ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

A USIA 21 TAHUN PERSALINAN KALA I

DI BPM BIDAN HJ. EUIS TJAJAH S.Tr.Keb

Tanggal : 11 November 2016

Jam : 05.00 WIB

IDENTIFIKASI DATA DASAR

IBU SUAMI

Nama : Ny. A Tn. Y

Umur : 21 tahun 21 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : IRT Buruh

Alamat : Kp. Babakan Tipar Rt/02 Rw/03 Desa Wanajaya Kec. Wanaraja, Garut

Keluhan : Ibu mengatakan hamil 9 bulan merasa mules-mules sejak jam 12.00 WIB
tanggal 10 November 2016, ada keluar lendir bercampur darah, tidak
ada keluar cairan.

Riwayat obstetric : Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 16 Febuari 2016.
Hamil yang pertama mengalami keguguran 2 tahun yang lalu, dilakukan
kuretase di RSUD dr. Slamet. Kemudian hamil yang ke dua mengalami
keguguran kembali tetapi saat dilakukan USG oleh Dokter kandungan
tidak usah di kuretase karena tidak ada sisa jaringan di dalam Rahim.

Riwayat penyakit : ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah menderita
penyakit berat seperti hipertensi, hepatitis, asma dll.

Data Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 88x/m

R : 20 x/m S : 36,6 0C

Abdomen : Leopold I : TFU 32 cm, teraba lunak

Leopold II : Kanan ibu teraba keras dan memanjang

Leopold III: teraba keras, sudah masuk ke dalam pintu atas panggul
 Leopold IV: sudah masuk 4/5

DJJ : 136x/menit, his 4x 10 selama 45

ASSESSMENT

G3 P0 A2 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan fisiologis

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki proses persalinan,
ibu dan keluarga mengerti.
2. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin. Ibu memilih posisi miring ke kiri
dan berubah-ubah
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu. Ibu mau makan dan minum
4. Melakukan konseling tentang KB. Ibu memilih menggunakan alkon suntik
5. Persiapan alat,alat sudah dalam keadaan siap
6. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam partograf.

INPARTU KALA II PERSALINAN

Pemeriksaan dilakukan pada Jam 07.10 WIB

Data subjektif

Keluhan : Ibu merasakan adanya dorongan untuk mengedan.

Data Objektif

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 82 xm

R : 22 x/m S : 36,4 0C

Abdomen : DJJ : 138 x/m, His : 4x1045

Anogenital : adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.

Pemeriksaan dalam : Portio tidak teraba, ketuban utuh, pembukaan lengkap, tidak teraba
bagian terkecil janin, penurunan kepala H2-3.

ASSESSMENT

G3 P0 A2 38 minggu inpartu kala II dengan keadaan fisiologis

Penatalaksanaan

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu akan segera
melahirkan. Ibu dan keluarga mengerti
2. Melakukan tindakan amniotomi. Ketubah jernih, tidak ada bagian kecil bayi yang ikut keluar dan
moulase di kepala janin
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu. Ibu mau minum
4. Memimpin ibu untuk meneran dengan efektif. Ibu dapat meneran dengan baik ketika ada
mules/kontraksi
5. Melahirkan bayi. Bayi lahir jam 07.45 WIB menangis spontan, tonus otot kuat, jenis kelamin
perempuan.
6. Melakukan pengecekkan janin kedua. Janin tunggal
7. Melakukan asuhan bayi baru lahir. Bayi dikeringkan, diganti dengan kain kering, melakukan
pemotongan tali pusat, melakukan pengikatan tali pusat.
8. Membantu ibu melakukan IMD. Bayi di simpan di perut ibu diselimuti dan di pasang topi.
9. Menjaga kehangatan bayi. Lampu sorot terpasang

KALA III PERSALINAN

Pemeriksaan dilakukan pada jam 07.50 WIB

DATA SUBJEKTIF

Keluhan : ibu mengatakan masih mules dan lelah

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda tanda vital : TD : 100/70 mmHg N: 86x/m

R : 24x/m S : 36 0C

Abdomen : adanya perubahan bentuk uterus menjadi globuler, TFU sepusat, kontraksi
baik.

Genetalia : adanya tanda tanda pelepasan plasenta

ASSESSMENT

P1 A2 inpartu kala III dengan keadaan fisiologis

Penatalaksanaan

1. Memberitahukan ibu bahwa akan dilakukan tindakan untuk melahirkan plasenta. Ibu
mengerti
 2. Melakukan tindakan manajemen aktif kala III. Melakukan penyuntikan oxytocin, penegangan
tali pusan terkedali, melakukan masase fundus.
3. Melahirkan plasenta. Plasenta lahir lengkap jam 07.50 WIB, kontraksi uterus baik, kandung
kemih kosong.
4. Melakukan pengecekan perdarahan dan laserasi di daerah perineum. Perdarahan normal,
terdapat laserasi derajat II dan dilakukan penjahitan.
5. Dekontaminasi semua peralatan dan membuang sampah pada tempatnya.
6. Membersihkan ibu dan tempat persalinan. Ibu dan tempat bersalin bersih.

KALA IV PERSALINAN

Pemeriksaan dilakukan pada jam 08.05 WIB

DATA SUBJEKTIF

Keluhan : ibu mengatakan merasa lelah

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM

Pemantauan kala IV :

Waktu Tensi Nadi Suhu Fundus Kontraksi Darah k. kemih

08.05 100/70 88 36,6 0C Sepusat Baik Normal kosong
08.20 100/70 86 Sepusat Baik Normal kosong
08.35 100/70 88 Sepusat Baik Normal kosong
08.50 100/70 88 Sepusat Baik Normal -+ 200cc
09.20 100/70 88 36,5 0C Sepusat Baik Sedikit kosong
09.50 100/80 90 sepusat Baik Sedikit kosong

ASSESSMENT

P1A2 inpartu kala IV dengan keadaan normal

Penatalaksanaan

1. Memberitahukan ibu bahwa proses persalinan telah selesai dan akan dilakukan pemantauan
perdarahan. Ibu mengerti
2. Melakukan pemantauan ibu dan bayi setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam kedua. Kondisi ibu dan bayi normal
3. Memberikan pemenuhan nutrisi. Ibu mau makan dan minum
4. Melakukan pencatatan dan pendokumentasian. Asuhan tercatat dalam SOAP