1

LAMPIRAN I : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas Foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap LA ADRAWI
2 NIP 197412072005011006
3 Identitas Lain -
4 Pangkat dan Golongan Ruang PENGATUR / II C
5 Tanggal Lahir / Umur 07 DESEMBER 1974
6 Tempat Lahir TOMIA
7 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
8 Agama ISLAM

9 Kepercayaan Terhada Tuhan Yang Maha

-
Esa
10 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
11 Alamat Rumah a. Jalan BTN GRAHA MANDIRI BLOK M/6

b. Kelurahan / Desa PUNGGOLAKA

c. Kecamatan PUUWATU

d. Kabupaten / Kota KENDARI

e. Propinsi SULAWESI TENGGARA

12 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 160 cM

b. Berat Badan (Kg) 69 kG

c. Rambut LURUS

d. Bentuk Muka BULAT

e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri Khas TAHI LALAT DI BAWAH DAGU KIRI

g. Cacat Tubuh -

13 Kegemaran (Hobby) -
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
 2

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
N NAMA SEKOLAH/DIREKTU
TINGKAT JURUSAN LULUS/BIJAZA TEMPAT
O PENDIDIKAN R/ DEKAN/
H TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SD NEGERI SOAHUK
1 SD - 1988 E. MAIRUHU
SOAHUKU U
MTS SOAHUK IBRAHIM
2 SLTP - 1991
SOAHUKU U SALAMPESSY
SPK PPNI
3 SLTA - 1998 KENDARI Hj.ILLONA,B.Sc
KENDARI
4 DI
- - - - -
5 D II
- - - -
D
6 III/AKADEM
- - - - -
I
7 D IV
- - - - -
UNIVERSITA KESEHATAN
8 S1 S HALU MASYARAKA 2014 KENDARI -
OLEO T
9 S2 - - - -
-

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN BLN/THN S/D TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
- - - - -

-
- - - -

-
- - -
-

-
- - - -

-
- - - -
 3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
RUANG TERHITUN GAJI YANG
NO PANGKAT
PENG- G MULAI POKOK DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TGL
GAJIAN TGL. DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CAPEG II A 1-1-2015 580.000 Drs.E.WIN SKEP/46 08 JULI
ARTO 3/VII/200 2005
N,SH,M.Si 5

2 PENGATUR II A 1-4-2006 843.800 Drs.BASYI SKEP/24 30

MUDA R AHMAD 1/III/2006 MARET
DARMAN 2006

3 PENGATUR II B 1-4-2009 1.427.800 Drs DJOKO SKEP/54/ 01

MUDA TK I SATRIO,M. IV/2009 APRIL
Si 2009
PENGATUR
4 II C 1-4-2013 2.079.900 Drs.NGADI KEP/210/ 30 JULI
NO,SH.MM VII/2013 2013

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN

JABATAN / GOL.RUANG GAJI
NO DAN TANGGA
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR
SAMPAI L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENANGGUNG 21-03- - 240.000 Drs. KEP / 85 / III / 21-03-2013
JAWAB POLI 2013 NGADINO,SH, 2013
UMUM SAMPAI MM
RUMKIT DENGA
BHAYANGKAR N 20-10-
A POLDA 2014
SULTRA

2 PS.KAURTU 20-10- IV B 490.000 Drs.ARKIAN KEP / 247 / XI 20-10-2014

SUBAGRENMI 2014 LUBIS,SH / 2014
N RUMKIT SAMPAI
BHAYANGKAR DENGA
A KENDARI N 21-08-
2015
 4

3 PS.KAUR 21-08- IV B 490.000 Drs.ARKIAN KEP / 208 / 21-08-2015

WASBIN 2015 LUBIS,SH VIII / 2015
SUBBAG SAMPAI
INTERN DENGA
RUMKIT N 08-12-
BHAYANGKAR 2017
A KENDARI

4 PS. PAMIN 08-12- IV A 490.000 Drs.AGUNG KEP / 420 / 08-12-2016

URYANDOKPO 2016 SABAR XII / 2016
L SAMPAI SANTOSO,.SH.,
SUBBIDYANM DENGA M.H
EDDOKPOL N
RUMKIT SEKAR
BHAYANGKAR ANG
A TK III
KENDARI
POLDA
SULTRA

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
LENCANA / PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
SATYALANCANA KARYA SATYA X
1 2016 NEGARA REPUBLOK INDONESIA
TAHUN

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
 5

...Kunjungan Keluar Negeri

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

2. Simposium / Seminar / Panitia

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
 6

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 NUR SUMAYANTI WAHA 12-09-1985 24-08-2013 IBU RUMAH
SULAIMAN,S.IP TOMIA TANGGA

2. A n a k
JENIS TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 ATHALLAH ZAID LAKI-LAKI 24-10-2014 - - -
AL- HISYAM
ADRAWI
AA

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 LA MOCHTAR 02 OKTOBER 1941 - ALMARHUM

2 WA BUNGA ADE 09 MARET 1942 WIRASWASTA

 7

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 SULAIMAN 27 SEPTEMBER 1956 WIRASWASTA
LA BABA

2 WA MARWIA 06 AGUSTUS 1963 WIRASWASTA

5. Saudara Kandung
TANGGAL
JENIS
NO NAMA LAHIR / PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
UMUR
1 2 3 4 6 7
1 RUSNI PEREMPUAN 05-03-1961 WIRASWASTA

2 NURKIATI PEREMPUAN 04-09-1964 WIRASWASTA

3 LA MUHDIN LAKI-LAKI 20-04-1966 PEGAWAI NEGERI SIPIL

4 ROSIDA PEREMPUAN 24-02-1973 WIRASWASTA

6. Saudara Kandung Istri / Suami

TANGGAL
JENIS
NO NAMA LAHIR / PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
UMUR
1 2 3 4 6 7
1 SUMARNI PEREMPUAN 13-09-1982 IBU RUMAH TANGGA
SULAIMAN

2 NUR SUFIA PEREMPUAN 23-12-1984 PEGAWAI NEGERI SIPIL

SULAIMAN

3 HERMAN LAKI-LAKI 28-10-1989 -

SULAIMAN
 8

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA ke Bawah

KEDUDUKAN DALAM NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH. ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 OSIS KETUA 1998 KENDARI Hj.ILLONA,B.Sc

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH. ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

- - - - -

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

KEDUDUKAN DALAM NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH. ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

- - - - -

4. Keanggotaan Dalam Parpol

KEDUDUKAN DALAM NAMA
NO NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TH. ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

- - - - -
 9

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
KETERANGAN
1
BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN
2
SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Kendari , 06 April 2017

Yang membuat,

La Adrawi

PERHATIAN :

1. Harusditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).