MANEJO GENERAL DEL

PACIENTE INTOXICADO

Dra. M. Zaballos, curso 2013-14

INTRODUCCIN
Toxicologa clnica: tratamiento de
pacientes intoxicados por frmacos u
otras sustancias.
Informacin epidemiolgica
Conocimiento principales sndromes
txicos
 EPIDEMIOLOGA
EEUU: 4. 106 pacientes/ao
Mortalidad 0,1%
90% casos mortales: frmacos
4%
13%

Accidental
Intencional
Otros
83%
Edad y gnero
65%
60%

35% 40%

Nios Adultos Mujeres Hombres

Sustancias implicadas en las
intoxicaciones humanas
Analgsicos Alcohol
Cosmticos Antihistamnicos
Productos limpieza Intoxicacin por alimentos
Sedantes/hipnticos/antipsictic Antimicrobianos
os Plantas
Cuerpos extraos Vitaminas
Antitusgenos Hormonas
Preparaciones tpicas Preparaciones
Plaguicidas gastrointestinales
Antidepresivos Hidrocarburos
Picaduras/envenenamientos Productos qumicos
Frmacos cardiovasculares Drogas y estimulantes
Humos
 Txicos responsables de las
intoxicaciones mortales
Sedantes-hipnticos
Opioides
Antidepresivos
Comp. con
paracetamol
F. cardiovasculares
Estimulantes
Alcohol
Cuales son los objetivos
del tratamiento inicial del
paciente intoxicado?
Knowing what to do, and in what order to do it (Gossel
and Bricker, 1990)
 Objetivo primordial: preservar las
funciones vitales
Objetivo secundario: disminuir la
concentracin del txico en rganos
cruciales
Combatir los efectos farmacolgicos
y toxicolgicos en los rganos
efectores
Valoracin inicial
Est el paciente en
una fase precoz de la
intoxicacin?
Presenta sntomas de Hierro
fase de estado? Mercurio
Paracetamol
Paraquat
Amanita phalloides
1. Fase urgente
Valoracin ABC:
Va area
Respiracin
Circulacin

Tratar al paciente y no al
envenenamiento
Otras medidas urgentes
Descartar hipoglucemia
Evitar glucosa hipertnica
Naloxona
Flumacenilo?
Tiamina
2. Valoracin clnica
Se debe sospechar una intoxicacin en
cualquier paciente con una afectacin
multisistmica hasta que se demuestre lo
contrario
 Anamnesis toxicolgica
Desconocemos el txico
Paciente suicida o no
cooperadador
Envases de las pastillas
Contactar con su mdico y
farmacutico
Personal de unidades mviles
Hablar con familiares en Urgencia
Buscar entre las pertenencias del
paciente
Marcas de inyecciones
Correo que porta drogas en intestino
Signos Vitales
Son esenciales para diagnosticar la
intoxicacin
Explorarse con frecuencia
Control de la Temperatura
Tira de ritmo cardiaco
Exploracin fsica toxicolgica
Exploracin traumatolgica y neurolgica
Buscar traumatismos en cabeza
Nivel de conciencia
Pupilas
Signos de focalidad neurolgica

Olor del aliento

Frecuencia y profundidad de respiracin:
contar no estimar
Exploracin fsica toxicolgica
FC y presin arterial
Sequedad piel y mucosas
lceras orales
Evidencia de abuso de
drogas
Evidencias de intento de
suicidio
Signos mayores de toxicidad
Coma:
Intoxicacin CO
Sobredosis
TCE
ACVA
Anoxia
Arritmia
Acidosis metablica
Alteraciones
gastrointestinales
Convulsiones
 Sndromes txicos
Sndrome txico: constelacin de hallazgos
fsicos que pueden aportar pistas para diagnstico
diferencial.
Iniciar el tratamiento
Los ms habituales son:
Anticolinrgico
Simpaticomimtico
Opiceo, sedante, alcohlico
Colinrgico
Serotoninrgico
Pruebas de laboratorio
toxicolgico

No se identifican muchas sustancias de

rutina
Tiempo desde ingesta del txico y
resultado
Es el txico determinado el responsable
de la intoxicacin?
ELIMINACIN DEL TXICO

OJOS
PIEL
RESPIRATORIO

GASTROINTESTINAL
Eliminacin del txico: ojos

Ojos afectados 5%
Crnea
Conjuntiva

Irrigacin con H2O

estril, salino (30
min. y abundante
1L
Fluorescena
Eliminacin del txico: piel
Afectada en un 7,3 % pacientes
Retirar ropa
Lavado abundante con H2O
Evitar si exposicin:
Sodio elemental, fsforo, xido de calcio..
Proteccin personal sanitario
Organofosforados
Eliminacin respiratoria
Evacuar al paciente del lugar de
exposicin
Control va area
Humidificacin del O2
Considerar intubacin orotraqueal
Observacin: edema va area
Descontaminacin digestiva
Vaciamiento gstrico
Jarabe de ipecacuana
Induce emesis
No administrar rutinariamente
No mejora pronstico
Reduce efectividad del carbn
activado
Contraindicado si alteracin
nivel de conciencia (coma,
convulsiones)
Nunca ingestin hidrocarburos,
corrosivos
Lavado gstrico
Sonda de tamao 36-40
F
Administran 200-300 mL
salino/H2O
No empleo de rutina
Escaso beneficio
potencial
Valorar riesgo/beneficio
Ingestin reciente?
Sustancia muy txica?
Lavado gstrico

Contraindicaciones:
Va area no protegida
Depresin nivel de conciencia
Si aumenta riesgo de aspiracin
(hidrocarburos, cidos-lcalis fuertes)
Hemorragia gastrointestinal
Ciruga reciente
Lavado gstrico
Complicaciones:
Aspiracin pulmonar
Laringoespasmo
Estimulacin simptica
Perforacin esfago
Hipernatremia,
intoxicacin acuosa
Hemorragias
conjuntivales
Hipotermia
Carbn activado
Agente adsorbente
Insoluble en H2O
Exposicin a vapor de H2O
a altas T
Superficie de contacto :
1000-3500 m2/g
Dosis nica de carbn activado

Administracin de una dosis oral o a

travs de SNG de una preparacin acuosa
de carbn activado tras la ingesta de un
txico
El carbn adsorbe el txico del tracto GI y
reduce o previene la toxicidad sistmica
 Dosis nica de carbn activado
Reduccin absorcin txico en funcin tiempo

47%
Mximo beneficio 40%
a la hora de
ingesta del txico
Tiempo >1h ?
21%
16%

Tiempo en minutos 30 60 120 180

Dosis nica de carbn activado
Dosis recomendadas en el adulto
de 25-100 g
1g/kg nio
Eficaz en la gran mayora de los
txicos
SUSTANCIAS QUE NO SE ADSORBEN:
-cidos y sales minerales
-Litio, boratos, bromuros
-Metales pesados
-Alcoholes:Etanol,metanol,etilenglicol
-Hidrocarburos ?
Dosis nica de carbn activado

Contraindicaciones:
Va area no protegida
Si aumenta el riesgo de
broncoaspiracin:
hidrocarburos
Casticos
Hemorragia/perforacin
gastrointestinal
Ciruga reciente
Obstaculiza endoscopia
Dosis nica de carbn activado

Complicaciones:
Escasas
En relacin con aspiracin
Administracin directa del carbn en pulmn
Si se administra con sorbitol aumenta el
riesgo de emesis
Catrticos
Justificacin: acelerar la expulsin del txico del
tracto gastrointestinal
La mayora txicos absorcin proximal
No estudios que avalen su uso
Si se utiliza: slo dosis nica
Sorbitol
Sulfato y citrato de magnesio
Sulfato sdico
Complicaciones catrticos
Nuseas y vmitos
Calambres abdominales
Diaforesis
Hipotensin
Dosis mltiples de
compuestos con Mg
Hipermagnesemia
Hipernatremia
Contraindicaciones catrticos
Obstruccin intestinal
Perforacin
Ciruga reciente
Depleccin volumen e hipotensin
Alteraciones electrolticas
Ingesta sustancia corrosiva
Evacuacin endoscpica
Si existen conglomerados gstricos
No estudios de valoracin prospectivos
Complicaciones graves:
Hemorragia digestiva
Rotura de sacos de cocana y herona
(Body packers)
No existe indicacin de rutina
Ciruga
De eleccin en los body-
packers o body-stuffer
sintomticos
Extraer sustancias txicas
radiopacas cuya absorcin
puede ser letal: arsnico,
hierro
 Irrigacin intestinal total
Whole Bowel Irrigation

Administracin continua de polietilenglicol

hasta obtener un efluente rectal claro
No rutinario
Posible indicacin en caso de sustancias de
liberacin prolongada como:
Teofilina
cido acetilsaliclico
Litio
Facilitar eliminacin txico
Dosis mltiple de carbn activado
Diuresis alcalina
Dilisis:
Hemodialisis
Hemoperfusin
Administracin antdoto
Oxgeno hiperbrico
Dosis mltiple de carbn activado

Berg MJ (1982) dilisis gastrointestinal

de los txicos
Lquidos digestivos se secreta el
medicamento en [] similar a la plasmtica
libre
Carbn activado adsorbe medicamento
Ciclo enteroheptico
Ciclo enteroheptico

CARBN ACTIVADO
DOSIS REPETIDAS
Dosis mltiple de carbn activado

Dosis 25-100g (mnimo dos dosis)

Se recomienda:12,5 g/h
Continuar hasta situacin clnica mejore
Problema de vmitos
Dosis menores ms frecuentes reduce
emesis
Asociar antiemtico IV
Dosis mltiple de carbn
activado
Indicado en intoxicacin por:
Carbamacepina
Teofilina
Dapsona
Fenobarbital
Quinina
Dosis mltiple de carbn activado

Contraindicaciones:
Alteraciones de la deglucin
Depresin nivel conciencia
Va area no protegida
Aumenta el riesgo y severidad de la
aspiracin (hidrocarburos)
Hemorragia o perforacin gastrointestinal
Dosis mltiple de carbn activado

Contraindicaciones:
Obstruccin intestinal
Ciruga reciente
Disminucin peristaltismo (opioides,
anticolinrgicos)
No se recomienda la administracin conjunta
de catrticos
Dificulta visin endoscpica
 Alcalinizacin de la orina
Definicin:
Tratamiento que aumenta la
eliminacin de un txico
debido a la administracin
de bicarbonato para
conseguir un pH en orina
7.5
Alcalinizacin de la orina

Frmacos son cidos o bases dbiles

A pH fisiolgico:
Ionizadas
No ionizadas ms liposolubles (difunden ms
fcilmente en las mb celulares)
La reabsorcin tubular disminuye si el
frmaco est mximamente ionizado
Diuresis alcalina
La ionizacin de un cido dbil
aumenta si el pH es alcalino
La eliminacin renal de un cido
aumenta si se alcaliniza la orina
Eficacia:
Depende de la contribucin del
aclaramiento renal del frmaco
Preparacin para la alcalinizacin
Electrolitos y creatinina
Glucosa
Estado acido-base
Canalizar va IV
Catter PVC (considerar)
Sonda urinaria
Corregir alteracin electroltica previa
Medir pH urinario
Prctica
Objetivo: pH urinario de 7,5-8
Adulto bicarbonato 8,4% 225 mL/IV/ 1
hora
Diuresis forzada alcalina:
500 mL de Glucosa 5% + 500 mL de Salino
0,9%+ 500 mL de Bicarbonato 2% alternando
Administrar no ms de 2 L/h
Si pH urinario alcanza 8, omitir
bicarbonato
Eficacia del tratamiento
mediante diuresis alcalina
Clorpropamida (hipoglucemiante)
Acido 2,4-diclorofenoxiactico (Herbicida)
Diflunisal (derivado cido saliclico)
Flor
Mecoprop (Herbicida)
Metotrexate
Fenobarbital (1-4 mL/min)
Salicilatos
Alcalinizacin de la orina

Contraindicaciones Complicaciones

Fallo renal Alcalemia: pH >7.70

Patologa cardiaca Hipopotasemia
(ICC: relativa) Tetania por alcalosis
Escasa evidencia de
dao cardiaco y renal
Depuracin extrafisiolgica
Dilisis y hemoperfusin
Invasivos
Dos indicaciones fundamentales:
Metablica
Alteraciones graves biolgicas e insuficiencia renal
Indicacin toxicolgica:
Metanol, etilen-glicol
Salicilatos, fenobarbital
Litio asociado a insuficiencia renal
Indicaciones de las medidas de
depuracin extrarrenal

Incremento de la eliminacin >30%.

Deterioro situacin clnica a pesar del
tratamiento.
Evidencia clnica de toxicidad severa.
Indicaciones de las medidas de
depuracin extrarrenal
INDICACIONES POR PARTE DEL TXICO
Caractersticas que permitan su extraccin
Dosis ingerida o niveles plasmticos
potencialmente letales
Txicos cuyos metabolitos son ms txicos
Productos de toxicidad retardada o eliminacin
muy lenta.
Medidas de depuracin
extrarrenal: Contraindicaciones
Existencia de antdoto eficaz
Efecto inmediato o irreversible
Intoxicacin no grave

Son necesarias en un nmero de

casos muy pequeo
Hemodilisis
INDICACIONES CLNICAS
POR PARTEsusceptibles
Sustancias DEL TXICOde hemodialisis :
-Bromuro
Bajo peso molecular (<500 daltons).
-Etanol, etilenglicol, metanol
Hidrosoluble.
-Hidrato de cloral
Escasa unin a protenas plasmticas
-Litio
(<50%).
-Salicilatos
Pequeo volumen de distribucin (<1l/Kg.)
-Metales pesados
Hemoperfusin
Proceso en el que la sangre se pone en
contacto con una columna de carbn activado
que adsorbe el txico.
INDICACIONES CLNICASde hemoperfusin:
Sustancias susceptibles
POR PARTE DEL
-Fenobarbital, TXICO
Cloranfenicol
Peso molecular
-Fenitona, < 1.000
Teofilina, daltons.
Pueden ser liposolubles.
-Procainamida, Meprobamato,
Pueden estar unidos
-Paracetamol, a protenas plasmticas.
salicilatos
Mayor eficacia de extraccin.
-Antidepresivos
-Organofosforados
Administracin de antdotos
ANTIDOTO segn OMS:
Medicamentos capaces de
contrarrestar el efecto de las
sustancias txicas
Efectos secundarios, y su uso
debe estar justificado tanto
por la sospecha diagnstica
como por el estado del
paciente.
Antdotos
Es uno de los tratamientos primarios de las
intoxicaciones
Facilita la estabilizacin clnica del paciente
Ocupan un lugar primordial en el
tratamiento de las intoxicaciones
Existe un nmero limitado de antdotos
Antdotos comunes I

Naloxona Opiceos
Bicarbonato A. Tricclicos
Flumacenilo Benzodiacepinas
Calcio Antag. Calcio
Glucagn Betabloqueantes
Fisostigmina Anticolinrgicos
Etanol Etilenglicol, metanol
 Antdotos comunes II
Fomepizol Etilenglicol, metanol
Atropina Organofoforados/carbamatos
Protopam Organofoforados /carbamatos
Pralidoxima Organofoforados
Piridoxina Isoniazida, Etilenglicol
Frg. FAB digoxina Glucsidos digitlicos
N- acetil cisteina Paracetamol
Antdotos comunes III
Nitrito sdico Cianuro
Tiosulfato sdico Cianuro, SH2
Desferoxamina Hierro
EDTA Plomo
DMSA Mercurio, arsnico,Plomo
Dimercaprol (BAL) Arsnico, mercurio, plomo
D- Penicilamina Arsnico, mercurio, plomo
Azul de metileno Ind. metahemoglobinemia
Otros txicos tratados con
infusin de lpidos
Oxigenacin hiperbrica
Proporcionar O2 a presin > p. atmosfrca
Intoxicacin grave por monxido de
carbono
Otras indicaciones:
Tetracloruro de carbono
Cianuro
Tratamiento de soporte
La observacin y tto de soporte son
bsicos en el manejo paciente intoxicado
Toxico desconocido
Monitorizacin signos vitales
Hospitalizacin U. Reanimacin
Consulta nefrlogos: dilisis
Criterios ingreso
Sustancia potencialmente grave
Preparados de liberacin lenta
Grave: unidades de crticos
Conceptos fundamentales
Anamnesis detallada
Conocer sndromes txicos ms
frecuentes
Valoracin selectiva de pruebas
toxicolgicas
Carbn activado: principal mtodo de
descontaminacin digestiva
Asesoramiento centros toxicolgicos