PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

DAN MANAJEMEN RISIKO

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEKARANG

Jalan Raya Sempadian Desa Sempadian Kec. Tekarang Kab. Sambas
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya perlu

diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap mempunyai peranan yang cukup penting
adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang diinginkan,
maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat diantaranya tersedia dan
berkesinambungan, dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau dan bermutu.
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Puskesmas
Tekarang telah menyusun Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis
sebagai pedoman dalam melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin
terjadi di Puskesmas Tekarang.
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak atas
sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen
Resiko ini. Semoga pedoman ini akan bermanfaat dan Tuhan Yang Maha Esa akan selalu
melimpahkan hidayah-Nya.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan dengan
adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi
penyempurnaan di masa yang akan datang.

Tekarang, 2017
Kepala UPT
Pukesmas Tekarang,

H.URAYSUKARDI,S.Pd I
NIP 19640610 198703 1 025
 BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang

Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman dan
berisiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan , baik dari dari ruang lingkup yang paling
kecil bahkan sampai dengan Rumah sakit sekalipun.
Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam sarana pelayanan
kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana kesehatan maupun petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan. Risiko atau kejadian yang tidah diharapkan terjadi
bukan arena ada unsur kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak
faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya risiko atau kejadian yang tidak diharapkan
sebagai contoh tidak tersdeianya sumber daya manusia yang kompeten, kondisi fasilitas,
maupun ketersediaan obat dan peralatan kesehatan yang tidak memenuhi standar.
Tidak hanya pelayan klinis saja yang berisiko terhadap pasien, pengunjung,
lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
juga berisiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan,masyarakat maupun lingkungan.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian yang tidak
diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, kesalahan identifikasi, kondisi
fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya
kesehatan masyarakat yang tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu diidentifikasi
dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien,pengunjung dan
masyarakat yang dilayani.

b. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman bagi Puskesmas Tekarang
dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunung dan masyarakat melalui penerapan
manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh puskesmas tekarang.

c. Sadaran Pedoman
Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas kesehatan yang ada dalam instansi
kesehatan di Kecamatan tekarang mulai dari Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa serta
Puskesmas Tekarang, Petugas pendaftaran, Petugas sanitasi, petugas farmasi, petugas
labolatorium. petugas keamanan, petugas kebersihan.
d. Batasan Operasional
1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya outcome
yang tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang tidak aman atau kondisi laten di sarana
pelayanan kesehatan.
2. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana dikonsetrasikan
pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki
kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
3. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang
dilakukan oleh manusia ( probalitas insiden ).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola klinis
bukan karena latar belakang kondisi pasien.
5. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai pada
pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui atau upaya
pencegahan segera dilakukan.
7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi menimbulkan
cedera.
 BAB II
RUANG LINGKUP
a. Upaya Keselamatan Pasien di FKTP
Sesuai dengan standar akreditasi FKTP, upaya upaya keselamatan pasien yang perlu
dilakukan di FKTP antara lain adalah mengupayakan tercapainya sasaran keselamatan pasien,
penanganan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasiem, penerapan manajemen
risiko kinis dalam pelayanan pasien, meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan obat, pelayanan laboratorium dan pelayanan penunjang yang lain, serta
pengendalian infeksi dalam pelayanan klinis.
1. Sasaran keselamatan pasien
Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang perlu diperhatikan dalam upaya
meningkatkan keselamatan pasien di FKTP, yaitu :
a. Tidak terjadinya salah identifkasi pasien.
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan.
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan.
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis.
f. Tidak terjadinya pasien jatuh.

b. Manajemen Risiko di FKTP

Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin
terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai manajemen
resiko. Manajemen resiko merupakan metode penanganan sistematis formal dimana
dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang
memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang tidak akan
pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia.

Di puskesmas Tekarang terdapat tiga kegiatan manajemen resiko yang menjadi

acuan sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin terjadi, yaitu ;
a) Manajemen resiko lingkungan
Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen
risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di
Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.
b) Manajemen resiko klinis
Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal
keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah
terjadinya risiko tersebut.
Manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk
meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas
adalah untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan manajemen risiko
layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan Puskesmas.
c) Manajemen resiko pelaksanaan program
Manajemen risiko pada pelaksanaan program Puskesmas merupakan upaya
untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak atau risiko atas
pelaksanaan program Puskesmas.
 BAB III
TATALAKSANA
A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN
Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Wongsorejo diterapkan pada seluruh kegiatan
yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu:
1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas
2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Ponkesdes dan Posyandu
3. Kegiatan pasien/pengujung Puskesmas
4. Kegiatan karyawan/ staf Puskesmas
Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas
- Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak
bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan
bahan bangunan yang tidak membahayakan
- Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, seluruh
ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah
karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan harus
ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
- Tata ruang
o Zona ruang dengan
Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang Kepala
Puskesmas, Ruang pertemuan, ruang penyimpanan rekam medis
bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat,
ruang Akreditasi dan Musholla
Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan (selain poli P2)
Risiko tinggi: meliputi Poli P2, Laboratorium, UGD dan tempat
penampungan limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan
b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
1. Sarana
 o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis
tidak tersedia, toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah
pada lingkungan dll.
c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Toilet dan Kamar Mandi,
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan
o Tidak terdapat perindukan nyamuk
2. Pembuangan sampah,
o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap
ruangan
o Tempat sampah tertutup
o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna hitam.
Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Hygiene dan sanitasi makanan
o Kebersihan peralatan makan di Puskesmas
5. Pengolahan limbah
o Limbah cair ditampung dalam SPAL Puskesmas
6. Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan
kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan sementara
untuk dikirim ke tepat pemusnahan
7. Pengelolaan linen
 o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat pencucian
8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus
o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
9. Dekontaminasi dan sterilisasi
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses dekontaminasi
dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan,
sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi
10. Promosi hygiene dan sanitasi
o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang sampah,
kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk.

d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh petugas
sanitasi

B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:

1. Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar risiko yang
berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan
tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:
Unit Layanan Risiko

Loket Pendaftaran dan - Kesalahan pemberian identitas rekam medis

Rekam Medis - Kesalahan pengambilan rekam medis

Poli umum, Poli Anak dan - Kesalahan diagnosis

UGD - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril

Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan

perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang

Kamar Obat - Kesalahan membaca resep

- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kadaluwarsa
- Kesalahan penulisan label
 Unit Layanan Risiko

- Pemberian obat rusak

- Kesalahan pengambilan obat

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi manajemen
risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.

2. Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam
Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar
Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan
perbaikan (treatment) ataukah tidak.

4. Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana

tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada
petugas Puskesmas lainnya.

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM

 Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
1. Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:

Program Risiko

Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi

- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Insiden balita terluka pada proses penimbangan
menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan

Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi

- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa
- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium
- Insiden tertusuk jarum
- Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis obat

2. Analisis risiko
 Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam
Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan
analisis penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused
Analysis).Tingkat risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas
untuk dilakukan pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada
Tim Mutu Puskesmas

4. Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.
Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya

Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-

jenisinsiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tableberikut:
Error Kategori Hasil

No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya

kesalahan (KPC)

Error, B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien

(KNC)
No Harm
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau
digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)

D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat

harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
 Error E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
Harm
buruk yang sifatnya sementara (KTD)

F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus

dirawat lebih lama di Puskesmas serta memberikan
efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)

G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk

yang bersifat permanen (KTD)

H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa

pasien contoh shock anafilaktif (KTD)

Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

(Sentinel)
Death

1. ANALISA RESIKO
Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden tersebut untuk
snentukan prioritas penanganan
a. Peluang
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )

2 Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )

3 Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )

4 Sering/likely ( beberapa kali /tahun )

5 Sangat sering / almost certain(tiap minggu /

bulan)
 b. Dampak
DESKRIPSI
TINGKAT
PELUANG DAMPAK
RESIKO
/ FREKUENSI

1 Tidak significant Tidak adacedera

2 Minor Cedera ringan, mis iuka lecet

Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis Iuka robek
Berkurangnya fungsi
motoric/sensorik/psikologis
/intelektual (reversible),tidak
berhubungan dengan penyakit)
Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/ berat, mis
cacat, lumpuh
Kehilangan
fungsi
motoric/sensorik/psikologis/int
elek tual (ireversibel),
tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik Kematian yangtidak
berhubungandengan perjalanan
penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO
Resikoyang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading
yang di dapat :
 SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1 -3
Sedang 4-6
Tinggi 8-12
Extreme 15-25

3. KELOLA RESIKO
LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2 minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola resiko.
Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu pengendalian
sampai 12 minggu

Respon Manajemen
Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial akan
memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini didasarkan
kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan dan strategi ini
adalah untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak mungkin untuk meningkatkan
control terhadap resiko.

Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :

1. Menghindari resiko
2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian
3. Meretensi resiko
4. Mentransfer resiko
5. Asuransi