PEDOMAN PRAKTIS

DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN

HIV / AIDS
Pada keadaan Sumber Daya Terbatas

Agung Nugroho
Divisi Peny. Tropik & Infeksi
Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam
FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou
Manado
PENDAHULUAN

HIV adalah masalah infeksi utama di negara

berkembang karena :
Penyebarannya cepat & luas
Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya
Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis
Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas
Morbiditas dan mortalitas tinggi
Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di
negara berkembang dengan sumber daya terbatas
Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang

Diagnosis sering terlambat karena :

Diagnosis klinis dini sulit karena periode
asimptomatik yang lama.
Pasien enggan / takut periksa ke dokter
Sering pasien berobat pada stadium AIDS
dengan infeksi oportunistik yang sulit
didiagnosis karena :
kurang dikenal
manifestasi klinis atipikal
sarana diagnostik kurang
DIAGNOSIS Klinis

Curiga AIDS secara klinis :

Batuk lebih dari 2 3 minggu
Penurunan berat badan menyolok > 10 %
Panas > 1 bulan
Diare > 1 bulan
Perhatikan : kandidiasis oral
Herpes zooster yang luas, kambuhan
Sariawan rekuren dan berat
DIAGNOSIS klinis

Curiga AIDS secara klinis :

Penyakit kulit :
dermatitis seborroik kambuhan,
psoriasis
prurigo noduler,
dermatitis generalisata
Limfadenopati generalisata
Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina /
keputihan ) pada alat kelamin wanita
Pneumonia berat berulang
Pasien TBC terutama :
TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura
TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit
TB paru + kandida oral
TB MDR , TB-XDR
DIAGNOSIS

Curiga HIV secara klinis :

Riwayat perilaku seksual
Riwayat penggunaan narkoba
Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll
Riwayat bekerja di daerah endemis dengan
perilaku risiko tinggi
Riwayat transfusi
Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko
misal : tato , perilaku tertentu
Sekarang HIV sudah berkembang pada
bukan kelompok risti misal ibu rumah
tangga
DIAGNOSIS Laboratorium HIV
2. Diagnosis Laboratorium :
Serologis / deteksi antibodi : rapid tes,
ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi )
Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24
Indikasi :
Pasien secara klinis curiga AIDS
Orang dengan risiko tinggi
Pasien infeksi menular seksual
Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT )
Pasangan seks atau anak dari pasien
positip HIV
DIAGNOSIS laboratorium

Perhatikan negatif palsu karena periode

jendela
Pada risiko tinggi , tes perlu diulang 3 bulan
kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan.
Hati-hati positif palsu terutama pada pasien
yang asimptomatik.
Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi
dengan western blot, atau setidaknya harus
dengan strategi 3 test dengan metode
berbeda yang melibatkan ELISA.
 Tes serologis strategi III

tes 1 (T1)

positif negatif

tes 2 ( T2 )

Positif negatif laporkan negatif

ulangi T1, T2

T1+T2+ T1+T2- T1-T2-

Tes 3 (T3) laporkan negatif

T1+T2+T3+ T1+T2-T3+ T1+T2-T3-

T1+T2+T3-
risiko tinggi risiko rendah

Positif indeterminate indeterminate anggap negatif

DIAGNOSIS

Sebelum tes harus dikonseling dulu dan

harus menandatangani surat persetujuan
(inform consent )
Konseling dapat dilakukan di :
klinik Voluntary Conseing and testing
(VCT ) oleh konselor terlatih
Tempat praktek, puskesmas oleh
petugas kesehatan terlatih secara
provider initiative testing and conseling
( PITC ).
Jaga kerahasiaan status pasien
Penatalaksanaan di negara
berkembang

Pengobatan suportif :
Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu
dukungan nutrisi
Multivitamin : B-complex, C, E, selenium
Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32

Pengobatan simptomatik
Dukungan psikososial : depresi, ansietas
Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO )
Pencegahan IO : kotrimoksasol
Pengobatan antiretroviral ( ARV )
 Perawatan pasien HIV

Hindari stigmata & diskriminasi pasien

Jaga kerahasiaan status pasien
Jangan takut merawat pasien, risiko tertular
pada petugas kesehatan sangat rendah
Rawat pasien dengan empati, jangan
mendakwa/menghakimi perilaku pasien
Deteksi adanya depresi dan ansietas
Putus asa sering membunuh pasien lebih
cepat dari penyakitnya sendiri
 Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik

Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia :

Infeksi saluran napas :
Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB
Pneumosistis pneumonia ( PCP )
Pneumonia bakteri berat
Infeksi mulut & saluran cerna :
Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus
Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit
Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )
Toksoplasma ensefalitis
Kriptokokkus meningitis
Mata : sitomegalovirus retinitis
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran
napas / TB pada pasien HIV sakit berat

DANGER SIGNS
Respiratory
Rate>30/minute
T>39 Celsius
Pulse>120/min
Unable to walk
unaided
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas
pada pasien HIV positif rawat jalan
 Pengobatan antiretroviral (ARV )

ARV replikasi virus penularan

imunitas seluler

risiko infeksi oportunistik

mortalitas hidup lebih lama

morbiditas kualitas hidup membaik
Memulai ARV

Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan

terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus
sudah dapat diatasi
Sebelum mulai ARV perlu dilakukan :
Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat
Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan
Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang
Penilaian awal laboratorium :
CD4 dan viral load ( bila memungkinkan )
Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsi
hepar/ginjal
 Jangan memulai ARV jika:

Pasien tidak memiliki motivasi

Pengobatan tidak dapat terus
menerus seumur hidup
Tidak dapat memonitor
Gangguan fungsi ginjal / hati berat
Penyakit oportunistik / infeksi
oportunistik terminal / tak dapat
disembuhkan, misal : limfoma
maligna
 INDIKASI MULAI ARV
WHO 2009 Amerika serikat
Untuk negara berkembang DHHS 2008

Stadium IV ( AIDS ) - Riwayat diagnosis AIDS

Mulai ARV - HIV-associated nefropathy
Tanpa memandang CD4 /HIVAN
Stadium III Asimptomatik, CD4 < 350
Mulai ARV
TB paru, pneumonia berulang
Stadium I dan II Ibu hamil
Terapi hanya bila CD4 < 350

Koinfeksi Hepatitis B bila

indikasi terapi antivirus
Indikasi mulai ARV

Pada CD4 : 350 500 sel/ml, dapat

dipertimbangkan pemberian ARV bila :
Penurunan CD4 > 100 / tahun
CD4 < 17 %
Viral load > 100.000 kopi/ml
Keinginan pasien dengan adherance
kuat
Ibu hamil

DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov

 Indikasi mulai ARV
Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS

Ya tidak

Mulai ARV periksa CD4

CD4 < 350 350 500 CD4>500

Mulai ARV periksa viral load ARV ditunda

awasi ketat CD4
VL<100.000 VL >100.000 bila VL>100.000
ARV tunda kecuali ARV disarankan
CD4 100/th.,
koinfeksi HBV/HCV
 Pedoman Terapi ARV
Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat
Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut:
HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy)
Kombinasi ARV lini pertama pasien nave ( belum
pernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan:
2 NRTI + 1 NNRTI
Di Indonesia :
- lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP
- alternatif : d4T + 3TC + EFV atau NVP
AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r)
Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risiko
cepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat
 Masalah pengobatan ARV & profilaksis

1. Resistensi ARV
Penyebab utama :
kepatuhan / adherence rendah
Faktor risiko :
usia muda,
narkoba aktif
masalah psikososial-finansial terutama depresi
kurang motivasi & dukungan,
kurang pengawasan dari petugas medis / lay
support
Masalah pengobatan ARV & profilaksis

Efek samping obat terutama alergi obat

ruam kulit : rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin
mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r
Gangguan fungsi hati / ikterik : NVP, rifampisin
anemia , leukopenia : AZT, kotrimoksasol
Interaksi obat lain dengan ARV :
rifampisin dengan NVP
antijamur : ketokonazole, itrakonazol
antidepresan : trisiklik, SSRI
benzodiazepin : diazepam, alprazolam
Masalah pengobatan ARV

Efek samping obat

sering : anemia + leukopenia akibat AZT
ruam kulit ringan berat karena NVP , ABC
hepatotoksik : sering NVP,
bila koinfeksi HBV / HCV
bersama dengan anti-TB
bersama obat antijamur
Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT
neuropati : d4T, ddI
Hambatan pengobatan ARV di negara
berkembang

Kekurangan tenaga medis &

infrastruktur medis
Keterbatasan fasilitas
monitoring efektifitas terapi
Biaya pengobatan menentukan
pilihan regimen
Ko-infeksi TB-HIV
Rangkuman

Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis

Penyebab kematian pasien HIV adalah IO
terutama TBC.
Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST
dengan program DOTS-TB
Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut
(AIDS) sulit, kompleks, sering mahal.
Usahakan deteksi pada stadium dini.
Pengobatan ARV kompleks, banyak efek
samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care
Support and Treatment (CST) HIV/AIDS
TERIMA KASIH