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Captulo 8
RESUMO
Esta reviso tem o objetivo de introduzir aspectos histricos, epidemiolgicos e etiolgicos do transtor-
no bipolar, alm de apresentar a caracterizao e curso da doena e algumas questes relativas ao
diagnstico, tratamento e prognstico. O Transtorno Bipolar (TB) caracterizado por graves alteraes
de humor, que envolvem perodos de humor elevado e de depresso intercalados por perodos de
remisso. O transtorno se diferencia em dois tipos principais: o Tipo I, em que ocorrem episdios de
mania, e o Tipo II, em que a elevao do humor mais branda e breve, caracterizando episdios de
hipomania. O conceito de espectro bipolar amplia a classificao do TB, incluindo padres clnicos e
genticos. O TB uma doena comum, que atinge cerca de 30 milhes de pessoas no mundo, afetando
homens e mulheres de modo diferente. As causas do TB incluem uma interao de fatores genticos e
ambientais, distinguindo-o como um transtorno complexo e multideterminado. O diagnstico segundo
os critrios do DSM-5 envolve a identificao de sintomas de mania ou hipomania e da avaliao do
curso longitudinal da doena. A depresso geralmente o quadro mais comum e persistente entre os
pacientes bipolares. Embora no existam sintomas especficos que distinguem a depresso unipolar da
depresso bipolar, foram encontradas caractersticas clnicas tpicas de cada manifestao (e.g., perfil
dos sintomas, histria familiar, e curso da doena). O diagnstico precoce e o tratamento dos episdios
agudos de humor melhoram significativamente o prognstico. O tratamento de primeira escolha com
medicamentos estabilizadores de humor, anticonvulsivantes e antipsicticos atpicos. A combinao de
medicamentos com intervenes psicossociais tem se mostrado efetiva. No obstante, o uso de antide-
pressivos em monoterapia no recomendado.
Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016
ABSTRACT
This review aims to introduce historical, epidemiological and etiological aspects of bipolar disorder, also
to present the characterization and course of the disease, as well as some issues related to the diagno-
sis, treatment and prognosis. Bipolar disorder (BD) is characterized by severe mood disturbances,
involving periods of elevated mood and depression intercalated with periods of remission. The disorder
is distinguished into two main types: Type I, in which episodes of mania occur; and Type II, in which
mood elevation is milder and briefer, characterizing episodes of hypomania. The concept of bipolar
spectrum extends the classification of BD, including clinical and genetic patterns. BD is a common
disease that strikes about 30 million people worldwide, affecting men and women differently. The causes
of BD include the interaction of genetic and environmental factors, distinguishing it as a complex and
multidimensional disorder. The diagnosis according to DSM-5 involves the identification of mania or
hypomania symptoms and the longitudinal evaluation of the disease course. Depression is usually the
most common and persistent condition among bipolar patients. Although there are no specific symp-
toms that distinguish unipolar depression from bipolar depression, typical clinical features of each mani-
festation were found (e.g., symptom profile, family history, and disease course). Early diagnosis and the
treatment of acute mood episodes significantly improve the prognosis. The first choice treatment in-
volves mood stabilizers, anticonvulsants and atypical antipsychotics. The combination of medication
with psychosocial interventions has been proved effective. However, the use of antidepressant
monotherapy is not recommended.
Episdio Manaco
Episdio Mania (humor irritvel ou anormalmente elevado ou expansvel)
H Manaco mais 3 ou 4 outros sintomas descritos na tabela 1.
Episdio
U
Hipomanaco Episdio Depressivo Maior
M Humor deprimido ou perda de interesse acompanhados de 4
O outros sintomas que incluem alterao no peso, sono e/ou ve-
locidade psicomotora, sentimentos de culpa e inutilidade, fa-
R
diga e capacidade diminuda para pensar ou concentrar-se.
Episdio
com Episdio Hipomanaco
H Caracte- Hipomania (Humor elevado, expansivo ou irritvel, menos gra-
U rsticas ve e de durao mais breve que a mania) mais 3 ou 4 sinto-
Mistas mas descritos na tabela 2.
M
O Episdio com Caractersticas Mistas
Episdio Preenche os critrios para um Episdio Depressivo Maior ou
R
Depressivo Hipomania/Mania alm de apresentar ao menos 3 sintomas
do polo oposto.
Figura 1: Episdios de humor no Transtorno Bipolar. O curso da doena de um paciente pode ser registrado em grfico de humor.
Desse modo, um exemplo de como o humor pode variar da hipomania para mania no topo da figura, para a eutimia (ou humor normal)
no meio, e para a depresso na extremidade inferior da figura. (Adaptado de Stahl, 2013)
tro bipolar,4,5,6 essa nomenclatura no consta nas categorizao de Kraepelin, que enfatizou a impor-
verses atuais dos principais manuais diagnsticos tncia do quadro clnico e do curso longitudinal das
psiquitricos (i.e., Classificao Internacional de doenas.9
Doenas CID e Manual Diagnstico e Estatstico
de Transtornos Mentais DSM). Epidemiologia
Estimativas da Organizao Mundial da Sa-
Histria
de (OMS) apontam que o TB atinge aproximada-
A base do conceito moderno da insanidade mente 30 milhes de pessoas em todo o mundo,
manaco-depressiva remonta a meados do sculo estando entre as maiores causas de incapacidade.11
XIX, quando o psiquiatra/neurologista francs Jules Dados extrados de uma amostra combinada de onze
Baillarger descreveu um novo tipo de insanidade, pases revelaram que as taxas de prevalncia ao
denominada la folie double forme (forma dual de longo da vida do transtorno bipolar tipo I (TB-I),
insanidade), cuja principal caracterstica era a ocor- transtorno bipolar tipo II (TB-II), transtorno bipo-
rncia de episdios de mania e depresso em um lar subsindrmico (TB-sub) e do espectro bipolar
mesmo paciente. 7 Na mesma poca, acusando (EB) foram de 0,6%, 0,4%, 1,4% e 2,4% respecti-
Baillarger de plgio, outro psiquiatra francs, Jean- vamente. J as taxas de prevalncia anual do TB-I,
Pierre Falret, publicou um artigo em que descreveu TB-II, TB-sub e do EB caram para 0,4%, 0,3%,
praticamente o mesmo transtorno, o qual chamou 0,8%, e 1,5% respectivamente.12 No Brasil, mais
de la folie circulaire (insanidade circular).7,8 A des- especificamente na cidade de So Paulo, a taxa
peito das similaridades, cabe notar que o conceito encontrada de prevalncia do TB (sem diferenciar
de Farlet se diferia do anterior na medida em que os subtipos) ao longo da vida foi de 1% e a preva-
considerava os intervalos lcidos entre as fases de lncia anual foi de 0,5%.13
mania e depresso, mesmo que elas estivessem se- Dados mundiais mostraram que o TB afeta
paradas por um longo perodo de tempo.9 homens e mulheres de forma diferente. Verificou-
Esses conceitos foram aprimorados pelo psi- se que as taxas de prevalncia do TB-I e do TB-sub
quiatra alemo Emil Kraepelin, que estudou o curso ao longo da vida foram maiores nos homens, en-
natural da doena e distinguiu as psicoses em dois quanto as mulheres apresentaram taxas mais ele-
grandes grupos: demncia precoce e insanidade vadas do TB-II. No que se refere a outras caracte-
manaco-depressiva.10 As classificaes atuais dos rsticas sociodemogrficas, cabe acrescentar que
transtornos mentais, ainda so baseadas na no foram encontradas diferenas significativas ao
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Bosaipo NB, Borges VF, Juruena MF.
Transtorno Bipolar: uma reviso dos aspectos conceituais e clnicos.
manaco com caractersticas mistas para os indiv- Enquanto cerca de metade dos pacientes com
duos que apresentam sintomas que satisfazem si- TB apresentam no incio da doena um episdio de
multaneamente os critrios de mania e depresso.3 mania, a outra metade apresenta sintomas de de-
presso, podendo ser erroneamente diagnosticados
Diferenas entre a depresso unipolar e como depressivos unipolares.3 Por esse motivo,
depresso bipolar um grande nmero de pacientes com TB tratado
exclusivamente com antidepressivos e tem seu qua-
A distino entre depresso unipolar e de- dro agravado em funo do tratamento. Cabe notar
presso relacionada ao TB fundamental para a ainda que muitas pessoas podem apresentar vrios
definio do tratamento e para o prognstico. No episdios depressivos antes que ocorra o primeiro
entanto, cabe notar que elas no podem ser segu- episdio subsequente de mania ou hipomania.17
ramente distinguidas uma da outra com base ape- Alguns fatores podem indicar que um pacien-
nas nos sintomas.1 Uma reviso abrangente de es- te em primeiro episdio depressivo pode estar na
tudos que comparam a depresso unipolar e bipo- verdade apresentando TB. Uma vez que o TB uma
lar apontou que, embora no existam sintomas es- doena com carga gentica forte, considerar a his-
pecficos que distinguem a depresso nos dois trans- tria familiar do paciente pode ser um indicativo com
tornos, provvel que existam caractersticas clni- 56% de sensibilidade e 98% de especificidade.18
cas (perfil dos sintomas, histria familiar, e curso A idade de incio do episdio depressivo tambm
da doena) tpicas em cada manifestao.16 pode ser sugestiva do TB. Em um estudo de segui-
A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel e aumento anormal e
persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com durao mnima de uma semana e presente na
maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer durao, se a hospitalizao se fizer necessria).
B. Durante o perodo de perturbao do humor e aumento da energia ou atividade, trs (ou mais) dos seguintes
sintomas (quatro se o humor apenas irritvel) esto presentes em grau significativo e representam uma mudan-
a notvel do comportamento habitual:
2. Reduo da necessidade de sono (exemplo: sente-se descansado com apenas trs horas de sono);
5. Distrabilidade (exemplo: a ateno desviada muito facilmente por estmulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6.Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agita-
o psicomotora (exemplo: atividade sem propsito no dirigida a objetivos).
7.Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequncias dolorosas (exemplo: envolvi-
mento em surtos desenfreados de compras, indiscries sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbao do humor suficientemente grave aponto de causar prejuzo acentuado no funcionamento social ou
profissional ou para necessitar de hospitalizao a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou
existem caractersticas psicticas.
D. O episdio no atribuvel a aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (exemplo: droga de abuso, medicamento,
outro tratamento) ou a outra condio mdica.
Nota: Um episdio manaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: medicamento,
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nvel de sinais e sintomas alm do efeito fisiolgico desse tratamento
evidncia suficiente para um episdio manaco.
Fonte: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 ed. APA, 2014
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Bosaipo NB, Borges VF, Juruena MF.
Transtorno Bipolar: uma reviso dos aspectos conceituais e clnicos.
A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel e aumento anormal e
persistente da atividade ou energia com durao mnima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do
dia, quase todos os dias.
B. Durante o perodo de perturbao do humor e aumento de energia e atividade, trs (ou mais) dos sintomas do
critrio B para episdio Manaco (quatro se o humor apenas irritvel) persistem, representam uma mudana
notvel em relao ao comportamento habitual e esto presentes em grau significativo.
C. O episdio est associado a uma mudana clara no funcionamento que no caracterstica do indivduo quando
assintomtico.
F. O episdio no atribuvel a aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (exemplo: droga de abuso, medicamento,
outro tratamento).
Nota: Um episdio hipomanaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: medicamento, eletroconvulsoterapia),
mas que persiste em um nvel de sinais e sintomas alm do efeito fisiolgico desse tratamento, evidncia suficiente para um diagnstico
de episdio hipomanaco. Recomenda-se, porm, cautela para que 1 ou 3 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo
ou agitao aps uso de antidepressivo) no sejam considerados suficientes para o diagnstico de episdio hipomanaco nem
necessariamente indicativos de uma ditese bipolar.
Nota: Os Critrios A-F representam um episdio hipomanaco. Esses episdios so comuns no transtorno bipolar tipo I, embora no
necessariamente para o diagnstico desse transtorno.
Fonte: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 ed. APA, 2014
mento durante 15 anos, 46% das pacientes jovens los que abordam os transtornos do espectro da es-
que foram hospitalizadas com depresso unipolar quizofrenia e outros transtornos psicticos e o ca-
apresentaram pelo menos um episdio de hipoma- ptulo sobre os transtornos depressivos em consi-
nia ou mania no perodo.19 Outros fatores que po- derao ao seu lugar como ponte entre essas duas
dem indicar um TB incluem o incio no ps-parto, a classes diagnsticas, no que se refere sintomato-
presena de sintomas psicticos durante o episdio logia, histria familiar e fatores genticos. O DSM-
depressivo e a ocorrncia de depresso transgera- 5 inclui os seguintes diagnsticos: transtorno bipo-
cional ou em muitas pessoas da mesma famlia.18 lar tipo I, transtorno bipolar tipo II, transtorno
Considerar o espectro bipolar parece ser um ciclotmico, transtorno bipolar e transtorno relacio-
ponto chave para distinguir pacientes depressivos nado induzido por substncia/medicamento, trans-
unipolares de bipolares na pratica clnica. Nesse sen- torno bipolar e transtorno relacionado devido a ou-
tido, o conceito de espectro bipolar chama a aten- tra condio mdica, outro transtorno bipolar e
o para a histria familiar de TB em parentes de transtorno relacionado especificado, e transtorno
primeiro grau, personalidade hipertmica, episdio bipolar e transtorno relacionado no especificado.3
depressivos recorrentes e breves, depresso de A tabela 3 apresenta uma descrio resumida de
subtipo atpica com sintomas psicticos e de incio cada subtipo.
antes dos 25 anos, e tolerncia/resistncia a anti-
depressivos.6 Curso da doena
O curso clinico do TB pode variar bastante.
Diagnstico
Embora o TB possa comear ao longo do ciclo de
O DSM-5 apresenta o transtorno bipolar e vida, estudos apontam que os sintomas da doena
transtornos relacionados separadamente dos trans- surgem mais cedo do que no Transtorno Depressi-
tornos depressivos colocando-o entre os captu- vo Maior.20 A idade mdia do primeiro episdio do
Transtorno Definio
Transtorno bipolar tipo I Distrbio de humor em que se verifica a ocorrncia de pelo menos um episdio
manaco, que pode ter sido precedido ou sucedido de episdios hipomanacos
ou depressivos.
Transtorno bipolar tipo II Distrbio de humor recorrente, constitudo por um ou mais episdios depres-
sivos maiores e pelo menos um episdio hipomanaco.
Transtorno ciclotmico Distrbio de humor flutuante, envolvendo perodos com sintomas hipomana-
cos que no preenchem os critrios para um episdio hipomanaco; e perodos
com sintomas depressivos que no satisfazem os critrios para um episdio
depressivo maior.
Transtorno bipolar e transtorno Distrbio de humor que ocorre como consequncia fisiopatolgica direta de
relacionado devido a outra condi- uma outra condio mdica, comprovada por evidncias provenientes da his-
o mdica tria clnica, de exames fsicos ou laboratoriais.
Outro transtorno bipolar e trans- Diagnstico atribudo quando os sintomas caractersticos do transtorno bipolar
torno relacionado especificado e transtorno relacionado (que causam sofrimento clinicamente significativo,
prejuzo nas reas social, ocupacional ou outras reas importantes do funcio-
namento) no preenchem completamente os critrios para qualquer tipo de
transtorno dessa classe, e o clnico escolhe comunicar a razo especfica
pela qual a manifestao no preenche os critrios para qualquer transtorno
bipolar ou relacionado.
Transtorno bipolar e transtorno Diagnstico atribudo quando os sintomas caractersticos do transtorno bipolar
relacionado no especificado e transtorno relacionado (que causam sofrimento clinicamente significativo,
prejuzo nas reas social, ocupacional ou outras reas importantes do funcio-
namento) no preenchem completamente os critrios para qualquer tipo de
transtorno dessa classe, e o clnico escolhe no comunicar a razo especfi-
ca pela qual a manifestao no preenche os critrios para qualquer transtor-
no bipolar ou relacionado, pois no h informao suficiente para fazer um
diagnstico mais especfico.
TB-I 18 anos, enquanto no TB-II o incio dos sin- comum os indivduos apresentarem inmeros epi-
tomas ocorre em torno dos 25 anos de idade. O sdios de Depresso Maior antes da ocorrncia do
aparecimento dos primeiros sintomas manacos primeiro episdio de hipomania. Esses casos ilus-
(ex.: desinibio sexual ou social) no fim da idade tram a dificuldade de diagnosticar o TB-II, e 12%
adulta ou na terceira idade pode indicar a existn- dos pacientes com diagnstico inicial de Transtorno
cia de outras condies mdicas, tal como quadros Depressivo Maior so reclassificados como tendo TB-
de demncia fronto-temporal, ou de ingesto/abs- II aps a identificao de um episdio hipomanaco.3
tinncia de substncia e devem ser investigados.3 Frequentemente, a ocorrncia de um epis-
Apesar da caracterizao do TB ser baseada dio manaco precede de maneira imediata um epi-
em sintomas de mania ou hipomania, a depresso sdio de Depresso Maior (60% dos casos). Em
geralmente o quadro mais comum e persistente en- contraste, a mudana de um episdio depressivo
tre os pacientes com TB, e tambm a principal cau- para um episdio de Mania ou Hipomania pode ocor-
sa de incapacitao.21 Particularmente no TB-II, rer de maneira espontnea ou durante o tratamen-
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Transtorno Bipolar: uma reviso dos aspectos conceituais e clnicos.
to dos sintomas depressivos.3 Alm disso, a recor- maior de episdios de humor (de depresso maior
rncia de episdios de humor comum em cerca ou hipomania) em comparao a pacientes com TB-I
de 90% dos indivduos que tiveram um nico epi- e Transtorno Depressivo Maior.20,23 No entanto, no
sdio de mania, e em cinco anos, 70 dos pacientes curso de um TB-II, o intervalo entre episdios de
recaem.22 A caracterizao da ocorrncia de mlti- humor tende a diminuir com o envelhecimento. Nos
plos episdios de humor (quatro ou mais) ao longo pacientes com TB-II, os episdios depressivos so
de um ano realizada atravs do especificador com mais duradouros e incapacitantes ao longo do tem-
ciclagem rpida, esse o caso de 5 a 15% dos po. Apesar disso, a ocorrncia de sintomas psicti-
pacientes com TB-II.3 cos nesses pacientes durante os episdios depres-
A propenso de desenvolver sintomas hipo- sivos maiores menos frequente do que no TB-I.
manacos maior em pacientes com TB-I se compa- Entre 5 e 15% dos pacientes com TB-II desenvol-
rados aos pacientes com TB-II. Por outro lado, pa- vem um Episdio de Mania e tm o diagnstico al-
cientes com TB-II tendem a ter uma quantidade terado para TB-I.3
H
U Episdio Hipomanaco
Hipomania M
O
R
H
U
Distimia M
O
R
_ Episdio Depressivo Episdios Depressivos
Depresso
Transtorno Ciclotmico Especificador Com ciclagem rpida
Mania
+ Episdios Manacos/ Hipomanacos
H
U
Hipomania M
O
R
H
U
Distimia M
O
R
_ Episdios Depressivos
Depresso
Figura 2: Subtipos do Transtorno Bipolar e o Especificador Com ciclagem Rpida. Os esquemas ilustram o curso dos principais
subtipos do Transtorno Bipolar, alm do especificador Com ciclagem rpida. O termo Distimia se refere ao estado de humor rebaixado
que no preenche critrios de intensidade de sintomas para um episdio depressivo. (Adaptado de Stahl, 2013)
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Transtorno Bipolar: uma reviso dos aspectos conceituais e clnicos.
riscos e gatilhos relacionados recorrncia dos epi- Este estudo de reviso chamou a ateno para
sdios de humor.1 as peculiaridades do TB destacando algumas das
caractersticas clnicas tipicamente associadas
Consideraes finais doena como um padro familiar, curso e perfil dos
sintomas.
bastante provvel que a estimativa de ca- Estudos adicionais so necessrios para am-
sos de TB em alguns servios de sade mental se- pliar a discusso a respeito do conceito do espectro
jam mascaradas por diagnsticos errneos da doen- bipolar. Ademais, novas pesquisas podem favore-
a. Inmeros pacientes que procuram ateno m- cer a identificao marcadores biolgicos para o TB
dica com queixas depressivas recebem inicialmen- com o objetivo de aprimorar as definies diagns-
te o diagnstico de transtorno depressivo maior ticas atuais e proporcionar tratamentos cada vez
antes que seja investigada a ocorrncia prvia de mais particularizados e mais eficazes.
episdios de mania ou hipomania. Uma vez que o
tratamento da depresso unipolar e do TB dife- Agradecimentos
rente, um diagnstico preciso fundamental para Agradecemos FAPESP, CAPES e CNPq pelo
a indicao correta do tratamento e determinao suporte financeiro, Camila Maria Severi Martins e
do prognstico do paciente. Fabio Fiorotto dos Santos pela reviso do texto.
Mensagens-chave
O TB uma condio psiquitrica caracterizada por graves alteraes de humor, que envol-
vem perodos de humor elevado e de depresso intercalados por perodos de remisso.
Entre os fatores podem indicar que um paciente em primeiro episdio depressivo pode
estar na verdade apresentando TB se incluem: incio precoce dos sintomas (anterior aos
25 anos), histria familiar de TB, o incio no ps-parto, a presena de sintomas psicticos
durante o episdio depressivo, personalidade hipertmica, episdio depressivos recorren-
tes e breves, depresso de subtipo atpico, tolerncia e/ou resistncia a antidepressivos.
A maior parte dos pacientes com TB se recupera do primeiro episdio de humor, porm a
taxa de recada bastante elevada. A eficcia do tratamento do TB est relacionada em
muitos casos com o incio prximo ao aparecimento dos primeiros sintomas, no entanto a
adeso do paciente uma questo a ser observada.
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Transtorno Bipolar: uma reviso dos aspectos conceituais e clnicos.
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