KARTU PENDERITA MALARIA

Digunakan pada tahap preeliminasi-pemeliharaan. Pada tahap kontrol tidak menjadi

kewajiban
Suspek dicatat dalam register mikroskopis, kartu penderita digunakan untuk penderita
positif
Pada tahap :.(diisi sesuai tahapan eliminasi)

Nomor Register : P1901130101XXXXYYZZZ (diisi dengan kode puskesmas seperti contoh

P1901130101 untuk kode puskesmas Belinyu di kabupaten Bangka prov. Bangka Belitung yang
merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4
digit), bulan (2 digit) dan nomer urut penderita (3 digit))

Tanggal : .

1. Puskesmas/ RS/ LAB/Pustu/Poskesdes*) :

2. Kecamatan :
3. Kabupaten/Kota :
4. Provinsi :
5. Nama :
6. Umur :

7. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Jika Penderita Perempuan : Hamil/Tidak*
Jika hamil, usia kehamilan ..minggu/bulan*
8. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :

9. Titik Koordinat rumah pendrita )** :

Lintang derajat :
Bujur derajat :

10. Pekerjaan :
Nelayan Petani Buruh Tambang

Ibu Rumah Tangga Pegawai

TNI POLRI
Berkebun Perambah Hutan
 Pedagang Petambak

11. Pemeriksa : Dokter Bidan Perawat

12. Gejala/Keluhan : Demam Menggigil Berkeringat

disebutkan semua gejala (bisa lebih dr satu)
Diare Sakit Kepala Nyeri sendi
Mual Muntah Tidak nafsu makan

13. Tanggal Mulai Sakit (Kapan gejala mulai terasa/Klinis) : ..

(diisi pada tahap III-IV)

14. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir
sebelum sakit (ya/tidak)* (tahap III-IV)
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung
N Nama Desa Nama Kecamatan Kabupten/kota Tanggal Berkunjung
o

15. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya (ya/tidak)

Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun):
Obat malaria yang pernah diterima : .
16. Pemeriksaan Lab
a. Tanggal Pemeriksaan :
b. Metode Pemeriksaan : RDT Mikrosk PCR

c. Hasil : pos neg pos neg pos neg ind imp

17. Jenis Parasit : Pf Pv Pm Po

Lainnya, . Mix, sebutkan

18. Pengobatan ACT PRIMAQUINE KINA

Lainnya (sebutkan) ..
 (ACT : DHP, AAQ, )
19. Keadaan Malaria : Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi

20. Follow Up Pengobatan : Hari 4 Pos Neg

Hari 14 Pos Neg

Hari 28 Pos Neg

3 Bulan Pos Neg

21. Efek Samping Pengobatan : Mual Lemas Pusing

Muntah Pingsan Kejang
Sakit Kepala
22. Rujukan Penderita :
a. Dirujuk Dari : : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan Desa

Klinik/Praktek Swasta Kader/Posmaldes

b. Dirujuk Ke : : Rumah Sakit Puskesmas lain

Jika tidak di rujuk tidak diisi

GAGAL PENGOBATAN
23. Hasil Akhir Pengobatan : SEMBUH Faktor obat Kepatuhan

MENINGGAL Follow Up Tidak Lengkap

hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir merujuk pertanyaan no.19

24. KLASIFIKASI ASAL PENULARAN Indigenous Import Tidak Diketahui

(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
25. ASAL KEGIATAN PENEMUAN PENDERITA : PCD ACD MBS
MFS Survei Kontak

Kader Follow up PE
 Keterangan :
1. Kotak dicontreng dengan tanda
2. *) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PENDERITA

1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya
sebagai penderita malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Penderita mulai
dilakukan.

2. Koordinat rumah penderita dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada
daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.

3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan
pemeliharaan

4. Format kartu penderita tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk
selanjutnya diisi apabila ditemukan penderita yang diduga malaria

5. Untuk penderita yang sama selama periode followup penderita menggunakan satu kartu
penderita yang sama

6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu penderita malaria positif dilampiri dengan
hasil penyelidikan epidemiologi