
em questo e das comorbidades do paciente, sua apresentao
pode variar desde uma forma leve e autolimitada at casos
extremamente graves, com insuficincia respiratria. Os resul-
tados de exames laboratoriais, a evoluo clnica e os padres
especficos identificados em exames de imagem, considera-
dos no passado como direcionadores seguros da etiologia do
processo infeccioso, so inespecficos e no se sabe ao certo
sua importncia no diagnstico.5 Desse modo, a aplicao de
novos exames laboratoriais auxiliares com maior sensibilidade
e especificidade contribui para o diagnstico definitivo, otimi-
zando o tratamento dessa afeco.3
No entanto, deve-se ressaltar que o isolamento desses agen-
tes no significa necessariamente infeco ativa. Nesse con-
texto, imprescindvel conhecer as opes diagnsticas para
a identificao dos vrus, assim como as limitaes de cada
mtodo para a adequada interpretao clnica.
Os mtodos atualmente validados para a definio etiol-
gica da infeco viral, resumidos na Tabela 1, so sorologia,
cultura, avaliao citolgica, deteco rpida de antgenos e
tcnicas de amplificao gnica, embora no amplamente dis-
ponveis e muitas vezes de alto custo.
Virtualmente, quase todos os vrus podem ser diagnosticados
atravs de sorologia. Entretanto, h a necessidade de coleta
pareada de sangue (fase aguda/fase de convalescena), uma
vez que necessrio o aumento em quatro vezes da titula-
o em relao primeira amostragem para a confirmao
diagnstica. Por essa razo, a sorologia no rotineiramente
utilizada por se mostrar pouco til na fase aguda da doena, j
que nessa fase raramente os ttulos se elevam nesses nveis.4
Em nosso meio, a sorologia est disponvel para boa parte
dos vrus respiratrios da comunidade como o adenovrus, o
VSR e o influenza sazonal.
Cultura
A cultura viral tambm pode ser empregada para a maior
parte dos vrus respiratrios, tendo como desvantagem o longo
tempo para obteno do resultado e a necessidade de meio
especfico para cultivo.4
Para a realizao da cultura, podem ser utilizadas amos-
tras de tecidos das vias areas superiores e/ou inferiores, do
escarro, do lavado nasofarngeo e do lavado broncoalveolar.4
Na cultura de clulas so observados efeitos citopticos do
vrus, como a formao de colees sinciciais de clulas gigan-
tes multinucleadas, ou evidncias de crescimento viral. A pos-
terior identificao especfica do vrus nas culturas celulares
pode ser realizada por tcnicas de imunofluorescncia (direta
ou indireta) ou sondas de cidos nucleicos.4
Outras desvantagens do mtodo so o alto custo, a baixa
disponibilidade na prtica clnica e ainda o baixo rendimento
para alguns agentes especficos, como o VSR, o metapneumo-
vrus humano e o coronavrus.4
Avaliao citolgica
Nesse modelo tambm podem ser utilizadas amostras de
tecidos e secrees respiratrias, como o lavado nasal e o
lavado broncoalveolar. A tcnica tem como objetivo o encon-
tro de incluses nucleares (DNA do vrus) ou citoplasmticas
(RNA do vrus), que esto normalmente presentes nas clulas
infectadas. A identificao da presena de tais incluses con-
firma o diagnstico.4

Tabela 1 Opes diagnsticas disponveis para investigao dos principais vrus causadores de pneumonia na
comunidade.
Deteco rpida de
Vrus Sorologia Cultura Avaliao citolgica Amplificao gnica
antgenos

Influenza + HA/SV IF/ELISA RT-PCR

VSR + CE/SV incluses citoplasmticas eosinoflicas IF/ELISA RT-PCR

Adenovrus + CE/SV incluses intranucleares IF/ELISA RT-PCR

Parainfluenza - HA/SV incluses citoplasmticas eosinoflicas IF/ELISA RT-PCR

VSR, vrus sincicial respiratrio; IF, imunofluorescncia; HA, hemaglutinao; SV, cultura em shell viral; CE, efeitos citopatogenticos; ELISA,
enzyme-linked immunoabsorbent assay; RT-PCR, reverse transcriptase polymerase chain reaction.
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A desvantagem do mtodo a sua baixa sensibilidade, de
modo que a ausncia desses achados no capaz de descartar
doena ativa.4
Deteco rpida de antgenos
So testes rpidos realizados a partir de espcimes de fcil obten-
o, como swab ou lavado nasal. O exame de ELISA (enzyme linked
immunosorbent assay) est disponvel para a maioria dos vrus
respiratrios patognicos, sendo capaz de detectar antgenos
virais, enquanto o mtodo de imunofluorescncia necessita de
clulas infectadas intactas. Ambos os mtodos tm sensibilidade
e especificidade variada conforme o agente em pesquisa. A espe-
cificidade para o vrus influenza sazonal, por exemplo, prxima
a 90%, e a sensibilidade de 60%. Entretanto, quando o agente
suspeito o vrus influenza H5N1, o rendimento extremamente
baixo, no sendo, portanto, recomendado para confirmao da
infeco por esse agente .4
Os antgenos permanecem positivos por semanas, contudo
so menos sensveis que a cultura viral, podendo ser empre-
gados de forma complementar para aumentar o rendimento
diagnstico do material amostrado.6
Amplificao gnica
A tcnica de polymerase chain reaction (PCR) ou reverse trans-
criptase polymerase chain reaction (RT-PCR) extremamente
sensvel e especfica para detectar a presena de vrus. Para
a maioria dos vrus respiratrios o exame de escolha e, se
disponvel, deveria ser empregado em conjunto aos mtodos
diagnsticos citados anteriormente. O desenvolvimento atual
dessa tcnica permitiu o conhecimento de novos agentes cau-
sadores de bronquiolite e de pneumonia tanto na populao
peditrica como em adultos.7
Esse mtodo pode ser aplicado em amostras de swab nasofa-
rngeo ou de secrees brnquicas e tem a vantagem de poder
ser realizado em outros fluidos corpreos, como no sangue
de pacientes imunossuprimidos com suspeita de infeco por
citomegalovrus.4
Uma nova tcnica molecular chamada Multiplex Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction (MRT-PCR) permite a
deteco rpida de um conjunto de vrus respiratrios forma-
dos por influenza A e B, VSR A e B, HPIV 1, 2 e 3, metapneumo-
vrus e adenovrus. Sua desvantagem a baixa sensibilidade
para influenza H1N1, descrito pelo mtodo como no tipvel.8
Agentes etiolgicos, manifestaes e tratamento
Influenza
Influenza um RNA vrus da famlia Orthomyxoviridae, sendo
descritos trs sorotipos: A, B e C. Esses vrus so responsveis
por aproximadamente 4 a 8% das pneumonias em adultos sau-
dveis, com taxas maiores sendo encontradas durante surtos
e epidemias.9,10
O influenza A pode ser disseminado por aerossis e se
alojar em todo o trato respiratrio. Comumente, o sorotipo
mais virulento, compreendendo uma srie de outros subti-
pos. O influenza B normalmente causa doena em popula-
es que abrigam locais fechados, como creches e internatos.
O influenza C o sorotipo menos comum, sendo encontrado
como agente patognico em relatos espordicos.10
Os vrus influenza A e B so responsveis por cerca de 50%
das pneumonias virais em adultos ocorridas na comunidade.
Seu impacto maior em idosos e em outras populaes de
risco, como gestantes, imunossuprimidos e portadores de
doenas crnicas, principalmente cardacas e pulmonares.10
Recentemente um subtipo de influenza A, o H1N1, conhe-
cido como causador da gripe suna, emergiu como uma impor-
tante e ameaadora pandemia, acometendo de forma grave
desde pacientes imunossuprimidos, como transplantados, a
outras populaes de risco, como gestantes, obesos, portadores
de doenas cardacas e pulmonares. Os indivduos acometidos
eram, em geral, mais jovens que os atingidos por influenza
sazonal.11,12 Estima-se que houve aproximadamente 16.226
bitos entre abril de 2009 a janeiro de 2010, segundo previ-
ses da organizao mundial de sade. No Brasil, 10 a 30% dos
pacientes admitidos necessitaram de internao em ambiente
de terapia intensiva e, do total, 60 a 88% precisaram de venti-
lao mecnica invasiva. A taxa de mortalidade por H1N1 no
pas foi de 70 mortes em 100.000.12,13
A infeco pelo vrus influenza leva morte celular, espe-
cialmente nas vias areas superiores. Quando ele infecta dire-
tamente as vias areas inferiores, pode haver hemorragia sem
acmulo proporcional de clulas inflamatrias. Ocorre ainda
prejuzo do clearance mucociliar, podendo determinar adern-
cia de bactrias ao epitlio respiratrio. H tambm prejuzo
na funo das clulas T, neutrfilos e macrfagos, o que leva
diminuio das defesas do hospedeiro. Todos esses acon-
tecimentos em conjunto facilitam a concomitante infeco
bacteriana frequentemente observada.14
O perodo de incubao de um a dois dias e os sintomas
duram normalmente de trs a cinco dias, existindo, didatica-
mente, trs formas de apresentao clnica: pneumonia prim-
ria por influenza; infeco por influenza com pneumonia bacte-
riana secundria; e coinfeco simultnea, viral e bacteriana.14
A pneumonia primria se manifesta com tosse persistente,
dor em orofaringe, cefaleia e mialgia por mais de cinco dias,
associados ao surgimento de dispneia progressiva e cianose.
Essa a forma menos frequente de apresentao, sendo, con-
tudo, a mais grave. A pneumonia por influenza com infeco
bacteriana secundria caracterizada por recrudescimento
de febre alta, tosse e escarro purulento aps melhora inicial,
associado ao surgimento de novas opacidades na radiografia
de trax. Os principais agentes envolvidos so o Streptococcus
pneumoniae (48%), Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae.
A pneumonia por coinfeco viral e bacteriana se manifesta
de modo semelhante pneumonia com infeco bacteriana
secundria, no occorrendo, porm, a melhora inicial. Nesse
contexto, tanto o vrus quanto o agente bacteriano so isolados
em conjunto nas pesquisas microbiolgicas.14
Os marcadores inflamatrios, como a protena C reativa
e a pr-calcitonina, tambm se mostraram pouco teis na
diferenciao entre pneumonia bacteriana e viral, uma vez
que nos casos mais graves, como observado na pandemia de
H1N1, foram identificados nveis aumentados dessas duas
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substncias em pacientes com pneumonia viral.15
As alteraes radiolgicas pulmonares so inespecficas,
podendo ser identificadas desde opacidades peri-hilares e peri-
brnquicas, consolidaes, at opacidades intersticiais difusas
e bilaterais, especialmente nas formas mais severas da doena
ou em pacientes neutropnicos (Fig. 1).16
O vrus influenza pode ser isolado em escarro, lavado
nasal ou swabs nasal ou farngeo, com menor rendimento
para o ltimo em meio de cultura. Dentre as culturas posi-
tivas, 90% so detectadas dentro dos trs dias da inoculao
e o restante at o stimo dia. Os testes rpidos apresentam
atuam bloqueando os canais inicos da protena M2 viral e
inibem o seu desencapsulamento. Seu uso deve ser indicado
dentro de 48 horas do incio dos sintomas nos casos no com-
plicados, porm sua eficcia no foi testada em pneumonias
graves. Alm disso, muitas das cepas so atualmente resisten-
tes a esses frmacos, que, portanto, no devem ser recomen-
dados como nico frmaco em terapia emprica.3
O oseltamivir e o zanamivir so substncias que bloqueiam
a protena de superfcie neuraminidase e aprisionam o vrus
dentro do epitlio respiratrio infectado, evitando sua dissemi-
nao. Tambm devem ser preferencialmente administrados
em 48 horas do incio do quadro. So ativos contra influenza A
e B e possuem baixo potencial indutor de resistncia, embora
alguns casos j tenham sido descritos nos Estados Unidos
durante a pandemia de H1N1. Nos casos de pneumonias gra-
ves, a medicao pode ser oferecida mesmo aps 48 horas do
incio dos sintomas.18
Quando houver insuficincia respiratria potencialmente
fatal, como ocorreu em muitos casos da pandemia por H1N1,
manobras de resgate para hipoxemia refratria, como recru-
tamento e ventilao em posio prona, podem ser institudas
em associao terapia antiviral.19

Fig. 1- Corte coronal (A) e corte axial (B) de tomografia

computadorizada de trax de paciente com pneumonia por
influenza A sazonal demonstrando opacidades em vidro
fosco difusamente distribudas.
alta especificidade para os vrus influenza A e B (85 a 100%),
porm com baixa sensibilidade (40 a 80%). Vale ressaltar que
na suspeita de H5N1 esse teste no est recomendado, sendo o
RT-PCR o exame com maior utilidade diagnstica. A avaliao
histolgica outra opo diagnstica possvel, por meio de
anlise ultraestrutural obtida por bipsia de pulmo.17
O tratamento deve ser realizado com medidas de suporte,
como suplementao de oxignio, analgsicos, antipirticos e
terapia antiviral em casos selecionados. As substncias apro-
vadas para o tratamento da infeco por influenza so aman-
tadina, rimantadina, oseltamivir e zanamivir (Tabela 2).17
A amantadina e a rimantadina so aprovadas para preven-
o e tratamento, no sendo efetivas contra o influenza B. Elas
Vrus sincicial respiratrio
O VSR faz parte da famlia Paramyviridae, sendo a causa mais
comum de infeco das vias areas inferiores em crianas.20
Atualmente, vem sendo identificado como importante causa
de pneumonia em adultos, principalmente em idosos, tor-
nando-se a segunda causa mais frequente entre os vrus nessa
populao. O VSR altamente contagioso, disseminando-se por
meio de gotculas e fmites. A populao de risco formada
principalmente por crianas abaixo de seis meses, portadores
de doenas crnicas, como fibrose cstica, doenas cardacas
congnitas, idosos institucionalizados e pacientes imunossu-
primidos.21 A mortalidade geral em adultos varia, de acordo
com o estado imunolgico, de 1 a 5% em adultos saudveis a
41% em transplantados de medula ssea.22
O VSR raramente diagnosticado em adultos. A infeco
caracterizada por sintomas persistentes nas vias areas
superiores, como coriza, otalgia e faringite, associada tosse
prolongada, seca ou produtiva, dispneia e sibilncia, podendo
ocasionar bronquite, bronquiolite e pneumonia grave com

Tabela 2 Principais frmacos utilizados para tratamento dos principais vrus causadores de pneumonia na comunidade.
Mecanismo de ao Frmacos Posologia Vrus
Inibidores de neuraminidase Oseltamivir 75-150 mg 2x ao dia Influenza A e B
por 5 dias (via oral)
Zanamivir
10 mg 2x ao dia por 5 dias (aerossol)
Inibidores de protena M2 Amantadina 100 mg 2x ao dia por 5 dias (via oral) Influenza A

Rimantadina 200 mg 1x ao dia por 5 dias (via oral)

Desconhecido Ribavirina (20 mg/mL) 18h/dia (aerossol) por 3 a 6 dias com nebulizador VSR
Adenovrusa
Parainfluenza
VSR, vrus sincicial respiratrio.
aPara o adenovrus, considerar a associao de cidofovir (5 mg/kg 1x semana intravenoso).
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necessidade de ventilao mecnica. Comparativamente
infeco pelo vrus influenza, observa-se maior frequncia de
rinorreia e escarro purulento, alm de menor frequncia de
febre e sintomas gastrointestinais.23
Alguns marcadores inflamatrios obtidos das vias areas
e do sangue, como molculas solveis de adeso intercelular
tipo I (sICAM-1), interleucina 10 ( IL 10) e IL 6, foram testados
em crianas e parecem mostrar correlao positiva, quando
em altas concentraes, com a gravidade e a durao da
internao.24
As alteraes radiolgicas pulmonares associadas infec-
o pelo VSR so inespecficas, sendo descritas, na maior
parte dos casos, opacidades alveolares bilaterais e alteraes
intersticiais semelhantes s observadas na infeco pelo vrus
influenza.21,22
O vrus pode ser isolado em cultura, onde o maior rendi-
mento encontrado em amostras de lavado nasofarngeo e
secreo traqueal. Em imunossuprimidos, a positividade da
cultura ocorre em at 15% dos lavados nasofarngeos, em at
71% das secrees traqueais e em at 89% dos lavados bron-
coalveolares. Os testes rpidos para deteco de antgenos virais
tm sensibilidade de 50 a 90% e alta especificidade (90 a 95%).
Amplificao gnica com RT-PCR tambm est disponvel.23 ribavirina, principalmente em pacientes com evoluo grave e
A ribavirina age impedindo a transcrio viral e o nico
antiviral atualmente disponvel para o tratamento da pneu-
monia pelo VSR (Tabela 2). A recomendao atual que a
medicao seja considerada apenas para os casos graves ou
nos doentes de alto risco de complicaes. A imunoglobulina
intravenosa especfica para VSR (palivizumab) tambm pode
ser empregada em conjunto com a ribavirina nos pacientes
crticos e de alto risco de complicaes, principalmente nos
transplantados de medula ssea.24
Adenovrus
O adenovrus um DNA vrus extremamente contagioso,
existindo 52 sorotipos diferentes. A infeco pelo adenovrus
pode ocorrer em qualquer poca do ano, sendo responsvel por
aproximadamente 10% das pneumonias em crianas. Histori-
camente, esse vrus tambm identificado como um impor-
tante agente causador de surtos de infeces respiratrias em
reas de bases militares nos Estados Unidos.25
Seus sorotipos so classificados em sete subgrupos ou esp-
cies (A a G) e as infeces pulmonares so causadas predo-
minantemente pelos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14 e 21. Embora
seja um vrus que determine baixa mortalidade, o subtipo 14
pode provocar quadros graves de insuficincia respiratria nos
pacientes susceptveis, como transplantados de rgos slidos,
portadores de HIV e pacientes com outros tipos de prejuzo
da imunidade celular, embora existam relatos de casos fatais
na evoluo ps-operatria de cirurgia cardaca em pacien-
tes previamente imunocompetentes. 26 A disseminao do
adenovrus ocorre por inoculao direta em conjuntiva, por
aerossis, fezes e fmites, sendo o vrus capaz de sobreviver
em reas contaminadas no ambiente durante vrias semanas.
Pode ocorrer ainda reativao do vrus em pacientes imunos-
suprimidos, produzindo uma variedade de sndromes clnicas,
incluindo ceratoconjuntivite, gastroenterite, hepatite e cistite
hemorrgica, associadas ou no pneumonia. A mortalidade
por pneumonia atinge taxas que variam de 38 a 100%, princi-
palmente em transplantados de medula ssea.27
O quadro clnico caracterizado por febre, tosse, rinorreia,
faringite, tonsilite e otite mdia, com durao mdia de trs
a cinco dias. Leucocitose e provas de atividade inflamatria
elevadas podem ser observadas, sendo importante a diferen-
ciao entre infeces de origem bacteriana. Na radiologia, as
opacidades pulmonares so frequentemente reticulonodulares,
mas consolidaes tambm podem ser observadas.27,28
Para a confirmao do diagnstico, pode-se realizar cul-
tura de secrees respiratrias, na qual podem ser eviden-
ciados efeitos citopticos aps dois a 20 dias do incio do
quadro. O sorotipo 14 pode ser diagnosticado por deteco
rpida de antgenos e tcnicas de PCR, principalmente em
imunossuprimidos.27,28
No existem estudos controlados a respeito da melhor forma
de tratamento ou qual a substncia mais indicada para cada
sndrome clnica especfica. Dessa forma, o emprego de antivi-
rais se baseia em recomendao de especialistas e em relatos
de casos. As substncias que podem ser utilizadas so a riba-
virina, cidofovir, ganciclovir e vidarabina, havendo um maior
nmero de relatos em favor da terapia combinada de cidofovir/
antecedente de transplante de medula ssea (Tabela 2).28
Parainfluenza humano
O HPIV um paramyxovrus classificado em quatro subti-
pos diferentes (1, 2, 3 e 4). Esse vrus a segunda causa mais
comum de infeco viral em crianas, responsvel por aproxi-
madamente 30 a 40% das infeces respiratrias, sendo tam-
bm identificado como agente causador de pneumonia em
adultos (principalmente os sorotipos HPIV 1 e 3). A transmisso
pode ocorrer por contato direto com hospedeiro infectado, por
fmites ou gotculas respiratrias.29
Uma vez instalada, a infeco promove a secreo de altos
nveis de citocinas inflamatrias, como interferon alpha, IL 2,
IL 6, e fator de necrose tumoral alpha (TNF alpha). Esses media-
dores so responsveis pela produo abundante de muco do
epitlio respiratrio, edema submucoso e de cordas vocais,
podendo determinar a obstruo parcial das vias areas supe-
riores e o estridor caracterstico dessa afeco.29
O perodo de incubao de um a trs dias e os sintomas
caractersticos de crupe, como rouquido e estridor larngeo
(sinal do campanrio), comum em crianas, so menos pre-
valentes nos adultos imunocompetentes. O HPIV 3 a prin-
cipal cepa causadora de bronquiolite e pneumonia, levando
ao surgimento de sintomas inespecficos como febre, coriza,
sibilnica, tosse seca e dispneia. O quadro pode mimetizar
uma srie de outras infeces respiratrias, principalmente
no imunossuprimido, sendo a identificao de acometimento
pronunciado das vias areas superiores, como sinusopatia e
estridor, um importante indcio para a suspeita diagnstica.
Relatos de bronquiolite obliterante com pneumonia em orga-
nizao e pneumonia por clulas gigantes tambm foram des-
critos aps infeco por esse agente.29
Do ponto de vista radiolgico, as alteraes mais observa-
das so opacidades focais de padro alveolar, embora o aco-
metimento difuso com padro intersticial tambm tenha sido
 REV ASSOC MED BRAS. 2013; 59(1):78-84
descrito. Estudo prvio demonstrou que a infeco pode se
associar com a presena de mltiplos ndulos < 5 mm, no
cavitados, e de distribuio peribrnquica.29,30
O isolamento por meio de cultura pode ser realizado prefe-
rencialmente em secrees nasais. O RT-PCR o mtodo mais
sensvel e rpido para o diagnstico.29,30
O tratamento de suporte geralmente suficiente, devendo
a terapia especfica ser recomendada apenas para os pacien-
tes de alto risco ou com sintomatologia grave. Nesses casos,
o agente de escolha, baseado em estudo in vitro e em srie de
casos, a ribavirina oral ou aerossolizada (Tabela 2).31
Outros agentes
Com o avano dos mtodos diagnsticos e maior acesso a tc-
nicas de PCR, outros agentes, como metapneumovrus, coro-
navrus e rinovrus, tem sido atualmente reconhecidos como
causadores de pneumonia na comunidade.32
O metapneumovrus humano um vrus relativamente
novo como patgeno respiratrio, tendo sido descrito incial-
mente na Holanda, em 2001. Esse vrus pertence mesma
famlia do VSR e HPIV, sendo geralmente adquirido na primeira
infncia e responsvel por bronquiolite, crupe e pneumonia.
Reinfeco pode ocorrer em idade adulta, com os casos mais
graves atingindo idosos, portadores de doenas cardacas e
pulmonares e imunossuprimidos. O perodo de incubao de
aproximadamente cinco dias e o quadro clnico semelhante
s demais viroses, com congesto nasal, tosse, sibilncia, febre
e dispneia. Rouquido um achado mais frequente que na
infeco por VSR. As imagens do trax revelam opacidades
alveolares bilaterais em 43% dos casos, podendo ocorrer ainda
opacidades nodulares e derrame pleural. um vrus de difcil
isolamento em culturas, com taxa de replicao muito lenta.
O RT-PCR o mtodo de eleio para o diagnstico.33 O trata-
mento ainda no est bem estabelecido, mas o uso de riba-
virina isoladamente ou em combinao com imunoglobulina
parece promissor nos casos de maior gravidade.34
Os coronavrus foram reconhecidos como causadores de
pneumonia aps uma epidemia grave ocorrida na China, em
2003. Quatro subtipos humanos so reconhecidos: HCoV-229E,
HCoV-OC43, HCoV-NL63 e HCoV-HKU1. O perodo de incuba-
o da infeco associada ao coronavrus de dois a cinco
dias e os sintomas mais comuns so mialgia, calafrios e disp-
neia, podendo haver progresso para insuficincia respirat-
ria. Febre pouco frequente. Outros achados que podem ser
obervados so plaquetopenia, elevao de transaminases e do
dmero-D. O padro radiolgico inespecfico, evidenciando-
se comumente opacidades pulmonares difusas em vidro des-
polido na tomografia de trax. Casos de pneumomediastino
tambm foram relatados.35,36 Nos casos de evoluo grave,
inibidores de protease, como lopinavir e ritonavir, e interfe-
ron alfa e beta, podem ser administrados. No h evidncia
de eficcia com ribavirina.37
O rinovrus, membro da famlia Picornaviridae, o princi-
pal causador de resfriado na populao em geral e o segundo
agente mais prevalente como causa de bronquiolite na popu-
lao peditrica, sendo, em alguns estudos, o agente mais rela-
cionado s exacerbaes de crianas asmticas.38 Apesar de
controverso, alguns trabalhos demonstram uma prevalncia
83
desse vrus em at 30% dos casos de pneumonia grave inter-
nados em ambiente de terapia intensiva.39 O diagnstico
difcil e realizado atravs de tcnicas de PCR, uma vez que
outros mtodos, como sorologias e culturas, no so factveis
e a deteco rpida dos antgenos no padronizada.40
Consideraes finais
Como observado nos relatos recentemente publicados, os
vrus vm sendo cada vez mais apontados como causadores
de infeces ou coinfeces respiratrias graves, inclusive em
pacientes imunocompetentes. Nesse contexto, fundamen-
tal considerar a presena desses patgenos como potenciais
causadores de doena pulmonar e, principalmente, ampliar a
capacidade dos servios para identific-los. A partir de uma
possibilidade mais ampla de diagnstico de infeces virais,
haver a perspectiva de no apenas aumentar o conhecimento
do perfil epidemiolgico das pneumonias comunitrias virais,
mas tambm de planejar melhores estratgias teraputicas e
de preveno para a sociedade.
Conflito de interesses
Os autores declaram no haver conflito de interesses.
R E F E R N C I A S
1. Conterno LO, Moraes FYM, Silva Filho CR. Implementation
of community-acquired pneumonia guidelines at a public
hospital in Brazil. J Bras Pneumol. 2011;37(2):152-9.
2. Donalisio MR, Arca CH, Madureira PR. Clinical, epidemiological,
and etiological profile of inpatients with community-acquired
pneumonia at a general hospital in the Sumar microregion of
Brazil. J Bras Pneumol. 2011;37(2):200-8.
3. Figueiredo LTM. Viral pneumonia: epidemiological, clinical,
pathophysiological, and therapeutic aspects. J Bras Pneumol.
2009;35(9):899-906.
4. Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA, Chua A, Laing RT,
Werno AM et al. Incidence and characteristics of viral
community-acquired pneumonia in adults. Thorax. 2008;
63(1):42-8.
5. Baldacci ER. Que evidncias temos para o diagnstico
diferencial inicial entre pneumonia bacteriana e viral? Rev
Assoc Med Bras. 2003;49(3):225-43.
6. Falsey AR, McCann RM, Hall WJ, Criddle MM. Evaluation of
four methods for the diagnosis of respiratory syncytial virus
infection in older adults. J Am Geriatr Soc. 1996;44(1):71-3.
7. Nascimento MS, Souza AV, Ferreira AVS, Rodrigues
JC, Abramovici S, Silva Filho LVF. High Rate of Viral
Identification and coinfections in infants with acute
bronchiolitis. Clinics. 2010;65(11):1133-7.
8. Osiowy C. Direct detection of respiratory syncicial virus,
parainfluenza virus, and adenovirus in clinical respiratory
specimens by multiplex reverse transcription-PCR assay. J
Clin Microbiol. 1998;36(11):3149-54.
9. Johnstone J, Majumdar SR, Fox JD, Marrie TJ. Viral
infection in adults hospitalized with community-acquired
pneumonia: prevalence, pathogens and presentation. Chest.
84 REV ASSOC MED BRAS. 2013; 59(1):78-84
2008;134(6):1141-8.
10. Angeles Marcos M, Camps M, Pumarola T, Antonio Martinez
J, Martinez E, Mensa J et al. The role of viroses in the aetiology
of community-acquired pneumonia in adults. Antivir Ther.
2006;Vol. 11:351-9.
11. Bacal F, Seguro LF, Ogawa T, Mangini S, Fiorelli A, Bocchi E.
Influenza A (H1N1) Pneumonia in an immunossupressed
patient after heart transplantation. Arq Bras Cardiol. 2009;
93(6):e104-e106.
12. Schout D, Hajjar LA, Galas FRBG, Uip DE, Levin ASS, Caiaffa
Filho HH. Epidemiology of human infection with the novel virus
influenza a (H1N1) in the Hospital das Clnicas, So Paulo, Brazil
june-september 2009. Clinics. 2009;64(10):1025-30.
13. Toufen Jr. C, Costa ELV, Hirota AS, Li HY, Amato MBP,
Carvalho CRR. Follow-up after acute respiratory distress
syndrome caused by influenza a (H1N1) virus infection.
Clinics. 2011;66(6):933-7.
14. Kallan AJ, Brunkard J, Moore Z, Budge P, Arnold KE, Fosheim
G et al. Staphylococcus aureus community-acquired
pneumonia during the 2006 to 2007 influenza season. Ann
Emerg Med. 2009;53(3):358-65.
15. Paiva MBS, Botoni FA, Teixeira Junior AL, Miranda AS,
Oliveira CRA, Jamila Abraho JO et al. The behavior
and diagnostic utility of procalcitonin and five other
inflammatory molecules in critically ill patients with
respiratory distress and suspected 2009 influenza a H1N1
infection. Clinics. 2012;67(4):327-34.
16. Rodrigues RS, Marchiori E, Bozza FA, Pitrowsky MT, Velasco
E, Soares M et al. Chest computed tomography findings in
severe influenza pneumonia occurring in neutropenic cancer
patients. Clinics. 2012;67(4):313-8.
17. Capelozzi VL, Parra ER, Manoel Ximenes M, Bammann H,
Barbas CSV, Duarte MIS. Pathological and ultrastructural
analysis of surgical lung biopsies in patients with swine-
origin influenza type A/H1N1 and acute respiratory failure.
Clinics 2010;65(12):1229-37.
18. Hayden FG, Atmar RL, Schilling M, Johnson C, Poretz
D, Paar D et al. Use of the selective oral neuraminidase
inhibitor oseltamivir to prevent influenza. N Eng J Med.
1999;341(18):1336-43.
19. Biatto JFP, Costa ELV, Pastore L, Kallas EG, Deheinzelin D,
Schettino G. Prone position ventilation, recruitment maneuver
and intravenous zanamivir in severe refractory hypoxemia
caused by influenza A (H1N1). Clinics. 2010;65(11):1211-3.
20. Queiroz DAO, Durigon EL, Botosso VF, Ejzemberg B, Vieira
SE, Mineo JR et al. Immune response to respiratory syncytial
virus in young Brazilian children. Braz J Med Biol Res.
2002;35:1183-93.
21. Oliveira TFM, Freitas GRO, Ribeiro LZG, Yokosawa J, Siqueira
MM, Portes SAR et al. Prevalence and clinical aspects of
respiratory syncytial virus A and B groups in children seen
at Hospital de Clnicas of Uberlndia, MG, Brazil. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2008;Vol. 103(5):417-22.
22. Dowell SF, AndersonJ, Gary HE, Erdman DD, Pouffe JF, File
TM et al. Respiratory syncytial virus is an important cause
of community acquired lower respiratory infection among
hospitalized adults. J Infect Dis. 1996;174(3):456-62.
23. Vieira RA, Diniz EMA, Ceccon MEJR. Correlation between
inflammatory mediators in the nasopharyngeal secretion
and in the serum of children with lower respiratory tract
infection caused by respiratory syncytial virus and disease
severity. J Bras Pneumol. 2010;36(1):59-66.
View publication stats
24. Moscona A. Management of respiratory syncytial virus
infections in the imunocompromissed child. Pediatr Infect
Dis J. 2000;19(3):253-4
25. Hilleman MR. Epidemiology of adenovirus respiratory
infections in military recruit populations. Ann N Y Acad Sci.
1957;67(8):262-72.
26. Castelli JB, Siciliano RF, Vieira RD, Aiello VD, Strabelli
TMV. Fatal adenoviral necrotizing bronchiolitis case in a
post-cardiac surgery intensive care unit. Braz J Infect Dis.
2011;15(3):285-7.
27. Shields AF, Hackman RC, Fife KH, Corey L, Meyers JD.
Adenovirus infections in patients undergoing bone-marrow
transplantation. N Engl J Med. 1985;312(9):529-33.
28. Bordigoni P, Carret AS, Venard V, Witz F, Le Faou A.
Treatment of adenovirus infections in patients undergoing
allogenic hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect
Dis. 2001;32(9):1290-7.
29. Lewis VA, Champlin R, Englund J, Couch R, Goodrich JM,
Rolston K et al. Respiratory disease due to parainfluenza virus
in adult bone marrow transplant recipients. Clin Infect Dis.
1996;23(5):1033-7.
30. Templeton KE, Scheltinga SA, Van den Eeden WC,
Grafffelman AW, van den Broek PJ, Claas EC. Improved
diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia
with real-time polymerase chain reaction, Clin Inf Dis.
2005;41(3):345-51.
31. Chakrabati S, Colingham KE, Holder K, Fegan CD, Osman
H, Milligan DW. Pre-emptive oral ribavirin therapy of
paramyxovirus infections after haematopoiestic stem cell
transplantation: a pilot study. Bone Marrow Transplant.
2001;28(8):759-63.
32. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral
pneumonia. Lancet. 2011;377:1264-75.
33. van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, Kuiken T, de Groot R,
Fouchier RA et al. A newly discovered human pneumovirus
isolated from young children with respiratory tract disease.
Nat Med. 2001;7(6):719-24.
34. Safdar A. Immune modulatory activity of ribavirin for serious
human metapneumovirus disease: early i.v. therapy may
improve outcomes in immunosuppressed SCT recipients.
Bone Marrow Transplant. 2008;41(8):707-8.
35. Zhong N, Zheng N, Li Y, Poon, Xie ZH, Chan KH et al.
Epidemiology and cause of severe acute respiratory
syndrome (SARS) in Guangdong, Peoples Republic of China,
in February, 2003. Lancet. 2003;362:1353-8.
36. Tsang K, Ho P, Ooi G, Yee WK, Wang T, Chan-Yeung M et al. A
cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong
Kong. N Eng J Med. 2003;348:1977-85.
37. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan Kh, Chan KS et
al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial
virological and clinical findings. Thorax. 2004;59(3):252-6.
38. Carvalho WB, Johnston C, Fonseca MC. Bronquiolite aguda,
uma reviso atualizada. Rev Assoc Med Bras. 2007;53(2):182-8.
39. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY et al. Viral
infection in patients with severe pneumonia requiring
intensive care unit admission. Am J Resp Crit Care Med.
2012;186(4):325-32.
40. Malmstrm K, Pitkranta A, Carpen O, Pelkonen A, Malmberg
LP, Turpeinen M et al. Human rhinovirus in bronchial
epithelium of infants with recurrent respiratory symptoms. J
AllergyClin Immunol. 2006;118(3):591-6.