Modelos de relacin mdico-paciente

... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (philan-
madre con una cara que sonre porque ya no padece, con la tropie), hay tambin amor al arte de curar (philotekhnie).
paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte,
Hipcrates
si ansas comprender al hombre, penetrar todo lo trgico de
su destino: hazte mdico hijo mo.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)

Dios griego de la Medicina
(Esculapio para los romanos)

Contenidos :

Este captulo est orientado a definir y conceptualizar la comunicacin humana en la medicina y tambin a desarrollar los
modelos de relacin mdico-paciente cuyos aportes consideramos ms tiles para los miembros del equipo de salud.

Ellos son :

1-El modelo de la relacin cuasi didica de Pedro Lan Entralgo, con su definicin del fundamento de la relacin y los momen-
tos de la misma.

2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.

3-El modelo de King, postula que en la relacin enfermero/a-paciente, las interacciones estn constitudas por secuencias de
percepcin-juicio-accin que se retroalimentan.

4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominacin-sometimiento, amor-odio.

5-El modelo de Hollender, que considera la relacin desde las posiciones actividad-pasividad, direccin-cooperacin, partici-
pacin mutua y recproca.

6-Modelos de la biotica. Conceptos de tica, moral, biotica. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniera,
sacerdotal, colegial, contractual.

I-La comunicacin : conceptos bsicos utilizacin de un lenguaje simblico.

La comunicacin es un proceso complejo y multidimensional que
puede tener una gran variedad de significados.
En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la
comunicacin es un fenmeno que involucra la transmisin de
informacin desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que
Es un proceso dinmico, durante el cual se producen cambios.
Involucra tanto afectos como datos y tambin influyen en l las
personalidades de los involucrados en dicho proceso.
Finalmente, la comunicacin humana en medicina, podra con-

la informacin sea transferida exitosamente debe existir un cdigo siderarse como una variedad ms especfica relacionada con la

compartido entre ambos polos. forma como las personas manejan las situaciones que tienen que
ver con la salud .
La comunicacin entre las personas es una variedad de comuni-
cacin que tiene caractersticas propias como la interaccin y la La comunicacin humana es el resultado de una compleja inte-
 raccin entre factores neurofisiolgicos,psicolgicos y socio-
culturales.
Este texto est dirigido a analizar los aspectos psicosociales
y por lo tanto no se desarrollarn los aspectos biolgicos del
fenmeno que se estudia.
En sntesis:
Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema
coinciden en que la comunicacin humana se caracteriza
por ser un proceso transaccional y multidimensional.
Al decir que es un proceso significamos que no se trata de
una accin esttica, sino ms bien de desarrollo y cambio.
Lo transaccional se refiere a la influencia recproca.
Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones
involucradas como la dimensin contenido, constituida por
las palabras que se utilizan en la particular situacin de la rela-
cin con el mdico o cualquier miembro del equipo de salud,
el lenguaje y la informacin que se transmite.
La dimensin relacional se refiere a los aspectos del mensaje
que tienen que ver con la forma de vinculacin de las perso-
nas involucradas.
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Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la
dimensin relacional adquiere ms importancia que los con-
tenidos del mensaje.
Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren
mayor significacin.
Una pregunta o una observacin puede ser percibida de un
modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, segn el es-
tilo relacional.
Es decir, el significado del mensaje depende
del interjuego entre su contenido y las rela-
ciones entre las personas participantes.
II- Modelos de relacin mdico-paciente
II.1-Modelo de Lan Entralgo
Pedro Lan Entralgo, eminente mdico espaol autor de libros
tradicionales como La relacin mdico enfermo y Enfer-
medad y Pecado, no analiza esta relacin desde la comuni-
cacin humana tal como la definimos en el prrafo anterior:
para l dicha relacin consiste en un encuentro entre dos
personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado
a recuperar su salud, el otro, el mdico que est capacitado
para brindar esta ayuda.
Plantea por lo tanto que esta relacin est fundada gen-
ricamente en lo que l llama el binomio menester-amor,
 conocimientos cientficos nombra, designa, enuncia lo que
en tanto que el fundamento especfico tiene que ver con las
caractersticas con las cuales se concreta esa necesidad de ser
ayudado-ayudar .
Por lo tanto, en esta concepcin todo enfermo puede bsi-
camente ser considerado como un carenciado y todo m-
dico tiene como funcin satisfacer dicha carencia en un acto
que primordialmente es afectivo, mientras que la forma en
que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de
las circunstancias culturales, cientficas y tcnicas propias de
cada poca y de cada lugar.
Establece que en el desarrollo de la relacin existen momen-
tos a los que define como momento cognoscitivo, operativo,
afectivo y tico religioso:
1-El momento cognoscitivo
Se refiere a la etapa del diagnstico, que para este autor
equivale al modo de conocer del mdico.
El diagnstico se realiza en el marco de una relacin, que a su
vez est inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto,
el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu-
lacin que se establece entre el mdico y el enfermo, que
como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o
interpersonal.
Explica que las relaciones duales o dos, son objetivantes y se
caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen
por un inters comn pero exterior a cada uno de ellos. Un
ejemplo es el de una sociedad para un fin determinado, un
negocio con particin de ganancias .
Las relaciones didicas o dadas, son interpersonales y el in-
ters que convoca a los participantes es comn e interno a
cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre
en la relacin de la madre con el hijo, en la amistad y en el
amor.
Lan Entralgo propone denominar a la relacin mdico en-
fermo como cuasi didica porque compartira algunas ca-
ractersticas con la dada, ya que el inters que une a ambos
miembros de la relacin es comn y est representado por
el deseo de la recuperacin de la salud perdida, pero el que
padece el problema es el enfermo y no el mdico, es decir es
interno para uno y est fuera del otro.
Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor
define el momento cognoscitivo diciendo que el diagns-
tico mdico es la configuracin cognoscitiva de una relacin
cuasi didica entre el mdico y el enfermo , quiere significar
que el diagnstico mdico surge del encuentro y la interac-
cin entre dos personas entre las que se establece una muy
particular forma de relacionarse, sin olvidar adems la cultura
en la que ambas estn inmersas.
No es, por lo tanto, un acto individual del mdico que con sus
padece una persona enferma, sino una interaccin donde el
concepto de salud y enfermedad de la poca en que se vive
todo lo impregna, interaccin en la cual participan el en-
fermo con sus concepciones y emociones y el mdico con las
suyas, siendo la resultante dicho diagnstico mdico.
2-El momento operativo
Se refiere a la actividad teraputica del mdico que, como sa-
bemos, no corresponde nicamente a la prescripcin de los
medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde
la escucha emptica del inicio, hasta el saludo final.
La accin teraputica comienza cuando el paciente decide
pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y
no terminar hasta el alta. El momento del diagnstico tam-
bin es teraputico.
Lan Entralgo insiste tambin aqu, en la cualidad del hombre
como ser social y plantea que es importante considerar el
tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que
devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designa-
cin de ser un hombre sano.
3-El momento afectivo.
Este autor plantea que existen tres formas de vinculacin
afectiva entre el mdico y el paciente: la camaradera m-
dica, la transferencia y contratransferencia y la amistad m-
dica en sentido estricto.
En la camaradera mdica, tanto el mdico como el paciente,
aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con
poco compromiso personal.
El paciente, si es curado, estar agradecido y vinculado afec-
tivamente a su mdico, aunque con poca profundidad, por
el servicio que ste le prest.
En la amistad mdica, lo caracterstico es la confianza por
la cual el paciente puede hacerle confidencias a su mdico
acerca de sus ms ntimos pensamientos y emociones.
Por parte del mdico lo fundamental es la beneficencia,
como intencin de hacer el bien a su paciente, teniendo
en cuenta que el bien buscado es la salud.
La relacin en este caso es tanto tcnica como afectiva.
En cuanto a la transferencia y contratransferencia, estos te-
mas se tratan en el captulo V (Aspectos psicoteraputicos
de la relacin mdico-paciente).
Estos conceptos desarrollados por el psicoanlisis, se refieren
en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relacin
psicoanalista-paciente.
Por esta razn Lan Entralgo postula que el afecto involu-
crado es mximo en la transferencia, de menor intensidad
en la amistad mdica y mucho menos profundo e intenso en
la camaradera mdica.
4--Tambin la tica y la religiosidad tien esta rel-
acin de un modo singular distinto para cada sujeto
humano.
El autor postula que tanto lo tico como lo religioso son in-
herentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y
en el mdico relacionado con l, ambos aspectos tambin
estn presentes.
Aunque en las rutinas cotidianas la tica se enmascara, nunca
est ausente el carcter moral del acto mdico, sea ste
moral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bio-
tica).
En cuanto al enfermo, el para qu de su deseo de estar
sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un
fin en s mismo, son evidencia de dicho carcter tico.
Los mdicos, como veremos al hablar acerca de los modelos
de la biotica, se rigen por principios y normas en su trato
con las personas que los consultan.
Los momentos que describe Pedro Lan Entralgo, no deben
concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino
como un despliegue de diversos aspectos que a veces son
simultneos y otras sucesivos.
II.2-Modelo interaccional
Surge de una sntesis entre algunos postulados de la psicolo-
ga social con los de las teoras de la comunicacin.
Las teoras de la comunicacin en psicologa, comenzaron a
desarrollarse a finales de la dcada de 1960 sobre la base de
la teora matemtica de las comunicaciones publicada por
Shannon en 1948, aunque ya previamente se haban reali-
zado trabajos sobre la transmisin de la informacin a grupos
sociales.
Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick
P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases
de diversos modelos de comunicacin utilizados para com-
prender las relaciones humanas y especficamente las que se
desarrollan entre el paciente y el mdico o cualquier otro
profesional del equipo de salud.
Postulaban que la comunicacin caracteriza bsicamente a
un sujeto humano que vive en sociedad y describan la ex-
istencia de tres modalidades comunicacionales: la intraper-
sonal, la interpersonal y la social.
Otro aporte de gran importancia consisti en sostener que la
comunicacin no es un acto de intercambio de informacin
sino que constituye un proceso en el cual los sujetos invo-
lucrados se retroalimentan en un contexto que cambia de
modo permanente.
Es decir, que la comunicacin est conformada por el con-

 tenido (la informacin), las relaciones entre los participantes
del acto comunicacional y los sentimientos y emociones in-
volucrados en la interaccin.
Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional
en la relacin entre el paciente y los profesionales de la salud
es multidimensional.
Existen numerosos modelos en los cuales se aplica este pa-
radigma.
El que presentamos aqu propone el anlisis de las relacio-
nes, las interacciones y el contexto, en la relacin mdico-
paciente.
A-Relaciones:
Han sido definidas en un sentido muy amplio como todos
los aspectos psicosociales que dependen de las caractersticas
del rol que se est desempeando. (Watzlawick, Beavin y
Jackson , 1967).
El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo,
fue en realidad el que la psicologa social tom en su mo-
mento del arte dramtico y uni a la concepcin de actitud
y posicin o status, de tal forma que el rol o papel corres-
ponde a las actitudes de las personas segn la posicin que
ocupan.
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Desde esta visin, las relaciones que se establecen entre las
personas pueden ser clasificadas como:
1-Complementarias: cada uno de los miembros desarrolla,
funciones o actitudes que son asimtricas y que no compi-
ten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro,
sino que, ms bien, se articulan en una resultante comn
El control es desigual: uno de los miembros ejerce ms con-
trol y el otro, menos.
En el modelo mdico clsico, el control lo ejerce el mdico, el
paciente acepta dicho dominio.
Estas relaciones son estables, eficientes y predecibles.
No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cul
es su cuota de poder de decisin.
Por otra parte, el miembro con menor poder queda some-
tido y est menos libre de ejercer su decisin y autonoma.
2-Simtricas : en esta modalidad no existe la desigualdad.
Las funciones tienen el mismo valor. La relacin es de coope-
racin mutua.
El control se reparte por igual entre los participantes.
Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quin tiene
el control.
En medicina las relaciones entre profesionales suelen ser si-
 mtricas . Ello permite compartir ideas, responsabilidades y
decisiones .
3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes.
El control se transfiere permanentemente entre los partici-
pantes.
Este tipo de relacin puede virar entre entre ser complemen-
taria y simtrica.
Los miembros de la relacin distribuyen el control en algunas
reas y lo comparten igualitariamente en otras.
La relacin mdico-enfermera es un ejemplo de esta moda-
lidad.
La enfermera tiene pleno control en las reas de cuidado y el
mdico en las decisiones diagnsticas y teraputicas.
Este tipo de comunicacin es ms flexible y con menor ten-
dencia a los malentendidos.
Entre los mdicos, este modelo se da cuando el control se
asume o se abandona en manos de un colega, segn las cir-
cunstancias, como ocurre en los equipos multidisciplinarios
o en la interconsulta.
El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro
tipo de relaciones que considera las ms trascenden-
tes en medicina:
1. La del mdico con el paciente.
2. La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
tal lugar.
3. La de los profesionales del equipo de salud entre s.
4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa
un lugar significativo en su vida.
La forma cmo se tratan, escuchan y valoran los miembros
de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posicin
que ocupan dentro de stas y con las caractersticas del papel
que desempean. (Ver el captulo II: Aspectos comunicacio-
nales de la relacin mdico-paciente).
B-Interacciones :
Son las acciones y los afectos recprocos que acontecen en-
tre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comu-
nicaciones verbales como no verbales.
La coherencia entre ambos tipos de comunicacin facilita la
mejor comprensin del mensaje.
Dichas interacciones son un proceso dinmico que se desa-
rrolla y cambia en el tiempo.
Dependen de las caractersticas de los individuos involucra-
dos.
(Ver Captulo III: Comunicacin no verbal y Captulo V: As-
pectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).
C-Contexto :
Est representado por el ambiente donde tiene lugar la in-
teraccin entre el mdico o el profesional de la salud y el
enfermo acompaado por su familia, pareja o amigos.
Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la
conducta humana.
El tono de la voz, la actitud corporal y la gestual que se
expresan en un consultorio mdico no son iguales a los que
pueden observarse en el servicio de emergencias mdicas,
en un mostrador de informes o en una unidad de terapia
intensiva.
Los colores, los sonidos como las alarmas de los instrumentos
y aparatos, las precauciones y normas de bioseguridad son
distintos en los diferentes mbitos y predisponen a ciertas
particularidades del comportamiento.
Algunos mbitos favorecen una sensacin de privacidad y se-
renidad mientras que otros pueden ser activadores y generar
alerta y ansiedad.
II.3-Modelo de King
I.M.King desarroll en la dcada de 1970, un modelo de re-
lacin enfermera/o-paciente, centrado en la comunicacin e
interaccin desde una perspectiva sistmica.
Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales, in-
terpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos
sistemas, se centra en los aspectos interpersonales.
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se en-
cuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepcio-
nes constituyen el fundamento de juicios acerca del interlo-
cutor, que finalmente culminarn en acciones , verbales y/o
no verbales.Dichas acciones generan nuevas percepciones,
juicios y acciones.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
Los factores situacionales y las caractersticas de la enferme-
dad que se padece influyen en este proceso interaccional.
II.4-Modelo de Leary
Leary desarroll un modelo de interaccin humana recproca
en 1955, sobre la base de la observacin emprica de los di-
versos acontecimientos que tenan lugar durante los trata-
mientos psicoteraputicos que l efectuaba .
Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fcil apli-
cacin en medicina.
Plantea que en la interaccin las personas
actan sobre dos ejes :
1-Dominacin Sometimiento :
Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en
la otra persona la asuncin de la contraria.
2- Amor Odio:
El asumir una de estas actitudes estimula en el interlocutor
otra del mismo signo.
Es decir, que cuando el mdico u otro miembro del equipo
de salud acta de un modo autoritario o paternalista, estim-
ula en el paciente actitudes de pasividad y sometimiento.
En cambio, en lo que a los afectos se refiere, el buen trato
estimula respuestas amables y el maltrato, respuestas agre-
sivas.
II.5-Modelo de Hollender
Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los
mdicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso
de la enfermedad.
1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el
enfermo, por la gravedad de su estado se comporta, con
conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurre
en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales , en la
ciruga etc.
En estas circunstancias el mdico debe ser activo .
El prototipo de este estilo relacional sera la relacin entre la
madre y el lactante.
2-Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que
el mdico asuma la direccin del tratamiento con la coopera-
cin del paciente, tal como ocurre en la relacin padre-hijo.
3-En las enfermedades crnicas y en todas aquellas circuns-
tancias en las que deba ponerse en funcionamiento una es-
trategia de rehabilitacin, la forma ms adecuada de llevar
esto a cabo sera con una relacin de participacin mutua y
recproca segn un modelo adulto-adulto.
Este modelo plantea que tanto el comportamiento del m-
dico como el del paciente dependen del tipo de enferme-
dad que este ltimo padezca , del momento evolutivo de la
misma y de las particulares circunstancias que se estn atra-
vesando .
Cuando, frente a una situacin de gravedad del paci-
ente en la cual ste no puede sostener su autonoma, su
mdico se comporta como si el enfermo tuviera que ser
activo, la conducta mdica es obviamente inadecuada.
Tambin lo es la conducta del paciente que pre-
tende continuar en una situacin de pasividad cu-
ando las circunstancias ya han cambiado y se
necesita su mayor participacin y actividad.


II.6 Los modelos de la biotica
Son aquellos que se definen segn los principios de esta dis-
ciplina.
Es importante entonces comprender el por qu de su sur-
gimiento.
El extraordinario avance cientfico y tecnolgico que tuvo lu-
gar en el siglo pasado, sobre todo a partir de la segunda mi-
tad, enfrent a los mdicos y a los enfermos con situaciones
muy complejas que requeran dilogo y reflexin.
Temas tales como el progreso en el transplante de rganos
y tejidos, el desarrollo de la dilisis renal, las tcnicas de fer-
tilizacin asistida,los teros subrogados, la donacin de ga-
metos, la clonacin animal y humana, las investigaciones
genticas, las medicaciones abortivas, los rganos artificiales
etc. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la
necesidad de tener que definir posiciones frente a situaciones
que plantean dilemas ticos.
Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se pre-
tende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma
que cada uno slo puede ser protegido en desmedro del
otro.
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Pero, adems del progreso mencionado, durante el trans-
curso del siglo XX, luego de la Segunda Guerra Mundial y de
los terribles episodios de los campos de exterminio creados
por el rgimen nazi y de la destruccin de Hiroshima y Na-
gasaki, la preocupacin por los derechos de las personas co-
mienza a instalarse en el mundo occidental , tal cual ocurri
en EE.UU.ms tarde, en 1960, con los movimientos por los
derechos civiles de las minoras .
Esto trajo aparejado que la preocupacin por los derechos
humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo m-
dico , inicindose una era en la que comenz a ponerse en
tela de juicio el modelo paternalista de la relacin mdico-
paciente, instalndose un debate acerca de los derechos de
las personas enfermas a ser informadas y a tomar sus propias
decisiones, entre ellas la de hasta cundo vivir o luchar acti-
vamente por la vida.
Se inicia as el desarrollo de la biotica que se ocupa de la
reflexin acerca de los dilemas ticos que se plantean en
la prctica de la medicina y de las ciencias biolgicas, de
acuerdo a reglas que guan y justifican el accionar en cada
caso particular y principios que son enunciados ms genera-
les y constituyen el fundamento de las reglas.
Dichos principios son :
Respeto por la autonoma: las personas tienen derecho a
decidir por ellas mismas.
Beneficencia : buscar el bien del paciente.

No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos in-
necesarios.
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el m-
dico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el
buen efecto.
Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad
de recibir la atencin mdica que necesitan.
Las normas morales bsicas involucradas:
Veracidad: sustenta la confianza que, a su vez, es uno de
los pilares de la alianza teraputica.
Este principio es nuevo en la historia de la medicina.
Tradicionalmente el mdico protega a su paciente del suf-
rimiento ocultndole malas noticias.
Confidencialidad: ste es un principio muy arraigado en
la tradicin mdica.Promueve la confianza.Este principio
puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o
daos graves a terceros.
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca de la
moral y los problemas morales y que su fin no es el conoci-
miento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso
La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales
que rigen la conducta .
Acuerdos Internacionales:
Existe un Cdigo Internacional de Etica Mdica, aprobado
por la Asociacin Mdica Mundial en el ao 1949 que fue
enmendado en 1968 y 1963.
Acerca del Consentimiento Informado el Cdigo de Nurem-
berg de 1947 establece que el consentimiento informado del
sujeto experimental humano es absolutamente esencial.
La persona involucrada tendra que tener capacidad legal de
consentir, ser capaz de ejercer el libre poder de eleccin sin
que interviniera ninguna forma de coercin y debera tener
los conocimientos y la comprensin suficientes acerca de
la materia involucrada, como para ser capaz de tomar una
decisin con comprensin y claridad acerca de lo que esa
decisin significa.
La Declaracin de Helsinki consistente en recomendaciones
para los mdicos que realizan investigaciones biomdicas en
seres humanos, se aprob en 1964 y se modific en 1975,
1983 y 1989.
La Declaracin de Ginebra de 1948, enmendada en 1968,
1983 y 1994 incorpor al Juramento Hipocrtico el compro-
miso de no discriminacin por edad, estado de salud, credo,
origen tnico, sexo, nacionalidad, convicciones polticas,
orientacin sexual o posicin social.
Los modelos de Robert Veatch (1972)
Este autor describe modelos de relacin mdico-paciente to-
mando como parmetros de referencia las reglas y principios
que propone la biotica.
El modelo de la ingeniera : El mdico
mecnico
Describe aqullas relaciones en las cuales el mdico acta
como un tcnico y los enfermos acuden a l para que re-
pare su organismo malfuncionante.
El mdico ha sido instruido como cientfico para realizar
dicha reparacin.
Se espera de l que acte con eficiencia e idoneidad y los
temas que corresponden a otras categoras del conocimiento
no le incumben ni deben interferir en su tarea.
El paradigma que fundamenta este accionar considera al
hombre como una mquina orgnica y, por lo tanto, el
mdico se forma para reparar el dao o atenuar la disfuncio-
nalidad cuando no puede hacer otra cosa.
El mdico diagnostica y propone un tratamiento.
El paciente toma la decisin.
El mdico no se siente responsable ni comprometido .
Acta verazmente.
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma
El modelo sacerdotal : El mdico sacer-
dote
El mdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese
bien acta vulnerando intencionadamente su autonoma si,
segn su criterio,es necesario hacerlo.
Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento
mejor para su paciente, sobre la base de l, sea por sus
conocimientos, su estado emocional o por su situacin
social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad
El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque la
autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
La concepcin que fundamenta este accionar es el paterna-
lismo.
Esta forma de relacin es antigua en la Medicina y expresa-
mente establecida desde Hipcrates:
Establecer el rgimen de los enfermos de la manera que
les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender,
evitando todo mal y toda injusticia
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que el bien
de los enfermos.
(Juramento Hipocrtico)
El modelo de los colegas: El mdico socio
Cuando el mdico y el paciente se comportan como socios,
sin asimetra en el rol.
Las decisiones son compartidas.
La responsabilidad tambin se comparte.
Sin embargo el diagnstico sigue estando en manos del m-
dico aunque ste quiera hacer participar en l al enfermo,
salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue
funcionando como mdico, lo cual trae aparejado otros pro-
blemas.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato que se establece es
una concertacin o acuerdo orientado al tema que motiva el
encuentro que es la salud del paciente.
El diagnstico lo realiza el mdico y, si bien el que decide
es el paciente, la responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonoma del paciente al que se
informa para que pueda decidir con fundamento.
Este modelo es el que parece ms adecuado segn los princi-
pios prevalecientes hoy en da, pero es importante conside-
rar que el contrato que se establece con el paciente lo es
desde el punto de vista de lo conciente.
Los aspectos implcitos y los no concientes influyen en las
decisiones pero no son considerados, porque el paciente
mismo no advierte dichos aspectos y el mdico no tiene for-
macin para registrarlos.
Hay que considerar que lo que los pacientes saben de su
enfermedad, no es resultado exclusivo de lo que les informa
el mdico.
Haber informado al paciente no garantiza que ste haya
comprendido.
Las siguientes experiencias ponen de manifiesto la veracidad
de esta afirmacin.

 a- En 1959 se realiz en Gran Bretaa, una experiencia con
231 pacientes, a los que un mdico les comunic el diagns-
tico de cncer brindndoles simultneamente un excelente
pronstico .
Los pacientes fueron entrevistados un mes despus:
153 aprobaron que se les hubiera comunicado el diagns-
tico.
44 ( la mayora varones) negaron tener cncer.
17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicacin o estaban
muy molestas por ella.
17 no pudieron ser clasificados.
Si bien este trabajo se realiz hace 40 aos, en una poca en
la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento
del diagnstico, resulta til porque permite darse cuenta de
las distorsiones comunicacionales y de cmo lo que los mdi-
cos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide
con las convicciones o deseos de l.
b-Muchos aos despus, en Gran Bretaa, se realiz un estu-
dio sobre 183 enfermos con cncer de pulmn, a los que se
les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnstico .
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Se observ que:
90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10 enfer-
mos de este grupo, negaron conocerlo.
93 no formularon ninguna pregunta , pero ms tarde,
42 de ellos tenan claro que padecan una enfermedad
mortal.
c-En 1980, Cassileth y col., en USA, estudiaron 256 pa-
cientes con cncer avanzado .
El 90% plante que deseaba participar en las decisiones
acerca de su enfermedad y queran toda la informacin
al respecto.
Se hall que los pacientes que pedan ms informacin
eran los ms optimistas.
Entre 1960 y 1978 , en EE.UU., la proporcin de pacien-
tes de cncer que fueron informados de su diagnstico
ascendi del 10% al 98%.
Sntesis integradora
Luego de haber analizado las distintas propuestas pre-
sentadas acerca del modo de comprender la relacin
mdico-paciente, resulta claro a nuestro entender, que
dicha relacin puede definirse bsicamente como un en-
cuentro entre dos personas con necesidades complemen-
tarias : una est disminuda por su situacin de enferme-
 dad y la otra posee los recursos que atenuarn o harn
desaparecer esa carencia o disminucin.
Debido a esta diferencia en la funcin y los objetivos
que los unen, decimos que la relacin es cuasi didica y
asimtrica.(Lan Entralgo), regida por principios como el
de no maleficencia ( primum non nocere) y el de be-
neficencia.
Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relacin
. Ambos miembros poseen derechos y tambin obliga-
ciones.
Ambos merecen respeto (Autonoma, Justicia, Confiden-
cialidad).
Dicha asimetra no puede ser excusa para ocultar infor-
macin o tomar decisiones por el paciente (Autonoma,
Veracidad).
Esta relacin as comprendida, se desen-
vuelve con caractersticas propias del mo-
mento histrico y del lugar, (contexto situa-
cional), las que tambin tienen que ver con el papel que
desempean los integrantes de dicha relacin, papel que
est ligado a la posicin social que ocupan y que la cultura les
permite ocupar, ( P.Lan Entralgo-Modelo Interaccional).
El concepto de salud y el de enfermedad, la importancia de
la prevencin de la salud y de todo lo que se entiende por
calidad de vida, son construcciones en las cuales lo histrico-
social y lo antropolgico-cultural participan de un modo
muy importante.
Los diferentes integrantes del equipo de
salud son considerados de un modo diverso
por los pacientes debido a concepciones
individuales y socioculturales.
La forma en que se comportan los pacientes y el grado de
adhesin a las indicaciones que se les formulan tiene mucho
que ver con este tema.
En nuestra cultura actual el mdico sigue siendo el miembro
ms jerarquizado del equipo de salud pese a que otros inte-
grantes de este equipo poseen ttulos equivalentes en cuanto
al grado.
Por otra parte, es difcil para un jefe de familia con concep-
ciones tradicionales acerca de la autoridad, aceptar que se le
hagan indicaciones, sobre todo si las realiza una enfermera,
aunque sea licenciada.
Igualmente una mujer muy dependiente y sometida, tolerar
con dificultad que otra mujer evidencie dominio de la situ-
acin, autonoma e independencia. As, cuando la atiende
una mdica, sobre todo si es joven, lo ms probable es que
no siga sus indicaciones y busque otro profesional.
En la relacin mdico-paciente se producen
interacciones representadas por actitudes,
comportamientos y afectos. aplicacin lo haga con coherencia y sea consciente de la
pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que uti-
El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de uti-
lice.
lidad.

Si la dominacin genera sometimiento, el trato considerado,

en el cual se toman en cuenta las opiniones del enfermo,
generar comportamientos ms autnomos y una aceptacin
autntica, independientemente de que sea temerosa o no,
Resumen
del tratamiento o intervencin que deba llevarse a cabo.
I- La comunicacin :
Por otra parte el buen trato, genera buen trato, como pro-
La comunicacin es un fenmeno que consiste en la
pone este autor.
transmisin de informacin desde una fuente emisora
Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente, hacia un receptor utilizando un cdigo compartido .
esta actitud debera ser considerada como un sntoma psi-
La comunicacin humana es una variedad comunicacio-
cosemiolgico que debera tenerse en cuenta para averiguar
nal caracterizada por la interaccin y la utilizacin de un
el por qu de esta discordancia.
lenguaje simblico. Es un proceso dinmico que involucra
A cada situacin de enfermedad corresponden variaciones tanto afectos como datos.
en la relacin mdico-paciente referidas a las actitudes entre
Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje
los polos pasividad-actividad. (Hollender).
e informacin) y lo relacional (forma de vinculacin de las
As, cuando los pacientes internados en terapia intensiva co- personas involucradas).
mienzan a mejorar, se estimula en ellos un comportamiento
ms activo intentando que se produzca la evolucin de la Es decir que el significado del mensaje depende
actitud previa de gran pasividad. del interjuego entre su contenido y las rela-
ciones entre las personas participantes.
Para los profesionales que los atienden, dicha evolucin de
los pacientes implica una disminucin progresiva de la pro-
pia actividad, al tiempo que se fomenta la cooperacin de los
II- Modelos de relacin mdico-paciente
enfermos, para que perciban este volver a la vida como un
esfuerzo compartido y no como una imposicin y un aban- II.1 - Modelo de Lan Entralgo
dono del cuidado. Plantea que esta relacin est fundada en el binomio
menester-amor.
Por otra parte, sera muy difcil implementar un tratamiento
crnico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medic- Momentos de la relacin :cognoscitivo, operativo, afec-
ina, si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la par- tivo y tico-religioso.
ticipacin es mutua y recproca.
Lan Entralgo propone calificar la relacin mdico-en-
Sera errado pretender actividad en un paciente que no est fermo como cuasi didica, porque compartira algunas
en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya pu- caractersticas con la dada.
ede desarrollar un accionar de mayor independencia.
El momento cognoscitivo se refiere a la etapa del diag-
Tambin suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cam- nstico, que para este autor equivale al modo de conocer
bios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes del mdico.
los asisten, sobre todo cuando han padecido enfermedades
severas y/o muy prolongadas. El momento operativo se refiere a la actividad terapu-
tica del mdico.
No debe olvidarse que las personas cuando enferman se
asustan, ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre El momento afectivo comprende las emociones y los sen-
y la vulnerabilidad que, si bien son caractersticas del vivir, timientos, tanto del paciente como del mdico.
son negadas usualmente.
El momento tico-religioso.
De todo lo expuesto anteriormente, concluimos que los
En realidad tanto lo afectivo como lo teraputico estn
modelos descriptos proveen elementos que enriquecen la
presentes desde el inicio del encuentro y tambin la tica
comprensin de las situaciones clnicas.
y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular,
Todos ellos pueden ser aplicados a una misma relacin distinto para cada sujeto humano.
medico-paciente, siempre y cuando quien realiza esta 
 II.2- Modelo interaccional : la comunicacin e interaccin desde una perspectiva sis-
tmica.
-Relaciones:
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se
Tipos de relaciones ( Watzlawick, Beavin y Jackson ,
encuentran perciben aspectos del otro, que dichas per-
1967 ) :
cepciones constituyen el fundamento de juicios acerca
Relaciones complementarias : del interlocutor, que finalmente culminarn en acciones ,
verbales y/o no verbales.Dichas acciones generan nuevas
El control es desigual.Uno de los miembros ejerce ms percepciones, juicios y acciones.
control y el otro menos.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
En el modelo mdico clsico el control lo ejerce el m-
dico, el paciente se somete. Los factores situacionales y las caractersticas de la enfer-
medad que se padece influyen en este proceso interac-
Relaciones simtricas: cional.

El control se reparte por igual entre los participantes. II.4 -Modelo de Leary
Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quien Modelo transaccional y multidimensional .
tiene el control.
Plantea que en la interaccin las personas actan sobre
En la Medicina , las relaciones entre profesionales suelen dos ejes.
ser simtricas .
1-Dominacin Sometimiento :
Relaciones paralelas:
Una actitud determina en el otro la asuncin de la con-
El control se transfiere permanentemente entre los par- traria.
ticipantes .
2- Amor Odio:
libros virtuales intramed

Este tipo de relacin puede virar entre entre ser comple-

El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de
mentaria y simtrica.
la misma actitud.
Ej. relacin mdico-enfermera
II.5-Modelo de Hollender
El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro ti-
Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o
pos de relaciones a las que considera las ms trascenden-
activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden
tes en medicina:
adoptar en el transcurso de la enfermedad.
La del mdico con el paciente.
Actitudes
La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
Actividad-Pasividad . Prototipo madre-lactante. Comas.
tal lugar.
Delirium.
La de los profesionales del equipo de salud entre s.
Direccin-Cooperacin. Prototipo padre-hijo. Enferme-
La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un dades agudas.
lugar significativo en su vida.
Participacin mutua y recproca. Prototipo adulto-adulto.
-Interacciones : Enfermedades crnicas.

Dichas interacciones son un proceso dinmico que se de- II.6 Los modelos de la biotica
sarrolla y cambia en el tiempo. Son los que se definen segn los principios de esta dis-
ciplina.
-Contexto :

Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se

Est representado por las caractersticas del lugar donde
pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal
se desarrolla la interaccin .
forma que cada uno slo puede ser protegido en desme-
Cada lugar tiene caractersticas que condicionan la comu- dro del otro.
nicacin.
La biotica se ocupa de la reflexin acerca de los dilemas
II.3-Modelo de King ticos que se plantean en la prctica de la medicina y de
las ciencias biolgicas, segn reglas que guan y justifican
10 Modelo de relacin enfermera/o-paciente, centrado en
el accionar en cada caso particular y principios que son
enunciados ms generales y constituyen el fundamento
de las reglas.
Dichos principios son:
Respeto por la autonoma: la persona tiene derecho a
decidir por s misma.
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos innec-
esarios.
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el
mdico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto.
Justicia: todas las personas tienen la misma oportuni-
dad de recibir la atencin mdica que necesitan.
Reglas :
Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de
los pilares de la alianza teraputica.
Confidencialidad: ste es un principio muy
araigado en la tradicin mdica.Promueve la con-
fianza.Este principio puede ser infringido cuando se
trata de prevenir riesgos o daos graves a terceros.
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca
de la moral y los problemas morales y que la moral es el
conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la
conducta .
Los modelos de Robert Veatch (1972)
Este autor describe modelos de relacin Mdico-Paciente
tomando como parmetros de referencia las reglas y
principios que propone la Biotica.
El modelo de la ingeniera : El mdico
mecnico
El paradigma que fundamenta este accionar considera al
hombre como una mquina orgnica y por lo tanto la
formacin del mdico est dirigida a reparar el dao o
atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra
cosa.
El mdico diagnostica y propone un tratamiento.
El paciente toma la decisin.
El mdico no se siente responsable ni comprometido .
Acta verazmente.
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma
El modelo sacerdotal : El mdico sacer-
dote
ElmMdico se ocupa del bien de su paciente y en pos
de ese bien acta vulnerando intencionadamente la au-
tonoma de l si, segn su criterio, esto es necesario.
Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento mejor
para el paciente, sobre la base de que l , sea por sus
conocimientos, por su estado emocional o por su situacin
social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad
El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque
la autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
La concepcin que fundamenta este accionar es el pater-
nalismo.
El modelo de los colegas: El mdico socio
Cuando el mdico y el paciente se comportan como so-
cios, sin asimetra en el rol.
Las decisiones son compartidas.
La responsabilidad tambin se comparte.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato establecido es
una concertacin o acuerdo orientado al tema que mo-
tiva el encuentro, o sea la salud del paciente.
El diagnstico lo realiza el mdico y si bien el que de-
cide es el paciente la responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonoma del paciente quien es
informado para que pueda decidir con fundamento.
El haber informado no garantiza que el paciente haya
comprendido.
Referencia:
[1] Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo.
Historia y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD)
2 Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo. His-
toria y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD)
3 El significado de enfermedad, depende menos del
juicio del mdico que del juicio del paciente y de las con-
cepciones prevalentes en la cultura contempornea...
Karl Jaspers. Psicopatologa General. 1963. (pg 17 de la
copia de WORD)
4 Insua Jorge. Introduccin a la Psicologa Mdica. Edit.
Promed. BsAs. 1985.(pg 19 de la copia de WORD)
5 King, I.M. (1981). A theory for nursing :Systems,
concepts,process. New York. Wiley. (pg 22 de la copia
de WORD).
6 Declaracin Universal de Derechos Humanos.Asamblea
General de Naciones Unidas. 1948.(pg 25 de WORD)
11
 7 Juramento segn Declaracin de Ginebra.Adoptado por
la Asociacin Mdica Mundial. 1948. .(pg 25 de WORD).

8 Beauchamp Tom y Childress James. Principles of Biomedical

Ethics. Oxford University Press. 1979. (pg 26 de WORD).

9 .....Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de

una madre con una cara que sonre porque ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte... . Consejos de Asclepio(Esculapio) 128-56
aC. Dios mitolgico griego de la Medicina. (pg 26 de
WORD)

10 Guardar secreto acerca de lo que oiga o vea en la

sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del
dominio de mi profesin, considerando el ser discreto
como un deber en semejante caso. Juramento Hipocr-
tico. (pg 27 de WORD)

11 Cdigo de Etica para el Equipo de Salud. AMA. 2.001-

(pg 27 de WORD)

12Hughes J.Denial in cancer patients. In Stoll B.A. Coping

with cancer stress.Chapter 7: 63-69 . Martinus Nijhoff Pu-
blishers.Netherlands.1986 . (pg 31 de WORD)

libros virtuales intramed

13 Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Jour-

nal, 1981; II: 291-293. (pg 31 de WORD)

14 Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V.

Information and participation preferences among cancer
patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: 832-836.
(pg 31 de Word)

15 Stoll B.A. Faith only belongs in churches? .In Stoll B.A.

Coping with cancer stress. Chapter 1. Martinus Nijhoff
Publishers . Netherlands. 1986.(pag 32 de WORD)

16 Lo primordial es no daar. (pg 33 de WORD)

12
Aspectos comunicacionales de la relacin mdico- paciente

Un mdico experimentado lo primero que hace es sentarse y con continencia cariosa le pregunta al paciente cmo se siente y si
ste expresa algn temor, lo calma conversando de un modo entretenido y slo despus toca al paciente.

Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 aC-50dC

Contenidos :

Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este captulo se refieren a :

I-La relacin entre el mdico y el paciente : las caractersticas de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologas de con-
trol, tales como la de Thompson con su clasificacin de los controles en comportamental, cognitivo , informativo y retrospec-
tivo y la teora del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internacin, las responsabilidades, las diferencias
entre asimetra , autoridad y autoritarismo. El encuadre. Significados no compartidos.

II- La relacin entre los colegas : el estrs propio del rol, las dificultades con los otros miembros del equipo de salud, el control
relacional, complementario, simtrico y paralelo.

III-Relaciones del mdico con la familia del paciente : apoyo e informacin a la familia

IV-Relacin del paciente con su familia : los roles y la comunicacin familiar.

Aspectos comunicacionales de la relacin
mdico-paciente
Es un hecho absolutamente reconocido, que las caractersti-
cas del vnculo entre el mdico y su paciente, constituyen uno
de los factores ms importantes con respecto a:
La adhesin a los tratamientos.
La mayor o menor satisfaccin con el sistema de salud.
Los juicios por mala praxis.
Ej.:La institucin norteamericana AHCPR (Agency for Health
Care and Research), apoy una investigacin acerca de la
relacin mdico-paciente que consisti en la grabacin de
entrevistas mdicas de rutina .
Intervinieron en este estudio 59 mdicos clnicos de atencin
primaria, y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Se evaluaron
1265 casetes.
Se agrup a los pacientes segn su historia de reclamos y
quejas acerca de la malaprctica mdica.
Se encontr que los mdicos de atencin primaria que haban
atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron,
utilizaban ms tiempo de entrevista ( entre 15 y 18.3 minutos
ms) que el otro grupo.
Los investigadores hallaron adems otras caractersticas en la
interaccin de estos mdicos, les anunciaban a sus pacientes
qu iban a hacer a continuacin, escuchaban su opinin y la
estimulaban y tambin tendan a utilizar el humor y a reirse
ms durante la entrevista.
En cambio, no se pudo establecer correlacin ninguna entre
el modo de tratar los cirujanos a los consultantes y la tenden-
cia de stos a querellar.
Este resultado se interpret como que en realidad las entrev-
istas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia.
En cambio, s la tiene la consulta en que se da un diagnstico
o se propone una ciruga o cuando hay que darle al enfermo
malas noticias luego de realizada sta.Adems, de un cirujano
se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia
afectiva.
 La conclusin final fue que los mdicos de atencin pri- creto como un deber en semejante caso.
maria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan
...
una modalidad de trato ms gentil y amigable durante la
consulta enfrentan menos juicios de malapraxis Consejos del mdico Jacob Zahln. (
1630-1693)
Estas investigaciones son de gran inters, pero es con-
El mdico deber ser ante todo un hombre religioso.
veniente recordar que no slo para evitar los juicios por
mala prctica, es necesario establecer una mejor y ms Deber presentarse bien vestido.
continente relacin mdico-paciente.
No ser presuntuoso ni vanidoso.

Reconocer sus equivocaciones y admitir de buen

grado las amonestaciones de sus mayores.
Se puede afirmar que, por lo general, una relacin
adecuada, adems de atenuar de un modo consider- Estar dotado de buen sentido y buen temple.
able el sufrimiento psquico causado por estar en-
Ser conveniente que estudie mucho cada asunto a
fermo, promover una mayor habilidad en el afron-
fondo y ser preferible usar pocos pero buenos libros
tamiento (coping) ms efectivo de la enfermedad y
y que los lea con toda atencin. (Non multa sed mul-
una mejor adhesin a los tratamientos prescriptos.
tum).

Se abstendr de formular falsas promesas y de com-

Ser mdico. Ser paciente. prometerse a curar lo incurable.

En el captulo anterior hemos visto algunos de los Se guardar de restarle importancia a tal o cual en-
modelos de relacin mdico-paciente, cada uno de ellos fermedad como tambin de exagerarla y gustoso cel-
implica tambin un modelo de mdico. ebrar consulta con otros mdicos.

Los atributos que definen al mdico han ido variando El objetivo principal del mdico ha de ser curar al pa-
con el tiempo y tienen caractersticas propias de la cul- ciente.
libros virtuales intramed

tura de cada lugar en cada momento histrico. No desdear departir con sus pacientes en amistosa
Ej.: conversacin, si las circunstancias lo permitieran y
Juramento Hipocrtico. (460-375 aC) aconsejaran.

Tributar a mi maestro de Medicina el mismo respeto ...

que a los autores de mis das... Thomas Sydenham (1624-1689)
Instruir con mis preceptos, lecciones orales y dems The Works of Thomas Sydenham .
modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro
Finalmente el mdico debe tener en cuenta que l
y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y
mismo no es una excepcin al comn de los mortales,
juramento que determina la ley mdica y nadie ms.
est sujeto a los mismos pesares y aflicciones.
Establecer el rgimen de los enfermos de la manera
Por estas razones, debe tender su mano a los que sufren
que les sea ms provechoso, segn mis facultades y
con el mayor cuidado....el espritu ms bondadoso y el
mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No
mayor sentimiento de camaradera.
acceder a las pretensiones que se dirijan a la admis-
tracin de venenos ni inducir a nadie sugestiones de Thomas Percival (1803)
tal especie. Me abstendr igualmente de aplicar a las
Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts
mujeres pesarios abortivos. Pasar mi vida y ejercer
Adapted to the professional Conduct of Physicians and
mi profesin con inocencia y pureza. No ejecutar la
Surgeons.
talla dejando tal operacin a los que se dediquen a
practicarla. La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Mdi-
cos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habili-
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que
dades, atencin y fidelidad.
el bien de los enfermos, librndome de cometer vol-
untariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras, Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y firmeza,
evitando sobre todo la seduccin de las mujeres o de condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes
los hombres libres o esclavos. de sus pacientes gratitud, respeto y confianza.

Guardar secreto de cualquier cosa que oiga o vea en Claude Bernard

la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no (Una Introduccin al Estudio de la Medicina Experimen-
 del dominio de mi profesin, considerando el ser dis-
tal- 1865)
Un mdico no es de ninguna manera ni mdico de
los seres vivientes, ni mdico de la raza humana, sino
mdico de un individuo humano en ciertas condiciones
mrbidas peculiares que forman lo que se denomina la
idiosincrasia.
Christian Albert Theodor Billroth
The Medical Science in the German Universities 1876.
Una persona puede haber aprendido mucho y todava
ser un Mdico poco habilidoso, que despierta poca con-
fianza en sus capacidades...
La forma de conducirse con los pacientes para ganar su
confianza, el arte de escucharlos ( el paciente est siem-
pre ms ansioso de hablar que de escuchar), de conso-
larlos o de focalizar su atencin en problemticas serias,
todo esto, no puede ser aprendido en los libros.
...
El paciente espera la visita de su mdico, alrededor de
este hecho giran, todos sus pensamientos y emociones.
El mdico puede hacer todo lo que tiene que hacer con
rapidez y precisin, pero nunca debe parecer apurado y
nunca distrado o ausente.
William Osler
Aequanimitas. 1889
Imperturbabilidad...Esta es la cualidad ms apreciada
por los legos aunque a menudo mal entendida por el-
los. El mdico que tenga la mala fortuna de carecer de
ella, que demuestre indecisin y preocupacin, que se
vea confundido y agitado por emergencias habituales,
pierde rpidamente la confianza de sus pacientes.
Franz Kafka
A Country Doctor. 1919
Escribir prescripciones es fcil, pero llegar a un enten-
dimiento con la gente es difcil.
En consecuencia:
Utilizando terminologa actual decimos que las cu-
alidades que aparecen como propias de un buen
mdico, desde los principios de la historia de Occidente
seran en especial :
Vocacin de servicio, preparacin y formacin cientfica
actualizadas, capacidad de escuchar empticamente,
de ganarse la confianza de los enfermos, de contener-
los y tranquilizarlos, poseer vocacin docente y ejercerla
con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del
equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente.
La medicina sigue siendo un arte que no puede ser apre-
ndido solamente leyendo tratados o papers, aunque
hoy sta es una condicin necesaria para ser un mdico
actualizado.
En general los individuos no tienen muy en claro qu
significa ser paciente, qu espera el mdico de ellos
como tales y, a su vez, qu esperan ellos de sus mdicos.
1-Lo que el mdico espera :
Todo mdico aspira a que sus pacientes no se enfermen,
porque las medidas de prevencin que les recomend
han sido efectivas y si finalmente la enfermedad se in-
stala, su mayor deseo es poder llegar a la elaboracin de
un diagnstico que le permita implementar las estrate-
gias teraputicas adecuadas para resolver la situacin y
curar a su enfermo.
El mdico espera del paciente que cumpla con sus
indicaciones, que confe en l, que mantenga la
calma, que no se descompense emocionalmente y
que no desorganice su actividad como mdico.
Tambin anhela el respeto y la esti-
macin del paciente y de su familia.
Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo
y al mismo tiempo que colabore con su tarea mdica.
Tambin es cierto que algunos mdicos esperan ser
admirados, consultados y obedecidos sin que se plan-
teen dudas ni reclamos en una franca idealizacin de las
caractersticas del rol, idealizacin que por otra parte se
remonta a las primeras pocas de la Medicina.
Ej.:Quieres ser mdico hijo mo?
Aspiracin es sta, de un alma generosa, de un espritu
vido de ciencia.
Deseas que los hombres te tengan por un dios que
alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?.
Consejos de Asclepio ( 128-56 aC)
2-Lo que el paciente espera:
Cuando el paciente concurre a la consulta para prevenir
la enfermedad o para preservar la salud espera de su
mdico que cumpla con estos objetivos con amabilidad
y eficiencia, sin promover incertidumbres generadoras de
angustia.
El enfermo tambin deposita en el mdico expectativas
relacionadas con lo que ste representa como figura de
autoridad, desde la propia perspectiva del paciente.
La valoracin que el paciente hace de su mdico se
relaciona directamente con su propia historia personal.
Todo ello teido adems por las connotaciones que la 
 propia cultura aporta.
Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre
todas las cosas a que su mdico los cure o a que
los conduzca por la senda correcta para lograrlo.
Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su
mdico tome decisiones que slo a l le competen, o
que lo trate como un amigo o, por el contrario, que le
obedezca como un empleado.
No es raro que las personas enfermas se excedan en
sus demandas al mdico. Cuando esto ocurre suelen no
tener conciencia de lo inadecuado de su actitud.
El mdico es quien debe saber qu hacer con tales
exigencias, preverlas, prevenirlas y finalmente resolver el
problema que estas exigencias representan una vez que
se han expresado.
Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son
generadores de distorsiones en el vnculo, que inevi-
tablemente se traducirn en fallas en el accionar mdico.
Es importante tener en cuenta que:
Para que el proceso comunicacional se instale, debe ex-
istir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada uno
libros virtuales intramed
espera del otro en el campo donde se despliega esta rel-
acin.
Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese
acuerdo ya que de esta forma se evitarn dificultades fu-
turas.
Estar enfermo.
El paciente no tiene obligacin de saber qu siente o pi-
ensa el mdico y menos an est obligado a compren-
derlo.
Sin embargo y en oposicin a esto, un aspecto esencial
de la tarea del mdico es comprender a su enfermo.
Estar enfermo como realidad o saber que es muy po-
sible llegar a estarlo implica percepciones, emociones,
pensamientos y conductas diferentes de las del resto de
los individuos que no tienen siquiera conciencia de que
existe un estado diferente de sentirse sano.
Tal como plantea Pedro Lan Entralgo:
El mundo de los que han perdido la salud, cambia.
La percepcin de malestar, aislamiento y anormalidad se
impone desde el mismo momento del despertar.
Surge una preocupacin por el funcionamiento corporal
que antes apenas era notado.
 En la situacin de enfermedad plagada de circunstan-
Dicha preocupacin invade la psique y ocupa un lugar
central en la vida del enfermo y de su familia.
El cmo se respira, si el dolor se har presente, si el can-
sancio persiste, si continan las nuseas, la inapetencia,
la astenia, la hipobulia, la hipertermia, la dificultad para
concentrarse, la imposibilidad de hacer proyectos que
no contemplen la minusvala fsica, el estar atento a los
horarios de la medicacin, a los tiempos de los controles
mdicos peridicos,etc., pasan a formar parte de cada
momento de la vida.
Ej.:Una paciente joven fue internada por padecer
una neumona luego de haber sido tratada en su
domicilio con poco xito.
Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensacin
de muerte inminente.
El cuadro cedi rpidamente con el tratamiento institui-
do. La oxigenacin mejor su disnea y su angustia cedi
al sentirse atendida y con su padecimiento dominado.
Se haba sentido extremadamente desamparada en su
casa, cuando durante tres largos das la fiebre suba y
suba y cada vez se ahogaba ms.
Al tercer da de su internacin el mdico a cargo, pen-
sando que deseara volver a su casa, le comunic que
muy probablemente sera dada de alta al da siguiente.
Al escuchar esto, la enferma se angusti terriblemente
recordando la falta de aire que haba padecido.
El mdico, enojado por la resistencia al alta de la paci-
ente, no poda comprender el por qu de su descom-
pensacin emocional al darle una buena noticia.
No es posible la instalacin de un vnculo teraputico
si no existe la comprensin emptica de la vivencia de
enfermedad.
(Ver CaptuloV: Aspectos psicoteraputicos de la relacin
mdico-paciente )
Tipologas de control
Se refiere a las diferentes estrategias que las personas
ponen en funcionamiento con la finalidad de sostener una
sensacin de dominio de su enfermedad lo cual disminuye
la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo.
1-Control personal o individual
Se refiere a la sensacin de ser dueo de las propias
acciones .
La percepcin de control sobre la propia vida incremen-
ta la sensacin de potencia personal.
cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio
de un individuo, la sensacin de control disminuye la
impotencia.
El control no necesita ser ejercido en la realidad, basta
con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo.
Ej. :
Un paciente internado en una unidad de transplante de
mdula sea tena importantes dificultades con la medi-
cacin por sus vivencias de desconfianza intensa y temor
a ser daado ( personalidad paranoide ) .
Luego del alta tuvo que ser reinternado por complica-
ciones que surgieron porque no cumpla con la medi-
cacin.Se logr mejorar la situacin cuando se defini-
eron con l, cules de los medicamentos que tomaba
podan ser manejados segn su necesidad y con cules
deba cumplir rigurosamente la prescripcin mdica.
Se le planific un rea en la cual l dominaba la situ-
acin, y as pudo aceptar otras reas donde l no poda
ejercer ese dominio.
2-Control relacional
Se refiere a la percepcin que las personas tienen acerca
de cmo se conectan con los otros y su capacidad
para modificar las relaciones o influir en los dems.
Ej : Un paciente en terapia intensiva padeci una situ-
acin de descompensacin que gener gran actividad
en el equipo de salud.
Cuando se recuper y pudo hablar, su comentario fue :
Cmo los hice correr!
Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situ-
acin de mucho riesgo personal, haba ejercido do-
minio sobre el equipo tratante.
Los conceptos que plantean los modelos de Thompson
y del Locus de control de Rotter pueden ser de utilidad
para comprender mejor la relacin mdico-paciente:
Tipologa de control de Thompson
(1981)
Este autor realiz una clasificacin de las diferentes mo-
dalidades con las que puede ejercerse el control:
I-Control comportamental :
Consiste en la creencia de una persona acerca de
que puede cambiar los acontecimientos o las cir-
cunstancias, mediante algn tipo de conducta.
Un ejemplo de ello lo constituyen las tcnicas de relaja-
cin , de control mental, de visualizacin , las gimnasias
orientales, las actividades artsticas o manuales, las cami-
natas, la natacin etc.
En el mundo actual las personas suelen creer que la
serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados
recurriendo a estas actividades .
Algunos van ms lejos y estn convencidos que podrn
curarse de sus enfermedades fsicas con alguna de ellas.
Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser
activas, dinmicas, afrontadoras, no dependientes.
Necesitan reafirmar su autonoma por medio de una
actividad que dependa solamente de ellas.
El riesgo est representado por la posibilidad de aban-
donar el tratamiento mdico sustituyndolo por alguna
tcnica sin fundamento cientfico.
Tambin pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar
de su esfuerzo y dedicacin.
II-Control cognitivo :
Son las modalidades que controlan el temor y la an-
gustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales
como ocurre con las tcnicas psicoeducativas que se
utilizan en la preparacin para el parto, en la superacin
de adicciones, en la preparacin para los transplantes de
rgano y durante el proceso de postransplante.
Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la
anticipacin permite disminuir el impacto que produce
toda situacin traumtica.
Tambin pueden utilizarse tcnicas distractivas como
juegos, lecturas, debates, recurrir a computadoras,
televisin, radio, reproductores de msica, etc. que
favorecen el mecanismo de supresin ( alejamiento del
foco de la conciencia de la situacin estresante).
Son de especial utilidad en las personas ansiosas o an-
gustiadas, fbicas, evitadoras, con tendencia regresiva,
dependientes de los dems, ya que ayudan a anticipar
los problemas y a armar estrategias de comportamiento
para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia
que genera temor.
III-Control informativo :
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su
comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor
dominio de la situacin.
Es importante tener en cuenta la personalidad del paci- 
 ente en la evaluacin de la informacin a suministrar.
Recordar que el exceso en la informacin puede ser
contraproducente y aumentar ms an la angustia en
lugar de funcionar como un mecanismo de control de la
situacin .
Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planifica-
dores, ordenados, organizados, funcionan mejor con
informacin detallada.
Las personas con rasgos fbicos se asustan con el exceso
de informacin.
Algunos pacientes focalizan su atencin en la infor-
macin, de forma tal que el enfermo se coloca en un
papel de mdico de s mismo, compitiendo o colabo-
rando con su mdico, es decir que se favorece la disoci-
acin, alejndolo de su condicin de enfermedad.
El paciente acta como si el enfermo fuera otro y no l
mismo.
La angustia puede disminuir, pero se hace ms dificul-
toso elaborar la situacin con miras a la aceptacin.
Acerca de la informacin:
Debemos reflexionar acerca de que la verdad, tal como
el mdico la conoce, puede ser txica; si bien es cierto
libros virtuales intramed
que no se le debe mentir a una persona que ha depos-
itado toda su confianza en su mdico.
Habra que considerar si es ticamente correcto que el
paciente conozca todo lo que puede sucederle, an lo
ms improbable.
Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se
presentarn complicaciones con la finalidad de tranquil-
izarlo.
IV-Control retrospectivo :
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer
un mejor dominio de la situacin.
Es frecuente observar que luego de un accidente, los
individuos necesitan no slo revivir catrticamente el
momento traumtico, sino tambin comprender cmo
sucedi y cmo podra haberse evitado, ya que este
conocimiento permite contrarrestar la sensacin de pr-
dida absoluta del control con riesgo de la propia vida.
Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos, y
tambin cuando existe un cierto grado de omnipoten-
cia.
Son parecidos a los del grupo anterior.
Algunas personas, especialmente los ancianos, tienden a
relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado.
Esta tendencia a la reminiscencia, es compatible con
 fermedad, el enfermo ni siquiera intentar alguna accin
una actitud de evitacin que permite la huida a pocas
en las cuales el propio desempeo era ms eficiente.
Este recurso si bien disminuye la angustia, impide la
elaboracin del problema actual, ya que ste queda
perdido entre los acontecimientos del pasado.
No existe dominio o control de la situacin: lo que
ocurre es que el paciente no focaliza su atencin en ella.
Las personas utilizan espontneamente estos diversos
modos de afrontar su estar enfermo, modos que tam-
bin pueden ser prescriptos por el mdico.
La aplicacin de estas tcnicas sin comprender el com-
plejo universo de lo humano puede implicar riesgos.
Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los
pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
de salud mental.
Recordar que para que la indicacin mdica sea seguida
por el paciente debe existir un vnculo de confianza y
un reconocimiento de la autoridad del mdico, pero
adems hay que tomar en consideracin las caractersti-
cas del paciente, en lo que se le proponga o en la forma
de proponrselo.
Ej.:Thomas Percival
Etica Mdica - 1803.
Los sentimientos y las emociones de los pacientes, en
circunstancias crticas, requieren ser conocidos y ser teni-
dos en cuenta del mismo modo que los sntomas de sus
enfermedades. As el temor extremo con respecto a la
venopuncin contraindica su uso en ciertos casos y con-
stituciones. De la misma forma los prejuicios acerca de la
enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos
fuertemente. Porque en aquellos que son silenciados
con autoritarismo, dichos temores siguen operando
secretamente en la mente, creando miedo, ansiedad y
desconfianza.
Locus de control
Esta teora se origin con Rotter J.B. en 1954, y la teora
del aprendizaje social.
Cuando el individuo cree firmemente que lo que le
acontece depende de l mismo se habla de Locus de
control interno.
Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
tantes de la vida depende principalmente de circunstan-
cias externas al yo, se habla de Locus de control externo.
Ej :
Pacientes diabticos, obesos, cardiovasculares:
-Si la creencia es que la herencia es la causa de la en-
que cambie su situacin ya que pensar que es impo-
sible contrariar dicha carga gentica (Locus de control
externo).
-Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superar
la enfermedad, pensar que de l mismo y de sus accio-
nes depende su evolucin. (Locus de control interno).
El riesgo de la primera posicin reside en que el paci-
ente no adhiera al tratamiento pensando que de todos
modos ser intil lo que realice.
El de la segunda, la sobrestimacin de las propias capa-
cidades puede generar una tendencia a discontinuar la
medicacin o a utilizarla en dosis insuficientes.
Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo
responde al concepto de control interno o externo.
En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones
acerca de este tema, en relacin con situaciones que
tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o
mostrar menos dependencia respecto de los mdicos.
Hay que considerar que favorecer la idea del control
interno en situaciones que no dependen del individuo
puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que
agraven un malestar previo.
El paciente y la prdida del control
Cuando una persona padece una enfermedad grave se
enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modi-
ficar una situacin concreta, pese a todos los esfuerzos
que se realicen para lograrlo.
Tambin es sabido que, en general, los pacientes
mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones
o a realizar actividades que les permitan recuperar su
autonoma.
La incertidumbre impacta sobre las fantasas omnipo-
tentes con gran intensidad, porque la situacin no slo
no responde a los propios deseos, sino que ni siquiera
puede predecirse.
La internacin hospitalaria es el lugar de mxima pr-
dida del control de la situacin y de la autonoma .
La regresin que experimentan los pacientes, sobre
todo cuando padecen enfermedades serias y/o las
internaciones se prolongan, ayuda a que la situacin se
sobrelleve con menos angustia, ya que el enfermo, que
se vuelve ms dependiente, no aspira al dominio de la
situacin y por lo tanto no percibe su propia impotencia.
Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paci-
ente es menos regresivo, se pueden originar conductas
maladaptativas, tales como pacientes excesivamente
activos y rebeldes, que no pueden tolerar la prdida del
control de las circunstancias por las que atraviesan.
Si el paciente se percibe a s mismo muy desvalido
puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha
situacin, es decir un trastorno adaptativo depresivo.
Los buenos pacientes son los que obedecen y no
discuten, ni las decisiones mdicas ni las indicaciones de
la enfermera, pero que al mismo tiempo son activos, ya
que los roles muy pasivos generan angustia o impa-
ciencia en el equipo tratante, especialmente en el de
enfermera que es el que debe atender las necesidades
bsicas.
Es importante observar al enfermo y definir aquellas
reas en las que conservar su autonoma.
Es preferible negociar un cambio en los horarios de las
comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los
frmacos que se administran.
Un paciente que se siente escuchado, respetado y me-
nos sometido a la autoridad mdica, es probable que
mejore incluso su forma de alimentarse.
Algunos controles son exagerados y revelan
el miedo del paciente:
Reprimir la conducta de control no soluciona el prob-
lema ya que se acta sobre un efecto cuya causa sigue
persistiendo. En este caso el control es un signo.
Es necesario que el enfermo pueda hablar de sus te-
mores. Ello producir alivio, en primer lugar, por un
efecto catrtico, de descarga. Compartir la angustia,
sentirse comprendido, contiene y disminuye el mal-
estar.
Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico
controla la situacin: los mensajes contradictorios, las
inseguridades, la desorganizacin generan inseguridad
y temor.
Es importante tener en cuenta que:
No se puede hablar de autonoma en la conducta y de
toma de decisiones si el paciente carece de la infor-
macin adecuada.
La internacin
Cuando un paciente es internado, sobre todo la primera
vez, la situacin se vuelve ms compleja.
1-El nuevo ambiente : reglas y normas de
comportamiento
Cuando un paciente se interna en una institucin hos-
pitalaria, sobre todo la primera vez, todo el contexto es
extrao para l, los espacios, las reglas, las numerosas
personas con las que deber establecer una relacin
teraputica casi inmediata, tambin son extraas a l.
Deber aprender en muy poco tiempo las normas que
rigen el trato con cada una de las profesiones relaciona-
das con la salud a lo que se sumarn las caractersticas 
 personales de cada uno de los profesionales que estarn
dedicados a su atencin.
En un primer da de internacin el enfermo contactar
con no menos de 15 personas: administrativos, orde-
nanzas, enfermeros, mdicos, tcnicos de laboratorio,
radilogos, etc.
Ante todo este contexto, al enfermo internado se le pro-
ducir inexorablemente una situacin de incertidumbre,
de mayor o menor intensidad, consecuencia de enfrentarse
a este universo desconocido, que se suma a los temores
producidos por el problema que motiv la internacin.
Esta situacin puede aliviarse si, desde el principio un
miembro del equipo de salud, le explica el funciona-
miento general de la sala y si adems cada uno de los
miembros del equipo que contacta con el paciente in-
ternado se presenta formalmente explicitando su ttulo
y la funcin que cumplir.
Pero fundamentalmente la presencia ese primer da de
su mdico de cabecera, cuando ste existe y sobre todo
si l ha sido quien indic la internacin, ser de gran
importancia no slo para la contencin emocional del
enfermo y su familia, sino tambin como un principio
libros virtuales intramed
ordenador en esta nueva situacin.
2-Autonoma del paciente internado:
El grado de actividad que el paciente debe, puede o
est obligado a realizar y el grado de su autonoma es
todo un tema que genera inseguridades y por lo general
trastorna las relaciones con el equipo de salud.
El equipo mdico debe tener claridad al respecto y debe
comunicarle al paciente lo que se espera de l.
Ej :-Un paciente que fue internado para que se le
realizaran estudios diagnsticos, al segundo da de su
internacin se visti y se fue a almorzar fuera de la insti-
tucin, porque no le gustaba la comida del hospital.
En ningn momento pens que su conducta no cor-
responda a su situacin.
Se senta bien, le estaban haciendo estudios y se aburra
internado.
Por lo tanto ejerci su libertad de decidir y actu autno-
mamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la
internacin que, por otra parte, desconoca.
-En otro caso una paciente internada llamaba a la enfer-
mera para que la higienizara luego de cada evacuacin
intestinal, porque durante el momento ms crtico de
su enfermedad haba sido atendida con ese grado de
dedicacin.
Ahora aunque estaba ya cerca del alta, pensaba que ste
 era el modo de atencin que se prodigaba a los enfer-
mos.
Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el
personal que la atenda.
Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonoma
individual.
Suele suceder tambin que muchos enfermos sienten
que molestan a la enfermera o al mdico de sala, cuando
los llaman para ser atendidos .
En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan
demandantes que generan fastidio en el equipo mdico.
3-Familia y acompaantes: aprender a cui-
dar
Tampoco los familiares entienden muchas veces, por qu
es necesaria su permanencia al lado del paciente y ac-
tan como verdaderas visitas a las cuales el enfermo,
los mdicos y los enfermeros estn obligados a atender
y contener.
La mayora de las personas no saben acompaar y
cuidar enfermos ni cmo colaborar con el equipo de
salud . Tampoco es habitual que se los instruya al re-
specto, salvo en casos muy especiales, como ocurre
en el transplante de rganos, en la preparacin
para el parto o en las internaciones de los nios.
Ej :
Una joven internada a raz de un importante trauma-
tismo de columna por un accidente de trnsito, reciba
los domingos a sus amigos. La mayora de sus visitas
eran parejas jvenes con nios pequeos que genera-
ban problemas con otros internados, la enfermera y el
mdico de guardia.
Los visitantes actuaban como si estuvieran en una fiesta
en su lcito afn de darle energas positivas a la paci-
ente, la cual quedaba extenuada e insomne despus de
esta dosis de energas positivas y los lunes no poda
trabajar en su programa de rehabilitacin.
El problema se solucion orientando y ayudando al
esposo a poner lmites.
La comprensin del problema por parte de sus amigos
orientados por la psicloga de la sala, gener un mov-
imiento de ayuda real y efectiva a la paciente .
Instruir al paciente al ingresar en la sala acerca de las
normas, las reglas, los horarios de las diferentes tar-
eas, los nombres del personal que lo atender, mejora
mucho la comunicacin y previene las dificultades. (Ver
Encuadre)
Ej.:Un paciente internado para completar el diagnstico
a los fines de iniciar tratamiento quimioterpico por un
cncer de difcil estadificacin, se sorprenda y sobre-
saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban
y tambin con los horarios de los mismos (Resonancia
Nuclear Magntica nocturna, extracciones para hemo-
cultivos, etc.).
La esposa haba desarrollado la idea de que como se
trataba de una institucin conocida por sus investigacio-
nes, a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de
experimentacin.
No se atreva a oponerse para no asustarlo pero se
indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo
tena conductas de extrema exigencia lo que generaba
malestar en el equipo tratante.
Cuando se comprendi el problema y una vez que se
descartaron las ideas paranoides, todo se resolvi medi-
ante una larga conversacin entre el mdico a cargo del
paciente, la esposa y los hijos de ste, donde se aclara-
ron todas las dudas.
4-El alta de la internacin:
Los pacientes con enfermedades crnicas y sus familiares
aprenden con el tiempo, pero en el caso de las enferme-
dades agudas donde el alta suele darse rpidamente, la
adaptacin es mucho ms trabajosa.
Por otra parte, las internaciones suelen ser cada vez ms
breves lo que dificulta la organizacin de un plan de alta
gradual.
En la generalidad de los casos las personas internadas
desean volver a su casa y a su vida habitual. Sin em-
bargo luego de una prolongada internacin o en las
enfermedades crnicas o cuando se trata de pacientes
terminales, el alta exige necesariamente una buena
preparacin tanto del paciente como de la familia.
Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que
ocupaba el enfermo antes de la internacin y que poco
a poco se fue esfumando invadido por el resto de
los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir
reemplazando sus funciones y/o su presencia.
Ello se lograr conversando para aclarar primero la
dificultad y luego orientando a la familia acerca de cmo
debe proceder.
En muchos casos tambin ser necesario solicitar el
apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psiclogo
de enlace .
En los casos en los que el paciente requiere de cuidados
especiales, se generan an mayores dificultades que se
suelen traducir por una manifiesta resistencia al alta por
parte de la familia que teme no poder realizar con la
misma habilidad y eficiencia estos cuidados.
Tambin el enfermo puede mostrar miedo al alta pues
teme alejarse de la proteccin que le brinda el hecho
de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran
pasividad a uno de actividad y autonoma mayores.
Responsabilidad : Conceptos Conflic-
tos.
Ejercer los propios derechos implica tcitamente
asumir las responsabilidades correspondientes.
Si bien hoy en da est claro que los enfermos deben
decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les
proponen, lo que los hace tambin ms responsables
del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica
mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos
se vuelve dificultosa por diversas razones.
1-Aspectos dependientes de la orga-
nizacin social:
Las distintas organizaciones que actan como prestado-
ras de salud en nuestro pas y en el mundo disponen de
muy diversos recursos.
Algunas los tienen en abundancia mientras otras
padecen de la mayor precariedad: un nmero siempre
insuficiente de mdicos y enfermeras, con una enorme
cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes
internados que supera toda posibilidad de una atencin
adecuada.
En estos casos, es difcil que el enfermo pueda ejercer sus
derechos.
El mdico sobrecargado tampoco puede ejercer los
suyos.
2-Aspectos que dependen del sistema
de salud:
Cuando los pacientes son internados, a menos que ex-
ista un mdico de cabecera y ste tenga una actitud de
compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente
y a reunirse con los mdicos a cargo de la internacin,
las decisiones las toman profesionales que no tienen un
conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto
el vnculo establecido con l es precario y poco evolucio-
nado.
3-Aspectos que dependen de la infor-
macin de los pacientes:
Tambin sucede que los pacientes no tienen los cono-
cimientos tcnicos que les permitiran decidir cientfica-
mente y con fundamento, lo ms conveniente para ellos.
Esto trae aparejado, con ms frecuencia de lo que se 
 cree, solicitar conductas mdicas tcnicamente inadec-
uadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen
posibilidad de ser ejecutadas, tales como pedidos de
anestesia general para pequeas intervenciones quirr-
gicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando
es el nico posible o pedidos de no ser sometidos a
prcticas invasivas, sin saber muy bien de lo que se
habla.
4-Aspectos que dependen de la desinfor-
macin
Por otra parte la extraordinaria informacin acerca
de frmacos, tcnicas y procedimientos mdicos en
los medios de comunicacin masiva, muchas veces
como publicidad encubierta, otras con tergiversa-
ciones orientadas a lograr impacto social y por con-
siguiente mayor nmero de usuarios del medio de
que se trate, tambin influyen en este tema.
Ej :
-Una paciente, cuyo esposo que haba padecido previa-
mente dos infartos y que finalmente falleci en su casa
mientras dorma a causa de un infarto masivo, pens
que quera morir como l, cuando le tocara, porque
libros virtuales intramed
le pareca que esa forma era la ideal. La solicitud que
le hizo a su mdico tratante fue que, si padeca un
infarto, no la internaran en la unidad coronaria, ni le re-
alizaran ningn tratamiento agresivo porque supona
que de esa manera iba a morir como su esposo.
-A un paciente enfermo de cncer se le propuso trata-
miento quimioterpico.
El enfermo se neg a realizarlo a pesar de todas las
explicaciones de su mdico tratante. Tampoco acept
la consulta Psicooncolgica.
Pensaba que la quimioterapia es un veneno peor que el
cncer.
Luego de un ao volvi a la consulta, despus de haber
realizado numerosos tratamientos alternativos que no
dieron resultado porque la enfermedad sigui evolucio-
nando.
Vena a pedirle a su mdico que le realizara el tratamien-
to quimioterpico que, ya en este estadio de su enferme-
dad, no estaba indicado realizar.
Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar
decisiones, es necesario tener en cuenta algunos aspec-
tos, que merecn reflexin :
No es suficiente brindar la informacin tcnicamente ap-
ropiada.
10 El efecto que se producir depende de lo que entendi el
paciente no de lo que el mdico dijo.
Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro
y conciso, adaptando la informacin al nivel de instruc-
cin y a la capacidad de comprensin de cada enfermo.
Los vocablos tcnicos confunden, las personas muchas
veces no se atreven a manifestar que no entendieron.
Adems, las personas se defienden de las malas noticias
con estrategias defensivas inconcientes que atenan el
impacto de lo que se informa, tal como ocurre con la
negacin.
Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la exis-
tencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitri-
cos que alteren la misma, corresponde consultar con al-
gn miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y
con el servicio de Psiquiatra de la institucin.
No obstante, hay que aceptar que muchas personas de-
ciden sin llegar a entender demasiado bien la situacin,
mientras que otros no quieren decidir y desean que su
mdico lo haga por ellos.
Tambin es cierto que a algunos mdicos habituados a
tomar decisiones sin pedir nunca la opinin de sus paci-
entes, les cuesta aceptar este derecho que los pacientes
tienen y encuentran difcil y engorroso tener que dar
explicaciones.
Otro tema de importancia se refiere al hecho de que no
siempre existe acuerdo entre lo que piensan el mdico
y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el
enfermar y el sanar.
1-La responsabilidad del enfermar es del
paciente:
Algunas personas piensan que las enfermedades son
consecuencia y responsabilidad de los hbitos inadecua-
dos quienes las padecen y que por lo tanto su curacin
depende exclusivamente de la voluntad de corregir
dichos hbitos. As suelen pensarse la obesidad, las adic-
ciones, el SIDA.
El mdico que sustente esta idea ofrecer su saber
cientfico con poco compromiso personal y el paci-
ente que comparta esta posicin evitar la consulta
pensando que en realidad, nadie puede ayudarlo.
2-La responsabilidad de recuperar la salud
es del paciente:
En otros casos, como el cncer, la hipertensin, las
enfermedades coronarias, los reumatismos, se puede
sustentar la idea de que la forma de control y afronta-
miento de la enfermedad depende de la fuerza para
luchar por la salud y de los deseos de mejorar de los
enfermos.
A veces sucede que cuando el paciente no cumple con lo
que se espera de l, el mdico se siente frustrado y tiende a
tomar cierta distancia.
Esto produce en el paciente un sentimiento de des-
valorizacin y disminucin de la autoestima.
3-La responsabilidad de la curacin es de
otro:
Tambin existen las personas que cuando enferman de-
positan la responsabilidad de su curacin por completo
en otro, habitualmente su mdico. Pero tambin puede
ser un tratamiento milagroso, un santo, un amuleto,
un medicamento, un manosanta, un curandero, etc.
Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre
la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho
a decidir tanto del paciente como del mdico, impli-
can necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer sin enojo, las diferencias de opinin de
su paciente o las de sus familiares, es decir que est en
condiciones de aceptar en los otros un pensamiento
distinto del propio.
Sobre esta base siempre se podr encontrar la forma
de negociar y acordar para que el proceso teraputico
pueda iniciarse con las divergencias superadas o bien
el mdico podr decidir que no est en condiciones
de ofrecerle al paciente la atencin que corresponde y
derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que
l reconoce no poder ocupar.
Autoridad versus autoritarismo
Planteamos que la relacin mdico paciente es asi-
mtrica porque si bien ambos, mdico y paciente son
individuos que se rigen por el principio de la equidad,
sus funciones y roles aunque son complementarios, no
son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y
desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar
padecerla, mientras el otro es el que ha aprendido a
implementar los recursos para satisfacer dichos deseos.
El mdico tiene autoridad sobre su materia.
La autoridad no habilita a ejercer un derecho, por otra
parte inexistente, de someter al otro a las decisiones
mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano.
En la medicina actual el paciente tiene derecho a deci-
dir sobre s mismo, pero no estn obligado a hacerlo.
1-Cuando la decisin es no decidir:
Un enfermo puede optar por ponerse en manos de su
mdico, lo cual en ltima instancia es una decisin, su
decisin.
El riesgo de esta delegacin sera que se conjugaran es-
tados regresivos que puede producir la enfermedad, so-
bre todo si es grave, con caractersticas de dependencia
de la personalidad de algunos pacientes. Esto sumado
a la presencia de una sobrevaloracin y omnipotencia
exageradas por parte del mdico tratante producira una
importante distorsin vincular, pues la dupla mdico-
paciente pasara a funcionar con un modelo relacional
autoritario del tipo dominador-sometido.
En este caso, las decisiones tomadas por el paciente
seran seudodecisiones que tenderan ms a perpetuar
la pasividad y la dependencia que a constituir un ejerci-
cio de la libertad de decidir.
2-Decisin con poca conviccin:
Cuando el paciente acuerda seguir una indicacin o
un tratamiento, pero no est autnticamente conven-
cido de que es el mejor, suelen aparecer transgresiones
u olvidos involuntarios de las indicaciones, exacer-
bacin de los efectos secundarios de los frmacos o
una percepcin exagerada de estos efectos e, incluso,
sntomas compatibles con efectos placebo negativos, lo
que finalmente podra hacer fracasar la teraputica.
Algunos pacientes son obedientes y siguen un
tratamiento porque temen represalias de distinto
tipo, desde que la enfermera o el mdico a cargo se
fastidien y no acudan rpido ante un llamado urgente,
hasta la prdida de la estima de su mdico, pasando por
el concepto de que discutirle al mdico una indicacin
es una falta de respeto que lo ofendera.
A veces, los pacientes actan frente a la figura de autori-
dad que el mdico representa, segn un modelo infantil,
como nios temerosos de enojar a sus padres.
Esto puede amplificarse cuando se padecen enferme-
dades graves o en las internaciones prolongadas.
Recordar:
El que padece la enfermedad es un verdadero ex-
perto en cuanto a los malestares y al sufrimiento que
sta le produce.
Es conveniente escucharlo respetuosa y emptica-
mente.
Solo as se podr traducir con precisin a la termi-
nologa mdica dicho sufrimiento para poder com-
prender desde el mundo de la medicina, qu le pasa
al enfermo.
11
 Cuando el mdico no toma en consideracin al paci-
ente:
En la prctica diaria no es raro que el mdico descali-
fique al paciente cuando lo que siente no es lo que
debera sentir, cuando no responde al tratamiento pre-
scripto, cuando desde la ptica del mdico el paciente
exagera el dolor, cuando desde la misma ptica no
aguanta ninguna molestia, etc.
Algunos mdicos sienten que tener en cuenta las quejas
de sus pacientes es ceder a sus manejos .
As, que no modifican la medicacin indicada si estn
convencidos de que las molestias del enfermo se deben
a sugestin, somatizacin o histeria.
Las molestias o quejas del paciente son sntomas que
tienen algn significado que es preciso develar.
Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no des-
calificarlo y respetarlo como persona.
Si la relacin mdico-paciente es vivida como un
campo donde se juega el dominio sobre el otro,
donde el binomio menester-amor ( Lan Entralgo-
Modelos), se transforma en una lucha sometedor-
sometido, el buen resultado ser lograr que la queja
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se acalle, aunque el problema no se haya resuelto.
Hay que considerar que las situaciones que se presentan
en medicina son tan variadas y diferentes como lo son
los individuos mismos.
Habr circunstancias en las cuales el polo dominante lo
ejercer el mdico y otras en que dicho polo ser ejer-
cido por el paciente y/o su familia.
Es importante recordar que dirigir en una situacin de-
terminada, no implica la desvalorizacin del otro como
interlocutor, cuando dicha direccin se ejerce sin someti-
miento ni descalificacin del otro como persona.
Encuadre
Es un concepto del psicoanlisis que puede traspolarse
a otro tipo de actividad teraputica si consideramos,
siguiendo a Blejer, que el encuadre est constituido por
todo aquello que no cambia en una relacin teraputica.
En la relacin mdico-paciente el encuadre est con-
stituido por las condiciones que son pactadas entre
el paciente y el mdico al inicio de la primera con-
sulta y comprende todas las reglas y normas den-
tro de las cuales se va a desarrollar la relacin .
Comprende el horario y los das de atencin.
12
Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del
paciente como del mdico.
La forma de comunicarse en las urgencias, los feriados o
los fines de semana si fuese necesario.
La modalidad de atencin durante el perodo de las
vacaciones.
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn
justificada debiera ser modificado, se le debe
comunicar al paciente dicho cambio a fin de darle
la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso,
cuando fuera posible, de permitirle participar en la
modificacin .
Las normas y las reglas que rigen el encuentro entre el
mdico y el paciente, sirven como marco a la relacin
y funcionarn como una referencia concreta del estilo
relacional que el mdico propone.
Encuadre en las instituciones:
En los tratamientos que se realizan en instituciones,
ocurren cambios con respecto a los asuetos, vacacio-
nes, lugar en donde se atiende, etc., cuya imprevisibili-
dad puede ser tambin incorporada al encuadre como
tal, acordando con el paciente cul ser el proceder
aante alguna circunstancia sorpresiva o no prevista.
Pacientes ambulatorios:
Cuando los pacientes son ambulatorios, los acuerdos
y negociaciones que van configurando la modalidad
comunicacional de la relacin, se irn gestando con
el transcurrir del tiempo aunque es conveniente que las
condiciomes de la consulta sean claras desde el primer
momento.
Pacientes internados:
Con los pacientes internados las normas que rigen la rel-
acin estn pautadas por la institucin y su modificacin
est menos sujeta a la voluntad de los individuos, sean
stos pacientes o miembros del equipo de salud.
Cambios del encuadre:
El paciente podr aceptar el encuadre o gestionar cambios
segn las particularidades del problema que lo aqueja .
Cuando se padecen enfermedades serias, se realizan
tratamientos y estudios que implican un alto grado de
disponibilidad, no solo emocional sino material, que
insumen mucho tiempo con horarios que no pueden
ser adaptados a cada individuo particular por razones
de organizacin, puede ocurrir que el paciente se vea
obligado a suspender consultas, cambiar turnos, etc.
Algunos tratamientos se realizan con internacin de
varios das y no es infrecuente la necesidad de aisla-
miento como ocurre con las neutropenias durante la
quimioterapia oncolgica.
Esto implica que en el encuadre deban contemplarse
todas estas circunstancias que en la prctica significan,
poder cambiar hora y/o das de consulta, concurrir a ver
al paciente durante la internacin y sobre todo haber
establecido un sistema de comunicacin que permita
tanto al paciente como a sus familiares ubicar al mdico
fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad
y/o urgencia.
El mdico puede permitir comportamientos especiales
siempre que tenga clara conciencia de por qu lo hace.
Ej : Un paciente fue internado en Clnica Mdica para un
estudio diagnstico por sntomatologa compatible con
cncer de colon. Fumador de 60 cigarrillos por da, al
segundo da comenz a padecer angustia, desasosiego
e insomnio que se interpretaron como un sindrome de
abstinencia tabquica.
El mdico de cabecera le indic medicacin ansioltica y
adems lo autoriz a realizar cuatro salidas de la sala por
da para fumar en la cafetera del hospital, ya que estaba
prohibido hacerlo en la internacin.
Transgresin del encuadre :
El hecho de haber pactado las normas y reglas que
regirn los encuentros entre el mdico y el paciente, o
las rutinas durante la internacin, permite observar el
no cumplimiento de dicho pacto por parte de algunos
pacientes.
Cuando un enfermo o sus familiares transgreden el
encuadre, esto debe ser tomado como un signo psicose-
miolgico cuyo significado es conveniente investigar.
1-Angustia:
La angustia es la causa ms frecuente .
Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman
reiteradamente por telfono a su mdico, porque necesi-
tan la contencin que les brinda la comunicacin con l.
Tambin se pueden confundir y concurrir a ver a su
mdico en un da y hora que no eran los convenidos,
debido a la desorganizacin que les produce el trastorno
emocional que padecen.
En estos casos, podramos considerar que no se trata de
una transgresin verdadera, sino ms bien de un encua-
dre que no tuvo en cuenta la gravedad de la angustia
del enfermo y al cual el paciente no poda ajustarse.
De todas formas, en estos casos, si la angustia se atena
o desaparece por la utilizacin de psicofrmacos y /o
contencin psicolgica, el sntoma, es decir, la trans-
gresin, desaparece.
2-Ser el favorito
Algunos pacientes sienten la necesidad de
ser atendido siempre de un modo prefer-
encial, de ser centro de inters, etc.:
Estos pacientes siempre estn solicitando excepciones en
el horario, los turnos, etc.
Son los que llaman en horarios inoportunos al mdico
por problemas que podran haber esperado.
Se ingenian para conseguir el telfono particular del
mdico y lo llaman muy temprano a la maana antes
de que el doctor se vaya al hospital o el domingo a la
noche porque siempre lo encuentro o al medioda a
esa hora lo localizo porque al Dr. le gusta almorzar en la
casa.
Este tipo de situaciones son difciles de manejar ya que,
cediendo a los requerimientos de estos pacientes, se
fortalece su estilo de comportamiento y, al hacerles
observaciones, se ofenden con gran facilidad y se sienten
desatendidos.
3-Imposibilidad de esperar:
Se trata de pacientes que no pueden tolerar no
ser atendidos de inmediato independientemente
de la gravedad del problema que los aqueje.
Se trata de personas inmaduras, con poca tolerancia a la
frustracin, que generalmente pretenden mejorar de sus
dolencias con rapidez y que llaman permanentemente a
sus mdicos cuando esto no ocurre.
Generalmente suelen ser pacientes agradecidos que
reconocen su ansiedad y saben que este rasgo puede ser
molesto para a los otros.Cuando es as, y tienen concien-
cia de su estilo de comportamiento, aceptan sin sentirse
mal las observaciones de su mdico.
4-El encuadre como imposicin autoritaria
La imposibilidad de respetar normas puede de-
berse a que stas se viven como imposicio-
nes, no como acuerdos entre partes.
Estos pacientes tampoco pueden esperar como en el
caso anterior, pero para ellos el tema no es la ansie-
dad que despierta la no satisfaccin inmediata de la
necesidad o del deseo, sino ms bien el percibir las
reglas como imposiciones que tienen como objetivo
el sometimiento, cuando ellos mismos desean ser los
dominadores. 13
 Se inicia as una verdadera lucha por el poder, que se
traduce en una serie de conductas que los mdicos, las
enfermeras y las secretarias viven con desagrado por lo
inadecuadas .
Estos pacientes se adelantan a los turnos de los otros,
tratan siempre de obtener alguna ventaja, no concur-
ren a la consulta y se excusan en la ineficiencia del
personal administrativo, evitando el hacerse respon-
sables.
Este tipo de paciente sigue con dificul-
tad las indicaciones mdicas.
Es importante tener en cuenta que para poder evaluar
las transgresiones del paciente, el mdico no debe ser
transgresor .
El encuadre que se le propone a los pacientes debe
poder ser cumplido por el mdico.
Ej:
Una joven de 25 aos fue internada en un hospital
pblico para realizar el segundo tiempo de una ciruga
traumatolgica.
Se la intern aunque no haba turnos de quirfano dis-
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ponibles para que no perdiera la cama.
Diez das despus todava no haba podido ser operada
por problemas de tipo administrativo.
La paciente que se senta saludable y estaba internada
por razones ajenas a una situacin mdica, decidi salir a
pasear un fin de semana.
El lunes siguiente el jefe de la sala, indignado por su
comportamiento la amenaz con expulsarla del hospital
si tal situacin volva a repetirse, pretendiendo sanciona-
rla por la transgresin de las reglas, cuando su inter-
nacin por razones no mdicas era una transgresin en
s misma.
Significados no compartidos
Los significados no compartidos sin que las
partes hayan registrado ese disenso produ-
cen serias fallas comunicacionales.
Muchas palabras mdicas se han vulgarizado merced a
los programas de divulgacin sobre medicina y psi-
cologa, que se transmiten por los medios de comuni-
cacin masiva .
Es habitual que las personas utilicen termi-
nologa mdica con significados propios.
14
Una forma de prevenir los malentendidos consiste en
estar atento a la utilizacin que se hace de las palabras
tcnicas y al significado que algunas de ellas tienen para
la poblacin general.
Es importante que los pacientes tengan oportunidad de
preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.
Se debe tener presente que a todo lo que sucede
en el marco de la relacin, especialmente durante la
internacin, se le suelen atribuir significados propios
generalmente amenazadores, debido sobre todo a la
incertidumbre de la situacin.
A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en
serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resul-
tar atemorizantes.
Ej :
1-Un paciente se angusti al punto que requiri consulta
psiquitrica cuando su mdico onclogo le inform que
tena metstasis en hgado de su cncer de colon.
El mdico no entenda por qu el paciente se haba
descompensado emocionalmente cuando desde el
principio l saba que tena invasin peritoneal y gan-
glionar.
El paciente se asust ante el hecho de tener el hgado
tomado que para l era sinnimo de incurabilidad.
No le haba dado esa trascendencia al diagnstico inicial.
2- Una paciente se negaba a las venopunciones, porque
en una extraccin anterior la enfermera haba exclama-
do se revent la vena!.
La enferma interpret literalmente lo que escuch.
II-La relacin entre colegas.
La complejidad de la medicina moderna
exige trabajo en equipo y frecuentes inter-
consultas.
La falta de armona y tolerancia entre los miembros
del equipo de salud, adems de perjudicar el func-
ionamiento del propio equipo y a sus integrantes in-
dividualmente, genera angustias e incertidumbre en
los pacientes cuando ellos perciben estas tensiones,
lo que no es de extraar, debido sobre todo a la in-
tensa observacin que realizan de los gestos, actitudes
y hasta de los tonos de voz de quienes los atienden.
El control en los miembros del equipo
de salud
Tradicionalmente la medicina y los mdicos se manejaron
con un estricto sistema de organizacin jerrquica clara-
mente establecida.
El control no se comparta ni se ceda a nadie.
Pero en la actualidad, esto est cambiando porque se
tiene ms conciencia de la necesidad de respetar los
derechos de los pacientes y de trabajar en equipo.
La difusin del beneficio que brindan algunas tcnicas
en las que el paciente es ms participativo, como los
grupos de autoayuda y la incorporacin de conceptos
holsticos e integradores han logrado que el paradigma
biopsicosocial vaya siendo cada vez ms aceptado .
Es cierto que, tambin influyen el aumento de los
juicios de mala praxis mdica, que el gerenciamiento de
la salud ha vuelto el problema ms complejo y que hoy
en da existen proveedores, administradores, clientes,
pacientes...
Las interacciones en la actualidad son ms complicadas y
obligan a negociaciones permanentes.
Tambin se han incrementado los conflictos.
No es posible ejercer la medicina actual si no
es en equipo, y es imposible trabajar en equi-
po con esquemas rgidos de control .
Hay que tener conciencia de que colaborar significa que
el individuo pierde el control de la situacin y que dicho
control pasa a ser compartido.
Ej:
Situacin 1 . Control relacional
Mdico a la enfermera :
- Por favor, alcnceme la historia del paciente de la
cama 303
Respuesta de la Enfermera al mdico:
1-Ahora no puedo porque estoy haciendo una medi-
cacin.
2-Enseguida la traigo. (Abandona lo que est haci-
endo)
3-No puedo porque estoy haciendo una medicacin
urgente pero la historia la encontrar sobre la mesada.
Interpretacin del ejemplo :
1-Relacin dnde ambos afirman el dominio. Nadie se
subordina al otro = Rel. simtrica.
2-La enfermera acepta el dominio del mdico = Rel.
complementaria.
3-La enfermera mantiene el control sobre su rea y
decide la prioridad de lo que se le demanda, pero le
brinda la informacin al mdico para que obtenga lo
que necesita = Rel. paralela.
Ej.:Situacin 2 . El control como afrontamiento
Una estudiante de medicina durante la recorrida de sala
que realiz junto a un equipo de mdicos presenci la
curacin de la escara de un paciente terminal.
Este hecho le caus un profundo impacto, ya que era la
primera vez que presenciaba una curacin de ese tipo.
Cuando se reunieron para discutir el caso, la alumna les
pregunt a los mdicos del equipo si cuando curaban a
la paciente pensaban en ella como persona o solamente
vean el agujero de la escara.
Respuestas :
Mdico 1 : en realidad pensar que el enfermo es una
persona que necesita mi ayuda, me permite realizar estas
tcnicas.
Mdico 2 : yo pienso en la escara, por ejemplo estoy
atento a si existe la granulacin.
Mdico 3 : si pensara en la persona no podra ni empe-
zar a curarla.
Significado de las respuestas :
Mdico1- Racionalizacin altruista : si le hago dao es
por su bien.
Mdico2-Objetivacin cientfica: el mdico se concentra
en la observacin semiolgica de
la escara, disociando el hecho de que est en el cuerpo
de una persona.La objetivacin suprime la co-vivenci-
acin emptica que como veremos, es un proceso rela-
cionado con la identificacin.(Ver Empata en aspec-
tos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).
Produce como efecto una disociacin operativa
Mdico 3-Este mdico utiliza como mecanismo la supre-
sin, es decir que se propone no pensar en la persona
porque teme que si no lo hiciera as , no podra accionar
como mdico.
Estas respuestas evidencian los mecanismos de afronta-
miento que cada uno utiliza para conservar la serenidad
suficiente como para poder realizar su tarea.
Son estrategias de afrontamiento destinadas a sos-
tener una disociacin operativa til que posibil-
ite la mejor realizacin del acto teraputico.
El control en estos casos es cognitivo.
Ej.:Situacin 3 : El control omnipotente
Un paciente varn de 40 aos, con un trastorno
narcisista de la personalidad fue internado para recibir
quimioterapia .
15
 Se senta bien. Estaba animado y tranquilo.Tena ab-
soluta seguridad en su curacin y se senta fuerte .
Pensaba que l poda manejar perfectamente el prob-
lema.
Antes del alta comenz a padecer fiebre a raz de una in-
feccin como consecuencia de una intensa neutropenia.
Toda su fortaleza y seguridad se desmoron. Se tapaba
hasta la cabeza con la sbana, dej de alimentarse, de
escuchar radio, de ver televisin.
Se senta morir y deseaba morirse.
No poda tolerar que la enfermedad hubiera escapado a
su control.
Su habitual omnipotencia se haba transformado en
impotencia.
En cuanto la fiebre cedi, el enfermo recuper instan-
tneamente su seguridad.
Luego del alta fue muy difcil manejar la medicacin ya
que le resultaba imposible cumplir ningn horario, ni los
de las consultas de control ni los de toma de los medica-
mentos.
No poda obligarse a s mismo a cumplir con normas
y compromisos ni siquiera cuando su salud y su vida
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estaban en juego.
El estrs del profesional de la salud
1-Estrs propio del rol:
La atencin de personas enfermas genera por s misma
estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
la internacin.
Algunas especialidades y tareas son particularmente
estresantes, la oncologa, la ciruga, la infectologa sobre
todo desde el advenimiento del SIDA, las unidades de
terapia intensiva, especialmente las peditricas y las
neonatolgicas, as como tambin las unidades coro-
narias y las de transplante de rganos y de mdula sea,
la psiquiatra sobre todo en el rea de pacientes sev-
eramente perturbados, los servicios de emergencia, las
unidades de dilisis, etc.
La tarea mdica exige resolver costantemente problemas,
la mayora de las veces con suma rapidez y en muy poco
tiempo.
Las decisiones que el mdico propone generan casi
siempre cambios en la vida de los pacientes y de sus
familias, lo que significa una gran responsabilidad.
El estar en permanente contacto con las entidades que
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
16 como la enfermedad , la locura y la muerte , tambin se
cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y
fsico del profesional.
Todo esto constituye el estrs propio de la tarea de los
trabajadores de la salud.
Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidiano
que perturban la comunicacin y el rendimiento profe-
sional, tales como:
2-Las dificultades en el ejercicio del rol .
Se relacionan con el hecho de que con cierta frecuencia
algunas tareas sean desempeadas por profesionales que
carecen de la preparacin y/o de la experiencia necesar-
ias.
Por ejemplo, supervisores y coordinadores con poca
capacidad de organizacin y/o escaso dominio de la
dinmica de grupos, profesionales de poca experiencia a
cargo de decisiones que los exceden, etc.
3-La sobrecarga en la tarea.
Gran parte de las actividades que se realizan en las
instituciones no corresponden a la funcin propiamente
dicha, sino que suplen carencias de dichas instituciones.
El tiempo que insume conseguir los resultados de los
anlisis o preparar un alta sin un servicio social sufici-
ente, o con escaso personal administrativo.
Trabajar en exceso y presionados porque hay siempre
menos personal del que se necesita, con una gama re-
ducida de medicamentos disponibles para ser utilizados,
con sistemas de comunicacin obsoletos, pocas lneas
de telfono, ascensores que no funcionan y tardan en
repararse, falta de camillas, de sillas de ruedas, etc.
4-Sntomas del estrs crnico:
Si al estrs propio de la actividad se le aaden dificul-
tades en el desempeo del rol y adems existe sobre-
carga de las tareas y si estas circunstancias persisten en
el tiempo, puede aparecer sintomatologa propia de
las situaciones de estrs crnico tales como, tensin,
cansancio fcil, irritabilidad, insomnio, desmotivacin
hacia la tarea, poca tolerancia para las frustraciones y
disminucin de las capacidades yoicas afectivas e intelec-
tuales, lo que si bien eventualmente podra desembocar
en la instalacin de un verdadero sindrome de burnout
, inevitablemente producir serias dificultades en la
relacin entre los colegas y por ltimo con los pacientes
y sus familiares.
En esta situacin se movilizan defensas ms primiti-
vas como la omnipotencia, negacin, idealizacin,
disociacin, proyeccin, como un intento de afrontar y
superar las situaciones estresantes.
Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til
en estas condiciones.
La evitacin puede generar olvidos, por ejemplo de
pedidos de frmacos y omisiones como el no registro de
datos importantes en la historia clnica, o en el libro de
indicaciones para enfermera.
Las identificaciones excesivas pueden perturbar la orga-
nizacin y ejecucin de estudios cruentos, la disociacin
muy exagerada dificulta la empata y puede promover la
realizacin de estudios innecesarios, porque objetiva al
enfermo que se transforma en un medio para aprender.
Ej :
Omnipotencia : Yo puedo.
Se trata del miembro del equipo de salud que siempre
est dispuesto a quedarse cuando nadie puede hacerlo y
que siempre disculpa al que no le toma la guardia .
Negacin : Me siento perfecto
Cuando es manifiesto el cansancio. No lo registra conci-
entemente.
Idealizacin : Ud. llmeme que yo siempre le conte-
star
Algunos mdicos sienten que su disponibilidad debe ser
incondicional y adems de tener esta conviccin ideal-
izada de la tarea, se la transmiten a sus pacientes.
Disociacin : se trata del mdico desafectivizado como
un recurso destinado a disminuir el agotamiento emo-
cional que produce el contacto emptico si no se sabe
modular y tomar distancia.
Proyeccin : Mis compaeros se molestan cuando llego
tarde porque son muy obse.
Dificultades con los otros miembros del
equipo de salud.
Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente,
sobre todo las identificaciones exageradas, pueden
generar alianzas no concientes con uno o varios miem-
bros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del
mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden
funcionar para que lo bueno quede depositado en algn
miembro y lo agresivo y hostil en otro.
Interconsulta:
Algunas actividades como las interconsultas generan
situaciones especiales, ya que un especialista en un
rea est entrenado para manejarse con eficiencia en
su campo y cuando realiza una interconsulta de un
paciente internado, sobre todo si el caso es complejo, se
puede encontrar con situaciones cuya dinmica no le es
habitual .
Si el interconsultor es vulnerable porque est estresado o
simplemente muy cansado, probablemente funcionar
de manera estereotipada, es decir segn esquemas que
le fueron tiles en otras oportunidades: se exacerbar
su omnipotencia y autoidealizacin y se sentir o muy
superior al resto del equipo mdico o bien superado por
la situacin y tender a pensar que no sirve para la tarea
con lo cual se incrementar su estrs.
Multidisciplina-Interdisciplina:
Tambin hay que tener en cuenta que los miembros del
equipo de salud provienen de distintas disciplinas que,
por lo general, se estudian en su mayor parte aisladas
las unas de las otras .
Durante las respectivas carreras si bien se enuncia la
multidisciplina, no se propone un anlisis profundo sta
acompaado de la correspondiente prctica, salvo en
algunas pocas escuelas mdicas.
Los estudiantes de Medicina, por ejemplo, tienen poca
claridad y una idea muy limitada acerca del rol que
cumple la enfermera, los trabajadores sociales, los kine-
silogos, los nutricionistas, los psiclogos, los bioqumi-
cos, etc...
Cuando se forma el equipo de salud, que es multidis-
ciplinario por definicin, la integracin interdisciplin-
aria resulta difcil de lograrse y cada miembro tiende a
funcionar aisladamente centrado en la perspectiva de su
propia disciplina.
Entre los enfermeros y los mdicos de los servicios de
internacin, a pesar de que trabajan a la par, suele haber
muy poca interaccin.
Muy rara vez los enfermeros asisten a los ateneos
clnicos.
Los malos entendidos acerca de las obligaciones y activi-
dades propios de cada profesin generan conflictos.
En la medicina moderna surgen nuevas funciones a des-
empear por las/los enfermeros o las/los trabajadores
sociales que pueden generar confusin y conflictos de
competencia, del mismo modo que diversas especiali-
dades mdicas se disputan ciertas patologas.
Esta falta de definicin clara de las pertinencias e incum-
bencias suele ser conflictiva.
Indudablemente algunas de las dificultades enumera-
das se resolveran ms fcilmente si los profesionales ya
desde estudiantes, interactuaran compartiendo algunas
materias o algunas clases de las carreras, realizando
seminarios o grupos de estudio multidisciplinarios en los
que la interdisciplina pudiera ser practicada primero para
ser teorizada despus.
III-Relaciones del Paciente con su Fa-
milia.
La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la fa-
milia y determina cambios en su funcionamiento por 17
 el reacomodamiento de roles y funciones, en un
intento de lograr adaptarse a la nueva situacin.
Puede haber alteraciones en las metas del grupo o en las
metas individuales, cambios en los roles, en los modelos
de comunicacin , en el estilo de vida familiar. Puede
haber tambin dificultades para adaptarse a la nueva
situacin.
Roles familiares.
Segn la posicin del miembro enfermo la disrupcin de
la enfermedad variar. No es lo mismo que la persona
afectada sea una madre joven con hijos pequeos, el
padre cuando es nico sostn econmico de la familia,
un hijo adolescente o un abuelo.
Del mismo modo, las enfermedades agudas pro-
ducen ms impacto y las crnicas, mayor agota-
miento y desgaste fsico y emocional .
Cuando la enfermedad produce como efecto reactivo en
el grupo familiar confusin e indefinicin o incremento
de la rigidez en los roles familiares, el desajuste suele ser
mayor.
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Las familias con roles rgidos tienen mayores dificultades
para realizar cambios adaptativos.
En general algn miembro de la familia, habitual-
mente la pareja , compensa las tareas y actividades
que el miembro enfermo no puede realizar.
Luego de un tiempo, de ser esto posible, es conveniente
asesorar a la familia para que algn otro miembro o una
persona empleada realice dichas actividades, a fin de
prevenir el agotamiento que se produce a largo plazo si
la situacin se prolonga.
Comunicacin familiar.
Cada familia tiene su propia forma de com-
partir las buenas y las malas noticias.
En algunas se conversa, se discute, se llora. En otras se
pelea con facilidad. Los temores casi nunca se expresan
de igual manera.
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solici-
tan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos.
El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de
la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves
y derivar al Psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo
18
de comunicacin muy cerrado, donde no se comparten
los temores, si tal estilo est originando sufrimiento
psquico o si el mdico piensa que lo puede llegar a
producir en el futuro.
Apoyo Familiar y Social
Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en los
nios y los adolescentes sanos y tambin en los enfermos.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no
quedan dudas acerca de la importancia que tiene la
familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte
de las personas que padecen enfermedades graves.
Se ha comprobado que los pacientes se desajustan
menos cuando estn contenidos en lo emocional por
alguien afectivamente importante para ellos.
En los ancianos y en los nios es donde se observa con
mayor claridad esta caracterstica. Por esta razn, en
la internacin de estos ltimos resulta indispensable la
presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancia-
nos, su cuidado por personas de su entorno habitual es
una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los
episodios confusionales durante las internaciones.
Los pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse
ms amparados, suelen instrumentar estrategias de af-
rontamiento ms adecuadas y por lo tanto no aparecen
comportamientos maladaptativos, tales como reiniciar o
incrementar el fumar, el beber en exceso, el no descan-
sar lo suficiente, etc. (Bloom y colaboradores. 1982) .
Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o
sus familiares toleran mucho mejor, con descompensa-
ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de
aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo so-
cial, en forma de consejo o informacin proporcionada
por otros, puede influenciar en la valoracin que el su-
jeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza
. Un nmero importante de estudios muestra que la
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. ( S.
Cohen y T.A. Wills , 1985 ; S. Cohen y S.L. Syme , 1985 ;
Wortman , 1984 ) .
No todos los individuos se comportan igual con relacin
a este tema:
Segn datos obtenidos en un interesante estudio, real-
izado por la investigadora argentina Dra. en Psicologa
Graciela Alicia Omar, la dimensin temperamental
introversin-extroversin, evidenciada mediante el
EPQ (Eysenck Personality Questionnaire ), define la
inclinacin a la bsqueda de apoyo social.
Resulta por lo tanto, que los individuos extroverti-
dos tienden a utilizar esta estrategia de afrontamiento
con mayor frecuencia, dejando en segundo lugar
el intento de resolver activamente el problema .
Esta verdadera capacidad es utilizada por las personas
que se caracterizan por una mayor plasticidad social,
siendo este comportamiento ms frecuente entre las
mujeres que entre los varones .
Se est intentando correlacionar el apoyo social con la
sobrevida en los enfermos de cncer.
Aunque todava no existe evidencia para afirmar o des-
cartar esta relacin, es interesante mencionar que en un
estudio con el cual se evalu el soporte social, el humor
y la actividad NK, entre pacientes con cncer de mama,
la falta de apoyo social predijo una actividad NK ms
dbil (1985-87).
Estos hallazgos tienen especial significacin ya que la
actividad NK disminuida, estaba fuertemente asociada
con estado de ndulo positivo (1987, Levy) .
La importancia del apoyo familiar y social en la calidad
de vida de los enfermos est claramente definida.
La relacin del mdico tratante con la familia o con
quienes cumplen la funcin de apoyo del paciente, con-
stituye un tema que siempre se menciona, pero que en
la prctica es uno de los que menos se ejercita.
IV- La relacin del mdico con la familia
del paciente.
Apoyo a la familia del paciente
La mayor parte de los problemas que se plantean en la
comunicacin entre el mdico y la familia del paciente
estn directamente relacionados con la necesidad de
dicha familia de ser a su vez apoyada e informada.
Las familias de las personas enfermas suelen padecer
un considerable estado de estrs, a tal punto que por
ejemplo, se ha evidenciado que el ser familiar a cargo o
cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer
constituye un factor de riesgo de padecer depresin.
Del mismo modo lo es el ser familiar de un enfermo
oncolgico avanzado.
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia
pueda funcionar como apoyo de un paciente grave
durante un tiempo prolongado, es necesario que el
equipo tratante dedique un espacio y un tiempo a su
contencin.
Este espacio dedicado al familiar debe surgir desde el
equipo mdico
Los familiares de los pacientes sienten que sus angustias
y pesares son de menor importancia frente a la enfer-
medad del ser querido, y, por lo tanto, consideran poco
pertinente ocupar el tiempo del profesional tratante con
ellos mismos.
Es cierto que hay familiares demandantes, angustiados,
que bloquean la comunicacin del mdico con su paci-
ente pretendiendo ser ellos el centro de la atencin y los
hay posesivos y dominantes que pretenden dirigir todo
lo que se le proponga al enfermo.
Pero la nica manera de lograr el bienestar del paciente
en estos casos, es tratar de comprender el funciona-
miento de estas personas, para poder contenerlos, ori-
entarlos y esclarecerlos, en lugar de enojarse con ellos.
Esto exige disponer de ms tiempo del que se dispone
en la realidad mdica actual.
Se ha observado que, cuando asisten familiares a las
entrevistas con pacientes, los mdicos explican ms, los
pacientes o sus familiares preguntan ms, y por supues-
to, la entrevista dura el doble de tiempo.
Informacin a la familia del paciente
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
ocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.
Brindar informacin no es solamente dar un diagnstico
y recitar una serie de cifras estadsticas pronsticas.
Las personas que no son profesionales de la salud no
poseen conocimientos acerca de las enfermedades, no
saben qu significan en concreto, cmo evolucionan,
qu puede esperarse, cules son los sntomas de riesgo
y por lo tanto, cundo corresponde llamar al mdico y
qu sntomas en cambio son de poca importancia.
En las enfermedades de larga evolucin estas nociones se
adquieren si el familiar puede conversar peridicamente
con el mdico, con o sin la presencia del paciente, pero
con su conocimiento y acuerdo.
No se trata de darle al familiar informacin que se le niega
al paciente, sino de prepararlo para pueda ayudar mejor.
En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
su diagnstico, aunque es cierto que, si los familiares so-
licitan una consulta, se les suelen dar ms detalles acerca
de la enfermedad que al enfermo mismo.
Del mismo modo se habla ms francamente del
pronstico con la familia cuando ste es ominoso.
Tambin es cierto que no todos los pacientes preguntan,
en especial al principio de su enfermedad.
19
 Cuando el padecimiento progresa y el deterioro es im-
portante, los enfermos tampoco preguntan demasiado,
salvo casos excepcionales.
Funcin de la familia en la enfermedad
Las familias pueden actuar de muy diversas maneras con
respecto al equipo de salud, cuando uno de sus miem-
bros se enferma.
Algunas veces, estos modos de comportamiento son
mecanismos de defensa por la angustia que produce la
enfermedad de un ser querido.
Pero ciertas formas de accionar y conducirse tienen
tambin que ver con alguna disfuncin de la familia an-
terior a la enfermedad de uno de sus miembros, o con
problemas psicopatolgicos individuales, o con ambas
circunstancias.
1-Colaboracin:
Las familias que suelen funcionar con esta modalidad,
tratan de ayudar, aportan informacin, toman compro-
misos y los cumplen, hacindose por ejemplo, respon-
sables de la medicacin.
En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad
libros virtuales intramed
detectar el o los familiares que podrn desempear esta
funcin.
2-Obstaculizacin :
Suelen ser, familias sobreprotectoras, ansiosas, cues-
tionan las medicaciones, consultan excesivamente,
perturban el vnculo y producen fastidio en el mdico.
Suele ser bastante frecuente que, sobre todo a los nios,
los ancianos o a los enfermos psiquitricos, este tipo de
familia no les administren los medicamentos indicados
por el mdico por los efectos secundarios que producen,
sin advertir que la suspensin farmacolgica muchas
veces retrotrae el problema a sus inicios, perdindose
todo lo ganado con el tratamiento.
A veces, los familiares se sienten molestos por el vnculo
afectivo y de confianza que se instala entre el mdico y
el enfermo y generan dificultades por celos o envidia .
3-Complicidad con el mdico:
Son los que informan al mdico lo hace el paciente sin que
ste lo sepa, pues temen que l no le cuente la verdad. malidad. Preocupacin por el funcionamiento corporal.
Con algunas personas con patologas especiales tales
como las adicciones, el alcoholismo o las psicosis, estas
20 conductas se justifican por la preocupacin ante los
riesgos que corren y/o la alteracin del juicio crtico que
pueden padecer. Pero otras veces se trata de la intoleran-
cia de familiares hacia un comportamiento del paciente
que ellos no aprueban por no considerarlo sano.
4-Control del equipo mdico.
Durante las internaciones algunos familiares pare-
cen dedicarse a auditar la forma en que el paciente
es atendido, si lo vienen a revisar y cuntas veces lo
hacen , si son amables, si lo examinan etc.
Suelen quejarse al mdico de cabecera de los desastres
de la sala y con los mdicos de sta se lamentan de que
el mdico de cabecera viene poco.
Es importante advertir las manipulaciones de este tipo
para no tomar partido y tambin, discriminar cundo las
familias de los pacientes presentan quejas por problemas
reales que deben ser atendidos.
Resumen
I-Relacin entre el mdico y el paciente:
Una relacin mdico-paciente adecuada producir en la
mayora de los casos, una mayor habilidad por parte de
los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento
ms efectivas respecto de la enfermedad y una mejor
adhesin a los tratamientos prescriptos.
Ser mdico. Ser paciente.
Caractersticas de ambas situaciones.Expectativas del
mdico y del paciente.
Los malentendidos y las expectativas inadecua-
das son generadores de distorsiones en el vn-
culo y de fallas en el accionar mdico.
Para que el proceso comunicacional se instale debe
existir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada
uno espera del otro en el campo donde se despliega esta
relacin.
El estar enfermo.
Vivencia de enfermedad: malestar, aislamiento y anor-
No es posible la instalacin de un vnculo tera-
putico si no existe la comprensin empti-
ca de la vivencia de enfermedad.
Tipologas de control de la enfermedad:
El control es personal o individual cuando
se refiere a las estrategias orientadas a sostener una
aspiracin de dominio de la enfermedad. En estos casos
la persona tiene la sensacin de manejar y controlar las
propias acciones.
Hablamos de control relacional cuando nos referimos a
la capacidad para modificar las relaciones o influir en los
dems.
Tipologa de control de Thompson
-Control comportamental :
Consiste en la utilizacin de algn tipo de conducta
como por ejemplo las tcnicas de relajacin, de visu-
alizacin, el yoga, tai-chi-chuan, la actividad fsica, las
actividades artsticas o manuales, etc.
Las personas que utilizan este estilo de afronta-
miento suelen ser activas, dinmicas, afrontado-
ras, no dependientes, inquietas, movedizas.
- Control cognitivo :
Son las modalidades que controlan el temor y la angus-
tia mediante mecanismos cognitivos como las visualiza-
ciones o las tcnicas psicoeducativas.
Son de especial utilidad en los nios, las personas
ansiosas o angustiadas, fbicas, evitadoras, con ten-
dencia regresiva, dependientes de los dems .
-Control informativo :
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su
comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor
dominio de la situacin.
Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planificado-
res, ordenados, organizados funcionan mejor con infor-
macin detallada.
A las personas con rasgos fbicos les asus-
ta el exceso de informacin.
-Control retrospectivo:
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer
un mejor dominio de la situacin.
Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos,
cuando existe un cierto grado de omnipotencia.
Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los
pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
de salud mental.
Locus de control :
Cuando el individuo cree firmemente que de su propia
conducta depende lo que le acontece, se habla de Locus
de control interno.
Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
tantes de la vida depende principalmente de circunstan-
cias externas, se habla de Locus de control externo.
Hay que considerar que favorecer la idea del con-
trol interno en situaciones que no dependen del
individuo puede generar sentimientos de fra-
caso que se agregan al malestar previo.
La prdida del control:
La internacin hospitalaria es el lugar de mxima pr-
dida de la autonoma y el control de la situacin.
Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico
controla la situacin .
No se puede hablar de autonoma y control en las deci-
siones si el paciente carece de la informacin adecuada.
La internacin.
Caractersticas, incertidumbre, autonoma, privacidad.
Los familiares como acompaantes y apoyo durante la
internacin.
Responsabilidad : Conceptos Conflictos .
Si bien hoy existe consenso en que los enfermos deben
decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les
proponen, lo que los vuelve tambin ms responsables
del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica
mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos
se hace dificultosa por diversas razones. Sobrecarga
laboral. Escasez de recursos. Condiciones para la toma
de decisiones.
No es suficiente brindar la informacin tcnicamente
correcta. Es necesario que la explicacin se realice en un
lenguaje claro y conciso, adaptando la informacin al
nivel de instruccin y a la capacidad de comprensin de
cada enfermo.
Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la exis-
tencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitri-
cos que la alteren, corresponde consultar con algn
miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con
el servicio de Psiquiatra de la institucin. 21
 Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre
la enfermedad y la salud , los tratamientos, el derecho
a decidir tanto del paciente como del mdico, impli-
can necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer en los otros un pensamiento diferente del
propio.
Autoridad versus autoritarismo
El mdico tiene autoridad sobre su materia, lo cual fa-
cilita que se pueda confundir esta caracterstica genera-
dora de la asimetra con autoritarismo.
La autoridad no habilita a someter al otro a las decisio-
nes mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano.
En la medicina actual se aceptan los derechos de los
pacientes a decidir sobre ellos mismos, pero no se les
obliga a hacerlo.
Por lo tanto, un enfermo puede optar por ponerse en
manos de su mdico, lo cual en ltima instancia es una
decisin.
Encuadre
El encuadre est constituido por las condiciones que
son pactadas entre el paciente y el mdico al inicio de
libros virtuales intramed
la consulta y comprende todas las reglas y normas
dentro de las cuales se va a desarrollar la relacin.
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn que
lo justifique, debe ser modificado, deber comunicarsele
al paciente dicho cambio a fin de darle oportunidad de
aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando esto sea po-
sible, de permitirle participar en la modificacin.
Significados no compartidos
Los significados no compartidos sin que las partes hayan
registrado ese disenso producen serias fallas comunica-
cionales.
Es importante que se les de a los pacientes oportunidad
de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.
II-La relacin entre colegas.
La complejidad de la medicina moderna requiere del
trabajo en equipo y de frecuentes interconsultas.
El control en los miembros del equipo de
salud:
Tradicionalmente la Medicina y los mdicos se mane-
jaron con un estricto sistema de organizacin jerrquica
claramente establecida. El control no se comparta ni se
ceda a nadie.
No es posible ejercer la medicina actual si no
es en equipo, y es imposible trabajar en equi-
22
po con esquemas rgidos de control .
Estrs del rol.
La atencin de personas enfermas genera por s misma
estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
la internacin.
Algunas especialidades y tareas son particularmente
estresantes.
La tarea mdica exige resolver problemas de modo per-
manente, la mayor parte de las veces con suma rapidez
y en muy poco tiempo.
Las decisiones que el mdico propone generan casi
siempre cambios en la vida de los pacientes y sus fa-
milias, lo que significa una gran responsabilidad.
El estar en permanente contacto con las entidades que
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
como la enfermedad, la locura y la muerte, tambin se
cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y
fsico del profesional.
Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidi-
ano que perturban la comunicacin y el rendimiento
profesional, tales como las dificultades en el rol y la
sobrecarga en la tarea.
En esta situacin se movilizan defensas ms primi-
tivas ( omnipotencia, negacin , idealizacin,
disociacin ,proyeccin) para intentar afron-
tar y superar las situaciones estresantes.
Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til
en estas condiciones.
La evitacin o la identificacin excesiva pueden generar
olvidos y omisiones importantes.
Dificultades con los otros miembros del
equipo de salud.
Los mecanismos defensivos mencionados anterior-
mente, sobre todo las identificaciones exageradas,
pueden generar alianzas no concientes con uno o varios
miembros del equipo asistencial contra uno o varios
otros, del mismo modo que los mecanismos proyecti-
vos pueden funcionar para que lo bueno quede depos-
itado en algn miembro y lo agresivo y hostil en otro.
Algunas actividades como las interconsultas generan
situaciones especiales en s mismas.
III-Relaciones del paciente con su fa-
milia.
La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia,
como consecuencia de los cambios que genera en su
funcionamiento.
Roles familiares.
Segn la posicin del miembro enfermo, la disrupcin de nicacin entre el mdico y la familia del paciente tienen
la enfermedad variar..
Del mismo modo las enfermedades agudas producen ms
impacto y las crnicas, mayor agotamiento .
En general algn miembro de la familia, habitualmente
a pareja, compensa las tareas y actividades que
el miembro enfermo no puede realizar.
Comunicacin familiar.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las malas
noticias.
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solici-
tan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos.
El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de
la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves
y derivar al psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo
de comunicacin muy cerrado, si dicho estilo est origi-
nando sufrimiento psquico o si el mdico piensa que lo
puede llegar a producir en el futuro.
Apoyo Familiar y Social
Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en
los nios y en los adolescentes sanos y tambin en los
enfermos.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan
dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o
quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las perso-
nas que padecen enfermedades graves.
Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o
sus familiares toleran mucho mejor, con descompensa-
ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de
aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo so-
cial, en forma de consejo o informacin proporcionada
por otros, puede influenciar en la valoracin que el su-
jeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza.
Un nmero importante de estudios muestra que la
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad.
IV- La relacin del mdico con la familia
del paciente.
Se ha comprobado que los pacientes se desajustan
menos cuando en lo emocional estn contenidos por
alguien afectivamente importante para ellos.
Los problemas que se plantean con respecto a la comu-
que ver con la necesidad que tiene la familia de apoyo y
de informacin.
Apoyo a la familia.
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia
pueda funcionar como apoyo de un paciente grave a
lo largo de un tiempo prolongado, es necesario que el
equipo tratante le dedique un espacio para contenerlo.
Informacin.
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
ocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.
No se trata de darle al familiar informacin que se le
niega al paciente, sino de prepararlo para que sepa qu
debe hacer para ayudar mejor.
En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
su diagnstico, aunque es cierto que si los familiares so-
licitan una consulta se les suelen dar ms detalles acerca
de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo
modo, cuando el pronstico es ominoso se habla ms
francamente de l con la familia .
Funcin de la familia en la enfermedad: co-
laboracin, obstaculizacin, control, complicidad.
Referencias:
17 Levinson W. et al .Good Communication is a key
factor in avoiding malpractice suits.Journal of the Amer-
ican Medical Association. February 19, 1997. www.
ahrq.gov/news/press/malpract.htm (pg 42 de WORD).
18 Catarsis: significa recordar un acontecimiento
traumtico con toda la carga emocional asociada. Pro-
duce alivio y es parte del proceso de elaboracin. (pg
55 de Word)
19- Regresin: retorno a etapas superadas del desar-
rollo del pensamiento, de las relaciones de objeto, de la
estructuracin del comportamiento. Cada sujeto regresa
a sus puntos de fijacin. Diccionario de Psicoanlisis (pg
58)
20- Psiquiatra de enlace : se refiere a la psiquiatra
que se dedica al tratamiento de los pacientes interna-
dos por problemas del rea somtica. Se caracteriza
23
 por la realizacin de la Consulta (Interconsulta), la
Docencia (Educacin Mdica Continua) y la Liaison o
Enlace (aportes para mejorar el vnculo entre el paciente
y los miembros del equipo de salud tratante).

(pg 63 y 64 de Word)

21- Negacin: mecanismo de defensa del yo. Rechazo

de la percepcin de un hecho que se impone desde el
mundo externo. (pg 67 de Word)

22- Disociacin: mecanismo de defensa del yo que

consiste en la separacin del afecto de la representacin.
La calificacin de operativa significa que dicha disoci-
acin se realiza con la finalidad de realizar una accin .
(pg 82)

23- Sindrome de agotamiento psicofsico por estrs

laboral. (pg 84)

24- Defensas primitivas son las que se utilizan ms tem-

pranamente en el desarrollo de la persona. Se instalan
en una poca en la que el Yo est en proceso de madu-
racin y evolucin.

Omnipotencia: sentimiento de ser todopoderoso.

Negacin : no reconocimiento de que algo existe
aunque no pueda dejar de ser percibido. Idealizacin: las
libros virtuales intramed

cualidades y el valor del objeto se elevan a la perfeccin

(positiva), o se hunden en la mxima denigracin (nega-
tiva). Disociacin:separacin del afecto de la represent-
acin. Proyeccin : expulsin al exterior de sentimientos
y representaciones.

(pg 85 de WORD)

25- Bloom , J. R.: Social Support, accomodation to

stress and adjustment to breast cancer. Soc. Sci. Med.,
16, 1329-1338. 1982 . (pg 90)

26- Jacobsen,P.B., Holland,J.C.: The Stress of Cancer:

Psychological Responses to diagnoses and Treatment. In
Cancer and Stress: Psychological, Biological and Coping
Studies. Edit. By C.L.Cooper and M.Watson . John Wiley
and Sons. 7:147-167. 1991 . (pg 90)

27- Rowland, J.,H.: Intrapersonal Resources: Coping . In

Handbook of Psychooncology , Holland, J.C. and Row-
land, H. Oxford University Press . 44-58. 1990. (pg 90)

28- Omar A.G.: Stress y Coping. Las estrategias de

coping y sus interrelaciones con los niveles biolgico y
psicolgico. Edit.Lumen.Argentina.1995. (pag 91)

29- The Helen Dowling Institute for Biopsychooosocial

Medicine. Chapter 7 , Book 5. Swets and Zeithinger
Publishers. Rotterdam. 1991.(pg 91)

24
Comunicacin no verbal.

Como protagonista, primero, luego como secuaz y acompa-

Un Mdico y un Enfermo se encuentran y se miran.
ante, la mirada interviene decisivamente en la comunicacin
Por un momento sus ojos se hacen centros vectores de su
entre Mdico y Enfermo.
recproca comunicacin.
Preguntmonos, pues, de nuevo: cuando un Mdico y un
Ms tarde, acaso tras una breve fraccin de segundo, la
Enfermo mutuamente se miran, qu sucede entre ellos?
expresin oral la palabra asumir esa funcin central y
organizadora Pedro Lan Entralgo

de la comunicacin interpersonal, pero, aunque en segundo La relacin Mdico Enfermo. Historia y Teora
plano, los ojos no dejarn de participar en ella.

Contenidos :

La comunicacin no verbal es un tema perteneciente a la semiologa mdica desde antiguo.Se refiere a la transmisin de
informacin sin utilizacin de la palabra.

Concepto.Definiciones

Objetivos : control, desconfianza,anticipacin, suplemento.

Funciones : expresin, acentuamiento, acompaamiento,validacin , regulacin de la interaccin. Papel. Situacin.

Tipos : kinsica (facies, gesto, mirada ) , proxmica ( territorialidad , y distancia ) , paralingustica ( tono,intensidad, ex-
tensin, cadencia), contacto, entorno.

La comunicacin no verbal
La definimos como el proceso comunicacional voluntario
o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra .
previo aprendizaje.
As se habla de la mirada de amor, la alegra que ilumina la
cara, la pena que ensombrece el rostro, el ceo fruncido de la
preocupacin, el gesto crispado de la ira , etc.
Este chico est cado, apagadito. Tendr hepatitis?,

El estudio de la facies de los pacientes , de su gestualidad, deca una abuela en el consultorio peditrico al que haba

movimientos y acciones es un tema que forma parte del exa- llevado a su nieto.

men que del paciente hace el mdico y que desde siempre se Tambin en la psiquiatra tradicional, el examen psicosemi-
les ensea a los estudiantes de medicina. olgico siempre comenz con el tem Aspecto general y

Pero este verdadero lenguaje sin palabras de los gestos y las conducta .

miradas no es patrimonio exclusivo de la ciencia mdica, ni Un psiquiatra siempre inicia la presentacin de sus pacien-
de la lingstica, ni de las ciencias de la comunicacin . tes en un ateneo por la descripcin fsica del paciente, su

Las personas lo utilizan en su vida cotidiana, lo tienen en postura corporal, tono de voz, mirada y detalles de su arreglo

cuenta, se podra decir que lo leen espontneamente, sin personal.

 Pero no solo los pacientes se expresan sin palabras, los
mdicos tambin lo hacen .
Los enfermos y sus familiares, atentos vigilantes de las
expresiones faciales y corporales de quienes atienden su
salud, suelen estar muy pendientes de dicha gestualidad,
atribuyndole adems, significados que en numerosas
oportunidades no son ms que proyecciones transfe-
renciales, (Ver Captulo V: Aspectos psicoteraputicos
de la relacin mdico paciente ), mientras que en otras
reflejan realmente la manera de sentir del mdico, de la
enfermera o de quienquiera que est en contacto con el
paciente.
Ej :
-Una paciente al recibir la visita de su mdico estando
internada le comenta al despedirse : Ud. no est como
siempre, tiene cara de cansado, su voz suena ms apagada
como si tuviera menos fuerza que de costumbre...
No era una proyeccin de la paciente. Efectivamente el
mdico haba tenido una maana muy difcil por pro-
blemas de ndole extra mdica en el equipo de trabajo.
- Una paciente fue internada para realizar un tratamiento
quimioteraputico por un Linfoma no Hodgkin, se descom-
libros virtuales intramed
pens y tuvo que ser trasladada a la Unidad de Terapia In-
tensiva. En 24hs mejor y a las 48hs volvi a su habitacin.
Al entrevistarla, contaba que nunca tuvo miedo ni pens
que no mejorara, pero que seguramente estuve muy mal
por la cara de susto que tena el mdico de la terapia que
me atenda.
- En una situacin parecida, otra enferma, luego de salir
de la unidad de terapia intensiva, contaba que cuando el
jefe de la sala le plante que la internaran en esa unidad,
a ella le pareci que estaba muy serio, gir los ojos y vi
a su hijo que la estaba mirando fijamente, entonces supo
que la situacin era muy grave y se puso a llorar porque
pensaba que no iba a salir viva de all. Pens que su hijo,
con su mirada, se estaba despidiendo de ella para siempre.
Es importante proporcionarle a los pacientes seales que
sirvan para su ubicacin en la etapa correspondiente de
la evolucin de la enfermedad tratando de que estas
seales sean lo ms objetivas posibles.
Ej :
Un paciente sometido a un transplante de mdula sea no
tuvo ningn tipo de trastorno emocional de importancia
durante el mismo.
Cuando se acerc el momento del alta, se descompens
 porque no poda controlar el deseo de escapar del encierro
e irse a su casa sin espera alguna.
Planteaba que cuando le haban administrado las quimiote-
rapias habituales, en el momento en que los blancos
comenzaban a aumentar, pasaba a sentarse en el silln,
podan venir a verlo sus familiares con menos restricciones
y simultneamente l se senta mejor con cada da que
pasaba.
En cambio, en la internacin en la Unidad de Transplante,
un da le dijeron que ste haba prendido y que los blan-
cos ya estaban subiendo. Pero, si bien comenz a sentirse
ms fuerte fsicamente, en su rutina diaria nada cambi:
no poda salir de la unidad, ni sentarse en ningn silln
porque no los hay, ni recibir ms visitas que las permitidas
desde el inicio.Las enfermeras y los mdicos, continuaban
con sus rutinas habituales.
Le haban dicho que entraba en otra etapa, pero los signos,
las seales que l recoga del equipo y del entorno no
haban variado en lo ms mnimo.
En ese momento comenz a sentir con
terror que no se ira nunca .....
Los pacientes en general observan atenta-
mente a sus mdicos por diversas razones:
1-Para controlar la situacin : la incertidumbre y el
desvalimiento que el sentirse enfermo produce exacer-
ban muchas veces la tendencia a observar las expresio-
nes faciales y gestuales del mdico tratante buscando
seguridad y gestos tranquilizadores. Como si, de no pro-
ceder de esta forma pudieran ocurrir cosas ms graves.
2-Por desconfianza : el paciente piensa que podr
descubrir lo que se le esconde. Algunas personas, sobre
todo aquellas con rasgos de personalidad paranoide son
desconfiadas habitualmente y, cuando enferman, este
rasgo se exacerba. Cuando la desconfianza es perma-
nente y muy marcada, el personal de salud comienza a
sentirse vigilado y acosado por una forma inquisitiva de
preguntar y observar. Los pacientes de este tipo pregun-
tan la misma cosa de diversas formas a quienes estn
en contacto con ellos y tambin repiten la pregunta a
los distintos integrantes del equipo de salud. Generan
incomodidad, malestar y provocan una tendencia al
ocultamiento de la informacin por parte del equipo
para no despertar desconfianza, lo que finalmente es
detectado por los enfermos quienes ven confirmada as
la sospecha del engao producindose una retroalimen-
tacin perniciosa .
3-Como anticipacin : la observacin de las miradas,
los gestos, las actitudes corporales permite anticipar la
informacin mdica. La anticipacin es uno de los me-
canismos defensivos utilizados para disminuir el nivel de
angustia frente a una situacin estresante.
4-Como suplemento : cuando los mdicos utilizan
palabras tcnicas, o estn apurados y no se quedan
con los pacientes y/o sus familiares el tiempo que stos
necesitaran para aclarar sus temores o sus dudas, la
observacin atenta de las expresiones no verbales del
mdico, proporciona una informacin suplementaria
que completa la recibida verbalmente, referida sobre
todo a mejora o empeoramiento del paciente.
Funciones :
La comunicacin no verbal cumple diversas funcio-
nes en el proceso de intercambio de informacin.
La postura y actitud corporal, la gestualidad facial, la
motilidad, las exclamaciones, la risa, el llanto expresan
los sentimientos y las emociones .
No se necesita la palabra para que el interlocutor com-
prenda lo que le est ocurriendo al otro.
La comunicacin no verbal puede acompaar a las
expresiones verbales acentundolas y reafirmndolas o
bien puede ser discordante con ellas.
Un discurso sobre temas trgicos puede asociarse a inex-
presividad facial o a gestos no correspondientes como
sonrisas o risas.
Estas expresiones funcionan por lo tanto aportando vali-
dez o invalidando los mensajes verbales lo que a su vez
influye en la regulacin de la interaccin .
El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
individuo juega en el grupo social en el que est inserto,
y tambin con la posicin que ocupa.
La ropa que se elige, la manera de pronunciar algunas
palabras, los perfumes que se utilizan, hasta los colores
del pelo y de la vestimenta tienen que ver con la situ-
acin socioeconmica de las personas.
Tambin el lugar fsico que el sujeto ocupa o que le es
asignado en una reunin social o laboral, al igual que en
una cena familiar indican la posicin que l ocupa en el
grupo.
Tipos de comunicacin no verbal
I-Comunicacin kinsica .
Se refiere a la informacin que se transmite mediante los
movimientos corporales.
Comprende :
1-Los gestos .
2-La expresin facial .
3-La mirada.
1-Los gestos .
En algunos grupos sociales la gesticulacin es de mal
gusto, mientras que en otros por el contrario, lo es el ser
impasible. Pero si bien es cierto que los grupos humanos
varan en su gestualidad, existen gestos con significado
universal tales como levantar el brazo con el puo cer-
rado como representacin de amenaza, darse la mano
como saludo pacfico, colocar el dedo ndice perpendic-
ular a los labios cerrados significando silencio, etc.
Tambin existen variaciones propias de cada individuo.
La tarea del mdico consiste en detectar las variaciones
de lo esperable segn las circunstancias, teniendo en
cuenta los hbitos y estilos propios de los grupos de
pertenencia.
2-La expresin facial .
Revela sobre todo los sentimientos y las emociones
tales como felicidad, tristeza, sorpresa, temor, ira ,
desagrado.
El dolor se expresa tambin en la facies.
La expresin facial guarda una relacin que suele ser
directamente proporcional a la intensidad de la emocin
sentida.
Aqu tambin interesan las discordancias entre la expre-
sin verbal y la facial.
Hay que considerar las diferencias individuales en rel-
acin con la capacidad de mostrar lo que se siente.
Existen personas poco expresivas que, independiente-
mente de lo que sientan o piensen, no revelan demasi-
ado con sus facies o sus gestos, aunque a veces puedan
creerse expresivos.
A otras personas se les manifiesta claramente la emo-
cionalidad de una forma espontnea que les impide
mantenerla en reserva aunque as lo desearan y algunos
individuos no tienen conciencia de su expresividad y
piensan que sus interlocutores no advierten sus emocio-
nes.
Tambin existen los que expresan emociones distintas
de lo que sienten y los que tienen una expresin fija,
siempre de tristeza o de enojo o de serenidad, indepen-
dientemente de su sentir autntico. 

3-La Mirada.
Es un elemento comunicacional fundamental:
expresa emociones, regula la interaccin, prom-
ueve la escucha emptica que sera imposible sin
sostener la mirada del otro.
No obstante, algunos estudios dedicados a la mirada en
las relaciones interpersonales demuestran que durante
una situacin de dilogo la mirada se sostiene no ms
de tres segundos y que las personas se miran a los ojos
alrededor del 50% del tiempo que dur la entrevista.
La relacin mdico-paciente constituye un tipo par-
ticular de relacin interpersonal en la cual la mirada
es un factor de fundamental importancia para esta-
blecer la comunicacin emptica.
II-Comunicacin proxmica.
Se refiere a los significados que surgen de la distancia
entre los individuos.
Comprende:
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1-El espacio personal.
2-La distancia interpersonal: Habitualmente no se
tiene conciencia de los aspectos relacionados con la
proxemia.Estos aspectos son, n gran parte, culturales y
familiares.
1-El espacio personal .
Resabio de la territorialidad que los mamferos presentan
como una conducta instintiva, tambin aparece en los
seres humanos muy relacionada con el grupo familiar de
origen y sus caractersticas.
No es infrecuente que aquellos individuos cuyas familias
han sido muy numerosas se muestren particularmente
sensibles ante la ocupacin de sus lugares por otras per-
sonas, mientras que los hijos nicos a veces no registran
que el espacio que ocupan debe ser necesariamente
compartido.
Conductas referidas a estos temas son ms notables
en el mbito hospitalario, con salas de veinte o treinta
camas con espacios reducidos y compartidos.
Ej.:
1-En la Unidad de Transplante de mdula sea, la privacid-
ad que un paciente puede mantener es mnima ya que est
siempre expuesto a la mirada de los profesionales del equi-
po. Observamos que a medida que la internacin trans-

curre, los enfermos se sienten reconfortados y animados
cuando se les permite pegar con cinta adhesiva dibujos de
los hijos, estampitas de santos o fotografas, sobre el vidrio
del cuadro que adorna la pared a los pies de su cama.
2-En las internaciones, sobre todo cuando son prolonga-
das, a medida que los das pasan , los enfermos van
tomando posesin del cuarto, comienzan a traer objetos
personales de diverso tipo, y a adherir al espejo o a la
puerta del armario donde guardan sus pertenencias, foto-
grafas y dibujos de sus seres queridos.
3-Un paciente que tena que permanecer internado
para su rehabilitacin por un largo tiempo, solicit
, y le fue concedido, cambiar la cama de posicin
de tal forma que pudiera ver el cielo de frente.
2-La distancia interpersonal .
Cada cultura tiene una medida para la proximidad cor-
poral que marca el lmite entre la relacin social comn
y los diversos grados de intimidad.
Las personas que al hablar se acercan demasiado o que
tienden a tocar al interlocutor pueden generar inco-
modidad .
Influyen tambin el sexo, la edad, el estilo de la person-
alidad y el papel que cada uno desempea en el grupo.
As, entre mujeres, tocarse o estar muy cerca no es in-
adecuado y s lo es entre varones, excepto en determina-
das oportunidades, como por ejemplo cuando se festeja
un gol en un partido de ftbol.
Las mujeres adultas pueden acercarse fsicamente a los
varones jvenes de un modo directamente proporcional
a la edad de la mujer, mientras que en nuestra sociedad
nunca es bien visto que un hombre adulto, de cualquier
edad, se acerque demasiado a una mujer, sobre todo si
ella es joven, salvo que la situacin denote claramente
la pertinencia y la cualidad afectiva no ertica de dicho
acercamiento.
Por ejemplo, situaciones de llanto y pesar ante la comu-
nicacin del fallecimiento de un familiar.
III-Comunicacin y contacto .
El significado que tiene tocarse los unos a los otros
depende de numerosos factores: de la clase de rel-
acin de que se trate, del estilo relacional, del g-
nero de los involucrados, de factores socioculturales
y tambin familiares.
Los rituales sociales contemplan la singularidad dentro
del marco de las reglas y normas establecidas.
Actualmente hay culturas en las cuales, un esposo no
permitira jams que su mujer fuera examinada por un
mdico varn, ni aun cuando no existiera ninguna otra
posibilidad y corriera riesgo su vida.
En el mundo occidental un varn con dicha conducta,
sera calificado de delirante celotpico.
En el mundo occidental, en general, al mdico le est
permitido examinar fsicamente a los pacientes de am-
bos sexos.
Pero as como no es conveniente mirar a un paciente
a los ojos mientras dicho examen es realizado porque
le generara confusin e incomodidad, sobre todo si
el mdico y el paciente son de distinto gnero, de la
misma manera es ms conveniente examinar a un nio o
a un adolescente con otra persona presente, sea sta un
miembro del equipo de salud o, en el caso de los nios
muy pequeos, la madre o el familiar con quien haya
concurrido a la consulta.
Es importante recordar que existen distintos tipos de
contactos y que el mdico no debe generar con su con-
ducta ningn tipo de confusin al respecto.
IV-Aspectos paralingusticos de la comuni-
cacin :
Cuando se entrevista a un paciente no solamente
interesa el lenguaje que utiliza, su fluidez, riqueza
o pobreza, el tipo de vocablos y de metforas, la
forma como se construyen las frases.
Tambin son de suma importancia la intensidad
de la voz y su volumen , los silencios, el modo de
marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y la
extensin de la voz.
V-El entorno y sus significados :
La arquitectura hospitalaria es una verdadera especiali-
dad.
El mbito fsico transmite mensajes diferentes segn la
disposicin de los ambientes, los colores, el aislamiento
sonoro, la temperatura, etc.
Los espacios fsicos pueden transmitir sensaciones de
formalidad, calidez, privacidad, hasta de seriedad y de
ciencia.
Los pacientes internados suelen sentirse ms seguros
si estn ms cerca del lugar donde se encuentran las
enfermeras, aunque la distancia a recorrer por ella o
por el mdico llamado para una emergencia no sea de
importancia.
La iluminacin, los letreros confeccionados de modo
que todos puedan comprenderlos, los accesos fciles, la
circulacin cmoda contribuyen a la impresin de calma
y de seguridad que resulta imprescindible para que los
pacientes se sientan contenidos y considerados.
Resumen
La comunicacin no verbal
La definimos como el proceso comunicacional voluntario
o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra .
Objetivos de la comunicacin no verbal
Control de la situacin : disminuye la angustia .
Omnipotentes.
Desconfianza : personalidades paranoides.
Anticipacin : disminuye el nivel de angustia fr-
ente a una situacin estresante.
Suplemento : cuando el mdico tiene poco tiem-
po o expresa poco.
Funciones de la comunicacin no verbal
Expresar los sentimientos y las emociones .
Acompaar a las expresiones verbales
Acentuar las expresiones verbales.
Reafirmar las expresiones verbales .
Validar o invalidar los mensajes verbales .
Regulacin de la interaccin .
El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
individuo juega en el grupo social en el que est inserto,
y tambin con la posicin que ocupa.
Tipos de comunicacin no verbal
I-Comunicacin kinsica : se refiere a la informacin que
se transmite mediante los movimientos corporales.
1-Los gestos .
2-La expresin facial :
Personas poco expresivas.
Personas expresivas : con o sin conciencia de
serlo.
Expresan emociones distintas de lo que sienten.
Expresin fija , siempre de tristeza o de enojo o
de serenidad independientemente de su sentir 
 autntico.

3-La mirada .

II-Comunicacin proxmica :

Se refiere a los significados que surgen de la

territorialidad , el espacio personal y la distancia
corporal .

III-Comunicacin y contacto :

El significado que tiene el tocarse los unos a los

otros depende de numerosos factores, de la clase de
relacin de que se trate, del estilo relacional , del g-
nero de los involucrados, de factores socioculturales
y tambin familiares.

IV-Aspectos paralingusticos de la comuni-

cacin :

Tambin son de suma importancia la intensidad

de la voz y su volumen, los silencios, el modo de
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marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y

la extensin.

V-El entorno y sus significados :

El mbito fsico transmite mensajes diferentes segn la

disposicin de los ambientes, los colores, el aislamiento
sonoro, la temperatura, etc.

Los pacientes internados suelen sentirse ms seguros si

estn ms cerca del lugar donde se encuentran las enfer-
meras, aunque no sea importante la distancia a recorrer
por ella o por el mdico llamado para una emergencia .

La iluminacin, los letreros confeccionados de modo

que todos puedan comprenderlos ,los accesos fciles, la
circulacin cmoda contribuyen a la impresin de calma
y de seguridad que resulta imprescindible para que los
pacientes se sientan contenidos y considerados.


El paciente y el proceso comunicacional

Es difcil seguir siendo emperador ante un mdico, y tam- s. La otra es el pnico que sta produce. La enfermedad y el
bin es difcil guardar la calidad de hombre. pnico entran en una interaccin ominosa. El pnico agrega
Memorias de Adriano-1951 un estrs agudo a la enfermedad existente.

Marguerite Yourcenar Las consideraciones de un lego sobre la veracidad en Me-

No estoy diciendo nada original cuando afirmo que en una dicina.1980

enfermedad seria hay dos partes. Una es la enfermedad en Norman Cousins

Contenidos:

Exposicin Revelacin : la informacin acerca de s mismo, que una persona le comunica a otra u otras.La inten-
cionalidad. La magnitud de lo que transmite. La honestidad de lo que cuenta.La cualidad de lo que se transmite
Tipos de exposicin. Metaexposicin. Promiscua . Al servicio de la agresin . Intencin manipuladora. Competitiva.
La exposicin del mdico como tcnica teraputica: Caractersticas

Exposicin no teraputica : Competitiva. Intercambio de roles .

Cuando el paciente pregunta datos personales al mdico
Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional.
Comunicacin disfuncional. Incongruencias y discordancias. Trastornos de las funciones psquicas . Trastornos en las
funciones superiores . Trastornos en la expresin .
Sntomas de comunicacin disfuncional.

Exposicin
Se define por la informacin acerca de s mismo, que
un individuo le comunica o revela a otro u otros.
Es decir que representa la disposicin de un individuo a reve-
larle a otros , pensamientos y sentimientos, adems de datos
informativos.
Esta disposicin es indispensable para el proceso de compartir
e intercambiar, y por lo tanto es fundamental en la socializa-
cin .
Para algunos autores, esta capacidad, es propia de las perso-
nalidades ms sanas y adaptadas que no vacilan en mostrarse
espontneamente ante los dems.
Habra que hacer la salvedad de que las conductas extremas,
de alta o muy baja exposicin de las propias vivencias, son
indicadores de desajuste psicosocial.
Siempre que un paciente revela algo de s mismo hay
que evaluar :
La intencionalidad: Si lo que dijo fue una decisin
. Si pens que tal informacin iba a ser de utilidad
para s o para otros. O bien no tena intencin de
revelar lo que finalmente expuso. La honestidad de
lo que cuenta.
La magnitud de lo que transmite: Se refiere a la
cantidad de informacin .
Polarizacin de lo transmitido: Si lo que se co-
munica son aspectos solamente positivos, negativos o
 de ambas clases.
La cualidad de lo que se transmite: Se re-
fiere al grado de privacidad de lo transmitido .
Todo ello remite a los conceptos de pertinencia y ade-
cuacin de la informacin brindada.
Funciones:
1-La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y
sentimientos , favorece la catarsis y el alivio de la angus-
tia .
2-Tambin el interlocutor tiene, de esta manera, acceso
a elementos que le resultan tiles para organizar la ayu-
da a brindar.
La exposicin depende de :
1-Las caractersticas de la personalidad del individuo.
Cada uno de nosotros tiene mayor o menor facilidad
para exponerse y revelar su interioridad a los otros.
2-Tambin es de importancia la disposicin del interlo-
cutor para recibir lo que el otro expone y el clima que se
genera.
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3-Por ltimo , no debemos olvidar el contexto social,
cultural y el propio de cada grupo donde estn insertas
las personas.
Por ejemplo existen enfermedades tales como el cncer,
el sida y otras que, por prejuicios culturales, suelen ser
consideradas como vergonzosas o estigmatizadoras y
quien las padece siente resistencia a expresarse libre-
mente acerca de ellas.
Tipos de exposicin.
I-Metaexposicin:
1-Cuando se realiza una exposicin sobre otra realizada
antes. Lo que el individuo revela est referido a una ex-
posicin anterior, a algo que cont previamente acerca
de s mismo.
Ej.:Paciente al mdico
Cuando le dije que segua tomando la medi-
cacin, no era as , tomaba media dosis, pero tuve
miedo de que se enojara conmigo si se lo deca.
Parecera que el paciente se muestra franco y ho-
nesto por reconocer que minti.
Lo que se infiere de esta situacin es que este pa-
ciente presenta resistencia a tomar el medicamen-
to prescripto. A ello se suma el temor al enojo del
 mdico por el engao.
2-Cuando lo que parece una exposicin franca est
refirindose a otra cosa.
Ej.:Mdico a un paciente
Me confund , no entend bien lo que Ud. me cuenta
as que le voy a hacer algunas preguntas aclaratorias.
Lo que se est poniendo de manifiesto no es la confu-
sin del que escucha sino que el mensaje est confuso.
Es decir que un comentario que parece una exposi-
cin franca de una dificultad personal, en realidad
est mostrando otra cosa.
Tampoco el contenido es lo que ms interesa, sino
lo que se desea mostrar y esto, en primer lugar, es
que el mensaje as emitido es difcil de compren-
der.
II-Exposicin promiscua :
Consiste en relatar algn aspecto de la vida personal
ntima en un ambiente que no corresponde.
Los pacientes relatan sus problemas ms ntimos al m-
dico , pero esto puede realizarse de un modo apropiado
, con una cierta delicadeza o con una actitud franca-
mente exhibicionista y perversa.
En la relacin mdico-paciente, sera absolutamente
iatrognico que el mdico contara algn aspecto de su
vida personal afectiva o ntima a su paciente.
III-Exposicin al servicio de la agresin :
Cuando el mdico realiza exposiciones agresivas , esto
tiene que ver con emociones contratransferenciales .
Ej.:Mdico nutricionista a una paciente anorxica de 32kg
de peso :
Ahora que te tengo internada, aunque no me gustara
hacerlo, estoy dispuesto a meterte comida por una
sonda nasogstrica si en 24hs no se modifica tu balance.
IV-Exposicin con intencin manipuladora :
El paciente se expone con el objetivo de obtener
algn tipo de ventaja.
Se trata tambin de una metaexposicin.
Ej.:Pacientes a sus mdicos
Ud. sabe que detesto llamarlo el domingo pero no tuve
ms remedio, necesito saber si no sigo tomando la medi-
cacin hasta que lo vea de nuevo ya que se me termin el
frasco, o si debo comprar otro.
-Lo llamo para desearle feliz da del mdico porque
siempre me acuerdo de Ud., de paso le comento........

V-Exposicin competitiva:
Ej.:Paciente al mdico
Ud sabe que la aprecio doctora , pero la die-
ta que Ud me propone no la puede realizar
una persona con mi nivel de actividad...
La exposicin del mdico como tcnica
teraputica
La posibilidad de contar las propias emociones, vivencias
y aconteceres est en la base de toda relacin teraputi-
ca, ya que de otra forma sera imposible evaluar lo que
le pasa a una persona enferma.
Hay formas patolgicas de exposicin, que an as son
tiles porque revelan la personalidad del paciente.
Pero hay ocasiones en las que el mdico cuenta sus
propias vivencias.
La exposicin del mdico es un tema discutido .
En el psicoanlisis esta conducta est absolutamente
contraindicada.
Pero otras escuelas con otras tcnicas y en medicina ge-
neral, se acepta que el profesional a cargo del paciente
exponga en la entrevista temas personales, que deben
cumplir con algunos requisitos.
Exposicin teraputica
Caractersticas :
Lo que se manifiesta debe ser parte de una estrategia tera-
putica o estar al servicio de un objetivo teraputico.
Debe existir intencionalidad en la accin de exponerse.
Lo que se cuenta debe ser cierto.
Debe ser una vivencia que involucre al paciente.
Ej.:Mdico al paciente
- Me dio mucha pena que la operacin no diera el resul-
tado esperado, luego de todo el esfuerzo que Ud y su flia.
realizaron.
-Me sent muy aliviado cuando decidi hacerle caso al
mastlogo y se oper rpido.
-Me acuerdo perfectamente de mis propias angustias
antes de dar un examen, pensaba que no lo lograra....
En estos tres ejemplos el mdico acompaa emptica-
mente a sus pacientes, al mismo tiempo que valida, des-
de su rol de autoridad, el esfuerzo realizado en el primer
caso, la decisin tomada en el segundo y la legitimidad
de angustiarse antes de un examen en el ltimo.
Exposiciones no teraputicas :
Competencia :
Cuando lo que cuenta el mdico no se relaciona
con el paciente o lo hace de un modo competitivo
que posiciona mejor al profesional que al enfermo.
Ej.: Mdico al paciente
-Bajar de peso es muy difcil, yo ya baj 15kg , y pienso
que Ud. lo lograr tambin, pero tiene que esforzarse ms.
Esta modalidad genera ms distancia y sensacin de no
ser comprendido.
Intercambio de roles :
Cuando el mdico comienza a hablar de sus
propias dificultades y el paciente lo escucha, le
pregunta y trata de ayudarlo.
Ej.:Mdico : Con referencia a su insomnio , le dir que yo
he sido insomne desde siempre y lo que hago es leer, con
lo cual si bien no duermo, me pongo al da con la lectura.
- Paciente : Qu barbaridad! Y durante el da no se siente
cansado con todo el trabajo que tiene?
- Mdico : En realidad, descanso un par de horas antes de
comenzar con la consulta de la tarde.
- Paciente: Es una buena solucin . Si
yo pudiera hacer lo mismo!.....
Muchas veces los pacientes provocan este tipo de
conversaciones que transforman la visita al mdico
en una visita social, con lo cual se desnaturaliza el
objetivo del encuentro.
Esta puede ser, por parte del paciente, una conducta
defensiva al servicio de la resistencia a ir al mdico, por
miedo a estar enfermo y a que le descubran la enfer-
medad.
El mdico sin darse cuenta, entra en el juego del
paciente, muchas veces porque est cansado y
tambin porque se siente solo y aislado en un rol
de gran asimetra.
Cuando el paciente pregunta datos
personales al mdico
Los pacientes suelen hacerles preguntas a sus mdicos.
Muchas de estas preguntas tienen una relacin directa
con la consulta mdica, otras se relacionan con el cono-
cimiento que el paciente siente necesitar acerca de su
mdico y finalmente, ciertas preguntas que suelen hacer
los pacientes tienen ms que ver con la privacidad del
profesional que con cualquier otra cosa .
El tenor de las preguntas suele ser : cundo se recibi,

 dnde estudi, de qu trat el ltimo congreso al que
fue , etc.
Tambin pueden involucrar datos personales, la edad, la
religin, el estado civil, qu edad tiene la esposa, cun-
tos hijos tiene, qu estudian, etc., etc.
Por ltimo, estn las preguntas muy personales y pri-
vadas, tales como cunto dinero gana, en qu invierte
el dinero que gana, cuntas propiedades tiene, cunto
gast en las ltimas vacaciones, si se lleva bien con sus
hijos, si stos a su vez se llevan bien entre ellos, si discute
con la esposa, si tiene relaciones sexuales frecuentes,
etc.
Todas estas preguntas no tienen por qu ser contesta-
das.
Como hemos visto hasta aqu, siempre que dos
personas se encuentran se establece entre ellas
un vnculo cuyas caractersticas dependen de las
propias de cada individuo, del rol que cada uno
desempea, de los dinamismos interaccionales
que se retroalimentan y de la situacin en la que
ambos sujetos estn inmersos.
Es decir que son mltiples los factores que determinan
un estilo vincular comunicacional, su grado de adecua-
cin a las circunstancias y sus distorsiones.
Pero en principio para que el proceso comunicacional se
instale dentro de los lmites habituales es necesario que
bsicamente las personas involucradas sean capaces de :
Percibir adecuadamente.

La respuesta adecuada ante esta situacin es simple :
- De estos temas no converso con los pacientes.
El resto de las preguntas que puede hacer un paciente,
no tienen por qu no contestarse.
La nica condicin para aceptar o rechazar cual-
quier requisitoria, es tener muy clara idea de qu
desea saber en realidad el paciente, qu significa
la pregunta y cual ser la finalidad de la contesta-
cin.
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Tener aprendido e introyectado, el o los lenguajes y siste-
mas de metacomunicacin simblica propios de la comu-
nidad en la que se est inserto.
Estar en condiciones de incorporar nueva informacin y
tener la capacidad de corregir conceptos previos, si fuera
necesario.
Poder integrar las experiencias nuevas en un todo
comprensible resolviendo las contradicciones.

Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias.

Conocer algo de la vida personal del mdico tratante
El deterioro de algunas de estas capacidades, determi-
disminuye la intensidad de las idealizaciones y dificulta
nar dificultades en la comunicacin cuya magnitud
las proyecciones.
depender del tipo de dao y de su intensidad.
Muchas veces los pacientes sienten cierta aprensin
As, cuando las personas presentan perturbaciones
hacia los mdicos jvenes y suelen tranquilizarse si saben
sensoperceptivas tales como, sordera, ceguera o sufren
dnde, cmo y con quin se formaron.
trastornos psiquitricos de dicha funcin, por ejemplo
El hecho de que sean casados y con hijos, hace que se estados alucinatorios, se altera la relacin con sus fami-
los vea con ms experiencia de vida . liares, amigos y tambin con el equipo mdico con el
que tengan contacto.
Otras son las fantasas de una paciente infrtil o un pa-
ciente impotente, cuando preguntan cuntos hijos tiene De la misma forma, los pacientes con sus capacidades
su mdico. intelectuales disminuidas tambin establecen relaciones
e interacciones especiales.
Una regla de oro para tener en cuenta :
Desde luego, no es imposible comunicarse con este tipo
No contestar preguntas que generen incomodi-
de pacientes y menos an realizar la entrevista mdica,
dad, hasta tanto tener en claro por lo menos el
pero para ello se requiere de tcnicas especficas y pro-
objetivo de la pregunta y la razn de la incomodi-
fesionales especializados.
dad percibida.
Recordar que la respuesta del mdico, debe hacer
que el paciente se sienta comprendido, que Comunicacin Disfuncional.
aumente su confianza en l, que se sienta menos
Cuando existe deterioro neurobiolgico o funcional del
aislado y solo y que se reduzca la distancia entre el
sistema nervioso central, pueden producirse dficits en
paciente y quien lo atiende, pero siempre dentro
los procesos mentales superiores y en el sistema motor,
de lmites que permitan sostener la capacidad del
aisladamente o de forma combinada, segn la localiza-
mdico de intervenir y accionar.
cin y extensin de la lesin.

En las afasias y agnosias la comunicacin se ve afectada.

Capacidades necesarias para el intercambio
En las paresias, parlisis, hipotonas, hipertonas, tics,
 comunicacional
estereotipias, mioclonas, extrapiramidalismos, etc., ade-
ms de la expresin verbal, se ve perturbada la expre-
sin gestual.
Las enfermedades psiquitricas tambin alteran la comu-
nicacin.
En estos casos, al mdico clnico se le generan dificul-
tades muy particulares a pesar de que estos pacientes
habitualmente estn en tratamiento con neurlogos,
psiclogos, psiquiatras o psicopedagogos, que pueden
asesorarlo para un mejor entendimiento mutuo.
Vamos a referirnos aqu a las perturbaciones funcionales
en la comunicacin, sin lesin orgnica subyacente,
que pueden presentarse en el transcurso de la relacin
mdico-paciente.
1-Incongruencias y discordancias.
Suelen surgir entre el mensaje que se comunica y
la respuesta verbal y no verbal del paciente.
A partir de estas discordancias se puede llegar a detectar
disfuncionalidad .
Por Ej:
Cuando se le comunica a un paciente un diagnstico
grave, aparecen expresiones faciales y corporales de an-
gustia, cambia el tono de la voz, el enfermo hace esfuerzos
por mantener la compostura y no llorar, pregunta sobre su
futuro, quiere saber qu hacer...
Todas estas reacciones son concordantes con la situacin.
Si aparecen discordancias en el discurso o en la
gestualidad, es lcito pensar que el paciente acta
como si no hubiera escuchado la informacin o
como si no la pudiera llegar a entender.
Tambin puede realizar comentarios o gestos como si
lo que se le estuviera diciendo fuera de poca importan-
cia, o puede contestar con frases hechas o expresiones
que se repiten de modo estereotipado, que funcionan
como contencin de la angustia por un mecanismo de
focalizacin y concentracin de la atencin, sin importar
el significado verbal.
Eso nos indica que se ha puesto en marcha la ne-
gacin , como primera estrategia de afrontamiento
del estrs que representa una noticia de este tipo.
Ser importante evaluar el grado de esta negacin, ya
que puede indicar alteraciones ms profundas.
a-Si el paciente niega al extremo de olvidar por
completo la realidad de un diagnstico ominoso,
podramos pensar que est funcionando en un
nivel de desregulacin defensiva ( psictico en lo
funcional) .
b-Si en cambio la negacin es moderada o parcial, el
nivel de negacin es funcionalmente ms maduro.
Ej.:
Un paciente con un cncer terminal luego de contarle a
su mdico todas las decisiones que ya haba tomado en
relacin a sus bienes en funcin de su situacin, le cont
que el da anterior se haba comprado un traje a pagar en
doce cuotas mensuales.
-Un paciente, mdico de profesin que padeca cncer
terminal, se obsesionaba con su dieta y se enojaba con la
esposa que no le preparaba lo que a l le gustaba, cuando
en realidad, su inapetencia extrema estaba relacionada con
la enfermedad , hecho que l no poda desconocer. No
poda dejar de hablar de las combinaciones de alimen-
tos y los horarios de ingesta, sobre todo si se orientaba
la conversacin hacia el pronstico de su enfermedad.-A
una paciente terminal concurri a visitarla el especial-
ista en cuidados paliativos, quien se hara cargo de su
seguimiento. La paciente conoca al mdico que haba
atendido a un familiar. Le tena confianza. Saba cul era
su especialidad pero hablaba como si no lo supiera.
2-Inatencin selectiva :
La atencin de algunos pacientes disminuye cuan-
do se tratan algunos temas y se exacerba en otros
casos, dependiendo esto de la personalidad y el
temor que sientan.
Ej:
Los pacientes miedosos ( fbicos ) y los desconfiados
(paranoides) suelen estar muy atentos a las expresiones
verbales y no verbales de los mdicos, aunque obviamente
lo hacen por muy diferentes razones.
Los pacientes deprimidos tambin prestan ms atencin a
todo lo que sea sintnico con sus vivencias de desgracia,
mala suerte o ruina, y, en cambio, no tienen registro de los
acontecimientos gratos alrededor de ellos
Los obsesivos prestan tanta atencin a las formas y a los
detalles que se les dificultan las conceptualizaciones.
3-Distorsin sensorial y de las representa-
ciones:
Frente a la angustia que representa el estar en-
fermo las personas utilizan diversas estrategias
defensivas con la finalidad de amortiguar o hacer
desaparecer la emocionalidad displacentera.
Si dichas estrategias logran el efecto buscado es
porque en ltima instancia producen una cierta
distorsin de la realidad .
Los pacientes, entonces, convierten un problema muy 
 grave en uno muy pequeo, eluden las acciones que 5-Trastornos en la afectividad:
llevan a confrontar con la realidad de su estado, incluso
a-Las personas deprimidas estn fijadas a su pesar por
pueden llegar a negar que el problema existe.
tener que vivir.
Pueden producirse fallas en la discriminacin entre
En general les cuesta conectarse con el resto del mundo,
estmulos internos y externos, fallas en la concen-
incluso con el equipo mdico.
tracin y en la memoria.
Hablan poco y siempre sobre la angustia de vivir en la
Aparecen muchas veces verdaderos escotomas en el
desesperanza. Presentan trastornos en la atencin, la
relato, evidentes para el entrevistador, pero de los cuales
concentracin, la memoria, la actividad y la voluntad, asi
el paciente no parece darse cuenta.
como en el curso y el contenido de su pensamiento.
Los mecanismos de defensa que se movilizan frente a un
b-Los pacientes con trastornos ansiosos, agotan a sus
estrs importante pueden producir cualquiera de estos
entrevistadores por el esfuerzo que significa lograr que
trastornos en las funciones psquicas.
escuchen y presten atencin.
Son inseparables de la organizacin de la personalidad
Las dificultades en esas reas determinan amnesia
de los individuos, por lo tanto algunos sujetos con estilos
e hipomnesia de fijacin. No toleran la espera.
de comportamiento particulares pueden desarrollar
alteraciones perceptivas con ms facilidad.

Algunas personas se sirven de interpretaciones es- Sntomas de comunicacin disfuncional

tereotipadas, que repiten rgidamente sin conside-
rar la pertinencia de la aplicacin
En general, las personas extrovertidas, tienen mejor
registro de su mundo interno y del externo . Poseen
Verbalizar poco o hacerlo exageradamente.
Verbalizacin inadecuada al contexto situacional.
Pensamientos que se expresan de un modo incompleto .

cierta facilidad para tomar lo que conviene a su propia No advertir que la expresin verbal es incoherente y/o
necesidad de sentirse importante, querido, considerado. poco clara.
libros virtuales intramed

Tienden a complacer al otro.

Trastornos en la percepcin de los estmulos del entorno.
Las personas con rasgos alexitmicos , por el contrario,
Exagerar ciertos contenidos de una comunicacin, mien-
tienen poco registro de su afectividad e interioridad
tras se ignoran otros. Escucha selectiva.
pero, en cambio, detectan ms fcilmente lo que de
ellos se requiere. Atribuir a un hecho un significado diferente del que le
atribuye el resto de los presentes.
Las personas con rasgos narcisistas acentuados, son
omnipotentes, egocntricos, con poco registro de las Contestar mediante generalizaciones o, por el contrario,
necesidades de los otros, toleran mal las frustraciones y, personalizar respuestas que son generales.
por lo tanto, tienden a deprimirse si la evolucin de su
enfermedad no corresponde a sus expectativas. Resumen
El Paciente y el Proceso Comunicacional
4-Trastornos en las funciones superiores : Exposicin - Revelacin
La capacidad de tomar decisiones est relacionada Se define por la informacin acerca de s mismo, que
con la posibilidad de percibir y evaluar los estmulos, una persona le comunica a otra u otras.
corrigiendo apreciaciones previas para poder integrar lo
anterior y lo nuevo en un todo comprensible superando
Siempre que un paciente revela algo de s
las contradicciones .
mismo hay que evaluar :
La intencionalidad.
Para ello, la memoria es una funcin importante.
La magnitud de lo que transmite.
Desde luego, el mundo afectivo no es ajeno a este pro-
ceso , del mismo modo que no puede serlo la persona- La honestidad de lo que cuenta.
lidad .
La cualidad de lo que se transmite:
Los pacientes con trastornos de la personalidad presen-
Todo ello permite remitirse a los conceptos de perti-
tan tambin dificultades en las elaboraciones mentales
nencia y adecuacin de la informacin brindada.
ms complejas, como en la toma de decisiones y en la
capacidad de aprender cosas nuevas. La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y sen-
timientos , favorece la catarsis y el alivio de la angustia

Tambin el interlocutor tiene acceso de esta forma a
elementos que le resultan tiles para organizar la ayuda
a brindar.
Tipos de exposicin.
Metaexposicin.
Exposicin promiscua .
Exposicin al servicio de la agresin .
Exposicin con intencin manipuladora .
Exposicin competitiva.
La exposicin del mdico como tcnica tera-
putica:
En algunas escuelas psicolgicas y en medicina gene-
ral, se acepta que el profesional a cargo del paciente
exponga, con algunos requisitos, temas personales en la
entrevista que deben cumplir con.
Exposicin teraputica
Caractersticas: lo que se cuenta debe ser cierto.Debe
ser una vivencia que involucre al paciente. Debe ser
intencional y al servicio de una lnea de trabajo o una
meta particular.
Exposicin no teraputica :
Competitiva .Intercambio de roles .
Cuando el paciente pregunta datos personales al mdico
El nico requisito para aceptar o rechazar cualquier
requisitoria , es tener muy clara idea de qu desea saber
en realidad el paciente, qu significa la pregunta y cul
ser la finalidad de la contestacin.
No contestar preguntas que generen incomodidad ,
hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la
pregunta y la razn de la incomodidad percibida.
Recordar que la respuesta del mdico , debe hacer que
el paciente se sienta comprendido, que aumente la
confianza en su mdico , que se sienta menos aislado y
solo , y que se reduzca la distancia con quien lo atiende,
pero siempre dentro de lmites que permitan sostener la
capacidad del mdico de intervenir y accionar.
Comunicacin Disfuncional.
Nos referimos a las perturbaciones funcionales en la
comunicacin, sin lesin orgnica subyacente , que pue-
den presentarse en el transcurso de la relacin mdico
paciente.
Incongruencias y discordancias.
Trastornos de las funciones psquicas .
Trastornos en las funciones superiores .
Trastornos en la afectividad.
Capacidades intelectuales necesarias para el
intercambio comunicacional.
Percibir adecuadamente .Tener aprendido e intro-
yectado, el o los lenguajes y sistemas de meta-
comunicacin simblica propios de la comunidad
en la que se est inserto.Estar en condiciones de
incorporar nueva informacin y tener la capacidad
de corregir conceptos previos.Poder integrar expe-
riencias en un todo comprensible y poder resolver
las contradicciones. Ser capaz de eliminar o de
sortear las interferencias.
Sntomas de comunicacin disfuncional.
Verbalizar poco o hacerlo exageradamente Verbalizacin
inadecuada al contexto situacional. Pensamientos que se
expresan de un modo incompleto .No darse cuenta de
que la expresin verbal es incoherente y/o poco clara.
Trastornos en la percepcin de los estmulos del entor-
no . Exagerar ciertos contenidos de una comunicacin,
mientras se ignoran otros. Escucha selectiva.Atribuir a
un hecho un significado diferente del que le atribuye el
resto de los presentes. Contestar mediante generalizacio-
nes, o por el contrario personalizar respuestas que son
generales.
Referencias:
30- Psictico : proceso psicopatolgico caracterizado
por prdida del juicio de realidad, egosintona de los
sntomas, interpretaciones delirantes. El agregado de
funcional, implica que la persona funciona como psi-
ctica aun cuando no lo sea desde el punto de vista de
la organizacin de la personalidad.
(pg 126 de la copia de WORD)
31- Alexitimia, (del griego a: ausencia; lexis : pala-
bra y thymos: afecto), es un concepto creado por
P.Sifneos, J. Nemiah y colaboradores del Beth Israel
Hospital de Boston, EE.UU., en la dcada de 1970, que
significa ausencia de verbalizacin de los afectos y define
a individuos que no solo no pueden verbalizar sus emo-
ciones sino que tienen escaso registro de las mismas.
Es indicador de la organizacin psicosomtica de la
personalidad. (pg 127).

Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente

Un buen Mdico no prescribe nada al enfermo mientras no Aqu por cierto se despliega el talento del mdico, su perseve-
le ha convencido y slo entonces, tras haberlo ablandado por rancia, su habilidad para diversificar el tratamiento y conceder
la persuasin, trata de llevar a trmino su obra restituyndole aquellas cosas agradables que no producirn dao, y para dar
la salud fuerza.

Platn Pero el paciente tambin debe tener coraje y cooperar con el

En las enfermedades crnicas el dolor es grande, la espera es mdico en contra de la enfermedad.
larga, la recuperacin incierta y si el tratamiento tambin es
Areteus de Capadocia ( 81-138 aC)
doloroso...los pacientes desean morir.

Contenidos :

En el transcurso de la relacin mdico-paciente se despliegan dinamismos interaccionales cuya deteccin y adecuada

utilizacin favorece y acenta las cualidades psicoteraputicas de dicha relacin .

-Asimetra de la relacin teraputica Alianza teraputica.

-Transferencia Contratransferencia : conceptos bsicos, ejemplos.

-Empata : el mtodo de la comprensin psicolgica . Actitud emptica.Barreras.

-Confianza : general y especfica. Comunicaciones que estimulan o inhiben la confianza

-Actitudes teraputicas: tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y del mdico, escucha imparcial, compro-
miso condicional, responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacion profesional, capacidad para controlar el
furor curandis.

-Confirmacin: expresiones y actitudes confirmatorias y desconfirmatorias.

Ambos constituyen, lo que Lan Entralgo llama binomio

Aspectos psicoteraputicos de la relacin
mdico-paciente
Como hemos visto en el modelo de Pedro Lan Entralgo, la
relacin mdico-paciente es asimtrica desde el punto de
vista de los roles que ambos desempean .
El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud
y cuando esto no es posible, necesitar desarrollar ciertas
capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin
desinsertarse de la vida.
El mdico es quien posee los conocimientos y las habilidades
para satisfacer las necesidades de los pacientes.
menester-amor en una relacin de caractersticas cuasi di-
dicas. (Ver Captulo I: Modelos de relacin mdico-paciente).
Sin embargo, a pesar de la asimetra propia de esta rela-
cin , hay que tener siempre presente que esto no significa
desigualdad de sus miembros. Ambos son personas con
derechos y deberes propios del rol que desempean. Por otra
parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario
que se desarrolle en l una actitud de cooperacin y confian-
za, llamada alianza de trabajo o alianza teraputica.
Para la mayora de los autores, la alianza teraputica es un
aspecto especial de la transferencia. Otros, separan ambos
 fenmenos.
Estas consideraciones tericas son de gran inters para
los especialistas en estos temas, pero para el mdico
y su prctica, lo que importa es tener en cuenta que,
cualquiera sea el origen de dicha alianza, las actitudes
respetuosas del mdico hacia su paciente, contribuyen a
fortalecerla .
1-La alianza puede perturbarse por el enojo
del paciente con su mdico.
Esto ocurre con bastante frecuencia aunque los pacien-
tes suelen no hacer comentarios al respecto por temor
a ser agresivos y a perder el afecto y la atencin del
profesional que los atiende.Por lo tanto, es difcil que el
mdico se entere.
Algunas veces estos disgustos se relacionan con aconte-
cimientos de una cierta importancia, pero a menudo son
consecuencia de situaciones que objetivamente poseen
poca envergadura.
Casi en la generalidad de los casos se trata de algunas
actitudes del mdico, que en el marco de la transferen-
cia afectiva, el paciente interpreta como abandono, poca
consideracin, rechazo, preferencias hacia otro paciente,
etc..
libros virtuales intramed
Estos sentimientos son similares a los que sienten los
hijos cuando interpretan que sus padres favorecen a
algn hermano.(Ver Transferencia)
La forma ms conveniente de prevenir estas situacio-
nes es acordando de entrada las normas que regirn
la relacin, tales como la duracin de la consulta, si el
mdico responde o no a los llamados telefnicos que el
paciente le realiza, cundo se hacen excepciones, cmo
se atienden las emergencias, cmo se procede cuando
el paciente no puede concurrir a la consulta, etc. Este
conjunto de normas constituyen lo que llamamos encua-
dre ( Ver Captulo II: Aspectos comunicacionales de la
relacin mdico-paciente).
Por parte del mdico es importante tener en cuenta las
consecuencias de ciertas formas del propio proceder,
como la seduccin que el profesional ejerce cuando
utiliza actitudes excesivamente cariosas que le hacen
sentir al paciente que es el enfermo favorito, de modo
que cuando no es posible responder esas expectativas, l
siente que ha dejado de ser el preferido y que el lugar
perdido en la consideracin de su mdico ahora le
pertenece a otro.
Es cierto que en la prctica mdica habitual, el tiempo
que dura la consulta, no es suficiente como para que se
pueda generar el clima que posibilite al paciente expre-
sar sus disconformidades con el mdico y sus indicacio-
nes.

Tambin es cierto por otra parte, que los mdicos no
siempre cuentan con los recursos tcnicos psicolgicos
y comunicacionales que les permitiran a sus pacien-
tes favorecer la expresin de estas disconformidades.
Con frecuencia el enojo de los enfermos se atena o
desaparece hasta que vuelven a la consulta, y por lo
general, el mdico tratante nunca se entera.
2-Los pacientes a veces se quejan de su m-
dico a otros mdicos, o a las enfermeras o al
personal del laboratorio que los atiende.
Cuando esto ocurre corresponde escuchar lo que el
paciente ofendido tiene que decir.
La escucha debe hacerse en actitud amable, interesada,
comprensiva y demostrando que se est prestando mu-
cha atencin al reclamo.
La respuesta debe ser ecunime, de tal forma que el
paciente no tenga dudas acerca de la neutralidad del
interlocutor y de su inters por resolver la dificultad que
lo aqueja.
No es conveniente que el enfermo entienda que el m-
dico coincide en sus apreciaciones personales acerca del
otro colega, sobre todo porque su relato no puede ser
imparcial ya que est teido de su propia subjetividad.
Cuando el vnculo con el enfermo es afectivamente in-
tenso y la distancia operativa se hace difcil de sostener,
es fcil tomar partido por un enfermo que se presenta
como maltratado por otro profesional.
Es importante que los miembros del equipo de salud
sepan diferenciar entre la escucha comprensiva del
enojo del paciente con su mdico y una alianza cm-
plice basada en procesos identificatorios contratransfer-
enciales, consecuencia de la intensa carga emocional
que se moviliza frente a la enfermedad, sobre todo si
sta es seria y si existen manipulaciones por parte de
algunos pacientes con personalidades patolgicas.
Hay que tener en cuenta que estas identificaciones se
ven facilitadas cuando los enfermos son personas muy
jvenes, cuando padecen mucho sufrimiento o cuando
tienen mal pronstico de vida.
Ej :Un paciente tuvo un problema que requiri una
consulta con un especialista. Su mdico de cabecera le
indic que fuera a ver al profesional que lo haba atendi-
do por ese tema en otras oportunidades.
En la entrevista siguiente el enfermo plante que no
haba podido visitar al especialista, porque el turno
que le daban tena una espera muy larga. Explic que
haba querido comunicarse con el doctor para pedirle
que lo viera antes, pero que a pesar de que lo haba
perseguido por toda la institucin, no logr hablar con
l porque claro, ahora que ocupaba un cargo muy im-
portante se ve que ya no tena tiempo como antes para
atender a sus viejos enfermos.
Su mdico sinti que el pobre enfermo haba sido
desatendido, as que con el comentario de que a veces
los xitos cambian a las personas, procedi a derivar al
paciente a otro profesional.
En la siguiente visita el paciente todava no haba realiza-
do la consulta indicada.
La preocupacin que le produjo al mdico el hecho de
que el paciente no haba solucionado el problema que
lo aquejaba, le impidi advertir la manipulacin de que
estaba siendo objeto.
No comprendi que el paciente nunca haba reservado
el turno con el especialista, ni que tampoco lo haba
llamado a l para que le resolviera la dificultad.
Se identific con el paciente y se sinti molesto con el
especialista y as lo manifest al enfermo verbalmente,
quedando la culpa depositada en el mdico mareado
por el xito, mientras el problema que haba motivado
la derivacin quedaba sin resolver.
Slo cuando el enfermo concurri nuevamente sin haber
seguido la indicacin, comprendi lo que haba ocurrido
en realidad: el paciente haba logrado evitar la consulta
que por alguna razn no deseaba realizar.
3-Los conflictos con la familia del paciente.
Por otra parte, durante las internaciones, es bastante
frecuente que el o los familiares de los enfermos
entren en conflicto con los mdicos a cargo de ellos,
generalmente a partir de malentendidos producto de
mecanismos defensivos, sobre todo proyectivos, ya que
cuando la angustia que produce la situacin es muy
intensa, se hace necesaria la existencia de un enemigo
real y concreto, ajeno a la persona del paciente, con
quien poderse enojar y descargar la rabia, consecuencia
de la frustracin y la impotencia que las enfermedades
graves o incurables producen.
Ej :La hija nica de una paciente terminal internada
en muy grave estado no poda aceptar que no se le
realizara a su madre ningn tratamiento para combatir
la enfermedad y que se la estuviera atendiendo con
tratamiento paliativo.Vena a acompaarla pero llegaba
siempre un par de horas despus de lo que haba dicho
que hara, siempre nerviosa, se mostraba agresiva y le re-
prochaba al personal no atender a su madre, despreocu-
parse de ella y no haberle brindado ninguna contencin.
Tena una relacin conflictiva con la madre con quien
discuta permanentemente.
Durante la tarde, en lugar de quedarse con la enferma,
era habitual verla leyendo el diario y fumando en la
cafetera de la esquina del Hospital.
Finalmente la paciente falleci una tarde, con la nica
compaa de la enfermera y el mdico que la asistieron
en su final.
Cuando las disconformidades no se aclaran, escuchando
las quejas primero, resolviendo las fallas en la atencin si
las hubiera, para luego tratar de llegar a entendimientos
bsicos, se mina la confianza del paciente en el mdico o
en el equipo de salud interviniente, con lo cual se debilita
la alianza teraputica.
Pero, muchas veces resulta imposible aclarar una situacin
que es consecuencia de viejos conflictos entre los pacientes
y sus familiares.
En ese caso la comprensin de la dinmica de lo que est
sucediendo evitar la identificacin con las proyecciones
desvalorizantes y agresivas que inoculan impotencia y
afectan la autoestima desmotivando a los profesionales de
la salud.
El psiquiatra o el psiclogo de enlace puede colaborar en
este proceso. Frente a estas circunstancias donde la comu-
nicacin que se despliega es muy patolgica, la mejor pro-
teccin posible para los profesionales de la salud, consiste
en poseer conocimientos bsicos sobre el comportamiento
de las personas cuando estn enfermas y realizar trabajo
en equipo con reuniones de discusin de los casos clnicos
ms complicados.
El anlisis conjunto permitir organizar los re-
cursos del equipo con el objetivo de atender
al paciente y su familia y lograr restaurar o for-
talecer el vnculo y la alianza teraputica.
La transferencia:
Es un fenmeno universal, que el psicoanlisis describe y
estudia como un instrumento de la terapia psicoanaltica.
Consiste en la superposicin inconciente de modos de
relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente,
de tal manera que en sus conductas en el curso del trata-
miento, la transferencia aparece como comportamientos
inadecuados o como afectos desajustados que no cor-
responden ni en calidad ni en magnitud a la situacin real.
Podemos decir que la transferencia es lo irracional, lo
inconciente, lo infantil, de la conducta, que coexiste con
lo racional, lo conciente, lo adulto, en serie complemen-
taria ( R. H. Etchegoyen.)
La transferencia es un fenmeno universal que tambin
acontece en las relaciones teraputicas no psicoanalti-
cas, tales como en la relacin que se establece entre el
mdico y su paciente, en la cual debido al significado de
la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan espe-

 cial que tiene asignado el mdico en nuestra cultura, se
produce una situacin que favorece la reactivacin de
conductas infantiles, sobre todo las referidas a la com-
petencia por el afecto de los mayores o de las figuras
de autoridad, la rivalidad entre hermanos, los enojos
exagerados, etc. .
El mdico debe siempre tener en cuenta que en los en-
fermos con trastornos de la personalidad es mucho ms
fcil provocar afectos y vivencias infantiles y que stas
finalmente perturbarn la relacin, la comunicacin y el
xito del tratamiento.
Los enfermos, muy a menudo, tienen emociones y
pensamientos acerca de sus mdicos y de la relacin que
mantienen con ellos, relacionados con las emociones
propias del pasado infantil, antes mencionadas.
En una publicacin de la Asociacin Mdica Americana
(AMA), como resultado de una encuesta realizada a
pacientes de Clnica Mdica, apareci una enumeracin
de algunas de las ideas ms frecuentes.
Pensamientos de los pacientes en relacin a
sus mdicos :
No le caigo bien, me parece que no le gusta cmo
acto.
libros virtuales intramed
No est cuando lo necesito.
En realidad no le importo, soy uno ms que atiende por
obligacin.
Est ms interesado en ganar dinero que en sanar a sus
pacientes.
Me pide muchos estudios porque le interesa ms lo que
cobra que yo.
Soy tan slo un conejito de indias.
No es capaz de ayudarme, no puede hacer nada por
m.
Podr ayudar a otros pero conmigo algo debe andar
mal porque mucho no me ayuda.
En realidad no puede darse cuenta de cmo me siento,
no puede entenderme.
Siempre hace entrar a fulano/a antes que a m.
Se puso celoso cuando le dije que haba consultado a
un especialista sin preguntarle a l.
La contratransferencia
Este termino fue introducido por primera vez por Freud
en su trabajo Las perspectivas futuras de la Terapia
Psicoanaltica, presentado en el Congreso Internacional
de Nuremberg en 1910.
En ese trabajo la describe como las emociones que apa-
recen en el analista como respuesta a las actitudes del

paciente. Sin embargo, Freud no desarroll una teora
de la contratransferencia.
Recin a partir de 1950 comienzan a aparecer trabajos
donde este tema se trata con profundidad. Entre ellos,
los de Heinrich Racker en Buenos Aires y Paula Heimann
en Londres, destacan el papel de la contratransferencia
como un instrumento en la terapia psicoanaltica.
Las emociones contratransferenciales en la relacin
mdico paciente, tienen que ver con las proyecciones
transferenciales de los pacientes y la cualidad de stas.
Las caractersticas de la personalidad y la historia de
vida del enfermo determinan, como hemos visto, dicha
cualidad.
La personalidad e historia de vida del mdico teir y
singularizar la contratransferencia.
Estas emociones son percibidas como sentimientos frente
a los pacientes. Algunos gratos, como la simpata, la admi-
racin, el cario, que el mdico reconoce con facilidad.
Pero en general cuando las emociones que se sienten frente
a un paciente son negativas, tales como aburrimiento, fas-
tidio, repugnancia, desprecio, rabia, etc, son ms difciles
de reconocer, especialmente cuando el mdico tiene una
imagen idealizada de s mismo y no concibe que pueda
sentir por su paciente otra cosa que afectos positivos.
Son importantes los temas bsicos de preocupacin de
los enfermos tales como el miedo a morir, al deterioro
fsico, al dolor, que despiertan en el mdico emocio-
nes propias de su condicin de ser humano expuesto a
iguales riesgos.
Del mismo modo, el equipo mdico suele afrontar la
muerte de sus pacientes con dificultad.
Cuando las personas que atienden a un enfermo no
se permiten pensar en la posibilidad de la muerte, di-
cha negacin de los cuidadores genera una barrera
para la expresin de los temores de los pacientes.
Darse cuenta de la propia contratransferencia, consultar
sobre los pacientes a los otros miembros del equipo
en los pases de sala y en los ateneos clnicos, as como
el trabajo grupal en equipo, son imprescindibles para
que los profesionales de la salud puedan, adems de
intercambiar conocimientos, recuperar la distancia que
posibilite operar tcnica y afectivamente sin involucrarse
en exceso en un nivel personal perdiendo la objetividad.
Finalmente, es correcto que si un mdico no puede cor-
regir una contratransferencia negativa, derive a su paci-
ente hacia un colega que pueda actuar con la distancia
operativa adecuada y generar una alianza de trabajo til .

Empata
Este concepto es atribudo a Theodor Lipps (1909) ,
quien lo utiliz para describir un fenmeno afectivo que
aparece en la relacin teraputica que denomin Ein-
fuhlung, cuya traduccin literal es sentir dentro.
La empata es parte del mtodo llamado comprensin
psicolgica utilizado por las escuelas fenomenolgico-ex-
istenciales.
Karl Jaspers (n.1883) creador de la Psicologa Compren-
siva , aplic este concepto de comprensibilidad a los
procesos psicopatolgicos.
En EE.UU. el inters en la empata se debi al trabajo de
Carl Rogers (1951, 1959).
Este autor en su Psicoterapia centrada en el cli-
ente, defini la empata como un proceso que
permite al terapeuta entrar en el mundo del pa-
ciente sin prejuicios, dejando de lado sus pro-
pios valores y sus propios puntos de vista.
Es decir que cuando un individuo escucha a otro con
atencin, inters y concentracin, decimos que ha em-
patizado si logra sentir en s mismo, la emocin que el
otro relata y vivencia.
O sea que co-vivenciar ( sentir al mismo tiempo en el
propio interior) es empatizar.
Es imposible comprender qu le est pasando a un pa-
ciente si quien lo atiende no co-vivencia lo que l siente,
si no empatiza con l.
Esta emocin contagiada no es una reaccin a lo que
el paciente siente, (contratransferencia), sino una masiva
identificacin transitoria.
En cambio, cuando el paciente est relatando un hecho
muy doloroso, triste, dramtico o alegre para l, el
mdico que lo escucha puede sentir pesar por lo que
al otro le pasa o producirle placer el que le est yendo
bien, es decir puede sentir una emocin del mismo tono
afectivo, pero no la vivencia de la emocin en la propia
interioridad, no hay un contagio de la emocin sino
un acompaar al otro.
En este caso decimos que se trata de una emocin
simptica de carcter contratransferencial. Existe
una distancia conservada y una clara diferenciacin
entre lo que el mdico y el paciente sienten.
Si bien es cierto que las vivencias de un paciente no
se pueden comprender sin empatizar con l, tambin
podramos decir que quedarse solamente en la empata
impide cumplir con la finalidad del encuentro mdico.
Entristecerse, angustiarse, asustarse con el enfermo,
permite reconocer la magnitud de la conmocin por la
que atraviesa.
Pero, si bien el enfermo necesita que su mdico com-
prenda su emocin para sentirse acompaado y recono-
cido, es indispensable para l, que el mdico le propon-
ga la forma de resolver el problema.
El segundo paso por lo tanto, es tomar distancia de lo
empatizado y realizar un anlisis valorativo de la situa-
cin problemtica lo que permitir definir una propuesta
para solucionarla.
En esto consiste entonces el mtodo de la comprensin
psicolgica :
1- Empatizar.
2- Tomar distancia.
3- Valorar
La toma de distancia es lo que genera mayor dificultad.
Para ello es imprescindible que el mdico pueda objeti-
var la emocin empatizada, con lo cual se desidentifi-
ca y la vivencia afectiva desaparece, permaneciendo la
ideativa.
Es decir, que cuando en algn momento del relato de su
paciente, el mdico se angustia, dicha emocin , sobre
todo si es intensa, podra perturbar la posibilidad de
elaborar estrategias y proponer decisiones .
Si centra su pensamiento en lo que est sintiendo, por
ejemplo:
Por qu me angustia tanto lo que esta persona me
cuenta? .
No hay caso, cuando se tocan temticas de este tipo
pierdo la objetividad.
Estos temas me emocionan mucho
La emocin pasa a ser objeto del anlisis del su-
jeto que la est vivenciando, con lo cual el yo
propio se independiza del yo del otro.
Diferentes autores han enfatizado aspectos diferentes del
proceso emptico.
Se han realizado intentos de medicin de la empata,
por ejemplo en enfermera.
Para ello se utiliz un panel de expertos que analizaban
entrevistas grabadas (C. Williams. 1979. EE.UU. ).
Ms cercano en el tiempo, M.H.Davis en 1983 elabor
un instrumento autoadministrable, para evaluar la empa-
ta , con 28 tems ( Interpersonal Reactivity Index), en un
intento de evaluacin estadstica del grado de capacidad
emptica de los miembros del equipo de salud.

 Este tema no prosper como objeto de investigacin
clnica, y en nuestro medio nunca se plante.
Es difcil preparar a los pacientes para realizar estudios
complejos sin comprensin de los miedos que sienten
en general las personas que deben someterse a procedi-
mientos que les son extraos, con aparatos que nunca
vieron, que no saben qu hacen, ni para qu sirven.
Si adems estos enfermos padecen fobias, los miedos
pueden impedir que se realice el tratamiento o el estudio
programados.
En la internacin es frecuente, que algunos procedi-
mientos y estudios se hagan durante la noche o sin un
horario fijo, porque como el enfermo est internado, el
profesional que tiene que realizarlos se atrasa o cambia
el horario, frecuentemente sin avisar, pensando que al
fin y al cabo no perjudica al paciente, el cual espera du-
rante horas, sin que nadie sepa qu decirle, generndose
incomodidad y malestar en los enfermeros, los mdicos
a cargo, el enfermo y sus familiares.
Ej :1-A un paciente al que se le deba realizar una segun-
da biopsia renal y se negaba a ella porque en la anterior
haba padecido mucho dolor y una descompensacin
emocional importante. Para evitar que la situacin se
repitiera , se le propuso realizar la biopsia con hipnolep-
libros virtuales intramed
toanalgesia.
Cuando el mdico le explic cmo iba a ser el proce-
dimiento, le aclar al enfermo, Ud. no se aflija porque
esta anestesia, que no es general y por lo tanto no es
riesgosa, acta produciendo amnesia , as que Ud. no se
va a acordar de nada de lo que le pas .
El paciente que ya haba consentido, se neg terminan-
temente al procedimiento, muy asustado y angustiado,
pensando que Voy a sentir todo de nuevo, solo que
despus no me voy a acordar de nada!!!!!
El mdico no entendi el miedo del paciente, no com-
prenda por qu su explicacin lo haba asustado en
lugar de tranquilizarlo.
2-A una paciente con cncer de la mama le apareci un
ndulo en la espalda, se aterr pensando que se trataba
de una metstasis. Le realizaron la extirpacin y cuando
fue a ver a su mdico para que le comunicara el resulta-
do de la biopsia, ste, tratando de darle nimo exclam:
Qu suerte, no es metstasis, se trata de un linfoma
muy tratable!
La enferma nunca se olvid de esa frase.
3-Paciente joven , concurre al especialista para el diag-
nstico con sus padres :
Los felicito, es Hodgkin tal como yo les anticip y tiene
muchas posibilidades de andar bien, podra haber sido
mucho ms serio!

4-Gineclogo a una paciente que lo consulta por dolor
en la mitad del ciclo menstrual: A Ud. le duele cuando
ovula, qu suerte! Quiere decir que es frtil....
5-Dilogo:
-Paciente : Sabe doctor? A veces me siento sola...
-Mdico: A Ud. le vendra bien comprarse un perrito.
Se hace difcil para los enfermos, someterse a las veno-
punciones frecuentes, a las curaciones dolorosas , etc., si
el mdico y los enfermeros no demuestran comprensin
emptica, la que al permitir comprender el grado de su-
frimiento psquico y fsico de algunos pacientes, favorece
que cada uno de los profesionales de la salud intervi-
nientes haga todo lo posible para aliviar las molestias.
Caractersticas semiolgicas del que escu-
cha empticamente :
-Contacto visual :
La mirada debe ser expresiva, mostrar atencin, con-
centracin en lo que el paciente relata, inters en lo que
dice y deseo de comunicacin.
La mirada fija, poco expresiva, puede ser atemorizante,
del mismo modo que no mirar al paciente puede ser
interpretado como falta de inters y deseo de que la
consulta termine pronto.
-Postura :
De frente al paciente, relajado, con tendencia a acercar-
se.
Se debe transmitir la sensacin de que se dispone del
tiempo suficiente para escucharlo.
La expresin facial debe ser congruente y acompaar la
mirada .
Las actitudes rgidas, las facies inexpresivas, as como
tambin los movimientos inquietos o la gestualidad
inadecuada para el contenido del relato, revelan falta de
inters, deseo de irse pronto, ausencia de escucha.
-Cualidad verbal :
El tono debe ser audible para el paciente sin necesidad
de gritar, se debe modular con claridad para evitar mal-
entendidos, la entonacin debe corresponder a lo que
se habla.
-Contenido verbal :
El paciente debe sentir que el mdico lo ha comprendi-
do.
Parafrasear y reflejar son tcnicas tiles.( Ver Captulo VI:
La Entrevista Mdica)
Lo que el mdico diga como sntesis, esclarecimiento
o interpretacin debe poder diferenciarse de lo que el
paciente expres.
Debe drsele al enfermo la oportunidad de plantear
dudas y realizar preguntas.
Obstculos a la escucha emptica :
-Falta de disposicin :
En la enseanza tradicional de la medicina y durante el
ejercicio de sta, se valora la objetividad y la intelectua-
lidad.
La empata es una tcnica que implica un compromiso
afectivo, y es completamente subjetiva, por lo tanto
puede ser considerada como poco cientfica.
Tambin es posible que genere el temor de que, al
implementarla, el mdico no pueda tomar distancia de
la emocin y quede atrapado frente al paciente en una
posicin inadecuada, que lo inhabilitara para el accionar
mdico.
Todo esto obstaculiza el desarrollo de la empata.
-Dificultad para relajarse y concentrarse
plenamente en el paciente:
Esto puede ocurrirles a los profesionales de la salud por
estrs laboral, dificultades en la vida personal o por co-
rresponder a estilos de comportamiento particulares.
Las personas con tendencia a la accin, poco reflexivas,
inquietas, las muy reprimidas o rgidas, los individuos a
quienes les cuesta escuchar al otro, cuando son profesio-
nales de la salud procedern en su tarea con las mismas
caractersticas que en su vida personal.
-Falta de tiempo :
Si la tarea que se le impone al mdico supera sus posibi-
lidades concretas, no podr desarrollar escuchas emp-
ticas muy frecuentemente porque para ello se necesita
tranquilidad y un tiempo de consulta adecuado.
-Ruidos e interrupciones :
Tambin son barreras porque impiden que se genere el
clima de calma necesario.
-Personalidad del paciente :
Algunos pacientes son reacios a exponerse emocional-
mente, otros no pueden hacerlo por las caractersticas
de su personalidad.
Los enfermos con trastornos psicticos, si bien pueden
evidenciar una emocionalidad de gran intensidad y
desborde, no son empatizables porque la psicosis no es
co-vivenciable.
Hay que tener en cuenta que despiertan emociones con-
tratransferenciales intensas en el equipo mdico, tales
como miedo, angustia, desconfianza, enojo.
La Confianza
El diccionario de la lengua castellana define la confianza
como:
La esperanza firme que se tiene de una per-
sona o cosa. Confiar es esperar o encargar con
seguridad y firmeza. Poner o encargar al cui-
dado de uno algn negocio u otra cosa.
Los autores de habla inglesa hablan de una confian-
za general , refirindose a la capacidad que tienen las
personas de confiar en los otros y de una confianza espe-
cfica que se refiere a la que se deposita en otro en una
relacin particular.
As, una persona confiada en general podra descon-
fiar de su mdico y en este caso habra que analizar las
condiciones en las que se est desarrollando la relacin
y la propia personalidad del profesional, con miras a
encontrar alguna conducta o actitud perturbadoras que
pudieran ser corregidas.
Tambin podra ocurrir que una persona que en general
suele desconfiar de la gente confe en su mdico, lo cual
es de inestimable valor, pero por otra parte sera til
tratar de hallar las razones de esta actitud poco habitual,
ya que si estn fundadas en mecanismos proyectivos o
idealizaciones, ser muy difcil que la confianza se sos-
tenga en el tiempo.
Pero si esta misma persona siempre desconfiada, tam-
bin desconfa de su mdico, sabremos que casi con
seguridad esto se debe a sus propios rasgos de personali-
dad y el ganar su confianza ser muy difcil y depender
menos de la conducta del mdico y ms de las interpre-
taciones que hace el paciente.
Tambin es importante recordar que la confanza
ciega , es sntoma de procesos psicolgicos in-
maduros, sobre todo idealizaciones, que al no sus-
tentarse en la realidad, independientemente de la
capacidad del mdico tratante, generan un falso vn-
culo y una alianza teraputica en extremo frgil.
En la relacin mdico paciente la confianza es un fe-
nmeno que presenta caractersticas particulares,tales
como :
La percepcin por parte del paciente de que su mdico
est interesado en resolver su problema
La conviccin de que tiene la capacidad y la formacin
necesarias para ello.
La certeza de sentirse aceptado sin ser juzgado.
La experimentacin de un sentimiento de seguridad,
y de ser cuidado.
Disminucin de las resistencias por el clima de con-

tencin.
 En medicina la confianza es indispensable para poder
afrontar las numerosas situaciones en las cuales la salud y
a veces la vida del paciente dependen de la habilidad de
quien lo est tratando.
Pero adems de la credibilidad debe existir una atmsfe-
ra de contencin y de cuidado.
La confianza se construye, y para ello se necesita algo de
tiempo. Segn las circunstancias, ese tiempo ser mayor
o menor.
Existen actitudes contenedoras, que generan confianza y
otras que generan resistencias y desconfianza .
En sntesis, la confianza se genera con el tiempo
sobre la base del respeto al paciente como per-
sona, la honestidad profesional y la coherencia
entre lo que se enuncia y cmo se procede.
Comunicaciones que debilitan o estimulan la confianza :
Juzgar o reprender versus comprender y alentar la cor-
reccin del error.
Indicacin autoritaria versus indicacin cooperativa.
Manipulacin versus honestidad.
libros virtuales intramed
Distancia versus empata.
Superioridad versus igualdad.
Rigidez versus flexibilidad.
Ej.:Juzgar o reprender :
La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada
6hs. Ud no se est curando porque toma mal la medica-
cin. Debe prestar ms atencin.
Comprender y alentar la correccin del error :
La toma del medicamento no era cada 12hs sino
cada 6hs. Pero si tomando cada 12hs no result, antes
de cambiar de frmaco vamos a utilizarlo cada 6hs.
Para que no se confunda se lo escribo.
Indicacin autoritaria :
Ud. Tiene que olvidarse de que existe la sal. Despus de
todo es una cuestin de costumbre.
Indicacin cooperativa :
Tratemos de pensar qu tipos de alimentos son ms
tolerables para Ud. sin sal, o en todo caso la consulta
con la dietista podr orientarla en una forma diferente
de cocinar.
Manipulacin :
La prxima semana no puedo verlo porque me voy a
 un Congreso donde expondr algunos casos, entre ellos
el suyo.
Por qu no te ocups de la bsqueda bibliogrfica que
es tu fuerte as el jefe te escucha en el ateneo?
Honestidad :
La prxima semana no puedo verlo porque no voy a
atender.
Me gustara que me ayudaras con la bsqueda biblio-
grfica del ateneo porque no me dan los tiempos.
Distancia:
Su esposa ha mejorado todo lo que esperbamos. Ud
ya fue informado de que en estos casos es improbable
que vuelva a caminar y adems siempre existe la posibili-
dad de una recidiva.
Empata:
Como Ud puede verlo, su esposa ha ido mejorando
con la rehabilitacin y en este momento ya puede
permanecer sentada bastante tiempo. Se la ve animada
y con muchas ganas de seguir trabajando.Por suerte, sus
funciones intelectuales se recuperaron por completo y,
aunque es poco probable que vuelva a caminar, debe-
mos seguir trabajando.
0.Superioridad :
En realidad Ud. piensa que la paciente ha mejorado
pero si Ud estuviera especializado en el tema compren-
dera que esta mejora no va al fondo de la cosa. En
realidad estamos como al principio.
Igualdad :
Lo que Ud. me comunica me ampla el panorama y si
bien yo pensaba que no haba cambios de fondo, lo voy
a repensar a la luz de los argumentos que Ud. expuso.
Rigidez :
Ud. No necesita apoyo psicolgico. Si as fuera, yo se
lo habra indicado.
Flexibilidad :
Yo pensaba que Ud. poda manejarse sin apoyo psico-
lgico pero podemos hacer una consulta. En ese caso
me gustara que viera a un colega de mi confianza.
Actitudes teraputicas:
Se trata de aquellas condiciones que establecen un mar-
co al tratamiento, y que se deberan encontrar siempre
presentes :
1-Tolerancia discriminada.
2-Disponibilidad del paciente y del mdico.
3-Escucha imparcial.
 4-Compromiso condicional.
5-Responsabilidad,capacidad de tomar decisiones.
6-Capacitacion profesional.
7-Capacidad para controlar el furor curandis.
1-Tolerancia discriminada:
Esta conceptualizacin fue desarrollada por J. Ruesch
en su libro La comunicacin teraputica referido a los
tratamientos psicoteraputicos.
En medicina general la aplicacin de este concepto pue-
de ser de gran utilidad.
Se trata de que el paciente perciba desde el inicio mismo
del tratamiento, que la consulta se desarrolla en un clima
de continencia afectiva, donde no es posible detectar
signos de autoritarismo ni intenciones de dominacin
por parte del mdico, y donde existe un profundo respe-
to por la singularidad del otro.
Slo el tiempo podr hacer que el paciente se convenza
de la veracidad de esta actitud de tolerancia, ya que
durante el transcurso de la relacin, existirn numerosas
ocasiones donde la autenticidad de la misma ser puesta
a prueba.
El clima as creado, debe diferenciarse claramente de la
ausencia de lmites, ya que tolerancia no es ni debe ser
sinnimo de caos, es ms , la tolerancia no es indiscrimi-
nada.
El mdico debe saber que muy probablemente el pa-
ciente modificar algunas de sus indicaciones, aunque es
recomendable que lo consulte antes de hacerlo.
Si ste no fuera el proceder del enfermo, debera poder
tolerar dicha trasgresin y ms bien estudiarla como
un sntoma cuyo significado convendra develar.
Tambin el mdico debe estar preparado para tole-
rar que sus enfermos no tomen decisiones, siempre y
cuando evale el por qu de esta conducta y piense que
es mejor aceptarla.
Las escuelas de la comunicacin plantean que cuan-
do los pacientes atraviesan importantes situaciones de
crisis y estn excitados, confundidos, muy angustiados
o deprimidos, las posibilidades ilimitadas de eleccin se
convierten en una carga ya que , por su estado mental,
no pueden evaluar alternativas .
Quienes padecen enfermedades graves viven con
frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre
relacionados con la evolucin de su enfermedad
En aquellos casos, en los que adems existe un cierto
grado de fragilidad del yo, se dificulta la toma de deci-
siones.
Es importante que la actitud del mdico de un modo
directo o indirecto, estreche el campo de tal manera que
las elecciones posibles no sean tantas, ni tan diversas .
Algunas indicaciones pueden ser flexibles y opcionales,
proponiendo el mdico, por ejemplo, que el paciente
recurra a la medicacin segn su necesidad.
Este mtodo es til cuando existe dolor crnico, hiper-
termia, angustia.
Se realiza un acuerdo con el enfermo para lo cual se le
debe ensear a reconocer sus propios sntomas, darles
un valor de intensidad y proceder a intentar su alivio
segn la propuesta del mdico.
Esta tcnica le permite al enfermo sentir que puede
controlar algunas situaciones, que el mdico confa en su
criterio, lo cual fortalece su autoestima, su autonoma y
mejora la confianza y la alianza teraputica .
En cambio, en otras circunstancias el mdico debe
proceder con mucha firmeza ya que la misma vida de su
paciente puede estar en riesgo.
Ej : Paciente anorxica de 33kg y 1,65m de altura. La
enfema no quera ser internada pero tampoco se alimen-
taba. Llegado a este punto el mdico y los padres de la
paciente la internaron y la presionaron para que comie-
ra. Pactaron que comiera para salir de la internacin.
2-La disponibilidad del paciente y del
mdico :
Muchas veces las personas concurren al mdico sin estar
en condiciones de iniciar un proceso teraputico.
Sin embargo solicitan la consulta y van al mdico sea
porque sus familiares insisten, porque en realidad desean
depositar en otro la responsabilidad de su salud sin ha-
cerse cargo de ella, porque en el trabajo as se lo exigen,
o bien porque la concurrencia al mdico se toma como
una de las tantas rutinas de la vida.
Del mismo modo, no todos los mdicos estn siempre
disponibles, por razones personales o laborales, sin
mencionar las dificultades quienes han elegido equivo-
cadamente su especialidad, o lo que es an ms grave la
carrera misma.
Lamentablemente sin esta disponibilidad del mdico y
del paciente es muy difcil que se logre un xito terapu-
tico.
Adems la falta de disponibilidad afectiva de-
termina la falta de disponibilidad efectiva .
Si el paciente no puede contar con su mdico cuando lo
necesita, de un modo directo o habiendo ste imple-
mentado recursos para ello ( horarios, telfonos, reem- 
 plazantes, etc.), no se establecer la confianza necesaria.
La disponibilidad del paciente, se manifestar en la acti-
tud de cooperacin que revela al acomodarse a los ho-
rarios posibles, al concurrir puntualmente, al no retacear
informacin, etc., y tambin en la disposicin a exponer
francamente todo aquello que le sea til al mdico para
su diagnstico y/o tratamiento.
3-La escucha atenta e imparcial:
Se refiere a la disposicin del mdico a escuchar atenta-
mente, intentando comprender, sin juzgar, sin aconsejar
y sin entrar en controversias con el paciente.
Se trata de una escucha emptica que permite valorar
mejor la situacin de la persona enferma como totalidad
y por lo tanto favorece la decisin acerca del tipo de
intervencin a proponer, teniendo en cuenta que la no
accin es tambin una intervencin.
En algn momento los pacientes atraviesan un desborde
emocional. En esas circunstancias la catarsis verbal pue-
de producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva .
Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, sobre
todo en los pacientes con enfermedades severas o cuan-
do el diagnstico es de gravedad.
La tendencia primera es tratar de acallar el desborde,
libros virtuales intramed
tal cual suelen hacer muchas veces los amigos de los
pacientes, mediante consejos o reclamos de valor y
firmeza, o fomentando falsas ilusiones que luego son
imposibles de sostener y perturban la comunicacin y la
alianza teraputica.
4-Compromiso condicional ( J. Ruesch)
La tarea mdica exige compromi-
so del mdico y del paciente.
El mdico debe estar atento a su paciente, a lo que l le
est comunicando, tratando de no caer en una tole-
rancia indiscriminada de sus acciones. Tampoco es til
mantener una actitud distante y desinteresada.
Sostener cuidadosamente el encuadre y una adecuada
distancia operativa, impiden el exceso en el compro-
miso con la confusin que esto genera y el perjuicio
causado al paciente y tambin al mdico.
5-Responsabilidad,capacidad para tomar
decisiones:
Es necesario recordar en todo momento que la relacin
mdico paciente es igualitaria pero asimtrica.
El mdico es responsable de la salud de la persona
que lo elige como tal y si bien las indicaciones mdi-
cas se le proponen al enfermo, que en ltima in-
stancia decide si las seguir o no, tambin es cierto
10
que en situaciones crticas el mdico debe resolver
para proteger la vida y la salud de su paciente.
Cuando tanto el paciente, como su familia comprueban
que el mdico o el equipo de salud es capaz de prote-
ger al enfermo, se favorece el vnculo y se fortalece la
alianza teraputica
6-Capacitacin profesional:
La slida formacin profesional, y una vasta experiencia in-
stitucional permitirn al mdico como a todos los profesio-
nales de la salud cumplir su tarea de modo eficientemente.
La formacin cientfica y la capacitacin funcionan tam-
bin como contencin.
Para ser teraputico, el sostn afectivo debe estar ba-
sado en el conocimiento.
7-Capacidad de control del furor curan-
dis:
Este concepto lo mencionan Freud S., H.H.Strupp y
J.L.Binder .
La experiencia nos indica que el impulso de hacer
algo,aunque no haya nada activo que convenga hacer, se
presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento
de los pacientes graves, sobre todo si son jvenes.
La regresin que se produce en los enfermos en estas
circunstancias, favorece sus mecanismos de idealizacin
y proyeccin, lo que a su vez estimula el narcisismo del
mdico, ya que es muy tentador creer que se es tan
maravilloso como piensa el paciente y que no hay otro
que pueda ayudarlo o que quiera hacerlo.
Si el mdico no est alerta a estos dinamismos, tender
a sentirse poderoso, inteligente y omnipotente, corrien-
do el riesgo de actuar sin reflexin, embarcndose en
situaciones complicadas, que a la postre, resultan muy
difciles de solucionar o de controlar.
Confirmacin Reconocimiento :
Confirmar es un modo de comunicacin cuyo objetivo
es que el interlocutor se sienta aceptado, reconocido y
respetado independientemente de que se compartan o no
sus ideas.
Esta accin teraputica no es ilimitada ya que algunas
personas con perturbaciones psiquitricas importantes
pueden hacer planteos, tener sentimientos o desarrollar
conductas, que ningn profesional de la salud confirmara.
Por ejemplo, las planificaciones suicidas u homicidas,
las compulsiones a robar, a jugar patolgicamente, las
conductas adictivas, los pensamientos racistas, los actos
exhibicionistas, las manipulaciones, la deshonestidad,
etc.
La confirmacin se implementa mediante enunciados,
comentarios e incluso, por medio de expresiones no
verbales que producen en la persona a la cual van dirigi-
das un incremento en la autoestima y un fortalecimiento
de las funciones del Yo.
Si el mdico que sigue siendo una figura de autoridad
merecedora de respeto y muchas veces tambin de
admiracin se dirige a su paciente hacindole sentir que
es una persona valiosa y respetable, el paciente se siente
reconocido y valorizado, lo que funciona como un estmulo
y motivacin para su progreso personal.
La desconfirmacin, en cambio, expresa indiferen-
cia y negacin de las experiencias y presencia del
otro. Hace que las personas se sientan mal, des-
calificadas, dignas de menor consideracin.
Expresiones confirmatorias :
Responder la pregunta del paciente .
Acordar Fortalecer Apoyar.
Estimular.
Empatizar.
Responder la pregunta del paciente :
Implica que se le est prestando atencin y que su pre-
gunta merece ser respondida.
Acordar Fortalecer - Apoyar
Reforzar lo que el otro afirma, implica que dicha afirma-
cin es vlida.
Significa que lo que el otro dice es lo bastante inteligen-
te y trascendente como para despertar la atencin del
que escucha.
Ej :
Me doy cuenta de que tu planteo es muy til
Tu punto de vista es muy interesante, me estimula a
pensar
Me parece bien que tome el medicamento a la noche,
as de paso lo ayuda a dormir mejor
Expresar entendimiento, reforzar una conducta o una
idea hace que el otro se sienta acompaado y sostenido.
Ej.:Me doy cuenta de lo que quiere decir
Con tu actitud, pienso que te ir bien
Lo que dice parece razonable
Me impresiona muy bien tu progreso
Veo que ests adelantando
Pienso que est actuando con prudencia
Estimular :
Estimular la reflexin en el interlocutor por medio de
preguntas, o repitiendo con otras palabras lo que ste
expresa (parafrasear) o realizando sealamientos que
inducen al otro a que se explaye o explique ms.
Para el paciente significa ser el centro de atencin del
mdico, porque lo que dice es considerado valioso.
Empatizar :
Las frases que implican comunicacin emptica, calidez,
comprensin, escucha atenta, hacen que la persona que
est contando algo lo sienta digno de despertar el inte-
rs de una figura de importancia como es el mdico.
Actitudes que confirman al otro :
-Modo relajado pero firme.
-Amabilidad y calidez .
-Mantener contacto visual.
-Utilizar un tono de voz expresivo.
-Evitar palabras tcnicas.
-Mantenerse cerca del paciente mientras se le habla.
-No parecer serio ni preocupado.
-Estar atento a lo que el paciente dice.
-Recordar que el mundo mdico, sus aparatos y rutinas
les son extraos a los legos.
Expresiones desconfirmatorias :
No responder las preguntas.
Interrumpir.
Irrelevancia - No pertinencia.
Tangencialidad.
Incoherencia.
Incongruencia.
No responder las preguntas :
Implica que lo que la persona dijo no merece ser
atendido ni contestado porque no tena valor o
porque la persona misma carece de valor.
Interrumpir:
Implica que lo dicho es tan poco relevante que
no merece ser escuchado y adems que pro-
duce impaciencia en el interlocutor.
Irrelevancia - No pertinencia :
11
 Responder una pregunta anterior o continuar con
lo que se estaba diciendo antes de la pregunta.
Descalifica dicha pregunta y al que la realiz.
Tangencialidad:
Responder breve y rpidamente , como una for-
malidad, como por obligacin y de inmedi-
ato darle un giro diferente a la charla .
Ej.:-Qu pena que te duela la cabeza..., pero el otro
da aunque el dolor de cabeza me mataba, fui al cine
y vi aquella pelcula tan interesante, de la que te haba
hablado.........
(Lo que dices est muy bien, pero ahora volvamos a lo
nuestro...)
Incoherencia:
Responder a la pregunta con frases incompletas, o un
largo discurso retrico lleno de giros, subfrases y genera-
lizaciones, de tal modo que es muy difcil de seguir.
El otro se siente descalificado y adems ignorante.
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Incongruencia:
Actuar de modo discordante con el mensaje verbal.
Ej . : Lo que me conts es muy interesante...., ( mien-
tras dice esto, toma una revista y la hojea).
(Se trata de un doble mensaje) .
Actitudes desconfirmatorias :
Ejemplo
Paciente preocupado :
Yo s que frente a lo que tienen otros pacientes lo
mo es una pavada....pero estoy preocupado y miedo-
so.........
Respuestas desconfirmatorias :
-No se preocupe, la ciruga que le van a hacer es muy
simple y rpida.
-Por qu no se entretiene mirando la TV? As el tiempo
se pasa ms rpido .
-Que no se diga!!!!!!!!! Si fuera un parto Qu hara?
No se le permite al paciente hablar de sus temores.
Se lo descalifica minimizando su preocupacin.
Se transmite la sensacin de que efectivamente el per-
sonal de salud tiene cosas mucho ms importantes que
hacer y no puede perder tiempo con la pavada que le
12 pasa a este enfermo.
La confirmacin de los miembros del equipo
de salud :
El personal del equipo de salud tambin necesita del
reconocimiento y la confirmacin de los pacientes y de
sus propios colegas.
En la medicina actual algunas circunstancias del ejercicio
profesional conspiran en contra de dicho reconocimien-
to: las presiones del tiempo, las rotaciones de las tareas,
las guardias sobre todo en los mdicos jvenes, que por
otra parte, son quienes ms necesitan ser confirmados.
A ningn profesional de la salud le agrada ser tratado
como si su tarea fuera insignificante o como si sus pro-
puestas fueran poco tiles o poco interesantes.
Son actitudes desconfirmatorias: cuando un colega
modifica la medicacin que otro indic sin consultarlo
previamente o, por lo menos, sin decirle al paciente que
comience con la modificacin y que l hablar con el
otro profesional para informarle; cuando el psiquiatra
sugiere espaciar las consultas con el psiclogo o vicever-
sa, sin acuerdo previo con el otro profesional; cuando
los encargados de estudios especiales informan a los
pacientes antes que al mdico de cabecera y tantas otras
formas de comportamiento que dan a entender que el
otro profesional involucrado es en realidad de menor
jerarqua mdica y/o cientfica.
Estas conductas implican una minimizacin tcita de la
importancia de la tarea que el otro colega est realizando.
Este es un mensaje que los pacientes perciben perfecta-
mente y socava la relacin con alguno de los dos miem-
bros intervinientes, dependiendo ello de la fortaleza de la
alianza teraputica y la confianza establecidas .
Tambin termina destruyendo la idea del trabajo en equipo
y favorece las manipulaciones de algunos pacientes.
Resumen
Asimetra de la relacin teraputica- La
alianza teraputica
La relacin mdico-paciente es asimtrica desde el punto
de vista de los roles que ambos desempean. El paciente
es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud .El
mdico es quien posee los conocimientos y las habilida-
des para satisfacer dicha necesidad.
Sin embargo a pesar de la asimetra propia de esta
relacin , hay que tener siempre presente que esto no
significa desigualdad de los miembros de sta.
Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayuda-
do ,es necesario que se desarrolle en l una actitud de
cooperacin y confianza , llamada alianza de trabajo o
alianza teraputica.
La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente
con su mdico. Casi siempre se trata de una reaccin
transferencial (interpretaciones de abandono, celos de
otros pacientes).
Las actitudes excesivamente cariosas hacen sentir al
paciente que es el enfermo favorito , lo que exacerba
celos infantiles.
Escucha comprensiva y alianza cmplice: diferencias .
Mecanismos de defensa :identificacin, contraidentifica-
cin, manipulacin.
Los malentendidos. Las proyecciones.Confianza y alian-
za.
La transferencia:
Es un fenmeno universal, que el psicoanlisis
describe y estudia como un instrumento de la
terapia psicoanaltica que puede ser aplicada a
la relacin mdico-paciente. (Momento afectivo
de Lan Entralgo).Consiste en la superposicin
inconciente del pasado infantil del paciente con
el presente, de tal manera que en sus conductas
en el curso del tratamiento, la transferencia apa-
rece como comportamientos inadecuados , como
afectos desajustados que no corresponden ni en
calidad ni en magnitud a la situacin real.
La contratransferencia
Se trata de emociones que el mdico percibe frente
a los pacientes consecuencia de la interaccin entre la
transferencia y sus propias experiencias de vida. Pueden
ser positivas o negativas,siendo en este ltimo caso ms
difciles de aceptar, especialmente si el mdico tiene una
imagen idealizada de s mismo.
Si un mdico no puede corregir una contratransferencia
negativa , es correcto que derive a su paciente hacia
un colega que pueda actuar con la distancia operativa
adecuada y generar una alianza de trabajo til .
Empata
Covivenciar ( sentir la vivencia emocional del paciente
en el propio interior) es empatizar.
Esta emocin contagiada no es una reaccin a lo
que el paciente siente , sino una masiva identificacin
transitoria.
Cuando se acompaa al otro sin covivenciacin se
habla de simpata.
El mtodo de la comprensin psicolgica
consiste en:
1- Empatizar.
2- Tomar distancia.
3- Valorar
Es difcil preparar a los pacientes para realizar estudios
complejos sin comprensin de los miedos que sienten.
Caractersticas semiolgicas del que escucha emp-
ticamente: tipo de contacto visual, postura corporal,
cualidad y contenido verbal.
Barreras en la escucha emptica: falta de disposicin
,dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en
el paciente, falta de tiempo,ruidos e interrupciones, las
caractersticas de la personalidad del paciente.
La confianza
Confianza general , capacidad que tienen las personas
de confiar en los otros.
Confianza especfica se refiere a la que se deposita en
otro en una relacin particular.
Confianza ciega e idealizacin.
La confianza se genera sobre la base del respeto
al paciente como persona, la honestidad profe-
sional y la coherencia a travs del tiempo.
Existen comunicaciones que debilitan la confianza y
otras que la favorecen:
Juzgar vs. comprender,autoritarismo vs.cooperacin,
manipulacin vs. honestidad, desinters vs. empata,
superioridad vs igualdad, rigidez vs. flexibilidad.
Actitudes Teraputicas:
Tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y
del mdico,escucha imparcial, compromiso condicional,
responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capa-
citacin profesional, capacidad para controlar el furor
curandis.
Confirmacin Reconocimiento:
Confirmar es un modo de comunicacin que tiene como
objetivo que nuestro interlocutor se sienta aceptado,
reconocido y respetado independientemente de que
compartamos o no sus ideas, (siempre que stas no sean
francamente patolgicas).
La desconfirmacin, en cambio, expresa indiferencia
y negacin de la importancia de las experiencias y
presencia del otro. Hace que las personas se sientan mal,
descalificadas, dignas de poca consideracin.
Expresiones confirmatorias: responder la pre-
gunta del paciente, acordar, fortalecer, apoyar, empati-
zar.
Expresiones desconfirmatorias: no responder las pregun-
tas, interrumpir.Comportarse con irrelevancia, no perti-
nencia, tangencialidad, incoherencia, incongruencia,
Actitudes que confirman al otro: Modo relaja-
do pero firme, amabilidad y calidez ,mantener contacto
13
 visual, utilizar un tono de voz expresivo, evitar palabras
tcnicas, mantenerse cerca del paciente mientras se le
habla, no parecer serio ni preocupado, estar atento a lo
que el paciente dice.

Recordar que el mundo mdico, sus apara-

tos y rutinas les son extraos a los legos.

La confirmacin de los miembros del equipo

de salud :
El personal del equipo de salud tambin necesita del
reconocimiento y la confirmacin de los pacientes y de
sus propios colegas.

Referencias:

32- Identificacin : proceso psicolgico mediante el cual

un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo
de otro y lo hace propio. (pgina 137)
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14
La entrevista mdica

I keep six honest servingmen Al tomar historias sigue cada lnea de pensamiento, no hagas
preguntas que dirijan la respuesta, nunca sugieras, permite
(They taught me all I knew)
que el paciente se queje en sus propias palabras.
Their names are What and Why and When
William Osler. 1903. Aforismos
And How and Where and Who.

Rudyard Kipling (1902). The Elephants Child

Contenidos :

Este captulo est dedicado a detallar los aspectos tcnicos de la entrevista mdica.
Tipos de entrevista.
Entrevistas orientadas a recabar informacin: de admisin, para realizar la historia clnica, de evaluacin de la
evolucin de los tratamientos, de los proyectos de investigacin.
Entrevistas psicoteraputicas.
Entrevistas de los mdicos especialistas.
Entrevistas en las emergencias.
De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las entrevistas stas se pueden clasificar en: dirigidas, semidirigidas,
libres.
Las fases de la entrevista mdica :
Preparacin: Anticipacin. Planificacin. Preconceptos del paciente. Preconceptos del mdico. Preparacin del lugar en el
que se desarrolla la consulta. Ansiedades personales.
Iniciacin: Clima teraputico. Contencin. Comentarios personalizados. Motivo de consulta. Objetivo de la consulta.
Exploracin: Historia de los problemas. Expresin de sentimientos. Examen fsico
Terminacin: Encuadre. Resumen breve y especfico del problema . Objetivo consensuado. Contrato. Dudas e inquietudes
del paciente.
La formulacin e preguntas. Tipo de preguntas: Preguntas exploratorias. Preguntas clarificadoras. Preguntas cer-
radas. Preguntas abiertas. Preguntas mixtas. Preguntas con varias opciones. Preguntas inadecuadas.
El silencio
Tcnicas verbales: Parafrasear. Repetir o reiterar. Reflejar. Esclarecer o clarificar. Argumentar. Sealar. Interpretar.
Aconsejar.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista mdica.
Intervenciones teraputicas. Intervenciones no teraputicas.

La entrevista mdica interpersonal que se genera, se facilita la comunicacin de

La entrevista mdica, sigue siendo una herramienta de fun-
damental importancia en la prctica clnica, no solamente
porque permite recabar la informacin necesaria que funda-
mentar una hiptesis diagnstica, sino porque en el espacio
dicho diagnstico y de la propuesta de tratamiento. Adems,
permitir el control y la evaluacin de los resultados de la
teraputica implementada.
No hay que confundirse pensando que la entrevista es una
tarea mdica orientada tan slo a obtener informacin espe-
 cfica y que terminar cuando se haya conseguido sta,
como si un mdico fuera un mero encuestador .
Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
mento de encuentro de los participantes de un vnculo
comunicacional y afectivo que persistir a lo largo del
tiempo , modificndose y evolucionando al unsono con
sus protagonistas.
De esta forma, la entrevista mdica presentar las ca-
ractersticas propias de la relacin dentro de cuyo marco
tiene lugar.
Adems de todo lo antedicho, la entrevista mdica es en
s misma teraputica ,
Puesto que desde el mismo momento en que una
persona decide recurrir al mdico con el objetivo de que
ste le ayude a conservar su salud o porque se siente
enferma y desea sanar, comienza a percibir cierto alivio
ya que ir al encuentro de un profesional que con sus
conocimientos le brindar las herramientas para lograr
estos propsitos.
Este sentimiento de compartir con otro una carga con
otro al que se le supone un saber y un saber qu hacer,
disminuye la angustia y permite organizar mejor los
recursos propios para afrontar la situacin.
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Sucede con bastante frecuencia que algunos sntomas
se alivian o llegan a desaparecer luego de la visita al m-
dico, antes de haberse iniciado el tratamiento prescripto
por l.
Estas curas llamadas transferenciales (Ver captulo V:
Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-pacien-
te), son de duracin breve y a veces conspiran contra
el tratamiento, ya que facilitan el abandono de ste o
retardan su inicio al pensar los pacientes que el proble-
ma se resolvi.
La primera entrevista que se realiza est siempre clara-
mente dirigida a lograr esencialmente una aproximacin
diagnstica .
Lo que predomina es la recoleccin de informacin,
teniendo en cuenta que la informacin en medicina no
solamente est referida a datos objetivos .
El mdico observar atentamente tambin la afectividad
del paciente, su estilo de comportamiento, las caracters-
ticas de su pensamiento y su modalidad de relacin, ya
que todos los datos obtenidos de este tipo de observa-
cin constituyen una rica y til informacin adicional
que contribuyen a la implementacin de un tratamiento
mdico ms efectivo.
Tipos de entrevista.

Existen diferentes modos de entrevistar segn el objetivo
que se desee lograr, lo cual implica que tambin el tiem-
po invertido es variable.
Es importante considerar que, si bien los aspectos afecti-
vos y dinmicos que tienen lugar entre los involucrados,
en muchas entrevistas no ocupan el foco de la atencin
del entrevistador, no por ello dejan de tener existencia
y es conveniente tener por lo menos nocin de lo que
acontece en el terreno relacional e interaccional para
tomar medidas en caso de ser necesario.
Pueden ser clasificadas del siguiente modo:
1-Entrevistas orientadas a recabar infor-
macin:
Admisin.
Historia Clnica
Seguimiento.
Proyectos de investigacin.
2-Entrevistas psicoteraputicas.
3-De los mdicos especialistas.
4-En las emergencias.
1.Entrevistas orientadas a recabar infor-
macin.
Focalizadas en la obtencin de datos . La dimensin
relacional queda en un segundo plano .
Entrevistas de admisin.
Entrevistas para realizar la historia clnica.
Entrevistas de evaluacin de la evolucin de los trata-
mientos.
Entrevistas de proyectos de investigacin.
Admisin .
As se llama a la primera entrevista que se le realiza a un
paciente en un servicio hospitalario. En algunos pases
esta denominacin se aplica a la entrevista de ingreso
en un hospital o en un sistema de salud y se reduce a
la recoleccin de los datos de filiacin y demogrficos,
tiles sobre todo, para definir quin se hace cargo de los
gastos que la atencin del paciente originar.
Entrevistas para confeccionar la historia
clnica completa .
Algunos mdicos trabajan en equipo con colegas ms
jvenes que se encargan de realizar esta tarea. En la
internacin, los mdicos residentes son quienes habitual-
mente la realizan .
Los mdicos clnicos por lo general, elaboran una his- obtencin de datos que faciliten la rpida resolucin de
toria clnica completa en la primera entrevista a la que la patologa aguda .
se ir incorporando paulatinamente, informacin con el
Es diagnstica y tambin teraputica.
transcurso del tiempo.
De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las
Entrevistas de los proyectos de investiga-
entrevistas stas se pueden clasificar en :
cin .
1.Entrevistas dirigidas.
En estas entrevistas los datos son recogidos mediante
cuestionarios, tablas o inventarios ya que la informacin 2.Entrevistas semidirigidas.
lograda debe tener cierta particularidad de estandari- 3.Entrevistas libres.
zacin para poder ser analizada a posteriori, con una
metodologa estadstica.

Entrevistas de evaluacin de la evolucin de

los tratamientos .
Son ms breves que las primeras entrevistas, salvo que
al problema original que motiv la primera entrevista ,
se le agregara un nuevo tema mdico a resolver o que
el tratamiento prescripto no estuviera produciendo los
efectos deseados.
2.Entrevistas psicoteraputicas.
La informacin es fundamentalmente psicosocial. Los
signos y sntomas que se recaban corresponden al rea
del pensamiento, de los afectos o del comportamiento .
El objetivo no est focalizado en recabar informacin
sino en producir cambios en el rea de su competencia:
atenuacin o desaparicin de sntomas emocionales
displacenteros, mejoramiento de los vnculos interperso-
nales, del propio rendimiento intelectual, personal, etc.
Es una entrevista teraputica cuya tcnica depender
de la orientacin del terapeuta .(Psicoanalista Freudia-
no, Kleiniano o Lacaniano, Psicoterapeuta Dinmico ,
Sistmico, Fenomenlogo, Gestltico, Jungiano, Analista
de la Existencia, Cognitivo, Conductista, Transaccional,
etc.)
1.Entrevistas dirigidas .
Este tipo de entrevista suele ser muy til en las emergencias.
Estn realizadas sobre la base de preguntas que el Mdico for-
mula orientadas a recabar informacin rpida y especifica ,
acerca del problema a tratar . Las preguntas tendrn siempre
un contenido de fcil e inmediata comprensin , y se tratar
de que el paciente se exprese lo ms concisamente posible .
Esta modalidad de entrevista es ideal en las emergencias,
tambin puede ser utilizada en las consultas de control.
Ventajas.
Se recoge informacin concreta y especfica.
Se obtienen los datos clnicos que el entrevistador con-
sidera crticos.
No se favorecen las manipulaciones por parte del pa-
ciente y/o su familia.
Los problemas pueden ser evaluados rpidamente.
La prescripcin de soluciones tambin puede ser ms
rpida.
Podra ser considerada ms eficiente ya que no se in-
vierte tiempo en la exploracin de reas no relaciona-
das con la dificultad a tratar.

3.Entrevistas de los mdicos especialistas .

Desventajas.
En este caso todo el esfuerzo se concentra especifica-
La poca escucha que conspira contra la empata puede
mente en lograr informacin del rea que les compete.
facilitar los errores de apreciacin.
Generalmente estos profesionales reciben a sus pacientes
El paciente queda ubicado en una posicin de pasivi-
por derivacin de otros colegas, especialmente mdicos
dad.
clnicos.
Se dificulta la creacin de la alianza necesaria para una
Pero en los ltimos aos, los pacientes suelen solicitar
firme adherencia al tratamiento.
ser atendidos por un especialista directamente, lo que
muchas veces confunde y produce retrasos en el diag- La informacin ser forzosamente incompleta.
nstico. No se puede evaluar la capacidad de comprensin y
resignificacin del paciente

4.Entrevistas en las emergencias .

La entrevista est orientada especialmente a lograr la 2.Entrevistas semidirigidas . 
 Durante estas entrevistas se alternan momentos de expre- Resumen.
sin libre con preguntas centradas en aquellos temas , que
Objetivo.
el Mdico evala como de mayor importancia clnica o que
exigen a su juicio mayor precisin. Contrato.

Dudas del paciente.

Ventajas.
La escucha emptica favorece una alianza teraputica
1.Preparacin.
firme.
Esta fase comprende todo aquello que se moviliza cuando
Permite evaluar y estimular los recursos propios del pa- el paciente toma la decisin de realizar la consulta con el
ciente para definir, confrontar y resolver. mdico.

Estimula el fortalecimiento del Yo.

El paciente se compromete con el proceso terapu- Anticipacin.

tico.
Es un mecanismo til para prepararse a enfrentar una
Favorece la adherencia al tratamiento. situacin nueva o poco habitual. Las personas ms sanas
psicolgicamente pueden utilizar este mecanismo sin
dificultades. Comprende todas las fantasas que se tejen
Desventajas.
alrededor del encuentro mismo. Es el momento en que
Insume ms tiempo. se inicia el efecto teraputico de la entrevista. Tiene que
ver con el compartir con alguien idneo, preparado para
resolver el problema.
3.Entrevistas libres.
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Son aquellas en las cuales el mdico no pregunta, ni orienta Planificacin .

el discurso del paciente . Este es el tipo de entrevista propia
La planificacin forma parte del mecanismo de antici-
del psicoanlisis.
pacin. Est constituida por todas las disposiciones y
medidas que se toman para poder realizar la consulta:
Las fases de la entrevista mdica. modificacin de los horarios, cambios en las tareas habi-
tuales etc..
1-Preparacin:
Las dificultades, los errores o la ausencia de los recaudos
Anticipacin.
que se deben tomar para concretar la consulta, pueden
Planificacin. ser indicadores de resistencia no conciente a realizarla,
Preconceptos del paciente y del mdico. por temor al diagnstico o de fallas en la capacidad de
organizar el tiempo y las actividades no habituales.
Preparacin del mbito donde se desenvuelve la con-
sulta.

Ansiedades personales Preconceptos del paciente.

2-Iniciacin: Son el conjunto de las ideas que el paciente tiene acerca

del mdico que lo va a atender. Estas ideas tienen una
Clima teraputico.
directa relacin con la persona que lo recomend.
Contencin. Cuando no es as, estarn asociadas con la institucin a
la que el profesional pertenece, o con el hecho de ser
Comentarios personalizados.
docente universitario, etc.
Motivo de consulta.

3-Exploracin:
Preconceptos del mdico.
Historia de los problemas.
No slo el paciente teje fantasas alrededor del mdico.
Evaluacin de los sentimientos.
ste a su vez tambin elabora suposiciones acerca de la
Examen fsico.
persona que lo va a consultar. A veces, estos pensamien-
4-Terminacin: tos estn fundados en comentarios del colega que deriva

 Encuadre. al paciente, o de la secretaria que lo recibe o tienen que

ver con su edad, etc.
Preparacin del lugar donde se desarrolla la
consulta .
El mdico personalmente o alguien delegado por l, ser
quien prepare el lugar donde se va a recibir al paciente.
Deber considerar desde el nmero de sillas, en el caso
de que ste concurra acompaado, hasta que, los rece-
tarios, folletos y formularios que pueda necesitar estn
al alcance de la mano , as como su agenda de trabajo,
etc.
Estar preparado (anticipar), permite trabajar ms rela-
jado para crear un clima de cordialidad y eficiencia, sin
disarmonas ni interrupciones.
Ansiedades personales .
Son las que se movilizan antes de una entrevista, tanto
en el paciente como en el mdico. En el primero tienen
que ver con la enfermedad y con todas las fantasas que
giran alrededor del estar enfermo.
En el mdico, se relacionan habitualmente con su
autoestima y con los temores producidos por falta de
confianza acerca de la propia capacidad para desempe-
arse en la tarea.
Como es de suponer, estas ansiedades, son razonable-
mente mayores en los mdicos con menor experiencia.
2.Iniciacin.
Comienza con el encuentro con el mdico . En esta etapa
las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarn
con la realidad.
Clima teraputico.
Se establecen las bases de la relacin. Una actitud
amable y relajada , la escucha atenta, las preguntas
oportunas por parte del profesional demuestran inters
y concentracin, adems de generar un clima particular
que producir confianza en el paciente.
Contencin.
El clima teraputico antedicho funciona conteniendo las
ansiedades relacionadas con el problema que trajo al
paciente a la consulta. En este momento se confrontan
con la realidad las expectativas referentes a la figura del
mdico.
Comentarios personalizados.
Estos comentarios ponen de relieve que la escucha,
adems de ser atenta fue emptica y que el mdico se
ha mostrado interesado en todo lo que el paciente le ha
dicho.
Motivo de consulta.
Se define claramente qu fue lo que concretamente motiv
al paciente a tomar la decisin de consultar .
Hay que tener muy presente que muchas veces las per-
sonas concurren al mdico consultando por problemas
menores, ya que no registran o no quieren registrar que
tienen problemticas o sntomas mucho ms serios.
3.Exploracin.
- En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-
can al tema principal de sta , la afeccin del paciente
- Finaliza con la realizacin del examen fsico.
Historia de los problemas.
Se trata del relato de las dificultades o problemas que
traen al paciente a la consulta.
Se pregunta todo lo que se relacione con dichas dificul-
tades.
Se profundiza el motivo de consulta. Se evala si ste
coincide con lo que el mdico considera como la enfer-
medad actual y se recaba la informacin correspondien-
te a los antecedentes de sta.
Expresin de sentimientos.
Se evalan las emociones referidas a lo que est
contando el paciente, tratando de detectar su situacin
emocional actual y su modalidad o estilo para enfrentar
problemas de salud.
Examen fsico : en esta fase tiene lugar el
examen fsico del paciente
4.Terminacin.
Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re-
girn la relacin y las acciones para lograr la recuperacin
de la salud.
Encuadre, se aclaran las reglas y normas.
Resumen breve y especfico del problema
que trajo al paciente a la consulta y de cul es el plan 
 que el mdico propone para resolverlo.
Objetivo consensuado.
Consiste en lograr el acuerdo con lo que el mdico pro-
puso, mediante alguna negociacin de ser esto necesa-
rio y posible.
Contrato.
El paciente asume el compromiso de respetar el encua-
dre y los objetivos consensuados.
Dudas e inquietudes del paciente .
Es conveniente que, antes de finalizar la entrevista, se
deje un tiempo para que el paciente realice preguntas
y comentarios, procurando que pueda aclarar antes de
retirarse todas las dudas que se le ocurran.
Estos comentarios aparentemente intrascendentes per-
miten la distensin .
Una forma de iniciar el proceso de conocimiento del
que consulta, sin tocar temas que generen angustia o
resistencias y por lo tanto bloqueos,es iniciar la entrevis-
ta averiguando los datos de filiacin y demogrficos para
luego seguir con el motivo que origin la concurrencia
que, por otra parte, es el tema del cual el paciente desea
hablar.
Seleccin de los tipos de preguntas.
La eleccin de los tipos de preguntas a efectuar tiene
que ver con numerosos factores entre los que funda-
mentalmente debemos considerar los siguientes :

La formulacin de preguntas.
Objetivos de la recoleccin de la informacin.
El basamento de todo buen diagnstico es la anamnesis, o el
arte de hacer que el paciente recuerde las circunstancias de Qu datos queremos y para qu los queremos?
los problemas que lo aquejan y lo han llevado a la consulta
Situacin de la entrevista.
con el mdico.
En internacin, ambulatoria programada, de emergen-
cia, primera entrevista o admisin, entrevista de segui-
En medicina , informarse acerca del paciente implica miento de un tratamiento.
realizar preguntas.
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Capacidad del paciente para responder.

El profesional de la salud espera que estas preguntas
Nivel de conciencia, estado de las funciones cognitivas,
sean respondidas con la mxima honestidad posible.
capacidad
Para ambos miembros de esta relacin resulta claro que
intelectual. Nivel de estrs del paciente.
este es el principio bsico para llegar al diagnstico.
Caractersticas de la personalidad.
A tal punto esto es as que a los nios pequeos, a los
ancianos, a las personas con dificultades en la compren- Al responder las primeras preguntas ya puede observarse
sin o en la expresin verbal, los familiares los acom- si el paciente se siente cmodo o incmodo, presionado,
paan al mdico no solamente para prestarles apoyo y perseguido, si se muestra reticente, colaborador, etc.
contencin, sino para brindar informacin complemen-
Segn el estilo de personalidad, la forma de preguntar y
taria.
el tipo de preguntas sern diferentes.
No es raro que haya divergencias entre el tipo de pre-
guntas que el mdico debe realizar y las que los pacien-
tes o sus familiares consideran pertinentes. Tipos de pregunta

Por esta razn, es importante crear un clima amable

y continente desde el inicio de la entrevista lo que 1-Exploratorias.
promover que el paciente se tranquilice y confe en el
criterio de su mdico cuando ste le pregunta y tambin
2-Clarificadoras.
El paciente:
para que esa confianza le permita al paciente poder
preguntar a su vez exponiendo sus dudas, sus temores e Utiliza vocablos mdicos.
inseguridades acerca de lo que el mdico le propone.
Utiliza trminos con significados personales.
Despus de saludar al paciente y a sus acompaantes,
No registra adecuadamente sus sntomas.
si los hubiera, y de hacer algunos comentarios sobre el
tiempo, el viaje, de preguntar por recomendacin de Confrontacin-Sondeo.
quin solicitaron la consulta, etc., se puede iniciar la en- 3-Cerradas.
trevista luego de solicitarle al acompaante que se retire
y espere, siempre y cuando el paciente sea un adulto
4-Abiertas.
 que se vale por s mismo. 5-Mixtas.
6-Con varias opciones.
7-Inadecuadas.
Interpretar fuera de contexto.
Pseudopregunta: agredir-reprender.
1.Preguntas exploratorias.
Estn dirigidas a definir con la mayor precisin posible lo
que el paciente manifiesta como sntoma.
Ej.: Cuando el paciente expresa que siente que a veces
le falta el aire , el mdico debe poder diferenciar el tipo
de disnea que padece el paciente. Para ello har una
serie de preguntas que le permitirn obtener la informa-
cin necesaria para lograr esa diferenciacin.
2.Preguntas clarificadoras.
Son las que estn orientadas a lograr certeza acerca de
lo que el paciente quiere decir en realidad.
2.1- El paciente utiliza vocablos mdicos .
Ej.: Los pacientes suelen hablar de nuseas, mareos,
dolor en el hgado. El significado popular de estas
palabras puede diferir del significado mdico.
2.2 El paciente utiliza trminos personales
para definir sus molestias.
Ej.: Una enferma manifestaba que cuando pensaba en
su problema se le ajustaba el moo en el estmago.
Ella estaba reconociendo la naturaleza emocional de la
molestia, pero no la llamaba angustia.
2.3 El paciente no reconoce lo que le est
pasando.
Esto sucede especialmente con los sntomas emocionales
o cuando stos son reemplazados por sintomatologa
fsica.Los enfermos no se dan cuenta de lo que les est
pasando aunque dicen sentirse mal.
Ej.:
a-Una paciente se quejaba de que se le cerraba el es-
tmago, dej de comer, se senta dbil y cansada,
pensaba que tena debilidad fsica. Al seguir inda-
gando, se lleg a la conclusin de que padeca una
depresin ansiosa que cur con el tratamiento espe-
cfico.
b-Un paciente consult por un intenso dolor de es-
tmago que apareca cuando su jefe lo presionaba en
el trabajo.
c-Una paciente padeca crisis hipertensivas cuando dis-
cuta con la hermana.
d-Una estudiante padeca de dermatitis alrgica antes
de un examen .
e-Una paciente consult por una infeccin urinaria,
en realidad padeca de enuresis consecuencia de un
adenocarcinoma de ovario de gran envergadura, que
ella haba atribuido a que engordaba por la meno-
pausia.
2.4 - Se puede preguntar sobre alguna apreciacin
realizada por el mdico, confrontando al paciente, para
evaluar si ste comparte esta apreciacin.
Ej.: Mdico :
- Lo hice esperar mucho : est disgustado conmigo?
3 - Preguntas cerradas.
Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una
informacin precisa y limitada .
Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las
entrevistas diagnsticas. Se emplean mucho menos
como instrumento teraputico, aunque es muy probable
tambin que una pregunta de este tipo pueda ser til
como sealamiento, al destacar una circunstancia que el
paciente tiende a minimizar o a negar.
Motivan que el paciente d respuestas breves e inmedia-
tas.
No estimulan las asociaciones del entrevistado.
Se obtiene informacin precisa pero incompleta ya que
no se favorece que el paciente pueda ampliar la respues-
ta, lo cual a veces resulta necesario.
La informacin que se recaba comprende datos demo-
grficos, de la historia mdica del paciente y diagnsti-
cos.
Es poco til en la valoracin de la emocionalidad del
consultante.
Son preguntas tiles en circunstancias en las que hay
que actuar con rapidez.
Algunas personas, debido a sus rasgos de personalidad
se sienten ms cmodas respondiendo preguntas conci-
sas. Son pacientes poco expresivos, con dificultades para
verbalizar, introvertidos. Tambin las personas agotadas
fsicamente o deprimidas se sienten menos presionadas
y exigidas con esta clase de preguntas. Lo mismo sucede
cuando el deterioro fsico es importante, o hay mucho
dolor. 
 El control de la entrevista es ejercido por el mdico.
Ej. :
Seleme dnde le duele.
Es muy fuerte el dolor?
Cundo comenz a sentirlo?
Recuerda con precisin qu le pas?
Sabe dnde est?
Alguna vez tom este antibitico?
4 - Preguntas abiertas.
Son preguntas amplias que estimulan al paciente a que
se extienda en sus respuestas , asocie, piense y comente
todo lo que se le ocurre en el momento.
De esta forma se obtiene una informacin muy amplia,
especialmente centrada en los pensamientos, actitudes
y afectos del paciente.
Esta tcnica estimula las asociaciones, permite la catarsis,
hace sentir al paciente que el control de la entrevista
est en sus manos.
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Evidentemente insume ms tiempo.
Este tipo de preguntas pertenecen al mbito de la psi-
quiatra y de las psicoterapias dinmicas, especialmente
al psicoanlisis.
En general no son tiles para los fines que un mdico
clnico persigue, sobre todo si se utilizan durante todo el
tiempo de la entrevista.
Ej.:
Por qu no me cuenta acerca de sus parejas?
Cmo se decidi a estudiar su carrera?
Cmo se arregla para trabajar y atender su hogar?
5 - Preguntas mixtas.
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
limitado.
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
dentro de la temtica propuesta por el entrevistador.
Esta tcnica requiere esencialmente que el mdico est
muy atento a fin de no perder el foco de lo que se desea
averiguar. Para ello deber realizar pequeas interrupcio-
nes e intercalar preguntas refocalizadoras .
A los pacientes extrovertidos, comunicativos, sociables,
este tipo de preguntas los hace sentir mejor.
 Ej.:
Alguna vez padeci un dolor semejante a ste?
Cmo suele recuperarse de la ciruga?
Cuando le comunicaron el diagnstico, cmo se sinti?
6 - Preguntas con varias opciones.
Son tiles cuando se desea evaluar si el paciente est
en condiciones de seleccionar segn algn orden de
prioridades .
Pueden tener accin psicoteraputica cuando permiten
que el paciente se sienta ms activo y considerado de
una forma personalizada, si se le da la posibilidad de
elegir, aunque sea en un marco restringido, que por otra
parte no es presionante ni exigente .
Las preguntas deben estar formuladas con mucha
claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
confundir al paciente ya que esto le generar malestar.
Ej.:
Prefiere desayunar antes de baarse o despus ?
Le corro las cortinas para que pueda dormir un rato
antes del almuerzo o prefiere leer ?
Prefiere ver la televisin o leer un rato?
En los tratamientos ambulatorios, el profesional puede
tambin dar opciones:
Prefiere que hagamos la prxima quimioterapia
despus del da de su cumpleaos o prefiere que no la
corramos?
Prefiere hacer la toma de la mayor parte de los medica-
mentos que le indiqu con el desayuno , con el almuer-
zo o la cena?
7 - Preguntas inadecuadas.
(Pseudopreguntas)
En general son aquellas que esconden agresin hacia
el paciente, provocada generalmente por enojo del
mdico.
Esto puede deberse a que el enfermo no evoluciona
como se esperaba o porque abandona los tratamientos o
falta a la consulta con frecuencia o siempre pretende ser
atendido sin turno, etc.
Habitualmente son enunciados expresados como pre-
guntas en un intento de esconder o de suavizar la hostili-
dad subyacente .
Esta hostilidad en general suele ser inconciente y tiene
que ver con sensaciones de impotencia o de fracaso
por parte del profesional tratante.
Los pacientes agresivos y manipuladores, o aquellos que
descalifican solapadamente, tambin suelen despertar
este tipo de reaccin entre los miembros del equipo de
salud.
7.1 - Interpretar mientras se estaba pre-
guntando con el objetivo de recabar infor-
macin.
- As que la medicacin de la tarde se le olvida... Ud
cree que va a mejorar tomando la mitad de la medica-
cin? - Me parece que Ud no confa mucho en m...
La interpretacin que se realiza es que la falta de con-
fianza del paciente en el mdico est produciendo las
dificultades en la toma de los medicamentos.Esto se
enuncia de tal forma que suena como un reproche.
7.2 - Exponer vivencias propias al servicio
de la agresin.
-Ya le dije que el tratamiento va a tardar en dar resul-
tado, pero tiene que seguirlo igual si quiere mejorar.
Ud, me tiene muy preocupado, me est dando mucho
trabajo: No le parece que tendra que colaborar un
poco ms?
El mdico reprende al enfermo, bajo la apariencia de
exponer la preocupacin que siente por l.
7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar.
No le parece que si se esfuerza un poco se podr ir
antes?
Ud. no cree que si hace los buches como le ense
la enfermera, la boca le va a doler menos?
Tiene que tratar de comer, si no no le van a dar el
alta....
Al parecer lo que interesa es que el paciente mejore,
pero en realidad, estos comentarios dejan establecido
que la curacin depende del paciente y que l no est
colaborando.
Para recordar :
Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
sugerir.
La pregunta es la forma bsica para recabar la infor-
macion necesaria y, por lo tanto, debe ser precisa y
clara.
Se debe tener presente que, adems de los datos refe-
ridos al problema especfico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,hay otros que tienen que
ver con lo que esa persona es, cmo siente y cmo
vive.
Slo conversando con el paciente para que ste se ex-
prese libre e igualitariamente lograremos realmente
conocerlo.
El silencio
El silencio tambin representa una forma de interaccin.
Las personas cuando hablan lo hacen con vocablos,
cadencias, pausas y silencios que son propios de cada
individuo y de cada grupo social al que se pertenece.
Los sujetos que habitan en las grandes ciudades donde
el el ritmo de vida es ms acelerado, acomodan sus
vivencias, pensamientos y hasta su forma de hablar a
este ritmo. A tales personas les cuesta acostumbrarse a
los discursos ms lentos y al modo generalmente ms
pausado de hablar y comportarse de quienes viven en
poblaciones pequeas.
Sin embargo, cuando los silencios son prolongados
generan incomodidad, especialmente cuando no se
comprende el significado de dicha ausencia de discurso
y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse
con el interlocutor.
Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el
silencio se une a inexpresividad gestual, de tal forma
que el interlocutor no puede inferir qu est pensando
el otro.
De este modo el silencio ser vivido como abandono,
rechazo, exclusin, e incluso amenaza y genera males-
tar tanto en el mdico como en el paciente.
Esta modalidad de silencios prolongados e inexpresivi-
dad del profesional tratante, es propia del psicoanlisis,
que busca justamente que se produzcan proyecciones
en el analista por parte del del analizado, cuya regresin
se favorece.En la prctica clnica esta tcnica no es nada
til. Casi siempre resulta perturbadora y perjudica el
vnculo entre el Mdico y su Paciente.
No obstante durante la consulta deben brindrsele al
paciente espacios para que pueda reflexionar y pensar lo
que va a contestar.
Estos momentos de silencio tienen un significado, son pro-
movidos por el mdico que realiza la entrevista y son parte
necesaria de este intercambio particular . Son inteligibles,

 empatizables y por lo tanto no generan ansiedad ni proyec- Las formas de comunicacin que son francamente pa-
ciones paranoides. tolgicas requieren indudablemente de la interconsulta
con el equipo de psiquiatra de enlace.

Existen patologas psiquitricas que se caracterizan por la
lentitud del discurso y los silencios prolongados. Tal es el
caso de las depresiones, el autismo de la esquizofrenia,
los cuadros confusionales y los demenciales.
Tambin se observa durante el agotamiento de los
pacientes terminales, cuando el enfermo padece dolor o
hipertermia o malestar intenso.
En estos casos puntuales, el silencio est producido por
el hecho de no poder sostener el esfuerzo emocional y
cognitivo que representa todo intercambio comunica-
cional.
Es el psiquiatra de enlace quien debe realizar el diagns-
tico psiquitrico del paciente y tambin el situacional,
colaborando para que el o los profesionales tratantes
puedan comprender mejor lo que est ocurriendo,
registren su propio malestar y puedan manejar con
ms precisin sus propias reacciones. De este modo el
paciente ser atendido de la mejor forma posible sin que
el o los profesionales involucrados en su caso acumulen
tensiones o culpas.
Tcnicas verbales.

Tambin es posible que el paciente se niegue conciente- Entre las diversas tcnicas que proponen las diferentes
mente a responder las preguntas que se le formulan. escuelas psicolgicas, se presentan a continuacin las
que pueden ser de mayor utilidad en la prctica mdica.
Esta es una actitud que debe diferenciarse del negativis-
mo u oposicionismo, de los trastornos psicticos. Aqu 1-Parafrasear.
existe intencionalidad; no contesta porque cree que 2-Repetir-Reiterar.
nadie podr ayudarlo o porque de esta forma demuestra
3-Reflejar.
su desacuerdo.
4-Esclarecer o clarificar.
Siempre es resistencial y puede tambin llegar a tener
una intencionalidad agresiva, descalificadora o manipu- 5-Argumentar.
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ladora .
6-Sealar.
En el caso de los pacientes con una patologa paranoica
7-Interpretar.
puede ocurrir que guarden silencio porque se sienten
amenazados ante las preguntas que se les efectan y no
quieren que quien los interroga conozca nada perso- 1 Parafrasear.
nal que luego pueda utilizar para daarlos.
Es repetir, utilizando otras palabras, lo que el paciente ha
A veces un paciente enojado con el equipo mdico
dicho.
puede negarse a responder preguntas y en todo caso las
responder mnimamente y con reticencia, como una
forma de retirar su colaboracin o como un medio de Esta tcnica est centrada en respetar el contenido del
controlar su propia agresividad, que l teme descargar discurso del paciente.
sobre aquellos que le son necesarios.
Su utilidad reside en permitir al mdico asegurarse de
Tambin el silencio puede ser una muestra de protesta haber comprendido lo que el paciente quiso decir.
del paciente por haber sido llevado a la consulta m-
El paciente, por otra parte tambin notar que ha sido
dica en contra de su voluntad, por exigencia de algn
comprendido y que el mdico le est prestando aten-
familiar o imposicin de los padres. Con frecuencia, esto
cin y empatiza con l.
suele ocurrir especialmente con los adolescentes y los
ancianos. Ej.: Paciente : Desde hace un tiempo me siento can-
sada todo el da, tengo pocas ganas de hacer las cosas,
Es lcito preguntarle al paciente en qu est pensando,
hincho mucho a mi familia porque no puedo decidir qu
cuando el silencio se prolonga demasiado.
comida hacer o qu comprar...
Cuando la entrevista tiene lugar en la sala de interna-
Mdico : Se siente embarullada, como si las tareas
cin, es decir en un mbito donde el paciente puede
de todos los das fueran algo muy complicado y muy
llegar a sentirse obligado, debe sin dudas preguntrse-
trabajoso...
le si tiene ganas de hablar.
Paciente : Embarullada , esa es la palabra justa doc-
No debe forzarse al paciente a hablar, salvo que sea im-
tor!
perioso y necesario que responda a las preguntas que le
10 han sido formuladas, en salvaguarda de su propia salud.
2 - Repetir o reiterar :
Esta accin tambin recibe el nombre de reflejo sim-
ple, ya que sera la forma ms directa y sencilla de la
modalidad llamada reflejar .
Se trata de decir lo mismo que el paciente, casi palabra
por palabra.
Sin hacer referencia a los significados subyacentes, ni a
lo no manifiesto.
Al igual que la tcnica anterior est centrada en el conte-
nido del discurso.
No se agrega nada a lo expresado por el paciente, pero
el hecho de que el mdico lo repita empticamente
confirma que estaba atento e interesado y por otra parte
valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio-
nado ni corregido.
El slo hecho de sentirse escuchado alentar al paciente
a explayarse ms acerca de las propias ideas y emociones
con lo cual se profundiza un proceso de conocimiento
y de autoconocimiento.
Ej.: Paciente : Me siento mucho mejor con este trata-
miento, pero descanso poco ya que me preocupa que el
ataque se pueda volver a repetir. A veces me despierto a
la noche y me quedo pensando en eso y en cmo hacer
para que no me pase otra vez ...
Mdico : Es decir que a pesar de que est mejor , la
preocupacin de que el ataque se repita no lo deja
descansar.
Paciente : As es doctor, tengo miedo a hacer cualquier
esfuerzo y que me d otro ataque ... Con referencia a
esto mi mujer me dijo que lo hablara con Ud., se trata
de las relaciones sexuales... Ser peligroso intentarlo de
nuevo?
3 Reflejar.
Este concepto surge del modelo de psicoterapia de Carl
R. Rogers, quien postul que en el paciente se produce
un efecto altamente constructivo, cuando se ve a si
mismo reflejado en el clido espejo que su terapeuta
le devuelve.
El modelo parte de la base de que en todo relato existen
importantes contenidos ideoemocionales que no se ma-
nifiestan , por lo tanto el objetivo de la accin de reflejar
es la toma de conciencia de dichas emociones por el
paciente mismo.
Es una accin que puede utilizar parfrasis o reiteracio-
nes o expresarse como observaciones o preguntas que
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
verbales, datos del contexto y hasta hechos que son del
conocimiento del mdico en el marco de la relacin,
inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti-
mientos e intenciones subyacentes.
Tal como en el parafrasear o en el reiterar , el mdico no
aporta ninguna hiptesis personal a lo que el paciente
ha manifestado, ms bien acta como el espejo que
refleja fielmente sus pensamientos y sentimientos, favo-
reciendo la comprensin por parte del paciente de su
propio mundo interno .
Ej.: Paciente de 60 aos, sexo masculino, diabtico
desde hace 10 aos, insulinodependiente desde hace 4
aos.Siempre le cost sostener la dieta.
Paciente : Estoy muy bien, la glucosa est perfecta ,
corro todas las maanas y desde que hago eso utilizo
solamente 10 Unidades de Insulina.... As que ayer fui
al dentista porque quiero colocarme implantes.Me dijo
que se poda hacer perfectamente. Voy a tener mejor
dentadura que a los 20 aos...
Mdico : Me alegro mucho por Ud. y de que todo este
esfuerzo que viene realizando le est dando sus frutos
Le coment al dentista todo esto ?
Paciente : En realidad el dentista no sabe que soy dia-
btico....
Mdico : Y su diabetlogo qu dice de los implantes?
Paciente : Bueno , en realidad de los implantes ha-
blamos el ao pasado .En ese momento me dijo que si
no lograba controlarme el azcar sera imposible que
pudieran hacrmelos. La verdad me sent desilusionado
y me angusti mucho , porque no quiero usar aparatos
en los dientes como los viejos. Hice un gran esfuerzo y
l mismo me felicit por mi cambio de conducta...
Mdico : A ver si entend bien, su dentista no sabe que
Ud. es diabtico y su diabetlogo no sabe que le van
a colocar los implantes. Hizo un esfuerzo muy grande
para lograrlo y ahora que finalmente logr controlarse el
azcar, est temeroso pensando en que a lo mejor no lo
autorizan para el arreglo de su dentadura.
Paciente : Es cierto. Me parece que tengo miedo a que
no me den permiso...
Mdico : Ahora entiendo su preocupacin. Pero qu
piensa hacer?
Paciente : Y... En realidad no est bien que no le cuente
todo esto a mi diabetlogo... Creo que lo primero que
voy a hacer, es tener una conversacin con l .
Utilizacin de las tcnicas Parafrasear, Reit-
erar, Reflejar:
11
 I-Seleccin del contenido del discurso. III-La forma elegida para la tcnica .
Se debe procurar que las observaciones que se realicen,
El mdico debe elegir sobre qu aspecto del contenido del
as como las preguntas a los pacientes, no sean excesiva-
discurso va a realizar la parfrasis, la reiteracin o la accin
mente extendidas o complicadas en cuanto a su estruc-
de reflejar .
tura sintctica y semntica, garantizando de este modo
que sern mejor comprendidas y aceptadas .
En realidad esto depender del objetivo que se persiga al
Es conveniente atender un tema a la vez y no pretender
instrumentar la tcnica.
tratar varios al mismo tiempo, porque se genera confu-
En el caso utilizado como ejemplo, el del paciente dia- sin y rechazo.
btico que quera hacerse implantes dentarios, podra
La eleccin de los vocablos que se utilizarn es un tema
haberse elegido :
importante. Hay que ser cuidadosos en su seleccin para
a- Ayudar al paciente a que comenzara a reconocer su no generar respuestas defensivas resistenciales.
miedo a envejecer.
En nuestra cultura es importante tener en cuenta algu-
La necesidad de tener una dentadura como la de un
nas consideraciones ligadas al gnero del paciente.
joven, sin importar los riesgos que corra.
Algunos varones opondrn seria resistencia si se les
b- La angustia que seguramente le produce el padecer
plantea que se los ve temerosos o asustados, en cambio
una enfermedad crnica incurable como la diabetes,
se les puede decir que estn preocupados o inquietos.
siendo adems insulinodependiente.
De la misma manera es mejor hablar de incomodidad,
c- Hacerlo reflexionar acerca de la omnipotencia de su
malestar, desasosiego en lugar de angustia y de irritabi-
accionar con relacin a su diabetes.
lidad.
d- La forma como manipul a los profesionales que lo
Al referirnos a la agresividad podemos decir en su lugar
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atendan para lograr sus fines.

intolerancia o poca paciencia e ir as eligiendo vocablos
e- El temor a que no le dieran permiso para hacerse que resulten menos irritativos.
los implantes.

Se opt por elegir reflejar el temor a que el diabetlogo

no autorizara los implantes, porque el clnico evalu que
esto era lo prioritario, debido al riesgo fsico que podra
correr el enfermo en caso de que dichos implantes estu-
vieran contraindicados .
II-Intensidad-Profundidad de lo que se se-
lecciona para reflejar.
La profundidad depende del grado y capacidad para con-
ocerse a s mismo que presenta el paciente (insight) y tam-
bin de la solidez del vnculo desarrollado con su mdico.
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
Si bien para algunos psicoanalistas, esta tcnica, no
promueve insight ya que slo es un reordenamiento de
la informacin, para otros, en el proceso de clarificacin
se vence una resistencia intrapsquica y por lo tanto,
se implica un cambio.
Coincido con esta ltima opinin, es decir que se trata
de un proceso ms activo y menos superficial que el de
ordenar simplemente los contenidos de la conciencia.

Un discurso poco inteligible suele ser defensivo, si se

Siguiendo el ejemplo propuesto resulta claro que entre
todos los focos que podran haberse elegido, el de ma-
yor profundidad es el que tiene que ver con la personali-
dad del paciente, ( la omnipotencia y la manipulacin).
Las intervenciones en este nivel son del rea de la
psiquiatra o de la psicologa ya que la correccin de
conductas cuando la persona padece de trastornos de la
personalidad as lo indican.
hace comprensible es porque la defensa interviniente se
debilit o se desmont.
El objetivo de esta tcnica es profundizar, aclarar y ajustar
la amplitud de lo que el paciente dice cuando es confuso,
vago o con tendencia generalizadora, cuando l mismo no
alcanza a comprender lo que le pasa o incluso lo que est
diciendo.

Este paciente tiene rasgos de personalidad narcisista y

sera adecuado que el mdico tratante le indicara la reali- La forma puede ser variada, se puede solicitar al paciente

12 zacin de una consulta psiquitrica. que ejemplifique lo que est diciendo, que aclare o que
detalle algn aspecto.
Ej : Paciente : Con el remedio que me dio el ao pasa-
do dorma muy bien... No s qu pas, hace quince das
estoy muy inquieta y me cuesta conciliar el sueo. No lo
entiendo porque todo est muy bien...Pero quisiera estar
descansada porque se acerca la fecha del parto de mi
hija y voy a tener mucho para hacer.
Mdico : Debe estar muy contenta ahora que se acerca
el momento.
Paciente : Contenta estoy, pero como mi hija vive afue-
ra y se le ha ocurrido que a mi primer nieto no conviene
sacarlo de la casa por el hermanito, me ha pedido que
me instale con ella diez das antes, lo cual para m signifi-
ca todo un lo...
Mdico : Y no ser que todo este cambio en sus ruti-
nas es lo que le est molestando, sobre todo porque su
hija ha organizado las cosas como si Ud tuviera que estar
a su entera disposicin?
5 Argumentar.
La argumentacin es un recurso tcnico de gran utili-
dad, sobre todo porque muchos de los miedos de los
pacientes se apoyan sobre una base de malentendidos
en relacin con diversos tratamientos como la anestesia
general, la ciruga, la quimioterapia etc.
Este recurso suele emplearse cada vez que el paciente
debe tomar una decisin importante. En ese momento
mdico y enfermo exponen las razones y argumentos
que favorecern la toma de la decisin.
6 Sealar.
El sealamiento puede ser una pregunta o una observacin
que marca un aspecto del discurso que resulta confuso. Es
similar al esclarecimiento pero mientras en aqul se busca
clarificar las ideas del paciente, aqu lo que se intenta es re-
saltar algn dato o circunstancia que el terapeuta considera
significativo y cuya importancia el paciente no ha adver-
tido.
Ej:
Paciente : Con esta cantidad de insulina estoy muy
bien. Adems cuando como un poco de ms al medio-
da no ceno y listo
Mdico: No se siente mareado o transpirado durante
la noche ?
Paciente: La verdad que no siento nada, duermo muy
bien
Mdico: A la maana no encuentra la ropa de cama
un poco hmeda?
Paciente: Es verdad, a veces me levanto muy mojado,
claro.....adems tomo medicacin para dormir que me
dio el psiquiatra......Pero me como un caramelo mientras
me bao y se me pasa.
Mdico: Me parece que va a tener que conversar un
poco con el diabetlogo. No le parece?
Paciente : Me parece que tiene razn Doctor.
7 Interpretar.
Es una tcnica desarrollada por el psicoanli-
sis y uno de los fundamentos de esta escuela.
Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
de contenidos inconcientes de su propio mundo interno
que l mismo ignora.
Debe cumplir con ciertos requisitos, como la veracidad,
no debe responder a ningn otro inters que no sea el
de informar al paciente, debe ser pertinente con su fina-
lidad que es producir insight (comprensin del mundo
interno).
Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias din-
micas y el psicoanlisis.
En medicina es importante reconocer que cuando el
paciente evidencia fallas objetivas de informacin,
despus de que el profesional que lo atiende le ha
respondido sus dudas y preguntas incluso en varias
oportunidades, lo que debemos pensar es que la razn
de que este desconocimiento se sostenga en el tiempo,
es producto de mecanismos defensivos al servicio de la
negacin, que estn actuando para disminuir el monto
de la angustia generada por algn conflicto relacionado
con la informacin suministrada.
En estos casos es ms operativo y da mejor resultado
interpretar que informar, ya que el incremento de los
datos que se aporten al paciente, aumentarn su temor
y su defensa, con lo que se establecer un crculo vicioso
imposible de resolver por este camino.
Esta tcnica es por sus caractersticas, del mbito del
especialista sea ste psiclogo o psiquiatra.
Aconsejar
Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
acerca de lo que le est aconteciendo y tambin lo
que uno cree que debera hacer para afrontar mejor la
situacin.
Hay que diferenciar el aconsejar de otras acciones como 13
 informar y opinar, las cuales implican la posibilidad seguridad y proteccin.
de discutir un problema con otras personas a fin de
El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
encontrarle una solucin en una forma ms o menos
decir, contenido emocionalmente.
cooperativa.
La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
El consejo en cambio expresa un juicio definitivo acerca
inteligible, funciona como un principio ordenador que
de lo que el otro debera hacer o pensar.
disminuye las confusiones y, por lo tanto, la angustia.
Favorece la regresin y la pasividad de los pacientes.
El mdico pone orden en el universo del enfermo, al
Algunos pacientes se sienten molestos cuando se los establecer un orden de prioridades de los problemas a
aconseja , otros en cambio solicitan consejo acerca de si- resolver y tambin se hace cargo de dirigir la secuencia
tuaciones o conflictos personales , en realidad quisieran de las diversas acciones que se llevarn a cabo.
que otra persona asuma la responsabilidad de decidir
Se fomenta la reflexin, la autoobservacin crtica, el
por ellos.
registro de los sntomas corporales y emocionales.
Pretender que un mdico puede dirigir la vida de otra
Se establece un vnculo de confianza que fundamenta
persona es una idealizacin infantil.
la alianza teraputica.
Es necesario diferenciar claramente un consejo de una
indicacin mdica.

En la indicacin, el mdico basndose en sus conoci- Resumen

mientos y experiencia emprica le explica al paciente
cmo debe proceder en temas especficamente referidos
a su salud, para conservarla o recuperarla. La entrevista mdica
La indicacin tiene que ver con medicamentos, hbitos Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
hignico-dietticos, estilos de vida, alimentacin, activi- mento de encuentro de los participantes de un vnculo
dad fsica, descanso etc.
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comunicacional y afectivo que persistir a lo largo del

El mdico debe tener claridad en cuanto a que el pa- tiempo, modificndose y evolucionando al unsono con
ciente puede pedir todas las explicaciones que considere sus protagonistas.
necesarias para comprender el por qu de tal o cual
indicacin. Incluso tiene libertad para seguirla o no. En
Tipos de entrevista.
este ltimo caso , tambin el mdico puede decidir si
continuar atendiendo a una persona que a pesar de Entrevistas orientadas a recabar informa-
todos sus esfuerzos y el tiempo que a ella le dedica, no cin.
est dispuesta a aceptar el tratamiento propuesto, sobre
Focalizadas en la obtencin de datos . La dimensin
todo si est en riesgo su salud e incluso su vida.
relacional queda en un segundo plano .

Entrevistas de admisin.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista Entrevistas para realizar la historia clnica.
mdica
Entrevistas de evaluacin de la evolucin de los trata-
La entrevista mdica ejerce efectos psicote- mientos.
raputicos .
Entrevistas de proyectos de investigacin.
El conocimiento de estos efectos contribuir a optimi-
zarlos e incluso permitir planificarlos para mejorar la
calidad del ejercicio profesional. Entrevistas psicoteraputicas.
Es una entrevista teraputica cuya tcnica depender de
La entrevista mdica puede ser un espacio y un tiempo la orientacin del terapeuta
personales, durante el cual el centro del inters sea la
persona del paciente.
Entrevistas de los mdicos especialistas .
El paciente puede sentirse importante, respetado y sus
En este caso todo el esfuerzo se concentra especifica-
opiniones validadas por el mdico como figura de au-
mente en lograr informacin del rea que les compete.
toridad.

La cooperacin entre el mdico y el paciente, brinda

14
Entrevistas en las emergencias .
La entrevista est orientada especialmente a lograr la Terminacin.
obtencin de datos que faciliten la rpida resolucin de
la patologa aguda . Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re-
girn la relacin y las acciones para lograr la recuperacin
de la salud.
De acuerdo con la modalidad de la con-
Encuadre
duccin de las entrevistas stas se pueden
clasificar en : Resumen breve y especfico del problema

1.Entrevistas dirigidas. Objetivo consensuado

2.Entrevistas semidirigidas. Contrato

3.Entrevistas libres. Dudas e inquietudes del paciente .

Las fases de la entrevista mdica.
Preparacin.
Esta fase comprende todo aquello que se involucra cuando
el paciente toma la decisin de realizar la consulta con el
mdico.
La formulacin de preguntas.
Seleccin de los tipos de preguntas.
La eleccin de los tipos de preguntas a efectuar tiene
que ver con numerosos factores entre los que funda-
mentalmente debemos considerar los siguientes :
Objetivos de la recoleccin de la informacin.

Anticipacin. Situacin de la consulta.

Planificacin . Capacidad del paciente para responder.

Preconceptos del paciente. Caractersticas de la personalidad.

Preconceptos del mdico.

Tipos de pregunta.
Preparacin del lugar en el que se desarrolla la con-
sulta . 1-Preguntas exploratorias.

Ansiedades personales . Estn dirigidas a definir con la mayor precisin posible lo

Iniciacin. que el paciente manifiesta como sntoma.

2-Preguntas clarificadoras.
Comienza por el encuentro con el mdico . En esta etapa
las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarn Son aquellas que estn orientadas a lograr certeza acer-
con la realidad. ca de lo que el paciente quiere decir en realidad.

Clima teraputico. El paciente utiliza vocablos mdicos .

Contencin. El paciente utiliza trminos personales para definir

sus molestias.
Comentarios personalizados.
El paciente no reconoce lo que le est pasando.
Motivo de consulta.
Se puede preguntar sobre alguna apreciacin re-
alizada por el mdico, para evaluar si el paciente la
Exploracin. comparte .

En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-

can al tema principal de sta: la afeccin del paciente.Cul- 3 - Preguntas cerradas.
mina con el examen fsico. Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una

Historia de los problemas. informacin precisa y limitada .

Evaluacin de la expresin de sentimientos. Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las

entrevistas diagnsticas.
Examen fsico : en esta fase tiene lugar el examen
fsico del paciente No estimulan las asociaciones del entrevistado.

Este tipo de preguntas es poco til para valorar la emo- 15

 cionalidad del consultante.
Son tiles en circunstancias en las que hay que actuar
con rapidez.
El control de la entrevista es ejercido por el mdico.
4 - Preguntas abiertas.
Son preguntas amplias que estimulan al paciente a
extenderse en sus respuestas, a que asocie, piense y
comente todo lo que se le ocurre en el momento.
De esta forma se obtiene una informacin muy amplia,
especialmente centrada en los pensamientos , actitudes
y afectos del paciente.
Este tipo de preguntas pertenecen al mbito de la psi-
quiatra y de las psicoterapias dinmicas, especialmente
al psicoanlisis.
5 - Preguntas mixtas.
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
limitado.
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
dentro de la temtica propuesta por el entrevistador.
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Esta tcnica requiere esencialmente que el mdico est
muy atento para no perder el foco de lo que se desea
averiguar. Para ello deber realizar breves interrupciones
e intercalar preguntas refocalizadoras .
6 - Preguntas con varias opciones.
Son tiles cuando se desea evaluar si el paciente est
en condiciones de seleccionar segn algn orden de
prioridades .
Las preguntas deben estar formuladas con mucha
claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
confundir al paciente ya que esto le generar malestar.
7 - Preguntas inadecuadas. Pseudopregun-
tas.
En general son aquellas que esconden agresin hacia
el paciente porque ste no evoluciona como se espera
o porque abandona los tratamientos, falta a la consulta
con frecuencia, siempre pretende ser atendido sin turno,
etc.
7.1 - Interpretar mientras se estaba pre-
guntando 0 el objetivo de recabar infor-
macin.
7.2 - Exponer vivencias propias al servicio
de la agresin.
16
7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar.
Para recordar :
Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
sugerir.
La pregunta es la forma bsica para recabar la infor-
macion necesaria , y por lo tanto debe ser precisa y
clara.
Se debe tener presente que, adems de los datos refe-
ridos al problema especfico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,existen otros que tienen
que ver con lo que esa persona es , cmo siente y
cmo vive.
Solamente conversando con el paciente para que ste
se exprese libremente y de igual a igual lograremos
realmente conocerlo.
El silencio
El silencio tambin representa una forma de interaccin.
Sin embargo cuando los silencios son prolongados
generan incomodidad , especialmente cuando no se
comprende el significado de dicha ausencia de discurso
y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse
con el interlocutor.
Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el
silencio se asocia a inexpresividad gestual, de tal forma
que el interlocutor no puede inferir qu est pensando
el otro.
Cuando los momentos de silencio tienen un significado ,
son inteligibles , empatizables y por lo tanto no generan
ansiedad ni proyecciones paranoides.
Tcnicas verbales.
1 Parafrasear.
Es repetir lo que el paciente ha dicho , utilizando otras
palabras.
2 - Repetir o reiterar :
Esta accin tambin recibe el nombre de reflejo sim-
ple, ya que sera la forma ms directa y sencilla de la
modalidad llamada reflejar .
Se trata de decir lo mismo que el paciente , casi palabra
por palabra.
Valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio-
nado ni corregido.
3 Reflejar.
El objetivo de la accin de reflejar es la toma de conciencia
desde el paciente mismo.
Es una accin que puede utilizar parfrasis o reiteracio-
nes o expresarse como observaciones o preguntas que
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
verbales , datos del contexto y hasta hechos que son del
conocimiento del mdico en el marco de la relacin ,
inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti-
mientos e intenciones subyacentes.
Utilizacin de las tcnicas Parafrasear, Reit-
erar, Reflejar:
Seleccin del contenido del discurso.
El mdico debe elegir sobre qu aspecto del contenido
del discurso va a realizar la parfrasis, la reiteracin o la
accin de reflejar .
Intensidad-Profundidad de lo que se selec-
ciona para reflejar.
La profundidad depende del grado y capacidad para
conocerse a s mismo que presenta el paciente (insight)
y tambin de la solidez del vnculo desarrollado con su
mdico.
La forma elegida para la tcnica .
Se debe procurar que las observaciones que se realicen
, al igual que las preguntas a los pacientes, no sean ex-
cesivamente extendidas o complicadas como estructura
sintctica y semntica , garantizando de esta forma que
sern mejor comprendidas y aceptadas .
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
El objetivo de esta tcnica es profundizar, aclarar y
ajustar la amplitud de lo que el paciente dice cuando es
confuso, vago o con tendencia generalizadora.
5 Argumentar.
Este recurso se emplea cada vez que el paciente debe
tomar una decisin importante. En ese momento, m-
dico y enfermo exponen las razones y argumentos que
favorecern la toma de la decisin.
6 Sealar.
El sealamiento puede ser una pregunta o una obser-
vacin que marca un aspecto del discurso que resulta
confuso.
7 Interpretar.
Es una tcnica desarrollada por el psicoanlisis y uno de
los fundamentos de esta escuela.
Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
de contenidos de su propio mundo interno que l ignora.
Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias din-
micas y el psicoanlisis.
Aconsejar
Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
acerca de lo que le est aconteciendo y tambin lo que
uno cree que debera hacer para afrontarlo mejor.
El consejo expresa un juicio definitivo acerca de lo que el
otro debera hacer o pensar.
Pretender que un mdico puede dirigir la vida de otra
persona implica una idealizacin infantil.
En la indicacin el mdico basndose en sus conoci-
mientos y experiencia, le explica al paciente cmo debe
proceder en temas especificamente referidos a su salud ,
para conservarla o recuperarla .
La indicacin tiene que ver con medicamentos, hbitos
hignico-dietticos, estilos de vida, alimentacin , activi-
dad fsica, descanso etc.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista
mdica
La entrevista mdica ejerce efectos psicoteraputicos .
El conocimiento de estos efectos contribuir a optimi-
zarlos e incluso a planificarlos para mejorar la calidad del
ejercicio profesional.
La entrevista mdica puede ser un espacio y un tiempo
personales, durante el cual el centro del inters sea la
persona del paciente.
El paciente puede sentirse importante, respetado y sus
opiniones validadas por el mdico como figura de au-
toridad.
La cooperacin entre el mdico y el paciente, brinda
seguridad y proteccin.
El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
decir, contenido emocionalmente.
La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
inteligible, funciona como un principio ordenador que
disminuye las confusiones y por lo tanto la angustia. 17
 El mdico pone orden en el universo del enfermo, al
establecer un orden de prioridades de los problemas a
resolver y tambin se hace cargo de dirigir la secuencia
de las diversas acciones que se llevarn a cabo.

Se fomenta la reflexin, la autoobservacin crtica, el

registro de los sntomas corporales y emocionales.

Se establece un vnculo de confianza que fundamenta

la alianza teraputica.

Referencias:

33- Proyeccin : mecanismo de defensa del Yo. Con-

siste en la expulsin de sentimientos y representa-
ciones al mundo externo, adjudicndoselos a otro.Es
inconciente.(pg 186 de WORD)

34- Regresin : mecanismo inconciente de retroceso a

etapas previas infantiles.Se evidencia por la utilizacin
de mecanismos de defensa ms primitivos. .(pg 186 de
WORD)

35- Paranoide : vivencia persecutoria , de amenaza, des-

libros virtuales intramed

de el mundo externo. .(pg 186 de WORD)

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