KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP
NAMA PIMPINAN :
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI :
8 KABUPATEN/KOTA :
9 PUSKESMAS :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi
1 2 3 4
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek
(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)
a. Bersih, kuat tidak retak, tidak
pecah
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek
(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi
1 2 3 4
6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%
b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25
m/detik
9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat
terdepan <2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat

paling belakang <2,5 m
12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat
700 CFU/m3
13 Tempat cuci tangan
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan
untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta
didik
Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a

dan b)
a. Tersedia air bersih yang cukup
untuk kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa Memenuhi syarat
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi
1 2 3 4
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan

yang cukup
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak
ada genangan air
d Tidak ada nyamuk atau jentik
nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi
(a,b,c)
a. Jumlah sarana minimal 1 WC
untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/
berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi
(a,b,c)
a. Air limbah mengalir dengan
lancar (tidak ada genangan)
b. Saluran air limbah tertutup
c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum
20 Vektor Memenuhi syarat
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik
nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi
1 2 3 4
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun
c. Tersedia tempat cuci tangan,
cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak

debu
b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok

di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum kelas

JUMLAH

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)Media air yaitu
Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi
1 2 3 4
(2)Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA U
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score 70% TAPI termasuk KRITE
Kondisi
Berpotensi TGL IKL TGL IKL
5 6
Tidak memenuhi syarat Hasil Hasil

Bila hanya memenuhi 1

aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)

Tidak memenuhi syarat

Bila hanya memenuhi 1
aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi
Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Kondisi
Berpotensi TGL IKL TGL IKL
5 6
Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Kondisi
Berpotensi TGL IKL TGL IKL
5 6

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi
 Kondisi
Berpotensi TGL IKL TGL IKL
5 6

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

tama minimal
 Kondisi
Berpotensi TGL IKL TGL IKL
5 6

an tidak bau
a jentik nyamuk

ENUHI SYARAT

rmasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL