Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA NICA DE MATRCULA N 7 6 0 6 3 4 9 3
Cdigo del Estudiante

modular de la

generado por
la Institucin
Ministerio de Educacin

Educativa
Institucin
Educativa

Matrcula
ingreso

ingres
Ao de

Cdigo

donde

Nde

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
NOLASCO FIGUEROA JHORDY KEVIN H X M SOLTERO S X No nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
22 04 2004
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO Normal Cesrea Levant la cabeza
Con complicaciones Se sent
Pas Per Religin
Observaciones Gate
Departamento CUSCO Nmero de hermanos Lugar que ocupa Psicomotriz
Se par
Provincia LA CONVENCION Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Camin
Control su esfnteres
Distrito KIMBIRI Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Da Mes Ao Da Mes Ao Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono Datos Padre Madre
2014 SECTOR BUENOS AIRES S/N CUSCO LA CONVENCION KIMBIRI Apellido Paterno FIGUEROA
Apellido Materno GARCIA
Nombres MARIA
Vive Si No Si X No
Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao
Nacimiento 01 01 1961
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA

Ocupacin SU CASA
Vive con el Estudiante Si No Si No X
Religin CRISTIANA - CATOLICA
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
Datos - Aos 2011 2012 2013 2014 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institucin Educativa 38622 FEDERICO VILLARREAL FEDERICO VILLARREAL
38622 FEDERICO VILLARREAL FEDERICO VILLARREAL FEDERICO VILLARREAL 093 MANUELA FELICIA
GOMEZ

Cdigo Modular 0 9 3 5 7 3 4 1 3 8 6 8 3 8 1 3 8 6 8 3 8 0 9 3 5 7 3 4 1 3 8 6 8 3 8 1 3 8 6 8 3 8 1 3 8 6 8 3 8 0 4 4 9 8 2 7
Departamento CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO CUSCO LIMA
Provincia LA CONVENCION LA CONVENCION LA CONVENCION LA CONVENCION LA CONVENCION LA CONVENCION LA CONVENCION LIMA
Distrito KIMBIRI KIMBIRI KIMBIRI KIMBIRI KIMBIRI KIMBIRI KIMBIRI LA VICTORIA
Instancia de Gestin Educativa UGEL PICHARI-KIMBIRI UGEL PICHARI-KIMBIRI UGEL PICHARI-KIMBIRI UGEL PICHARI-KIMBIRI UGEL PICHARI-KIMBIRI UGEL PICHARI-KIMBIRI UGEL PICHARI-KIMBIRI UGEL 03 BREA
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO

Seccin C 2 UNICA A B A A UNICA C
Turno (5) MAANA MAANA MAANA MAANA MAANA MAANA MAANA MAANA
Situacin final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Ao Lectivo X X X X X X
Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
11 8 2014 1 3 8 6 8 3 8 FEDERICO VILLARREAL

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos - Aos 2011 2012 2013 2014 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
25 10 2011 06 07 2012 27 05 2013 10 03 2014 13 10 2014 27 04 2015 14 03 2016 03 05 2017
CHUQUITAPA QUECAO SILVA COVARRUBIAS SILVA COVARRUBIAS JUAREZ TORRES NILTON SILVA COVARRUBIAS SILVA COVARRUBIAS SILVA COVARRUBIAS RAMIREZ ROMERO NILDA
Apellidos y Nombres BENEDICTA CAROLINA CAROLINA CAROLINA CAROLINA CAROLINA MARGARITA

Cargo DOCENTE DE
DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR
AULA
4. Datos del Apoderado
Datos - Aos 2011 2012 2013 2014 2014 2015 2016 2017
Apellido Paterno FIGUEROA FIGUEROA FIGUEROA FIGUEROA FIGUEROA FIGUEROA

Apellido Materno GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA

Nombres MARIA MARIA MARIA MARIA MARIA MARIA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961

PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
Ocupacin SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA

Domicilio
Telfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2014 2015 2016 2017
Padre Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido