DIABETES

CARACTERSTICAS GENERALES

La diabetes mellitus es una enfermedad crnico-degenerativa, sistemica, originada por

mltiples factores etiolgicos que ocasionan alteracin del metabolismo de los
carbohidratos, grasas y protenas, y se caracteriza principalmente por hiperglucemia
asociada con deficiencia absoluta o relativa de insulina, o resistencia a sta de en
grado variable.

CLASIFICACIN

Insulinodependiente (DM1)
No insulinodependiente (DM2)
Secundaria a otros estados patolgicos
Gestacional
Intolerancia a la glucosa de otros orgenes

FACTORES PREPATOGNICOS

Biopatognicos:

Diabetes tipo 1:

Destruccin de las clulas beta del pncreas, que conduce a una deficiencia completa
de insulina de origen in-mu-nitario o gentico.
Diabetes tipo 2:

Deficiencia de la secrecin pancretica de insulina o resistencia sistemica a la accin

de sta por edad, obesidad y otros estados patolgicos.

Diabetes tipo 3:

Diabetes secundaria originada por:

a) Defectos genticos cromosmicos en la funcin de las clulas beta del pncreas

(cromosomas 12 (MODY 3), 7 (MODY 2), 20 (MODY 1), DNA mitocondrial y otros.
b) Defectos genticos en la accion de la insulina: resistencia a la insulina A,
leprechaunismo, sndrome de Rabson-Mendehall, diabetes lipoatrfica y otros.
c) Enfermedades del pncreas excrino: pancreatitis, traumatismo, pancreatectoma,
neoplasia, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopata fibro-calculosa y otras.
d) Endocrinopatas: hipertiroidismo, sndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma,
aldosteronoma, somatostaninoma, feocromocitoma y otras.
e) Sustancias o drogas capaces de inducir diabetes: agonistas beta-adrenrgicos,
tiazidas, diazxido, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, difenilhidantona,
hormona tiroidea, entre otras.
f) Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, etc.
g) Formas poco comunes de diabetes medida inmunolgicamente: sndrome de
hombre rgido, anticuerpos contra el receptor de insulina entre otras.
h) Otros sndromes que suelen asociarse con diabetes: sndrome de Down, de
Klinefelter, de Turner, de Laurence Moon-Biedl, de Prader-Willi, porfiria, distrofia
miotnica corea de Huntington y otros.

Diabetes tipo 4:

Diabetes mellitus gestacional

Relacionada con los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo.

Diabetes tipo 5:

Intolerancia a la glucosa por otros orgenes.

Psicosociales

Deficiente educacin nutricional y especficamente sobre la diabetes en el

mbito escolar, familiar, comunitario y laboral.
Cultura tradicional mdica, higinica, alimentaria y de actividad fsica negativas.
Adicciones (alcoholismo, tabaquismo, entre otras)
 Actividad fsica y recreacin insuficientes o inadecuadas.
Ocupacionales

Sedentarismo
Falta de higiene y proteccin laboral
Alimentacion sin el balance nutricional adecuado
Estrs

Socieconomicos

Mala distribucin del ingreso familiar

Desnutricin
Molificacin negativa de habitos higinicos-alimentarios y de actividad fsica por
emigracion, inmigracion, ascenso o descenso de estratos socioeconomicos.
Poltica publicitaria de consumismo alimentario de tipo nocivo.

Ambientales

Deficiente saneamiento del medio ambiente urbano, rural, laboral, etc.

Contaminacion del aire, tierra alimentos.

Mdicos

Polticas deficientes de educacion, propaganda y recursos para la prevencion y

control.
Escasa preparacin y coordinacin del equipo de salud en sus diferentes
niveles de atencin.

Otros factores asociados

Edad
Diabetes mellitus insulinodependiente mas fecuente en <30 aos, mientras que en la
diabetes mellitus no insulinodependiente se presenta sobre todo en >40. (Por
resistencia a la insulina, sedentarismo, disminucin de la secrecin de insulina, uso de
mltiples farmacos o enfermedades coexistentes).

Antecedentes familiares
- En familiares de primer grado (padres, hemanos, hijos).
- Mas importante en la DMNI.

Obesidad
- Frecuente en la DMNID.

Sexo
- Mas frecuente en mujeres (2:1) (tambin se toma en cuenta la diabetes gestacional).

Diferencias tnicas
- ndices mas elevados en Mxico, Israel, Japon, Islandia, en menos medida en
esquimales.
PREPATOGENESIS

Malas condiciones predominantes de tipo genetico y epidemico-sociales sobre

la poblacion (patologias cronico-degenerativas e infecciosas evitables).
Altos indices de obesidad por tradicionalismo e ignorancia.
Mala gigiene laboral y personal acompaada de sedentarismo cronico y estres.
Educacion prenatal y nutricional deficiente o nula.
Politicas educativas especificas sobre nutricion y diabetes que reultan debiles
frente a un avance intensivo de la propaganda consumista nociva en el ambito
nacional (de vinos, bebidas gaseosas, cigarros y alimentos "chatarra").
Poca o nula penetracion de programas antiobesidad, prevancion, deteccion y
control de la diabetes.
Iatrogenias por dao organico y de la fisiologia endocrina.
Falta de preparacin del equipo de salud.

FACTORES DESENCADENANTES

Patologias sistemicas agudas.

Patologias pancreaticas.
Patologias endocrinas generales.
Malnutricion, obesidad.
Situaciones de estres fisico o emocional elevado.
Embarazo.
Iatrogenias.
Alteracion negativa del regimen alimentario habitual.

ASPECTOS CLINICOS

FASES DE LA ENFERMEDAD

Prediabetes
Existencia de factores genotipicos y fenotipicos predisponentes o de alto riesgo.
Diabetes quimica
Identificacion laboratorial de intolerencia a la glucosa.
Diabetes clinica
Evidencia clinica de laboratorio de la enfermedad.

SINTOMATOLOGIA

SINTOMAS TIPICOS DE LA ENFERMEDAD

Poliuria.
Polidipsia.
Polifagia.
Perdida de peso inexplicable.
Otros signos sugerentes de la enfermedad: astenia, piel seca, infecciones urinarias
frecuentes, del mismo modo que en la piel, mucosas y otros organos; prurito con
predominio en genitales, perdida de peso y alteraciones en el desarrollo normal,
especialmente del nio.
La enfermedad puede permanecer con sintomas y signos leves e identificarse tan solo
por deteccion de hiperglucemia, o cuando ocurren choque hiperglicemico, cetosis,
acidosis o cualquier otra complicacion secundaria de la enfermedad.

DIAGNOSTICO PARCLINICO

Se basa en la determinacion de glucemia. Los valores normales en ayunas son:

Adulto < 110 mg/dL.
Nios < 130 mg/dL.
Embarazadas < 105 mg/dL.
Se diagnostica diabetes en los siguientes casos:
Sintomas tipicos y una glucemia casual de >_ 200 mg/dL; glucemia plasmatica
en ayuno de >_ 126 mg/dL en dos o mas ocasiones o glucemia >_ 200 mg/dL dos
horas despues de la carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua.
Se conidera un valor anormal de glucosa plasmatica cuando esta se uica entre
> 110 y 126 mg/dL en ayuno, e intolerancia a la glucosa cuando la glucemia, dos
horas despues de la carga de glucosa oral, es >_ 140 y < 200 mg/dL. En la valoracion
de estos resultados se deben considerar otas causas de elevaciones transitorias de la
glucemia, pero la existencia de los sintomas clasicos y la glucemia elevada confirman
la mayoria de los casos.

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Tiene las siguientes indicaciones:

Hipoglucemia posprandial reactiva.
Diabetes mellitus gestacional.
Diabetes mellitus en presencia de otros transtornos metabolicos.
Diabetes mellitus en presencia de neuropatia, retinopatia, o enfermedad
vascular periferica de causas no explicadas.
Interpretacion con toma de 75g. de glucosa en adultos y mujeres (no
embarazadas).

Ayuno Minutos
60' 120

Normal (mg/dL) < 110 < 200 < 140

Intolerancia a la glucosa > 140 > 140

EMBARAZADAS

La glucosa anormal en embarazadas se establece cuando una hora despues de una

carga de dextrosa oral de 50g. la glucemia es > 140 mg/dL y debe hacerse prueba
confirmatoria.

DIABETES GESTACIONAL (CRITERIOS DE O SULLIVAN)

Dos o mas de los siguientes valores iguales o que excedan, con una carga de 100g.
de glucosa.

Minutos
Ayuno 60 120 180
mg/dL: 105 190 165 145
Algunos farmacos y tratamientos hormonales se asocian con la intolerancia a la
glucosa, por ejemplo:
- Diureticos y antihipertensivos: clortalidona, furosemida, tiazidas, cloridine.
- Hormonas: catecolaminas, mineralocorticoides, progesterona, glucocorticoides.
- Analgesicos: indometacina.
- Psicofarmacos: fenotiacinas, antidepresivos, litio.
- De actividad neurologica: fenitoina, levodopa.
- Antineoplasicos: ciclofosfamida, aloxan.
- Otros agentes: cimetidina, isoniacida, niacina, verapamil.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO

Mejoria del los sintomas y bienestar mediante control metabolico adecuado, y la

prevencion, deteccion y tatamiento oportuno de las complicaciones agudas y cronicas.
El empleo de productos farmacologicos se iniciara cuando no se cumplan las metas de
glucemia, colesterol, trigliceridos, presion arterial, peso, hemoglobina glucosada.

RECURSOS TERAPEUTICOS

Se recomiendan en el siguiente orden: 1) dieta, 2) ejercicio, 3) hipoglucemiantes

orales, 4) insulina.

DIETA

Cada plan individualizado tiene el proposito de controlar la hiperglucemia, aportar los

nutrimentos necesarios, prevenir el desarrollo de la aterosclerosis y mantener el peso
ideal.
Aporte calorico, ( obeso: 20 cal/kg; normal: 25 cal/kg; desnutrido: 30 cal/kg) y tomar en
cuenta actividad fisica diaria, ejercicio, edad y otros factores fisiologicos cocurrentes.
Las calorias establecidas deben proveerse equilibradamente. Evitar azucares, y
procurar que la dieta sea rica en frutas y verduras, baja en grasas ( menos de 30% de
las calorias totales), proteinas ( < 20%) y carbohidratos ( < 50%), de preferencia
carbohidratos complejos: leguminosas, frijol, habas; soya y cereales: arroz, trigo,
avena, salvado ( el salvado y el nopal producen secuestro de carbohidratos y lipidos
en intestino). Beber suficiente agua y consumir menos de 2.5g de sal en las comidas.
Tamnien se recomienda suspender el tabaco y evitar el alcohol a los obesos,
hipertensos y aquellos con trstornos de lipidos, por el peligro de choque hipoglucemico
y otras complicaciones.
Cabe destacar que el paciente con insulina amerita dieta especial.

EJERCICIO

Tipo e intensidad de acuerdo con la edad, constitucion fisica, condicion

cardiorrespiratoria, asi como alimentacion y medicamentos que este recibiendo.
Mejora el sistema cardiovascular y la sensibilidad a los hipoglucemiantes. En enfermos
no insulinodependientes la dieta y el ejercicio pueden ser suficientes para mantener
favorablemente los niveles de glucemia. El medico prescribira el ejercicio
considerando los limites 50 a 80% de la frecuencia cardiaca teorica (FCT) maxima,
que se obtiene restando a 220 la edad. Ejemplo: 50 aos=220-50=170 de FCT.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA

Su objetivo es evitar la cetoacedosis y controlar los sintomas por hiperglucemia. Los

hipoglucemiantes orales estan indicados en caso de que, a pesar del manejo
integral, el paciente mantenga cifras de glucemia superirores a 300 mg/dl o glucosuria
arriba de 20g/L. Debe iniciarse con dosis minimas y ajustar estas de acuerdo con la
respuesta clinica para luego continuar con dosis de sosten.

En algunos casos se puede combinar dos hipoglucemiantes orales de acuerdo con su

tipo de accion, asi como estos con insulina (en estos casos se deben disminuir las
dosis respectivas). En el adulto mayor debe evitarse la cloropropamida que puede
producir hipoglucemia de larga duracion.

TRATAMIENTO CON INSULINA

Debe elegirse insulina cuando persiste la hipeglucemia en ayunas a pesar de las altas
dosis de hipoglucemiantes orales. Se puede comenzar combinando estos farmacos
con insulina, aplicando esta por la noche y los hipoglucemiantes orales en el dia. Se
recomienda tambien en diabeticos delgados sintomaticos, diabetes y embarazo y
diabetes gestacional.

Recomendaciones.

1. Iniciar tratamiento con insulina humana recombinante (20 a 25 UI) subcutanea

(eligiendo zona donde exista tejido celular laxo) e incrementando de 5 en 5 UI hasta
lograr nivel de control. La eleccion del tipo de insulina rapida, intermedia o lenta para el
control depende de las condiciones del enfermo y de su respuesta al medicamento.
2. En Diabetes inestable se puede utilizar insulina de accion rapida fraccionando la
dosis antes de cada comida y una dosis baja de accion intermedia.
3. En casos de inestabilidad en grandes proporciones reducir la dosis de insulina y
reiniciar aumentando paulatinamente la dosis.
4. Aplicar una tercera parte de la dosis total antes de la cena.
5. Aplicar insulina rapida en dosis fraccionada antes de cada comida, solo en caso de
diabetes inestable.
6. Evitar el choque hipoglucemico por exceso de insulina o insuficiencia de alimentos.
7. Se debe tener cuidado con la presencia de choques hipoglucemicos al aplicar
insulina en el tratamiento con bloqueadores betaadrenergicos, pues tambien son
bloqueadores de la insulina.
8. En diabetes gestacional se recomienda dieta de 35 a 38 kilocalorias/kg de peso
distribuidas en 40 o 50% carbohidratos, 15 a 20% proteinas, y 15 a 20% acidos
grasos polinsaturados, ademas de fibra vegetal y los suplementos indicados como
fierro (30mg), calcio (2gr), y acido folico (300mg). Si no se logra el control se utiliza
insulina humana segun criterio de especialidad 0.1 a 0.5 U/kg (promedio 0.3)
fraccionadas 2/3 por la maana y 1/3 por la tarde. Vigilar cetonuria y no prescribir
hipoglucemiantes orales.
9. Autocontrol por el enfermo con medicion de glucemia con cinta reactiva antes y una
hora despues de cada alimento cuando menos dos veces por semana.
10. Equilibrar dieta, actividad fisica, insulina y estado animico.
11. En medicina tradicional se utilizan con frecuencia algunos hipoglucemiantes
vegetales como la sabila, el mispero "cola de caballo" y otros mas, cuyo uso debe ser
valorado cuidadosamente por el medico. A continuacion se presentan los tipos usuales
de insulina:
 CARACTERISTICAS DE LOS TIPOS DE INSULINA

INSULINA Inicio de accion Accion pico Vida media

Rapida 15 a 60 min 2 a 4 hr 4
a 6 hr
Intermedia 2 a 4 hr 4 a 10 hr 14 a
18 hr
Lenta o Prolongada 3 a 6 hr 4 a 12 hr 16 a
20 hr

En dosis mayores de 25 UI/Kg, se fraccionan 2/3 por la maana antes del desayuno y
1/3 por la noche antes de la cena. Si se combina con hipoglucemiantes orales, la dosis
se reduce a la mitad.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Cualquier complicacion grave.
Descontrol metabolico.
Infeccion local o sistemica.
Hipertension.
Complicaciones del embarazo (actividad uterina, ruptura de membranas,
preclampsia, toxemia, polihidramnios) entre otros.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

Cetoacidosis.
Por deficiencia absoluta de insulina o de su accion a nivel celular.

CAUSAS

Suspencion de medicamentos.
Infeccion asociada.
Trasgresion dietetica.
Deshidratacion.
Ayuno.
Otra enfermedad grave.
Cardiopatia.
Accidente vascular cerebral.
Alcoholismo.

SINTOMAS

Poliuria.
Polidipsia.
Nauseas, vomito.
Deshidratacion.
Debilidad.
Dolor abdominal.
 Disnea.
Somnolencia.
Hipotension.
Vision borrosa.
Taquicardia.
Perdida del conocimiento.
LABORATORIO

- Hiperglucemia (+ 400 mg/dl).

- Cetonemia.
- Cetonuria.
- Hipovolemia.
- Perdida de potasio.

MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

- Insulina: 10 U h aplicados en solucion fisiologicavigilando la disminucion de la

glucemia a la velocidad de 75 mg/dl h.
- Fluidoterapia: un litro de suero fisiologico en la primera hora. (Al llegar a la glucemia
de 250 mg/dl aplicar suero glucosado).
- Cloruro de potasio si existe hipopotasemia.
- Plasma si hay hipovolemia.
- Intubacion y cateterizacion uretral en pacientes graves.
- Determinaciones frecuentes de glucosa, cetonemia, potasemia y caliema.
- El diagnostico de la causa de la cetoacidosis determina el tratamiento, el cual debe
aplicarse siempre en la unidad de cuidados intensivos.

Hipoglicemia.

CAUSAS

Exceso de insulina.
Exceso de ejercicio.
Hipoglucemiantes orales.
Betabloqueadores.
Diarrea y vomito.
Ayuno.
Ingesta de bebidas alcoholicas.
Angustia o estres.
Otras diversas causas.

SINTOMAS

Hambre.
Diaforesis intensa.
Palpitaciones.
Mareos.
Vision borrosa.
Confusion mental.
 Temblor.
Nerviosismo.
Cefalea.
Taquicardia.
Dificultad para hablar.
Inconciencia.
Convulsiones.

LABORATORIO
Comprobacion de la hipoglicemia con glicemia capilar.

MANEJO.

- Hospitalizacion.
- Ingestion de refresco, o medio vaso de jugo de frutas, o dos cucharadas de azucar o
miel.
- Solucion de glucosa al 10 y 50%.
- Segun el cuadro clinico, administrarle glucagon SC 0.5 a 1 mg IM, y esperar 10 min
para registrar si existe respuesta positiva.
- Darle carbohidratos por via oral.

COMPLICACIONES CRONICAS

* Causas genrales:
- Hiperglucemia (factor nutritivo de germenes).
- Inmunodepresion.
- Cambios hematicos.
- Deterioro neurologico y psicologia.
* Patotologias:
- Microangiopatia:
Hipertension arterial.
Nefropatia.
Hepatopatia.
Coronariopatia.
Retinopatia.
- Macroangiopatia:
Pie diabetico.
Gangrena.
Claudicacion intermitente.
* Neuropatias:
- Dao cerebral.
- Neuropatia autonoma.
* Infecciones:
- Vias respiratorias.
- Urinarias.
- Gastrointestinales.
- Tuberculosis.
- Neumonia.
- Caries.
- Micosis cutanea y de mucosas.
* Deterioro en la movilidad.
* Sociopatias.
* Manejo terapeutico:
Se debe enfocar primero a evitar el avance de complicaciones con un cuidado medico,
educativo y psicosocial integrales. Es necesario considerar el nivel de gravedad de
cualquier complicacion y estado del paciente: edad, embarazo, otras enfermedades
cronicas o agudas, nutricion, situacion psicologica, actitud, etc. De acuerdo con esta
valoracion el manejo recae en el equipo de salud segun el grado de especializacion
que se requiera y en los integrantes del medio social que lo rodea. La valoracion
medica periodica es indispensable
Qu es la diabetes?
La diabetes es una enfermedad en la cual los niveles de glucosa (azcar) en la sangre se
elevan y exceden los valores normales. La glucosa es producida por el cuerpo,
empleando los alimentos ingeridos. La insulina, una hormona producida por el pncreas
(rgano situado en el abdomen), transporta la glucosa desde el flujo sanguneo hasta las
clulas donde se utiliza para producir energa. La diabetes ocurre cuando el azcar se
acumula en la sangre en vez de entrar a las clulas.

Cuando los niveles de glucosa se elevan demasiado, pueden afectar los vasos
sanguneos, los nervios y otros rganos del cuerpo y tambin pueden acortarle la vida.

Por qu es el ejercicio tan importante para las personas que tienen diabetes?
La actividad fsica es como un arma secreta que ayuda a combatir la diabetes. Cuando
la persona hace ejercicio, aumenta la susceptibilidad del cuerpo a la insulina. Es decir,
que usted necesita menos insulina para manejar la diabetes. Para la mayora de gente
que tiene diabetes, el tomar una caminada todos los das puede reducir la cantidad de
medicamento que tienen que tomar para controlar el azcar en la sangre.

Los beneficios del ejercicio para las personas que tienen diabetes.
Reduce el azcar en la sangre, la presin sangunea y el colesterol

Mejora la circulacin

Reduce la necesidad de insulina y medicamentos a tomar

Evita el aumento de peso y estimula la prdida de peso (el exceso de grasa en el cuerpo
puede empeorar la diabetes)

Refuerza el corazn, los msculos y los huesos

Mejora la fuerza, flexibilidad y resistencia

Mejora la funcin cerebral y el estado de nimo

Reduce la tensin nerviosa (estrs)

Cmo puede empezar una rutina de ejercicio?

Antes de comenzar una rutina de ejercicio, el personal mdico encargado de su salud tendr que
evaluarle el corazn, los riones, los pies y el sistema nervioso para verificar que est
suficientemente saludable para emprender un rgimen de actividad fsica. Es posible que algunos
tipos de actividad no sean adecuados para usted. Por ejemplo, si tiene problemas neurolgicos en
los pies, el mdico puede recomendarle un tipo de ejercicio que no ponga presin en los pies.

Para comenzar a hacer ejercicio, comience lentamente para dejar que el cuerpo se acostumbre.
Comience por caminar unos 5 a 10 minutos, bien sea afuera o en una mquina de ejercicio, y poco a
poco, aumente unos minutos ms cada semana. Cuando el cuerpo se le acostumbre a caminar,
puede agregar nuevas actividades, tales como nadar, montar en bicicleta, bailar o clases de
ejercicios aerbicos.
Qu debe saber sobre los medicamentos para la diabetes y el ejercicio?

Debe tomarse el nivel de la glucosa sangunea antes y despus del ejercicio, especialmente si toma
insulina o medicamentos por boca para bajar el azcar en la sangre. El ejercicio cambia la forma en
que el cuerpo reacciona a la insulina y esto puede causar alteraciones extremas en los niveles de
azcar (hperglucemia e hipoglucemia). Estas son condiciones serias pero se pueden evitar con el
control apropiado. El temor a estas condiciones no debe hacer que evite el ejercicio.

Como el ejercicio ayuda a bajar el azcar en la sangre, es posible que tenga que ajustar la dosis de
los medicamentos para la diabetes a medida que progresa en su programa de ejercicio.

Los niveles de glucosa en la sangre y el ejercicio

Si tiene un nivel de azcar en la sangre de 300 mg/dL o ms antes de hacer ejercicio, no debe
hacerlo porque el azcar puede subirle an ms.

Si tiene un nivel de azcar en la sangre de menos de 100 mg/dL antes de hacer ejercicio, debe
comer algo.

Qu debe hacer con esta informacin?

La actividad fsica es importante para todos, especialmente para quienes tienen que vivir con
diabetes. Hable con su mdico acerca del mejor tipo de ejercicio para usted y escoja una actividad
que le gusta para que pueda perseverar en ella. Una rutina de ejercicio y una dieta saludable ha de
mejorar el control de su diabetes y su calidad de vida.