Departamento de Patologia Clnica APM

O laboratrio clnico nas coagulopatias.

Atualizao clnico e laboratorial

DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA

Departamento de Patologia Cl
Clnica-
nica-HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo
jcguerra@einstein.br
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA
HEMOSTASIA

Hemodinmico

Vascular

Plaquetrio

Coagulao

Fibrinoltico

Inibidores
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinmico Hemorragia Fibrinlise

Fator Vascular

Equilbrio
Plaquetrio (Hemostasia)

Coagulao Inibidores
Anticoagulantes
Trombose
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 The Role of TPO in Thrombopoiesis

Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-

754.
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DOENAS HEMORRGICAS E TROMBTICAS

ANAMNESE

Histria Familiar

EXAME FSICO

EXAMES LABORATORIAIS
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- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of

pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12):
1063-6.
- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by
supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar,
17(1): 65-8.
- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia
and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.
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Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in

pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

 Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia
CHSP Jan/1997 Mar/2004

52%

48%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primria D69.3 - Prpura Trombocitopenica Idioptica

Fonte: Centro de Hematologia de So Paulo

Total de Casos: 1.057

J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lzaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W.
Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de So Paulo, So Paulo, Brazil Low platelet counts: diagnosis
using flow cytometry and platelet antibody Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
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References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59.
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Purpura (manchas roxas) Petequias Escala atual:
atual: 1 cm 2 cm 3 cm

equimoses nas pernas

Sangramento anormal e hemorragia

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Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.

Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.
Equipamento: Citmetro de Fluxo EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.
Material:
- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);
- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN IM1416);
- Tampo PBS-EDTA.
Mtodo:
As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, so
lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citmetro de
Fluxo.

Joo Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Mrcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson
Hamerschlak, MD, Luiz Gasto M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow
Cytometry and Anti Platelet Antibody Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
 Controle Negativo
Plaquetas
375.000/mm

0.114

1.47
 CSM

CSM/20 anos (Masc.)

Plaquetas 65.000/mm

2.58

5.95
AVS

AVS/31 anos (Fem.)

Plaquetas 16.000/mm
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Anticorpo anti-plaquetas

Distribuio Por Resultado Obtido

CHSP/HIAE Jan/1997 Mar/2004
5%

Negativo
Positivo
Duvidoso
40%
55%

Fonte: Centro de Hematologia de So Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
 Distribuio percentual por
Diagnstico e Resultado
Anticorpo anti-plaquetas

Distribuio Por Diagnstico e Resultado

CHSP/HIAE Jan/1997 Mar/2004
45
40
Quantidade

35 Negativo
30 Positivo
25
20 Duvidoso
15
10
5
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Fonte: Centro de Hematologia de So Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
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PLAQUETOPENIA

REPETIO
CITRATO / EDTA

NORMAL DIMINUIDA

CMARA T.T.P.A.
FONIO

PROLONGADO

REPETIR APS
24h a 4 C
EDTA PESQ ANTICOAG CIRC P.T.I. HIV
O
30
60
DIMINUDA BERNARD SOULIER
Hepatite C
Contagem em Cmara
ANTI LPICO
T.T.I.
N
ARTEFACTO HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA
P
MIELOGRAMA

ELETROFORESE DE PROTENA
4 5! 0' (CIRROSE / HIPERESPLENISMO)
 EXAME ALTERADO
T.T.P.A. (alterado)

T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratrio

Prolongado
(mistura com PN)

CORRIGE NO CORRIGE
Deficincia

Anticoagulante circulante
> a incubao 2, 5, 10

CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante

Fase VIII lpico no lpico

Contato (verificar
IX trombose) hemorragia

XI antifosfolipideos

XII

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B: FIX
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Severa: fator abaixo de 1% do normal.
Moderada: fator entre 1 a 5% do normal.
Leve: fator entre 5 a 40% do normal.
Hemofilia C
A hemofilia C, tambm conhecida como Sndrome de Rosenthal, decorrente da
falta do fator XI envolvido na via intrnseca da cascata de coagulao. um tipo de
hemofilia que costuma ser leve, mas pode assemelhar-se hemofilia clssica.
Acomete ambos os sexos. achado frequente entre famlias judias descendentes de
linhagens de judeus Asquenazi.
Difere da hemofilia A e B pois no leva a sangramentos nas juntas. Costuma cursar
com sangramentos tardios em ps-operatrio. uma doena de herana
autossmica dominante.
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 ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
Inibidores do Tromboxane A2
Antagonistas do Receptor
da glicoprotena IIb / IIIa

AAS
AIH ABCIXIMABE
Reopro

Inibidores de agregao plaquetria

mediado pelo ADP TIROFIBAN
Aggrastat
TICLOPIDINA
Ticlid
EPTIFIBATIDE
Integrelin
CLOPIDOGREL
Plavix, Iscover
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Prova do Lao

TS de IVY

Agregao Plaquetria

Platelet Function Analyser - PFA100

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 TRATAMENTO ANTIAGREGANTE
PLAQUETRIO
No existe medicao que reverta a ao destas
medicaes

Cirurgias: Quando possvel suspender medicao de 7

a 14 dias antes do procedimento

Procedimentos invasivos (EDA) no necessrio

suspender o AAS / AIH

Em casos de intercorrncia est indicado transfuso de

concentrado de plaquetas
Tromboelastograma
 Tromboelastografia

Representao grfica da formao e lise do cagulo

Mtodo laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948

Registro das alteraes viscoelsticas que ocorrem durante

a coagulao do sangue

Avaliao global da coagulao, documentando a interao

das protenas plasmticas com as plaquetas
EVOLUO
Tromboelastograma

Avaliao dos parmetros:

CT (Tempo de coagulao) Determina
o nvel de anticoagulao ou deficincia
de fatores de coagulao.
CFT (Tempo de formao do cogulo)
Determina a qualidade do cogulo e a
sua consistncia.
ngulo Alpha Determina se o paciente
apresenta Hipocoagubilidade (Risco de
sangramento) ou Hipercoagubilidade
(Trombose).
MCF (Firmeza mxima do cogulo)
Determina a interao e participao da
fibrina e das plaquetas. Esclarece o
motivo do sangramento e direciona a
terapia para reposio de fibrinognio
ou plaquetas.
ML ( Lise mxima) Determina o
percentual de lse do cogulo e
consequentemente a identificao de
Hiperfibrinlise.
Discriminao entre sangramento cirrgico e
desordem hemosttica

'

ROTEM normal ROTEM anormal

Problema cirrgico ? Problema hemosttico ?

Reavaliao Cirrgica Terapia hemosttica

Que tipo?
Desmopressina? Antifibrinolticos?
FPP? Plaquetas?
Crioprecipitado?
Concentrao protrombina? AT III?
Ativao dos fatores coagulao?
Outros?
HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz

von Heparinase. Heparinase baut Heparin
ab. Im Vergleich zum INTEM kann eine
heparinbedingte Gerinnungsstrung
erfasst werden.
 Concluses

A Tromboelastografia uma ferramenta importante

para o diagnstico diferencial e o monitoramento de
coagulopatias agudas
Benefcios potenciais:
Evidncia baseada na deciso teraputica
Terapia direcionada
Racionalizao no uso de hemoderivados e agentes
hemostticos
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinmico Hemorragia Fibrinlise

Fator Vascular

Equilbrio
Plaquetrio (Hemostasia)

Coagulao Inibidores
Anticoagulantes
Trombose
 Formao do Dmero-D
Ativao da Coagulao
o

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Co Formao Trombina

Fibrinognio Fibrin
Fibrina
Factor XIIIa

Fibrina
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b
Fi
D-dimers
 Papel do Dmero-D

O D-dimer um produto especfico da

degradao do cogulo de fibrina estabilizado

A ausncia do Dmero-D no plasma indica

ausncia de trombo ? (Valor preditivo negativo)
 Incidncia de TVP / TEP (TEV)

USA: 217.000 pacientes/ ano

0,79 TVP/ 1000 hab./ano (Gillow)
0,51 TEP/ 1000 hab./ano
Merli GJ. Low-molecular-weght heparins versus unfractionated heparin in the treatment of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism.Am J Phys Med Rehabil 2000 set-oct;79(5 Suppl):S9-16.
Jefferson Medical College,Thomas Jefferson University Hospital, USA.

BRASIL,
0,4 TVP/ 1000 hab./ano (Maffei e Castiglio)
2% de Insuficincia Venosa Crnica
complicao de TVP.
XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia.So Paulo-set/95
 Dados Demogrficos - EUA

Tromboembolismo Venoso TEV (TVP- EP) 1,2

100.000 - 300.000 casos/ano
300.000 - 600.000 internaes/ano.
50.000 bitos/ano.

Aproximadamente 75% dos pacientes que se

apresentam com suspeita de Tromboembolismo
Venoso (TEV) no tm a doena3

1Hirsh, J. et al., Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Circulation, 1996; 93:2212-45.
2Carter,C.et al , The epidemiology and pathophysiology of venous thromboembolism. Armonk: Futura, 1996; 3-20.
3Perrier, A. et al., Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients, Lancet, 1999; 353: 190-195.
Etiopatogenia - TEV

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D-Dmero - Doena Tromboemblica
Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso

Idade maior que 40 anos

Historia anterior de tromboembolismo
Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia
Imobilizao prolongada
Acidente vascular cerebral
Insuficincia cardaca congestiva
Cncer
Fratura de pelve, fmur ou tbia
Gravidez ou parto recente
Teraputica com estrgenos
Doena inflamatria intestinal
Trombofilia gentica ou adquirida
Deficincia de antitrombina
Deficincia de Protena C
Deficincia de protena S
Mutao de protrombina G20210A
Fator V de Leiden
Anticorpos anticardiolipina
Anticoagulante lpico
Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.
From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256
D-Dmero - Doena Tromboemblica
Caractersticas demogrficas e clnicas dos pacientes
Dmero-D grupo
controle
Caracteristicas (N=566) (N=530)
Idade ( mdia) em anos 58.6 58.3
Durao sintomas - dias 7.8 7.9
Sexo M / F 248/318 212/318
Clinicamente provvel/clinicamente 317/249 284/246
improvvel
Antecedente de trombose venosa 102( 18.0) 100 (18.9)
% de pacientes com Cncer 51(9.0) 46(8.7
Cirurgia ou imobilizao 82( 14.5) 75(14.2)

From: Wells: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1227-1235

 D-Dmero - Doena Tromboemblica

Regras para avaliar a probabilidade de tromboembolismo

Fatores de risco Pontos
Sinais e sintomas de TVP 3.0
Trombose venosa clinicamente mais possvel que outro diagnstico alternativo 3.0
Freqncia cardaca maior que 100 bpm 1.5
Imobilizao ou cirurgia nas ltimas 4 semanas 1.5
Trombose ou embolia pulmonar anterior 1.5
Hemoptise 1.0
Cncer tratamento nos ltimos 6 meses ou em tratamento paliativo 1.0

Probabilidade clinica
Baixa Menor que 2.0
Intermediaria 2.0-6.0
Alta Maior que 6.0

Tabela 2. Rules for Predicting the Probability of Embolism.

From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256
D-Dmero - Doena Tromboemblica
Suspeita TVP

Teste pr-clinico de probabilidade de TVP

Baixa-moderada Alta

Realizar Dmero-D Realizar Exame de

Imagem

- +
Excluso TVP Confirmao TVP

Excluso TVP
Seleo do Ensaio de Dmero-D

1 em 1000 pacientes estudados iro morrer

devido a TEP recorrente, para cada 2% de
descrscimo na sensibilidade
Isto resultado da ausncia de terapia
anticoagulante
Para excluir a TEP com segurana, a
sensibilidade deve se aproximar de 100%

Kruip et Al, Arch Intern Med 162, july 22, 2002:1631-1635

 Dmero-D: performance no evento
trombtico agudo
publicaoes pacientes sensibilidade especificidade VPN
TVP n (%) (%) (%)

ELISA clssico 1 1337 97 35 96

Vidas-DD 4 785 98 41 98
Latex 1 733 83 68 92
Simplired 2 1108 85 71 92

TEP

ELISA clssica 2 1579 98 43 98

Vidas-DD 2 639 100 44 100
Latex 1 364 92 55 89
Simplired 3 1317 87 68 96
Liatest 1 386 100 35 100

Perrier and Bounameaux. Thromb Haemost 2001

 D-Dmero - Doena Tromboemblica

ELISA
Valor Preditivo Negativo [NV/(NV+FN)] > 98,6%
Sensibilidade [PV/(PV+FN)] 97,1%
Especificidade Negativa (D-Dmero Negativo/NV) 48,2%
ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay

Aumento de D-Dmero: - Idade avanada

- Gravidez
- Traumas
- Ps-operatrio
- Estados Inflamatrios
- Cncer
Estratgia Diagnstica com Dmero-D

A principal indicao validada clinicamente para o D-dimer

a EXCLUSO da Trombose em
conjunto com o modelo de
avaliao da probabilidade
pr-teste.
 Trombose

Processo resultante da iniciao e propagao

inadequadas do mecanismo hemosttico
Trade de Virchow:
leso da parede vascular
estase sangnea
alterao dos componentes do sangue ou
hipercoagulabilidade
 TROMBOFILIA

Alteraes hereditrias ou
adquiridas do sistema hemosttico
que resultam em risco aumentado
de trombose
TROMBOFILIA HEREDITRIA

distrbio gentico que predispe

ao desenvolvimento da trombose
indivduos jovens

histria familiar de trombose

 Trombofilias Hereditrias ou
Hipercoagulabilidade Primria
Reduo das protenas anti-trombticas:
Deficincia de AT
Deficincia de PC
Deficincia de PS

Aumento das protenas protrombticas:

Fator V Leiden
Mutao G20210A do gene da protrombina
Nveis aumentados dos fatores VIII, IX, XI, VII
e FVW
 Quais metodologias usar na investigao do
risco trombtico?

Ensaios baseados no fentipo

Funcionais = Atividade
Coagulomtricos
Cromognicos

Imunolgicos = Antignicos
ELISA
Imunoeletroforese
Turbidimetria
Nefelometria
Radio imunoensaio
 Ensaios baseados no gentipo

Anlise do DNA por Biologia Molecular

Discriminar de forma clara portadores e no

portadores das mutaes
 Cromognico X Coagulomtrico

CROMOGNICOS:

- mais especficos

- maior preciso e exatido

- menos susceptveis a variveis pr-analticas

COAGULOMTRICOS

- mais rpidos, menor custo = baseiam-se na formao do cogulo de

fibrina e so detectados fotometricamente pelos coagulmetros

- sujeitos a interferncias de outros fatores da coagulao, heparina,

warfarina, outros anticoagulantes, ACL ou inibidor

Para ambos os ensaios = rotina automatizada

 RPCA - risco gentico e adquirido

Risco gentico
FV Leiden (FV:Q506): uma transio GA no nucleotdeo 1691 do
gene, levando a uma substituio de arginina (R) por glutamina (Q) no
amino cido 506 da protena.
FV Hong Kong (FV:R306G)
FV Cambrigde (FV:R306T)

Risco Adquirido
Cirurgia, Gravidez, Uso Contraceptivo Oral (plula/ patch)

A RPCA na ausncia da mutao do FVL tambm

associada a aumento de risco de trombose venosa
 Protrombina Mutante G20210A

30% MAIS PROTROMBINA Hiperprotrombinemia

Maior capacidade de gerar trombina Trombose

GANHO DE FUNO

Estudo funcional da protrombina no se aplica

Estudo da mutao o indicado

 Freqncia de Trombofilia Hereditria em
Indivduos saudveis, no selecionados e
pacientes selecionados com trombose venosa
Trombofilia Saudveis No Selec. Selecion.
o o o
Hereditria No % No % No %
Deficincia de
15.070 0,2 - 0,4 2.008 3,7 767 4,8
Protena C
Deficincia de
- - 2.008 2,3 649 4,3
protena S
Deficincia de
9.669 0,02 2.008 1,9 649 4,3
Anitrombina tipo I
Fator V Leiden 16.150 4,8 1.142 18,8 162 40
G20210A Mutao
gentica da 11.932 2,7 2.884 7,1 551 16
protrombina

Seligsohn,Uri et all. Genetic Susceptability to Venous Thrmbosis.N Engl J Med, Vol 344, No 16. 2001
 Prevalncia dos portadores da
mutao FVR506Q no Brasil

Grupo tnico N FVQ506 %

Caucasianos 152 4 2,6

Africanos 97 0 0
Asiticos 40 0 0
Indgenas 151 1 0,6

Franco e cols., Gen. Mol. Biol., 1999

 Condies clnicas associadas
trombose arterial
Sndrome do Anticorpo-antifosfolipdio

Plaquetopenia induzida pela heparina

Transplante renal

Trombofilia hereditria

Hiper-homocisteinemia

Catetetrizao arterial

Doenas mielo-proliferativas
Sndrome Antifosfolpide (SAF)

Tromboses arteriais e /ou venosas;

Complicaes obsttricas
Presena de anticorpos antifosfolpides
 Diagnsticos de SAF

Anticoagulante lpico

Anticardiolipina IgG, IgM ou IgA

Antifosfatidilserina

Anti beta 2 glicoprotena 1

Antiprotrombina

Lopez LR, et all: Anti-beta 2-glycoprotein I and antiphosphatidylserine antibodies are predictors of arterial trhombosis in
patients with antiphospholipid syndrome. Am J Clin Pathol. 2004 Jan; 121(1):142-9
 OUTROS MARCADORES PARA TROMBOSE

Fibrinognio ou disfibrinogenemias
F VII
F VIII
F IX
F XI
Plasminognio
Deficincia de cofator II da heparina
Aumento do PAI-1
Deficincia do tPA e TFPI
Trombomodulina anormal
Prevalence of thrombophilia in 444 patients with thrombosis
clinical suspicion studied in Albert Einstein Hospital.
Joo Carlos C. Guerra, MD,Valdir F. Aranda, PhD, Claudio A. Mendes, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Nydia S. Bacal, MD Marjorie P. Colombini,
MD, Jacyr Pasternak, MD, Roberta Sitnik, PhD, Claudia H. Graa, PhD and Joo Renato R. Pinho, MD. Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert
Einstein. Departament of clinical Pathology- Hematology / Coagulation Sector, Albert Einstein Hospital, So Paulo, Brazil.

General Results
no Thrombosis no
Tests Qt alterations masc. fem.
alterations artherial venous % thromb.
Factor V Leiden 439 407 32 7,2% 10 22 5 21 81% 6 p<0,0001
Prothrombin 444 419 25 5,6% 8 17 2 18 80% 5 p<0,0001
Protein S 307 231 76 24,7% 26 50 7 34 54% 35 p<0,0001
Protein C 297 264 33 11,1% 16 17 2 15 52% 16 p<0,0001
Antithrombin 319 311 8 2,5% 6 2 2 3 63% 3
Anti-Cardiolipin 183 156 27 14,7% 14 13 7 15 81% 5
Lupus Anticoagulant 205 202 3 1,4% 2 1 1 2 100% 0
Homocistein 218 211 7 3,2% 5 2 1 4 71% 2

Statistical analysis : X test of Pearson or Fisher exact test

Guerra et al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, Supplement,

Supplement, 2005

Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract
abstract 4088.
 DISCUSSO / CONCLUSO

Patientes com suspeita clnica de trombose:

Fator V de Leiden 7.2 %
Mutao da Protrombina 5.6 %
Similares a dados de literatura.

Este estudo mostrou alta prevalncia de deficincia de

proteina C ( 11.1%) and S ( 24,7%), quando comparados com
dados de literatura.
Muitos exames foram solicitados inadequadamente -
na fase aguda da doena ou durante o uso de
anticoagulante oral.

Guerra et al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, Supplement,

Supplement, 2005

Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract
abstract 4088.
 Critrios para indicar investigao
de trombofilia
(como proposto por Crowther MA e Ginsberg JS)

Pacientes com menos de 60 anos de idade com o primeiro

episdio de trombose venosa idioptica.

Histria familiar de trombose.

Trombose em stios incomuns (veias mesentricas, hepticas,

SNC).

Necrose de pele induzida por uso de AVK.

Flebite superficial recalcitrante.

Pacientes com TRM ?

 Investigao de Trombofilia
( PERFIL TROMBOSE- HIAE )

Pesquisa de Fator V de Leiden e/ou

Resistncia a protena C Ativada.

Mutao G20210 do gene da protrombina.

Dosagem de Homocistena.

Pesquisa de anticoagulante lpico /

anticardiolipina.

Dosagem de Antitrombina.

Dosagem de Protena C e Protena S livre.

 Quando investigar?

Realizar os testes no mnimo aps 3 - 6 meses do

episdio agudo
Ensaios moleculares no sofrem interferncia nem do
momento e nem do tratamento
Na ausncia de anticoagulao: 02 semanas aps a
descontinuidade da anticoagulao oral e 02 dias para
heparina
 ANTICOAGULANTES
HEPARINA NO FRACIONADA
Liquemine
Heparina Hep-Lock

HBPM
Enoxaparina Sdica Clexane
Nadroparina Clcica Fraxiparina
Dalteparina Fragmin

ANTICOAGULANTE ORAL (AVK)

Warfarina Marevan
Fenprocumon Marcoumar
Fenindiona Dindevan
Controle Laboratorial da Heparinizao
Testes globais HNF
Tempo de Coagulao - T C
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado - T T P A
Tempo de Coagulao Ativado - T C A
Tempo de Trombina - T T

Teste especfico HBPM

Atividade anti-fator Xa - anti Xa
Obesidade mrbida
Gestao
Insuficincia renal
 Esquema de Heparinizao
Heparina No Fracionada

bolus infuso 1.000 U / h

5.000
Tempo (dias)

0 1 2 3 4 5 6 7

TTPA

TTPA entre 2,0 e 2,5

Anti Fator Xa = 0,3 a 0,7 U / ml anti fator Xa (teste cromognico)

 Esquema de Heparinizao
Heparina de Baixo Peso Molecular

100 U antiXa / Kg

0 1 2 3 4 5 Tempo (dias)

4 horas = 0,6 a 1,0 U anti Xa / ml

150 a 200 U antiXa / Kg

0 1 2 3 4 5 Tempo (dias)

4 horas = 1,0 a 2,0 U anti Xa / ml

1 mg Enoxaparina = 100 U
 Meta-analysis of 9 trials comparing UFH and LMWH in
acutely ill medical patients (n = 4669 patients).

Meta-
Meta-analysis of 9 trials comparing UFH and LMWH in acutely ill medical patients (n=4669 patients).
patients). (Mismetti
(Mismetti P et al.
Thromb Haemost.
Haemost. 2000;83:14
2000;83:1419.)
 TRATAMENTO COM HNF

Quando complicaes hemorrgicas:( TTPa )

Suspeno da medicao

Sulfato de Protamina: 1 mg neutraliza 100 U HNF

No h estudos suficientes que definam a utilidade da

protamina para neutralizar o efeito HBPM

Casos extremos:
Reposio de fatores da coagulao PFC, Criopreciptado ?
Medicaes a base de fator recombinante ?
Problemas no Controle da Heparinizao

Momento da coleta
Tempo at a realizao do TTPA
Reagentes pouco sensveis
Variaes nos lotes de heparina
Resposta individual
Nvel de anti-trombina III

3 " . 456
555 7$ " $8
 N ,.4,. * $ ! ,* 0$ 4,! *

Vitamin K

Antagonism VII
of Synthesis of
Vitamin K IX Non
X Functional
Coagulation
II Factors

Warfarin
 Drogas Anti-vitamina K

Nome Pico de Desaparecimento

Droga
Comercial ao

Warfarina Marevan 24 a 36 h 3a5d

Fenindiona Dindevan 24 a 48 h 5d

Fenprocumon Marcoumar 24 a 48 h 7d
 CLCULO DO RNI

ISI

(
TP doente
TP normal ) = RNI

Exemplo:
1,12 1,12
TP doente = 23,4 s 29,4
TP normal = 14,8 s ( 14,8 ) = 1,98 = 2,15

ISI = 1,12
 AVK

Heparina

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

TTPA 1,0 2,40 2,30 2,29 2,35 1,30

RNI 1,0 1,10 1,60 1,80 1,95 2,28 2,36 2,40

Plaquetas 250.000 230.000

NVEL DE ANTICOAGULAO
Indicao RNI Alvo Faixa

Trombose Venosa
Embolia Pulmonar 2,5 2a3

Trombose Arterial 2,5 2a3

Cardiopatia 2,5 2a3

Prteses Valvares
Mecnicas 3,0 2a4
 Resistncia Anticoagulao Oral

Identificao

Ausncia de prolongamento do TP
Irregularidade no prolongamento do
TP
Causas possveis

No aderncia
Erro Laboratorial
Drogas Concomitantes
Dieta rica em Vitamina K
Resistncia Verdadeira

Hulse ML. Pharmacotherapy 1996;16:1009-17

 N ,.4,. * 0R*&. $

-$ 9
 TRATAMENTO COM AVK
Quando complicaes hemorrgicas (intoxicao
cumarnica INR > 5,0):

Suspeno da medicao

Reposio de Vit. K

Medicaes recombinantes:
Complexo protrombnico e FVIIa

Reposio de fatores da coagulao PFC

 & *- -

-Altos ndices de eficacia e segurana

-Somente efeitos relacionados com sua capacidade anticoagulante

-Relaco linear entre a dose e a resposta teraputica

-No necessite de controle laboratorial

-Rpido inicio da ao anticoagulante, eficaz por via oral

-Disponibilidade de um antdoto especifico e seguro

-Livre de efeitos secundrios

-Mnimas interaes alimentares ou com outras drogas

-Relaco custo/beneficio adequado

 FIBRINOLTICOS

ESTREPTOQUINASE RETEPLASE
Streptase
LONOTEPLASE
UROQUINASE
SARUPLASE
ALTEPLASE
Actilyse STAPHYLOPLASE

TENECTEPLASE
 FIBRINOLTICOS ALTERAO LABORATORIAL

Tempo de Trombina Fibrinognio

TS Plasminognio

PDF / Dmero - D Fator V

Plasmina Alfa 2 Antiplasmina

PAI- 1 Tempo de Lise de Euglobulina

Fibronectina

Fibrinopptide A

Alfa 1 Antitripsina

Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ed. American Association for
Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 596 - 597.
 ANTIFIBRINOLTICOS

CIDO AMINOCAPRICO
Ipsilon

CIDO TRANEXMICO
Transamin

APROTININA
Trasylol
 ANTIFIBRINOLTICOS ALTERAO LABORATORIAL

TS

Alfa 1 Antitripsina

Atividade da Plasmina

Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ed. American

Association for Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 22 - 23.
 PERFIL FIBRINLISE

- D dmero quantitativo

- Alfa 2 - antiplasmina

- Inibidor do Ativador do Plasminognio: PAI - 1

- Plasminognio Funcional

- Ativador Tecidual do Plasminognio: t-PA

 EXAMES DE COAGULAO

a qualidade da amostra de grande importncia impedir as

variveis pr-analticas

Amostra = plasma citratado a 3.2%

A coleta inapropriada pode ativar a coagulao interferindo

com a mensurao dos nveis dos fatores da coagulao
ensaios especficos

Ateno a contaminao das amostras com heparina

interferncia nos ensaios coagulomtricos
 OBRIGADO
DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA
Departamento de Patologia Cl
Clnica-
nica-HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo
jcguerra@einstein.br