KEMENTRIAN KESEHATAN R.

I
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.PIRNGADI KOTA MEDAN / FK-USU
Jalan Prof.H.M.Yamin, SH No.47 Medan Tel.(061) 4521223 Fax.(061) 4521223

Nomor : 18 /V / VER/ 2015. Medan, Mei 2015

Perihal : Hasil pemeriksaan mayat
an.Nur Helmi.
Lampiran : -

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr.Surjit Singh, MBBS, Sp.F, DFM, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Pirngadi di Medan, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Ressort Mandailing Natal, tertanggal
sembilan april dua ribu lima belas, Nomor : R / 38 / V / 2015 / RESKRIM, yang ditanda tangani oleh
Wira Prayatna, S.H. S. iK, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 83031486, maka pada tanggal tiga
puluh mei dua ribu lima belas, pukul sembilan lewat lima puluh tiga menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Desa koto baringi, Kecamatan Muara Sipongi Kabupaten Mandailing Natal (Madina)
telah dilakukan penggalian kuburan dilanjutkan pemeriksaan luar dan dilanjutkan pemeriksaan
bedah mayat atas mayat yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan identitas
berikut :....................................................................................................................................................
Nama : Nur Helmi....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan....................................................................................................................
Umur : Tiga puluh tujuh tahun ................................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil............................................................................................................
Agama : Islam.........................................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia................................................................................................................
Alamat : Desa koto baringi, Kecamatan Muara Sipongi Kabupaten Madina ........................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut
................................................................................................................................................................:
A. IDENTIFIKASI KUBURAN JENAZAH :.............................................................................................
a. Dijumpai kuburan atas nama Nur Helmi.........................................................................................
b. Panjang kuburan dua ratus dua puluh satu centimeter.................................................................
c. Lebar kuburan seratus empat belas centimeter.............................................................................
d. Dijumpai pembatas batu kali berukuran besar di sekeliling kuburan sebagai pembatas dan
batu-batu kali yang kecil di tengah kuburan...................................................................................
e. Nisan bagian kepala tidak ada.......................................................................................................
f. Nisan bagian kaki tidak ada...........................................................................................................
g. Sebelah timur terdapat dinding tanah dengan jarak seratus centimeter.......................................
h. Dibagian selatan terdapat kuburan keluarga, tidak ada penanda berjarak seratus delapan
puluh empat centimeter..................................................................................................................
i. Dibagian utara terdapat kuburan keluarga, tidak ada penanda berjarak delapan puluh lima
centimeter.......................................................................................................................................
j. Setelah kuburan digali dijumpai papan 3 keping yang berwarna coklat terletak di sisi kiri,
Ukuran papan panjang seratus delapan puluh delapan centimeter dan lebar satu keping papan
dua puluh centimeter tebal satu centimeter...................................................................................
k. Kedalaman kuburan dari permukaan tanah seratus tiga puluh lima centimeter............................
l. Setelah papan dibuka terlihat mayat terbungkus kain kafan berwarna putih................................
B. IDENTITAS JENAZAH :.....................................................................................................................
1. Identitas Umum :...............................................................................................................................
a. Jenis kelamin : Perempuan............................................................................................................
b. Umur : Tiga Puluh Tujuh Tahun......................................................................................................
c. Berat badan : - ...............................................................................................................................
d. Panjang badan : Seratus lima puluh enam centimeter..................................................................
e. Warna kulit : Putih Kehitaman permukaan kulit licin (proses pembusukan lanjut) ................
f. Warna pelangi mata : sulit dinilai (proses pembusukan lanjut)......................................................
g. Ciri rambut : Warna hitam panjang dan mudah dicabut (proses pembusukan lanjut)............
h. Keadaan gizi : Cukup.....................................................................................................................

2. Identitas Khusus:..............................................................................................................................
a. Tatto : Tidak ada.............................................................................................................................
b. Jaringan parut : Tidak dijumpai......................................................................................................
c. Tanda lahir : Tidak ada...................................................................................................................
d. Tahi lalat : Tidak ada.......................................................................................................................
e. Cacat fisik : Tidak ada....................................................................................................................
f. Pembungkus jenazah : Dijumpai kain kafan bewarna putih, berukuran, panjang dua ratus
sebuluh centimeter dan lebar seratus lima puluh centimeter.........................................................
g. Benda disamping jenazah: Tidak ada............................................................................................
h. Pakaian mayat : Tidak ada.............................................................................................................
i. Perhiasan : Tidak ada....................................................................................................................

C. TANDA KEMATIAN............................................................................................................................
1. Lebam mayat : Sulit dinilai (proses pembusukan lanjut)....................................................................
2. Kaku mayat : Sulit dinilai (proses pembusukan lanjut).......................................................................
3. Pembusukan : Dijumpai permukaan kulit berwarna putih kehitaman, pada perabaan dijumpai licin
seperti lilin, proses pembusukan lanjut pada seluruh permukaan dan bagian dalam tubuh.............

D. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR.........................................................................................

1. Permukaan Kulit Tubuh :..................................................................................................................
a. Kepala :...........................................................................................................................................
- Daerah berambut : Dijumpai panjang rambut depan tujuh belas centimeter, samping kanan
tiga koma empat centimeter, samping kiri tiga koma empat centimeter, belakang tiga puluh
centimeter dan mudah dicabut (proses pembusukan lanjut).....................................................
- Wajah : Dijumpai kulit wajah warna coklat kehitaman dan otot muka hancur (proses
pembusukan lanjut) perabaan patah tulang tidak dijumpai.........................................
- Dagu : Dijumpai kulit warna coklat kehitaman (proses pembusukan lanjut),tidak ada tanda-
tanda kekerasan ........................................................................................................................
b. Leher : Dijumpai kulit warna coklat kehitaman(proses pembusukan lanjut), tidak ada tanda-
tanda kekerasan.................................................................................
c. Bahu : Dijumpai kulit warna coklat kehitaman (proses pembusukan lanjut), tidak ada tanda-
tanda kekerasan.............................................................................................................................
d. Dada : Dijumpai kulit dada berwarna putih kecoklatan (proses pembusukan lanjut) tidak ada
tanda-tanda kekerasan ..................................................................................................................
........................................................................................................................................................
e. Perut : Dijumpai kulit dada berwarna putih kecoklatan (proses pembusukan lanjut) tidak ada
tanda-tanda kekerasan...................................................................................................................
f. Alat Kelamin : Jenis kelamin Perempuan.......................................................................................
g. Punggung : Tidak ada tanda-tanda kekerasan dan tidak ada patah tulang...................................
h. Pinggang : Tidak ada tanda-tanda kekerasan dan tidak ada patah tulang....................................
........................................................................................................................................................
i. Bokong : Tidak ada tanda-tanda kekerasan...................................................................................
........................................................................................................................................................
 j. Dubur : Dijumpai dubur melebar berbentuk corong, dua jari longgar............................................
........................................................................................................................................................
k. Anggota gerak :
- Anggota Gerak Atas :.................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Kanan : Dijumpai kulit warna coklat kehitaman, tidak ada tanda-tanda kekerasan, ujung jari
tangan warna pucat (proses pembusukan lanjut)......................................................................
Kiri : Dijumpai kulit warna coklat kehitaman, tidak ada tanda-tanda kekerasan, ujung jari
tangan warna pucat (proses pembusukan lanjut)......................................................................
....................................................................................................................................................
- Anggota Gerak Bawah :.............................................................................................................
Kanan : Dijumpai kulit warna coklat kehitaman, tidak ada tanda-tanda kekerasan, dijumpai
warna kulit putih kecoklatan (proses pembusukan lanjut).........................................................
Kiri : Dijumpai kulit warna coklat kehitaman, tidak ada tanda-tanda kekerasan, dijumpai
warna kulit putih kecoklatan (proses pembusukan lanjut).........................................................

2. Bagian Tubuh tertentu :....................................................................................................................

a. Mata :..............................................................................................................................................
- Alis mata : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut).......................................................
- Bulu mata : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut).....................................................
- Kelopak mata : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut)...............................................
- Bola mata : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut).....................................................
b. Hidung :..........................................................................................................................................
- Bentuk hidung : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut)..............................................
- Permukaan kulit hidung : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut)................................
- Lubang hidung : Tidak dpat dinilai (proses pembusukan lanjut)................................................
c. Telinga :..........................................................................................................................................
- Bentuk telinga : Tidak dpat dinilai (proses pembusukan lanjut).................................................
- Permukaan daun telinga : Tidak dpat dinilai (proses pembusukan lanjut)................................
- Lubang telinga : Tidak dpat dinilai (proses pembusukan lanjut)................................................
d. Mulut :.............................................................................................................................................
- Bibir atas : Dijumpai berwarna hitaman (proses pembusukan lanjut).......................................
- Bibir bawah : Dijumpai berwarna hitaman (proses pembusukan lanjut)....................................
- Selaput lendir bibir : Tidak dapat di nilai (proses pembusukan lanjut)......................................
- Lidah : Terjulur (proses pembusukan lanjut)..............................................................................
- Rongga mulut : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut)...............................................
- Gigi-geligi....................................................................................................................................
Gigi rahang atas : Gigi tidak lengkap berjumlah lima belas.......................................................
Gigi rahang bawah : Gigi lengkap berjumlah enam belas.........................................................
- Langit-langit mulut : Tidak dapat dinilai (proses pembusukan lanjut)........................................
e. Alat kelamin : Perempuan..............................................................................................................

E. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :....................................................................................

1. Kepala :..............................................................................................................................................
a. Kulit kepala bagian dalam : Pada pembukaan kulit kepala, tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan.........................................................................................................................
b. Tulang tengkorak : Pada pembukaan tulang tengkorak kepala, tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan.......................................................................................................................................
c. Selaput otak : Tidak ada tanda-tanda kekerasan...........................................................................
d. Otak besar : Membubur, warna abu-abu........................................................................................
e. Otak kecil : Membubur, warna abu-abu..........................................................................................
f. Batang otak : Membubur, warna abu-abu......................................................................................
g. Dasar tengkorak : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................................

2. Leher :................................................................................................................................................
a. Kulit leher bagian dalam : tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................
 b. Otot-otot leher bagian dalam : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.................................................
c. Pembuluh nadi leher : Tidak ada tanda-tanda kekerasan...
d. Tenggorokan : Dijumpai tanah dan lumpur berwarna coklat kehitaman........................................
e. Kerongkongan : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.......................................................................
f. Tulang lidah :Tidak dijumpai kelainan............................................................................................

3. Dada :.................................................................................................................................................
a. Kulit dada bagian dalam : Tidak dijumpai resapan darah dan tidak ada tanda-tanda kekerasan,
lemak dada setebal dua centimeter...............................................................................................
b. Otot-otot dinding dada : Tidak ijumpai resapan darah pada otot dada dan tidak ada tanda-
tanda kekerasan.............................................................................................................................
c. Tulang-tulang iga : Tidak ada tanda-tanda kekerasan dan tidak dijumpai patah tulang iga..........
d. Tulang dada : Tidak ada tanda-tanda kekerasan...........................................................................
e. Rongga dada : Tidak ada tanda-tanda kekerasan, paru-paru dan dinding dada tidak ada
perlengketan...................................................................................................................................
f. Paru :
- Paru kanan : Terdiri dari tiga bagian, paru mengecil berwarna abu-abu (proses pembusukan
lanjut)..........................................................................................................................................
- Paru kiri : Terdiri dari dua bagian. Paru mengecil berwarna abu-abu (proses pembusukan
lanjut)..........................................................................................................................................
g. Kantung jantung : Tidak dijumpai cairan.....................................................................................
h. Jantung : Permukaan jantung berwarna putih kecoklatan, otot jantung lunak, resapan darah
tidak dijumpai, proses pembusukan lanjut.....................................................................................
- Jantung kanan : Serambi kanan Tidak ada tanda-tanda kekerasan. Lingkar katup serambi
bilik kanan dua belas centimeter, Tebal otot jantung kanan nol koma empat centimeter,
Lingkar katup pembuluh darah nadi paru lima centimeter, Tidak ada tanda-tanda
kekerasan, Pada pembuluh darah jantung sebelah kanan tidak dijumpai kelainan..................
- Jantung kiri, serambi kiri Tidak ada tanda-tanda kekerasan. Lingkar katup serambi kiri
sembilan koma lima centimeter, Tebal otot jantung kiri satu centimeter, Lingkar katup
pembuluh darah nadi besar lima centimeter, Tidak ada tanda-tanda kekerasan, Dijumpai
penyempitan pada pembuluh darah jantung sebelah kiri..........................................................

4. Perut :...
a. Kulit perut bagian dalam : Tidak dijumpai resapan darah pada kulit perut, warna kulit perut
putih kecoklatan (proses pembusukan lanjut), lemak perut setebal tiga centimeter
..................................................................................................................................
b. Otot-otot dinding perut : Tidak dijumpai resapan darah, tidak ada tanda-tanda kekerasan..........
c. Sekat antara rongga dada dan perut : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.....................................
d. Tirai usus : Tidak ada tanda-tanda kekerasan...............................................................................
e. Lambung : Tidak dijumpai resapan darah pada dinding lambung, isi lambung dijumpai sisa
makanan sedikit setengah padat berwarna coklat, tidak berbau merangsang..............................
f. Usus : Dijumpai usus ,warna pucat kehijauan (proses pembusukan lanjut) .................................
........................................................................................................................................................
g. Penggantung usus : Tidak dijumpai resapan darah.......................................................................
h. Hati: Dijumpai hancur (proses pembusukan lanjut) Tidak ada tanda-tanda kekerasan................
i. Limpa : dijumpai hancur (proses pembusukan lanjut) Tidak ada tanda-tanda kekerasan............
j. Ginjal kanan: Dijumpai hancur, Tidak ada tanda-tanda kekerasan (proses pembusukan lanjut)..
k. Ginjal kiri: Dijumpai hancur, Tidak ada tanda-tanda kekerasan (proses pembusukan lanjut).......

5. Punggung : .......................................................................................................................................
a. Tidak dijumpai patah tulang punggung dan resapan darah pada kulit dan otot punggung
kanan.............................................................................................................................................
b. Tidak dijumpai patah tulang punggung dan resapan darah pada kulit dan otot punggung kiri....
6. Panggul :............................................................................................................................................
a. Kandung kemih : Hancur (proses pembusukan lanjut)..................................................................
b. Uterus : Dijumpai berwarna merah kehitaman dan kecoklatan, pada pembukaan uterus tidak
dijumpai tanda-tanda kekerasan, dinding berwarna abu-abu dan kehijauan, rata, kenyal
(proses pembusukan lanjut)..
c. Kelamin bagian luar : Berwarna putih kehitaman, teraba licin, selaput dara luar tidak
dijumpai,resapan darah tidak dijumpai (proses pembusukan lanjut).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TAMBAHAN..................................................................................

- Dilakukan pemeriksaan laboratorium forensik/toksikologi di POLDASU melalui penyidik
terhadap isi lambung.................................................................................
- Dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi di RSUP. H. ADAM MALIK Medan terhadap jantung
sebelah kanan, jantung sebelah kiri, dan uterus (rahim).

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / TAMBAHAN......................................................................

- .......................................................................................................................................

KESIMPULAN.........................................................................................................................................
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa jenazah
adalah seorang Perempuan, umur tiga puluh tujuh tahun, warna kulit putih kehitaman permukaan
licin (proses pembusukan lanjut), kesan gizi cukup. Dari hasil pemeriksaan luar dan pemeriksaan
dalam, penyebab kematian korban akibat mati lemas karena penyakit jantung yang diderita korban
selama ini................................................................................................................................................

PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter............................................................................................

Medan 2015
Dokter Pemeriksa,

dr. Surjit Singh, MBBS, Sp.F, DFM.

Nip. 19510302198931001