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Modelos de relacin mdico-paciente

... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (philan-
madre con una cara que sonre porque ya no padece, con la tropie), hay tambin amor al arte de curar (philotekhnie).
paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte,
Hipcrates
si ansas comprender al hombre, penetrar todo lo trgico de
su destino: hazte mdico hijo mo.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)


Dios griego de la Medicina
(Esculapio para los romanos)

Contenidos :

Este captulo est orientado a definir y conceptualizar la comunicacin humana en la medicina y tambin a desarrollar los
modelos de relacin mdico-paciente cuyos aportes consideramos ms tiles para los miembros del equipo de salud.

Ellos son :

1-El modelo de la relacin cuasi didica de Pedro Lan Entralgo, con su definicin del fundamento de la relacin y los momen-
tos de la misma.

2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.

3-El modelo de King, postula que en la relacin enfermero/a-paciente, las interacciones estn constitudas por secuencias de
percepcin-juicio-accin que se retroalimentan.

4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominacin-sometimiento, amor-odio.

5-El modelo de Hollender, que considera la relacin desde las posiciones actividad-pasividad, direccin-cooperacin, partici-
pacin mutua y recproca.

6-Modelos de la biotica. Conceptos de tica, moral, biotica. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniera,
sacerdotal, colegial, contractual.

I-La comunicacin : conceptos bsicos utilizacin de un lenguaje simblico.

La comunicacin es un proceso complejo y multidimensional que Es un proceso dinmico, durante el cual se producen cambios.
puede tener una gran variedad de significados.
Involucra tanto afectos como datos y tambin influyen en l las
En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la personalidades de los involucrados en dicho proceso.
comunicacin es un fenmeno que involucra la transmisin de
informacin desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que Finalmente, la comunicacin humana en medicina, podra con-

la informacin sea transferida exitosamente debe existir un cdigo siderarse como una variedad ms especfica relacionada con la

compartido entre ambos polos. forma como las personas manejan las situaciones que tienen que
ver con la salud .
La comunicacin entre las personas es una variedad de comuni-
cacin que tiene caractersticas propias como la interaccin y la La comunicacin humana es el resultado de una compleja inte-
raccin entre factores neurofisiolgicos,psicolgicos y socio- en tanto que el fundamento especfico tiene que ver con las
culturales. caractersticas con las cuales se concreta esa necesidad de ser
ayudado-ayudar .
Este texto est dirigido a analizar los aspectos psicosociales
y por lo tanto no se desarrollarn los aspectos biolgicos del Por lo tanto, en esta concepcin todo enfermo puede bsi-
fenmeno que se estudia. camente ser considerado como un carenciado y todo m-
dico tiene como funcin satisfacer dicha carencia en un acto
En sntesis: que primordialmente es afectivo, mientras que la forma en

Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de

coinciden en que la comunicacin humana se caracteriza las circunstancias culturales, cientficas y tcnicas propias de

por ser un proceso transaccional y multidimensional. cada poca y de cada lugar.

Establece que en el desarrollo de la relacin existen momen-

Al decir que es un proceso significamos que no se trata de tos a los que define como momento cognoscitivo, operativo,

una accin esttica, sino ms bien de desarrollo y cambio. afectivo y tico religioso:

Lo transaccional se refiere a la influencia recproca. 1-El momento cognoscitivo

Se refiere a la etapa del diagnstico, que para este autor


Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones
equivale al modo de conocer del mdico.
involucradas como la dimensin contenido, constituida por
las palabras que se utilizan en la particular situacin de la rela- El diagnstico se realiza en el marco de una relacin, que a su
cin con el mdico o cualquier miembro del equipo de salud, vez est inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto,
el lenguaje y la informacin que se transmite. el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu-
lacin que se establece entre el mdico y el enfermo, que
La dimensin relacional se refiere a los aspectos del mensaje
como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o
que tienen que ver con la forma de vinculacin de las perso-
interpersonal.
nas involucradas.
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Explica que las relaciones duales o dos, son objetivantes y se


Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la
caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen
dimensin relacional adquiere ms importancia que los con-
por un inters comn pero exterior a cada uno de ellos. Un
tenidos del mensaje.
ejemplo es el de una sociedad para un fin determinado, un
Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren negocio con particin de ganancias .
mayor significacin.
Las relaciones didicas o dadas, son interpersonales y el in-
Una pregunta o una observacin puede ser percibida de un ters que convoca a los participantes es comn e interno a
modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, segn el es- cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre
tilo relacional. en la relacin de la madre con el hijo, en la amistad y en el
amor.
Es decir, el significado del mensaje depende
Lan Entralgo propone denominar a la relacin mdico en-
del interjuego entre su contenido y las rela-
fermo como cuasi didica porque compartira algunas ca-
ciones entre las personas participantes.
ractersticas con la dada, ya que el inters que une a ambos
miembros de la relacin es comn y est representado por
el deseo de la recuperacin de la salud perdida, pero el que
II- Modelos de relacin mdico-paciente padece el problema es el enfermo y no el mdico, es decir es
II.1-Modelo de Lan Entralgo interno para uno y est fuera del otro.

Pedro Lan Entralgo, eminente mdico espaol autor de libros Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor
tradicionales como La relacin mdico enfermo y Enfer- define el momento cognoscitivo diciendo que el diagns-
medad y Pecado, no analiza esta relacin desde la comuni- tico mdico es la configuracin cognoscitiva de una relacin
cacin humana tal como la definimos en el prrafo anterior: cuasi didica entre el mdico y el enfermo , quiere significar
para l dicha relacin consiste en un encuentro entre dos que el diagnstico mdico surge del encuentro y la interac-
personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado cin entre dos personas entre las que se establece una muy
a recuperar su salud, el otro, el mdico que est capacitado particular forma de relacionarse, sin olvidar adems la cultura
para brindar esta ayuda. en la que ambas estn inmersas.

Plantea por lo tanto que esta relacin est fundada gen- No es, por lo tanto, un acto individual del mdico que con sus
ricamente en lo que l llama el binomio menester-amor,
 conocimientos cientficos nombra, designa, enuncia lo que
padece una persona enferma, sino una interaccin donde el la camaradera mdica.
concepto de salud y enfermedad de la poca en que se vive
4--Tambin la tica y la religiosidad tien esta rel-
todo lo impregna, interaccin en la cual participan el en-
acin de un modo singular distinto para cada sujeto
fermo con sus concepciones y emociones y el mdico con las
humano.
suyas, siendo la resultante dicho diagnstico mdico.

El autor postula que tanto lo tico como lo religioso son in-


2-El momento operativo
herentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y
Se refiere a la actividad teraputica del mdico que, como sa- en el mdico relacionado con l, ambos aspectos tambin
bemos, no corresponde nicamente a la prescripcin de los estn presentes.
medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde
Aunque en las rutinas cotidianas la tica se enmascara, nunca
la escucha emptica del inicio, hasta el saludo final.
est ausente el carcter moral del acto mdico, sea ste
La accin teraputica comienza cuando el paciente decide moral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bio-
pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y tica).
no terminar hasta el alta. El momento del diagnstico tam-
En cuanto al enfermo, el para qu de su deseo de estar
bin es teraputico.
sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un
Lan Entralgo insiste tambin aqu, en la cualidad del hombre fin en s mismo, son evidencia de dicho carcter tico.
como ser social y plantea que es importante considerar el
Los mdicos, como veremos al hablar acerca de los modelos
tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que
de la biotica, se rigen por principios y normas en su trato
devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designa-
con las personas que los consultan.
cin de ser un hombre sano.

Los momentos que describe Pedro Lan Entralgo, no deben


3-El momento afectivo.
concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino
Este autor plantea que existen tres formas de vinculacin como un despliegue de diversos aspectos que a veces son
afectiva entre el mdico y el paciente: la camaradera m- simultneos y otras sucesivos.
dica, la transferencia y contratransferencia y la amistad m-
dica en sentido estricto.
II.2-Modelo interaccional
Surge de una sntesis entre algunos postulados de la psicolo-
En la camaradera mdica, tanto el mdico como el paciente,
ga social con los de las teoras de la comunicacin.
aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con
poco compromiso personal. Las teoras de la comunicacin en psicologa, comenzaron a
desarrollarse a finales de la dcada de 1960 sobre la base de
El paciente, si es curado, estar agradecido y vinculado afec-
la teora matemtica de las comunicaciones publicada por
tivamente a su mdico, aunque con poca profundidad, por
Shannon en 1948, aunque ya previamente se haban reali-
el servicio que ste le prest.
zado trabajos sobre la transmisin de la informacin a grupos
En la amistad mdica, lo caracterstico es la confianza por sociales.
la cual el paciente puede hacerle confidencias a su mdico
Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick
acerca de sus ms ntimos pensamientos y emociones.
P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases
Por parte del mdico lo fundamental es la beneficencia, de diversos modelos de comunicacin utilizados para com-
como intencin de hacer el bien a su paciente, teniendo prender las relaciones humanas y especficamente las que se
en cuenta que el bien buscado es la salud. desarrollan entre el paciente y el mdico o cualquier otro
profesional del equipo de salud.
La relacin en este caso es tanto tcnica como afectiva.
Postulaban que la comunicacin caracteriza bsicamente a
En cuanto a la transferencia y contratransferencia, estos te- un sujeto humano que vive en sociedad y describan la ex-
mas se tratan en el captulo V (Aspectos psicoteraputicos istencia de tres modalidades comunicacionales: la intraper-
de la relacin mdico-paciente). sonal, la interpersonal y la social.

Estos conceptos desarrollados por el psicoanlisis, se refieren Otro aporte de gran importancia consisti en sostener que la
en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relacin comunicacin no es un acto de intercambio de informacin
psicoanalista-paciente. sino que constituye un proceso en el cual los sujetos invo-
lucrados se retroalimentan en un contexto que cambia de
Por esta razn Lan Entralgo postula que el afecto involu-
modo permanente.
crado es mximo en la transferencia, de menor intensidad
en la amistad mdica y mucho menos profundo e intenso en Es decir, que la comunicacin est conformada por el con-

tenido (la informacin), las relaciones entre los participantes decisiones .
del acto comunicacional y los sentimientos y emociones in-
3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes.
volucrados en la interaccin.

El control se transfiere permanentemente entre los partici-


Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional
pantes.
en la relacin entre el paciente y los profesionales de la salud
es multidimensional. Este tipo de relacin puede virar entre entre ser complemen-
taria y simtrica.
Existen numerosos modelos en los cuales se aplica este pa-
radigma. Los miembros de la relacin distribuyen el control en algunas
reas y lo comparten igualitariamente en otras.
El que presentamos aqu propone el anlisis de las relacio-
nes, las interacciones y el contexto, en la relacin mdico- La relacin mdico-enfermera es un ejemplo de esta moda-
paciente. lidad.

A-Relaciones: La enfermera tiene pleno control en las reas de cuidado y el


Han sido definidas en un sentido muy amplio como todos mdico en las decisiones diagnsticas y teraputicas.
los aspectos psicosociales que dependen de las caractersticas
Este tipo de comunicacin es ms flexible y con menor ten-
del rol que se est desempeando. (Watzlawick, Beavin y
dencia a los malentendidos.
Jackson , 1967).
Entre los mdicos, este modelo se da cuando el control se
El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo,
asume o se abandona en manos de un colega, segn las cir-
fue en realidad el que la psicologa social tom en su mo-
cunstancias, como ocurre en los equipos multidisciplinarios
mento del arte dramtico y uni a la concepcin de actitud
o en la interconsulta.
y posicin o status, de tal forma que el rol o papel corres-
ponde a las actitudes de las personas segn la posicin que El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro
ocupan. tipo de relaciones que considera las ms trascenden-
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tes en medicina:
Desde esta visin, las relaciones que se establecen entre las
personas pueden ser clasificadas como: 1. La del mdico con el paciente.

1-Complementarias: cada uno de los miembros desarrolla, 2. La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
funciones o actitudes que son asimtricas y que no compi- tal lugar.
ten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro, 3. La de los profesionales del equipo de salud entre s.
sino que, ms bien, se articulan en una resultante comn
4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa
El control es desigual: uno de los miembros ejerce ms con- un lugar significativo en su vida.
trol y el otro, menos.
La forma cmo se tratan, escuchan y valoran los miembros
En el modelo mdico clsico, el control lo ejerce el mdico, el de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posicin
paciente acepta dicho dominio. que ocupan dentro de stas y con las caractersticas del papel
que desempean. (Ver el captulo II: Aspectos comunicacio-
Estas relaciones son estables, eficientes y predecibles. nales de la relacin mdico-paciente).

No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cul B-Interacciones :


es su cuota de poder de decisin.
Son las acciones y los afectos recprocos que acontecen en-
Por otra parte, el miembro con menor poder queda some- tre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comu-
tido y est menos libre de ejercer su decisin y autonoma. nicaciones verbales como no verbales.

2-Simtricas : en esta modalidad no existe la desigualdad. La coherencia entre ambos tipos de comunicacin facilita la
Las funciones tienen el mismo valor. La relacin es de coope- mejor comprensin del mensaje.
racin mutua.
Dichas interacciones son un proceso dinmico que se desa-
El control se reparte por igual entre los participantes. rrolla y cambia en el tiempo.

Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quin tiene Dependen de las caractersticas de los individuos involucra-
el control. dos.

En medicina las relaciones entre profesionales suelen ser si- (Ver Captulo III: Comunicacin no verbal y Captulo V: As-
 mtricas . Ello permite compartir ideas, responsabilidades y pectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).
C-Contexto : Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en
la otra persona la asuncin de la contraria.
Est representado por el ambiente donde tiene lugar la in-
teraccin entre el mdico o el profesional de la salud y el 2- Amor Odio:
enfermo acompaado por su familia, pareja o amigos.
El asumir una de estas actitudes estimula en el interlocutor
Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la otra del mismo signo.
conducta humana.
Es decir, que cuando el mdico u otro miembro del equipo
El tono de la voz, la actitud corporal y la gestual que se de salud acta de un modo autoritario o paternalista, estim-
expresan en un consultorio mdico no son iguales a los que ula en el paciente actitudes de pasividad y sometimiento.
pueden observarse en el servicio de emergencias mdicas, En cambio, en lo que a los afectos se refiere, el buen trato
en un mostrador de informes o en una unidad de terapia estimula respuestas amables y el maltrato, respuestas agre-
intensiva. sivas.

Los colores, los sonidos como las alarmas de los instrumentos


y aparatos, las precauciones y normas de bioseguridad son
distintos en los diferentes mbitos y predisponen a ciertas
II.5-Modelo de Hollender
particularidades del comportamiento. Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los
mdicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso
Algunos mbitos favorecen una sensacin de privacidad y se-
de la enfermedad.
renidad mientras que otros pueden ser activadores y generar
alerta y ansiedad. 1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el
enfermo, por la gravedad de su estado se comporta, con
conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurre
II.3-Modelo de King en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales , en la
ciruga etc.
I.M.King desarroll en la dcada de 1970, un modelo de re-
lacin enfermera/o-paciente, centrado en la comunicacin e En estas circunstancias el mdico debe ser activo .
interaccin desde una perspectiva sistmica.
El prototipo de este estilo relacional sera la relacin entre la
Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales, in- madre y el lactante.
terpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos
2-Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que
sistemas, se centra en los aspectos interpersonales.
el mdico asuma la direccin del tratamiento con la coopera-
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se en- cin del paciente, tal como ocurre en la relacin padre-hijo.
cuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepcio-
3-En las enfermedades crnicas y en todas aquellas circuns-
nes constituyen el fundamento de juicios acerca del interlo-
tancias en las que deba ponerse en funcionamiento una es-
cutor, que finalmente culminarn en acciones , verbales y/o
trategia de rehabilitacin, la forma ms adecuada de llevar
no verbales.Dichas acciones generan nuevas percepciones,
esto a cabo sera con una relacin de participacin mutua y
juicios y acciones.
recproca segn un modelo adulto-adulto.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
Este modelo plantea que tanto el comportamiento del m-
Los factores situacionales y las caractersticas de la enferme- dico como el del paciente dependen del tipo de enferme-
dad que se padece influyen en este proceso interaccional. dad que este ltimo padezca , del momento evolutivo de la
misma y de las particulares circunstancias que se estn atra-
II.4-Modelo de Leary
vesando .
Leary desarroll un modelo de interaccin humana recproca
en 1955, sobre la base de la observacin emprica de los di- Cuando, frente a una situacin de gravedad del paci-
versos acontecimientos que tenan lugar durante los trata- ente en la cual ste no puede sostener su autonoma, su
mientos psicoteraputicos que l efectuaba . mdico se comporta como si el enfermo tuviera que ser
activo, la conducta mdica es obviamente inadecuada.
Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fcil apli-
cacin en medicina.
Tambin lo es la conducta del paciente que pre-
Plantea que en la interaccin las personas tende continuar en una situacin de pasividad cu-
actan sobre dos ejes : ando las circunstancias ya han cambiado y se
necesita su mayor participacin y actividad.
1-Dominacin Sometimiento :

No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos in-
necesarios.
II.6 Los modelos de la biotica
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el m-
Son aquellos que se definen segn los principios de esta dis-
dico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
ciplina.
acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el

Es importante entonces comprender el por qu de su sur- buen efecto.

gimiento. Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad


de recibir la atencin mdica que necesitan.
El extraordinario avance cientfico y tecnolgico que tuvo lu-
gar en el siglo pasado, sobre todo a partir de la segunda mi- Las normas morales bsicas involucradas:
tad, enfrent a los mdicos y a los enfermos con situaciones
Veracidad: sustenta la confianza que, a su vez, es uno de
muy complejas que requeran dilogo y reflexin.
los pilares de la alianza teraputica.

Temas tales como el progreso en el transplante de rganos Este principio es nuevo en la historia de la medicina.
y tejidos, el desarrollo de la dilisis renal, las tcnicas de fer-
Tradicionalmente el mdico protega a su paciente del suf-
tilizacin asistida,los teros subrogados, la donacin de ga-
rimiento ocultndole malas noticias.
metos, la clonacin animal y humana, las investigaciones
genticas, las medicaciones abortivas, los rganos artificiales Confidencialidad: ste es un principio muy arraigado en
etc. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la la tradicin mdica.Promueve la confianza.Este principio
necesidad de tener que definir posiciones frente a situaciones puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o
que plantean dilemas ticos. daos graves a terceros.

Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se pre-


tende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca de la
que cada uno slo puede ser protegido en desmedro del
moral y los problemas morales y que su fin no es el conoci-
otro.
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miento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso


Pero, adems del progreso mencionado, durante el trans-
La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales
curso del siglo XX, luego de la Segunda Guerra Mundial y de
que rigen la conducta .
los terribles episodios de los campos de exterminio creados
por el rgimen nazi y de la destruccin de Hiroshima y Na-
gasaki, la preocupacin por los derechos de las personas co-
mienza a instalarse en el mundo occidental , tal cual ocurri Acuerdos Internacionales:
en EE.UU.ms tarde, en 1960, con los movimientos por los Existe un Cdigo Internacional de Etica Mdica, aprobado
derechos civiles de las minoras . por la Asociacin Mdica Mundial en el ao 1949 que fue
enmendado en 1968 y 1963.
Esto trajo aparejado que la preocupacin por los derechos
humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo m- Acerca del Consentimiento Informado el Cdigo de Nurem-
dico , inicindose una era en la que comenz a ponerse en berg de 1947 establece que el consentimiento informado del
tela de juicio el modelo paternalista de la relacin mdico- sujeto experimental humano es absolutamente esencial.
paciente, instalndose un debate acerca de los derechos de
las personas enfermas a ser informadas y a tomar sus propias La persona involucrada tendra que tener capacidad legal de
decisiones, entre ellas la de hasta cundo vivir o luchar acti- consentir, ser capaz de ejercer el libre poder de eleccin sin
vamente por la vida. que interviniera ninguna forma de coercin y debera tener
los conocimientos y la comprensin suficientes acerca de
Se inicia as el desarrollo de la biotica que se ocupa de la la materia involucrada, como para ser capaz de tomar una
reflexin acerca de los dilemas ticos que se plantean en decisin con comprensin y claridad acerca de lo que esa
la prctica de la medicina y de las ciencias biolgicas, de decisin significa.
acuerdo a reglas que guan y justifican el accionar en cada
caso particular y principios que son enunciados ms genera- La Declaracin de Helsinki consistente en recomendaciones
les y constituyen el fundamento de las reglas. para los mdicos que realizan investigaciones biomdicas en
seres humanos, se aprob en 1964 y se modific en 1975,
Dichos principios son : 1983 y 1989.
Respeto por la autonoma: las personas tienen derecho a
La Declaracin de Ginebra de 1948, enmendada en 1968,
decidir por ellas mismas.
1983 y 1994 incorpor al Juramento Hipocrtico el compro-
Beneficencia : buscar el bien del paciente. miso de no discriminacin por edad, estado de salud, credo,

origen tnico, sexo, nacionalidad, convicciones polticas, Esta forma de relacin es antigua en la Medicina y expresa-
orientacin sexual o posicin social. mente establecida desde Hipcrates:

Establecer el rgimen de los enfermos de la manera que


les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender,
Los modelos de Robert Veatch (1972) evitando todo mal y toda injusticia
Este autor describe modelos de relacin mdico-paciente to-
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que el bien
mando como parmetros de referencia las reglas y principios
de los enfermos.
que propone la biotica.
(Juramento Hipocrtico)

El modelo de la ingeniera : El mdico


mecnico El modelo de los colegas: El mdico socio
Describe aqullas relaciones en las cuales el mdico acta Cuando el mdico y el paciente se comportan como socios,
como un tcnico y los enfermos acuden a l para que re- sin asimetra en el rol.
pare su organismo malfuncionante.

Las decisiones son compartidas.


El mdico ha sido instruido como cientfico para realizar
La responsabilidad tambin se comparte.
dicha reparacin.

Se espera de l que acte con eficiencia e idoneidad y los


Sin embargo el diagnstico sigue estando en manos del m-
temas que corresponden a otras categoras del conocimiento
dico aunque ste quiera hacer participar en l al enfermo,
no le incumben ni deben interferir en su tarea.
salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue
El paradigma que fundamenta este accionar considera al funcionando como mdico, lo cual trae aparejado otros pro-
hombre como una mquina orgnica y, por lo tanto, el blemas.
mdico se forma para reparar el dao o atenuar la disfuncio-
nalidad cuando no puede hacer otra cosa.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato que se establece es
El mdico diagnostica y propone un tratamiento. una concertacin o acuerdo orientado al tema que motiva el
El paciente toma la decisin. encuentro que es la salud del paciente.
El mdico no se siente responsable ni comprometido .
Acta verazmente. El diagnstico lo realiza el mdico y, si bien el que decide
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma es el paciente, la responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonoma del paciente al que se
informa para que pueda decidir con fundamento.
El modelo sacerdotal : El mdico sacer-
dote
Este modelo es el que parece ms adecuado segn los princi-
El mdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese pios prevalecientes hoy en da, pero es importante conside-
bien acta vulnerando intencionadamente su autonoma si, rar que el contrato que se establece con el paciente lo es
segn su criterio,es necesario hacerlo. desde el punto de vista de lo conciente.

Los aspectos implcitos y los no concientes influyen en las


Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento
decisiones pero no son considerados, porque el paciente
mejor para su paciente, sobre la base de l, sea por sus
mismo no advierte dichos aspectos y el mdico no tiene for-
conocimientos, su estado emocional o por su situacin
macin para registrarlos.
social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Hay que considerar que lo que los pacientes saben de su
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad enfermedad, no es resultado exclusivo de lo que les informa
el mdico.

Haber informado al paciente no garantiza que ste haya


El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque la
comprendido.
autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
Las siguientes experiencias ponen de manifiesto la veracidad
La concepcin que fundamenta este accionar es el paterna-
de esta afirmacin.
lismo.

a- En 1959 se realiz en Gran Bretaa, una experiencia con desaparecer esa carencia o disminucin.
231 pacientes, a los que un mdico les comunic el diagns-
Debido a esta diferencia en la funcin y los objetivos
tico de cncer brindndoles simultneamente un excelente
que los unen, decimos que la relacin es cuasi didica y
pronstico .
asimtrica.(Lan Entralgo), regida por principios como el
Los pacientes fueron entrevistados un mes despus: de no maleficencia ( primum non nocere) y el de be-
neficencia.
153 aprobaron que se les hubiera comunicado el diagns-
tico. Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relacin
. Ambos miembros poseen derechos y tambin obliga-
44 ( la mayora varones) negaron tener cncer.
ciones.

17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicacin o estaban


Ambos merecen respeto (Autonoma, Justicia, Confiden-
muy molestas por ella.
cialidad).

17 no pudieron ser clasificados.


Dicha asimetra no puede ser excusa para ocultar infor-

Si bien este trabajo se realiz hace 40 aos, en una poca en macin o tomar decisiones por el paciente (Autonoma,

la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento Veracidad).

del diagnstico, resulta til porque permite darse cuenta de


Esta relacin as comprendida, se desen-
las distorsiones comunicacionales y de cmo lo que los mdi-
vuelve con caractersticas propias del mo-
cos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide
mento histrico y del lugar, (contexto situa-
con las convicciones o deseos de l.
cional), las que tambin tienen que ver con el papel que
b-Muchos aos despus, en Gran Bretaa, se realiz un estu- desempean los integrantes de dicha relacin, papel que

dio sobre 183 enfermos con cncer de pulmn, a los que se est ligado a la posicin social que ocupan y que la cultura les

les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnstico . permite ocupar, ( P.Lan Entralgo-Modelo Interaccional).

El concepto de salud y el de enfermedad, la importancia de


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Se observ que:
la prevencin de la salud y de todo lo que se entiende por
90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10 enfer- calidad de vida, son construcciones en las cuales lo histrico-
mos de este grupo, negaron conocerlo. social y lo antropolgico-cultural participan de un modo

93 no formularon ninguna pregunta , pero ms tarde, muy importante.

42 de ellos tenan claro que padecan una enfermedad


Los diferentes integrantes del equipo de
mortal.
salud son considerados de un modo diverso
c-En 1980, Cassileth y col., en USA, estudiaron 256 pa- por los pacientes debido a concepciones
cientes con cncer avanzado . individuales y socioculturales.

El 90% plante que deseaba participar en las decisiones La forma en que se comportan los pacientes y el grado de
acerca de su enfermedad y queran toda la informacin adhesin a las indicaciones que se les formulan tiene mucho
al respecto. que ver con este tema.

Se hall que los pacientes que pedan ms informacin En nuestra cultura actual el mdico sigue siendo el miembro
eran los ms optimistas. ms jerarquizado del equipo de salud pese a que otros inte-

Entre 1960 y 1978 , en EE.UU., la proporcin de pacien- grantes de este equipo poseen ttulos equivalentes en cuanto

tes de cncer que fueron informados de su diagnstico al grado.

ascendi del 10% al 98%.


Por otra parte, es difcil para un jefe de familia con concep-
ciones tradicionales acerca de la autoridad, aceptar que se le
hagan indicaciones, sobre todo si las realiza una enfermera,
Sntesis integradora aunque sea licenciada.

Igualmente una mujer muy dependiente y sometida, tolerar


Luego de haber analizado las distintas propuestas pre-
con dificultad que otra mujer evidencie dominio de la situ-
sentadas acerca del modo de comprender la relacin
acin, autonoma e independencia. As, cuando la atiende
mdico-paciente, resulta claro a nuestro entender, que
una mdica, sobre todo si es joven, lo ms probable es que
dicha relacin puede definirse bsicamente como un en-
no siga sus indicaciones y busque otro profesional.
cuentro entre dos personas con necesidades complemen-
tarias : una est disminuda por su situacin de enferme- En la relacin mdico-paciente se producen
 dad y la otra posee los recursos que atenuarn o harn interacciones representadas por actitudes,
comportamientos y afectos. aplicacin lo haga con coherencia y sea consciente de la
pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que uti-
El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de uti-
lice.
lidad.

Si la dominacin genera sometimiento, el trato considerado,


en el cual se toman en cuenta las opiniones del enfermo,
generar comportamientos ms autnomos y una aceptacin
autntica, independientemente de que sea temerosa o no,
Resumen
del tratamiento o intervencin que deba llevarse a cabo.
I- La comunicacin :
Por otra parte el buen trato, genera buen trato, como pro-
La comunicacin es un fenmeno que consiste en la
pone este autor.
transmisin de informacin desde una fuente emisora
Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente, hacia un receptor utilizando un cdigo compartido .
esta actitud debera ser considerada como un sntoma psi-
La comunicacin humana es una variedad comunicacio-
cosemiolgico que debera tenerse en cuenta para averiguar
nal caracterizada por la interaccin y la utilizacin de un
el por qu de esta discordancia.
lenguaje simblico. Es un proceso dinmico que involucra
A cada situacin de enfermedad corresponden variaciones tanto afectos como datos.
en la relacin mdico-paciente referidas a las actitudes entre
Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje
los polos pasividad-actividad. (Hollender).
e informacin) y lo relacional (forma de vinculacin de las
As, cuando los pacientes internados en terapia intensiva co- personas involucradas).
mienzan a mejorar, se estimula en ellos un comportamiento
ms activo intentando que se produzca la evolucin de la Es decir que el significado del mensaje depende
actitud previa de gran pasividad. del interjuego entre su contenido y las rela-
ciones entre las personas participantes.
Para los profesionales que los atienden, dicha evolucin de
los pacientes implica una disminucin progresiva de la pro-
pia actividad, al tiempo que se fomenta la cooperacin de los
II- Modelos de relacin mdico-paciente
enfermos, para que perciban este volver a la vida como un
esfuerzo compartido y no como una imposicin y un aban- II.1 - Modelo de Lan Entralgo
dono del cuidado. Plantea que esta relacin est fundada en el binomio
menester-amor.
Por otra parte, sera muy difcil implementar un tratamiento
crnico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medic- Momentos de la relacin :cognoscitivo, operativo, afec-
ina, si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la par- tivo y tico-religioso.
ticipacin es mutua y recproca.
Lan Entralgo propone calificar la relacin mdico-en-
Sera errado pretender actividad en un paciente que no est fermo como cuasi didica, porque compartira algunas
en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya pu- caractersticas con la dada.
ede desarrollar un accionar de mayor independencia.
El momento cognoscitivo se refiere a la etapa del diag-
Tambin suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cam- nstico, que para este autor equivale al modo de conocer
bios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes del mdico.
los asisten, sobre todo cuando han padecido enfermedades
severas y/o muy prolongadas. El momento operativo se refiere a la actividad terapu-
tica del mdico.
No debe olvidarse que las personas cuando enferman se
asustan, ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre El momento afectivo comprende las emociones y los sen-
y la vulnerabilidad que, si bien son caractersticas del vivir, timientos, tanto del paciente como del mdico.
son negadas usualmente.
El momento tico-religioso.
De todo lo expuesto anteriormente, concluimos que los
En realidad tanto lo afectivo como lo teraputico estn
modelos descriptos proveen elementos que enriquecen la
presentes desde el inicio del encuentro y tambin la tica
comprensin de las situaciones clnicas.
y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular,
Todos ellos pueden ser aplicados a una misma relacin distinto para cada sujeto humano.
medico-paciente, siempre y cuando quien realiza esta 
II.2- Modelo interaccional : la comunicacin e interaccin desde una perspectiva sis-
tmica.
-Relaciones:
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se
Tipos de relaciones ( Watzlawick, Beavin y Jackson ,
encuentran perciben aspectos del otro, que dichas per-
1967 ) :
cepciones constituyen el fundamento de juicios acerca
Relaciones complementarias : del interlocutor, que finalmente culminarn en acciones ,
verbales y/o no verbales.Dichas acciones generan nuevas
El control es desigual.Uno de los miembros ejerce ms percepciones, juicios y acciones.
control y el otro menos.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
En el modelo mdico clsico el control lo ejerce el m-
dico, el paciente se somete. Los factores situacionales y las caractersticas de la enfer-
medad que se padece influyen en este proceso interac-
Relaciones simtricas: cional.

El control se reparte por igual entre los participantes. II.4 -Modelo de Leary
Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quien Modelo transaccional y multidimensional .
tiene el control.
Plantea que en la interaccin las personas actan sobre
En la Medicina , las relaciones entre profesionales suelen dos ejes.
ser simtricas .
1-Dominacin Sometimiento :
Relaciones paralelas:
Una actitud determina en el otro la asuncin de la con-
El control se transfiere permanentemente entre los par- traria.
ticipantes .
2- Amor Odio:
libros virtuales intramed

Este tipo de relacin puede virar entre entre ser comple-


El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de
mentaria y simtrica.
la misma actitud.
Ej. relacin mdico-enfermera
II.5-Modelo de Hollender
El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro ti-
Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o
pos de relaciones a las que considera las ms trascenden-
activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden
tes en medicina:
adoptar en el transcurso de la enfermedad.
La del mdico con el paciente.
Actitudes
La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
Actividad-Pasividad . Prototipo madre-lactante. Comas.
tal lugar.
Delirium.
La de los profesionales del equipo de salud entre s.
Direccin-Cooperacin. Prototipo padre-hijo. Enferme-
La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un dades agudas.
lugar significativo en su vida.
Participacin mutua y recproca. Prototipo adulto-adulto.
-Interacciones : Enfermedades crnicas.

Dichas interacciones son un proceso dinmico que se de- II.6 Los modelos de la biotica
sarrolla y cambia en el tiempo. Son los que se definen segn los principios de esta dis-
ciplina.
-Contexto :

Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se


Est representado por las caractersticas del lugar donde
pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal
se desarrolla la interaccin .
forma que cada uno slo puede ser protegido en desme-
Cada lugar tiene caractersticas que condicionan la comu- dro del otro.
nicacin.
La biotica se ocupa de la reflexin acerca de los dilemas
II.3-Modelo de King ticos que se plantean en la prctica de la medicina y de
las ciencias biolgicas, segn reglas que guan y justifican
10 Modelo de relacin enfermera/o-paciente, centrado en
el accionar en cada caso particular y principios que son Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento mejor
enunciados ms generales y constituyen el fundamento para el paciente, sobre la base de que l , sea por sus
de las reglas. conocimientos, por su estado emocional o por su situacin
social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Dichos principios son:
Respeto por la autonoma: la persona tiene derecho a Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad
decidir por s misma.
El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
la autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos innec-
esarios. La concepcin que fundamenta este accionar es el pater-
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el nalismo.
mdico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto. El modelo de los colegas: El mdico socio
Justicia: todas las personas tienen la misma oportuni- Cuando el mdico y el paciente se comportan como so-
dad de recibir la atencin mdica que necesitan. cios, sin asimetra en el rol.

Reglas : Las decisiones son compartidas.


Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de La responsabilidad tambin se comparte.
los pilares de la alianza teraputica.
Confidencialidad: ste es un principio muy
araigado en la tradicin mdica.Promueve la con- El modelo contractual
fianza.Este principio puede ser infringido cuando se En este caso se considera que el contrato establecido es
trata de prevenir riesgos o daos graves a terceros. una concertacin o acuerdo orientado al tema que mo-
tiva el encuentro, o sea la salud del paciente.
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca
de la moral y los problemas morales y que la moral es el
El diagnstico lo realiza el mdico y si bien el que de-
conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la
cide es el paciente la responsabilidad es compartida.
conducta .
Existe respeto por la autonoma del paciente quien es
Los modelos de Robert Veatch (1972) informado para que pueda decidir con fundamento.

Este autor describe modelos de relacin Mdico-Paciente El haber informado no garantiza que el paciente haya
tomando como parmetros de referencia las reglas y comprendido.
principios que propone la Biotica.
Referencia:
El modelo de la ingeniera : El mdico
mecnico
[1] Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo.
El paradigma que fundamenta este accionar considera al Historia y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD)
hombre como una mquina orgnica y por lo tanto la
formacin del mdico est dirigida a reparar el dao o 2 Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo. His-
atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra toria y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD)
cosa.
3 El significado de enfermedad, depende menos del
juicio del mdico que del juicio del paciente y de las con-
El mdico diagnostica y propone un tratamiento.
cepciones prevalentes en la cultura contempornea...
El paciente toma la decisin.
Karl Jaspers. Psicopatologa General. 1963. (pg 17 de la
El mdico no se siente responsable ni comprometido .
copia de WORD)
Acta verazmente.
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma 4 Insua Jorge. Introduccin a la Psicologa Mdica. Edit.
Promed. BsAs. 1985.(pg 19 de la copia de WORD)

5 King, I.M. (1981). A theory for nursing :Systems,


El modelo sacerdotal : El mdico sacer- concepts,process. New York. Wiley. (pg 22 de la copia
dote de WORD).

ElmMdico se ocupa del bien de su paciente y en pos 6 Declaracin Universal de Derechos Humanos.Asamblea
de ese bien acta vulnerando intencionadamente la au- General de Naciones Unidas. 1948.(pg 25 de WORD)
tonoma de l si, segn su criterio, esto es necesario.
11
7 Juramento segn Declaracin de Ginebra.Adoptado por
la Asociacin Mdica Mundial. 1948. .(pg 25 de WORD).

8 Beauchamp Tom y Childress James. Principles of Biomedical


Ethics. Oxford University Press. 1979. (pg 26 de WORD).

9 .....Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de


una madre con una cara que sonre porque ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte... . Consejos de Asclepio(Esculapio) 128-56
aC. Dios mitolgico griego de la Medicina. (pg 26 de
WORD)

10 Guardar secreto acerca de lo que oiga o vea en la


sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del
dominio de mi profesin, considerando el ser discreto
como un deber en semejante caso. Juramento Hipocr-
tico. (pg 27 de WORD)

11 Cdigo de Etica para el Equipo de Salud. AMA. 2.001-


(pg 27 de WORD)

12Hughes J.Denial in cancer patients. In Stoll B.A. Coping


with cancer stress.Chapter 7: 63-69 . Martinus Nijhoff Pu-
blishers.Netherlands.1986 . (pg 31 de WORD)


libros virtuales intramed

13 Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Jour-


nal, 1981; II: 291-293. (pg 31 de WORD)

14 Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V.


Information and participation preferences among cancer
patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: 832-836.
(pg 31 de Word)

15 Stoll B.A. Faith only belongs in churches? .In Stoll B.A.


Coping with cancer stress. Chapter 1. Martinus Nijhoff
Publishers . Netherlands. 1986.(pag 32 de WORD)

16 Lo primordial es no daar. (pg 33 de WORD)

12
Aspectos comunicacionales de la relacin mdico- paciente

Un mdico experimentado lo primero que hace es sentarse y con continencia cariosa le pregunta al paciente cmo se siente y si
ste expresa algn temor, lo calma conversando de un modo entretenido y slo despus toca al paciente.

Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 aC-50dC

Contenidos :

Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este captulo se refieren a :

I-La relacin entre el mdico y el paciente : las caractersticas de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologas de con-
trol, tales como la de Thompson con su clasificacin de los controles en comportamental, cognitivo , informativo y retrospec-
tivo y la teora del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internacin, las responsabilidades, las diferencias
entre asimetra , autoridad y autoritarismo. El encuadre. Significados no compartidos.

II- La relacin entre los colegas : el estrs propio del rol, las dificultades con los otros miembros del equipo de salud, el control
relacional, complementario, simtrico y paralelo.

III-Relaciones del mdico con la familia del paciente : apoyo e informacin a la familia

IV-Relacin del paciente con su familia : los roles y la comunicacin familiar.

Aspectos comunicacionales de la relacin Se encontr que los mdicos de atencin primaria que haban
mdico-paciente atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron,
utilizaban ms tiempo de entrevista ( entre 15 y 18.3 minutos
Es un hecho absolutamente reconocido, que las caractersti-
ms) que el otro grupo.
cas del vnculo entre el mdico y su paciente, constituyen uno
de los factores ms importantes con respecto a: Los investigadores hallaron adems otras caractersticas en la
interaccin de estos mdicos, les anunciaban a sus pacientes
La adhesin a los tratamientos.
qu iban a hacer a continuacin, escuchaban su opinin y la
La mayor o menor satisfaccin con el sistema de salud. estimulaban y tambin tendan a utilizar el humor y a reirse
ms durante la entrevista.
Los juicios por mala praxis.
En cambio, no se pudo establecer correlacin ninguna entre
Ej.:La institucin norteamericana AHCPR (Agency for Health
el modo de tratar los cirujanos a los consultantes y la tenden-
Care and Research), apoy una investigacin acerca de la
cia de stos a querellar.
relacin mdico-paciente que consisti en la grabacin de
entrevistas mdicas de rutina . Este resultado se interpret como que en realidad las entrev-
istas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia.
Intervinieron en este estudio 59 mdicos clnicos de atencin
En cambio, s la tiene la consulta en que se da un diagnstico
primaria, y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Se evaluaron
o se propone una ciruga o cuando hay que darle al enfermo
1265 casetes.
malas noticias luego de realizada sta.Adems, de un cirujano
Se agrup a los pacientes segn su historia de reclamos y se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia
quejas acerca de la malaprctica mdica. afectiva.
La conclusin final fue que los mdicos de atencin pri- creto como un deber en semejante caso.
maria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan
...
una modalidad de trato ms gentil y amigable durante la
consulta enfrentan menos juicios de malapraxis Consejos del mdico Jacob Zahln. (
1630-1693)
Estas investigaciones son de gran inters, pero es con-
El mdico deber ser ante todo un hombre religioso.
veniente recordar que no slo para evitar los juicios por
mala prctica, es necesario establecer una mejor y ms Deber presentarse bien vestido.
continente relacin mdico-paciente.
No ser presuntuoso ni vanidoso.

Reconocer sus equivocaciones y admitir de buen


grado las amonestaciones de sus mayores.
Se puede afirmar que, por lo general, una relacin
adecuada, adems de atenuar de un modo consider- Estar dotado de buen sentido y buen temple.
able el sufrimiento psquico causado por estar en-
Ser conveniente que estudie mucho cada asunto a
fermo, promover una mayor habilidad en el afron-
fondo y ser preferible usar pocos pero buenos libros
tamiento (coping) ms efectivo de la enfermedad y
y que los lea con toda atencin. (Non multa sed mul-
una mejor adhesin a los tratamientos prescriptos.
tum).

Se abstendr de formular falsas promesas y de com-


Ser mdico. Ser paciente. prometerse a curar lo incurable.

En el captulo anterior hemos visto algunos de los Se guardar de restarle importancia a tal o cual en-
modelos de relacin mdico-paciente, cada uno de ellos fermedad como tambin de exagerarla y gustoso cel-
implica tambin un modelo de mdico. ebrar consulta con otros mdicos.

Los atributos que definen al mdico han ido variando El objetivo principal del mdico ha de ser curar al pa-
con el tiempo y tienen caractersticas propias de la cul- ciente.
libros virtuales intramed

tura de cada lugar en cada momento histrico. No desdear departir con sus pacientes en amistosa
Ej.: conversacin, si las circunstancias lo permitieran y
Juramento Hipocrtico. (460-375 aC) aconsejaran.

Tributar a mi maestro de Medicina el mismo respeto ...


que a los autores de mis das... Thomas Sydenham (1624-1689)
Instruir con mis preceptos, lecciones orales y dems The Works of Thomas Sydenham .
modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro
Finalmente el mdico debe tener en cuenta que l
y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y
mismo no es una excepcin al comn de los mortales,
juramento que determina la ley mdica y nadie ms.
est sujeto a los mismos pesares y aflicciones.
Establecer el rgimen de los enfermos de la manera
Por estas razones, debe tender su mano a los que sufren
que les sea ms provechoso, segn mis facultades y
con el mayor cuidado....el espritu ms bondadoso y el
mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No
mayor sentimiento de camaradera.
acceder a las pretensiones que se dirijan a la admis-
tracin de venenos ni inducir a nadie sugestiones de Thomas Percival (1803)
tal especie. Me abstendr igualmente de aplicar a las
Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts
mujeres pesarios abortivos. Pasar mi vida y ejercer
Adapted to the professional Conduct of Physicians and
mi profesin con inocencia y pureza. No ejecutar la
Surgeons.
talla dejando tal operacin a los que se dediquen a
practicarla. La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Mdi-
cos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habili-
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que
dades, atencin y fidelidad.
el bien de los enfermos, librndome de cometer vol-
untariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras, Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y firmeza,
evitando sobre todo la seduccin de las mujeres o de condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes
los hombres libres o esclavos. de sus pacientes gratitud, respeto y confianza.

Guardar secreto de cualquier cosa que oiga o vea en Claude Bernard


la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no (Una Introduccin al Estudio de la Medicina Experimen-
 del dominio de mi profesin, considerando el ser dis-
tal- 1865) ndido solamente leyendo tratados o papers, aunque
hoy sta es una condicin necesaria para ser un mdico
Un mdico no es de ninguna manera ni mdico de
actualizado.
los seres vivientes, ni mdico de la raza humana, sino
mdico de un individuo humano en ciertas condiciones En general los individuos no tienen muy en claro qu
mrbidas peculiares que forman lo que se denomina la significa ser paciente, qu espera el mdico de ellos
idiosincrasia. como tales y, a su vez, qu esperan ellos de sus mdicos.

Christian Albert Theodor Billroth 1-Lo que el mdico espera :


The Medical Science in the German Universities 1876. Todo mdico aspira a que sus pacientes no se enfermen,
porque las medidas de prevencin que les recomend
Una persona puede haber aprendido mucho y todava
han sido efectivas y si finalmente la enfermedad se in-
ser un Mdico poco habilidoso, que despierta poca con-
stala, su mayor deseo es poder llegar a la elaboracin de
fianza en sus capacidades...
un diagnstico que le permita implementar las estrate-
La forma de conducirse con los pacientes para ganar su gias teraputicas adecuadas para resolver la situacin y
confianza, el arte de escucharlos ( el paciente est siem- curar a su enfermo.
pre ms ansioso de hablar que de escuchar), de conso-
larlos o de focalizar su atencin en problemticas serias, El mdico espera del paciente que cumpla con sus
todo esto, no puede ser aprendido en los libros. indicaciones, que confe en l, que mantenga la
calma, que no se descompense emocionalmente y
...
que no desorganice su actividad como mdico.
El paciente espera la visita de su mdico, alrededor de
este hecho giran, todos sus pensamientos y emociones. Tambin anhela el respeto y la esti-
El mdico puede hacer todo lo que tiene que hacer con macin del paciente y de su familia.
rapidez y precisin, pero nunca debe parecer apurado y
nunca distrado o ausente. Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo
y al mismo tiempo que colabore con su tarea mdica.
William Osler
Aequanimitas. 1889
Tambin es cierto que algunos mdicos esperan ser
Imperturbabilidad...Esta es la cualidad ms apreciada
admirados, consultados y obedecidos sin que se plan-
por los legos aunque a menudo mal entendida por el-
teen dudas ni reclamos en una franca idealizacin de las
los. El mdico que tenga la mala fortuna de carecer de
caractersticas del rol, idealizacin que por otra parte se
ella, que demuestre indecisin y preocupacin, que se
remonta a las primeras pocas de la Medicina.
vea confundido y agitado por emergencias habituales,
pierde rpidamente la confianza de sus pacientes. Ej.:Quieres ser mdico hijo mo?

Franz Kafka Aspiracin es sta, de un alma generosa, de un espritu


vido de ciencia.
A Country Doctor. 1919
Deseas que los hombres te tengan por un dios que
Escribir prescripciones es fcil, pero llegar a un enten-
alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?.
dimiento con la gente es difcil.
Consejos de Asclepio ( 128-56 aC)
En consecuencia:

Utilizando terminologa actual decimos que las cu- 2-Lo que el paciente espera:
alidades que aparecen como propias de un buen
Cuando el paciente concurre a la consulta para prevenir
mdico, desde los principios de la historia de Occidente
la enfermedad o para preservar la salud espera de su
seran en especial :
mdico que cumpla con estos objetivos con amabilidad
Vocacin de servicio, preparacin y formacin cientfica y eficiencia, sin promover incertidumbres generadoras de
actualizadas, capacidad de escuchar empticamente, angustia.
de ganarse la confianza de los enfermos, de contener-
El enfermo tambin deposita en el mdico expectativas
los y tranquilizarlos, poseer vocacin docente y ejercerla
relacionadas con lo que ste representa como figura de
con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del
autoridad, desde la propia perspectiva del paciente.
equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente.
La valoracin que el paciente hace de su mdico se
relaciona directamente con su propia historia personal.
La medicina sigue siendo un arte que no puede ser apre-
Todo ello teido adems por las connotaciones que la 
propia cultura aporta. Dicha preocupacin invade la psique y ocupa un lugar
central en la vida del enfermo y de su familia.
Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre
todas las cosas a que su mdico los cure o a que El cmo se respira, si el dolor se har presente, si el can-
los conduzca por la senda correcta para lograrlo. sancio persiste, si continan las nuseas, la inapetencia,
la astenia, la hipobulia, la hipertermia, la dificultad para
concentrarse, la imposibilidad de hacer proyectos que
Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su no contemplen la minusvala fsica, el estar atento a los
mdico tome decisiones que slo a l le competen, o horarios de la medicacin, a los tiempos de los controles
que lo trate como un amigo o, por el contrario, que le mdicos peridicos,etc., pasan a formar parte de cada
obedezca como un empleado. momento de la vida.
No es raro que las personas enfermas se excedan en
sus demandas al mdico. Cuando esto ocurre suelen no Ej.:Una paciente joven fue internada por padecer
tener conciencia de lo inadecuado de su actitud. una neumona luego de haber sido tratada en su
domicilio con poco xito.
El mdico es quien debe saber qu hacer con tales
Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensacin
exigencias, preverlas, prevenirlas y finalmente resolver el
de muerte inminente.
problema que estas exigencias representan una vez que
se han expresado. El cuadro cedi rpidamente con el tratamiento institui-
do. La oxigenacin mejor su disnea y su angustia cedi
Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son
al sentirse atendida y con su padecimiento dominado.
generadores de distorsiones en el vnculo, que inevi-
Se haba sentido extremadamente desamparada en su
tablemente se traducirn en fallas en el accionar mdico.
casa, cuando durante tres largos das la fiebre suba y
Es importante tener en cuenta que: suba y cada vez se ahogaba ms.

Para que el proceso comunicacional se instale, debe ex- Al tercer da de su internacin el mdico a cargo, pen-
istir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada uno sando que deseara volver a su casa, le comunic que
libros virtuales intramed

espera del otro en el campo donde se despliega esta rel- muy probablemente sera dada de alta al da siguiente.
acin.
Al escuchar esto, la enferma se angusti terriblemente
Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese recordando la falta de aire que haba padecido.
acuerdo ya que de esta forma se evitarn dificultades fu- El mdico, enojado por la resistencia al alta de la paci-
turas. ente, no poda comprender el por qu de su descom-
pensacin emocional al darle una buena noticia.

No es posible la instalacin de un vnculo teraputico


Estar enfermo.
si no existe la comprensin emptica de la vivencia de
El paciente no tiene obligacin de saber qu siente o pi- enfermedad.
ensa el mdico y menos an est obligado a compren-
(Ver CaptuloV: Aspectos psicoteraputicos de la relacin
derlo.
mdico-paciente )
Sin embargo y en oposicin a esto, un aspecto esencial
de la tarea del mdico es comprender a su enfermo.
Tipologas de control
Estar enfermo como realidad o saber que es muy po-
sible llegar a estarlo implica percepciones, emociones, Se refiere a las diferentes estrategias que las personas
pensamientos y conductas diferentes de las del resto de ponen en funcionamiento con la finalidad de sostener una
los individuos que no tienen siquiera conciencia de que sensacin de dominio de su enfermedad lo cual disminuye
existe un estado diferente de sentirse sano. la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo.

Tal como plantea Pedro Lan Entralgo:

El mundo de los que han perdido la salud, cambia. 1-Control personal o individual
Se refiere a la sensacin de ser dueo de las propias
La percepcin de malestar, aislamiento y anormalidad se
acciones .
impone desde el mismo momento del despertar.
La percepcin de control sobre la propia vida incremen-
Surge una preocupacin por el funcionamiento corporal
ta la sensacin de potencia personal.
que antes apenas era notado.
 En la situacin de enfermedad plagada de circunstan-
cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio
de un individuo, la sensacin de control disminuye la Un ejemplo de ello lo constituyen las tcnicas de relaja-
impotencia. cin , de control mental, de visualizacin , las gimnasias
orientales, las actividades artsticas o manuales, las cami-
El control no necesita ser ejercido en la realidad, basta
natas, la natacin etc.
con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo.
En el mundo actual las personas suelen creer que la
Ej. :
serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados
Un paciente internado en una unidad de transplante de recurriendo a estas actividades .
mdula sea tena importantes dificultades con la medi-
Algunos van ms lejos y estn convencidos que podrn
cacin por sus vivencias de desconfianza intensa y temor
curarse de sus enfermedades fsicas con alguna de ellas.
a ser daado ( personalidad paranoide ) .
Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser
Luego del alta tuvo que ser reinternado por complica-
activas, dinmicas, afrontadoras, no dependientes.
ciones que surgieron porque no cumpla con la medi-
cacin.Se logr mejorar la situacin cuando se defini- Necesitan reafirmar su autonoma por medio de una
eron con l, cules de los medicamentos que tomaba actividad que dependa solamente de ellas.
podan ser manejados segn su necesidad y con cules
El riesgo est representado por la posibilidad de aban-
deba cumplir rigurosamente la prescripcin mdica.
donar el tratamiento mdico sustituyndolo por alguna
Se le planific un rea en la cual l dominaba la situ- tcnica sin fundamento cientfico.
acin, y as pudo aceptar otras reas donde l no poda
Tambin pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar
ejercer ese dominio.
de su esfuerzo y dedicacin.

2-Control relacional
II-Control cognitivo :
Se refiere a la percepcin que las personas tienen acerca Son las modalidades que controlan el temor y la an-
de cmo se conectan con los otros y su capacidad gustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales
para modificar las relaciones o influir en los dems. como ocurre con las tcnicas psicoeducativas que se
utilizan en la preparacin para el parto, en la superacin
de adicciones, en la preparacin para los transplantes de
Ej : Un paciente en terapia intensiva padeci una situ- rgano y durante el proceso de postransplante.
acin de descompensacin que gener gran actividad
Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la
en el equipo de salud.
anticipacin permite disminuir el impacto que produce
Cuando se recuper y pudo hablar, su comentario fue : toda situacin traumtica.
Cmo los hice correr!
Tambin pueden utilizarse tcnicas distractivas como
Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situ- juegos, lecturas, debates, recurrir a computadoras,
acin de mucho riesgo personal, haba ejercido do- televisin, radio, reproductores de msica, etc. que
minio sobre el equipo tratante. favorecen el mecanismo de supresin ( alejamiento del
foco de la conciencia de la situacin estresante).

Los conceptos que plantean los modelos de Thompson


y del Locus de control de Rotter pueden ser de utilidad Son de especial utilidad en las personas ansiosas o an-
para comprender mejor la relacin mdico-paciente: gustiadas, fbicas, evitadoras, con tendencia regresiva,
dependientes de los dems, ya que ayudan a anticipar
los problemas y a armar estrategias de comportamiento
Tipologa de control de Thompson para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia
(1981) que genera temor.
Este autor realiz una clasificacin de las diferentes mo-
dalidades con las que puede ejercerse el control:
III-Control informativo :
I-Control comportamental :
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su
Consiste en la creencia de una persona acerca de comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor
que puede cambiar los acontecimientos o las cir- dominio de la situacin.
cunstancias, mediante algn tipo de conducta. Es importante tener en cuenta la personalidad del paci- 
ente en la evaluacin de la informacin a suministrar. una actitud de evitacin que permite la huida a pocas
en las cuales el propio desempeo era ms eficiente.
Recordar que el exceso en la informacin puede ser
contraproducente y aumentar ms an la angustia en Este recurso si bien disminuye la angustia, impide la
lugar de funcionar como un mecanismo de control de la elaboracin del problema actual, ya que ste queda
situacin . perdido entre los acontecimientos del pasado.

Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planifica- No existe dominio o control de la situacin: lo que
dores, ordenados, organizados, funcionan mejor con ocurre es que el paciente no focaliza su atencin en ella.
informacin detallada.
Las personas utilizan espontneamente estos diversos
Las personas con rasgos fbicos se asustan con el exceso modos de afrontar su estar enfermo, modos que tam-
de informacin. bin pueden ser prescriptos por el mdico.

Algunos pacientes focalizan su atencin en la infor-


La aplicacin de estas tcnicas sin comprender el com-
macin, de forma tal que el enfermo se coloca en un
plejo universo de lo humano puede implicar riesgos.
papel de mdico de s mismo, compitiendo o colabo-
rando con su mdico, es decir que se favorece la disoci-
acin, alejndolo de su condicin de enfermedad. Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los
pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
El paciente acta como si el enfermo fuera otro y no l
de salud mental.
mismo.
Recordar que para que la indicacin mdica sea seguida
La angustia puede disminuir, pero se hace ms dificul-
por el paciente debe existir un vnculo de confianza y
toso elaborar la situacin con miras a la aceptacin.
un reconocimiento de la autoridad del mdico, pero
Acerca de la informacin: adems hay que tomar en consideracin las caractersti-
Debemos reflexionar acerca de que la verdad, tal como cas del paciente, en lo que se le proponga o en la forma
el mdico la conoce, puede ser txica; si bien es cierto de proponrselo.
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que no se le debe mentir a una persona que ha depos- Ej.:Thomas Percival


itado toda su confianza en su mdico.
Etica Mdica - 1803.
Habra que considerar si es ticamente correcto que el
Los sentimientos y las emociones de los pacientes, en
paciente conozca todo lo que puede sucederle, an lo
circunstancias crticas, requieren ser conocidos y ser teni-
ms improbable.
dos en cuenta del mismo modo que los sntomas de sus
Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se enfermedades. As el temor extremo con respecto a la
presentarn complicaciones con la finalidad de tranquil- venopuncin contraindica su uso en ciertos casos y con-
izarlo. stituciones. De la misma forma los prejuicios acerca de la
enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos
fuertemente. Porque en aquellos que son silenciados
IV-Control retrospectivo : con autoritarismo, dichos temores siguen operando
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer secretamente en la mente, creando miedo, ansiedad y
un mejor dominio de la situacin. desconfianza.

Es frecuente observar que luego de un accidente, los Locus de control


individuos necesitan no slo revivir catrticamente el
Esta teora se origin con Rotter J.B. en 1954, y la teora
momento traumtico, sino tambin comprender cmo
del aprendizaje social.
sucedi y cmo podra haberse evitado, ya que este
conocimiento permite contrarrestar la sensacin de pr- Cuando el individuo cree firmemente que lo que le
dida absoluta del control con riesgo de la propia vida. acontece depende de l mismo se habla de Locus de
control interno.
Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos, y
tambin cuando existe un cierto grado de omnipoten- Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
cia. tantes de la vida depende principalmente de circunstan-
cias externas al yo, se habla de Locus de control externo.
Son parecidos a los del grupo anterior.
Ej :
Algunas personas, especialmente los ancianos, tienden a
relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado. Pacientes diabticos, obesos, cardiovasculares:

Esta tendencia a la reminiscencia, es compatible con -Si la creencia es que la herencia es la causa de la en-
 fermedad, el enfermo ni siquiera intentar alguna accin
que cambie su situacin ya que pensar que es impo- Si el paciente se percibe a s mismo muy desvalido
sible contrariar dicha carga gentica (Locus de control puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha
externo). situacin, es decir un trastorno adaptativo depresivo.

-Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superar Los buenos pacientes son los que obedecen y no
la enfermedad, pensar que de l mismo y de sus accio- discuten, ni las decisiones mdicas ni las indicaciones de
nes depende su evolucin. (Locus de control interno). la enfermera, pero que al mismo tiempo son activos, ya
que los roles muy pasivos generan angustia o impa-
El riesgo de la primera posicin reside en que el paci-
ciencia en el equipo tratante, especialmente en el de
ente no adhiera al tratamiento pensando que de todos
enfermera que es el que debe atender las necesidades
modos ser intil lo que realice.
bsicas.
El de la segunda, la sobrestimacin de las propias capa-
Es importante observar al enfermo y definir aquellas
cidades puede generar una tendencia a discontinuar la
reas en las que conservar su autonoma.
medicacin o a utilizarla en dosis insuficientes.
Es preferible negociar un cambio en los horarios de las
Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo
comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los
responde al concepto de control interno o externo.
frmacos que se administran.
En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones
Un paciente que se siente escuchado, respetado y me-
acerca de este tema, en relacin con situaciones que
nos sometido a la autoridad mdica, es probable que
tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o
mejore incluso su forma de alimentarse.
mostrar menos dependencia respecto de los mdicos.
Algunos controles son exagerados y revelan
Hay que considerar que favorecer la idea del control
el miedo del paciente:
interno en situaciones que no dependen del individuo
puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que Reprimir la conducta de control no soluciona el prob-
agraven un malestar previo. lema ya que se acta sobre un efecto cuya causa sigue
persistiendo. En este caso el control es un signo.
El paciente y la prdida del control
Es necesario que el enfermo pueda hablar de sus te-
Cuando una persona padece una enfermedad grave se
mores. Ello producir alivio, en primer lugar, por un
enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modi-
efecto catrtico, de descarga. Compartir la angustia,
ficar una situacin concreta, pese a todos los esfuerzos
sentirse comprendido, contiene y disminuye el mal-
que se realicen para lograrlo.
estar.
Tambin es sabido que, en general, los pacientes
Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico
mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones
controla la situacin: los mensajes contradictorios, las
o a realizar actividades que les permitan recuperar su
inseguridades, la desorganizacin generan inseguridad
autonoma.
y temor.
La incertidumbre impacta sobre las fantasas omnipo-
Es importante tener en cuenta que:
tentes con gran intensidad, porque la situacin no slo
no responde a los propios deseos, sino que ni siquiera No se puede hablar de autonoma en la conducta y de
puede predecirse. toma de decisiones si el paciente carece de la infor-
macin adecuada.
La internacin hospitalaria es el lugar de mxima pr-
La internacin
dida del control de la situacin y de la autonoma .
Cuando un paciente es internado, sobre todo la primera
vez, la situacin se vuelve ms compleja.
La regresin que experimentan los pacientes, sobre
todo cuando padecen enfermedades serias y/o las 1-El nuevo ambiente : reglas y normas de
internaciones se prolongan, ayuda a que la situacin se comportamiento
sobrelleve con menos angustia, ya que el enfermo, que Cuando un paciente se interna en una institucin hos-
se vuelve ms dependiente, no aspira al dominio de la pitalaria, sobre todo la primera vez, todo el contexto es
situacin y por lo tanto no percibe su propia impotencia. extrao para l, los espacios, las reglas, las numerosas
Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paci- personas con las que deber establecer una relacin
ente es menos regresivo, se pueden originar conductas teraputica casi inmediata, tambin son extraas a l.
maladaptativas, tales como pacientes excesivamente Deber aprender en muy poco tiempo las normas que
activos y rebeldes, que no pueden tolerar la prdida del rigen el trato con cada una de las profesiones relaciona-
control de las circunstancias por las que atraviesan. das con la salud a lo que se sumarn las caractersticas 
personales de cada uno de los profesionales que estarn mos.
dedicados a su atencin.
Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el
En un primer da de internacin el enfermo contactar personal que la atenda.
con no menos de 15 personas: administrativos, orde-
Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonoma
nanzas, enfermeros, mdicos, tcnicos de laboratorio,
individual.
radilogos, etc.
Suele suceder tambin que muchos enfermos sienten
Ante todo este contexto, al enfermo internado se le pro- que molestan a la enfermera o al mdico de sala, cuando
ducir inexorablemente una situacin de incertidumbre, los llaman para ser atendidos .
de mayor o menor intensidad, consecuencia de enfrentarse
En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan
a este universo desconocido, que se suma a los temores
demandantes que generan fastidio en el equipo mdico.
producidos por el problema que motiv la internacin.
3-Familia y acompaantes: aprender a cui-
dar
Esta situacin puede aliviarse si, desde el principio un
Tampoco los familiares entienden muchas veces, por qu
miembro del equipo de salud, le explica el funciona-
es necesaria su permanencia al lado del paciente y ac-
miento general de la sala y si adems cada uno de los
tan como verdaderas visitas a las cuales el enfermo,
miembros del equipo que contacta con el paciente in-
los mdicos y los enfermeros estn obligados a atender
ternado se presenta formalmente explicitando su ttulo
y contener.
y la funcin que cumplir.

Pero fundamentalmente la presencia ese primer da de La mayora de las personas no saben acompaar y
su mdico de cabecera, cuando ste existe y sobre todo cuidar enfermos ni cmo colaborar con el equipo de
si l ha sido quien indic la internacin, ser de gran salud . Tampoco es habitual que se los instruya al re-
importancia no slo para la contencin emocional del specto, salvo en casos muy especiales, como ocurre
enfermo y su familia, sino tambin como un principio en el transplante de rganos, en la preparacin
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ordenador en esta nueva situacin. para el parto o en las internaciones de los nios.

2-Autonoma del paciente internado: Ej :


El grado de actividad que el paciente debe, puede o Una joven internada a raz de un importante trauma-
est obligado a realizar y el grado de su autonoma es tismo de columna por un accidente de trnsito, reciba
todo un tema que genera inseguridades y por lo general los domingos a sus amigos. La mayora de sus visitas
trastorna las relaciones con el equipo de salud. eran parejas jvenes con nios pequeos que genera-
El equipo mdico debe tener claridad al respecto y debe ban problemas con otros internados, la enfermera y el
comunicarle al paciente lo que se espera de l. mdico de guardia.

Ej :-Un paciente que fue internado para que se le Los visitantes actuaban como si estuvieran en una fiesta
realizaran estudios diagnsticos, al segundo da de su en su lcito afn de darle energas positivas a la paci-
internacin se visti y se fue a almorzar fuera de la insti- ente, la cual quedaba extenuada e insomne despus de
tucin, porque no le gustaba la comida del hospital. esta dosis de energas positivas y los lunes no poda
trabajar en su programa de rehabilitacin.
En ningn momento pens que su conducta no cor-
responda a su situacin. El problema se solucion orientando y ayudando al
esposo a poner lmites.
Se senta bien, le estaban haciendo estudios y se aburra
internado. La comprensin del problema por parte de sus amigos
orientados por la psicloga de la sala, gener un mov-
Por lo tanto ejerci su libertad de decidir y actu autno-
imiento de ayuda real y efectiva a la paciente .
mamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la
internacin que, por otra parte, desconoca. Instruir al paciente al ingresar en la sala acerca de las
normas, las reglas, los horarios de las diferentes tar-
-En otro caso una paciente internada llamaba a la enfer-
eas, los nombres del personal que lo atender, mejora
mera para que la higienizara luego de cada evacuacin
mucho la comunicacin y previene las dificultades. (Ver
intestinal, porque durante el momento ms crtico de
Encuadre)
su enfermedad haba sido atendida con ese grado de
dedicacin. Ej.:Un paciente internado para completar el diagnstico
a los fines de iniciar tratamiento quimioterpico por un
Ahora aunque estaba ya cerca del alta, pensaba que ste
cncer de difcil estadificacin, se sorprenda y sobre-
 era el modo de atencin que se prodigaba a los enfer-
saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban Tambin el enfermo puede mostrar miedo al alta pues
y tambin con los horarios de los mismos (Resonancia teme alejarse de la proteccin que le brinda el hecho
Nuclear Magntica nocturna, extracciones para hemo- de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran
cultivos, etc.). pasividad a uno de actividad y autonoma mayores.

La esposa haba desarrollado la idea de que como se


trataba de una institucin conocida por sus investigacio-
Responsabilidad : Conceptos Conflic-
nes, a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de
tos.
experimentacin.

No se atreva a oponerse para no asustarlo pero se Ejercer los propios derechos implica tcitamente
indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo asumir las responsabilidades correspondientes.
tena conductas de extrema exigencia lo que generaba
malestar en el equipo tratante.
Si bien hoy en da est claro que los enfermos deben
Cuando se comprendi el problema y una vez que se decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les
descartaron las ideas paranoides, todo se resolvi medi- proponen, lo que los hace tambin ms responsables
ante una larga conversacin entre el mdico a cargo del del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica
paciente, la esposa y los hijos de ste, donde se aclara- mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos
ron todas las dudas. se vuelve dificultosa por diversas razones.

1-Aspectos dependientes de la orga-


4-El alta de la internacin:
nizacin social:
Las distintas organizaciones que actan como prestado-
Los pacientes con enfermedades crnicas y sus familiares
ras de salud en nuestro pas y en el mundo disponen de
aprenden con el tiempo, pero en el caso de las enferme-
muy diversos recursos.
dades agudas donde el alta suele darse rpidamente, la
adaptacin es mucho ms trabajosa. Algunas los tienen en abundancia mientras otras
padecen de la mayor precariedad: un nmero siempre
Por otra parte, las internaciones suelen ser cada vez ms
insuficiente de mdicos y enfermeras, con una enorme
breves lo que dificulta la organizacin de un plan de alta
cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes
gradual.
internados que supera toda posibilidad de una atencin
En la generalidad de los casos las personas internadas adecuada.
desean volver a su casa y a su vida habitual. Sin em- En estos casos, es difcil que el enfermo pueda ejercer sus
bargo luego de una prolongada internacin o en las derechos.
enfermedades crnicas o cuando se trata de pacientes
El mdico sobrecargado tampoco puede ejercer los
terminales, el alta exige necesariamente una buena
suyos.
preparacin tanto del paciente como de la familia.
2-Aspectos que dependen del sistema
de salud:
Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que
ocupaba el enfermo antes de la internacin y que poco Cuando los pacientes son internados, a menos que ex-
a poco se fue esfumando invadido por el resto de ista un mdico de cabecera y ste tenga una actitud de
los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente
reemplazando sus funciones y/o su presencia. y a reunirse con los mdicos a cargo de la internacin,
las decisiones las toman profesionales que no tienen un
Ello se lograr conversando para aclarar primero la
conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto
dificultad y luego orientando a la familia acerca de cmo
el vnculo establecido con l es precario y poco evolucio-
debe proceder.
nado.
En muchos casos tambin ser necesario solicitar el
3-Aspectos que dependen de la infor-
apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psiclogo
macin de los pacientes:
de enlace .

En los casos en los que el paciente requiere de cuidados Tambin sucede que los pacientes no tienen los cono-
especiales, se generan an mayores dificultades que se cimientos tcnicos que les permitiran decidir cientfica-
suelen traducir por una manifiesta resistencia al alta por mente y con fundamento, lo ms conveniente para ellos.
parte de la familia que teme no poder realizar con la
misma habilidad y eficiencia estos cuidados.
Esto trae aparejado, con ms frecuencia de lo que se 
cree, solicitar conductas mdicas tcnicamente inadec- paciente no de lo que el mdico dijo.
uadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen
Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro
posibilidad de ser ejecutadas, tales como pedidos de
y conciso, adaptando la informacin al nivel de instruc-
anestesia general para pequeas intervenciones quirr-
cin y a la capacidad de comprensin de cada enfermo.
gicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando
es el nico posible o pedidos de no ser sometidos a Los vocablos tcnicos confunden, las personas muchas

prcticas invasivas, sin saber muy bien de lo que se veces no se atreven a manifestar que no entendieron.

habla. Adems, las personas se defienden de las malas noticias

4-Aspectos que dependen de la desinfor- con estrategias defensivas inconcientes que atenan el

macin impacto de lo que se informa, tal como ocurre con la


negacin.
Por otra parte la extraordinaria informacin acerca
Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la exis-
de frmacos, tcnicas y procedimientos mdicos en
tencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitri-
los medios de comunicacin masiva, muchas veces
cos que alteren la misma, corresponde consultar con al-
como publicidad encubierta, otras con tergiversa-
gn miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y
ciones orientadas a lograr impacto social y por con-
con el servicio de Psiquiatra de la institucin.
siguiente mayor nmero de usuarios del medio de
que se trate, tambin influyen en este tema. No obstante, hay que aceptar que muchas personas de-
ciden sin llegar a entender demasiado bien la situacin,
mientras que otros no quieren decidir y desean que su
Ej : mdico lo haga por ellos.
-Una paciente, cuyo esposo que haba padecido previa- Tambin es cierto que a algunos mdicos habituados a
mente dos infartos y que finalmente falleci en su casa tomar decisiones sin pedir nunca la opinin de sus paci-
mientras dorma a causa de un infarto masivo, pens entes, les cuesta aceptar este derecho que los pacientes
que quera morir como l, cuando le tocara, porque tienen y encuentran difcil y engorroso tener que dar
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le pareca que esa forma era la ideal. La solicitud que explicaciones.


le hizo a su mdico tratante fue que, si padeca un
Otro tema de importancia se refiere al hecho de que no
infarto, no la internaran en la unidad coronaria, ni le re-
siempre existe acuerdo entre lo que piensan el mdico
alizaran ningn tratamiento agresivo porque supona
y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el
que de esa manera iba a morir como su esposo.
enfermar y el sanar.
-A un paciente enfermo de cncer se le propuso trata-
1-La responsabilidad del enfermar es del
miento quimioterpico.
paciente:
El enfermo se neg a realizarlo a pesar de todas las
Algunas personas piensan que las enfermedades son
explicaciones de su mdico tratante. Tampoco acept
consecuencia y responsabilidad de los hbitos inadecua-
la consulta Psicooncolgica.
dos quienes las padecen y que por lo tanto su curacin
Pensaba que la quimioterapia es un veneno peor que el depende exclusivamente de la voluntad de corregir
cncer. dichos hbitos. As suelen pensarse la obesidad, las adic-
Luego de un ao volvi a la consulta, despus de haber ciones, el SIDA.
realizado numerosos tratamientos alternativos que no
El mdico que sustente esta idea ofrecer su saber
dieron resultado porque la enfermedad sigui evolucio-
cientfico con poco compromiso personal y el paci-
nando.
ente que comparta esta posicin evitar la consulta
Vena a pedirle a su mdico que le realizara el tratamien- pensando que en realidad, nadie puede ayudarlo.
to quimioterpico que, ya en este estadio de su enferme-
dad, no estaba indicado realizar.
2-La responsabilidad de recuperar la salud
es del paciente:
Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar
En otros casos, como el cncer, la hipertensin, las
decisiones, es necesario tener en cuenta algunos aspec-
enfermedades coronarias, los reumatismos, se puede
tos, que merecn reflexin :
sustentar la idea de que la forma de control y afronta-
No es suficiente brindar la informacin tcnicamente ap- miento de la enfermedad depende de la fuerza para
ropiada. luchar por la salud y de los deseos de mejorar de los
enfermos.
10 El efecto que se producir depende de lo que entendi el
A veces sucede que cuando el paciente no cumple con lo Un enfermo puede optar por ponerse en manos de su
que se espera de l, el mdico se siente frustrado y tiende a mdico, lo cual en ltima instancia es una decisin, su
tomar cierta distancia. decisin.
Esto produce en el paciente un sentimiento de des-
El riesgo de esta delegacin sera que se conjugaran es-
valorizacin y disminucin de la autoestima.
tados regresivos que puede producir la enfermedad, so-
bre todo si es grave, con caractersticas de dependencia
3-La responsabilidad de la curacin es de de la personalidad de algunos pacientes. Esto sumado
otro: a la presencia de una sobrevaloracin y omnipotencia
exageradas por parte del mdico tratante producira una
Tambin existen las personas que cuando enferman de- importante distorsin vincular, pues la dupla mdico-
positan la responsabilidad de su curacin por completo paciente pasara a funcionar con un modelo relacional
en otro, habitualmente su mdico. Pero tambin puede autoritario del tipo dominador-sometido.
ser un tratamiento milagroso, un santo, un amuleto,
un medicamento, un manosanta, un curandero, etc.
En este caso, las decisiones tomadas por el paciente
seran seudodecisiones que tenderan ms a perpetuar
Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre la pasividad y la dependencia que a constituir un ejerci-
la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho cio de la libertad de decidir.
a decidir tanto del paciente como del mdico, impli-
2-Decisin con poca conviccin:
can necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer sin enojo, las diferencias de opinin de
Cuando el paciente acuerda seguir una indicacin o
su paciente o las de sus familiares, es decir que est en
un tratamiento, pero no est autnticamente conven-
condiciones de aceptar en los otros un pensamiento
cido de que es el mejor, suelen aparecer transgresiones
distinto del propio.
u olvidos involuntarios de las indicaciones, exacer-
Sobre esta base siempre se podr encontrar la forma bacin de los efectos secundarios de los frmacos o
de negociar y acordar para que el proceso teraputico una percepcin exagerada de estos efectos e, incluso,
pueda iniciarse con las divergencias superadas o bien sntomas compatibles con efectos placebo negativos, lo
el mdico podr decidir que no est en condiciones que finalmente podra hacer fracasar la teraputica.
de ofrecerle al paciente la atencin que corresponde y
derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que
Algunos pacientes son obedientes y siguen un
l reconoce no poder ocupar.
tratamiento porque temen represalias de distinto
tipo, desde que la enfermera o el mdico a cargo se
Autoridad versus autoritarismo fastidien y no acudan rpido ante un llamado urgente,
hasta la prdida de la estima de su mdico, pasando por
Planteamos que la relacin mdico paciente es asi-
el concepto de que discutirle al mdico una indicacin
mtrica porque si bien ambos, mdico y paciente son
es una falta de respeto que lo ofendera.
individuos que se rigen por el principio de la equidad,
sus funciones y roles aunque son complementarios, no A veces, los pacientes actan frente a la figura de autori-
son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y dad que el mdico representa, segn un modelo infantil,
desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar como nios temerosos de enojar a sus padres.
padecerla, mientras el otro es el que ha aprendido a Esto puede amplificarse cuando se padecen enferme-
implementar los recursos para satisfacer dichos deseos. dades graves o en las internaciones prolongadas.
El mdico tiene autoridad sobre su materia. Recordar:

La autoridad no habilita a ejercer un derecho, por otra El que padece la enfermedad es un verdadero ex-
parte inexistente, de someter al otro a las decisiones perto en cuanto a los malestares y al sufrimiento que
mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del sta le produce.
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. Es conveniente escucharlo respetuosa y emptica-
mente.

En la medicina actual el paciente tiene derecho a deci- Solo as se podr traducir con precisin a la termi-
dir sobre s mismo, pero no estn obligado a hacerlo. nologa mdica dicho sufrimiento para poder com-
prender desde el mundo de la medicina, qu le pasa
1-Cuando la decisin es no decidir:
al enfermo.
11
Cuando el mdico no toma en consideracin al paci- Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del
ente: paciente como del mdico.

En la prctica diaria no es raro que el mdico descali- La forma de comunicarse en las urgencias, los feriados o
fique al paciente cuando lo que siente no es lo que los fines de semana si fuese necesario.
debera sentir, cuando no responde al tratamiento pre-
La modalidad de atencin durante el perodo de las
scripto, cuando desde la ptica del mdico el paciente
vacaciones.
exagera el dolor, cuando desde la misma ptica no
aguanta ninguna molestia, etc. El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn
justificada debiera ser modificado, se le debe
Algunos mdicos sienten que tener en cuenta las quejas
comunicar al paciente dicho cambio a fin de darle
de sus pacientes es ceder a sus manejos .
la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso,
As, que no modifican la medicacin indicada si estn cuando fuera posible, de permitirle participar en la
convencidos de que las molestias del enfermo se deben modificacin .
a sugestin, somatizacin o histeria.
Las normas y las reglas que rigen el encuentro entre el
Las molestias o quejas del paciente son sntomas que mdico y el paciente, sirven como marco a la relacin
tienen algn significado que es preciso develar. y funcionarn como una referencia concreta del estilo
relacional que el mdico propone.
Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no des-
calificarlo y respetarlo como persona. Encuadre en las instituciones:
En los tratamientos que se realizan en instituciones,
Si la relacin mdico-paciente es vivida como un
ocurren cambios con respecto a los asuetos, vacacio-
campo donde se juega el dominio sobre el otro,
nes, lugar en donde se atiende, etc., cuya imprevisibili-
donde el binomio menester-amor ( Lan Entralgo-
dad puede ser tambin incorporada al encuadre como
Modelos), se transforma en una lucha sometedor-
tal, acordando con el paciente cul ser el proceder
sometido, el buen resultado ser lograr que la queja
aante alguna circunstancia sorpresiva o no prevista.
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se acalle, aunque el problema no se haya resuelto.


Pacientes ambulatorios:

Hay que considerar que las situaciones que se presentan Cuando los pacientes son ambulatorios, los acuerdos
en medicina son tan variadas y diferentes como lo son y negociaciones que van configurando la modalidad
los individuos mismos. comunicacional de la relacin, se irn gestando con
el transcurrir del tiempo aunque es conveniente que las
Habr circunstancias en las cuales el polo dominante lo
condiciomes de la consulta sean claras desde el primer
ejercer el mdico y otras en que dicho polo ser ejer-
momento.
cido por el paciente y/o su familia.
Pacientes internados:
Es importante recordar que dirigir en una situacin de-
terminada, no implica la desvalorizacin del otro como Con los pacientes internados las normas que rigen la rel-
interlocutor, cuando dicha direccin se ejerce sin someti- acin estn pautadas por la institucin y su modificacin
miento ni descalificacin del otro como persona. est menos sujeta a la voluntad de los individuos, sean
stos pacientes o miembros del equipo de salud.

Cambios del encuadre:


Encuadre
Es un concepto del psicoanlisis que puede traspolarse El paciente podr aceptar el encuadre o gestionar cambios
a otro tipo de actividad teraputica si consideramos, segn las particularidades del problema que lo aqueja .
siguiendo a Blejer, que el encuadre est constituido por
todo aquello que no cambia en una relacin teraputica.
Cuando se padecen enfermedades serias, se realizan
tratamientos y estudios que implican un alto grado de
En la relacin mdico-paciente el encuadre est con-
disponibilidad, no solo emocional sino material, que
stituido por las condiciones que son pactadas entre
insumen mucho tiempo con horarios que no pueden
el paciente y el mdico al inicio de la primera con-
ser adaptados a cada individuo particular por razones
sulta y comprende todas las reglas y normas den-
de organizacin, puede ocurrir que el paciente se vea
tro de las cuales se va a desarrollar la relacin .
obligado a suspender consultas, cambiar turnos, etc.

Algunos tratamientos se realizan con internacin de


Comprende el horario y los das de atencin.
varios das y no es infrecuente la necesidad de aisla-
12
miento como ocurre con las neutropenias durante la De todas formas, en estos casos, si la angustia se atena
quimioterapia oncolgica. o desaparece por la utilizacin de psicofrmacos y /o
contencin psicolgica, el sntoma, es decir, la trans-
Esto implica que en el encuadre deban contemplarse
gresin, desaparece.
todas estas circunstancias que en la prctica significan,
poder cambiar hora y/o das de consulta, concurrir a ver 2-Ser el favorito
al paciente durante la internacin y sobre todo haber
establecido un sistema de comunicacin que permita Algunos pacientes sienten la necesidad de
tanto al paciente como a sus familiares ubicar al mdico ser atendido siempre de un modo prefer-
fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad encial, de ser centro de inters, etc.:
y/o urgencia.

Estos pacientes siempre estn solicitando excepciones en


el horario, los turnos, etc.
El mdico puede permitir comportamientos especiales
siempre que tenga clara conciencia de por qu lo hace. Son los que llaman en horarios inoportunos al mdico
por problemas que podran haber esperado.

Se ingenian para conseguir el telfono particular del


Ej : Un paciente fue internado en Clnica Mdica para un
mdico y lo llaman muy temprano a la maana antes
estudio diagnstico por sntomatologa compatible con
de que el doctor se vaya al hospital o el domingo a la
cncer de colon. Fumador de 60 cigarrillos por da, al
noche porque siempre lo encuentro o al medioda a
segundo da comenz a padecer angustia, desasosiego
esa hora lo localizo porque al Dr. le gusta almorzar en la
e insomnio que se interpretaron como un sindrome de
casa.
abstinencia tabquica.
Este tipo de situaciones son difciles de manejar ya que,
El mdico de cabecera le indic medicacin ansioltica y
cediendo a los requerimientos de estos pacientes, se
adems lo autoriz a realizar cuatro salidas de la sala por
fortalece su estilo de comportamiento y, al hacerles
da para fumar en la cafetera del hospital, ya que estaba
observaciones, se ofenden con gran facilidad y se sienten
prohibido hacerlo en la internacin.
desatendidos.

3-Imposibilidad de esperar:
Transgresin del encuadre :
Se trata de pacientes que no pueden tolerar no
El hecho de haber pactado las normas y reglas que
ser atendidos de inmediato independientemente
regirn los encuentros entre el mdico y el paciente, o
de la gravedad del problema que los aqueje.
las rutinas durante la internacin, permite observar el
no cumplimiento de dicho pacto por parte de algunos Se trata de personas inmaduras, con poca tolerancia a la
pacientes. frustracin, que generalmente pretenden mejorar de sus
dolencias con rapidez y que llaman permanentemente a
Cuando un enfermo o sus familiares transgreden el sus mdicos cuando esto no ocurre.
encuadre, esto debe ser tomado como un signo psicose-
Generalmente suelen ser pacientes agradecidos que
miolgico cuyo significado es conveniente investigar.
reconocen su ansiedad y saben que este rasgo puede ser
molesto para a los otros.Cuando es as, y tienen concien-
1-Angustia: cia de su estilo de comportamiento, aceptan sin sentirse
mal las observaciones de su mdico.
La angustia es la causa ms frecuente .
4-El encuadre como imposicin autoritaria
Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman
reiteradamente por telfono a su mdico, porque necesi-
La imposibilidad de respetar normas puede de-
tan la contencin que les brinda la comunicacin con l.
berse a que stas se viven como imposicio-
Tambin se pueden confundir y concurrir a ver a su nes, no como acuerdos entre partes.
mdico en un da y hora que no eran los convenidos,
Estos pacientes tampoco pueden esperar como en el
debido a la desorganizacin que les produce el trastorno
caso anterior, pero para ellos el tema no es la ansie-
emocional que padecen.
dad que despierta la no satisfaccin inmediata de la
En estos casos, podramos considerar que no se trata de necesidad o del deseo, sino ms bien el percibir las
una transgresin verdadera, sino ms bien de un encua- reglas como imposiciones que tienen como objetivo
dre que no tuvo en cuenta la gravedad de la angustia el sometimiento, cuando ellos mismos desean ser los
del enfermo y al cual el paciente no poda ajustarse. dominadores. 13
Se inicia as una verdadera lucha por el poder, que se Una forma de prevenir los malentendidos consiste en
traduce en una serie de conductas que los mdicos, las estar atento a la utilizacin que se hace de las palabras
enfermeras y las secretarias viven con desagrado por lo tcnicas y al significado que algunas de ellas tienen para
inadecuadas . la poblacin general.

Estos pacientes se adelantan a los turnos de los otros, Es importante que los pacientes tengan oportunidad de
tratan siempre de obtener alguna ventaja, no concur- preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.
ren a la consulta y se excusan en la ineficiencia del
Se debe tener presente que a todo lo que sucede
personal administrativo, evitando el hacerse respon-
en el marco de la relacin, especialmente durante la
sables.
internacin, se le suelen atribuir significados propios
generalmente amenazadores, debido sobre todo a la
Este tipo de paciente sigue con dificul-
incertidumbre de la situacin.
tad las indicaciones mdicas.
A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en
serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resul-
Es importante tener en cuenta que para poder evaluar
tar atemorizantes.
las transgresiones del paciente, el mdico no debe ser
transgresor . Ej :

El encuadre que se le propone a los pacientes debe 1-Un paciente se angusti al punto que requiri consulta
poder ser cumplido por el mdico. psiquitrica cuando su mdico onclogo le inform que
tena metstasis en hgado de su cncer de colon.
Ej:
El mdico no entenda por qu el paciente se haba
Una joven de 25 aos fue internada en un hospital
descompensado emocionalmente cuando desde el
pblico para realizar el segundo tiempo de una ciruga
principio l saba que tena invasin peritoneal y gan-
traumatolgica.
glionar.
Se la intern aunque no haba turnos de quirfano dis-
El paciente se asust ante el hecho de tener el hgado
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ponibles para que no perdiera la cama.


tomado que para l era sinnimo de incurabilidad.
Diez das despus todava no haba podido ser operada
No le haba dado esa trascendencia al diagnstico inicial.
por problemas de tipo administrativo.
2- Una paciente se negaba a las venopunciones, porque
La paciente que se senta saludable y estaba internada
en una extraccin anterior la enfermera haba exclama-
por razones ajenas a una situacin mdica, decidi salir a
do se revent la vena!.
pasear un fin de semana.
La enferma interpret literalmente lo que escuch.
El lunes siguiente el jefe de la sala, indignado por su
comportamiento la amenaz con expulsarla del hospital
si tal situacin volva a repetirse, pretendiendo sanciona- II-La relacin entre colegas.
rla por la transgresin de las reglas, cuando su inter-
La complejidad de la medicina moderna
nacin por razones no mdicas era una transgresin en
exige trabajo en equipo y frecuentes inter-
s misma.
consultas.

La falta de armona y tolerancia entre los miembros


Significados no compartidos
del equipo de salud, adems de perjudicar el func-
Los significados no compartidos sin que las ionamiento del propio equipo y a sus integrantes in-
partes hayan registrado ese disenso produ- dividualmente, genera angustias e incertidumbre en
cen serias fallas comunicacionales. los pacientes cuando ellos perciben estas tensiones,
lo que no es de extraar, debido sobre todo a la in-
tensa observacin que realizan de los gestos, actitudes
Muchas palabras mdicas se han vulgarizado merced a y hasta de los tonos de voz de quienes los atienden.
los programas de divulgacin sobre medicina y psi-
cologa, que se transmiten por los medios de comuni-
cacin masiva . El control en los miembros del equipo
de salud
Es habitual que las personas utilicen termi-
nologa mdica con significados propios. Tradicionalmente la medicina y los mdicos se manejaron
14 con un estricto sistema de organizacin jerrquica clara-
mente establecida. que necesita = Rel. paralela.
El control no se comparta ni se ceda a nadie.
Ej.:Situacin 2 . El control como afrontamiento

Una estudiante de medicina durante la recorrida de sala


Pero en la actualidad, esto est cambiando porque se que realiz junto a un equipo de mdicos presenci la
tiene ms conciencia de la necesidad de respetar los curacin de la escara de un paciente terminal.
derechos de los pacientes y de trabajar en equipo.
Este hecho le caus un profundo impacto, ya que era la
La difusin del beneficio que brindan algunas tcnicas primera vez que presenciaba una curacin de ese tipo.
en las que el paciente es ms participativo, como los Cuando se reunieron para discutir el caso, la alumna les
grupos de autoayuda y la incorporacin de conceptos pregunt a los mdicos del equipo si cuando curaban a
holsticos e integradores han logrado que el paradigma la paciente pensaban en ella como persona o solamente
biopsicosocial vaya siendo cada vez ms aceptado . vean el agujero de la escara.
Es cierto que, tambin influyen el aumento de los Respuestas :
juicios de mala praxis mdica, que el gerenciamiento de
Mdico 1 : en realidad pensar que el enfermo es una
la salud ha vuelto el problema ms complejo y que hoy
persona que necesita mi ayuda, me permite realizar estas
en da existen proveedores, administradores, clientes,
tcnicas.
pacientes...
Mdico 2 : yo pienso en la escara, por ejemplo estoy
Las interacciones en la actualidad son ms complicadas y
atento a si existe la granulacin.
obligan a negociaciones permanentes.
Mdico 3 : si pensara en la persona no podra ni empe-
Tambin se han incrementado los conflictos.
zar a curarla.
No es posible ejercer la medicina actual si no Significado de las respuestas :
es en equipo, y es imposible trabajar en equi-
Mdico1- Racionalizacin altruista : si le hago dao es
po con esquemas rgidos de control .
por su bien.

Mdico2-Objetivacin cientfica: el mdico se concentra


Hay que tener conciencia de que colaborar significa que
en la observacin semiolgica de
el individuo pierde el control de la situacin y que dicho
control pasa a ser compartido. la escara, disociando el hecho de que est en el cuerpo
de una persona.La objetivacin suprime la co-vivenci-
Ej:
acin emptica que como veremos, es un proceso rela-
Situacin 1 . Control relacional cionado con la identificacin.(Ver Empata en aspec-
tos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).
Mdico a la enfermera :
Produce como efecto una disociacin operativa
- Por favor, alcnceme la historia del paciente de la
cama 303 Mdico 3-Este mdico utiliza como mecanismo la supre-
sin, es decir que se propone no pensar en la persona
Respuesta de la Enfermera al mdico:
porque teme que si no lo hiciera as , no podra accionar
1-Ahora no puedo porque estoy haciendo una medi- como mdico.
cacin.
Estas respuestas evidencian los mecanismos de afronta-
2-Enseguida la traigo. (Abandona lo que est haci- miento que cada uno utiliza para conservar la serenidad
endo) suficiente como para poder realizar su tarea.
3-No puedo porque estoy haciendo una medicacin
Son estrategias de afrontamiento destinadas a sos-
urgente pero la historia la encontrar sobre la mesada.
tener una disociacin operativa til que posibil-
Interpretacin del ejemplo : ite la mejor realizacin del acto teraputico.
1-Relacin dnde ambos afirman el dominio. Nadie se
subordina al otro = Rel. simtrica.
El control en estos casos es cognitivo.
2-La enfermera acepta el dominio del mdico = Rel.
Ej.:Situacin 3 : El control omnipotente
complementaria.
Un paciente varn de 40 aos, con un trastorno
3-La enfermera mantiene el control sobre su rea y
narcisista de la personalidad fue internado para recibir
decide la prioridad de lo que se le demanda, pero le
quimioterapia .
brinda la informacin al mdico para que obtenga lo
15
Se senta bien. Estaba animado y tranquilo.Tena ab- cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y
soluta seguridad en su curacin y se senta fuerte . fsico del profesional.

Pensaba que l poda manejar perfectamente el prob- Todo esto constituye el estrs propio de la tarea de los
lema. trabajadores de la salud.

Antes del alta comenz a padecer fiebre a raz de una in- Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidiano
feccin como consecuencia de una intensa neutropenia. que perturban la comunicacin y el rendimiento profe-
sional, tales como:
Toda su fortaleza y seguridad se desmoron. Se tapaba
hasta la cabeza con la sbana, dej de alimentarse, de 2-Las dificultades en el ejercicio del rol .
escuchar radio, de ver televisin.
Se relacionan con el hecho de que con cierta frecuencia
Se senta morir y deseaba morirse. algunas tareas sean desempeadas por profesionales que
carecen de la preparacin y/o de la experiencia necesar-
No poda tolerar que la enfermedad hubiera escapado a
ias.
su control.
Por ejemplo, supervisores y coordinadores con poca
Su habitual omnipotencia se haba transformado en
capacidad de organizacin y/o escaso dominio de la
impotencia.
dinmica de grupos, profesionales de poca experiencia a
En cuanto la fiebre cedi, el enfermo recuper instan- cargo de decisiones que los exceden, etc.
tneamente su seguridad.
3-La sobrecarga en la tarea.
Luego del alta fue muy difcil manejar la medicacin ya
Gran parte de las actividades que se realizan en las
que le resultaba imposible cumplir ningn horario, ni los
instituciones no corresponden a la funcin propiamente
de las consultas de control ni los de toma de los medica-
dicha, sino que suplen carencias de dichas instituciones.
mentos.
El tiempo que insume conseguir los resultados de los
No poda obligarse a s mismo a cumplir con normas
anlisis o preparar un alta sin un servicio social sufici-
y compromisos ni siquiera cuando su salud y su vida
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ente, o con escaso personal administrativo.


estaban en juego.
Trabajar en exceso y presionados porque hay siempre
menos personal del que se necesita, con una gama re-
El estrs del profesional de la salud ducida de medicamentos disponibles para ser utilizados,
1-Estrs propio del rol: con sistemas de comunicacin obsoletos, pocas lneas
de telfono, ascensores que no funcionan y tardan en
La atencin de personas enfermas genera por s misma repararse, falta de camillas, de sillas de ruedas, etc.
estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
la internacin. 4-Sntomas del estrs crnico:

Algunas especialidades y tareas son particularmente Si al estrs propio de la actividad se le aaden dificul-
estresantes, la oncologa, la ciruga, la infectologa sobre tades en el desempeo del rol y adems existe sobre-
todo desde el advenimiento del SIDA, las unidades de carga de las tareas y si estas circunstancias persisten en
terapia intensiva, especialmente las peditricas y las el tiempo, puede aparecer sintomatologa propia de
neonatolgicas, as como tambin las unidades coro- las situaciones de estrs crnico tales como, tensin,
narias y las de transplante de rganos y de mdula sea, cansancio fcil, irritabilidad, insomnio, desmotivacin
la psiquiatra sobre todo en el rea de pacientes sev- hacia la tarea, poca tolerancia para las frustraciones y
eramente perturbados, los servicios de emergencia, las disminucin de las capacidades yoicas afectivas e intelec-
unidades de dilisis, etc. tuales, lo que si bien eventualmente podra desembocar
en la instalacin de un verdadero sindrome de burnout
La tarea mdica exige resolver costantemente problemas, , inevitablemente producir serias dificultades en la
la mayora de las veces con suma rapidez y en muy poco relacin entre los colegas y por ltimo con los pacientes
tiempo. y sus familiares.
Las decisiones que el mdico propone generan casi
En esta situacin se movilizan defensas ms primiti-
siempre cambios en la vida de los pacientes y de sus
vas como la omnipotencia, negacin, idealizacin,
familias, lo que significa una gran responsabilidad.
disociacin, proyeccin, como un intento de afrontar y
superar las situaciones estresantes.

El estar en permanente contacto con las entidades que Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales en estas condiciones.
16 como la enfermedad , la locura y la muerte , tambin se
La evitacin puede generar olvidos, por ejemplo de le fueron tiles en otras oportunidades: se exacerbar
pedidos de frmacos y omisiones como el no registro de su omnipotencia y autoidealizacin y se sentir o muy
datos importantes en la historia clnica, o en el libro de superior al resto del equipo mdico o bien superado por
indicaciones para enfermera. la situacin y tender a pensar que no sirve para la tarea
con lo cual se incrementar su estrs.
Las identificaciones excesivas pueden perturbar la orga-
nizacin y ejecucin de estudios cruentos, la disociacin Multidisciplina-Interdisciplina:
muy exagerada dificulta la empata y puede promover la
Tambin hay que tener en cuenta que los miembros del
realizacin de estudios innecesarios, porque objetiva al
equipo de salud provienen de distintas disciplinas que,
enfermo que se transforma en un medio para aprender.
por lo general, se estudian en su mayor parte aisladas
Ej : las unas de las otras .

Omnipotencia : Yo puedo. Durante las respectivas carreras si bien se enuncia la


multidisciplina, no se propone un anlisis profundo sta
Se trata del miembro del equipo de salud que siempre
acompaado de la correspondiente prctica, salvo en
est dispuesto a quedarse cuando nadie puede hacerlo y
algunas pocas escuelas mdicas.
que siempre disculpa al que no le toma la guardia .
Los estudiantes de Medicina, por ejemplo, tienen poca
Negacin : Me siento perfecto
claridad y una idea muy limitada acerca del rol que
Cuando es manifiesto el cansancio. No lo registra conci- cumple la enfermera, los trabajadores sociales, los kine-
entemente. silogos, los nutricionistas, los psiclogos, los bioqumi-
Idealizacin : Ud. llmeme que yo siempre le conte- cos, etc...
star Cuando se forma el equipo de salud, que es multidis-
Algunos mdicos sienten que su disponibilidad debe ser ciplinario por definicin, la integracin interdisciplin-
incondicional y adems de tener esta conviccin ideal- aria resulta difcil de lograrse y cada miembro tiende a
izada de la tarea, se la transmiten a sus pacientes. funcionar aisladamente centrado en la perspectiva de su
propia disciplina.
Disociacin : se trata del mdico desafectivizado como
un recurso destinado a disminuir el agotamiento emo- Entre los enfermeros y los mdicos de los servicios de
cional que produce el contacto emptico si no se sabe internacin, a pesar de que trabajan a la par, suele haber
modular y tomar distancia. muy poca interaccin.

Proyeccin : Mis compaeros se molestan cuando llego Muy rara vez los enfermeros asisten a los ateneos
tarde porque son muy obse. clnicos.

Los malos entendidos acerca de las obligaciones y activi-


Dificultades con los otros miembros del dades propios de cada profesin generan conflictos.
equipo de salud. En la medicina moderna surgen nuevas funciones a des-
Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente, empear por las/los enfermeros o las/los trabajadores
sobre todo las identificaciones exageradas, pueden sociales que pueden generar confusin y conflictos de
generar alianzas no concientes con uno o varios miem- competencia, del mismo modo que diversas especiali-
bros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del dades mdicas se disputan ciertas patologas.
mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden Esta falta de definicin clara de las pertinencias e incum-
funcionar para que lo bueno quede depositado en algn bencias suele ser conflictiva.
miembro y lo agresivo y hostil en otro.
Indudablemente algunas de las dificultades enumera-
Interconsulta: das se resolveran ms fcilmente si los profesionales ya
Algunas actividades como las interconsultas generan desde estudiantes, interactuaran compartiendo algunas
situaciones especiales, ya que un especialista en un materias o algunas clases de las carreras, realizando
rea est entrenado para manejarse con eficiencia en seminarios o grupos de estudio multidisciplinarios en los
su campo y cuando realiza una interconsulta de un que la interdisciplina pudiera ser practicada primero para
paciente internado, sobre todo si el caso es complejo, se ser teorizada despus.
puede encontrar con situaciones cuya dinmica no le es III-Relaciones del Paciente con su Fa-
habitual . milia.
Si el interconsultor es vulnerable porque est estresado o
La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la fa-
simplemente muy cansado, probablemente funcionar
milia y determina cambios en su funcionamiento por 17
de manera estereotipada, es decir segn esquemas que
el reacomodamiento de roles y funciones, en un de comunicacin muy cerrado, donde no se comparten
intento de lograr adaptarse a la nueva situacin. los temores, si tal estilo est originando sufrimiento
psquico o si el mdico piensa que lo puede llegar a
producir en el futuro.
Puede haber alteraciones en las metas del grupo o en las
metas individuales, cambios en los roles, en los modelos
de comunicacin , en el estilo de vida familiar. Puede Apoyo Familiar y Social
haber tambin dificultades para adaptarse a la nueva
situacin. Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en los
nios y los adolescentes sanos y tambin en los enfermos.
Roles familiares.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no
Segn la posicin del miembro enfermo la disrupcin de quedan dudas acerca de la importancia que tiene la
la enfermedad variar. No es lo mismo que la persona familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte
afectada sea una madre joven con hijos pequeos, el de las personas que padecen enfermedades graves.
padre cuando es nico sostn econmico de la familia,
un hijo adolescente o un abuelo. Se ha comprobado que los pacientes se desajustan
menos cuando estn contenidos en lo emocional por
Del mismo modo, las enfermedades agudas pro- alguien afectivamente importante para ellos.
ducen ms impacto y las crnicas, mayor agota-
En los ancianos y en los nios es donde se observa con
miento y desgaste fsico y emocional .
mayor claridad esta caracterstica. Por esta razn, en
la internacin de estos ltimos resulta indispensable la
presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancia-
Cuando la enfermedad produce como efecto reactivo en
nos, su cuidado por personas de su entorno habitual es
el grupo familiar confusin e indefinicin o incremento
una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los
de la rigidez en los roles familiares, el desajuste suele ser
episodios confusionales durante las internaciones.
mayor.
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Los pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse


Las familias con roles rgidos tienen mayores dificultades
ms amparados, suelen instrumentar estrategias de af-
para realizar cambios adaptativos.
rontamiento ms adecuadas y por lo tanto no aparecen
comportamientos maladaptativos, tales como reiniciar o
En general algn miembro de la familia, habitual-
incrementar el fumar, el beber en exceso, el no descan-
mente la pareja , compensa las tareas y actividades
sar lo suficiente, etc. (Bloom y colaboradores. 1982) .
que el miembro enfermo no puede realizar.
Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o
Luego de un tiempo, de ser esto posible, es conveniente
sus familiares toleran mucho mejor, con descompensa-
asesorar a la familia para que algn otro miembro o una
ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de
persona empleada realice dichas actividades, a fin de
aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
prevenir el agotamiento que se produce a largo plazo si
la situacin se prolonga. Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo so-
cial, en forma de consejo o informacin proporcionada
Comunicacin familiar.
por otros, puede influenciar en la valoracin que el su-
jeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza
Cada familia tiene su propia forma de com-
. Un nmero importante de estudios muestra que la
partir las buenas y las malas noticias.
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. ( S.
En algunas se conversa, se discute, se llora. En otras se Cohen y T.A. Wills , 1985 ; S. Cohen y S.L. Syme , 1985 ;
pelea con facilidad. Los temores casi nunca se expresan Wortman , 1984 ) .
de igual manera.
No todos los individuos se comportan igual con relacin
a este tema:
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solici-
tan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos. Segn datos obtenidos en un interesante estudio, real-
izado por la investigadora argentina Dra. en Psicologa
Graciela Alicia Omar, la dimensin temperamental
El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de
introversin-extroversin, evidenciada mediante el
la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves
EPQ (Eysenck Personality Questionnaire ), define la
y derivar al Psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo
inclinacin a la bsqueda de apoyo social.
18
Resulta por lo tanto, que los individuos extroverti- Los familiares de los pacientes sienten que sus angustias
dos tienden a utilizar esta estrategia de afrontamiento y pesares son de menor importancia frente a la enfer-
con mayor frecuencia, dejando en segundo lugar medad del ser querido, y, por lo tanto, consideran poco
el intento de resolver activamente el problema . pertinente ocupar el tiempo del profesional tratante con
ellos mismos.

Esta verdadera capacidad es utilizada por las personas Es cierto que hay familiares demandantes, angustiados,
que se caracterizan por una mayor plasticidad social, que bloquean la comunicacin del mdico con su paci-
siendo este comportamiento ms frecuente entre las ente pretendiendo ser ellos el centro de la atencin y los
mujeres que entre los varones . hay posesivos y dominantes que pretenden dirigir todo
lo que se le proponga al enfermo.
Se est intentando correlacionar el apoyo social con la
sobrevida en los enfermos de cncer. Pero la nica manera de lograr el bienestar del paciente
en estos casos, es tratar de comprender el funciona-
Aunque todava no existe evidencia para afirmar o des-
miento de estas personas, para poder contenerlos, ori-
cartar esta relacin, es interesante mencionar que en un
entarlos y esclarecerlos, en lugar de enojarse con ellos.
estudio con el cual se evalu el soporte social, el humor
y la actividad NK, entre pacientes con cncer de mama, Esto exige disponer de ms tiempo del que se dispone
la falta de apoyo social predijo una actividad NK ms en la realidad mdica actual.
dbil (1985-87). Se ha observado que, cuando asisten familiares a las
Estos hallazgos tienen especial significacin ya que la entrevistas con pacientes, los mdicos explican ms, los
actividad NK disminuida, estaba fuertemente asociada pacientes o sus familiares preguntan ms, y por supues-
con estado de ndulo positivo (1987, Levy) . to, la entrevista dura el doble de tiempo.

La importancia del apoyo familiar y social en la calidad Informacin a la familia del paciente
de vida de los enfermos est claramente definida.
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
La relacin del mdico tratante con la familia o con pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
quienes cumplen la funcin de apoyo del paciente, con- ocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.
stituye un tema que siempre se menciona, pero que en
la prctica es uno de los que menos se ejercita.
Brindar informacin no es solamente dar un diagnstico
y recitar una serie de cifras estadsticas pronsticas.
IV- La relacin del mdico con la familia
Las personas que no son profesionales de la salud no
del paciente.
poseen conocimientos acerca de las enfermedades, no
Apoyo a la familia del paciente saben qu significan en concreto, cmo evolucionan,
qu puede esperarse, cules son los sntomas de riesgo
La mayor parte de los problemas que se plantean en la
y por lo tanto, cundo corresponde llamar al mdico y
comunicacin entre el mdico y la familia del paciente
qu sntomas en cambio son de poca importancia.
estn directamente relacionados con la necesidad de
dicha familia de ser a su vez apoyada e informada. En las enfermedades de larga evolucin estas nociones se
adquieren si el familiar puede conversar peridicamente
Las familias de las personas enfermas suelen padecer
con el mdico, con o sin la presencia del paciente, pero
un considerable estado de estrs, a tal punto que por
con su conocimiento y acuerdo.
ejemplo, se ha evidenciado que el ser familiar a cargo o
cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer
No se trata de darle al familiar informacin que se le niega
constituye un factor de riesgo de padecer depresin.
al paciente, sino de prepararlo para pueda ayudar mejor.
Del mismo modo lo es el ser familiar de un enfermo
oncolgico avanzado.
En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia su diagnstico, aunque es cierto que, si los familiares so-
pueda funcionar como apoyo de un paciente grave licitan una consulta, se les suelen dar ms detalles acerca
durante un tiempo prolongado, es necesario que el de la enfermedad que al enfermo mismo.
equipo tratante dedique un espacio y un tiempo a su
Del mismo modo se habla ms francamente del
contencin.
pronstico con la familia cuando ste es ominoso.
Este espacio dedicado al familiar debe surgir desde el
Tambin es cierto que no todos los pacientes preguntan,
equipo mdico
en especial al principio de su enfermedad.
19
Cuando el padecimiento progresa y el deterioro es im- riesgos que corren y/o la alteracin del juicio crtico que
portante, los enfermos tampoco preguntan demasiado, pueden padecer. Pero otras veces se trata de la intoleran-
salvo casos excepcionales. cia de familiares hacia un comportamiento del paciente
que ellos no aprueban por no considerarlo sano.

Funcin de la familia en la enfermedad


Las familias pueden actuar de muy diversas maneras con
4-Control del equipo mdico.
respecto al equipo de salud, cuando uno de sus miem-
Durante las internaciones algunos familiares pare-
bros se enferma.
cen dedicarse a auditar la forma en que el paciente
Algunas veces, estos modos de comportamiento son es atendido, si lo vienen a revisar y cuntas veces lo
mecanismos de defensa por la angustia que produce la hacen , si son amables, si lo examinan etc.
enfermedad de un ser querido.

Pero ciertas formas de accionar y conducirse tienen Suelen quejarse al mdico de cabecera de los desastres
tambin que ver con alguna disfuncin de la familia an- de la sala y con los mdicos de sta se lamentan de que
terior a la enfermedad de uno de sus miembros, o con el mdico de cabecera viene poco.
problemas psicopatolgicos individuales, o con ambas
Es importante advertir las manipulaciones de este tipo
circunstancias.
para no tomar partido y tambin, discriminar cundo las
1-Colaboracin: familias de los pacientes presentan quejas por problemas
Las familias que suelen funcionar con esta modalidad, reales que deben ser atendidos.
tratan de ayudar, aportan informacin, toman compro-
misos y los cumplen, hacindose por ejemplo, respon-
sables de la medicacin. Resumen
En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad
I-Relacin entre el mdico y el paciente:
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detectar el o los familiares que podrn desempear esta


funcin. Una relacin mdico-paciente adecuada producir en la
mayora de los casos, una mayor habilidad por parte de
los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento
2-Obstaculizacin : ms efectivas respecto de la enfermedad y una mejor
adhesin a los tratamientos prescriptos.
Suelen ser, familias sobreprotectoras, ansiosas, cues-
tionan las medicaciones, consultan excesivamente, Ser mdico. Ser paciente.
perturban el vnculo y producen fastidio en el mdico.

Caractersticas de ambas situaciones.Expectativas del


Suele ser bastante frecuente que, sobre todo a los nios, mdico y del paciente.
los ancianos o a los enfermos psiquitricos, este tipo de
familia no les administren los medicamentos indicados Los malentendidos y las expectativas inadecua-
por el mdico por los efectos secundarios que producen, das son generadores de distorsiones en el vn-
sin advertir que la suspensin farmacolgica muchas culo y de fallas en el accionar mdico.
veces retrotrae el problema a sus inicios, perdindose
todo lo ganado con el tratamiento.
Para que el proceso comunicacional se instale debe
A veces, los familiares se sienten molestos por el vnculo existir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada
afectivo y de confianza que se instala entre el mdico y uno espera del otro en el campo donde se despliega esta
el enfermo y generan dificultades por celos o envidia . relacin.
3-Complicidad con el mdico: El estar enfermo.

Son los que informan al mdico lo hace el paciente sin que Vivencia de enfermedad: malestar, aislamiento y anor-
ste lo sepa, pues temen que l no le cuente la verdad. malidad. Preocupacin por el funcionamiento corporal.

No es posible la instalacin de un vnculo tera-


Con algunas personas con patologas especiales tales putico si no existe la comprensin empti-
como las adicciones, el alcoholismo o las psicosis, estas ca de la vivencia de enfermedad.

20 conductas se justifican por la preocupacin ante los


Tipologas de control de la enfermedad: Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los
pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
El control es personal o individual cuando
de salud mental.
se refiere a las estrategias orientadas a sostener una
aspiracin de dominio de la enfermedad. En estos casos Locus de control :
la persona tiene la sensacin de manejar y controlar las Cuando el individuo cree firmemente que de su propia
propias acciones. conducta depende lo que le acontece, se habla de Locus
Hablamos de control relacional cuando nos referimos a de control interno.
la capacidad para modificar las relaciones o influir en los Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
dems. tantes de la vida depende principalmente de circunstan-
cias externas, se habla de Locus de control externo.

Tipologa de control de Thompson Hay que considerar que favorecer la idea del con-
trol interno en situaciones que no dependen del
individuo puede generar sentimientos de fra-
-Control comportamental :
caso que se agregan al malestar previo.
Consiste en la utilizacin de algn tipo de conducta
como por ejemplo las tcnicas de relajacin, de visu-
alizacin, el yoga, tai-chi-chuan, la actividad fsica, las La prdida del control:
actividades artsticas o manuales, etc.
La internacin hospitalaria es el lugar de mxima pr-
dida de la autonoma y el control de la situacin.
Las personas que utilizan este estilo de afronta-
miento suelen ser activas, dinmicas, afrontado- Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico
ras, no dependientes, inquietas, movedizas. controla la situacin .

No se puede hablar de autonoma y control en las deci-


- Control cognitivo : siones si el paciente carece de la informacin adecuada.
Son las modalidades que controlan el temor y la angus-
tia mediante mecanismos cognitivos como las visualiza-
La internacin.
ciones o las tcnicas psicoeducativas.
Caractersticas, incertidumbre, autonoma, privacidad.
Son de especial utilidad en los nios, las personas
Los familiares como acompaantes y apoyo durante la
ansiosas o angustiadas, fbicas, evitadoras, con ten-
internacin.
dencia regresiva, dependientes de los dems .
Responsabilidad : Conceptos Conflictos .
Si bien hoy existe consenso en que los enfermos deben
-Control informativo :
decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su proponen, lo que los vuelve tambin ms responsables
comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica
dominio de la situacin. mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos
se hace dificultosa por diversas razones. Sobrecarga
Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planificado-
laboral. Escasez de recursos. Condiciones para la toma
res, ordenados, organizados funcionan mejor con infor-
de decisiones.
macin detallada.
A las personas con rasgos fbicos les asus- No es suficiente brindar la informacin tcnicamente
ta el exceso de informacin. correcta. Es necesario que la explicacin se realice en un
lenguaje claro y conciso, adaptando la informacin al
nivel de instruccin y a la capacidad de comprensin de
-Control retrospectivo: cada enfermo.
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la exis-
un mejor dominio de la situacin. tencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitri-
cos que la alteren, corresponde consultar con algn
Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos,
miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con
cuando existe un cierto grado de omnipotencia.
el servicio de Psiquiatra de la institucin. 21
Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre po con esquemas rgidos de control .
la enfermedad y la salud , los tratamientos, el derecho
a decidir tanto del paciente como del mdico, impli-
Estrs del rol.
can necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer en los otros un pensamiento diferente del La atencin de personas enfermas genera por s misma
propio. estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
la internacin.
Autoridad versus autoritarismo
Algunas especialidades y tareas son particularmente
El mdico tiene autoridad sobre su materia, lo cual fa-
estresantes.
cilita que se pueda confundir esta caracterstica genera-
dora de la asimetra con autoritarismo. La tarea mdica exige resolver problemas de modo per-
manente, la mayor parte de las veces con suma rapidez
La autoridad no habilita a someter al otro a las decisio-
y en muy poco tiempo.
nes mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. Las decisiones que el mdico propone generan casi
siempre cambios en la vida de los pacientes y sus fa-
En la medicina actual se aceptan los derechos de los
milias, lo que significa una gran responsabilidad.
pacientes a decidir sobre ellos mismos, pero no se les
obliga a hacerlo. El estar en permanente contacto con las entidades que
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
Por lo tanto, un enfermo puede optar por ponerse en
como la enfermedad, la locura y la muerte, tambin se
manos de su mdico, lo cual en ltima instancia es una
cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y
decisin.
fsico del profesional.
Encuadre
Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidi-
El encuadre est constituido por las condiciones que ano que perturban la comunicacin y el rendimiento
son pactadas entre el paciente y el mdico al inicio de profesional, tales como las dificultades en el rol y la
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la consulta y comprende todas las reglas y normas sobrecarga en la tarea.


dentro de las cuales se va a desarrollar la relacin.
En esta situacin se movilizan defensas ms primi-
tivas ( omnipotencia, negacin , idealizacin,
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn que disociacin ,proyeccin) para intentar afron-
lo justifique, debe ser modificado, deber comunicarsele tar y superar las situaciones estresantes.
al paciente dicho cambio a fin de darle oportunidad de
aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando esto sea po-
Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til
sible, de permitirle participar en la modificacin.
en estas condiciones.
Significados no compartidos
La evitacin o la identificacin excesiva pueden generar
Los significados no compartidos sin que las partes hayan olvidos y omisiones importantes.
registrado ese disenso producen serias fallas comunica-
Dificultades con los otros miembros del
cionales.
equipo de salud.
Es importante que se les de a los pacientes oportunidad
de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien. Los mecanismos defensivos mencionados anterior-
mente, sobre todo las identificaciones exageradas,
II-La relacin entre colegas.
pueden generar alianzas no concientes con uno o varios
La complejidad de la medicina moderna requiere del miembros del equipo asistencial contra uno o varios
trabajo en equipo y de frecuentes interconsultas. otros, del mismo modo que los mecanismos proyecti-

El control en los miembros del equipo de vos pueden funcionar para que lo bueno quede depos-

salud: itado en algn miembro y lo agresivo y hostil en otro.

Tradicionalmente la Medicina y los mdicos se mane-


jaron con un estricto sistema de organizacin jerrquica Algunas actividades como las interconsultas generan
claramente establecida. El control no se comparta ni se situaciones especiales en s mismas.
ceda a nadie.
III-Relaciones del paciente con su fa-
milia.
No es posible ejercer la medicina actual si no
es en equipo, y es imposible trabajar en equi- La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia,
22
como consecuencia de los cambios que genera en su Se ha comprobado que los pacientes se desajustan
funcionamiento. menos cuando en lo emocional estn contenidos por
alguien afectivamente importante para ellos.
Roles familiares.
Los problemas que se plantean con respecto a la comu-
Segn la posicin del miembro enfermo, la disrupcin de nicacin entre el mdico y la familia del paciente tienen
la enfermedad variar.. que ver con la necesidad que tiene la familia de apoyo y
Del mismo modo las enfermedades agudas producen ms de informacin.
impacto y las crnicas, mayor agotamiento .
Apoyo a la familia.
En general algn miembro de la familia, habitualmente
a pareja, compensa las tareas y actividades que Para que un grupo familiar o un miembro de una familia
el miembro enfermo no puede realizar. pueda funcionar como apoyo de un paciente grave a
lo largo de un tiempo prolongado, es necesario que el
equipo tratante le dedique un espacio para contenerlo.
Comunicacin familiar.
Informacin.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las malas
noticias. Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solici- pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
tan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos. ocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.

El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de No se trata de darle al familiar informacin que se le
la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves niega al paciente, sino de prepararlo para que sepa qu
y derivar al psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo debe hacer para ayudar mejor.
de comunicacin muy cerrado, si dicho estilo est origi- En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
nando sufrimiento psquico o si el mdico piensa que lo su diagnstico, aunque es cierto que si los familiares so-
puede llegar a producir en el futuro. licitan una consulta se les suelen dar ms detalles acerca
de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo
modo, cuando el pronstico es ominoso se habla ms
Apoyo Familiar y Social
francamente de l con la familia .

Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en Funcin de la familia en la enfermedad: co-


los nios y en los adolescentes sanos y tambin en los laboracin, obstaculizacin, control, complicidad.
enfermos.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan
dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o
quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las perso- Referencias:
nas que padecen enfermedades graves.
Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes 17 Levinson W. et al .Good Communication is a key
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o factor in avoiding malpractice suits.Journal of the Amer-
sus familiares toleran mucho mejor, con descompensa- ican Medical Association. February 19, 1997. www.
ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de ahrq.gov/news/press/malpract.htm (pg 42 de WORD).
aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
18 Catarsis: significa recordar un acontecimiento
traumtico con toda la carga emocional asociada. Pro-
Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo so- duce alivio y es parte del proceso de elaboracin. (pg
cial, en forma de consejo o informacin proporcionada 55 de Word)
por otros, puede influenciar en la valoracin que el su-
19- Regresin: retorno a etapas superadas del desar-
jeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza.
rollo del pensamiento, de las relaciones de objeto, de la
Un nmero importante de estudios muestra que la
estructuracin del comportamiento. Cada sujeto regresa
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
a sus puntos de fijacin. Diccionario de Psicoanlisis (pg
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad.
58)

20- Psiquiatra de enlace : se refiere a la psiquiatra


IV- La relacin del mdico con la familia que se dedica al tratamiento de los pacientes interna-
del paciente. dos por problemas del rea somtica. Se caracteriza
23
por la realizacin de la Consulta (Interconsulta), la
Docencia (Educacin Mdica Continua) y la Liaison o
Enlace (aportes para mejorar el vnculo entre el paciente
y los miembros del equipo de salud tratante).

(pg 63 y 64 de Word)

21- Negacin: mecanismo de defensa del yo. Rechazo


de la percepcin de un hecho que se impone desde el
mundo externo. (pg 67 de Word)

22- Disociacin: mecanismo de defensa del yo que


consiste en la separacin del afecto de la representacin.
La calificacin de operativa significa que dicha disoci-
acin se realiza con la finalidad de realizar una accin .
(pg 82)

23- Sindrome de agotamiento psicofsico por estrs


laboral. (pg 84)

24- Defensas primitivas son las que se utilizan ms tem-


pranamente en el desarrollo de la persona. Se instalan
en una poca en la que el Yo est en proceso de madu-
racin y evolucin.

Omnipotencia: sentimiento de ser todopoderoso.


Negacin : no reconocimiento de que algo existe
aunque no pueda dejar de ser percibido. Idealizacin: las
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cualidades y el valor del objeto se elevan a la perfeccin


(positiva), o se hunden en la mxima denigracin (nega-
tiva). Disociacin:separacin del afecto de la represent-
acin. Proyeccin : expulsin al exterior de sentimientos
y representaciones.

(pg 85 de WORD)

25- Bloom , J. R.: Social Support, accomodation to


stress and adjustment to breast cancer. Soc. Sci. Med.,
16, 1329-1338. 1982 . (pg 90)

26- Jacobsen,P.B., Holland,J.C.: The Stress of Cancer:


Psychological Responses to diagnoses and Treatment. In
Cancer and Stress: Psychological, Biological and Coping
Studies. Edit. By C.L.Cooper and M.Watson . John Wiley
and Sons. 7:147-167. 1991 . (pg 90)

27- Rowland, J.,H.: Intrapersonal Resources: Coping . In


Handbook of Psychooncology , Holland, J.C. and Row-
land, H. Oxford University Press . 44-58. 1990. (pg 90)

28- Omar A.G.: Stress y Coping. Las estrategias de


coping y sus interrelaciones con los niveles biolgico y
psicolgico. Edit.Lumen.Argentina.1995. (pag 91)

29- The Helen Dowling Institute for Biopsychooosocial


Medicine. Chapter 7 , Book 5. Swets and Zeithinger
Publishers. Rotterdam. 1991.(pg 91)

24
Comunicacin no verbal.

Como protagonista, primero, luego como secuaz y acompa-


Un Mdico y un Enfermo se encuentran y se miran.
ante, la mirada interviene decisivamente en la comunicacin
Por un momento sus ojos se hacen centros vectores de su
entre Mdico y Enfermo.
recproca comunicacin.
Preguntmonos, pues, de nuevo: cuando un Mdico y un
Ms tarde, acaso tras una breve fraccin de segundo, la
Enfermo mutuamente se miran, qu sucede entre ellos?
expresin oral la palabra asumir esa funcin central y
organizadora Pedro Lan Entralgo

de la comunicacin interpersonal, pero, aunque en segundo La relacin Mdico Enfermo. Historia y Teora
plano, los ojos no dejarn de participar en ella.

Contenidos :

La comunicacin no verbal es un tema perteneciente a la semiologa mdica desde antiguo.Se refiere a la transmisin de
informacin sin utilizacin de la palabra.

Concepto.Definiciones

Objetivos : control, desconfianza,anticipacin, suplemento.

Funciones : expresin, acentuamiento, acompaamiento,validacin , regulacin de la interaccin. Papel. Situacin.

Tipos : kinsica (facies, gesto, mirada ) , proxmica ( territorialidad , y distancia ) , paralingustica ( tono,intensidad, ex-
tensin, cadencia), contacto, entorno.

previo aprendizaje.
La comunicacin no verbal As se habla de la mirada de amor, la alegra que ilumina la
cara, la pena que ensombrece el rostro, el ceo fruncido de la
La definimos como el proceso comunicacional voluntario preocupacin, el gesto crispado de la ira , etc.
o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra . Este chico est cado, apagadito. Tendr hepatitis?,

El estudio de la facies de los pacientes , de su gestualidad, deca una abuela en el consultorio peditrico al que haba

movimientos y acciones es un tema que forma parte del exa- llevado a su nieto.

men que del paciente hace el mdico y que desde siempre se Tambin en la psiquiatra tradicional, el examen psicosemi-
les ensea a los estudiantes de medicina. olgico siempre comenz con el tem Aspecto general y

Pero este verdadero lenguaje sin palabras de los gestos y las conducta .

miradas no es patrimonio exclusivo de la ciencia mdica, ni Un psiquiatra siempre inicia la presentacin de sus pacien-
de la lingstica, ni de las ciencias de la comunicacin . tes en un ateneo por la descripcin fsica del paciente, su

Las personas lo utilizan en su vida cotidiana, lo tienen en postura corporal, tono de voz, mirada y detalles de su arreglo

cuenta, se podra decir que lo leen espontneamente, sin personal.


Pero no solo los pacientes se expresan sin palabras, los e irse a su casa sin espera alguna.
mdicos tambin lo hacen .
Planteaba que cuando le haban administrado las quimiote-
Los enfermos y sus familiares, atentos vigilantes de las
rapias habituales, en el momento en que los blancos
expresiones faciales y corporales de quienes atienden su
comenzaban a aumentar, pasaba a sentarse en el silln,
salud, suelen estar muy pendientes de dicha gestualidad,
podan venir a verlo sus familiares con menos restricciones
atribuyndole adems, significados que en numerosas
y simultneamente l se senta mejor con cada da que
oportunidades no son ms que proyecciones transfe-
pasaba.
renciales, (Ver Captulo V: Aspectos psicoteraputicos
de la relacin mdico paciente ), mientras que en otras
En cambio, en la internacin en la Unidad de Transplante,
reflejan realmente la manera de sentir del mdico, de la
un da le dijeron que ste haba prendido y que los blan-
enfermera o de quienquiera que est en contacto con el
cos ya estaban subiendo. Pero, si bien comenz a sentirse
paciente.
ms fuerte fsicamente, en su rutina diaria nada cambi:

Ej : no poda salir de la unidad, ni sentarse en ningn silln

-Una paciente al recibir la visita de su mdico estando porque no los hay, ni recibir ms visitas que las permitidas

internada le comenta al despedirse : Ud. no est como desde el inicio.Las enfermeras y los mdicos, continuaban

siempre, tiene cara de cansado, su voz suena ms apagada con sus rutinas habituales.

como si tuviera menos fuerza que de costumbre...


Le haban dicho que entraba en otra etapa, pero los signos,

No era una proyeccin de la paciente. Efectivamente el las seales que l recoga del equipo y del entorno no

mdico haba tenido una maana muy difcil por pro- haban variado en lo ms mnimo.

blemas de ndole extra mdica en el equipo de trabajo.


En ese momento comenz a sentir con

- Una paciente fue internada para realizar un tratamiento terror que no se ira nunca .....

quimioteraputico por un Linfoma no Hodgkin, se descom-


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pens y tuvo que ser trasladada a la Unidad de Terapia In-


tensiva. En 24hs mejor y a las 48hs volvi a su habitacin. Los pacientes en general observan atenta-
mente a sus mdicos por diversas razones:
Al entrevistarla, contaba que nunca tuvo miedo ni pens
que no mejorara, pero que seguramente estuve muy mal
1-Para controlar la situacin : la incertidumbre y el
por la cara de susto que tena el mdico de la terapia que
desvalimiento que el sentirse enfermo produce exacer-
me atenda.
ban muchas veces la tendencia a observar las expresio-
nes faciales y gestuales del mdico tratante buscando
- En una situacin parecida, otra enferma, luego de salir
seguridad y gestos tranquilizadores. Como si, de no pro-
de la unidad de terapia intensiva, contaba que cuando el
ceder de esta forma pudieran ocurrir cosas ms graves.
jefe de la sala le plante que la internaran en esa unidad,
a ella le pareci que estaba muy serio, gir los ojos y vi 2-Por desconfianza : el paciente piensa que podr
a su hijo que la estaba mirando fijamente, entonces supo descubrir lo que se le esconde. Algunas personas, sobre
que la situacin era muy grave y se puso a llorar porque todo aquellas con rasgos de personalidad paranoide son
pensaba que no iba a salir viva de all. Pens que su hijo, desconfiadas habitualmente y, cuando enferman, este
con su mirada, se estaba despidiendo de ella para siempre. rasgo se exacerba. Cuando la desconfianza es perma-
nente y muy marcada, el personal de salud comienza a
sentirse vigilado y acosado por una forma inquisitiva de
Es importante proporcionarle a los pacientes seales que preguntar y observar. Los pacientes de este tipo pregun-
sirvan para su ubicacin en la etapa correspondiente de tan la misma cosa de diversas formas a quienes estn
la evolucin de la enfermedad tratando de que estas en contacto con ellos y tambin repiten la pregunta a
seales sean lo ms objetivas posibles. los distintos integrantes del equipo de salud. Generan
incomodidad, malestar y provocan una tendencia al
Ej : ocultamiento de la informacin por parte del equipo
Un paciente sometido a un transplante de mdula sea no para no despertar desconfianza, lo que finalmente es
tuvo ningn tipo de trastorno emocional de importancia detectado por los enfermos quienes ven confirmada as
durante el mismo. la sospecha del engao producindose una retroalimen-
tacin perniciosa .
Cuando se acerc el momento del alta, se descompens
3-Como anticipacin : la observacin de las miradas,
 porque no poda controlar el deseo de escapar del encierro
los gestos, las actitudes corporales permite anticipar la Comprende :
informacin mdica. La anticipacin es uno de los me-
1-Los gestos .
canismos defensivos utilizados para disminuir el nivel de
angustia frente a una situacin estresante. 2-La expresin facial .

4-Como suplemento : cuando los mdicos utilizan 3-La mirada.


palabras tcnicas, o estn apurados y no se quedan
con los pacientes y/o sus familiares el tiempo que stos
1-Los gestos .
necesitaran para aclarar sus temores o sus dudas, la
observacin atenta de las expresiones no verbales del
mdico, proporciona una informacin suplementaria En algunos grupos sociales la gesticulacin es de mal
que completa la recibida verbalmente, referida sobre gusto, mientras que en otros por el contrario, lo es el ser
todo a mejora o empeoramiento del paciente. impasible. Pero si bien es cierto que los grupos humanos
varan en su gestualidad, existen gestos con significado
universal tales como levantar el brazo con el puo cer-
Funciones : rado como representacin de amenaza, darse la mano
como saludo pacfico, colocar el dedo ndice perpendic-
La comunicacin no verbal cumple diversas funcio- ular a los labios cerrados significando silencio, etc.
nes en el proceso de intercambio de informacin.
Tambin existen variaciones propias de cada individuo.
La postura y actitud corporal, la gestualidad facial, la
motilidad, las exclamaciones, la risa, el llanto expresan La tarea del mdico consiste en detectar las variaciones
los sentimientos y las emociones . de lo esperable segn las circunstancias, teniendo en
cuenta los hbitos y estilos propios de los grupos de
No se necesita la palabra para que el interlocutor com-
pertenencia.
prenda lo que le est ocurriendo al otro.

La comunicacin no verbal puede acompaar a las


expresiones verbales acentundolas y reafirmndolas o 2-La expresin facial .
bien puede ser discordante con ellas.
Revela sobre todo los sentimientos y las emociones
Un discurso sobre temas trgicos puede asociarse a inex-
tales como felicidad, tristeza, sorpresa, temor, ira ,
presividad facial o a gestos no correspondientes como
desagrado.
sonrisas o risas.

Estas expresiones funcionan por lo tanto aportando vali- El dolor se expresa tambin en la facies.
dez o invalidando los mensajes verbales lo que a su vez La expresin facial guarda una relacin que suele ser
influye en la regulacin de la interaccin . directamente proporcional a la intensidad de la emocin
sentida.
El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
individuo juega en el grupo social en el que est inserto, Aqu tambin interesan las discordancias entre la expre-
y tambin con la posicin que ocupa. sin verbal y la facial.

La ropa que se elige, la manera de pronunciar algunas Hay que considerar las diferencias individuales en rel-
palabras, los perfumes que se utilizan, hasta los colores acin con la capacidad de mostrar lo que se siente.
del pelo y de la vestimenta tienen que ver con la situ-
Existen personas poco expresivas que, independiente-
acin socioeconmica de las personas.
mente de lo que sientan o piensen, no revelan demasi-
Tambin el lugar fsico que el sujeto ocupa o que le es ado con sus facies o sus gestos, aunque a veces puedan
asignado en una reunin social o laboral, al igual que en creerse expresivos.
una cena familiar indican la posicin que l ocupa en el
A otras personas se les manifiesta claramente la emo-
grupo.
cionalidad de una forma espontnea que les impide
mantenerla en reserva aunque as lo desearan y algunos
individuos no tienen conciencia de su expresividad y
Tipos de comunicacin no verbal
piensan que sus interlocutores no advierten sus emocio-
nes.
I-Comunicacin kinsica .
Tambin existen los que expresan emociones distintas
Se refiere a la informacin que se transmite mediante los de lo que sienten y los que tienen una expresin fija,
movimientos corporales. siempre de tristeza o de enojo o de serenidad, indepen-
dientemente de su sentir autntico. 
curre, los enfermos se sienten reconfortados y animados
cuando se les permite pegar con cinta adhesiva dibujos de
3-La Mirada.
los hijos, estampitas de santos o fotografas, sobre el vidrio
del cuadro que adorna la pared a los pies de su cama.
Es un elemento comunicacional fundamental:
expresa emociones, regula la interaccin, prom-
2-En las internaciones, sobre todo cuando son prolonga-
ueve la escucha emptica que sera imposible sin
das, a medida que los das pasan , los enfermos van
sostener la mirada del otro.
tomando posesin del cuarto, comienzan a traer objetos
No obstante, algunos estudios dedicados a la mirada en personales de diverso tipo, y a adherir al espejo o a la
las relaciones interpersonales demuestran que durante puerta del armario donde guardan sus pertenencias, foto-
una situacin de dilogo la mirada se sostiene no ms grafas y dibujos de sus seres queridos.
de tres segundos y que las personas se miran a los ojos
alrededor del 50% del tiempo que dur la entrevista. 3-Un paciente que tena que permanecer internado
para su rehabilitacin por un largo tiempo, solicit
La relacin mdico-paciente constituye un tipo par- , y le fue concedido, cambiar la cama de posicin
ticular de relacin interpersonal en la cual la mirada de tal forma que pudiera ver el cielo de frente.
es un factor de fundamental importancia para esta-
blecer la comunicacin emptica.
2-La distancia interpersonal .
II-Comunicacin proxmica. Cada cultura tiene una medida para la proximidad cor-
poral que marca el lmite entre la relacin social comn
Se refiere a los significados que surgen de la distancia
y los diversos grados de intimidad.
entre los individuos.
Las personas que al hablar se acercan demasiado o que
Comprende: tienden a tocar al interlocutor pueden generar inco-
modidad .
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1-El espacio personal.


2-La distancia interpersonal: Habitualmente no se Influyen tambin el sexo, la edad, el estilo de la person-
tiene conciencia de los aspectos relacionados con la alidad y el papel que cada uno desempea en el grupo.
proxemia.Estos aspectos son, n gran parte, culturales y As, entre mujeres, tocarse o estar muy cerca no es in-
familiares. adecuado y s lo es entre varones, excepto en determina-
das oportunidades, como por ejemplo cuando se festeja
un gol en un partido de ftbol.
1-El espacio personal .
Las mujeres adultas pueden acercarse fsicamente a los
Resabio de la territorialidad que los mamferos presentan
varones jvenes de un modo directamente proporcional
como una conducta instintiva, tambin aparece en los
a la edad de la mujer, mientras que en nuestra sociedad
seres humanos muy relacionada con el grupo familiar de
nunca es bien visto que un hombre adulto, de cualquier
origen y sus caractersticas.
edad, se acerque demasiado a una mujer, sobre todo si
No es infrecuente que aquellos individuos cuyas familias ella es joven, salvo que la situacin denote claramente
han sido muy numerosas se muestren particularmente la pertinencia y la cualidad afectiva no ertica de dicho
sensibles ante la ocupacin de sus lugares por otras per- acercamiento.
sonas, mientras que los hijos nicos a veces no registran
Por ejemplo, situaciones de llanto y pesar ante la comu-
que el espacio que ocupan debe ser necesariamente
nicacin del fallecimiento de un familiar.
compartido.

Conductas referidas a estos temas son ms notables


en el mbito hospitalario, con salas de veinte o treinta III-Comunicacin y contacto .
camas con espacios reducidos y compartidos.
El significado que tiene tocarse los unos a los otros
Ej.: depende de numerosos factores: de la clase de rel-
acin de que se trate, del estilo relacional, del g-
1-En la Unidad de Transplante de mdula sea, la privacid- nero de los involucrados, de factores socioculturales
ad que un paciente puede mantener es mnima ya que est y tambin familiares.
siempre expuesto a la mirada de los profesionales del equi- Los rituales sociales contemplan la singularidad dentro
po. Observamos que a medida que la internacin trans- del marco de las reglas y normas establecidas.

Actualmente hay culturas en las cuales, un esposo no La iluminacin, los letreros confeccionados de modo
permitira jams que su mujer fuera examinada por un que todos puedan comprenderlos, los accesos fciles, la
mdico varn, ni aun cuando no existiera ninguna otra circulacin cmoda contribuyen a la impresin de calma
posibilidad y corriera riesgo su vida. y de seguridad que resulta imprescindible para que los
pacientes se sientan contenidos y considerados.
En el mundo occidental un varn con dicha conducta,
sera calificado de delirante celotpico.

En el mundo occidental, en general, al mdico le est


permitido examinar fsicamente a los pacientes de am-
bos sexos. Resumen
Pero as como no es conveniente mirar a un paciente La comunicacin no verbal
a los ojos mientras dicho examen es realizado porque
le generara confusin e incomodidad, sobre todo si La definimos como el proceso comunicacional voluntario
el mdico y el paciente son de distinto gnero, de la o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra .
misma manera es ms conveniente examinar a un nio o Objetivos de la comunicacin no verbal
a un adolescente con otra persona presente, sea sta un
Control de la situacin : disminuye la angustia .
miembro del equipo de salud o, en el caso de los nios
Omnipotentes.
muy pequeos, la madre o el familiar con quien haya
concurrido a la consulta. Desconfianza : personalidades paranoides.

Es importante recordar que existen distintos tipos de Anticipacin : disminuye el nivel de angustia fr-
contactos y que el mdico no debe generar con su con- ente a una situacin estresante.
ducta ningn tipo de confusin al respecto.
Suplemento : cuando el mdico tiene poco tiem-
po o expresa poco.

IV-Aspectos paralingusticos de la comuni-


cacin : Funciones de la comunicacin no verbal

Cuando se entrevista a un paciente no solamente Expresar los sentimientos y las emociones .


interesa el lenguaje que utiliza, su fluidez, riqueza Acompaar a las expresiones verbales
o pobreza, el tipo de vocablos y de metforas, la
Acentuar las expresiones verbales.
forma como se construyen las frases.
Reafirmar las expresiones verbales .
Tambin son de suma importancia la intensidad
Validar o invalidar los mensajes verbales .
de la voz y su volumen , los silencios, el modo de
marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y la Regulacin de la interaccin .
extensin de la voz. El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
individuo juega en el grupo social en el que est inserto,
V-El entorno y sus significados : y tambin con la posicin que ocupa.

La arquitectura hospitalaria es una verdadera especiali- Tipos de comunicacin no verbal


dad.
I-Comunicacin kinsica : se refiere a la informacin que
El mbito fsico transmite mensajes diferentes segn la se transmite mediante los movimientos corporales.
disposicin de los ambientes, los colores, el aislamiento
sonoro, la temperatura, etc. 1-Los gestos .
Los espacios fsicos pueden transmitir sensaciones de
2-La expresin facial :
formalidad, calidez, privacidad, hasta de seriedad y de
ciencia. Personas poco expresivas.

Los pacientes internados suelen sentirse ms seguros Personas expresivas : con o sin conciencia de
si estn ms cerca del lugar donde se encuentran las serlo.
enfermeras, aunque la distancia a recorrer por ella o Expresan emociones distintas de lo que sienten.
por el mdico llamado para una emergencia no sea de
Expresin fija , siempre de tristeza o de enojo o
importancia.
de serenidad independientemente de su sentir 
autntico.

3-La mirada .

II-Comunicacin proxmica :

Se refiere a los significados que surgen de la


territorialidad , el espacio personal y la distancia
corporal .

III-Comunicacin y contacto :

El significado que tiene el tocarse los unos a los


otros depende de numerosos factores, de la clase de
relacin de que se trate, del estilo relacional , del g-
nero de los involucrados, de factores socioculturales
y tambin familiares.

IV-Aspectos paralingusticos de la comuni-


cacin :

Tambin son de suma importancia la intensidad


de la voz y su volumen, los silencios, el modo de
libros virtuales intramed

marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y


la extensin.

V-El entorno y sus significados :

El mbito fsico transmite mensajes diferentes segn la


disposicin de los ambientes, los colores, el aislamiento
sonoro, la temperatura, etc.

Los pacientes internados suelen sentirse ms seguros si


estn ms cerca del lugar donde se encuentran las enfer-
meras, aunque no sea importante la distancia a recorrer
por ella o por el mdico llamado para una emergencia .

La iluminacin, los letreros confeccionados de modo


que todos puedan comprenderlos ,los accesos fciles, la
circulacin cmoda contribuyen a la impresin de calma
y de seguridad que resulta imprescindible para que los
pacientes se sientan contenidos y considerados.


El paciente y el proceso comunicacional

Es difcil seguir siendo emperador ante un mdico, y tam- s. La otra es el pnico que sta produce. La enfermedad y el
bin es difcil guardar la calidad de hombre. pnico entran en una interaccin ominosa. El pnico agrega
Memorias de Adriano-1951 un estrs agudo a la enfermedad existente.

Marguerite Yourcenar Las consideraciones de un lego sobre la veracidad en Me-

No estoy diciendo nada original cuando afirmo que en una dicina.1980

enfermedad seria hay dos partes. Una es la enfermedad en Norman Cousins

Contenidos:

Exposicin Revelacin : la informacin acerca de s mismo, que una persona le comunica a otra u otras.La inten-
cionalidad. La magnitud de lo que transmite. La honestidad de lo que cuenta.La cualidad de lo que se transmite
Tipos de exposicin. Metaexposicin. Promiscua . Al servicio de la agresin . Intencin manipuladora. Competitiva.
La exposicin del mdico como tcnica teraputica: Caractersticas

Exposicin no teraputica : Competitiva. Intercambio de roles .


Cuando el paciente pregunta datos personales al mdico
Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional.
Comunicacin disfuncional. Incongruencias y discordancias. Trastornos de las funciones psquicas . Trastornos en las
funciones superiores . Trastornos en la expresin .
Sntomas de comunicacin disfuncional.

Exposicin
de alta o muy baja exposicin de las propias vivencias, son
Se define por la informacin acerca de s mismo, que indicadores de desajuste psicosocial.
un individuo le comunica o revela a otro u otros.
Siempre que un paciente revela algo de s mismo hay
Es decir que representa la disposicin de un individuo a reve- que evaluar :
larle a otros , pensamientos y sentimientos, adems de datos
La intencionalidad: Si lo que dijo fue una decisin
informativos.
. Si pens que tal informacin iba a ser de utilidad
Esta disposicin es indispensable para el proceso de compartir para s o para otros. O bien no tena intencin de
e intercambiar, y por lo tanto es fundamental en la socializa- revelar lo que finalmente expuso. La honestidad de
cin . lo que cuenta.
Para algunos autores, esta capacidad, es propia de las perso- La magnitud de lo que transmite: Se refiere a la
nalidades ms sanas y adaptadas que no vacilan en mostrarse cantidad de informacin .
espontneamente ante los dems.
Polarizacin de lo transmitido: Si lo que se co-
Habra que hacer la salvedad de que las conductas extremas, munica son aspectos solamente positivos, negativos o
de ambas clases. 2-Cuando lo que parece una exposicin franca est
refirindose a otra cosa.
La cualidad de lo que se transmite: Se re-
fiere al grado de privacidad de lo transmitido . Ej.:Mdico a un paciente
Todo ello remite a los conceptos de pertinencia y ade- Me confund , no entend bien lo que Ud. me cuenta
cuacin de la informacin brindada. as que le voy a hacer algunas preguntas aclaratorias.

Funciones: Lo que se est poniendo de manifiesto no es la confu-


sin del que escucha sino que el mensaje est confuso.

1-La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y Es decir que un comentario que parece una exposi-
sentimientos , favorece la catarsis y el alivio de la angus- cin franca de una dificultad personal, en realidad
tia . est mostrando otra cosa.

2-Tambin el interlocutor tiene, de esta manera, acceso Tampoco el contenido es lo que ms interesa, sino
a elementos que le resultan tiles para organizar la ayu- lo que se desea mostrar y esto, en primer lugar, es
da a brindar. que el mensaje as emitido es difcil de compren-
der.
La exposicin depende de :
II-Exposicin promiscua :
1-Las caractersticas de la personalidad del individuo.
Cada uno de nosotros tiene mayor o menor facilidad Consiste en relatar algn aspecto de la vida personal
para exponerse y revelar su interioridad a los otros. ntima en un ambiente que no corresponde.

2-Tambin es de importancia la disposicin del interlo- Los pacientes relatan sus problemas ms ntimos al m-
cutor para recibir lo que el otro expone y el clima que se dico , pero esto puede realizarse de un modo apropiado
genera. , con una cierta delicadeza o con una actitud franca-
mente exhibicionista y perversa.
libros virtuales intramed

3-Por ltimo , no debemos olvidar el contexto social,


cultural y el propio de cada grupo donde estn insertas En la relacin mdico-paciente, sera absolutamente
las personas. iatrognico que el mdico contara algn aspecto de su
vida personal afectiva o ntima a su paciente.
Por ejemplo existen enfermedades tales como el cncer,
el sida y otras que, por prejuicios culturales, suelen ser III-Exposicin al servicio de la agresin :
consideradas como vergonzosas o estigmatizadoras y Cuando el mdico realiza exposiciones agresivas , esto
quien las padece siente resistencia a expresarse libre- tiene que ver con emociones contratransferenciales .
mente acerca de ellas.
Ej.:Mdico nutricionista a una paciente anorxica de 32kg
de peso :
Tipos de exposicin. Ahora que te tengo internada, aunque no me gustara

I-Metaexposicin: hacerlo, estoy dispuesto a meterte comida por una


sonda nasogstrica si en 24hs no se modifica tu balance.
1-Cuando se realiza una exposicin sobre otra realizada
antes. Lo que el individuo revela est referido a una ex-
posicin anterior, a algo que cont previamente acerca IV-Exposicin con intencin manipuladora :
de s mismo.
El paciente se expone con el objetivo de obtener
algn tipo de ventaja.
Ej.:Paciente al mdico
Cuando le dije que segua tomando la medi- Se trata tambin de una metaexposicin.
cacin, no era as , tomaba media dosis, pero tuve
miedo de que se enojara conmigo si se lo deca. Ej.:Pacientes a sus mdicos

Ud. sabe que detesto llamarlo el domingo pero no tuve


Parecera que el paciente se muestra franco y ho- ms remedio, necesito saber si no sigo tomando la medi-
nesto por reconocer que minti. cacin hasta que lo vea de nuevo ya que se me termin el

Lo que se infiere de esta situacin es que este pa- frasco, o si debo comprar otro.

ciente presenta resistencia a tomar el medicamen- -Lo llamo para desearle feliz da del mdico porque

to prescripto. A ello se suma el temor al enojo del siempre me acuerdo de Ud., de paso le comento........

 mdico por el engao.


Exposiciones no teraputicas :
V-Exposicin competitiva:
Competencia :
Ej.:Paciente al mdico Cuando lo que cuenta el mdico no se relaciona
Ud sabe que la aprecio doctora , pero la die- con el paciente o lo hace de un modo competitivo
ta que Ud me propone no la puede realizar que posiciona mejor al profesional que al enfermo.
una persona con mi nivel de actividad...
Ej.: Mdico al paciente
-Bajar de peso es muy difcil, yo ya baj 15kg , y pienso
La exposicin del mdico como tcnica que Ud. lo lograr tambin, pero tiene que esforzarse ms.
teraputica

Esta modalidad genera ms distancia y sensacin de no


La posibilidad de contar las propias emociones, vivencias
ser comprendido.
y aconteceres est en la base de toda relacin teraputi-
ca, ya que de otra forma sera imposible evaluar lo que Intercambio de roles :
le pasa a una persona enferma. Cuando el mdico comienza a hablar de sus
Hay formas patolgicas de exposicin, que an as son propias dificultades y el paciente lo escucha, le
tiles porque revelan la personalidad del paciente. pregunta y trata de ayudarlo.

Pero hay ocasiones en las que el mdico cuenta sus Ej.:Mdico : Con referencia a su insomnio , le dir que yo
propias vivencias. he sido insomne desde siempre y lo que hago es leer, con
La exposicin del mdico es un tema discutido . lo cual si bien no duermo, me pongo al da con la lectura.
- Paciente : Qu barbaridad! Y durante el da no se siente
En el psicoanlisis esta conducta est absolutamente
cansado con todo el trabajo que tiene?
contraindicada.
- Mdico : En realidad, descanso un par de horas antes de
Pero otras escuelas con otras tcnicas y en medicina ge- comenzar con la consulta de la tarde.
neral, se acepta que el profesional a cargo del paciente - Paciente: Es una buena solucin . Si
exponga en la entrevista temas personales, que deben yo pudiera hacer lo mismo!.....
cumplir con algunos requisitos.

Exposicin teraputica Muchas veces los pacientes provocan este tipo de


Caractersticas : conversaciones que transforman la visita al mdico
en una visita social, con lo cual se desnaturaliza el
Lo que se manifiesta debe ser parte de una estrategia tera-
objetivo del encuentro.
putica o estar al servicio de un objetivo teraputico.
Esta puede ser, por parte del paciente, una conducta
Debe existir intencionalidad en la accin de exponerse.
defensiva al servicio de la resistencia a ir al mdico, por
Lo que se cuenta debe ser cierto. miedo a estar enfermo y a que le descubran la enfer-
medad.
Debe ser una vivencia que involucre al paciente.
El mdico sin darse cuenta, entra en el juego del
Ej.:Mdico al paciente paciente, muchas veces porque est cansado y
tambin porque se siente solo y aislado en un rol
- Me dio mucha pena que la operacin no diera el resul- de gran asimetra.
tado esperado, luego de todo el esfuerzo que Ud y su flia.
realizaron.
Cuando el paciente pregunta datos
-Me sent muy aliviado cuando decidi hacerle caso al
personales al mdico
mastlogo y se oper rpido.
-Me acuerdo perfectamente de mis propias angustias Los pacientes suelen hacerles preguntas a sus mdicos.
antes de dar un examen, pensaba que no lo lograra.... Muchas de estas preguntas tienen una relacin directa
con la consulta mdica, otras se relacionan con el cono-
cimiento que el paciente siente necesitar acerca de su
En estos tres ejemplos el mdico acompaa emptica-
mdico y finalmente, ciertas preguntas que suelen hacer
mente a sus pacientes, al mismo tiempo que valida, des-
los pacientes tienen ms que ver con la privacidad del
de su rol de autoridad, el esfuerzo realizado en el primer
profesional que con cualquier otra cosa .
caso, la decisin tomada en el segundo y la legitimidad
de angustiarse antes de un examen en el ltimo. El tenor de las preguntas suele ser : cundo se recibi,

dnde estudi, de qu trat el ltimo congreso al que Como hemos visto hasta aqu, siempre que dos
fue , etc. personas se encuentran se establece entre ellas
Tambin pueden involucrar datos personales, la edad, la
un vnculo cuyas caractersticas dependen de las
religin, el estado civil, qu edad tiene la esposa, cun-
propias de cada individuo, del rol que cada uno
tos hijos tiene, qu estudian, etc., etc.
desempea, de los dinamismos interaccionales
que se retroalimentan y de la situacin en la que
Por ltimo, estn las preguntas muy personales y pri- ambos sujetos estn inmersos.
vadas, tales como cunto dinero gana, en qu invierte
Es decir que son mltiples los factores que determinan
el dinero que gana, cuntas propiedades tiene, cunto
un estilo vincular comunicacional, su grado de adecua-
gast en las ltimas vacaciones, si se lleva bien con sus
cin a las circunstancias y sus distorsiones.
hijos, si stos a su vez se llevan bien entre ellos, si discute
con la esposa, si tiene relaciones sexuales frecuentes, Pero en principio para que el proceso comunicacional se
etc. instale dentro de los lmites habituales es necesario que
bsicamente las personas involucradas sean capaces de :
Todas estas preguntas no tienen por qu ser contesta-
das. Percibir adecuadamente.

La respuesta adecuada ante esta situacin es simple : Tener aprendido e introyectado, el o los lenguajes y siste-
- De estos temas no converso con los pacientes. mas de metacomunicacin simblica propios de la comu-
nidad en la que se est inserto.
El resto de las preguntas que puede hacer un paciente,
no tienen por qu no contestarse. Estar en condiciones de incorporar nueva informacin y
tener la capacidad de corregir conceptos previos, si fuera
La nica condicin para aceptar o rechazar cual-
necesario.
quier requisitoria, es tener muy clara idea de qu
desea saber en realidad el paciente, qu significa Poder integrar las experiencias nuevas en un todo
la pregunta y cual ser la finalidad de la contesta- comprensible resolviendo las contradicciones.
cin.
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Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias.


Conocer algo de la vida personal del mdico tratante
El deterioro de algunas de estas capacidades, determi-
disminuye la intensidad de las idealizaciones y dificulta
nar dificultades en la comunicacin cuya magnitud
las proyecciones.
depender del tipo de dao y de su intensidad.
Muchas veces los pacientes sienten cierta aprensin
As, cuando las personas presentan perturbaciones
hacia los mdicos jvenes y suelen tranquilizarse si saben
sensoperceptivas tales como, sordera, ceguera o sufren
dnde, cmo y con quin se formaron.
trastornos psiquitricos de dicha funcin, por ejemplo
El hecho de que sean casados y con hijos, hace que se estados alucinatorios, se altera la relacin con sus fami-
los vea con ms experiencia de vida . liares, amigos y tambin con el equipo mdico con el
que tengan contacto.
Otras son las fantasas de una paciente infrtil o un pa-
ciente impotente, cuando preguntan cuntos hijos tiene De la misma forma, los pacientes con sus capacidades
su mdico. intelectuales disminuidas tambin establecen relaciones
e interacciones especiales.
Una regla de oro para tener en cuenta :
Desde luego, no es imposible comunicarse con este tipo
No contestar preguntas que generen incomodi-
de pacientes y menos an realizar la entrevista mdica,
dad, hasta tanto tener en claro por lo menos el
pero para ello se requiere de tcnicas especficas y pro-
objetivo de la pregunta y la razn de la incomodi-
fesionales especializados.
dad percibida.
Recordar que la respuesta del mdico, debe hacer
que el paciente se sienta comprendido, que Comunicacin Disfuncional.
aumente su confianza en l, que se sienta menos
Cuando existe deterioro neurobiolgico o funcional del
aislado y solo y que se reduzca la distancia entre el
sistema nervioso central, pueden producirse dficits en
paciente y quien lo atiende, pero siempre dentro
los procesos mentales superiores y en el sistema motor,
de lmites que permitan sostener la capacidad del
aisladamente o de forma combinada, segn la localiza-
mdico de intervenir y accionar.
cin y extensin de la lesin.

En las afasias y agnosias la comunicacin se ve afectada.


Capacidades necesarias para el intercambio
En las paresias, parlisis, hipotonas, hipertonas, tics,
 comunicacional
estereotipias, mioclonas, extrapiramidalismos, etc., ade- b-Si en cambio la negacin es moderada o parcial, el
ms de la expresin verbal, se ve perturbada la expre- nivel de negacin es funcionalmente ms maduro.
sin gestual.
Ej.:
Las enfermedades psiquitricas tambin alteran la comu-
Un paciente con un cncer terminal luego de contarle a
nicacin.
su mdico todas las decisiones que ya haba tomado en
En estos casos, al mdico clnico se le generan dificul- relacin a sus bienes en funcin de su situacin, le cont
tades muy particulares a pesar de que estos pacientes que el da anterior se haba comprado un traje a pagar en
habitualmente estn en tratamiento con neurlogos, doce cuotas mensuales.
psiclogos, psiquiatras o psicopedagogos, que pueden -Un paciente, mdico de profesin que padeca cncer
asesorarlo para un mejor entendimiento mutuo. terminal, se obsesionaba con su dieta y se enojaba con la
esposa que no le preparaba lo que a l le gustaba, cuando
Vamos a referirnos aqu a las perturbaciones funcionales
en realidad, su inapetencia extrema estaba relacionada con
en la comunicacin, sin lesin orgnica subyacente,
la enfermedad , hecho que l no poda desconocer. No
que pueden presentarse en el transcurso de la relacin
poda dejar de hablar de las combinaciones de alimen-
mdico-paciente.
tos y los horarios de ingesta, sobre todo si se orientaba
la conversacin hacia el pronstico de su enfermedad.-A

1-Incongruencias y discordancias. una paciente terminal concurri a visitarla el especial-


ista en cuidados paliativos, quien se hara cargo de su
Suelen surgir entre el mensaje que se comunica y
seguimiento. La paciente conoca al mdico que haba
la respuesta verbal y no verbal del paciente.
atendido a un familiar. Le tena confianza. Saba cul era
A partir de estas discordancias se puede llegar a detectar su especialidad pero hablaba como si no lo supiera.
disfuncionalidad .

Por Ej: 2-Inatencin selectiva :


Cuando se le comunica a un paciente un diagnstico La atencin de algunos pacientes disminuye cuan-
grave, aparecen expresiones faciales y corporales de an- do se tratan algunos temas y se exacerba en otros
gustia, cambia el tono de la voz, el enfermo hace esfuerzos casos, dependiendo esto de la personalidad y el
por mantener la compostura y no llorar, pregunta sobre su temor que sientan.
futuro, quiere saber qu hacer...
Todas estas reacciones son concordantes con la situacin. Ej:
Los pacientes miedosos ( fbicos ) y los desconfiados
(paranoides) suelen estar muy atentos a las expresiones
Si aparecen discordancias en el discurso o en la
verbales y no verbales de los mdicos, aunque obviamente
gestualidad, es lcito pensar que el paciente acta
lo hacen por muy diferentes razones.
como si no hubiera escuchado la informacin o
Los pacientes deprimidos tambin prestan ms atencin a
como si no la pudiera llegar a entender.
todo lo que sea sintnico con sus vivencias de desgracia,
Tambin puede realizar comentarios o gestos como si mala suerte o ruina, y, en cambio, no tienen registro de los
lo que se le estuviera diciendo fuera de poca importan- acontecimientos gratos alrededor de ellos
cia, o puede contestar con frases hechas o expresiones Los obsesivos prestan tanta atencin a las formas y a los
que se repiten de modo estereotipado, que funcionan detalles que se les dificultan las conceptualizaciones.
como contencin de la angustia por un mecanismo de
focalizacin y concentracin de la atencin, sin importar
el significado verbal.
3-Distorsin sensorial y de las representa-
Eso nos indica que se ha puesto en marcha la ne-
ciones:
gacin , como primera estrategia de afrontamiento
del estrs que representa una noticia de este tipo. Frente a la angustia que representa el estar en-
fermo las personas utilizan diversas estrategias
Ser importante evaluar el grado de esta negacin, ya
defensivas con la finalidad de amortiguar o hacer
que puede indicar alteraciones ms profundas.
desaparecer la emocionalidad displacentera.
a-Si el paciente niega al extremo de olvidar por
Si dichas estrategias logran el efecto buscado es
completo la realidad de un diagnstico ominoso,
porque en ltima instancia producen una cierta
podramos pensar que est funcionando en un
distorsin de la realidad .
nivel de desregulacin defensiva ( psictico en lo
funcional) . Los pacientes, entonces, convierten un problema muy 
grave en uno muy pequeo, eluden las acciones que 5-Trastornos en la afectividad:
llevan a confrontar con la realidad de su estado, incluso
a-Las personas deprimidas estn fijadas a su pesar por
pueden llegar a negar que el problema existe.
tener que vivir.
Pueden producirse fallas en la discriminacin entre
En general les cuesta conectarse con el resto del mundo,
estmulos internos y externos, fallas en la concen-
incluso con el equipo mdico.
tracin y en la memoria.
Hablan poco y siempre sobre la angustia de vivir en la
Aparecen muchas veces verdaderos escotomas en el
desesperanza. Presentan trastornos en la atencin, la
relato, evidentes para el entrevistador, pero de los cuales
concentracin, la memoria, la actividad y la voluntad, asi
el paciente no parece darse cuenta.
como en el curso y el contenido de su pensamiento.
Los mecanismos de defensa que se movilizan frente a un
b-Los pacientes con trastornos ansiosos, agotan a sus
estrs importante pueden producir cualquiera de estos
entrevistadores por el esfuerzo que significa lograr que
trastornos en las funciones psquicas.
escuchen y presten atencin.
Son inseparables de la organizacin de la personalidad
Las dificultades en esas reas determinan amnesia
de los individuos, por lo tanto algunos sujetos con estilos
e hipomnesia de fijacin. No toleran la espera.
de comportamiento particulares pueden desarrollar
alteraciones perceptivas con ms facilidad.

Algunas personas se sirven de interpretaciones es- Sntomas de comunicacin disfuncional


tereotipadas, que repiten rgidamente sin conside- Verbalizar poco o hacerlo exageradamente.
rar la pertinencia de la aplicacin
Verbalizacin inadecuada al contexto situacional.
En general, las personas extrovertidas, tienen mejor
registro de su mundo interno y del externo . Poseen Pensamientos que se expresan de un modo incompleto .

cierta facilidad para tomar lo que conviene a su propia No advertir que la expresin verbal es incoherente y/o
necesidad de sentirse importante, querido, considerado. poco clara.
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Tienden a complacer al otro.


Trastornos en la percepcin de los estmulos del entorno.
Las personas con rasgos alexitmicos , por el contrario,
Exagerar ciertos contenidos de una comunicacin, mien-
tienen poco registro de su afectividad e interioridad
tras se ignoran otros. Escucha selectiva.
pero, en cambio, detectan ms fcilmente lo que de
ellos se requiere. Atribuir a un hecho un significado diferente del que le
atribuye el resto de los presentes.
Las personas con rasgos narcisistas acentuados, son
omnipotentes, egocntricos, con poco registro de las Contestar mediante generalizaciones o, por el contrario,
necesidades de los otros, toleran mal las frustraciones y, personalizar respuestas que son generales.
por lo tanto, tienden a deprimirse si la evolucin de su
enfermedad no corresponde a sus expectativas. Resumen
El Paciente y el Proceso Comunicacional
4-Trastornos en las funciones superiores : Exposicin - Revelacin
La capacidad de tomar decisiones est relacionada Se define por la informacin acerca de s mismo, que
con la posibilidad de percibir y evaluar los estmulos, una persona le comunica a otra u otras.
corrigiendo apreciaciones previas para poder integrar lo
anterior y lo nuevo en un todo comprensible superando
Siempre que un paciente revela algo de s
las contradicciones .
mismo hay que evaluar :
La intencionalidad.
Para ello, la memoria es una funcin importante.
La magnitud de lo que transmite.
Desde luego, el mundo afectivo no es ajeno a este pro-
ceso , del mismo modo que no puede serlo la persona- La honestidad de lo que cuenta.
lidad .
La cualidad de lo que se transmite:
Los pacientes con trastornos de la personalidad presen-
Todo ello permite remitirse a los conceptos de perti-
tan tambin dificultades en las elaboraciones mentales
nencia y adecuacin de la informacin brindada.
ms complejas, como en la toma de decisiones y en la
capacidad de aprender cosas nuevas. La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y sen-
timientos , favorece la catarsis y el alivio de la angustia

Tambin el interlocutor tiene acceso de esta forma a Capacidades intelectuales necesarias para el
elementos que le resultan tiles para organizar la ayuda intercambio comunicacional.
a brindar.
Percibir adecuadamente .Tener aprendido e intro-
Tipos de exposicin. yectado, el o los lenguajes y sistemas de meta-
Metaexposicin. comunicacin simblica propios de la comunidad
en la que se est inserto.Estar en condiciones de
Exposicin promiscua . incorporar nueva informacin y tener la capacidad
Exposicin al servicio de la agresin . de corregir conceptos previos.Poder integrar expe-
riencias en un todo comprensible y poder resolver
Exposicin con intencin manipuladora .
las contradicciones. Ser capaz de eliminar o de
Exposicin competitiva. sortear las interferencias.
La exposicin del mdico como tcnica tera- Sntomas de comunicacin disfuncional.
putica:
Verbalizar poco o hacerlo exageradamente Verbalizacin
En algunas escuelas psicolgicas y en medicina gene-
inadecuada al contexto situacional. Pensamientos que se
ral, se acepta que el profesional a cargo del paciente
expresan de un modo incompleto .No darse cuenta de
exponga, con algunos requisitos, temas personales en la
que la expresin verbal es incoherente y/o poco clara.
entrevista que deben cumplir con.
Trastornos en la percepcin de los estmulos del entor-
Exposicin teraputica no . Exagerar ciertos contenidos de una comunicacin,
Caractersticas: lo que se cuenta debe ser cierto.Debe mientras se ignoran otros. Escucha selectiva.Atribuir a
ser una vivencia que involucre al paciente. Debe ser un hecho un significado diferente del que le atribuye el
intencional y al servicio de una lnea de trabajo o una resto de los presentes. Contestar mediante generalizacio-
meta particular. nes, o por el contrario personalizar respuestas que son
generales.
Exposicin no teraputica :
Competitiva .Intercambio de roles .

Cuando el paciente pregunta datos personales al mdico

El nico requisito para aceptar o rechazar cualquier Referencias:


requisitoria , es tener muy clara idea de qu desea saber
30- Psictico : proceso psicopatolgico caracterizado
en realidad el paciente, qu significa la pregunta y cul
por prdida del juicio de realidad, egosintona de los
ser la finalidad de la contestacin.
sntomas, interpretaciones delirantes. El agregado de
No contestar preguntas que generen incomodidad , funcional, implica que la persona funciona como psi-
hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la ctica aun cuando no lo sea desde el punto de vista de
pregunta y la razn de la incomodidad percibida. la organizacin de la personalidad.

Recordar que la respuesta del mdico , debe hacer que (pg 126 de la copia de WORD)
el paciente se sienta comprendido, que aumente la
31- Alexitimia, (del griego a: ausencia; lexis : pala-
confianza en su mdico , que se sienta menos aislado y
bra y thymos: afecto), es un concepto creado por
solo , y que se reduzca la distancia con quien lo atiende,
P.Sifneos, J. Nemiah y colaboradores del Beth Israel
pero siempre dentro de lmites que permitan sostener la
Hospital de Boston, EE.UU., en la dcada de 1970, que
capacidad del mdico de intervenir y accionar.
significa ausencia de verbalizacin de los afectos y define
Comunicacin Disfuncional. a individuos que no solo no pueden verbalizar sus emo-
ciones sino que tienen escaso registro de las mismas.
Nos referimos a las perturbaciones funcionales en la
Es indicador de la organizacin psicosomtica de la
comunicacin, sin lesin orgnica subyacente , que pue-
personalidad. (pg 127).
den presentarse en el transcurso de la relacin mdico
paciente.

Incongruencias y discordancias.

Trastornos de las funciones psquicas .

Trastornos en las funciones superiores .

Trastornos en la afectividad.

Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente

Un buen Mdico no prescribe nada al enfermo mientras no Aqu por cierto se despliega el talento del mdico, su perseve-
le ha convencido y slo entonces, tras haberlo ablandado por rancia, su habilidad para diversificar el tratamiento y conceder
la persuasin, trata de llevar a trmino su obra restituyndole aquellas cosas agradables que no producirn dao, y para dar
la salud fuerza.

Platn Pero el paciente tambin debe tener coraje y cooperar con el


En las enfermedades crnicas el dolor es grande, la espera es mdico en contra de la enfermedad.
larga, la recuperacin incierta y si el tratamiento tambin es
Areteus de Capadocia ( 81-138 aC)
doloroso...los pacientes desean morir.

Contenidos :

En el transcurso de la relacin mdico-paciente se despliegan dinamismos interaccionales cuya deteccin y adecuada


utilizacin favorece y acenta las cualidades psicoteraputicas de dicha relacin .

-Asimetra de la relacin teraputica Alianza teraputica.

-Transferencia Contratransferencia : conceptos bsicos, ejemplos.

-Empata : el mtodo de la comprensin psicolgica . Actitud emptica.Barreras.

-Confianza : general y especfica. Comunicaciones que estimulan o inhiben la confianza

-Actitudes teraputicas: tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y del mdico, escucha imparcial, compro-
miso condicional, responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacion profesional, capacidad para controlar el
furor curandis.

-Confirmacin: expresiones y actitudes confirmatorias y desconfirmatorias.

Ambos constituyen, lo que Lan Entralgo llama binomio


Aspectos psicoteraputicos de la relacin
menester-amor en una relacin de caractersticas cuasi di-
mdico-paciente
dicas. (Ver Captulo I: Modelos de relacin mdico-paciente).
Como hemos visto en el modelo de Pedro Lan Entralgo, la
Sin embargo, a pesar de la asimetra propia de esta rela-
relacin mdico-paciente es asimtrica desde el punto de
cin , hay que tener siempre presente que esto no significa
vista de los roles que ambos desempean .
desigualdad de sus miembros. Ambos son personas con
El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud derechos y deberes propios del rol que desempean. Por otra
y cuando esto no es posible, necesitar desarrollar ciertas parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario
capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin que se desarrolle en l una actitud de cooperacin y confian-
desinsertarse de la vida. za, llamada alianza de trabajo o alianza teraputica.
El mdico es quien posee los conocimientos y las habilidades Para la mayora de los autores, la alianza teraputica es un
para satisfacer las necesidades de los pacientes. aspecto especial de la transferencia. Otros, separan ambos
fenmenos. Tambin es cierto por otra parte, que los mdicos no
siempre cuentan con los recursos tcnicos psicolgicos
Estas consideraciones tericas son de gran inters para
y comunicacionales que les permitiran a sus pacien-
los especialistas en estos temas, pero para el mdico
tes favorecer la expresin de estas disconformidades.
y su prctica, lo que importa es tener en cuenta que,
cualquiera sea el origen de dicha alianza, las actitudes
respetuosas del mdico hacia su paciente, contribuyen a Con frecuencia el enojo de los enfermos se atena o
fortalecerla . desaparece hasta que vuelven a la consulta, y por lo
1-La alianza puede perturbarse por el enojo general, el mdico tratante nunca se entera.
del paciente con su mdico. 2-Los pacientes a veces se quejan de su m-
Esto ocurre con bastante frecuencia aunque los pacien- dico a otros mdicos, o a las enfermeras o al
tes suelen no hacer comentarios al respecto por temor personal del laboratorio que los atiende.
a ser agresivos y a perder el afecto y la atencin del Cuando esto ocurre corresponde escuchar lo que el
profesional que los atiende.Por lo tanto, es difcil que el paciente ofendido tiene que decir.
mdico se entere.
La escucha debe hacerse en actitud amable, interesada,
Algunas veces estos disgustos se relacionan con aconte- comprensiva y demostrando que se est prestando mu-
cimientos de una cierta importancia, pero a menudo son cha atencin al reclamo.
consecuencia de situaciones que objetivamente poseen
La respuesta debe ser ecunime, de tal forma que el
poca envergadura.
paciente no tenga dudas acerca de la neutralidad del
Casi en la generalidad de los casos se trata de algunas interlocutor y de su inters por resolver la dificultad que
actitudes del mdico, que en el marco de la transferen- lo aqueja.
cia afectiva, el paciente interpreta como abandono, poca
No es conveniente que el enfermo entienda que el m-
consideracin, rechazo, preferencias hacia otro paciente,
dico coincide en sus apreciaciones personales acerca del
etc..
otro colega, sobre todo porque su relato no puede ser
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Estos sentimientos son similares a los que sienten los imparcial ya que est teido de su propia subjetividad.
hijos cuando interpretan que sus padres favorecen a
Cuando el vnculo con el enfermo es afectivamente in-
algn hermano.(Ver Transferencia)
tenso y la distancia operativa se hace difcil de sostener,
La forma ms conveniente de prevenir estas situacio- es fcil tomar partido por un enfermo que se presenta
nes es acordando de entrada las normas que regirn como maltratado por otro profesional.
la relacin, tales como la duracin de la consulta, si el
mdico responde o no a los llamados telefnicos que el Es importante que los miembros del equipo de salud
paciente le realiza, cundo se hacen excepciones, cmo sepan diferenciar entre la escucha comprensiva del
se atienden las emergencias, cmo se procede cuando enojo del paciente con su mdico y una alianza cm-
el paciente no puede concurrir a la consulta, etc. Este plice basada en procesos identificatorios contratransfer-
conjunto de normas constituyen lo que llamamos encua- enciales, consecuencia de la intensa carga emocional
dre ( Ver Captulo II: Aspectos comunicacionales de la que se moviliza frente a la enfermedad, sobre todo si
relacin mdico-paciente). sta es seria y si existen manipulaciones por parte de
algunos pacientes con personalidades patolgicas.
Por parte del mdico es importante tener en cuenta las
consecuencias de ciertas formas del propio proceder,
como la seduccin que el profesional ejerce cuando Hay que tener en cuenta que estas identificaciones se
utiliza actitudes excesivamente cariosas que le hacen ven facilitadas cuando los enfermos son personas muy
sentir al paciente que es el enfermo favorito, de modo jvenes, cuando padecen mucho sufrimiento o cuando
que cuando no es posible responder esas expectativas, l tienen mal pronstico de vida.
siente que ha dejado de ser el preferido y que el lugar
Ej :Un paciente tuvo un problema que requiri una
perdido en la consideracin de su mdico ahora le
consulta con un especialista. Su mdico de cabecera le
pertenece a otro.
indic que fuera a ver al profesional que lo haba atendi-
Es cierto que en la prctica mdica habitual, el tiempo do por ese tema en otras oportunidades.
que dura la consulta, no es suficiente como para que se
En la entrevista siguiente el enfermo plante que no
pueda generar el clima que posibilite al paciente expre-
haba podido visitar al especialista, porque el turno
sar sus disconformidades con el mdico y sus indicacio-
que le daban tena una espera muy larga. Explic que
nes.
haba querido comunicarse con el doctor para pedirle

que lo viera antes, pero que a pesar de que lo haba Durante la tarde, en lugar de quedarse con la enferma,
perseguido por toda la institucin, no logr hablar con era habitual verla leyendo el diario y fumando en la
l porque claro, ahora que ocupaba un cargo muy im- cafetera de la esquina del Hospital.
portante se ve que ya no tena tiempo como antes para
Finalmente la paciente falleci una tarde, con la nica
atender a sus viejos enfermos.
compaa de la enfermera y el mdico que la asistieron
Su mdico sinti que el pobre enfermo haba sido en su final.
desatendido, as que con el comentario de que a veces
los xitos cambian a las personas, procedi a derivar al Cuando las disconformidades no se aclaran, escuchando
paciente a otro profesional. las quejas primero, resolviendo las fallas en la atencin si
las hubiera, para luego tratar de llegar a entendimientos
En la siguiente visita el paciente todava no haba realiza-
bsicos, se mina la confianza del paciente en el mdico o
do la consulta indicada.
en el equipo de salud interviniente, con lo cual se debilita
La preocupacin que le produjo al mdico el hecho de la alianza teraputica.
que el paciente no haba solucionado el problema que Pero, muchas veces resulta imposible aclarar una situacin
lo aquejaba, le impidi advertir la manipulacin de que que es consecuencia de viejos conflictos entre los pacientes
estaba siendo objeto. y sus familiares.
En ese caso la comprensin de la dinmica de lo que est
No comprendi que el paciente nunca haba reservado
sucediendo evitar la identificacin con las proyecciones
el turno con el especialista, ni que tampoco lo haba
desvalorizantes y agresivas que inoculan impotencia y
llamado a l para que le resolviera la dificultad.
afectan la autoestima desmotivando a los profesionales de
Se identific con el paciente y se sinti molesto con el la salud.
especialista y as lo manifest al enfermo verbalmente, El psiquiatra o el psiclogo de enlace puede colaborar en
quedando la culpa depositada en el mdico mareado este proceso. Frente a estas circunstancias donde la comu-
por el xito, mientras el problema que haba motivado nicacin que se despliega es muy patolgica, la mejor pro-
la derivacin quedaba sin resolver. teccin posible para los profesionales de la salud, consiste

Slo cuando el enfermo concurri nuevamente sin haber en poseer conocimientos bsicos sobre el comportamiento

seguido la indicacin, comprendi lo que haba ocurrido de las personas cuando estn enfermas y realizar trabajo

en realidad: el paciente haba logrado evitar la consulta en equipo con reuniones de discusin de los casos clnicos

que por alguna razn no deseaba realizar. ms complicados.


El anlisis conjunto permitir organizar los re-
3-Los conflictos con la familia del paciente. cursos del equipo con el objetivo de atender
al paciente y su familia y lograr restaurar o for-
Por otra parte, durante las internaciones, es bastante talecer el vnculo y la alianza teraputica.
frecuente que el o los familiares de los enfermos
entren en conflicto con los mdicos a cargo de ellos,
generalmente a partir de malentendidos producto de La transferencia:
mecanismos defensivos, sobre todo proyectivos, ya que
Es un fenmeno universal, que el psicoanlisis describe y
cuando la angustia que produce la situacin es muy
estudia como un instrumento de la terapia psicoanaltica.
intensa, se hace necesaria la existencia de un enemigo
Consiste en la superposicin inconciente de modos de
real y concreto, ajeno a la persona del paciente, con
relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente,
quien poderse enojar y descargar la rabia, consecuencia
de tal manera que en sus conductas en el curso del trata-
de la frustracin y la impotencia que las enfermedades
miento, la transferencia aparece como comportamientos
graves o incurables producen.
inadecuados o como afectos desajustados que no cor-
Ej :La hija nica de una paciente terminal internada
responden ni en calidad ni en magnitud a la situacin real.
en muy grave estado no poda aceptar que no se le
realizara a su madre ningn tratamiento para combatir Podemos decir que la transferencia es lo irracional, lo
la enfermedad y que se la estuviera atendiendo con inconciente, lo infantil, de la conducta, que coexiste con
tratamiento paliativo.Vena a acompaarla pero llegaba lo racional, lo conciente, lo adulto, en serie complemen-
siempre un par de horas despus de lo que haba dicho taria ( R. H. Etchegoyen.)
que hara, siempre nerviosa, se mostraba agresiva y le re-
La transferencia es un fenmeno universal que tambin
prochaba al personal no atender a su madre, despreocu-
acontece en las relaciones teraputicas no psicoanalti-
parse de ella y no haberle brindado ninguna contencin.
cas, tales como en la relacin que se establece entre el
Tena una relacin conflictiva con la madre con quien mdico y su paciente, en la cual debido al significado de
discuta permanentemente. la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan espe-

cial que tiene asignado el mdico en nuestra cultura, se paciente. Sin embargo, Freud no desarroll una teora
produce una situacin que favorece la reactivacin de de la contratransferencia.
conductas infantiles, sobre todo las referidas a la com-
Recin a partir de 1950 comienzan a aparecer trabajos
petencia por el afecto de los mayores o de las figuras
donde este tema se trata con profundidad. Entre ellos,
de autoridad, la rivalidad entre hermanos, los enojos
los de Heinrich Racker en Buenos Aires y Paula Heimann
exagerados, etc. .
en Londres, destacan el papel de la contratransferencia
El mdico debe siempre tener en cuenta que en los en- como un instrumento en la terapia psicoanaltica.
fermos con trastornos de la personalidad es mucho ms
Las emociones contratransferenciales en la relacin
fcil provocar afectos y vivencias infantiles y que stas
mdico paciente, tienen que ver con las proyecciones
finalmente perturbarn la relacin, la comunicacin y el
transferenciales de los pacientes y la cualidad de stas.
xito del tratamiento.
Las caractersticas de la personalidad y la historia de
Los enfermos, muy a menudo, tienen emociones y
vida del enfermo determinan, como hemos visto, dicha
pensamientos acerca de sus mdicos y de la relacin que
cualidad.
mantienen con ellos, relacionados con las emociones
propias del pasado infantil, antes mencionadas. La personalidad e historia de vida del mdico teir y
singularizar la contratransferencia.
En una publicacin de la Asociacin Mdica Americana
(AMA), como resultado de una encuesta realizada a Estas emociones son percibidas como sentimientos frente
pacientes de Clnica Mdica, apareci una enumeracin a los pacientes. Algunos gratos, como la simpata, la admi-
de algunas de las ideas ms frecuentes. racin, el cario, que el mdico reconoce con facilidad.
Pensamientos de los pacientes en relacin a Pero en general cuando las emociones que se sienten frente
sus mdicos : a un paciente son negativas, tales como aburrimiento, fas-
tidio, repugnancia, desprecio, rabia, etc, son ms difciles
No le caigo bien, me parece que no le gusta cmo
de reconocer, especialmente cuando el mdico tiene una
acto.
imagen idealizada de s mismo y no concibe que pueda
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No est cuando lo necesito. sentir por su paciente otra cosa que afectos positivos.

En realidad no le importo, soy uno ms que atiende por


obligacin. Son importantes los temas bsicos de preocupacin de
Est ms interesado en ganar dinero que en sanar a sus los enfermos tales como el miedo a morir, al deterioro
pacientes. fsico, al dolor, que despiertan en el mdico emocio-
nes propias de su condicin de ser humano expuesto a
Me pide muchos estudios porque le interesa ms lo que
iguales riesgos.
cobra que yo.
Del mismo modo, el equipo mdico suele afrontar la
Soy tan slo un conejito de indias.
muerte de sus pacientes con dificultad.
No es capaz de ayudarme, no puede hacer nada por
m. Cuando las personas que atienden a un enfermo no
se permiten pensar en la posibilidad de la muerte, di-
Podr ayudar a otros pero conmigo algo debe andar
cha negacin de los cuidadores genera una barrera
mal porque mucho no me ayuda.
para la expresin de los temores de los pacientes.
En realidad no puede darse cuenta de cmo me siento,
no puede entenderme.
Darse cuenta de la propia contratransferencia, consultar
Siempre hace entrar a fulano/a antes que a m. sobre los pacientes a los otros miembros del equipo
Se puso celoso cuando le dije que haba consultado a en los pases de sala y en los ateneos clnicos, as como
un especialista sin preguntarle a l. el trabajo grupal en equipo, son imprescindibles para
que los profesionales de la salud puedan, adems de
La contratransferencia intercambiar conocimientos, recuperar la distancia que
Este termino fue introducido por primera vez por Freud posibilite operar tcnica y afectivamente sin involucrarse
en su trabajo Las perspectivas futuras de la Terapia en exceso en un nivel personal perdiendo la objetividad.
Psicoanaltica, presentado en el Congreso Internacional
de Nuremberg en 1910. Finalmente, es correcto que si un mdico no puede cor-
regir una contratransferencia negativa, derive a su paci-
En ese trabajo la describe como las emociones que apa-
ente hacia un colega que pueda actuar con la distancia
recen en el analista como respuesta a las actitudes del
operativa adecuada y generar una alianza de trabajo til .

Entristecerse, angustiarse, asustarse con el enfermo,
Empata permite reconocer la magnitud de la conmocin por la
que atraviesa.
Este concepto es atribudo a Theodor Lipps (1909) ,
quien lo utiliz para describir un fenmeno afectivo que Pero, si bien el enfermo necesita que su mdico com-
aparece en la relacin teraputica que denomin Ein- prenda su emocin para sentirse acompaado y recono-
fuhlung, cuya traduccin literal es sentir dentro. cido, es indispensable para l, que el mdico le propon-
ga la forma de resolver el problema.
La empata es parte del mtodo llamado comprensin
El segundo paso por lo tanto, es tomar distancia de lo
psicolgica utilizado por las escuelas fenomenolgico-ex-
empatizado y realizar un anlisis valorativo de la situa-
istenciales.
cin problemtica lo que permitir definir una propuesta
Karl Jaspers (n.1883) creador de la Psicologa Compren-
para solucionarla.
siva , aplic este concepto de comprensibilidad a los
procesos psicopatolgicos. En esto consiste entonces el mtodo de la comprensin
En EE.UU. el inters en la empata se debi al trabajo de psicolgica :
Carl Rogers (1951, 1959). 1- Empatizar.
Este autor en su Psicoterapia centrada en el cli-
ente, defini la empata como un proceso que 2- Tomar distancia.

permite al terapeuta entrar en el mundo del pa- 3- Valorar


ciente sin prejuicios, dejando de lado sus pro-
La toma de distancia es lo que genera mayor dificultad.
pios valores y sus propios puntos de vista.
Para ello es imprescindible que el mdico pueda objeti-
var la emocin empatizada, con lo cual se desidentifi-
Es decir que cuando un individuo escucha a otro con ca y la vivencia afectiva desaparece, permaneciendo la
atencin, inters y concentracin, decimos que ha em- ideativa.
patizado si logra sentir en s mismo, la emocin que el Es decir, que cuando en algn momento del relato de su
otro relata y vivencia. paciente, el mdico se angustia, dicha emocin , sobre
O sea que co-vivenciar ( sentir al mismo tiempo en el todo si es intensa, podra perturbar la posibilidad de
propio interior) es empatizar. elaborar estrategias y proponer decisiones .

Es imposible comprender qu le est pasando a un pa- Si centra su pensamiento en lo que est sintiendo, por
ciente si quien lo atiende no co-vivencia lo que l siente, ejemplo:
si no empatiza con l. Por qu me angustia tanto lo que esta persona me
Esta emocin contagiada no es una reaccin a lo que cuenta? .
el paciente siente, (contratransferencia), sino una masiva No hay caso, cuando se tocan temticas de este tipo
identificacin transitoria. pierdo la objetividad.
En cambio, cuando el paciente est relatando un hecho Estos temas me emocionan mucho
muy doloroso, triste, dramtico o alegre para l, el
mdico que lo escucha puede sentir pesar por lo que La emocin pasa a ser objeto del anlisis del su-
al otro le pasa o producirle placer el que le est yendo jeto que la est vivenciando, con lo cual el yo
bien, es decir puede sentir una emocin del mismo tono propio se independiza del yo del otro.
afectivo, pero no la vivencia de la emocin en la propia
interioridad, no hay un contagio de la emocin sino
un acompaar al otro. Diferentes autores han enfatizado aspectos diferentes del
proceso emptico.
En este caso decimos que se trata de una emocin
Se han realizado intentos de medicin de la empata,
simptica de carcter contratransferencial. Existe
por ejemplo en enfermera.
una distancia conservada y una clara diferenciacin
entre lo que el mdico y el paciente sienten. Para ello se utiliz un panel de expertos que analizaban
entrevistas grabadas (C. Williams. 1979. EE.UU. ).

Ms cercano en el tiempo, M.H.Davis en 1983 elabor


Si bien es cierto que las vivencias de un paciente no
un instrumento autoadministrable, para evaluar la empa-
se pueden comprender sin empatizar con l, tambin
ta , con 28 tems ( Interpersonal Reactivity Index), en un
podramos decir que quedarse solamente en la empata
intento de evaluacin estadstica del grado de capacidad
impide cumplir con la finalidad del encuentro mdico.
emptica de los miembros del equipo de salud.

Este tema no prosper como objeto de investigacin 4-Gineclogo a una paciente que lo consulta por dolor
clnica, y en nuestro medio nunca se plante. en la mitad del ciclo menstrual: A Ud. le duele cuando
ovula, qu suerte! Quiere decir que es frtil....
Es difcil preparar a los pacientes para realizar estudios
complejos sin comprensin de los miedos que sienten 5-Dilogo:
en general las personas que deben someterse a procedi-
-Paciente : Sabe doctor? A veces me siento sola...
mientos que les son extraos, con aparatos que nunca
vieron, que no saben qu hacen, ni para qu sirven. -Mdico: A Ud. le vendra bien comprarse un perrito.

Si adems estos enfermos padecen fobias, los miedos Se hace difcil para los enfermos, someterse a las veno-
pueden impedir que se realice el tratamiento o el estudio punciones frecuentes, a las curaciones dolorosas , etc., si
programados. el mdico y los enfermeros no demuestran comprensin
emptica, la que al permitir comprender el grado de su-
En la internacin es frecuente, que algunos procedi-
frimiento psquico y fsico de algunos pacientes, favorece
mientos y estudios se hagan durante la noche o sin un
que cada uno de los profesionales de la salud intervi-
horario fijo, porque como el enfermo est internado, el
nientes haga todo lo posible para aliviar las molestias.
profesional que tiene que realizarlos se atrasa o cambia
el horario, frecuentemente sin avisar, pensando que al Caractersticas semiolgicas del que escu-
fin y al cabo no perjudica al paciente, el cual espera du- cha empticamente :
rante horas, sin que nadie sepa qu decirle, generndose -Contacto visual :
incomodidad y malestar en los enfermeros, los mdicos
La mirada debe ser expresiva, mostrar atencin, con-
a cargo, el enfermo y sus familiares.
centracin en lo que el paciente relata, inters en lo que
Ej :1-A un paciente al que se le deba realizar una segun- dice y deseo de comunicacin.
da biopsia renal y se negaba a ella porque en la anterior
La mirada fija, poco expresiva, puede ser atemorizante,
haba padecido mucho dolor y una descompensacin
del mismo modo que no mirar al paciente puede ser
emocional importante. Para evitar que la situacin se
interpretado como falta de inters y deseo de que la
repitiera , se le propuso realizar la biopsia con hipnolep-
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consulta termine pronto.


toanalgesia.
-Postura :
Cuando el mdico le explic cmo iba a ser el proce-
dimiento, le aclar al enfermo, Ud. no se aflija porque De frente al paciente, relajado, con tendencia a acercar-
esta anestesia, que no es general y por lo tanto no es se.
riesgosa, acta produciendo amnesia , as que Ud. no se
Se debe transmitir la sensacin de que se dispone del
va a acordar de nada de lo que le pas .
tiempo suficiente para escucharlo.
El paciente que ya haba consentido, se neg terminan-
La expresin facial debe ser congruente y acompaar la
temente al procedimiento, muy asustado y angustiado,
mirada .
pensando que Voy a sentir todo de nuevo, solo que
despus no me voy a acordar de nada!!!!! Las actitudes rgidas, las facies inexpresivas, as como
tambin los movimientos inquietos o la gestualidad
El mdico no entendi el miedo del paciente, no com-
inadecuada para el contenido del relato, revelan falta de
prenda por qu su explicacin lo haba asustado en
inters, deseo de irse pronto, ausencia de escucha.
lugar de tranquilizarlo.
-Cualidad verbal :
2-A una paciente con cncer de la mama le apareci un
ndulo en la espalda, se aterr pensando que se trataba El tono debe ser audible para el paciente sin necesidad
de una metstasis. Le realizaron la extirpacin y cuando de gritar, se debe modular con claridad para evitar mal-
fue a ver a su mdico para que le comunicara el resulta- entendidos, la entonacin debe corresponder a lo que
do de la biopsia, ste, tratando de darle nimo exclam: se habla.
Qu suerte, no es metstasis, se trata de un linfoma -Contenido verbal :
muy tratable!
El paciente debe sentir que el mdico lo ha comprendi-
La enferma nunca se olvid de esa frase. do.
3-Paciente joven , concurre al especialista para el diag- Parafrasear y reflejar son tcnicas tiles.( Ver Captulo VI:
nstico con sus padres : La Entrevista Mdica)
Los felicito, es Hodgkin tal como yo les anticip y tiene Lo que el mdico diga como sntesis, esclarecimiento
muchas posibilidades de andar bien, podra haber sido o interpretacin debe poder diferenciarse de lo que el
mucho ms serio! paciente expres.

Debe drsele al enfermo la oportunidad de plantear como:
dudas y realizar preguntas.
La esperanza firme que se tiene de una per-
Obstculos a la escucha emptica :
sona o cosa. Confiar es esperar o encargar con
-Falta de disposicin : seguridad y firmeza. Poner o encargar al cui-
dado de uno algn negocio u otra cosa.
En la enseanza tradicional de la medicina y durante el
ejercicio de sta, se valora la objetividad y la intelectua-
lidad. Los autores de habla inglesa hablan de una confian-
La empata es una tcnica que implica un compromiso za general , refirindose a la capacidad que tienen las
afectivo, y es completamente subjetiva, por lo tanto personas de confiar en los otros y de una confianza espe-
puede ser considerada como poco cientfica. cfica que se refiere a la que se deposita en otro en una
relacin particular.
Tambin es posible que genere el temor de que, al
implementarla, el mdico no pueda tomar distancia de As, una persona confiada en general podra descon-
la emocin y quede atrapado frente al paciente en una fiar de su mdico y en este caso habra que analizar las
posicin inadecuada, que lo inhabilitara para el accionar condiciones en las que se est desarrollando la relacin
mdico. y la propia personalidad del profesional, con miras a
encontrar alguna conducta o actitud perturbadoras que
Todo esto obstaculiza el desarrollo de la empata.
pudieran ser corregidas.
-Dificultad para relajarse y concentrarse
Tambin podra ocurrir que una persona que en general
plenamente en el paciente:
suele desconfiar de la gente confe en su mdico, lo cual
Esto puede ocurrirles a los profesionales de la salud por es de inestimable valor, pero por otra parte sera til
estrs laboral, dificultades en la vida personal o por co- tratar de hallar las razones de esta actitud poco habitual,
rresponder a estilos de comportamiento particulares. ya que si estn fundadas en mecanismos proyectivos o
idealizaciones, ser muy difcil que la confianza se sos-
Las personas con tendencia a la accin, poco reflexivas,
tenga en el tiempo.
inquietas, las muy reprimidas o rgidas, los individuos a
quienes les cuesta escuchar al otro, cuando son profesio- Pero si esta misma persona siempre desconfiada, tam-
nales de la salud procedern en su tarea con las mismas bin desconfa de su mdico, sabremos que casi con
caractersticas que en su vida personal. seguridad esto se debe a sus propios rasgos de personali-
dad y el ganar su confianza ser muy difcil y depender
-Falta de tiempo :
menos de la conducta del mdico y ms de las interpre-
Si la tarea que se le impone al mdico supera sus posibi- taciones que hace el paciente.
lidades concretas, no podr desarrollar escuchas emp-
ticas muy frecuentemente porque para ello se necesita Tambin es importante recordar que la confanza
tranquilidad y un tiempo de consulta adecuado. ciega , es sntoma de procesos psicolgicos in-
maduros, sobre todo idealizaciones, que al no sus-
-Ruidos e interrupciones :
tentarse en la realidad, independientemente de la
Tambin son barreras porque impiden que se genere el capacidad del mdico tratante, generan un falso vn-
clima de calma necesario. culo y una alianza teraputica en extremo frgil.

-Personalidad del paciente :


Algunos pacientes son reacios a exponerse emocional- En la relacin mdico paciente la confianza es un fe-
mente, otros no pueden hacerlo por las caractersticas nmeno que presenta caractersticas particulares,tales
de su personalidad. como :

Los enfermos con trastornos psicticos, si bien pueden La percepcin por parte del paciente de que su mdico
evidenciar una emocionalidad de gran intensidad y est interesado en resolver su problema
desborde, no son empatizables porque la psicosis no es
La conviccin de que tiene la capacidad y la formacin
co-vivenciable.
necesarias para ello.
Hay que tener en cuenta que despiertan emociones con-
La certeza de sentirse aceptado sin ser juzgado.
tratransferenciales intensas en el equipo mdico, tales
como miedo, angustia, desconfianza, enojo. La experimentacin de un sentimiento de seguridad,
y de ser cuidado.
La Confianza
Disminucin de las resistencias por el clima de con-
El diccionario de la lengua castellana define la confianza 
tencin.
En medicina la confianza es indispensable para poder el suyo.
afrontar las numerosas situaciones en las cuales la salud y
Por qu no te ocups de la bsqueda bibliogrfica que
a veces la vida del paciente dependen de la habilidad de
es tu fuerte as el jefe te escucha en el ateneo?
quien lo est tratando.
Honestidad :
Pero adems de la credibilidad debe existir una atmsfe-
ra de contencin y de cuidado. La prxima semana no puedo verlo porque no voy a
atender.
La confianza se construye, y para ello se necesita algo de
tiempo. Segn las circunstancias, ese tiempo ser mayor Me gustara que me ayudaras con la bsqueda biblio-
o menor. grfica del ateneo porque no me dan los tiempos.

Existen actitudes contenedoras, que generan confianza y Distancia:


otras que generan resistencias y desconfianza . Su esposa ha mejorado todo lo que esperbamos. Ud
ya fue informado de que en estos casos es improbable
En sntesis, la confianza se genera con el tiempo
que vuelva a caminar y adems siempre existe la posibili-
sobre la base del respeto al paciente como per-
dad de una recidiva.
sona, la honestidad profesional y la coherencia
entre lo que se enuncia y cmo se procede. Empata:

Como Ud puede verlo, su esposa ha ido mejorando


con la rehabilitacin y en este momento ya puede
Comunicaciones que debilitan o estimulan la confianza :
permanecer sentada bastante tiempo. Se la ve animada
Juzgar o reprender versus comprender y alentar la cor- y con muchas ganas de seguir trabajando.Por suerte, sus
reccin del error. funciones intelectuales se recuperaron por completo y,
Indicacin autoritaria versus indicacin cooperativa. aunque es poco probable que vuelva a caminar, debe-
mos seguir trabajando.
Manipulacin versus honestidad.
0.Superioridad :
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Distancia versus empata.


En realidad Ud. piensa que la paciente ha mejorado
Superioridad versus igualdad.
pero si Ud estuviera especializado en el tema compren-
Rigidez versus flexibilidad. dera que esta mejora no va al fondo de la cosa. En
realidad estamos como al principio.

Igualdad :
Ej.:Juzgar o reprender :
Lo que Ud. me comunica me ampla el panorama y si
La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada
bien yo pensaba que no haba cambios de fondo, lo voy
6hs. Ud no se est curando porque toma mal la medica-
a repensar a la luz de los argumentos que Ud. expuso.
cin. Debe prestar ms atencin.
Rigidez :
Comprender y alentar la correccin del error :
Ud. No necesita apoyo psicolgico. Si as fuera, yo se
La toma del medicamento no era cada 12hs sino
lo habra indicado.
cada 6hs. Pero si tomando cada 12hs no result, antes
de cambiar de frmaco vamos a utilizarlo cada 6hs. Flexibilidad :

Para que no se confunda se lo escribo. Yo pensaba que Ud. poda manejarse sin apoyo psico-
lgico pero podemos hacer una consulta. En ese caso
Indicacin autoritaria :
me gustara que viera a un colega de mi confianza.
Ud. Tiene que olvidarse de que existe la sal. Despus de
todo es una cuestin de costumbre.
Actitudes teraputicas:
Indicacin cooperativa :
Se trata de aquellas condiciones que establecen un mar-
Tratemos de pensar qu tipos de alimentos son ms
co al tratamiento, y que se deberan encontrar siempre
tolerables para Ud. sin sal, o en todo caso la consulta
presentes :
con la dietista podr orientarla en una forma diferente
de cocinar. 1-Tolerancia discriminada.

Manipulacin : 2-Disponibilidad del paciente y del mdico.

La prxima semana no puedo verlo porque me voy a 3-Escucha imparcial.


 un Congreso donde expondr algunos casos, entre ellos
4-Compromiso condicional. Es importante que la actitud del mdico de un modo
directo o indirecto, estreche el campo de tal manera que
5-Responsabilidad,capacidad de tomar decisiones.
las elecciones posibles no sean tantas, ni tan diversas .
6-Capacitacion profesional.

7-Capacidad para controlar el furor curandis.


Algunas indicaciones pueden ser flexibles y opcionales,
proponiendo el mdico, por ejemplo, que el paciente
1-Tolerancia discriminada: recurra a la medicacin segn su necesidad.

Esta conceptualizacin fue desarrollada por J. Ruesch Este mtodo es til cuando existe dolor crnico, hiper-
en su libro La comunicacin teraputica referido a los termia, angustia.
tratamientos psicoteraputicos.
Se realiza un acuerdo con el enfermo para lo cual se le
En medicina general la aplicacin de este concepto pue- debe ensear a reconocer sus propios sntomas, darles
de ser de gran utilidad. un valor de intensidad y proceder a intentar su alivio
segn la propuesta del mdico.
Se trata de que el paciente perciba desde el inicio mismo
del tratamiento, que la consulta se desarrolla en un clima Esta tcnica le permite al enfermo sentir que puede
de continencia afectiva, donde no es posible detectar controlar algunas situaciones, que el mdico confa en su
signos de autoritarismo ni intenciones de dominacin criterio, lo cual fortalece su autoestima, su autonoma y
por parte del mdico, y donde existe un profundo respe- mejora la confianza y la alianza teraputica .
to por la singularidad del otro.
En cambio, en otras circunstancias el mdico debe
Slo el tiempo podr hacer que el paciente se convenza proceder con mucha firmeza ya que la misma vida de su
de la veracidad de esta actitud de tolerancia, ya que paciente puede estar en riesgo.
durante el transcurso de la relacin, existirn numerosas
Ej : Paciente anorxica de 33kg y 1,65m de altura. La
ocasiones donde la autenticidad de la misma ser puesta
enfema no quera ser internada pero tampoco se alimen-
a prueba.
taba. Llegado a este punto el mdico y los padres de la
El clima as creado, debe diferenciarse claramente de la paciente la internaron y la presionaron para que comie-
ausencia de lmites, ya que tolerancia no es ni debe ser ra. Pactaron que comiera para salir de la internacin.
sinnimo de caos, es ms , la tolerancia no es indiscrimi-
2-La disponibilidad del paciente y del
nada.
mdico :
El mdico debe saber que muy probablemente el pa-
Muchas veces las personas concurren al mdico sin estar
ciente modificar algunas de sus indicaciones, aunque es
en condiciones de iniciar un proceso teraputico.
recomendable que lo consulte antes de hacerlo.
Sin embargo solicitan la consulta y van al mdico sea
Si ste no fuera el proceder del enfermo, debera poder
porque sus familiares insisten, porque en realidad desean
tolerar dicha trasgresin y ms bien estudiarla como
depositar en otro la responsabilidad de su salud sin ha-
un sntoma cuyo significado convendra develar.
cerse cargo de ella, porque en el trabajo as se lo exigen,
Tambin el mdico debe estar preparado para tole- o bien porque la concurrencia al mdico se toma como
rar que sus enfermos no tomen decisiones, siempre y una de las tantas rutinas de la vida.
cuando evale el por qu de esta conducta y piense que
Del mismo modo, no todos los mdicos estn siempre
es mejor aceptarla.
disponibles, por razones personales o laborales, sin
Las escuelas de la comunicacin plantean que cuan- mencionar las dificultades quienes han elegido equivo-
do los pacientes atraviesan importantes situaciones de cadamente su especialidad, o lo que es an ms grave la
crisis y estn excitados, confundidos, muy angustiados carrera misma.
o deprimidos, las posibilidades ilimitadas de eleccin se
Lamentablemente sin esta disponibilidad del mdico y
convierten en una carga ya que , por su estado mental,
del paciente es muy difcil que se logre un xito terapu-
no pueden evaluar alternativas .
tico.
Quienes padecen enfermedades graves viven con
frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre Adems la falta de disponibilidad afectiva de-

relacionados con la evolucin de su enfermedad termina la falta de disponibilidad efectiva .

En aquellos casos, en los que adems existe un cierto


grado de fragilidad del yo, se dificulta la toma de deci- Si el paciente no puede contar con su mdico cuando lo
siones. necesita, de un modo directo o habiendo ste imple-
mentado recursos para ello ( horarios, telfonos, reem- 
plazantes, etc.), no se establecer la confianza necesaria. que en situaciones crticas el mdico debe resolver
para proteger la vida y la salud de su paciente.
La disponibilidad del paciente, se manifestar en la acti-
tud de cooperacin que revela al acomodarse a los ho- Cuando tanto el paciente, como su familia comprueban
rarios posibles, al concurrir puntualmente, al no retacear que el mdico o el equipo de salud es capaz de prote-
informacin, etc., y tambin en la disposicin a exponer ger al enfermo, se favorece el vnculo y se fortalece la
francamente todo aquello que le sea til al mdico para alianza teraputica
su diagnstico y/o tratamiento.
6-Capacitacin profesional:
3-La escucha atenta e imparcial:
La slida formacin profesional, y una vasta experiencia in-
Se refiere a la disposicin del mdico a escuchar atenta-
stitucional permitirn al mdico como a todos los profesio-
mente, intentando comprender, sin juzgar, sin aconsejar
nales de la salud cumplir su tarea de modo eficientemente.
y sin entrar en controversias con el paciente.

Se trata de una escucha emptica que permite valorar


mejor la situacin de la persona enferma como totalidad La formacin cientfica y la capacitacin funcionan tam-
y por lo tanto favorece la decisin acerca del tipo de bin como contencin.
intervencin a proponer, teniendo en cuenta que la no Para ser teraputico, el sostn afectivo debe estar ba-
accin es tambin una intervencin. sado en el conocimiento.
En algn momento los pacientes atraviesan un desborde 7-Capacidad de control del furor curan-
emocional. En esas circunstancias la catarsis verbal pue- dis:
de producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva .
Este concepto lo mencionan Freud S., H.H.Strupp y
Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, sobre J.L.Binder .
todo en los pacientes con enfermedades severas o cuan-
do el diagnstico es de gravedad. La experiencia nos indica que el impulso de hacer
algo,aunque no haya nada activo que convenga hacer, se
La tendencia primera es tratar de acallar el desborde,
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presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento


tal cual suelen hacer muchas veces los amigos de los
de los pacientes graves, sobre todo si son jvenes.
pacientes, mediante consejos o reclamos de valor y
firmeza, o fomentando falsas ilusiones que luego son La regresin que se produce en los enfermos en estas
imposibles de sostener y perturban la comunicacin y la circunstancias, favorece sus mecanismos de idealizacin
alianza teraputica. y proyeccin, lo que a su vez estimula el narcisismo del
4-Compromiso condicional ( J. Ruesch) mdico, ya que es muy tentador creer que se es tan
maravilloso como piensa el paciente y que no hay otro
La tarea mdica exige compromi- que pueda ayudarlo o que quiera hacerlo.
so del mdico y del paciente.
Si el mdico no est alerta a estos dinamismos, tender
a sentirse poderoso, inteligente y omnipotente, corrien-
El mdico debe estar atento a su paciente, a lo que l le do el riesgo de actuar sin reflexin, embarcndose en
est comunicando, tratando de no caer en una tole- situaciones complicadas, que a la postre, resultan muy
rancia indiscriminada de sus acciones. Tampoco es til difciles de solucionar o de controlar.
mantener una actitud distante y desinteresada. Confirmacin Reconocimiento :
Sostener cuidadosamente el encuadre y una adecuada
Confirmar es un modo de comunicacin cuyo objetivo
distancia operativa, impiden el exceso en el compro-
es que el interlocutor se sienta aceptado, reconocido y
miso con la confusin que esto genera y el perjuicio
respetado independientemente de que se compartan o no
causado al paciente y tambin al mdico.
sus ideas.
5-Responsabilidad,capacidad para tomar Esta accin teraputica no es ilimitada ya que algunas
decisiones: personas con perturbaciones psiquitricas importantes

Es necesario recordar en todo momento que la relacin pueden hacer planteos, tener sentimientos o desarrollar

mdico paciente es igualitaria pero asimtrica. conductas, que ningn profesional de la salud confirmara.

Por ejemplo, las planificaciones suicidas u homicidas,


El mdico es responsable de la salud de la persona
las compulsiones a robar, a jugar patolgicamente, las
que lo elige como tal y si bien las indicaciones mdi-
conductas adictivas, los pensamientos racistas, los actos
cas se le proponen al enfermo, que en ltima in-
exhibicionistas, las manipulaciones, la deshonestidad,
stancia decide si las seguir o no, tambin es cierto
10
etc. Pienso que est actuando con prudencia

La confirmacin se implementa mediante enunciados, Estimular :


comentarios e incluso, por medio de expresiones no
Estimular la reflexin en el interlocutor por medio de
verbales que producen en la persona a la cual van dirigi-
preguntas, o repitiendo con otras palabras lo que ste
das un incremento en la autoestima y un fortalecimiento
expresa (parafrasear) o realizando sealamientos que
de las funciones del Yo.
inducen al otro a que se explaye o explique ms.

Si el mdico que sigue siendo una figura de autoridad Para el paciente significa ser el centro de atencin del
merecedora de respeto y muchas veces tambin de mdico, porque lo que dice es considerado valioso.
admiracin se dirige a su paciente hacindole sentir que
Empatizar :
es una persona valiosa y respetable, el paciente se siente
reconocido y valorizado, lo que funciona como un estmulo Las frases que implican comunicacin emptica, calidez,
y motivacin para su progreso personal. comprensin, escucha atenta, hacen que la persona que
La desconfirmacin, en cambio, expresa indiferen- est contando algo lo sienta digno de despertar el inte-
cia y negacin de las experiencias y presencia del rs de una figura de importancia como es el mdico.
otro. Hace que las personas se sientan mal, des- Actitudes que confirman al otro :
calificadas, dignas de menor consideracin.
-Modo relajado pero firme.

-Amabilidad y calidez .
Expresiones confirmatorias :
-Mantener contacto visual.
Responder la pregunta del paciente .
-Utilizar un tono de voz expresivo.
Acordar Fortalecer Apoyar.
-Evitar palabras tcnicas.
Estimular.
-Mantenerse cerca del paciente mientras se le habla.
Empatizar.
-No parecer serio ni preocupado.

-Estar atento a lo que el paciente dice.


Responder la pregunta del paciente : -Recordar que el mundo mdico, sus aparatos y rutinas
Implica que se le est prestando atencin y que su pre- les son extraos a los legos.
gunta merece ser respondida. Expresiones desconfirmatorias :
Acordar Fortalecer - Apoyar No responder las preguntas.
Reforzar lo que el otro afirma, implica que dicha afirma- Interrumpir.
cin es vlida.
Irrelevancia - No pertinencia.
Significa que lo que el otro dice es lo bastante inteligen-
Tangencialidad.
te y trascendente como para despertar la atencin del
que escucha. Incoherencia.

Ej : Incongruencia.
Me doy cuenta de que tu planteo es muy til
No responder las preguntas :
Tu punto de vista es muy interesante, me estimula a
pensar Implica que lo que la persona dijo no merece ser
atendido ni contestado porque no tena valor o
Me parece bien que tome el medicamento a la noche,
porque la persona misma carece de valor.
as de paso lo ayuda a dormir mejor

Expresar entendimiento, reforzar una conducta o una


idea hace que el otro se sienta acompaado y sostenido.
Interrumpir:

Ej.:Me doy cuenta de lo que quiere decir Implica que lo dicho es tan poco relevante que
no merece ser escuchado y adems que pro-
Con tu actitud, pienso que te ir bien
duce impaciencia en el interlocutor.
Lo que dice parece razonable

Me impresiona muy bien tu progreso


Irrelevancia - No pertinencia :
Veo que ests adelantando 11
Responder una pregunta anterior o continuar con La confirmacin de los miembros del equipo
lo que se estaba diciendo antes de la pregunta. de salud :
Descalifica dicha pregunta y al que la realiz.
El personal del equipo de salud tambin necesita del
reconocimiento y la confirmacin de los pacientes y de
Tangencialidad: sus propios colegas.

En la medicina actual algunas circunstancias del ejercicio


Responder breve y rpidamente , como una for-
profesional conspiran en contra de dicho reconocimien-
malidad, como por obligacin y de inmedi-
to: las presiones del tiempo, las rotaciones de las tareas,
ato darle un giro diferente a la charla .
las guardias sobre todo en los mdicos jvenes, que por
otra parte, son quienes ms necesitan ser confirmados.
Ej.:-Qu pena que te duela la cabeza..., pero el otro A ningn profesional de la salud le agrada ser tratado
da aunque el dolor de cabeza me mataba, fui al cine como si su tarea fuera insignificante o como si sus pro-
y vi aquella pelcula tan interesante, de la que te haba puestas fueran poco tiles o poco interesantes.
hablado.........
Son actitudes desconfirmatorias: cuando un colega
(Lo que dices est muy bien, pero ahora volvamos a lo modifica la medicacin que otro indic sin consultarlo
nuestro...) previamente o, por lo menos, sin decirle al paciente que
comience con la modificacin y que l hablar con el
otro profesional para informarle; cuando el psiquiatra
Incoherencia:
sugiere espaciar las consultas con el psiclogo o vicever-
Responder a la pregunta con frases incompletas, o un sa, sin acuerdo previo con el otro profesional; cuando
largo discurso retrico lleno de giros, subfrases y genera- los encargados de estudios especiales informan a los
lizaciones, de tal modo que es muy difcil de seguir. pacientes antes que al mdico de cabecera y tantas otras
formas de comportamiento que dan a entender que el
El otro se siente descalificado y adems ignorante.
otro profesional involucrado es en realidad de menor
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Incongruencia: jerarqua mdica y/o cientfica.


Actuar de modo discordante con el mensaje verbal.
Estas conductas implican una minimizacin tcita de la
Ej . : Lo que me conts es muy interesante...., ( mien- importancia de la tarea que el otro colega est realizando.
tras dice esto, toma una revista y la hojea). Este es un mensaje que los pacientes perciben perfecta-
(Se trata de un doble mensaje) . mente y socava la relacin con alguno de los dos miem-
bros intervinientes, dependiendo ello de la fortaleza de la
alianza teraputica y la confianza establecidas .
Actitudes desconfirmatorias : Tambin termina destruyendo la idea del trabajo en equipo
y favorece las manipulaciones de algunos pacientes.
Ejemplo

Paciente preocupado :
Yo s que frente a lo que tienen otros pacientes lo Resumen
mo es una pavada....pero estoy preocupado y miedo-
Asimetra de la relacin teraputica- La
so.........
alianza teraputica
Respuestas desconfirmatorias :
-No se preocupe, la ciruga que le van a hacer es muy La relacin mdico-paciente es asimtrica desde el punto
simple y rpida. de vista de los roles que ambos desempean. El paciente
-Por qu no se entretiene mirando la TV? As el tiempo es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud .El
se pasa ms rpido . mdico es quien posee los conocimientos y las habilida-
-Que no se diga!!!!!!!!! Si fuera un parto Qu hara? des para satisfacer dicha necesidad.

No se le permite al paciente hablar de sus temores. Sin embargo a pesar de la asimetra propia de esta
relacin , hay que tener siempre presente que esto no
Se lo descalifica minimizando su preocupacin.
significa desigualdad de los miembros de sta.
Se transmite la sensacin de que efectivamente el per-
Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayuda-
sonal de salud tiene cosas mucho ms importantes que
do ,es necesario que se desarrolle en l una actitud de
hacer y no puede perder tiempo con la pavada que le
cooperacin y confianza , llamada alianza de trabajo o
12 pasa a este enfermo.
alianza teraputica.
La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente Es difcil preparar a los pacientes para realizar estudios
con su mdico. Casi siempre se trata de una reaccin complejos sin comprensin de los miedos que sienten.
transferencial (interpretaciones de abandono, celos de
Caractersticas semiolgicas del que escucha emp-
otros pacientes).
ticamente: tipo de contacto visual, postura corporal,
Las actitudes excesivamente cariosas hacen sentir al cualidad y contenido verbal.
paciente que es el enfermo favorito , lo que exacerba
Barreras en la escucha emptica: falta de disposicin
celos infantiles.
,dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en
Escucha comprensiva y alianza cmplice: diferencias . el paciente, falta de tiempo,ruidos e interrupciones, las
caractersticas de la personalidad del paciente.
Mecanismos de defensa :identificacin, contraidentifica-
cin, manipulacin. La confianza
Los malentendidos. Las proyecciones.Confianza y alian- Confianza general , capacidad que tienen las personas
za. de confiar en los otros.

La transferencia: Confianza especfica se refiere a la que se deposita en


otro en una relacin particular.
Es un fenmeno universal, que el psicoanlisis
describe y estudia como un instrumento de la Confianza ciega e idealizacin.
terapia psicoanaltica que puede ser aplicada a
la relacin mdico-paciente. (Momento afectivo La confianza se genera sobre la base del respeto
de Lan Entralgo).Consiste en la superposicin al paciente como persona, la honestidad profe-
inconciente del pasado infantil del paciente con sional y la coherencia a travs del tiempo.
el presente, de tal manera que en sus conductas
en el curso del tratamiento, la transferencia apa-
Existen comunicaciones que debilitan la confianza y
rece como comportamientos inadecuados , como
otras que la favorecen:
afectos desajustados que no corresponden ni en
calidad ni en magnitud a la situacin real. Juzgar vs. comprender,autoritarismo vs.cooperacin,
manipulacin vs. honestidad, desinters vs. empata,
La contratransferencia
superioridad vs igualdad, rigidez vs. flexibilidad.
Se trata de emociones que el mdico percibe frente
Actitudes Teraputicas:
a los pacientes consecuencia de la interaccin entre la
Tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y
transferencia y sus propias experiencias de vida. Pueden
del mdico,escucha imparcial, compromiso condicional,
ser positivas o negativas,siendo en este ltimo caso ms
responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capa-
difciles de aceptar, especialmente si el mdico tiene una
citacin profesional, capacidad para controlar el furor
imagen idealizada de s mismo.
curandis.
Si un mdico no puede corregir una contratransferencia
Confirmacin Reconocimiento:
negativa , es correcto que derive a su paciente hacia
Confirmar es un modo de comunicacin que tiene como
un colega que pueda actuar con la distancia operativa
objetivo que nuestro interlocutor se sienta aceptado,
adecuada y generar una alianza de trabajo til .
reconocido y respetado independientemente de que
Empata compartamos o no sus ideas, (siempre que stas no sean
francamente patolgicas).
Covivenciar ( sentir la vivencia emocional del paciente
en el propio interior) es empatizar. La desconfirmacin, en cambio, expresa indiferencia
y negacin de la importancia de las experiencias y
Esta emocin contagiada no es una reaccin a lo
presencia del otro. Hace que las personas se sientan mal,
que el paciente siente , sino una masiva identificacin
descalificadas, dignas de poca consideracin.
transitoria.
Expresiones confirmatorias: responder la pre-
Cuando se acompaa al otro sin covivenciacin se
gunta del paciente, acordar, fortalecer, apoyar, empati-
habla de simpata.
zar.
El mtodo de la comprensin psicolgica
Expresiones desconfirmatorias: no responder las pregun-
consiste en:
tas, interrumpir.Comportarse con irrelevancia, no perti-
1- Empatizar. nencia, tangencialidad, incoherencia, incongruencia,
2- Tomar distancia. Actitudes que confirman al otro: Modo relaja-
do pero firme, amabilidad y calidez ,mantener contacto
3- Valorar 13
visual, utilizar un tono de voz expresivo, evitar palabras
tcnicas, mantenerse cerca del paciente mientras se le
habla, no parecer serio ni preocupado, estar atento a lo
que el paciente dice.

Recordar que el mundo mdico, sus apara-


tos y rutinas les son extraos a los legos.

La confirmacin de los miembros del equipo


de salud :
El personal del equipo de salud tambin necesita del
reconocimiento y la confirmacin de los pacientes y de
sus propios colegas.

Referencias:

32- Identificacin : proceso psicolgico mediante el cual


un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo
de otro y lo hace propio. (pgina 137)
libros virtuales intramed

14
La entrevista mdica

I keep six honest servingmen Al tomar historias sigue cada lnea de pensamiento, no hagas
preguntas que dirijan la respuesta, nunca sugieras, permite
(They taught me all I knew)
que el paciente se queje en sus propias palabras.
Their names are What and Why and When
William Osler. 1903. Aforismos
And How and Where and Who.

Rudyard Kipling (1902). The Elephants Child

Contenidos :

Este captulo est dedicado a detallar los aspectos tcnicos de la entrevista mdica.
Tipos de entrevista.
Entrevistas orientadas a recabar informacin: de admisin, para realizar la historia clnica, de evaluacin de la
evolucin de los tratamientos, de los proyectos de investigacin.
Entrevistas psicoteraputicas.
Entrevistas de los mdicos especialistas.
Entrevistas en las emergencias.
De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las entrevistas stas se pueden clasificar en: dirigidas, semidirigidas,
libres.
Las fases de la entrevista mdica :
Preparacin: Anticipacin. Planificacin. Preconceptos del paciente. Preconceptos del mdico. Preparacin del lugar en el
que se desarrolla la consulta. Ansiedades personales.
Iniciacin: Clima teraputico. Contencin. Comentarios personalizados. Motivo de consulta. Objetivo de la consulta.
Exploracin: Historia de los problemas. Expresin de sentimientos. Examen fsico
Terminacin: Encuadre. Resumen breve y especfico del problema . Objetivo consensuado. Contrato. Dudas e inquietudes
del paciente.
La formulacin e preguntas. Tipo de preguntas: Preguntas exploratorias. Preguntas clarificadoras. Preguntas cer-
radas. Preguntas abiertas. Preguntas mixtas. Preguntas con varias opciones. Preguntas inadecuadas.
El silencio
Tcnicas verbales: Parafrasear. Repetir o reiterar. Reflejar. Esclarecer o clarificar. Argumentar. Sealar. Interpretar.
Aconsejar.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista mdica.
Intervenciones teraputicas. Intervenciones no teraputicas.

La entrevista mdica interpersonal que se genera, se facilita la comunicacin de


dicho diagnstico y de la propuesta de tratamiento. Adems,
permitir el control y la evaluacin de los resultados de la
La entrevista mdica, sigue siendo una herramienta de fun-
teraputica implementada.
damental importancia en la prctica clnica, no solamente
porque permite recabar la informacin necesaria que funda- No hay que confundirse pensando que la entrevista es una
mentar una hiptesis diagnstica, sino porque en el espacio tarea mdica orientada tan slo a obtener informacin espe-
cfica y que terminar cuando se haya conseguido sta, Existen diferentes modos de entrevistar segn el objetivo
como si un mdico fuera un mero encuestador . que se desee lograr, lo cual implica que tambin el tiem-
po invertido es variable.
Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
mento de encuentro de los participantes de un vnculo Es importante considerar que, si bien los aspectos afecti-
comunicacional y afectivo que persistir a lo largo del vos y dinmicos que tienen lugar entre los involucrados,
tiempo , modificndose y evolucionando al unsono con en muchas entrevistas no ocupan el foco de la atencin
sus protagonistas. del entrevistador, no por ello dejan de tener existencia
y es conveniente tener por lo menos nocin de lo que
De esta forma, la entrevista mdica presentar las ca-
acontece en el terreno relacional e interaccional para
ractersticas propias de la relacin dentro de cuyo marco
tomar medidas en caso de ser necesario.
tiene lugar.

Adems de todo lo antedicho, la entrevista mdica es en


s misma teraputica , Pueden ser clasificadas del siguiente modo:

Puesto que desde el mismo momento en que una 1-Entrevistas orientadas a recabar infor-
persona decide recurrir al mdico con el objetivo de que macin:
ste le ayude a conservar su salud o porque se siente
Admisin.
enferma y desea sanar, comienza a percibir cierto alivio
ya que ir al encuentro de un profesional que con sus Historia Clnica
conocimientos le brindar las herramientas para lograr Seguimiento.
estos propsitos.
Proyectos de investigacin.
Este sentimiento de compartir con otro una carga con
2-Entrevistas psicoteraputicas.
otro al que se le supone un saber y un saber qu hacer,
disminuye la angustia y permite organizar mejor los 3-De los mdicos especialistas.
recursos propios para afrontar la situacin.
4-En las emergencias.
libros virtuales intramed

Sucede con bastante frecuencia que algunos sntomas


se alivian o llegan a desaparecer luego de la visita al m-
dico, antes de haberse iniciado el tratamiento prescripto 1.Entrevistas orientadas a recabar infor-
por l. macin.
Estas curas llamadas transferenciales (Ver captulo V: Focalizadas en la obtencin de datos . La dimensin
Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-pacien- relacional queda en un segundo plano .
te), son de duracin breve y a veces conspiran contra Entrevistas de admisin.
el tratamiento, ya que facilitan el abandono de ste o
Entrevistas para realizar la historia clnica.
retardan su inicio al pensar los pacientes que el proble-
ma se resolvi. Entrevistas de evaluacin de la evolucin de los trata-
mientos.
La primera entrevista que se realiza est siempre clara-
mente dirigida a lograr esencialmente una aproximacin Entrevistas de proyectos de investigacin.
diagnstica .
Admisin .
Lo que predomina es la recoleccin de informacin,
As se llama a la primera entrevista que se le realiza a un
teniendo en cuenta que la informacin en medicina no
paciente en un servicio hospitalario. En algunos pases
solamente est referida a datos objetivos .
esta denominacin se aplica a la entrevista de ingreso
El mdico observar atentamente tambin la afectividad en un hospital o en un sistema de salud y se reduce a
del paciente, su estilo de comportamiento, las caracters- la recoleccin de los datos de filiacin y demogrficos,
ticas de su pensamiento y su modalidad de relacin, ya tiles sobre todo, para definir quin se hace cargo de los
que todos los datos obtenidos de este tipo de observa- gastos que la atencin del paciente originar.
cin constituyen una rica y til informacin adicional
Entrevistas para confeccionar la historia
que contribuyen a la implementacin de un tratamiento
clnica completa .
mdico ms efectivo.
Algunos mdicos trabajan en equipo con colegas ms
jvenes que se encargan de realizar esta tarea. En la
Tipos de entrevista. internacin, los mdicos residentes son quienes habitual-
mente la realizan .

Los mdicos clnicos por lo general, elaboran una his- obtencin de datos que faciliten la rpida resolucin de
toria clnica completa en la primera entrevista a la que la patologa aguda .
se ir incorporando paulatinamente, informacin con el
Es diagnstica y tambin teraputica.
transcurso del tiempo.
De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las
Entrevistas de los proyectos de investiga-
entrevistas stas se pueden clasificar en :
cin .
1.Entrevistas dirigidas.
En estas entrevistas los datos son recogidos mediante
cuestionarios, tablas o inventarios ya que la informacin 2.Entrevistas semidirigidas.
lograda debe tener cierta particularidad de estandari- 3.Entrevistas libres.
zacin para poder ser analizada a posteriori, con una
metodologa estadstica.

Entrevistas de evaluacin de la evolucin de


1.Entrevistas dirigidas .
los tratamientos .
Este tipo de entrevista suele ser muy til en las emergencias.
Son ms breves que las primeras entrevistas, salvo que Estn realizadas sobre la base de preguntas que el Mdico for-
al problema original que motiv la primera entrevista , mula orientadas a recabar informacin rpida y especifica ,
se le agregara un nuevo tema mdico a resolver o que acerca del problema a tratar . Las preguntas tendrn siempre
el tratamiento prescripto no estuviera produciendo los un contenido de fcil e inmediata comprensin , y se tratar
efectos deseados. de que el paciente se exprese lo ms concisamente posible .
Esta modalidad de entrevista es ideal en las emergencias,
tambin puede ser utilizada en las consultas de control.
2.Entrevistas psicoteraputicas.
La informacin es fundamentalmente psicosocial. Los
signos y sntomas que se recaban corresponden al rea Ventajas.
del pensamiento, de los afectos o del comportamiento . Se recoge informacin concreta y especfica.
El objetivo no est focalizado en recabar informacin Se obtienen los datos clnicos que el entrevistador con-
sino en producir cambios en el rea de su competencia: sidera crticos.
atenuacin o desaparicin de sntomas emocionales
No se favorecen las manipulaciones por parte del pa-
displacenteros, mejoramiento de los vnculos interperso-
ciente y/o su familia.
nales, del propio rendimiento intelectual, personal, etc.
Los problemas pueden ser evaluados rpidamente.
Es una entrevista teraputica cuya tcnica depender
de la orientacin del terapeuta .(Psicoanalista Freudia- La prescripcin de soluciones tambin puede ser ms
no, Kleiniano o Lacaniano, Psicoterapeuta Dinmico , rpida.
Sistmico, Fenomenlogo, Gestltico, Jungiano, Analista
Podra ser considerada ms eficiente ya que no se in-
de la Existencia, Cognitivo, Conductista, Transaccional,
vierte tiempo en la exploracin de reas no relaciona-
etc.)
das con la dificultad a tratar.

3.Entrevistas de los mdicos especialistas .


Desventajas.
En este caso todo el esfuerzo se concentra especifica-
La poca escucha que conspira contra la empata puede
mente en lograr informacin del rea que les compete.
facilitar los errores de apreciacin.
Generalmente estos profesionales reciben a sus pacientes
El paciente queda ubicado en una posicin de pasivi-
por derivacin de otros colegas, especialmente mdicos
dad.
clnicos.
Se dificulta la creacin de la alianza necesaria para una
Pero en los ltimos aos, los pacientes suelen solicitar
firme adherencia al tratamiento.
ser atendidos por un especialista directamente, lo que
muchas veces confunde y produce retrasos en el diag- La informacin ser forzosamente incompleta.
nstico. No se puede evaluar la capacidad de comprensin y
resignificacin del paciente

4.Entrevistas en las emergencias .


La entrevista est orientada especialmente a lograr la 2.Entrevistas semidirigidas . 
Durante estas entrevistas se alternan momentos de expre- Resumen.
sin libre con preguntas centradas en aquellos temas , que
Objetivo.
el Mdico evala como de mayor importancia clnica o que
exigen a su juicio mayor precisin. Contrato.

Dudas del paciente.

Ventajas.
La escucha emptica favorece una alianza teraputica
1.Preparacin.
firme.
Esta fase comprende todo aquello que se moviliza cuando
Permite evaluar y estimular los recursos propios del pa- el paciente toma la decisin de realizar la consulta con el
ciente para definir, confrontar y resolver. mdico.

Estimula el fortalecimiento del Yo.

El paciente se compromete con el proceso terapu- Anticipacin.


tico.
Es un mecanismo til para prepararse a enfrentar una
Favorece la adherencia al tratamiento. situacin nueva o poco habitual. Las personas ms sanas
psicolgicamente pueden utilizar este mecanismo sin
dificultades. Comprende todas las fantasas que se tejen
Desventajas.
alrededor del encuentro mismo. Es el momento en que
Insume ms tiempo. se inicia el efecto teraputico de la entrevista. Tiene que
ver con el compartir con alguien idneo, preparado para
resolver el problema.
3.Entrevistas libres.
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Son aquellas en las cuales el mdico no pregunta, ni orienta Planificacin .


el discurso del paciente . Este es el tipo de entrevista propia
La planificacin forma parte del mecanismo de antici-
del psicoanlisis.
pacin. Est constituida por todas las disposiciones y
medidas que se toman para poder realizar la consulta:
Las fases de la entrevista mdica. modificacin de los horarios, cambios en las tareas habi-
tuales etc..
1-Preparacin:
Las dificultades, los errores o la ausencia de los recaudos
Anticipacin.
que se deben tomar para concretar la consulta, pueden
Planificacin. ser indicadores de resistencia no conciente a realizarla,
Preconceptos del paciente y del mdico. por temor al diagnstico o de fallas en la capacidad de
organizar el tiempo y las actividades no habituales.
Preparacin del mbito donde se desenvuelve la con-
sulta.

Ansiedades personales Preconceptos del paciente.

2-Iniciacin: Son el conjunto de las ideas que el paciente tiene acerca


del mdico que lo va a atender. Estas ideas tienen una
Clima teraputico.
directa relacin con la persona que lo recomend.
Contencin. Cuando no es as, estarn asociadas con la institucin a
la que el profesional pertenece, o con el hecho de ser
Comentarios personalizados.
docente universitario, etc.
Motivo de consulta.

3-Exploracin:
Preconceptos del mdico.
Historia de los problemas.
No slo el paciente teje fantasas alrededor del mdico.
Evaluacin de los sentimientos.
ste a su vez tambin elabora suposiciones acerca de la
Examen fsico.
persona que lo va a consultar. A veces, estos pensamien-
4-Terminacin: tos estn fundados en comentarios del colega que deriva

 Encuadre. al paciente, o de la secretaria que lo recibe o tienen que


ver con su edad, etc. Estos comentarios ponen de relieve que la escucha,
adems de ser atenta fue emptica y que el mdico se
ha mostrado interesado en todo lo que el paciente le ha
Preparacin del lugar donde se desarrolla la dicho.
consulta .
El mdico personalmente o alguien delegado por l, ser
Motivo de consulta.
quien prepare el lugar donde se va a recibir al paciente.

Deber considerar desde el nmero de sillas, en el caso Se define claramente qu fue lo que concretamente motiv
de que ste concurra acompaado, hasta que, los rece- al paciente a tomar la decisin de consultar .
tarios, folletos y formularios que pueda necesitar estn
al alcance de la mano , as como su agenda de trabajo,
Hay que tener muy presente que muchas veces las per-
etc.
sonas concurren al mdico consultando por problemas
Estar preparado (anticipar), permite trabajar ms rela- menores, ya que no registran o no quieren registrar que
jado para crear un clima de cordialidad y eficiencia, sin tienen problemticas o sntomas mucho ms serios.
disarmonas ni interrupciones.

3.Exploracin.
Ansiedades personales .
- En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-
Son las que se movilizan antes de una entrevista, tanto
can al tema principal de sta , la afeccin del paciente
en el paciente como en el mdico. En el primero tienen
- Finaliza con la realizacin del examen fsico.
que ver con la enfermedad y con todas las fantasas que
giran alrededor del estar enfermo.

En el mdico, se relacionan habitualmente con su Historia de los problemas.


autoestima y con los temores producidos por falta de
Se trata del relato de las dificultades o problemas que
confianza acerca de la propia capacidad para desempe-
traen al paciente a la consulta.
arse en la tarea.
Se pregunta todo lo que se relacione con dichas dificul-
Como es de suponer, estas ansiedades, son razonable-
tades.
mente mayores en los mdicos con menor experiencia.
Se profundiza el motivo de consulta. Se evala si ste
2.Iniciacin.
coincide con lo que el mdico considera como la enfer-
Comienza con el encuentro con el mdico . En esta etapa medad actual y se recaba la informacin correspondien-
las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarn te a los antecedentes de sta.
con la realidad. Expresin de sentimientos.
Se evalan las emociones referidas a lo que est
contando el paciente, tratando de detectar su situacin
Clima teraputico. emocional actual y su modalidad o estilo para enfrentar
Se establecen las bases de la relacin. Una actitud problemas de salud.
amable y relajada , la escucha atenta, las preguntas
oportunas por parte del profesional demuestran inters
y concentracin, adems de generar un clima particular
Examen fsico : en esta fase tiene lugar el
que producir confianza en el paciente.
examen fsico del paciente

Contencin.
4.Terminacin.

El clima teraputico antedicho funciona conteniendo las Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re-
ansiedades relacionadas con el problema que trajo al girn la relacin y las acciones para lograr la recuperacin
paciente a la consulta. En este momento se confrontan de la salud.
con la realidad las expectativas referentes a la figura del
mdico.
Encuadre, se aclaran las reglas y normas.
Resumen breve y especfico del problema
Comentarios personalizados. que trajo al paciente a la consulta y de cul es el plan 
que el mdico propone para resolverlo. Estos comentarios aparentemente intrascendentes per-
miten la distensin .
Objetivo consensuado.
Consiste en lograr el acuerdo con lo que el mdico pro- Una forma de iniciar el proceso de conocimiento del
puso, mediante alguna negociacin de ser esto necesa- que consulta, sin tocar temas que generen angustia o
rio y posible. resistencias y por lo tanto bloqueos,es iniciar la entrevis-
ta averiguando los datos de filiacin y demogrficos para
Contrato.
luego seguir con el motivo que origin la concurrencia
El paciente asume el compromiso de respetar el encua-
que, por otra parte, es el tema del cual el paciente desea
dre y los objetivos consensuados.
hablar.
Dudas e inquietudes del paciente .
Es conveniente que, antes de finalizar la entrevista, se
deje un tiempo para que el paciente realice preguntas Seleccin de los tipos de preguntas.
y comentarios, procurando que pueda aclarar antes de
La eleccin de los tipos de preguntas a efectuar tiene
retirarse todas las dudas que se le ocurran.
que ver con numerosos factores entre los que funda-
mentalmente debemos considerar los siguientes :

La formulacin de preguntas.
Objetivos de la recoleccin de la informacin.
El basamento de todo buen diagnstico es la anamnesis, o el
arte de hacer que el paciente recuerde las circunstancias de Qu datos queremos y para qu los queremos?
los problemas que lo aquejan y lo han llevado a la consulta
Situacin de la entrevista.
con el mdico.
En internacin, ambulatoria programada, de emergen-
cia, primera entrevista o admisin, entrevista de segui-
En medicina , informarse acerca del paciente implica miento de un tratamiento.
realizar preguntas.
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Capacidad del paciente para responder.


El profesional de la salud espera que estas preguntas
Nivel de conciencia, estado de las funciones cognitivas,
sean respondidas con la mxima honestidad posible.
capacidad
Para ambos miembros de esta relacin resulta claro que
intelectual. Nivel de estrs del paciente.
este es el principio bsico para llegar al diagnstico.
Caractersticas de la personalidad.
A tal punto esto es as que a los nios pequeos, a los
ancianos, a las personas con dificultades en la compren- Al responder las primeras preguntas ya puede observarse
sin o en la expresin verbal, los familiares los acom- si el paciente se siente cmodo o incmodo, presionado,
paan al mdico no solamente para prestarles apoyo y perseguido, si se muestra reticente, colaborador, etc.
contencin, sino para brindar informacin complemen-
Segn el estilo de personalidad, la forma de preguntar y
taria.
el tipo de preguntas sern diferentes.
No es raro que haya divergencias entre el tipo de pre-
guntas que el mdico debe realizar y las que los pacien-
tes o sus familiares consideran pertinentes. Tipos de pregunta

Por esta razn, es importante crear un clima amable


y continente desde el inicio de la entrevista lo que 1-Exploratorias.
promover que el paciente se tranquilice y confe en el
criterio de su mdico cuando ste le pregunta y tambin
2-Clarificadoras.
El paciente:
para que esa confianza le permita al paciente poder
preguntar a su vez exponiendo sus dudas, sus temores e Utiliza vocablos mdicos.
inseguridades acerca de lo que el mdico le propone.
Utiliza trminos con significados personales.
Despus de saludar al paciente y a sus acompaantes,
No registra adecuadamente sus sntomas.
si los hubiera, y de hacer algunos comentarios sobre el
tiempo, el viaje, de preguntar por recomendacin de Confrontacin-Sondeo.
quin solicitaron la consulta, etc., se puede iniciar la en- 3-Cerradas.
trevista luego de solicitarle al acompaante que se retire
y espere, siempre y cuando el paciente sea un adulto
4-Abiertas.
 que se vale por s mismo. 5-Mixtas.
6-Con varias opciones. tmago que apareca cuando su jefe lo presionaba en
el trabajo.
7-Inadecuadas.
c-Una paciente padeca crisis hipertensivas cuando dis-
Interpretar fuera de contexto.
cuta con la hermana.
Pseudopregunta: agredir-reprender.
d-Una estudiante padeca de dermatitis alrgica antes
de un examen .

e-Una paciente consult por una infeccin urinaria,


en realidad padeca de enuresis consecuencia de un
1.Preguntas exploratorias.
adenocarcinoma de ovario de gran envergadura, que
Estn dirigidas a definir con la mayor precisin posible lo ella haba atribuido a que engordaba por la meno-
que el paciente manifiesta como sntoma. pausia.
Ej.: Cuando el paciente expresa que siente que a veces
le falta el aire , el mdico debe poder diferenciar el tipo
de disnea que padece el paciente. Para ello har una
2.4 - Se puede preguntar sobre alguna apreciacin
realizada por el mdico, confrontando al paciente, para
serie de preguntas que le permitirn obtener la informa-
evaluar si ste comparte esta apreciacin.
cin necesaria para lograr esa diferenciacin.
Ej.: Mdico :

- Lo hice esperar mucho : est disgustado conmigo?


2.Preguntas clarificadoras.
Son las que estn orientadas a lograr certeza acerca de
lo que el paciente quiere decir en realidad. 3 - Preguntas cerradas.
Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una
informacin precisa y limitada .
2.1- El paciente utiliza vocablos mdicos .
Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las
Ej.: Los pacientes suelen hablar de nuseas, mareos,
entrevistas diagnsticas. Se emplean mucho menos
dolor en el hgado. El significado popular de estas
como instrumento teraputico, aunque es muy probable
palabras puede diferir del significado mdico.
tambin que una pregunta de este tipo pueda ser til
como sealamiento, al destacar una circunstancia que el
paciente tiende a minimizar o a negar.
2.2 El paciente utiliza trminos personales
para definir sus molestias. Motivan que el paciente d respuestas breves e inmedia-
tas.
Ej.: Una enferma manifestaba que cuando pensaba en
su problema se le ajustaba el moo en el estmago. No estimulan las asociaciones del entrevistado.
Ella estaba reconociendo la naturaleza emocional de la
Se obtiene informacin precisa pero incompleta ya que
molestia, pero no la llamaba angustia.
no se favorece que el paciente pueda ampliar la respues-
ta, lo cual a veces resulta necesario.

2.3 El paciente no reconoce lo que le est La informacin que se recaba comprende datos demo-
pasando. grficos, de la historia mdica del paciente y diagnsti-
cos.
Esto sucede especialmente con los sntomas emocionales
o cuando stos son reemplazados por sintomatologa Es poco til en la valoracin de la emocionalidad del
fsica.Los enfermos no se dan cuenta de lo que les est consultante.
pasando aunque dicen sentirse mal.
Son preguntas tiles en circunstancias en las que hay
Ej.: que actuar con rapidez.

a-Una paciente se quejaba de que se le cerraba el es- Algunas personas, debido a sus rasgos de personalidad
tmago, dej de comer, se senta dbil y cansada, se sienten ms cmodas respondiendo preguntas conci-
pensaba que tena debilidad fsica. Al seguir inda- sas. Son pacientes poco expresivos, con dificultades para
gando, se lleg a la conclusin de que padeca una verbalizar, introvertidos. Tambin las personas agotadas
depresin ansiosa que cur con el tratamiento espe- fsicamente o deprimidas se sienten menos presionadas
cfico. y exigidas con esta clase de preguntas. Lo mismo sucede
cuando el deterioro fsico es importante, o hay mucho
b-Un paciente consult por un intenso dolor de es-
dolor. 
El control de la entrevista es ejercido por el mdico. Alguna vez padeci un dolor semejante a ste?

Ej. : Cmo suele recuperarse de la ciruga?


Seleme dnde le duele.
Cuando le comunicaron el diagnstico, cmo se sinti?
Es muy fuerte el dolor?

Cundo comenz a sentirlo?


6 - Preguntas con varias opciones.
Recuerda con precisin qu le pas?

Sabe dnde est? Son tiles cuando se desea evaluar si el paciente est
en condiciones de seleccionar segn algn orden de
Alguna vez tom este antibitico?
prioridades .

Pueden tener accin psicoteraputica cuando permiten


4 - Preguntas abiertas. que el paciente se sienta ms activo y considerado de
una forma personalizada, si se le da la posibilidad de
Son preguntas amplias que estimulan al paciente a que elegir, aunque sea en un marco restringido, que por otra
se extienda en sus respuestas , asocie, piense y comente parte no es presionante ni exigente .
todo lo que se le ocurre en el momento. Las preguntas deben estar formuladas con mucha
De esta forma se obtiene una informacin muy amplia, claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
especialmente centrada en los pensamientos, actitudes confundir al paciente ya que esto le generar malestar.
y afectos del paciente. Ej.:
Esta tcnica estimula las asociaciones, permite la catarsis, Prefiere desayunar antes de baarse o despus ?
hace sentir al paciente que el control de la entrevista Le corro las cortinas para que pueda dormir un rato
est en sus manos. antes del almuerzo o prefiere leer ?
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Evidentemente insume ms tiempo. Prefiere ver la televisin o leer un rato?


Este tipo de preguntas pertenecen al mbito de la psi- En los tratamientos ambulatorios, el profesional puede
quiatra y de las psicoterapias dinmicas, especialmente tambin dar opciones:
al psicoanlisis.
Prefiere que hagamos la prxima quimioterapia
En general no son tiles para los fines que un mdico despus del da de su cumpleaos o prefiere que no la
clnico persigue, sobre todo si se utilizan durante todo el corramos?
tiempo de la entrevista.
Prefiere hacer la toma de la mayor parte de los medica-
Ej.: mentos que le indiqu con el desayuno , con el almuer-
Por qu no me cuenta acerca de sus parejas? zo o la cena?
Cmo se decidi a estudiar su carrera?

Cmo se arregla para trabajar y atender su hogar? 7 - Preguntas inadecuadas.


(Pseudopreguntas)

5 - Preguntas mixtas.
En general son aquellas que esconden agresin hacia
el paciente, provocada generalmente por enojo del
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
mdico.
limitado.
Esto puede deberse a que el enfermo no evoluciona
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
como se esperaba o porque abandona los tratamientos o
dentro de la temtica propuesta por el entrevistador.
falta a la consulta con frecuencia o siempre pretende ser
Esta tcnica requiere esencialmente que el mdico est atendido sin turno, etc.
muy atento a fin de no perder el foco de lo que se desea
Habitualmente son enunciados expresados como pre-
averiguar. Para ello deber realizar pequeas interrupcio-
guntas en un intento de esconder o de suavizar la hostili-
nes e intercalar preguntas refocalizadoras .
dad subyacente .
A los pacientes extrovertidos, comunicativos, sociables,
Esta hostilidad en general suele ser inconciente y tiene
este tipo de preguntas los hace sentir mejor.
que ver con sensaciones de impotencia o de fracaso

 Ej.: por parte del profesional tratante.


Los pacientes agresivos y manipuladores, o aquellos que macion necesaria y, por lo tanto, debe ser precisa y
descalifican solapadamente, tambin suelen despertar clara.
este tipo de reaccin entre los miembros del equipo de
Se debe tener presente que, adems de los datos refe-
salud.
ridos al problema especfico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,hay otros que tienen que
ver con lo que esa persona es, cmo siente y cmo
7.1 - Interpretar mientras se estaba pre-
vive.
guntando con el objetivo de recabar infor-
macin. Slo conversando con el paciente para que ste se ex-
prese libre e igualitariamente lograremos realmente
- As que la medicacin de la tarde se le olvida... Ud
conocerlo.
cree que va a mejorar tomando la mitad de la medica-
cin? - Me parece que Ud no confa mucho en m...

El silencio
La interpretacin que se realiza es que la falta de con-
fianza del paciente en el mdico est produciendo las El silencio tambin representa una forma de interaccin.
dificultades en la toma de los medicamentos.Esto se
Las personas cuando hablan lo hacen con vocablos,
enuncia de tal forma que suena como un reproche.
cadencias, pausas y silencios que son propios de cada
individuo y de cada grupo social al que se pertenece.

7.2 - Exponer vivencias propias al servicio Los sujetos que habitan en las grandes ciudades donde
de la agresin. el el ritmo de vida es ms acelerado, acomodan sus
vivencias, pensamientos y hasta su forma de hablar a
-Ya le dije que el tratamiento va a tardar en dar resul-
este ritmo. A tales personas les cuesta acostumbrarse a
tado, pero tiene que seguirlo igual si quiere mejorar.
los discursos ms lentos y al modo generalmente ms
Ud, me tiene muy preocupado, me est dando mucho
pausado de hablar y comportarse de quienes viven en
trabajo: No le parece que tendra que colaborar un
poblaciones pequeas.
poco ms?
Sin embargo, cuando los silencios son prolongados
generan incomodidad, especialmente cuando no se
El mdico reprende al enfermo, bajo la apariencia de comprende el significado de dicha ausencia de discurso
exponer la preocupacin que siente por l. y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse
con el interlocutor.

7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar. Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el
silencio se une a inexpresividad gestual, de tal forma
No le parece que si se esfuerza un poco se podr ir
que el interlocutor no puede inferir qu est pensando
antes?
el otro.
Ud. no cree que si hace los buches como le ense
De este modo el silencio ser vivido como abandono,
la enfermera, la boca le va a doler menos?
rechazo, exclusin, e incluso amenaza y genera males-
Tiene que tratar de comer, si no no le van a dar el tar tanto en el mdico como en el paciente.
alta....
Esta modalidad de silencios prolongados e inexpresivi-
dad del profesional tratante, es propia del psicoanlisis,
que busca justamente que se produzcan proyecciones
Al parecer lo que interesa es que el paciente mejore,
en el analista por parte del del analizado, cuya regresin
pero en realidad, estos comentarios dejan establecido
se favorece.En la prctica clnica esta tcnica no es nada
que la curacin depende del paciente y que l no est
til. Casi siempre resulta perturbadora y perjudica el
colaborando.
vnculo entre el Mdico y su Paciente.

No obstante durante la consulta deben brindrsele al


Para recordar : paciente espacios para que pueda reflexionar y pensar lo
que va a contestar.
Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
Estos momentos de silencio tienen un significado, son pro-
sugerir.
movidos por el mdico que realiza la entrevista y son parte
La pregunta es la forma bsica para recabar la infor- necesaria de este intercambio particular . Son inteligibles,

empatizables y por lo tanto no generan ansiedad ni proyec- Las formas de comunicacin que son francamente pa-
ciones paranoides. tolgicas requieren indudablemente de la interconsulta
con el equipo de psiquiatra de enlace.

Existen patologas psiquitricas que se caracterizan por la Es el psiquiatra de enlace quien debe realizar el diagns-
lentitud del discurso y los silencios prolongados. Tal es el tico psiquitrico del paciente y tambin el situacional,
caso de las depresiones, el autismo de la esquizofrenia, colaborando para que el o los profesionales tratantes
los cuadros confusionales y los demenciales. puedan comprender mejor lo que est ocurriendo,
registren su propio malestar y puedan manejar con
Tambin se observa durante el agotamiento de los
ms precisin sus propias reacciones. De este modo el
pacientes terminales, cuando el enfermo padece dolor o
paciente ser atendido de la mejor forma posible sin que
hipertermia o malestar intenso.
el o los profesionales involucrados en su caso acumulen
En estos casos puntuales, el silencio est producido por tensiones o culpas.
el hecho de no poder sostener el esfuerzo emocional y
cognitivo que representa todo intercambio comunica-
cional. Tcnicas verbales.

Tambin es posible que el paciente se niegue conciente- Entre las diversas tcnicas que proponen las diferentes
mente a responder las preguntas que se le formulan. escuelas psicolgicas, se presentan a continuacin las
que pueden ser de mayor utilidad en la prctica mdica.
Esta es una actitud que debe diferenciarse del negativis-
mo u oposicionismo, de los trastornos psicticos. Aqu 1-Parafrasear.
existe intencionalidad; no contesta porque cree que 2-Repetir-Reiterar.
nadie podr ayudarlo o porque de esta forma demuestra
3-Reflejar.
su desacuerdo.
4-Esclarecer o clarificar.
Siempre es resistencial y puede tambin llegar a tener
una intencionalidad agresiva, descalificadora o manipu- 5-Argumentar.
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ladora .
6-Sealar.
En el caso de los pacientes con una patologa paranoica
7-Interpretar.
puede ocurrir que guarden silencio porque se sienten
amenazados ante las preguntas que se les efectan y no
quieren que quien los interroga conozca nada perso- 1 Parafrasear.
nal que luego pueda utilizar para daarlos.
Es repetir, utilizando otras palabras, lo que el paciente ha
A veces un paciente enojado con el equipo mdico
dicho.
puede negarse a responder preguntas y en todo caso las
responder mnimamente y con reticencia, como una
forma de retirar su colaboracin o como un medio de Esta tcnica est centrada en respetar el contenido del
controlar su propia agresividad, que l teme descargar discurso del paciente.
sobre aquellos que le son necesarios.
Su utilidad reside en permitir al mdico asegurarse de
Tambin el silencio puede ser una muestra de protesta haber comprendido lo que el paciente quiso decir.
del paciente por haber sido llevado a la consulta m-
El paciente, por otra parte tambin notar que ha sido
dica en contra de su voluntad, por exigencia de algn
comprendido y que el mdico le est prestando aten-
familiar o imposicin de los padres. Con frecuencia, esto
cin y empatiza con l.
suele ocurrir especialmente con los adolescentes y los
ancianos. Ej.: Paciente : Desde hace un tiempo me siento can-
sada todo el da, tengo pocas ganas de hacer las cosas,
Es lcito preguntarle al paciente en qu est pensando,
hincho mucho a mi familia porque no puedo decidir qu
cuando el silencio se prolonga demasiado.
comida hacer o qu comprar...
Cuando la entrevista tiene lugar en la sala de interna-
Mdico : Se siente embarullada, como si las tareas
cin, es decir en un mbito donde el paciente puede
de todos los das fueran algo muy complicado y muy
llegar a sentirse obligado, debe sin dudas preguntrse-
trabajoso...
le si tiene ganas de hablar.
Paciente : Embarullada , esa es la palabra justa doc-
No debe forzarse al paciente a hablar, salvo que sea im-
tor!
perioso y necesario que responda a las preguntas que le
10 han sido formuladas, en salvaguarda de su propia salud.
2 - Repetir o reiterar : inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti-
mientos e intenciones subyacentes.
Esta accin tambin recibe el nombre de reflejo sim-
ple, ya que sera la forma ms directa y sencilla de la Tal como en el parafrasear o en el reiterar , el mdico no
modalidad llamada reflejar . aporta ninguna hiptesis personal a lo que el paciente
ha manifestado, ms bien acta como el espejo que
Se trata de decir lo mismo que el paciente, casi palabra
refleja fielmente sus pensamientos y sentimientos, favo-
por palabra.
reciendo la comprensin por parte del paciente de su
Sin hacer referencia a los significados subyacentes, ni a propio mundo interno .
lo no manifiesto.

Al igual que la tcnica anterior est centrada en el conte-


Ej.: Paciente de 60 aos, sexo masculino, diabtico
nido del discurso.
desde hace 10 aos, insulinodependiente desde hace 4
No se agrega nada a lo expresado por el paciente, pero aos.Siempre le cost sostener la dieta.
el hecho de que el mdico lo repita empticamente
confirma que estaba atento e interesado y por otra parte
valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio- Paciente : Estoy muy bien, la glucosa est perfecta ,
nado ni corregido. corro todas las maanas y desde que hago eso utilizo
solamente 10 Unidades de Insulina.... As que ayer fui
El slo hecho de sentirse escuchado alentar al paciente
al dentista porque quiero colocarme implantes.Me dijo
a explayarse ms acerca de las propias ideas y emociones
que se poda hacer perfectamente. Voy a tener mejor
con lo cual se profundiza un proceso de conocimiento
dentadura que a los 20 aos...
y de autoconocimiento.
Mdico : Me alegro mucho por Ud. y de que todo este
Ej.: Paciente : Me siento mucho mejor con este trata-
esfuerzo que viene realizando le est dando sus frutos
miento, pero descanso poco ya que me preocupa que el
Le coment al dentista todo esto ?
ataque se pueda volver a repetir. A veces me despierto a
la noche y me quedo pensando en eso y en cmo hacer Paciente : En realidad el dentista no sabe que soy dia-
para que no me pase otra vez ... btico....

Mdico : Es decir que a pesar de que est mejor , la Mdico : Y su diabetlogo qu dice de los implantes?
preocupacin de que el ataque se repita no lo deja
Paciente : Bueno , en realidad de los implantes ha-
descansar.
blamos el ao pasado .En ese momento me dijo que si
Paciente : As es doctor, tengo miedo a hacer cualquier no lograba controlarme el azcar sera imposible que
esfuerzo y que me d otro ataque ... Con referencia a pudieran hacrmelos. La verdad me sent desilusionado
esto mi mujer me dijo que lo hablara con Ud., se trata y me angusti mucho , porque no quiero usar aparatos
de las relaciones sexuales... Ser peligroso intentarlo de en los dientes como los viejos. Hice un gran esfuerzo y
nuevo? l mismo me felicit por mi cambio de conducta...

Mdico : A ver si entend bien, su dentista no sabe que


Ud. es diabtico y su diabetlogo no sabe que le van
3 Reflejar.
a colocar los implantes. Hizo un esfuerzo muy grande
Este concepto surge del modelo de psicoterapia de Carl para lograrlo y ahora que finalmente logr controlarse el
R. Rogers, quien postul que en el paciente se produce azcar, est temeroso pensando en que a lo mejor no lo
un efecto altamente constructivo, cuando se ve a si autorizan para el arreglo de su dentadura.
mismo reflejado en el clido espejo que su terapeuta
Paciente : Es cierto. Me parece que tengo miedo a que
le devuelve.
no me den permiso...
El modelo parte de la base de que en todo relato existen
Mdico : Ahora entiendo su preocupacin. Pero qu
importantes contenidos ideoemocionales que no se ma-
piensa hacer?
nifiestan , por lo tanto el objetivo de la accin de reflejar
es la toma de conciencia de dichas emociones por el Paciente : Y... En realidad no est bien que no le cuente
paciente mismo. todo esto a mi diabetlogo... Creo que lo primero que
voy a hacer, es tener una conversacin con l .
Es una accin que puede utilizar parfrasis o reiteracio-
nes o expresarse como observaciones o preguntas que
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
Utilizacin de las tcnicas Parafrasear, Reit-
verbales, datos del contexto y hasta hechos que son del
erar, Reflejar:
conocimiento del mdico en el marco de la relacin, 11
I-Seleccin del contenido del discurso. III-La forma elegida para la tcnica .
Se debe procurar que las observaciones que se realicen,
El mdico debe elegir sobre qu aspecto del contenido del
as como las preguntas a los pacientes, no sean excesiva-
discurso va a realizar la parfrasis, la reiteracin o la accin
mente extendidas o complicadas en cuanto a su estruc-
de reflejar .
tura sintctica y semntica, garantizando de este modo
que sern mejor comprendidas y aceptadas .
En realidad esto depender del objetivo que se persiga al
Es conveniente atender un tema a la vez y no pretender
instrumentar la tcnica.
tratar varios al mismo tiempo, porque se genera confu-
En el caso utilizado como ejemplo, el del paciente dia- sin y rechazo.
btico que quera hacerse implantes dentarios, podra
La eleccin de los vocablos que se utilizarn es un tema
haberse elegido :
importante. Hay que ser cuidadosos en su seleccin para
a- Ayudar al paciente a que comenzara a reconocer su no generar respuestas defensivas resistenciales.
miedo a envejecer.
En nuestra cultura es importante tener en cuenta algu-
La necesidad de tener una dentadura como la de un
nas consideraciones ligadas al gnero del paciente.
joven, sin importar los riesgos que corra.
Algunos varones opondrn seria resistencia si se les
b- La angustia que seguramente le produce el padecer
plantea que se los ve temerosos o asustados, en cambio
una enfermedad crnica incurable como la diabetes,
se les puede decir que estn preocupados o inquietos.
siendo adems insulinodependiente.
De la misma manera es mejor hablar de incomodidad,
c- Hacerlo reflexionar acerca de la omnipotencia de su
malestar, desasosiego en lugar de angustia y de irritabi-
accionar con relacin a su diabetes.
lidad.
d- La forma como manipul a los profesionales que lo
Al referirnos a la agresividad podemos decir en su lugar
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atendan para lograr sus fines.


intolerancia o poca paciencia e ir as eligiendo vocablos
e- El temor a que no le dieran permiso para hacerse que resulten menos irritativos.
los implantes.

Se opt por elegir reflejar el temor a que el diabetlogo


4 - Esclarecer o clarificar.
no autorizara los implantes, porque el clnico evalu que
esto era lo prioritario, debido al riesgo fsico que podra Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
correr el enfermo en caso de que dichos implantes estu-
vieran contraindicados .
Si bien para algunos psicoanalistas, esta tcnica, no
promueve insight ya que slo es un reordenamiento de
II-Intensidad-Profundidad de lo que se se- la informacin, para otros, en el proceso de clarificacin
lecciona para reflejar. se vence una resistencia intrapsquica y por lo tanto,
se implica un cambio.
La profundidad depende del grado y capacidad para con-
Coincido con esta ltima opinin, es decir que se trata
ocerse a s mismo que presenta el paciente (insight) y tam-
de un proceso ms activo y menos superficial que el de
bin de la solidez del vnculo desarrollado con su mdico.
ordenar simplemente los contenidos de la conciencia.

Un discurso poco inteligible suele ser defensivo, si se


Siguiendo el ejemplo propuesto resulta claro que entre
hace comprensible es porque la defensa interviniente se
todos los focos que podran haberse elegido, el de ma-
debilit o se desmont.
yor profundidad es el que tiene que ver con la personali-
dad del paciente, ( la omnipotencia y la manipulacin). El objetivo de esta tcnica es profundizar, aclarar y ajustar
Las intervenciones en este nivel son del rea de la la amplitud de lo que el paciente dice cuando es confuso,
psiquiatra o de la psicologa ya que la correccin de vago o con tendencia generalizadora, cuando l mismo no
conductas cuando la persona padece de trastornos de la alcanza a comprender lo que le pasa o incluso lo que est
personalidad as lo indican. diciendo.

Este paciente tiene rasgos de personalidad narcisista y


sera adecuado que el mdico tratante le indicara la reali- La forma puede ser variada, se puede solicitar al paciente

12 zacin de una consulta psiquitrica. que ejemplifique lo que est diciendo, que aclare o que
detalle algn aspecto. Mdico: A la maana no encuentra la ropa de cama
un poco hmeda?
Paciente: Es verdad, a veces me levanto muy mojado,
Ej : Paciente : Con el remedio que me dio el ao pasa- claro.....adems tomo medicacin para dormir que me
do dorma muy bien... No s qu pas, hace quince das dio el psiquiatra......Pero me como un caramelo mientras
estoy muy inquieta y me cuesta conciliar el sueo. No lo me bao y se me pasa.
entiendo porque todo est muy bien...Pero quisiera estar Mdico: Me parece que va a tener que conversar un
descansada porque se acerca la fecha del parto de mi poco con el diabetlogo. No le parece?
hija y voy a tener mucho para hacer. Paciente : Me parece que tiene razn Doctor.
Mdico : Debe estar muy contenta ahora que se acerca
el momento.
7 Interpretar.
Paciente : Contenta estoy, pero como mi hija vive afue-
ra y se le ha ocurrido que a mi primer nieto no conviene Es una tcnica desarrollada por el psicoanli-
sacarlo de la casa por el hermanito, me ha pedido que sis y uno de los fundamentos de esta escuela.
me instale con ella diez das antes, lo cual para m signifi- Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
ca todo un lo... de contenidos inconcientes de su propio mundo interno
que l mismo ignora.
Mdico : Y no ser que todo este cambio en sus ruti-
nas es lo que le est molestando, sobre todo porque su
hija ha organizado las cosas como si Ud tuviera que estar Debe cumplir con ciertos requisitos, como la veracidad,
a su entera disposicin? no debe responder a ningn otro inters que no sea el
de informar al paciente, debe ser pertinente con su fina-
lidad que es producir insight (comprensin del mundo
5 Argumentar.
interno).
La argumentacin es un recurso tcnico de gran utili-
Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias din-
dad, sobre todo porque muchos de los miedos de los
micas y el psicoanlisis.
pacientes se apoyan sobre una base de malentendidos
en relacin con diversos tratamientos como la anestesia En medicina es importante reconocer que cuando el
general, la ciruga, la quimioterapia etc. paciente evidencia fallas objetivas de informacin,
despus de que el profesional que lo atiende le ha
Este recurso suele emplearse cada vez que el paciente
respondido sus dudas y preguntas incluso en varias
debe tomar una decisin importante. En ese momento
oportunidades, lo que debemos pensar es que la razn
mdico y enfermo exponen las razones y argumentos
de que este desconocimiento se sostenga en el tiempo,
que favorecern la toma de la decisin.
es producto de mecanismos defensivos al servicio de la
negacin, que estn actuando para disminuir el monto
de la angustia generada por algn conflicto relacionado
6 Sealar.
con la informacin suministrada.
El sealamiento puede ser una pregunta o una observacin En estos casos es ms operativo y da mejor resultado
que marca un aspecto del discurso que resulta confuso. Es interpretar que informar, ya que el incremento de los
similar al esclarecimiento pero mientras en aqul se busca datos que se aporten al paciente, aumentarn su temor
clarificar las ideas del paciente, aqu lo que se intenta es re- y su defensa, con lo que se establecer un crculo vicioso
saltar algn dato o circunstancia que el terapeuta considera imposible de resolver por este camino.
significativo y cuya importancia el paciente no ha adver-
Esta tcnica es por sus caractersticas, del mbito del
tido.
especialista sea ste psiclogo o psiquiatra.

Ej:
Aconsejar
Paciente : Con esta cantidad de insulina estoy muy
bien. Adems cuando como un poco de ms al medio-
da no ceno y listo Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
Mdico: No se siente mareado o transpirado durante acerca de lo que le est aconteciendo y tambin lo
la noche ? que uno cree que debera hacer para afrontar mejor la
Paciente: La verdad que no siento nada, duermo muy situacin.
bien
Hay que diferenciar el aconsejar de otras acciones como 13
informar y opinar, las cuales implican la posibilidad seguridad y proteccin.
de discutir un problema con otras personas a fin de
El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
encontrarle una solucin en una forma ms o menos
decir, contenido emocionalmente.
cooperativa.
La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
El consejo en cambio expresa un juicio definitivo acerca
inteligible, funciona como un principio ordenador que
de lo que el otro debera hacer o pensar.
disminuye las confusiones y, por lo tanto, la angustia.
Favorece la regresin y la pasividad de los pacientes.
El mdico pone orden en el universo del enfermo, al
Algunos pacientes se sienten molestos cuando se los establecer un orden de prioridades de los problemas a
aconseja , otros en cambio solicitan consejo acerca de si- resolver y tambin se hace cargo de dirigir la secuencia
tuaciones o conflictos personales , en realidad quisieran de las diversas acciones que se llevarn a cabo.
que otra persona asuma la responsabilidad de decidir
Se fomenta la reflexin, la autoobservacin crtica, el
por ellos.
registro de los sntomas corporales y emocionales.
Pretender que un mdico puede dirigir la vida de otra
Se establece un vnculo de confianza que fundamenta
persona es una idealizacin infantil.
la alianza teraputica.
Es necesario diferenciar claramente un consejo de una
indicacin mdica.

En la indicacin, el mdico basndose en sus conoci- Resumen


mientos y experiencia emprica le explica al paciente
cmo debe proceder en temas especficamente referidos
a su salud, para conservarla o recuperarla. La entrevista mdica
La indicacin tiene que ver con medicamentos, hbitos Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
hignico-dietticos, estilos de vida, alimentacin, activi- mento de encuentro de los participantes de un vnculo
dad fsica, descanso etc.
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comunicacional y afectivo que persistir a lo largo del


El mdico debe tener claridad en cuanto a que el pa- tiempo, modificndose y evolucionando al unsono con
ciente puede pedir todas las explicaciones que considere sus protagonistas.
necesarias para comprender el por qu de tal o cual
indicacin. Incluso tiene libertad para seguirla o no. En
Tipos de entrevista.
este ltimo caso , tambin el mdico puede decidir si
continuar atendiendo a una persona que a pesar de Entrevistas orientadas a recabar informa-
todos sus esfuerzos y el tiempo que a ella le dedica, no cin.
est dispuesta a aceptar el tratamiento propuesto, sobre
Focalizadas en la obtencin de datos . La dimensin
todo si est en riesgo su salud e incluso su vida.
relacional queda en un segundo plano .

Entrevistas de admisin.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista Entrevistas para realizar la historia clnica.
mdica
Entrevistas de evaluacin de la evolucin de los trata-
La entrevista mdica ejerce efectos psicote- mientos.
raputicos .
Entrevistas de proyectos de investigacin.
El conocimiento de estos efectos contribuir a optimi-
zarlos e incluso permitir planificarlos para mejorar la
calidad del ejercicio profesional. Entrevistas psicoteraputicas.
Es una entrevista teraputica cuya tcnica depender de
La entrevista mdica puede ser un espacio y un tiempo la orientacin del terapeuta
personales, durante el cual el centro del inters sea la
persona del paciente.
Entrevistas de los mdicos especialistas .
El paciente puede sentirse importante, respetado y sus
En este caso todo el esfuerzo se concentra especifica-
opiniones validadas por el mdico como figura de au-
mente en lograr informacin del rea que les compete.
toridad.

La cooperacin entre el mdico y el paciente, brinda


14
Entrevistas en las emergencias .
La entrevista est orientada especialmente a lograr la Terminacin.
obtencin de datos que faciliten la rpida resolucin de
la patologa aguda . Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re-
girn la relacin y las acciones para lograr la recuperacin
de la salud.
De acuerdo con la modalidad de la con-
Encuadre
duccin de las entrevistas stas se pueden
clasificar en : Resumen breve y especfico del problema

1.Entrevistas dirigidas. Objetivo consensuado

2.Entrevistas semidirigidas. Contrato

3.Entrevistas libres. Dudas e inquietudes del paciente .

La formulacin de preguntas.
Las fases de la entrevista mdica. Seleccin de los tipos de preguntas.
Preparacin. La eleccin de los tipos de preguntas a efectuar tiene
que ver con numerosos factores entre los que funda-
Esta fase comprende todo aquello que se involucra cuando
mentalmente debemos considerar los siguientes :
el paciente toma la decisin de realizar la consulta con el
mdico. Objetivos de la recoleccin de la informacin.

Anticipacin. Situacin de la consulta.

Planificacin . Capacidad del paciente para responder.

Preconceptos del paciente. Caractersticas de la personalidad.

Preconceptos del mdico.


Tipos de pregunta.
Preparacin del lugar en el que se desarrolla la con-
sulta . 1-Preguntas exploratorias.

Ansiedades personales . Estn dirigidas a definir con la mayor precisin posible lo

Iniciacin. que el paciente manifiesta como sntoma.

2-Preguntas clarificadoras.
Comienza por el encuentro con el mdico . En esta etapa
las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarn Son aquellas que estn orientadas a lograr certeza acer-
con la realidad. ca de lo que el paciente quiere decir en realidad.

Clima teraputico. El paciente utiliza vocablos mdicos .

Contencin. El paciente utiliza trminos personales para definir


sus molestias.
Comentarios personalizados.
El paciente no reconoce lo que le est pasando.
Motivo de consulta.
Se puede preguntar sobre alguna apreciacin re-
alizada por el mdico, para evaluar si el paciente la
Exploracin. comparte .

En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-


can al tema principal de sta: la afeccin del paciente.Cul- 3 - Preguntas cerradas.
mina con el examen fsico. Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una

Historia de los problemas. informacin precisa y limitada .

Evaluacin de la expresin de sentimientos. Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las


entrevistas diagnsticas.
Examen fsico : en esta fase tiene lugar el examen
fsico del paciente No estimulan las asociaciones del entrevistado.

Este tipo de preguntas es poco til para valorar la emo- 15


cionalidad del consultante. 7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar.
Son tiles en circunstancias en las que hay que actuar
con rapidez.
Para recordar :
El control de la entrevista es ejercido por el mdico.
Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
sugerir.

4 - Preguntas abiertas. La pregunta es la forma bsica para recabar la infor-

Son preguntas amplias que estimulan al paciente a macion necesaria , y por lo tanto debe ser precisa y

extenderse en sus respuestas, a que asocie, piense y clara.

comente todo lo que se le ocurre en el momento. Se debe tener presente que, adems de los datos refe-

De esta forma se obtiene una informacin muy amplia, ridos al problema especfico que aqueja al paciente en

especialmente centrada en los pensamientos , actitudes el momento de la consulta,existen otros que tienen

y afectos del paciente. que ver con lo que esa persona es , cmo siente y
cmo vive.
Este tipo de preguntas pertenecen al mbito de la psi-
quiatra y de las psicoterapias dinmicas, especialmente Solamente conversando con el paciente para que ste

al psicoanlisis. se exprese libremente y de igual a igual lograremos


realmente conocerlo.

5 - Preguntas mixtas.
El silencio
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
limitado. El silencio tambin representa una forma de interaccin.

Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados Sin embargo cuando los silencios son prolongados

dentro de la temtica propuesta por el entrevistador. generan incomodidad , especialmente cuando no se


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comprende el significado de dicha ausencia de discurso


Esta tcnica requiere esencialmente que el mdico est y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse
muy atento para no perder el foco de lo que se desea con el interlocutor.
averiguar. Para ello deber realizar breves interrupciones
e intercalar preguntas refocalizadoras . Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el
silencio se asocia a inexpresividad gestual, de tal forma
que el interlocutor no puede inferir qu est pensando
6 - Preguntas con varias opciones. el otro.

Son tiles cuando se desea evaluar si el paciente est Cuando los momentos de silencio tienen un significado ,
en condiciones de seleccionar segn algn orden de son inteligibles , empatizables y por lo tanto no generan
prioridades . ansiedad ni proyecciones paranoides.
Las preguntas deben estar formuladas con mucha
claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
confundir al paciente ya que esto le generar malestar. Tcnicas verbales.
1 Parafrasear.
7 - Preguntas inadecuadas. Pseudopregun- Es repetir lo que el paciente ha dicho , utilizando otras
tas. palabras.

En general son aquellas que esconden agresin hacia 2 - Repetir o reiterar :


el paciente porque ste no evoluciona como se espera Esta accin tambin recibe el nombre de reflejo sim-
o porque abandona los tratamientos, falta a la consulta ple, ya que sera la forma ms directa y sencilla de la
con frecuencia, siempre pretende ser atendido sin turno, modalidad llamada reflejar .
etc.
Se trata de decir lo mismo que el paciente , casi palabra
7.1 - Interpretar mientras se estaba pre- por palabra.
guntando 0 el objetivo de recabar infor-
macin. Valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio-
nado ni corregido.
7.2 - Exponer vivencias propias al servicio
de la agresin.
16
3 Reflejar. confuso.

El objetivo de la accin de reflejar es la toma de conciencia


desde el paciente mismo. 7 Interpretar.
Es una tcnica desarrollada por el psicoanlisis y uno de

Es una accin que puede utilizar parfrasis o reiteracio- los fundamentos de esta escuela.

nes o expresarse como observaciones o preguntas que


Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
de contenidos de su propio mundo interno que l ignora.
verbales , datos del contexto y hasta hechos que son del
conocimiento del mdico en el marco de la relacin ,
inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti- Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias din-
mientos e intenciones subyacentes. micas y el psicoanlisis.

Utilizacin de las tcnicas Parafrasear, Reit- Aconsejar


erar, Reflejar:
Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
Seleccin del contenido del discurso. acerca de lo que le est aconteciendo y tambin lo que

El mdico debe elegir sobre qu aspecto del contenido uno cree que debera hacer para afrontarlo mejor.

del discurso va a realizar la parfrasis, la reiteracin o la El consejo expresa un juicio definitivo acerca de lo que el
accin de reflejar . otro debera hacer o pensar.

Intensidad-Profundidad de lo que se selec- Pretender que un mdico puede dirigir la vida de otra
ciona para reflejar. persona implica una idealizacin infantil.

La profundidad depende del grado y capacidad para En la indicacin el mdico basndose en sus conoci-
conocerse a s mismo que presenta el paciente (insight) mientos y experiencia, le explica al paciente cmo debe
y tambin de la solidez del vnculo desarrollado con su proceder en temas especificamente referidos a su salud ,
mdico. para conservarla o recuperarla .

La forma elegida para la tcnica . La indicacin tiene que ver con medicamentos, hbitos

Se debe procurar que las observaciones que se realicen hignico-dietticos, estilos de vida, alimentacin , activi-

, al igual que las preguntas a los pacientes, no sean ex- dad fsica, descanso etc.

cesivamente extendidas o complicadas como estructura


sintctica y semntica , garantizando de esta forma que
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista
sern mejor comprendidas y aceptadas .
mdica
La entrevista mdica ejerce efectos psicoteraputicos .
4 - Esclarecer o clarificar.
El conocimiento de estos efectos contribuir a optimi-
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe. zarlos e incluso a planificarlos para mejorar la calidad del
ejercicio profesional.
El objetivo de esta tcnica es profundizar, aclarar y
ajustar la amplitud de lo que el paciente dice cuando es La entrevista mdica puede ser un espacio y un tiempo

confuso, vago o con tendencia generalizadora. personales, durante el cual el centro del inters sea la
persona del paciente.

5 Argumentar. El paciente puede sentirse importante, respetado y sus


opiniones validadas por el mdico como figura de au-
Este recurso se emplea cada vez que el paciente debe toridad.
tomar una decisin importante. En ese momento, m-
dico y enfermo exponen las razones y argumentos que La cooperacin entre el mdico y el paciente, brinda

favorecern la toma de la decisin. seguridad y proteccin.

El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es


decir, contenido emocionalmente.
6 Sealar.
La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
El sealamiento puede ser una pregunta o una obser- inteligible, funciona como un principio ordenador que
vacin que marca un aspecto del discurso que resulta disminuye las confusiones y por lo tanto la angustia. 17
El mdico pone orden en el universo del enfermo, al
establecer un orden de prioridades de los problemas a
resolver y tambin se hace cargo de dirigir la secuencia
de las diversas acciones que se llevarn a cabo.

Se fomenta la reflexin, la autoobservacin crtica, el


registro de los sntomas corporales y emocionales.

Se establece un vnculo de confianza que fundamenta


la alianza teraputica.

Referencias:

33- Proyeccin : mecanismo de defensa del Yo. Con-


siste en la expulsin de sentimientos y representa-
ciones al mundo externo, adjudicndoselos a otro.Es
inconciente.(pg 186 de WORD)

34- Regresin : mecanismo inconciente de retroceso a


etapas previas infantiles.Se evidencia por la utilizacin
de mecanismos de defensa ms primitivos. .(pg 186 de
WORD)

35- Paranoide : vivencia persecutoria , de amenaza, des-


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de el mundo externo. .(pg 186 de WORD)

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