PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA

OLEH PASIEN
No. Dokumen:
SPO SPO/APT. 11 -PKM KJ/2015
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015
Puskesmas Halaman : 1 dari 1 Ditetapkan oleh
Kecamatan Kepala Puskesmas : drg. Junaidah
Kebon Jeruk NIP.
196507171992032009

1. Pengertian Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien adalah penggunaan
obat-obatan yang dibawa pasien dari luar Puskesmas yang nantinya
akan dilanjutkan terapinya pada saat pasien mendapatkan layanan
medis di Puskesmas

2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam menanggani penggunaan obat

yang dibawa oleh pasien/keluarga sehingga mencegah kesalahan obat,
duplikasi obat dan interaksi obat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 1166.A tahun 2015 tentang Kebijakan
Pelayanan Penunjang Medis

4. Referensi 1. PMK No.30 tahun 2014 Tentang Dasar Pelayanan Kefarmasian Di

Puskesmas
2. PMK No.58 tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit
5. Prosedur/ Petugas unit pelayanan menerima obat pribadi yang dibawa oleh
Langkah- pasien/keluarga
langkah Petugas unit pelayanan menyiapkan formulir penggunaan obat pribadi
Petugas unit pelayanan mencatat obat apa saja yang dibawa oleh
pasien/keluarga
Petugas unit pelayanan menyampaikan kepada dokter mengenai obat
yang dibawa pasien/keluarga
Petugas unit pelayanan untuk mengisi formulir yang berisi tentang nama,
jumlah, aturan pakai obat yang disetujui oleh dokter dengan
menandatangani formulir
Petugas unit pelayanan membawa obat pribadi beserta formulir yang
telah ditandatangani ke unit farmasi untuk dilakukan pemeriksaan
ulang (nama, jenis, bentuk sediaan obat)
Petugas unit pelayanan memberikan obat kepada pasien sesuai aturan
pakai setelah mendapatkan persetujuan petugas farmasi
6. Unit terkait Unit farmasi
Unit pelayanan medis
7. Dokumen SPO Pemberian obat kepada pasien
terkait

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

 PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA
OLEH PASIEN
No. Dokumen:
DAFTAR DT/APT. 11 -PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Puskesmas Ditetapkan oleh
Tanggal Terbit : 18 September 2015
Kecamatan drg. Junaidah
Halaman : 1 dari 1
Kebon Jeruk NIP.
Kepala Puskesmas :
196507171992032009

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
1. Apakah petugas unit pelayanan menerima obat pribadi yang
dibawa oleh pasien/keluarga?
2. Apakah petugas unit pelayanan menyiapkan formulir penggunaan
obat pribadi?
3. Apakah petugas unit pelayanan mencatat obat apa saja yang
dibawa oleh pasien/keluarga?
4. Apakah petugas unit pelayanan menyampaikan kepada dokter
mengenai obat yang dibawa pasien/keluarga?
5. Apakah petugas unit pelayanan untuk mengisi formulir yang berisi
tentang nama, jumlah, aturan pakai obat yang disetujui oleh dokter
dengan menandatangani formulir?
6. Apakah petugas unit pelayanan membawa obat pribadi beserta
formulir yang telah ditandatangani ke unit farmasi untuk dilakukan
pemeriksaan ulang (nama, jenis, bentuk sediaan obat)?
7. Apakah petugas unit pelayanan memberikan obat kepada pasien
sesuai aturan pakai setelah mendapatkan persetujuan petugas
farmasi?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Petugas Pemeriksa
 PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN

Nama Pasien :

Tanggal lahir :

DPJP :

Allergi : 1.

2.

3.

Diagnosa : 1.

2.

3.

N NAMA OBAT JUMLAH ATURAN DITERUSKAN KETERANGA

O PAKAI N
YA TIDAK
Tanggal :

Pasien/keluarga pasien Petugas yang menerima

( ) ( )

Petugas Farmasi DPJP

( ) ( )