Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling
lambat 2 x 24 jam)
I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien :Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :
Pelapor: Nama:.
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:
Penerimalaporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau,
Biru
Lampiran 2.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)
I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :
PELAPOR
KEPALA FKTP