LOGO RSUDN

Lampiran ......
Peraturan Direktur RSUD NAIBONAT
Nomor :
Tentang
Panduan Identifikasi Pasien

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Kesalahan karena keliru pasien sebenarnya terjadi di semua
aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan
terjadinya error atau kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah
pasien yang dalam keadaan terbius atau tersedasi, mengalami
disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin mengalami
disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran
ini adalah : pertama untuk dengan cara yang dapat di percaya atau
reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan
untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan, dan kedua untuk
mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan
untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang
digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaaan klinis, atau memberikan pengobatan atau tindakan
lain.Kebijakan dan prosedur di RSUD Naibonat menetapkan tiga cara
untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, tanggal
lahir dan nomor rekam medis pasien.
Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap
identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini,
 standarisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam
suatu sistem layanan kesehatan, dan partisipasi pasien dalam konfirmasi
ini, serta penggunaan panduan untuk membedakan identifikasi pasien
dengan nama yang sama.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
panduan dan prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi
yang memungkinkan untuk diidentifikasi.

2. Tujuan
2.1 Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah
sakit.
2.2 Mengurangi kejadian atau kesalahan yang berhubungan dengan
salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien,
kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan
kesalahan pemeriksaan diagnostik.

3. Pengertian
Pengertian ketepatan identifikasi adalah proses pengumpulan
data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang dengan tepat.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang
identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang
digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di rumah sakit.
 BAB II
TATA LAKSANA

1. Ruang Lingkup
Proses identifikasi pasien ini berlaku untuk semua staf rumah
sakit yang terkait dalam memberi layanan kepada pasien. Ketepatan
mengidentifikasi pasien harus dimulai pada saat kontak pertama
dengan pasien dan itu merupakan tanggungjawab semua staf rumah
sakit apakah itu klinisi atau admisi (Petugas Penerimaan Pasien).

2. Macam macam gelang atau tanda identifikasi yang digunakan di

RSUD Naibonat :
2.1 Gelang berwarna merah muda untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
2.2 Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
2.3 Stiker berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.
2.4 Stiker berwarna kuning untuk pasien yang berisiko jatuh.
2.5 Stiker berwarna ungu untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR)

3. Verifikasi identitas yang digunakan di RSUD Naibonat dengan

menggunakan :
3.1 Nama, tanggal lahir : apabila pasien tahu secara pasti tanggal
lahirnyaatau nama, alamat : apabila pasien tidak tahu secara pasti
tanggal lahirnya.
3.2 Nama yang dipakai sesuai dengan kartu tanda pengenal resmi.
3.3 Nomor Rekam Medik

4. Proses verifikasi pemasangan gelang identifikasi adalah pada saat :

4.1 Pemberian obat-obatan
4.2 Pemberian transfusi darah, pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium.
4.3 Pemeriksaan radiologi
4.4 Tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
 4.5 Transfer pasien
4.6 Konfirmasi kematian

5. Verifikasi identitas dilakukan oleh petugas kepada :

5.1 Pemberian obat-obatan, kepada pasien atau keluarga bila
kondisi pasien tidak memungkinkan, dan atau bayi sampai balita.
5.2 Pemberian transfusi darah, pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, kepada pasien atau keluarga bila kondisi
pasien tidak memungkinkan, dan atau bayi sampai balita.
5.3 Pemeriksaan radiologi, kepada pasien atau keluarga bila
kondisi pasien tidak memungkinkan, dan atau bayi sampai balita.
5.4 Tindakan kedokteran yang akan dilakukan, kepada pasien
atau keluarga bila kondisi pasien tidak memungkinkan, dan atau
bayi sampai balita.
5.5 Transfer pasien, kepada pasien atau keluarga bila kondisi
pasien tidak memungkinkan, dan atau bayi sampai balita.
5.6 Konfirmasi kematian, kepada keluarga terdekat.
5.7 Sebagai catatan : untuk pasien yang dirawat di Instalasi
Pelayanan Intensif konfirmasi identitas dilakukan oleh petugas
dengan perawat yang bertugas pada shif tersebut.

6. Teknis Pelaksanaan
Tata Laksana Identifikasi .
6.1 Pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
a. Tentukan warna gelang sesuai dengan jenis kelamin : bila pasien
perempuan pilih gelang bewarna merah muda, dan bila pasien
laki-laki gelang bewarna biru.
b. Tulisan pada gelang identitas pasien adalah : nama, tanggal
lahir, no. rekam medis sesuai dengan rekam medis pasien.
c. Tulisan tersebut diketik menggunakan komputer dengan tinta
hitam.
d. Petugas yang memasang gelang adalah perawat ruangan yang
menerima pasien pada waktu masuk ruangan dimana pasien
tersebut dirawat.
e. Pemasangan gelang identitas ini dilaksanakan pada saat pasien
tiba di ruangan sebelum melakukan tindakan observasi tanda-
tanda vital.
f. Pemasangan gelang identitas pasien ini ditentukan pada
pergelangan tangan kiri (boleh pada pergelangan tangan kanan
jika tidak memungkinkan dipasangkan pada tangan kiri).
g. Prosedur pemasangan gelang identitas ini adalah sebagai berikut
(pagi atau siang atau malam) :
1. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien tiba
diruang perawatan.
2. Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja.
3. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
identitas : untuk keselamatan pasien bapak atau ibu yang
dirawat di ruangan ini, maka saya akan memasang gelang
identitas pada pergelangan tangan bapak atau ibu. Tujuannya
untuk memastikan identitas bapak atau ibu dengan benar
dalam mendapat pelayanan dan pengobatan selama di rumah
sakit ini, dan selama berada diruang rawat inap, staf kami
akan selalu melakukan konfirmasi identinas dengan meminta
bapak atau ibu menyebutkan nama tanggal lahir atau nama
alamat, untuk dicocokan dengan data pada gelang identitas
tersebut.
4. Prosedur konfirmasi : akan selalu dilaksanakan pada saat
pemberian obat, pemberian transfusi darah, pengambilan
sampel untuk pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi dan bila akan dilakukan tindakan kedokteran.
5. Memberitahu kepada pasien bahwa gelang identitas harus
selalu dipakai sampai pasien diperbolehkan pulang.
6. Ucapkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya.
6.2 Pemasangan stiker atau tanda pasien dengan alergi tertentu.
a. Ketahui bahwa pasien tersebut mengalami alergi terhadap :
golongan obat atau jenis makanan yang menyebabkan alergi.
b. Pasang tanda alergi stiker warna merah pada gelang identitas
pasien yang telah terpasang pada pergelangan tangan pasien.
c. Untuk jenis obat atau makanan yang menyebabkan alergi pada
pasien tersebut dicatat atau didokumentasikan pada rekam
medis pasien.
d. Yang melakukan pendokumentasian atau penulisan pada
rekam medis pasien tersebut adalah perawat yang bertugas
yang pada saat itu mengetahui atau menemukan bahwa pasien
tersebut mengalami alergi.
e. Pemasangan tanda alergi segera dilakukan setelah pasien
tersebut diketahui mengalami alergi tertentu
f. Prosedur pemasangan tanda alergi adalah sebagai berikut :
1. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien
ditentukan mengalami alergi (pagi atau siang atau malam).
2. Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja.
3. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan
tanda alergi : untuk keselamatan pasien bapak atau ibu,
saya akan memasang tanda pengenalyang berupa stiker
bewarna merah ini pada pergelangan tangan dimana
dipasang gelang identitas bapak atau ibu atau
saudaradengan menempelkan pada gelang identitas yang
sudah ada. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa
bapak atau ibu benar mengalami alergi terhadap jenis atau
golongan obat atau makanan tertentu dan mengingatkan
kami untuk selalu waspada dalam memberikan pelayanan
dan pengobatan kepada bapak atau ibu selama berada di
ruang rawat inap.
4. Prosedur konfirmasi: konfirmasi ulang kepada pasien
tentang obat atau makanan yang menyebabkan alergi,
setiap kali akan melakukan pemberian obat atau
 makanan. Ucapkan terima kasih atas pengertian dan
kerjasamanya.

6.3 Pemasangan stiker atau tanda pasien yang berisiko jatuh

a. Ketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh melalui
pengkajian risiko jatuh pada anak-anak dengan menggunakan
scoringHumpty Dumpty dipasang pada risiko tinggi.
b. Pada dewasa menggunakan scoring Morse Fall Risk dipasang
mulai dari risiko sedang.
c. Pada geriatri menggunakan scoring Ontario Sydney dipasang
mulai dari risiko sedang.
d. Pasang tanda risiko jatuh dengan stiker warna kuning pada
gelang identitas pasien yang telah terpasang pada pergelangan
tangan pasien.
e. Yang melakukan pengkajian adalah perawat di unit rawat inap
setelah pasien tiba di ruang perawatan rawat inap dengan batas
waktu 1 x 24 jam.
f. Pemasanganstiker pasien risiko jatuh dipasang oleh perawat
yang melakukan pengkajian pada pasien tersebut.
g. Prosedur pemasangan tanda pasien risiko jatuh adalah sebagai
berikut :
1. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien di kaji
pertama kali mengalami risiko jatuh (pagi atau siang atau
malam).
2. Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja.
3. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan
tanda alergi : untuk keselamatan pasien bapak atau ibu,
saya akan memasang tanda pengenal yang berupa stiker
bewarna kuning ini pada pergelangan tangan dimana
dipasang gelang identitas bapak atau ibu dengan
menempelkan pada gelang identitas yang sudah ada.
Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa bapak atau
ibu atau anak ini benar mengalami risiko jatuh, dan untuk
 mengingatkan kami selalu waspada pada kondisi bapak
atau ibu atau anak dalam memberikan pelayanan dan
pengobatan kepada bapak atau ibu selama berada di ruang
rawat inap.
4. Prosedur konfirmasi: konfirmasi ulang kepada perawat,
pasien dan keluarga dilakukan pada setiap shif tentang
kondisi pasien.
5. Ucapkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya.

6.4 Pemasangan stiker atau tanda bewarna ungu untuk pasien Do Not
Resuscitate (DNR)
a. Apabila kondisi pasien masih kompeten,maka pasien terlebih
dahulu ditanyakan untuk menentukan DNR.
b. Ketahui bahwa pasien tersebut sudah ditentukan DNR oleh
keluarganya, setelah keluarga mendapat penjelasan dari Dokter
Penanggung Jawab Pasien.
c. Setelah keluarganya menyatakan DNR, dengan pernyataan
persetujuan Informed Consent.
d. Perawat yang bertugas pada saat itu yang mengetahui kronologi
pasien tersebut memasang tanda DNR dengan stiker warna
ungu pada gelang identitas pasien yang telah terpasang pada
pergelangan tangan pasien.
e. Prosedur pemasangan tanda pasien DNR adalah sebagai
berikut :
1. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien telah
ditentukan oleh keluarganya DNR (pagi atau siang atau
malam).
2. Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja.
3. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan
tanda DNR : untuk keselamatan pasien keluarga bapak
atau ibu, saya akan memasang tanda pengenal yang
berupa stiker bewarna ungu ini pada pergelangan tangan
dimana dipasang gelang identitas pada keluarga bapak
 atau ibu dengan menempelkan pada gelang identitas yang
sudah ada. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa
keluarga bapak atau ibu ini benar sudah ditentukan oleh
keluarga untuk tidak dilakukan resusitasi apabila
sewaktu- waktu keluarga bapak atau ibu mengalami
kondisi henti jantung pada proses kami memberikan
pelayanan dan pengobatan kepada keluarga bapak atau
ibu selama berada di ruang rawat inap.
4. Prosedur konfirmasi: konfirmasi ulang kepada keluarga.
5. Ucapkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya.

6.5 Pelaksanaan konfirmasi kepada keluarga pasien yang meninggal.

1. Setelah Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
menyatakan bahwa pasien tersebut telah meninggal dunia, atau
jika dokter DPJP tidak berada ditempat boleh diwakilkan oleh
dokter IGD yang bertugas pada shif tersebut.
2. Perawat merawat jenasah sesuai dengan agama dan
keyakinannya.
3. Gelang identitas yang digunakan pasien tersebut tidak boleh
dilepas.
4. Setelah merawat jenasah selesai, jenasah langsung dibawa
ke kamar mayat oleh 2 orang perawat yang bertugas pada shif
tersebut.
5. Setelah jenasah diobservasi selama 2 jam dan proses
administrasi telah diselesaikan oleh keluarga, maka proses serah
terima jenasah dilakukan oleh perawat ruangan dan keluarga.
6. Serah terima dilakukan dengan konfirmasi pada keluarga
sebagai berikut : perawat meminta kepada keluarga terdekat
untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir yang meninggal,
dan perawat mencocokkan pada gelang identitas pasien tersebut,
kemudian gelang identitas langsung di lepas.
7. Ucapkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya dan
turut berdukacita kepada keluarga.

6.6 Pelaksanaan melepas gelang identitas pasien.

1. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit.
2. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan
pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya
kepada pasien dan keluarga.
3. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang
memulangkan pasien tersebut.
4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identitas sementara (saat masih dirawat di rumah sakit),
misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu
prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
pengenal dipasang kembali.

BAB III
DOKUMENTASI
 Rencana audit akan disusun dan akan dilaksanakan dalam waktu 6
(enam) bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
1. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang
pengenal
2. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang
pengenal
3. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
4. Efikasi cara identifikasi lainnya
5. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi

Setiap pelaporan dan pencatatan insiden yang berhubungan dengan

identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti oleh tim.

BAB IV
 PENUTUP

Proses identifikasi pasien ini berlaku untuk semua staf rumah sakit
yang terkait dalam memberi layanan kepada pasien. Ketepatan
mengidentifikasi pasien harus dimulai pada saat kontak pertama dengan
pasien dan itu merupakan tanggungjawab semua staf rumah sakit apakah
itu klinisi atau admisi. Seiring dengan ini diharapkan proses identifikasi
pasien berjalan dengan baik dirumah sakit ini.

DITETAPKAN : DI OELAMASI
PADA TANGGAL : ......... 2016
DIREKTUR RSUD NAIBONAT

Dr. Tjokorda Istri S. F. Swastika

Pembina
NIP. 19750219 200501 2 005