Lupascu Valentina, AMG 2

AFECTIUNI ENDOCRINE

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I

TRATAMENTUL FEOCROMOCITOMULUI

Feocromocitomul este o tumor secretant de catecolamine (epinefrina-adrenalin,

norepinefrin-noradrenalin, uneori dopamin) care se manifest paroxistic i poate duce la deces.
Tumorile secretante de catecolamine se gsesc n cele mai multe cazuri la nivelul glandelor
suprarenale (85% feocromocitoame) dar pot lua natere i din esutul cromafin extraadrenal (pe
lanul ganglionar simpatic) (15% din cazuri) i atunci poart numele de paraganglioame.
Majoritatea cazurilor sunt sporadice dar exist i cazuri familiale. Este malign n circa 13 % din
cazuri.

A. GHID DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic:
1. Catecolaminele i metaboliii lor n condiii bazale (efectuat de la nivelul de cabinet medical
individual):
- A. Metanefrine (MN) i normetanefrine (NMN) sunt metaboliii adrenalinei i respectiv
noradrenalinei, au concentraii plasmatice i urinare crescute n feocromocitom i
paragangliom, i aceast producie excesiv are un nivel constant ridicat. Determinarea
nivelelor plasmatice are capacitate de detecie mai mare dect cea urinar (24 h). n cazul
unor valori normale probabilitatea unui feocromocitom este foarte mic i nu sunt necesare
alte investigaii. Recoltarea de MN i NMN plasmatice se va efectua dup cel puin 20
minute de clinostatism, preferabil prin canul IV inserat naintea clinostatismului.
- B. Adrenalina si noradrenalina plasmatic i urinar. Au mari oscilaii de concentraie i un
timp de njumtire foarte scurt i de aceea nu sunt recomandate pentru diagnostic.
2. Teste de stimulare i inhibiie a secreiei de catecolamine.
- testul la clonidin
- testul la glucagon
- alte teste dinamice au valoare istoric i nu se mai folosesc
3. Evaluarea imagistic. Se recomand ca evaluarea imagistic s se fac de la nivel de spital
judeean.
- Rezonana magnetic nuclear (RMN) a zonei suprarenalelor i a abdomenului. Atunci
cnd explorarea abdominal este negativ se recomand extinderea n torace i plevis.
- Computer tomografia (CT) este o alternativ imagistic.
4. Imagistica funcional
- Scintigrafia cu metaiodobenzilguanidin (MIBG) evideniaz celulele cu granule
catecolaminice. Se efectueaz n centre de excelen aprovizionate cu radionucleidul
menionat.
- Scintigrafie cu radionucleizi care evideniaz receptorii de somatostatin (octreotid
(Octreoscanul)).
- PET cu [18F]fluorodeoxiglucoza (FDG) evideniaz tesutul activ metabolic. Are o
sensibilitate foarte bun dar o specificitate redus.

1
Diagnosticul pozitiv.
A. Feocromocitomul se suspicioneaz pe baze clinice (hipertensiune arterial paroxistic, orice
crize vegetative paroxistice, etc).
B. n cazul descoperirii incidentale a unei formaiuni tumorale suprarenale se exploreaz att
corticosuprarenala ct i catecolaminele (medulosuprarenala) cu metode biochimice. Imagistica
RMN i CT este orientativ, dar nu permite diagnosticul pozitiv i nu se recomand nainte de a se
pune diagnosticul endocrin.
C. Diagnosticul pozitiv de feocromocitom sau paragangliom se pune biochimic. n formele comune
valorile MN i NMN plasmatice sau urinare sunt mult crescute (> 4 X valoarea superioar a
normalului). n aceast situaie explorrile ulterioare (imagistice) se vor face ntr-un centru
universitar de specialitate, pentru a evita riscurile crizei paroxistice hipertensive. n cazul unor
valori uor crescute ale MN i NMN plasmatice sau urinare (1-4 X valoarea superioar a
normalului) se recomand repetarea dozrilor dup eliminarea medicaiei sau a altor cauze de
rezultate fals-pozitive.
D. Studiile imagistice (RMN, CT) localizeaz tumora n vederea interveniei chirurgicale, de cele
mai multe ori la nivelul medulosuprarenalei. Explorarea lanului simpatic abdominal poate localiza
un paragangliom. Atunci cnd explorarea abdominal este negativ se recomand extinderea n
torace i plevis i utilizarea metodelor imagistice funcionale.
E. Scintigrafia funcional cu MIBG se folosete n cazul n care dozrile repetate de metabolii ai
catecolaminelor au artat valori crescute iar explorarea imagistic de rutin (RMN, CT) nu a putut
localiza tumora n zonele cu esut cromafin sau n cazul suspiciunii unor metastaze care secret
catecolamine.
F. Scintigrama funcional cu radionucleizi care detecteaz receptorii de somatostatin se efectueaz
n aceleai cazuri ca i MIBG, n centre europene. n plus se mai efectueaz preterapeutic n
vederea evalurii expresiei tumorale de receptori de somatostatin.
G. n cazul suspiciunii unei forme familiale sau MEN exist teste genetice i teste pentru tumori
asociate (vezi mai sus). Probele se vor trimite la Institutul Naional de Endocrinologie C. I.
Parhon
H. Examenul histopatologic al tumorii combinat cu imunocitochimia catecolaminelor pune
diagnosticul de certitudine. Diagnosticul de malignitate se pune numai prin prezena metastazelor
n esuturi care nu produc catecolamine, i este rareori posibil prin examinarea histologic exclusiv
a tumorii primare. Imunocitochimia evideniaz i markerii de tumor neuroendocrin
(cromogranine, ENS, etc) ca i coexistena a variate peptide.
I. Diagnosticul de feocromocitom sau paragangliom malign se stabilete doar n prezena
metastazelor.

Diagnosticul diferenial al feocromocitomului este clinic (se face cu alte forme de hipertensiune
(paroxistic sau continu) i cu crizele neurovegetative), biochimic (cu alte cauze ce determin
nivele ridicate de metabolii catecolaminici n snge i urin) sau imagistic (orice tumor
suprarenal poate fi un feocromocitom).
Avnd n vedere raritatea feocromocitoamelor i faptul c simptomele asociate acestora sunt
frecvente i nespecifice, scopul dozrilor de metabolii catacolaminici este excluderea bolii.

2
B. PROTOCOL TERAPEUTIC

Obiective terapeutice
1. Tratamentul crizei hipertensive ca urgen.
2. ndeprtarea tumorii
3. Pregtirea medicamentoas preoperatorie.
4. Conservarea funciei corticosuprarenale.

Metode: chirurgia tumorii, medicaie pentru hipertensiunea catecolaminic, medicaie pentru

feocromocitoamele maligne, terapia cu radionucleizi pentru feocromocitoamele maligne.
1. Tratamentul crizei hipertensive.
Este medicamentos i are ca obiectiv prevenia infarctului miocardic acut, a accidentului vascular
cerebral i a altor complicaii ale hipertensiunii arteriale nalte.
- A. Blocante alfa-adrenergice: fentolamina este agentul intravenos de elecie pentru criza
hipertensiv din feocromocitom. Nu este nregistrat n Romnia n prezent. n absena
fentolaminei se folosete nitroprusiatul de sodiu, nenregistrat n Romnia. Utilizarea
blocanilor beta-adrenergici se face dupa administrarea blocanilor alfa.
- B. Blocante de canale de calciu: Nifedipin cp 10 mg, 1 cp sublingual urmat de alfa-blocante
orale (prazosin 1 mg per os repetat pn la o doz maxim de 20 mg/zi).

2. Chirurgia tumorii
ndeprtarea tumorii se face chirurgical. n cele mai multe cazuri intervenia chirurgical este
curativ iar nivelele serice ale metaboliilor catecolaminici revin la normal. Pentru
feocromocitoamele localizate n suprarenal cu diametru sub 5 cm (n unele servicii chirurgicale
sub 10 cm ceea ce reprezint majoritatea feocromocitoamelor) rezecia se poate face laparoscopic.
Avnd n vedere complicaiile perioperatorii se recomand ca rezecia feocromocitomului sau a
paragangliomului s fie fcut n centre universitare de specialitate.

3. Pregtirea medicamentoas preoperatorie i intraoperatorie este de importan capital pentru

a diminua riscurile in timpul rezeciei feocromocitoamelor i paraganglioamelor.
- A. de elecie pregtirea preoperatorie se face cu blocante alfa-adrenergice sau cu blocante
de canale de calciu cu asigurarea hidratrii corecte.
- B. Fenoxibenzamina (cp 10 mg) - n prezent fenoxibenzamina nu este nregistrat n
Romnia - se administreaz imediat dup confirmarea diagnosticului. Doza se titreaz n
funcie de rspunsul tensiunii arteriale i apariia hipotensiunii posturale simptomatice pn
la doza maxim suportat de pacient (n medie 30 mg/zi). Dup cel puin 1 sptmn de
tratament se adaug propranolol pentru controlul frecvenei cardiace. Propranololul nu
trebuie niciodat folosit n absena unui alfa-blocant. Intervenia chirurgical trebuie
efectuat dup minim 6 sptmni de tratament. Cu patru zile preoperator se recomand
intensificarea alfa-blocrii i trecerea la preparate injectabile. Fenoxibenzamina se
administreaz n perfuzie intravenoas 0.5 mg/kg/zi cu ritm lent (2 h). Pe perioada
administrrii parenterale a tratamentului tensiunea arterial in clino i ortostatism va fi
determinat la 15-30 min. Fenoxibenzamina injectabil trebuie administrat inclusiv n ziua
interveniei chirurgicale. Se recomand un consum crecut de lichide iar la nevoie se pot
administra lichide intravenos. Tratamentul cu propranolol va fi continuat pe durata terapiei

3
 parenterale n funcie de frecvena cardiac. Valorile preoperatorii int pentru TA i
frecvena cardiac sunt 100-150 mmHg i respectiv 50-70 b/min
- C. Alternativ pregtirea preoperatorie se poate face cu alfa-blocante (prazosin 1-5 mg/zi
pn la maxim 20 mg/zi) care se titreaz n funcie de rspunsul tensiunii arteriale i apariia
hipotensiunii posturale simptomatice pn la doza maxim suportat de pacient. Dup cel
puin 1 sptmn de tratament se adaug propranolol pentru controlul frecvenei cardiace.
Propranololul nu trebuie niciodat folosit n absena unui alfa-blocant. Intervenia
chirurgical trebuie efectuat dup minim 6 sptmni de tratament.
Urmrirea postchirurgical (criterii de eficien)
Se face o evaluare obligatorie la 3 luni postoperator:
- Examenul clinic (normalizarea tensiunii arteriale, absena crizelor vegetative).
- Normalizarea concentraiei metaboliilor catecolaminici (MN, NMN).
- explorri imagistice negative (optional).

4. Conservarea funciei suprarenale.

n majoritatea cazurilor feocromocitoamele sunt unilaterale iar ndeprtarea chirurgical mpreun
cu gland suprarenal ipsilateral nu afecteaz funciei suprarenalei contralaterale. Exist cazuri
foarte rare de feocromocitoame bilaterale dup ndeprtarea crora trebuie instituit tratamentul
specific insuficienei suprarenale primare.

Feocromocitomul malign

- A. chirurgia. Tumora complet rezecabil local. are ca scop ndeprtarea n ntregime a

tumorii suprarenale i a metastazelor rezecabile. Dac aceasta nu este posibil rezecia
parial este i ea benefic.
Tumora parial rezecabil local
- Metastaze
- B. tratamentul medical: presupune alfa-blocad continu (fenoxibenzamin, prazosin). n
funcie de evoluia clinic poate fi necesar asocierea la alfa-blocante a beta-blocantelor
(propranolol, n funcie de frecvena cardiac)
- tratamentul ce metyrozin se asociaz pentru blocarea sintezei catecolaminelor. Metirozina
nu este nregistrat n Romania. Se administreaza de 4 ori pe zi, cu cretere treptat pn se
ajunge la o doz total zilnic de 2-3 g/zi

Bibliografie

1) old.ms.ro/documente/1324%20anexa%2011_8732_6710.doc
2) https://ro.wikipedia.org/wiki/Feocromocitom