Insuficiencia Cardiaca

Universidad Tcnica de Unidad Acadmica de Carrera de Ciencias

Introduccin
Machala Ciencias Qumicas y de la Mdicas
Salud

1
Introduccin
Este libro es elaborado por estudiantes para estudiantes de la Escuela de
Ciencias Mdicas de la UTMACH, de Quinto ao paralelo A, que tiene como
objetivo reunir y evaluar toda la evidencia relevante disponible sobre el tema
Insuficiencia Cardiaca, ayudando a los estudiantes a seleccionar una estrategia
para el diagnstico y posible tratamiento del paciente, no solo teniendo en
cuenta el resultado final, sino tambin los riesgos y los beneficios, realizando la
debida prevencin que es individualizada para cada paciente.

2
 Insuficiencia Cardiaca
Coordinador
Dr. Gerardo Aguilera Lpez
Mdico Especialista en Cardiologa
Profesor Honorfico de la Escuela de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala,
en la catedra de Cardiologa.

Autores
Tania Diciana Arvalo Crdova
Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Glenda Piedad Belduma Ajila

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Luis Miguel Belduma Ajila

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Viviana Elizabeth Belduma Belduma

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Edwin Gustavo Neira Len

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Adriana Elizabeth Ordoez Fernndez

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Elisa Brigitte Paredes Ortiz

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Debbie Carolina Plaza Ortiz

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Cristina Gisella Quinde Semiglia

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

Ana Crysthina Romero Jumbo

Estudiante de 5to Ao de Ciencias Mdicas de la Universidad Tcnica de Machala.

3
ndice
Contenido:
DEFINICIN ................................................................................................... 7
PATOGENIA: ................................................................................................. 7
CAUSAS: ........................................................................................................ 7
Primarias: ........................................................................................................................... 7
Secundarias: ........................................................................Error! Bookmark not defined.
...................................................................................................................... 10
FISIOPATOLOGA: ...................................................................................... 10
CLASIFICACION: ......................................................................................... 11
...................................................................................................................... 11
POR EL TIEMPO DE EVOLUCION .............................................................................. 11
CLASE FUNCIONAL........................................................................................................ 11
POR EL LUGAR O SITIO DE LA IC .............................................................................. 11
POR SU FUNCIN: ......................................................................................................... 11
POR SUS SINTOMAS: .................................................................................................... 11
VALORACION DE RIESGO GLOBAL: ........................................................ 11
DIAGNSTICO:............................................................................................ 11
SIGNO CLINICO .............................................................................................................. 12
SIGNO HEMODINAMICO ............................................................................................... 12
SIGNOS DE LABORATORIO ........................................................................................ 12
PARAMETROS DEL EKG.............................................................................................. 12
ECOCARDIOGRAMA ..................................................................................................... 13
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA: ........................................... 17
No farmacolgico: .......................................................................................................... 17
Farmacolgico: ............................................................................................................... 18
Diurticos ........................................................................................................................... 18
Digoxina: ............................................................................................................................ 18
Betabloqueantes: .............................................................................................................. 19
Crnica reagudizada ................................................................................... 20

4
 ALGORITMO DEL DIAGNOSTICO:............................................................. 22
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO: ............................................................ 23
SOLUCIONARIO ...................................................................................................................... 53
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................Error! Bookmark not defined.

5
6
 INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIN TABLA #1
Durante los ltimos 50 aos han
Sntomas tpicos Signos tpicos de
aparecido numerosas definiciones de la de insuficiencia insuficiencia
IC, que sealan una o varias cardiaca cardiaca
caractersticas de este complejo -Falta de aire en -Taquicardia
sndrome, como son los parmetros reposo o durante el -Taquipnea
hemodinmicos, el consumo de oxgeno ejercicio -Estertores
o la capacidad de esfuerzo. En los -Fatiga pulmonares
ltimos aos, la mayora de las -Cansancio -Derrame pleural
-Inflamacin de -Elevacin de la
definiciones destacan la necesidad de tobillos presin yugular
que haya tanto sntomas de IC como venosa Edema
signos fsicos de retencin de lquidos. perifrico
(1) -Hepatomegalia

La IC es un sndrome en el que los Fuente: Gua de prctica clnica de la

pacientes presentan las siguientes
caractersticas: sntomas de IC,
tpicamente falta de aire o fatiga tanto
en reposo como durante el ejercicio;
signos de retencin de lquidos, como
congestin pulmonar o hinchazn de
tobillos, y evidencia objetiva de una
alteracin cardiaca estructural o que acaba generando una situacin de
funcional en reposo. (1)La insuficiencia
cardiaca (IC) es el estadio terminal de
mltiples procesos cardiolgicos. (2)
Una de las ms habituales establece
que la IC es la incapacidad del corazn
para bombear la sangre necesaria para
proporcionar los requerimientos
metablicos del organismo, o bien
cuando esto slo es posible a expensas
de una elevacin de la presin de
llenado ventricular (2)
La definicin actual de la IC se limita a
etapas en las que los sntomas clnicos
son evidentes. Los pacientes pueden
presentar anomalas estructurales o
funcionales asintomticos cardacos
[sistlica o disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo (VI)], que son
precursores de IC. (3)
Sociedad Europea de Cardiologa, Dickstein
K. 2008 (1)
CAUSAS:
Las causas que afectan a la funcin
cardiaca son limitadas. (3)
En ocasiones es difcil conocer la causa
IC, sin embargo las series cada vez ms
amplias en el mundo occidental
muestran que la causa ms frecuente
puede ser la cardiopata isqumica. Se
puede estimar que si lo expresamos en
riesgo atribuible poblacional (PAR), en
la causa isqumica cuyo riesgo relativo
es de 8,1 el PAR es 62%, en el fumador
el riesgo relativo es 1,6 con PAR de
17%, la hipertensin arterial supone un
riesgo relativo de 1,4 con PAR de 10%,
en el caso de sobrepeso el riesgo
relativo es de 1,9 y el PAR de 3%,
mientras que la diabetes presenta un
riesgo relativo de 1,9 con PAR 3% (4).
El otro gran grupo de enfermedades que
pueden acabar produciendo IC son el
grupo de las miocardiopatas, que se
las puede definir como enfermedades
asociadas con alteracin mecnica o
elctrica del corazn, que, aunque no
sea obligado, se suelen manifestar con

7
hipertrofia o dilatacin ventricular y que
pueden ser debido a una gran variedad
de causas, siendo frecuentemente de
base gentica. (4)
Una miocardiopata es una afeccin del
miocardio que se caracteriza por una
anomala estructural y funcional (en
ausencia de enfermedad coronaria,
hipertensin, valvulopata o cardiopata
congnita) capaz de producir dicha
afeccin miocrdica. (1)
Las miocardiopatas se clasifican en dos
grandes grupos: las primarias, en las
que la afectacin se limita
prcticamente al miocardio, y las
secundarias, en las que la enfermedad
cardaca forma parte de la enfermedad
ms generalizada. Entre el primer grupo
se encuentran: (4)
- Miocardiopata hipertrfica
- Displasia arritmognica del
ventrculo derecho
- Miocardiopata por ventrculo
izquierdo no compactado
- Anomalas en el sistema de
conduccin, miopata
mitocondrial.
Conjunto de alteraciones de los canales
inicos a nivel cardaco:
- Sndrome de QT largo
- Sndrome de Brugada
- Taquicardias ventriculares
Con carcter adquirido nos
encontramos, en primer lugar, con la
miocarditis o miocardiopata
inflamatoria, la miocardiopata de estrs
(sndrome de Tako-Tsubo). (4)
El grupo de miocardiopatas
secundarias es muy extenso,
- Infiltrativas (amiloidosis,
Gaucher)
- Por depsito (hemocromatosis,
Fabry, Pompe)
- Txicas (por frmacos, metales
pesados, agentes qumicos)
- Endomiocrdicas (fibrosis
endomiocrdica, sndrome
hipereosinfilo)
- Inflamatorias (sarcoidosis)
- Endocrinas (diabetes, hiper e
hipotiroidismo, acromegalia)
- Neuromuscular (ataxia de
Friedrich, distrofia miotnica)
- Por dficit nutricional (beriberi)
- Autoinmune (lupus eritematoso,
ermatomiositis), alteraciones
electrolticas,
- Por ltimo, las secundarias a
quimioterapia y radioterapia en
el tratamiento del cncer.
FACTORES DE RIESGO
- Edad, gnero y grupo tnico:
la edad y el gnero masculino se
han identificado de manera
constante como factor de riesgo
(FR) para Insuficiencia cardiaca.
No hay pruebas concluyentes de
que los miembros de un grupo
tnico particular tengan mayor
riesgo de presentar Insuficiencia
Cardiaca. (4)
- Hipertensin: Es un FR
frecuente y bien establecido para
I.C. (4)
- Hipertrofia ventricular
izquierda: encontrado al EKG
se relaciona con el aumento de
IC de manera independiente de
su vnculo con hipertensin. La
HVI puede promover isquemia
miocrdica por aumento del
consumo miocrdico de oxigeno
con el decremento concomitante
de la reserva del flujo coronario.
(4)
8
- Infarto de miocardio: La
presencia de ste evento se
relaciona con duplicacin a
triplicacin del riesgo de I.C. (4)

- Diabetes mellitus: Se ha
relacionado de manera
constante de un aumento de
hasta cinco veces del riesgo de
I.C, esta altera entre otras cosas,
la microcirculacin coronaria,
produce disfuncin endotelial.
disfuncin del sistema autnomo
y anormalidades metablicas. (4)

- Sobrepeso y obesidad: Este

ahora se encuentra bien
establecido como un FR
importante para I.C. La relacin
epidemiolgica entre el ndice de
Masa Corporal (IMC). Los
mecanismos evocados para que
la obesidad sea considerada
como FR comprenden el mayor
de riesgo aterognico, alteracin
de las condiciones de carga
cardiaca, potenciacin de
cambios estructurales y
funcionales, activacin
neurohormonal, deficiencia
natriuretica, alteracin
respiratoria durante el sueo y
enfermedad renal crnica (4)
Tabla #2
Factores Factores no
modificables modificables
- Obesidad -Edad
- Sobrepeso -Genero
- IAM -Etnia
- Diabetes
-Hipertensin
-HVI
Fuente: Gua de prctica clnica de
la Sociedad Europea de
Cardiologa, Dickstein K. 2008 (1)

9
Grafico 1

FISIOPATOLOGA:
La fisiopatologa de la Insuficientica 2, la cual acta como
Cardiaca est dado por los diferentes vasoconstrictor y por medio de estrs
sistemas reguladores como: oxidativo

Sistema Nervioso simptico
(SNS): Activacin de catecolaminas Proliferacin de matriz
como noradrenalina que produce intracelular: Por medio de la fibrosis
vasoconstriccin y aumento de la (disfuncin diastlica) hipertensin
frecuencia cardiaca (por estimulo de (produce el remodelado).
receptor B1). Durante esta fase inicial o
compensadora an no hay sntomas. Aldosterona: Retencin de
Cuando este periodo se prolonga no agua y sodio y aumenta la colemia.(3)
hay tiempo para la oxigenacin cardiaca
por el estrs mismo y aumento de
trabajo.(3)

Sistema Renina Angiotensina

Aldosterona (SRAA): Se activa por la
arteriola aferente debido a la
disminucin flujo renal y se activa por el
aparato yuxtaglomerular; angiotensina

10
CLASIFICACION:
POR SUS SINTOMAS:

Puede haber Insuficiencia cardiaca

sintomtica o asintomtica.

EXAMENES A SOLICITAR:

POR EL TIEMPO DE EVOLUCION
Aguda: dficit de expulsin del corazn
por AIM, TEP, Disc. Ao.
Crnica: dficit de bomba en sstole o
distole de manera persistente o aos
de evolucin. Frecuente en enfermedad
crnico degenerativa.
Crnica reagudizada: en IC de base con
descompensacin de la misma, mal
manejo o por infecciones sistmica,
valvulopata.
1. RX
2. EKG
3. ECO
4. Hemograma completo con perfil
renal y valoracin metablica
(con enzimas)
5. RMN
6. Cateterismo para estratificar el
riesgo y tratamiento definitivo.
7. Biomarcadores (TNG, IL-6, IL-8
peptido natriuretico cerebral y
atrial, PROBNP)
VALORACION DE RIESGO GLOBAL:

CLASE FUNCIONAL El riesgo global de la enfermedad se lo

valora con los factores de riesgo tales
como:
Grado 1: Mayor a lo cotidiano.
Grado 2: Igual a lo cotidiano. 1. Clase funcional de los sntomas
Grado 3: Menor a lo cotidiano. y signos.
Grado 4: Reposo. 2. Edad
3. Arritmias (bradicardia y
taquicardia)
POR EL LUGAR O SITIO DE LA IC 4. Isquemia en EKG
Derecha: es con signos y sntomas 5. Hiponatremia
congestivos, hepatomegalia, edema de 6. Pro BNP
miembros inferiores, ingurgitacin 7. Hipotensin
yugular. 8. Acido rico.

Izquierda: con sntomas y signos

izquierdos como: crepitantes, disnea y DIAGNSTICO:
cianosis.

POR SU FUNCIN: Para realizar el diagnstico hay que

tener en cuenta tanto los signos y los
sntomas del paciente.
Llenar = distole IC Diastlica
Vaciar = sstole IC Sistlica En la insuficiencia cardiaca existe lo
siguiente:

11
SIGNO CLINICO intracavitarias de aurculas y
Clase funcional ventrculos. La determinacin del
caquexia NT pro-BNP no permite confirmar ni
excluir la existencia de IC. Su
elevacin se correlaciona
SIGNO HEMODINAMICO directamente con mal pronstico,
Hipotensin aunque debe valorarse junto a otros
criterios.
SIGNOS DE LABORATORIO
Urea y creatinina
Hiponatremia 120
Microalbuminuria
Enzimas cardiacas
Ekg
Troponinas no solo se elevan
en el infarto se elevan en la IC,
sepsis, ejercicio, ACV. PARAMETROS DEL EKG
En las lesiones de las clulas de Bloqueo completo de rama
miocardio apoptosis hay aumento izquierda.
de troponinas, no significa que esto Taquicardia ventricular mono
sea un IAM con aumento o mrfica, polimrfica
disminucin del segmento ST.
Bloqueo auriculoventricular, mobits
Pptido natriurtico, Se producen I, ll o lll.
en las clulas del miocardio y lo
Fibrilacin auricular
hacen en mayor o menor cantidad
en funcin de las presiones

12
 Electrocardiograma mostrando BFAS: Bloqueo fascicular antero-superior, BCRI: bloqueo completo de
rama izquierda; ESV: extrasstole supra ventricular. Que se evidencia an ms en las derivaciones: V1,
V2, V3.

Fuente: tomado de la Federacin Argentina de Cardiologa.2011 (FAC) (5)

Electrocardiograma de un paciente con insuficiencia cardaca rebelde al tratamiento y bloqueo

completo de rama izquierda.

Fuente: Sociedad Espaola de Cardiologa, 2012. (6)

13
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (Wenckebach): el intervalo PR se prolonga
progresivamente hasta que aparece una onda P no conducida.

Fuente: tomado de la Federacin Argentina de Cardiologa.2011 (FAC) (5)

Bloqueo AV de tercer grado se evidencia en todas las derivaciones

Fuente: Revista Argentina de Cardiologa, Elsevier, 2013. (7)

14
 Bloqueo auriculoventricular completo

Fuente: Centro de Investigaciones Cardiovasculares,Madrid 2013 (Cardioteca) (8)

Fibrilacin auricular

Fuente: Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Madrid.2013 (Cardioteca) (8)

15
Bloqueo Av de primer grado, PR mayor de 210 m/s presente en derivaciones DII,DIII,aVF

Fuente: sociedad Espaola de Cardiologa, 2012. (6)

Bloqueo AV segundo grado tipo Mobitz II

Fuente: Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Madrid.2013 (Cardioteca) (8)

16
ECOCARDIOGRAMA
Fraccin de eyeccin 35 indica mal
pronstico en la IC.
Para poder saber qu clase de
Insuficiencia Cardiaca posee el
paciente, debemos de diagnosticar si el
paciente tiene una insuficiencia cardiaca
aguda, crnica o crnicareagudizada.
Si el paciente llega al servicio de
urgencia o por consulta externa.
Si el paciente tiene insuficiencia
cardiaca crnica, si est o no
No farmacolgico:
1. Educacin del paciente y su
familia: Prevenir o evitar los factores
precipitantes y saber reconocer los
sntomas y signos de
descompensacin, va a conseguir que
el paciente y su familia se impliquen en
el plan de cuidados. Esto, unido a un
seguimiento cercano por parte de
atencin primaria, constituye una
El incremento brusco de peso (>2 kg
en 3 das), se debe a la retencin
hidrosalina que suele preceder a las
reagudizaciones. En esta situacin
estara indicado aumentar la dosis de
diurticos e informar a su mdico. El
peso que debe tomarse como
referencia es aquel que el paciente
tiene en ausencia o con mnimos
sntomas o signos congestivos.
3. Dieta: la dieta debe ser rica y
variada, pobre en sal y sin grasas. En
pacientes obesos (ndice de masa
corporal >30) debe considerarse una
reduccin de peso para prevenir la
progresin de la enfermedad y mejorar
los sntomas y el estado general. Por
otro lado, la desnutricin es frecuente
en estadios muy avanzados.
descompensada, debido a: una falla del
corazn, por un dao sbito o brusco de
la funcin cardiaca.
Si tiene alguna enfermedad
cardiovascular ya conocida y si existe
algn motivo que cause su
descompensacin, como una
enfermedad cardiaca congnita,
enfermedad suborgnica, medicacin, o
presin arterial alta, etc. (1)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA
CARDIACA:
medida primordial en el tratamiento.
2. Control de peso, ingesta y
diuresis: se recomienda el control
diario de peso, ingesta y diuresis en
pacientes en situacin inestable o en
clase funcional III-IV de la NYHA. En
pacientes estables y en clase funcional
II es suficiente realizarlo dos veces por
semana.
Debe de haber restriccin de sodio, sin
embargo debemos de tener en cuenta
las siguientes consideraciones: dietas
muy restrictivas (<2 g de sodio/da) son
mal toleradas y solo se recomiendan
en situaciones de descompensacin o
cuando se requieren dosis muy
elevadas de diurticos (6).
4. Ejercicio fsico: la actividad fsica
diaria, regular y moderada en los
pacientes con IC estable mejora su
capacidad funcional (caminar 30
minutos, 4 5 veces por semana, o
pasear en bicicleta durante 20 minutos,
5 veces por semana). Slo en los
episodios de descompensacin se
aconseja el reposo durante los
primeros das, indicndose cierta
17
actividad fsica que estar Clase funcional l y ll: IECA, ARA,
condicionada por la clase funcional de diurticos, betabloqueantes:
cada paciente. frmacos cardioselectivos.
Clase funcional III y IV: S i es edema
agudo de pulmn dar furosemida,
5. Tabaco y alcohol: la enalaprilato, oxigeno.
recomendacin de no fumar ni beber Si tiene alguna otras enfermedades
alcohol es apropiada para todos los que me causen descompensacin
pacientes con IC como IVU, colecistitis, tratarlas.

6. Actividad sexual: hay poca Digoxina:

evidencia sobre la influencia de la
actividad sexual en los pacientes con
sntomas leves o moderados. Se ha
observado un ligero aumento de riesgo
de descompensacin causado por la
actividad sexual en pacientes en clase
funcional III-IV de la NYHA. Pueden
aparecer los mismos sntomas que al
realizar un ejercicio fsico moderado
(palpitaciones, disnea, etc.). (2)
Farmacolgico:
Diurticos
Como en la insuficiencia cardiaca se
retiene lquidos se recomienda dar
diurticos de ASA como al furosemida
de 20-40mg si esta en clase funcional lll
y IV dar 40 mg, si al presin arterial
disminuye no vamos a dar 40 mg a lo
mejor se sube la presin arterial, si esta
en clase funcional I dar a lo mejor 10 mg
de furosemida o ampolla o tableta.
Para que el paciente se canse menos
Clase funcional I y II dar por va oral al
digoxina:
Si tiene 60 aos y su funcin renal
esta normal dar 0.25 mg al da.
Si tiene 60 aos y no tiene una
buena funcin renal doy 0.15 mg la
mitad de la tableta de lunes a
viernes y descansa sbado y
domingo.
A mayor edad menor es el
aclaramiento se debe dar menos
dosis
Clase funcional III y IV dar parenteral
cuya dosis de impregnacin es:
Ampollas vienen de 0.25mg y de 0.5
mg.
Doy 0.75 mg en las primeras 12
horas y doy 0.5 mg luego,
dependiendo el nivel de urgencia.

Se recomienda dar:
Si tiene valvulopatias, estenosis mitral
Como alternativa en la IC dar ARA o severa causa descompensacin
IECA no los dos juntos, su
administracin depende de la edad, Sntomas de intoxicacin digitlica
sexo, a veces la dosis debe ser Anorexia
disminuida o buscar otro Vomito
antihipertensivo hay dosis de Bradicardia
enalaprilato de 10 mg o candesartan de Cubeta digitlica
4-32mg cuya vida media es de 14 bloqueos
horas.
Una vez que al paciente con IC le
Disminuye la frecuencia cardiaca con
digoxina y se lo ha estabilizado, se d

18
betabloqueantes, no en la clase
descompensada, si no en clase
funcional I y II.
Betabloqueantes:
Carvedilol: 3.5 50 mg
Nevibolol: 1.25-10mg
La digoxina me disminuye los sntomas
porque me disminuye la frecuencia
cardiaca luego que loe estabilizo retiro
la digoxina y le administro
betabloqueantes.
Meta de la frecuencia cardiaca es: 60-
70x min porque a mayor frecuencia
cardiaca hay mayor gasto cardiaco.
Digoxina: disminuye lo posible 1 pico
gramo y el paciente tiene menos
complicaciones.
RECORDAR:
Digoxina: 0.25mg/da luego que pasen
los sntomas doy betabloqueantes.
En algunos pacientes se da ARA,
IECA, diurtico o digoxina para q
mejore y alivie sus sntomas y
despus se le administra los
betabloqueantes.
En caso que al darle IECA, ARA,
diurticos el paciente no mejora dar
indopamida, proclamida,
furosemida, espirinolactonas pero
administrar si el paciente no tiene
DM , ni ERC.
La hidroclorotiazida administrar pero
no dar si el paciente tiene DM o
ERC.
Dosis:
Indapamida: 1.25-2.5mg
Clortalidona: 12.5-50 mg
Si un paciente presenta IC con
bloqueo auriculoventricular de
segundo grado no dar:
Digoxina ni betabloqueantes.
Dopamina: efecto 1 aumenta la
frecuencia cardiaca y aumenta la
presin arterial, una vez que se de este
efecto, inmediatamente recin
administro diurticos, tal como la
furosemida en dosis de 20 40 mg,
tambin se controla NA, K funcin renal.
Si el paciente no mejora con la dosis de
dopamina, all si procedo a administrar
la dosis de adrenalina: 1 mg/1cc es la
dosis para aumentar la presin arterial,
la dosis vasopresora en pacientes con
insuficiencia cardiaca no se usa, se la
utiliza en shock cardiognico.
El tratamiento es subir la presin arterial
y mejora su funcin de bomba.
DOSIS DIURTICA: aumento o voy
progresivamente.
Se comienza con dosis diurticas (<
dosis < taquicardia).
Despus de 6-8 horas se valora y sino
mejora se sube la dosis
Dopamina y dobutamina: 1 ug/kg/min
- 3 ug/kg/min
DOSIS INOTRPICA:
Dopamina y dobutamina: 4 ug/kg/min
Ttulo: de 10 a 15 ug
DOSIS VASOPRESORA:
7 ug/kg/min: por ejemplo me
aumenta la frecuencia cardiaca a
140 y la presin arterial a 150/100
DOSIS TIMOMODULADORA: 1-4
ug/kg/min
19
DOSIS IDIOMODULADORA: 200 mg los mejores para el tratamiento de
mantenimiento).
LA AMPOLLA DE DOPAMINA VIENE
DE 200 mg. D. 4ta lnea:

LA AMPOLLA DE DOBUTAMINA Digitalico (aunque existe evidencia de

VIENE DE 250 mg. que aumenta el riesgo cardiovascular,
pero mejora significativamente los
sintomas).

Crnica reagudizada Tab: 0.25 mg Amp: 0.50 mg (dosis

A. 1era lnea: depende de la edad, paciente,
IECA Creatinina 2.5 tab o 1/8
ARA II
DIURTICO Digitalizacin rpida: iniciar con 0.50 mg
y despus de 8 h continuar 0.25 y
Enalapril: 2.5-40 mg VM 8-12h mantenerlo por 24 h.
Contraindicaciones: EPOC, Lesion
primaria de rin, hipopotasemia. Una vez compensada se contina con
Lisinopril: 5-40 mg B-bloqueantes.
Captopril: 50-100 mg
De acuerdo a la clase funcional damos:

CF: 1-2: tableta

Losartan 25-100 mg
Candesartan 4-32 mg CF 3-4: 1 tableta
Telmisartan 40-80 mg
Irbersartan 75-300 mg E. 5ta lnea:
Valsartan 40-320 mg Dopamina: amp 2 ml/200mg
Furosemida 1 mg/kg carga; 20-40 mg Tiene un efecto inotrpico y diurtico
de mantenimiento 1-4 ug/kg/min: efecto diurtico
5-9 ug/kg/min: efecto diurtico +
B. 2da lnea: inotrpico
IECA o ARAII + DIURETICO (dosis
Se coloca 2 amp en 200 ml de
mximas y tratamiento combinado)
solucin salina 0.9% y pasar:
C. 3ra lnea: 60kg = 6ml/h
70Kg = 7 ml/h
Beta-bloqueante
80 kg = 8 ml/h
Carvedilol 3.25 50 mg 90 ml = 9 ml/h
Nevibolol 1.25 10 mg
Bisoprolol 1.25 10mg F. 6ta lnea:
Dobutamina: amp 2 ml/250mg
Dosis dependientes de clase Se coloca 2 amp em 250 ml de
funcional y siempre cuando el solucion salina 0.9% y pasar
paciente se haya compensado
60kg = 6ml/h
Las dosis siempre se deben dar en IC
70Kg = 7 ml/h
compensada y a subiendo la dosis cada
80 kg = 8 ml/h
2 semanas. (Los beta-bloqueantes son
90 ml = 9 ml/h

20
Se comienza con dosis bajas (< dosis < tiempo sistlico y diastlico sea
taquicardia). Se sube la dosis regulares.

Despus de 6-8 horas se valora y Marcapaso: en bloqueo bifasicular.

sino mejora Cardiovector desfibrilador: censa
Sino mejora se revalora y se observa cuando hay carrera en taquicardia y
el nuevo EKG en ese momento lo desfibrila.

G. 7ma lnea: H. Transplante: cuando en ECO la

Resincronizacin: poner un Fraccin de eyeccin es menor a 20
estimulador elctrico para que el %, hasta entonces se coloca un
dispositivo abdominal.

21
ALGORITMO DEL DIAGNOSTICO:

22
 ALGORITMO DEL TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO DE LA IC

Nunca se da en
Frmacos de Primera Lnea
fase de
descompensacin

IECA, ARA II, Beta Bloqueante, Diurtico

Debemos tener en cuenta

si nuestro paciente tiene:

1 Hipotensin Normotensin Hipertensin

Frmacos de1 lnea

Inotrpicos hasta IECA o ARA II Grado I: un frmaco

min. 100/60. Grado II: combinado a
Dosis: 3 baja dosis
7ug/Kg/min Grado III: combinado a
Taquicardi alta dosis
a
Dopamina 200 mg META
META
Dobutamina 250mg
>60 - <70
> 60 aos 140/90
< 60 aos 150/90
>18 aos sin ER 140/90
Seguido de diurtico DIGOXINA en fase de Pacientes con ER 140/90
descompensacin
o
Ivabradina 5 mg TID
hasta 7.5 mg TID

Ritmo Sinusal Fibrilacin Auricular

Profilaxis de TVP con: Anticoagulacin con:

ASA Enoxaparina 1mg/Kg TID
Enoxaparina SC
Depende si es:

Valvular: warfarina
No valvular: dabigatrn,
rivaroxabn, apixabn

23
Casos Clnicos

24
Caso clnico 1

Paciente de 72 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin

arterial a tratamiento desde hace 15 aos con hidroclorotiazida, fumador de 10
paquetes/ao hasta hace cinco aos. Refiere que desde hace
aproximadamente cuatro semanas presenta astenia importante, que se fatiga al
caminar una distancia ms o menos superior a la que regularmente
frecuentaba y que tose al acostarse. En la exploracin fsica se objetiva: IMC
de 31, TA 160/90 mmHg, frecuencia cardaca de 110 latidos/minuto, soplo
sistlico artico, reflujo hepatoyugular positivo, estertores en bases
pulmonares, mnimos edemas perifricos.

Indique el diagnostico probable del paciente y por qu?

25
Caso clnico 2

Acude a nuestra consulta paciente mujer de 75 aos de edad con hipertensin

arterial tratada desde hace 18 aos con tiazidicos, dislipidemico, fumadora
desde hace 20 aos. Refiere que desde hace aproximadamente tres semanas
presenta astenia y disnea al realizar sus actividades cotidianas y que tose al
acostarse. En la exploracin fsica: IMC de 38, TA 180/90 mmHg, frecuencia
cardaca de 100 latidos/minuto, reflujo hepatoyugular positivo, estertores en
bases pulmonares, edemas perifricos (++).

1. Con los datos clnicos mencionados, cul podra ser nuestra

hiptesis diagnstica?

a) Agudizacin de broncopata crnica

b) Insuficiencia cardaca
c) Asma bronquial
d) Enfermedad tromboemblica
e) Infeccin aguda respiratoria

2. Qu criterios de Framingham presenta este paciente?

a) Dos mayores y uno menor

b) Uno mayor y no menor
c) Dos mayores y tres menores
d) No tiene criterios de Framingham
e) Tres criterios mayores

3. Qu pruebas complementarias estara indicado solicitar?

a) Radiografa de trax, analtica de sangre

b) Radiografa de trax, analtica de sangre, ecocardiograma
c) Radiografa de trax, analtica de sangre, electrocardiograma y
ecocardiograma
d) Radiografa de trax, analtica de sangre, electrocardiograma

26
4. En qu clase funcional, segn la clasificacin de la NYHA, se
encuentra este paciente?

a) Estadio I
b) Estadio II
c) Estadio III
d) Estadio IV

5. En relacin a la hipertensin arterial en un paciente con

insuficiencia cardaca, cules seran las cifras tensionales
adecuadas en nuestro paciente?

a) 140/95 mmHg
b) 145/90 mmHg
c) 130/80 mmHg
d) 135/95 mmHg

27
Caso clnico 3

Paciente de 64 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin

arterial con tratamiento desde hace 10 aos con enalapril de 5mg, fumador de
10 paquetes/ao hasta hace cinco aos. Refiere que desde hace
aproximadamente dos semanas presenta disnea clase funcional III que en los
ltimos das ha evolucionado a clase funcional I, acompandose de ortopnea,
disnea paroxstica nocturna,. En la exploracin fsica se objetiva: IMC de 31, TA
160/90 mmHg, frecuencia cardaca de 110 latidos/minuto, soplo sistlico
artico, reflujo hepatoyugular positivo, estertores en bases pulmonares,
mnimos edemas perifricos. Se realiza una radiografa de trax que objetiva
edema intersticial y cardiomegalia, en el ecocardiograma se detecta hipertrofia
ventricular izquierda y una fraccin de eyeccin de 35%. En el EKG presenta
ritmo sinusal y a su vez V1 S 18mm V5 R 22mm y QRS de 120ms en V5 y V6.
En la analtica de sangre se detecta una leve anemia normoctica-
normocrmica. Con los datos clnicos y las pruebas complementarias se
diagnostica al paciente de Insuficiencia cardaca secundaria a afectacin
orgnica por la hipertensin arterial.

1. Qu tratamiento farmacolgico al diagnstico crees que sera el

adecuado en nuestro paciente?

a) Espironolactona IECA
b) Hidroclorotiazida y antagonistas de los receptores de la angiotensina
(ARA II)
c) Furosemida, IECA y beta-bloqueantes
d) IECA- Furosemida

2. Cul sera una contraindicacin para el uso de IECA en nuestro

paciente?

a) Estenosis unilateral de la arteria renal

b) Potasio srico de 5.2 mmol/L
c) Creatinina srica de 2.4 mg/dl
d) Tensin arterial sistlica de 110 mmHg

28
Caso clnico 4

Paciente de 69 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin

arterial crnica de 10 aos de evolucin y de insuficiencia cardiaca
diagnosticada hace 5 meses con tratamiento de furosemida a dosis de 40
mg/da y con enalapril a dosis de 5 mg/12 horas con buena respuesta, el
paciente dos meses ms tarde acude a nuestra consulta y refiere que no tiene
disnea con las actividades de la vida diaria pero que siente fatiga al subir
escaleras o cuestas. A la exploracin se objetiva una tensin arterial de 135/80,
una frecuencia cardaca de 80 latidos/minuto y no presenta estertores
pulmonares ni edemas perifricos.

1. Cul sera la actitud teraputica indicada?

a) Continuar con el mismo tratamiento

b) Aadir un ARA II
c) Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes
d) Aadir espironolactona

2. Qu dosis inicial de carvedilol sera la adecuada?

a) 50 mg cada 12 horas
b) 6.25 mg cada 12 horas
c) 12.5 mg cada 12 horas
d) 3.125 mg cada 12 horas

3. Quince das ms tarde nuestro paciente refiere aumento de disnea,

qu actitud sera la adecuada?

a) Suprimir los beta-bloqueantes

b) Aumentar dosis de diurticos
c) Suspender el IECA
d) Aadir un ARA II

29
Caso clnico 5

Hombre de 60 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial de 15

aos de evolucin, insuficiencia cardiaca de 3 aos de evolucin y dislipidemia.
Acude a emergencias por presentar dolor torcico de tipo opresivo con
duracin de 5 min. Tras realizar las pruebas pertinentes, el EKG no revela
datos significativos, por ecocardiograma conserva la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (>50%).

1. Qu tipo de insuficiencia cardiaca presenta nuestro paciente:

a) Insuficiencia cardiaca derecha

b) Insuficiencia cardiaca crnica agudizada
c) Insuficiencia cardiaca aguda
d) Insuficiencia cardiaca crnica

2. En relacin al tratamiento seale la respuesta incorrecta:

a) El tratamiento inicial debera dirigirse al proceso patolgico subyacente.

b) El tratamiento con diurticos a dosis altas.
c) En caso de precisar tratamiento con nitratos debe iniciarse a dosis bajas.
d) La disnea puede tratarse reduciendo la activacin neurohormonal con
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas
de los receptores de la angiotensina.

30
Caso clnico 6

Paciente de 62 aos de sexo femenino valorada por el mdico , presenta

cuadro clnico de 30 das de evolucin caracterizado por disnea, que se
presenta al realizar actividades laborales, que progresa en actividades
personales como baarse, caminar 10 metros en los ltimos 20 das ,se
acompaa de palpitaciones , edema de miembros inferiores que progresa con
actividad fsica y cesa con el reposo, al examen fsico: FR: 28 rpm, FC: 95 lpm
PA: 150/ 90 Cuello: Presencia de Ingurgitacin Yugular, Trax: Ruidos no
sincrnicos con el pulso. Abdomen: Presencia de Hepatomegalia, Miembros
Inferiores: edema +++ que deja fvea.

1. Mediante cual criterio me oriento para diagnosticar sndrome de

insuficiencia cardiaca?

a) Criterios de Framingham
b) Criterios ACR
c) Criterios de Ranson
d) Criterios de Sanporon

2. Segn el caso, el sndrome de Insuficiencia cardiaca es agudo o

crnico?

3. Segn el caso, el sndrome de Insuficiencia cardiaca es izquierdo,

derecho o congestivo?

4. Segn los sntomas, en que clase funcional estn?

a) Clase funcional 1
b) Clase funcional 2
c) Clase funcional 3
d) Clase funcional 4

31
Caso clnico 7

Hombre de 72 aos de edad, se presenta a urgencias, quejndose de

empeoramiento de su disnea de esfuerzo de varias semanas. Anteriormente,
haba sido capaz de trabajar en su jardn y cortar el csped, pero ahora siente
dificultad para respirar despus de caminar 100 metros. No tiene dolor en el
pecho cuando camina, aunque ha experimentado episodios de presin
retroesternal con el ejercicio extenuante. Recientemente se haba sentido
mareado, como si estuviera a punto de desmayarse al subir un tramo de
escaleras, pero el sntoma pas despus de que l se sent.

l ha tenido algunos problemas para dormir por la noche y se tiene que apoyar
con dos almohadas. De vez en cuando, se despierta en la noche sintiendo falta
de aliento, que se alivia al sentarse unos minutos en posicin vertical y las
piernas colgando sobre la cama. Sus pies se encuentran con edema,
especialmente por la noche. l niega cualquier historia clnica significativa, no
toma medicamentos, y se enorgullece del hecho de que l no ha visto un
mdico en aos. No fuma ni bebe alcohol.EF: est afebril, con FC 86 x, TA
115/92 mm Hg y FR de 16x. El examen de la cabeza y el cuello revela mucosa
oral rosada, sin palidez, una glndula tiroides normal, y distensin de las venas
del cuello. Ruidos inspiratorios crepitantes. En la exploracin cardaca, su ritmo
cardaco es normal con unos S1 normales y un segundo ruido cardaco que se
parti durante la espiracin, un S4 en el pice, un impulso sin desplazamiento
apical y un soplo sistlico tardo en horas pico en el borde esternal superior
derecho que se irradia a sus cartidas. Las astas cartidas han disminuido
amplitud.

1. Analice el caso clnico y puntualice las partes claves para llegar al

diagnstico?

2. Qu pruebas de laboratorio e imagenolgicas usara para llegar al

diagnstico?

3. Cul es el posible diagnstico de acuerdo al caso clnico?

4. Cul es la conclusin del caso clnico?

32
Caso clnico 8

Paciente Ingresa el da 28 de marzo a servicio de UPC, trasladada de medicina

del H.F.B, por su deterioro del estado general, con disnea y episodio de
hipotensin con PAM de 53 mm/Hg. Ingresa por aumento de la disnea y
episodio de hipotensin y arritmia compleja. Se toma un ecocardiograma al
ingreso el cual demuestra una cardiopata dilatada, severa dilatacin de
aurcula derecha e izquierda, severa insuficiencia mitral. La Rx demuestra una
gran cardiomegalia.

PA: 82/48 mm/Hg; Hipotensa PAM: 59 mm/Hg; FC: 97x min; FR: 24 x min
polipneica satO2 :95 % (naricera); T : 36c. Regin genital: con sonda Foley,
no hay lesiones Extremidades: edematosas Neurolgico: somnolienta Piel:
bien perfundida, levemente deshidratada. Tabaco: detenido hace 3 aos.

1. Segn los datos de la historia clnica cul es su impresin

diagnostica?

2. Qu exmenes de laboratorio e imagenolgicos sern

mandatorios?

3. Cul es el procedimiento a seguir para su tratamiento?

33
Caso clnico 9

Enfermo de 60 aos con cardiopata hipertensiva grave con engrosamiento de

las paredes del ventrculo izquierdo y con funcin sistlica normal. Haba
acudido a una fiesta de despedida de soltero y comi, como los dems,
embutidos y mariscos. Varias horas despus comenz con disnea y ortopnea.
No refera dolor torcico. Su TA estaba en torno a 150/95 mmHg. Como haba
tenido otras veces. Se auscultaron crepitantes pulmonares bilaterales.

1. Cul es el diagnstico ms probable?

34
Caso clnico 10

Paciente de 65 aos de edad acude a emergencia refiriendo que desde hace 1

mes ha presentado disnea a su actividad habitual que ha evolucionado a
disnea de mnimos esfuerzos ms tos nocturna no productiva por ms de 2
semanas de evolucin acompaada palpitaciones y edema de miembros
inferiores que progresa al despertarse por las maanas y cesa con el reposo.
Exacerbndose el cuadro clnico en las ltimas 18 horas. En sus antecedente
patolgicos personales refiere diabetes mellitus desde hace 5 aos, HTA hace
15 aos (refiere que ha dejado de tomar el tratamiento hace 2 meses), IAM
hace 3 aos y en su hbitos sociales refiere que es exfumador desde hace 10
aos. Durante el examen fsico FC: 107 lpm PA: 100/75 mmHg FR: 28 rpm
SaO2: 88%, IMC 28, estertores crepitantes en ambas bases pulmonares,
ruidos cardiacos rtmicos sincrnicos y edema de miembros inferiores que deja
fvea de +++/++++.

1. Qu exmenes complementarios realizara a este paciente?

2. En este paciente cuales seran las causas ms frecuentes de

insuficiencia cardaca crnica reagudizada?

3. Qu consejos y medidas generales se les puede recomendar a los

pacientes con insuficiencia cardaca?

35
Caso clnico 11

Paciente masculino de 84 aos que refiere que hace aproximadamente 3

meses presenta disnea de pequeos esfuerzos acompaado de edema de
MMII que apareci de manera muy progresiva. APP HTA hace 15 aos, DM
tipo 2 hace 15 aos, IAM anterior hace 5 aos y ha tenido ingresos repetidos
por IC, EPOC, Insuficiencia renal crnica estadio III-IV. Signos vitales FC: 128
lpm, SaO2: 83%, FR: 26 rpm PA: 95/55 mmHg. Al examen fsico presenta
Ingurgitacin yugular, durante la auscultacin se auscultan crepitantes
diseminados en ambos campos pulmonares, en la auscultacin cardiaca se
ausculta un soplo sistlico y al momento presenta edema hasta las rodillas en
MMII

1. Cul sera el diagnstico ms probable y porque?

2. Cul es la estratificacin del riesgo cardiovascular?

3. Qu tipo de prevencin aplicaras en este paciente?

36
Caso clnico 12

Un paciente de 59 aos con antecedentes de hipercolesterolemia e

hipertensin arterial consulta por cansancio, debilidad, disnea de esfuerzo y
ocasionales ortopnea y disnea paroxstica nocturna. A la auscultacin no se
aprecian soplos. En una Ecocardiografa se observa un ventrculo izquierdo
hipertrfico y una fraccin de eyeccin calculada del 58%. No hay defectos
segmentarios de contractilidad.

1. Cul es la causa ms probable de la clnica del paciente?

a) Insuficiencia cardiaca sistlica por cardiopata isqumica.

b) Insuficiencia cardiaca diastlica por cardiopata hipertensiva.
c) Insuficiencia cardiaca diastlica por cardiopata isqumica.
d) Insuficiencia cardiaca sistlica por cardiopata hipertensiva.
e) Insuficiencia cardiaca diastlica por estenosis artica.

37
Caso clnico 13

Paciente de 79 aos, hipertenso, hiperlipidmico, diabtico y con EPOC en

tratamiento con anticolinrgicos inhalados. Presenta fibrilacin auricular crnica
en tratamiento anticoagulante con dicumarnicos. Tras un cuadro de 3 das de
tos, expectoracin amarilla y fiebre de 38C presenta en las ltimas 24 h.
empeoramiento progresivo con disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas
maleolares. A la exploracin destaca una TA de 170/95 mmHg; disnea con
frecuencia respiratoria de 20 rpm. Y auscultacin con sibilancias bilaterales y
crepitantes en bases. Taquiarritmia a 110 lpm. Discretos edemas maleolares.

1. Cul es el planteamiento a seguir?

a) El paciente probablemente presente una neumona y lo prioritario es

realizar una Rx de trax para confirmarlo.
b) Probablemente se trate de una agudizacin de su EPOC debido a una
sobreinfeccin respiratoria. Reforzar el tratamiento de base con un beta-
2 inhalado, corticoide y antibitica y vigilar evolucin.
c) Es probable que tenga un componente de insuficiencia cardiaca
izquierda asociada a una infeccin respiratoria febril. Sera prioritario el
tratarlo con vasodilatadores y diurticos adems del tratamiento que
corresponda a su infeccin respiratoria, broncodilatadores, etc.
d) El paciente no est clasificado de la gravedad de su EPOC por lo que
indicara una espirometra inmediata para ajustar el tratamiento a la
gravedad de la obstruccin. Asociara adems un antibitico dado el
cuadro aparente de sobreinfeccin respiratoria.
e) Un ecocardiograma sera la primera exploracin a realizar para
descartar un posible componente de insuficiencia cardiaca asociado al
cuadro de EPOC agudizado que presenta el paciente.

38
Caso clnico 14

Una mujer de 73 aos, hipertensa y dislipidemica con antecedentes de

insuficiencia cardiaca de 10 meses por disfuncin sistlica de ventrculo
izquierdo con FE de <35%. Es trada emergencias por su disnea habitual de
medianos esfuerzos en los ltimos das. Examen fsico: TA de 170/95 mm Hg,
FC de 65 lpm, no se auscultan soplos ni crepitantes y la auxiliar de enfermera
refiere presin venosa yugular normal.

1. Cul de los medicamentos mencionados a continuacin es el ms

adecuado para mejorar el pronstico de la insuficiencia cardiaca?
a) Losartan
b) Enalapril
c) Espironolactona
d) Bisoprolol

Caso clnico 15

Ingresa paciente por emergencias de 48 aos de edad aproximadamente a las

3 de la maana refiere que no puede dormir debido a nicturia con tiempo de
evolucin de 3 das concomitante a ortopnea, tiene antecedentes de
insuficiencia cardiaca, adems refiere astenia y disnea de moderada
intensidad, al examen fsico presenta TA de 160/80, FC de 60 lpm, FR DE 25
rpm, edema de miembros inferiores de fvea +++/+++, se auscultan estertores
crepitantes.

1. Seale: la explicacin de la nicturia en pacientes con insuficiencia

cardiaca es
a) Por la noche disminuye el retorno venoso por lo que se reduce tambin
el gasto cardiaco y se inhibe la liberacin de ADH.
b) La nicturia es una manifestacin de los trastornos de edema, al
movilizarse parte de este con la posicin decbito, provocando el efecto
de una venoclisis de solucin salina
c) Se explica por la hiperactividad del sistema nervioso vegetativo
simptico que existe en estos pacientes
d) Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un aumento de la
produccin del pptido natriuretico atrial, por lo que tienen mayor
diuresis tanto en el dia como en la noche
e) Los pacientes con insuficiencia cardiaca y disnea paroxstica nocturna
aprovechan la aparicin de esta para acercarse a orinar.

39
Caso clnico 16

Paciente de 60 aos diabtico acude a centro mdico por presentar astenia y

disnea de clase funcional II en las ltimas 8 horas, con antecedentes de asma
de hace 30 aos y de insuficiencia cardiaca diagnosticada hace 10 aos. Al
examen fsico presenta TA: 90/60, FC de 59 lpm, taquicardico, edema de
miembros inferiores, estertores crepitantes en bases pulmonares. Se decide
administrar un inotrpico y se descarta betabloqueante.

1. Cules de estas no seran contraindicaciones en este paciente

para dar betabloqueantes?
a) Paciente evidencia retencin de lquidos
b) Hipotensin arterial sintomtica
c) Bloqueo de rama izquierda del haz de hiss
d) Intervalo PR mayor de 0.24 segundos
e) Signos de hipoperfusin perifrica.

40
Caso clnico 17

Un varn de 58 aos acude a Urgencias porque desde hace unos das

presenta disnea de reposo. No tiene antecedentes de enfermedad cardaca
conocida pero en los ltimos meses notaba disnea con esfuerzos moderados o
pequeos (grado II-III de la NYHA) y tambin algn episodio de disnea cuando
estaba en cama, que se interpret como disnea paroxstica nocturna (DPN).

En la anamnesis se obtuvo que era fumador de 30 cigarrillos/da hasta 4

meses antes del ingreso, bebe alcohol regularmente (2 litros de vino y algunas
cervezas cada da), no era hipertenso y en los anlisis realizados previamente
no mostraba hiperlipidemia y solamente una ligera elevacin de la glucemia en
ayunas.

El paciente haba estado hospitalizado 4 aos antes por dolor torcico. En ese
momento el electrocardiograma, la radiografa de trax y la creatinfosfocinasa
(CPK) fueron normales. Se realiz una ergometra que fue mxima y negativa
para isquemia. Desde entonces no volvi a presentar episodios de dolor
torcico.

Refiere tos y expectoracin matutina de larga evolucin y que hace dos

aosse realiz una colonoscopia extirpndose un plipo adenomatoso y
observndose una colitis inespecfica. No toma tratamiento de forma habitual y
no tiene familiares directos con cardiopata o que hayan sufrido una muerte
sbita. En las 48 horas previas, despus de una semana con tos y
expectoracin no purulenta, comenz a presentar disnea de reposo e
intolerancia al decbito. No tuvo fiebre ni dolor torcico, sncope, palpitaciones
o edema en miembros inferiores.

A su llegada a Urgencias est taquicrdico y taquipneico, sin fiebre y sin dolor

torcico. Su presin arterial es de 150/80 mmHg y su frecuencia cardaca de
120 latidos/min. La frecuencia respiratoria es de 30 por minuto. No se observa
ingurgitacin yugular. En la auscultacin cardaca destaca un ritmo de galope
y no hay soplos. La auscultacin pulmonar permite descubrir estertores
crepitantes bilaterales inferiores y sibilancias aisladas. Se aprecia tambin
hepatomegalia en la palpacin abdominal, no hay masas abdominales y el
abdomen est blando y no doloroso a la palpacin. Los ruidos intestinales
estn conservados. No hay edema en miembros inferiores y los pulsos
radiales, femorales y pedios son palpables y parecen simtricos a la palpacin.

41
 1. Cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

2. Qu tratamiento debemos recomendar en este momento?

3. Describa que observa en el electrocardiograma y en la radiografa

de trax.

42


43
Caso clnico 18

Paciente de sexo femenino de 46 aos de edad acude a este centro de salud

por presentar astenia de 1 semana de duracin, Ortopnea y dolor torcico de
gran intensidad 8/10 segn la escala del dolor, que le apareci mientras
descansaba en su casa. En el examen Fsico se aprecia el 2do ruido
disminuido y 3er ruido izquierdo con cadencia de galope.

SIGNOS VITALES
Tensin Arterial 150/90 mm Hg
Frecuencia cardiaca 100 Lpm
Frecuencia Respiratoria 24 rpm
Temperatura 36. 5 C
Saturacin de Oxigeno 95%

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIN Tiraje Intercostal
PALPACIN Disminucin del frmito tctil

PERCUSIN Matidez en ambos lbulos pulmonares hasta

tercio medio
AUSCULTACIN Rales crepitantes hasta tercio medio de ambos
campos pulmonares y disminucin del
Murmullo vesicular

APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIN No se visualiza choque de la punta
PALPACIN No se palpa choque de punta

PERCUSIN Matidez cardiaca

AUSCULTACIN Ruidos cardiacos arrtmicos, irregulares. Se
ausculta 3 ruido a nivel del pex

ABDOMEN
INSPECCIN Sin presencia de cicatrizes o lesiones
PALPACIN Blando, depresible, no doloroso, borde heptico
palpable a nivel de reborde costal derecho, no
se palpa bazo.
PERCUSIN Timpanismo conservado
AUSCULTACIN Ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y

44
 frecuencia conservada

MEDIDAS ANTROPOMETICAS

PESO: 81 Kg CINTURA:
110cm
TALLA: 169 cm CADERA: 113
cm
IMC: 28,7

Adems, al examen fsico se le agrega la presencia de una leve ingurgitacin

yugular, ligeros edemas en ambos miembros inferiores, hepatomegalia
dolorosa y Radiografa revela Estertores crepitantes hasta tercio medio de
ambos hemitrax.

1. Seale la afirmacin correcta, de acuerdo a lo que presenta nuestro

paciente:

a. Sndrome coronario agudo asociado a edema agudo de pulmn, HTA

severa mal controlada.
b. Insuficiencia Cardiaca aguda, Edema agudo de pulmn con disfuncin
Diastlica
c. Insuficiencia cardiaca congestiva, Hipertensin arterial leve, disfuncin
sistlica
d. Insuficiencia cardiaca hipertensiva, Riesgo de muerte sbita

45
Caso clnico 19

Paciente varn de 63 aos de edad que ingresa a esta casa de salud por
presentar dolor torcico tipo opresivo de gran intensidad, irradiado a cuello y
mandbula de 2 horas de evolucin, que se manifest con mnimos esfuerzos,
cuando suba por las escaleras al segundo piso de su casa, adems este
cuadro se acompaa de diaforesis y ansiedad sin causa aparente refiriendo la
presencia de oliguria.
SIGNOS VITALES

Tensin Arterial 90/60 mm Hg

Frecuencia cardiaca 50 Lpm

Frecuencia Respiratoria rpm

Temperatura 36. 5 C

Saturacin de Oxigeno 88 %

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIN Tiraje Intercostal
PALPACIN Disminucin del frmito tctil

PERCUSIN Matidez en ambos campos pulmonares

AUSCULTACIN Rales crepitantes desde bases hasta vrtices

con disminucin del Murmullo vesicular

APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIN No se visualiza choque de la punta
PALPACIN No se palpa choque de punta

PERCUSIN Matidez cardiaca

AUSCULTACIN R1 Y R2 SINCRONICOS CON EL PULSO

Al examen fsico CsPs crepitantes desde bases hasta vrtices que se

comprueba con Radiografa de Trax.

46
 RADIOGRAFIA

1. Seale la afirmacin correcta, de acuerdo a lo que presenta nuestro

paciente:

a. Insuficiencia cardiaca crnica con edema Agudo de pulmn,

Angina Estable
b. Paciente con Insuficiencia cardiaca a predominio de estenosis
aortica, Angina Inestable
c. Insuficiencia cardiaca aguda, Shock Cardiognico con edema
agudo de pulmn
d. Paciente con Insuficiencia cardiaca congestiva por Shock
Cardiognico, Angina estable

47
Caso Clnico 20

Paciente mujer de 47 aos refiere dificultad para respirar de 7 das de

evolucin, tos con expectoracin amarillenta y dolor torcico como sntomas
acompaantes siendo ms intensa en las primeras horas de la maana motivo
por el cual decide acudir al HTD. Tiene antecedentes de Hipertensin arterial,
Exfumador hace 5 aos.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:

Frecuencia cardiaca 97 LPM

Frecuencia 18 RPM
respiratoria

Tensin arterial 130/90 mmHg

Temperatura axilar 35 C

Saturacin de O2 97 %

En el examen fsico: Aparato Respiratorio: Roncus y sibilancias, Crepitantes

basales bilaterales, Sistema osteomuscular: Edema maleolar bilateral,
Aparato Cardiovascular: Ritmo de galope por 3er y 4to ruido. Soplo
Protomesosistlico grado II/VI en foco mitral.

1.- Describa el EKG y determine Dx segn el EKG

48
49


50
2.- Describa el ecocardiograma trastorcico

VOLUMEN 70 mm
TELEDIASTOLICO VI

AURCULA 54.5 MM
IZQUIERDA

PARED 11 MM
POSTEROLATERAL

TABIQUE 9 MM
INTERVENTRICULAR

INDICE DE MASA VI 165 gr

FRACCIN DE 42%
EYECCIN VI:

FRACCIN DE 21%
ACORTAMIENTO

51
Solucionario

52
SOLUCIONARIO
Caso clnico 1: Paciente de 72 aos de edad con antecedentes personales de
hipertensin arterial a tratamiento desde hace 15 aos con hidroclorotiazida,
fumador de 10 paquetes/ao hasta hace cinco aos. Refiere que desde hace
aproximadamente cuatro semanas presenta astenia importante, que se fatiga al
caminar una distancia ms o menos superior a la que regularmente
frecuentaba y que tose al acostarse. En la exploracin fsica se objetiva: IMC
de 31, TA 160/90 mmHg, frecuencia cardaca de 110 latidos/minuto, soplo
sistlico artico, reflujo hepatoyugular positivo, estertores en bases
pulmonares, mnimos edemas perifricos.

ANLISIS:

1. Nuestra primera posibilidad diagnstica es una Insuficiencia Cardiaca

Explicacin:
La clnica de este paciente (antecedente de hipertensin arterial, disnea y
estertores) orienta como probable diagnstico a una Insuficiencia cardaca y
cumple con dos criterios mayores de Framingan (reflujo hepatoyugular y
estertores) y tres menores (tos,disnea,edemas)

Si se pudiera pensar en una afeccin respiratoria la descartaramos porque no

tiene datos clnicos compatibles con infeccin respiratoria ni con agudizacin
de broncopata crnica y tampoco presenta datos clnicos que orienten hacia
una enfermedad tromboemblica.

2. Es crnica

Explicacin:
Porque lo determinamos de acuerdo al tiempo de evolucin y este paciente
lleva aproximadamente un mes siendo sintomtico

3. Posible causa

Explicacin:
De acuerdo al examen fsico tiene un soplo sistlico en foco artico, por lo cual
pensamos en una estenosis aortica, la misma que poco a poco ha ido
aumentando la carga de trabajo cardiaca, a la vez esta no puede ser suplida y
a pesar de los mecanismos compensadores ha generado un fallo del corazn
como bomba, provocando la sintomatologa que presenta el paciente

4. Disfuncin sistlica

Explicacin:
La carga de trabajo es a nivel del ventrculo izquierdo el cual no puede eyectar
la suficiente sangre a las diferentes partes de organismo para suplir las
necesidades del mismo como consecuencia de un dficit en la fraccin de
eyeccin, lo cual es un indicativo de disfuncin sistlica

53
Caso clnico 2:

1. Con los datos clnicos mencionados, cul podra ser nuestra hiptesis
diagnstica?
Respuesta: Insuficiencia Cardiaca
Justificacin:

La clnica de este paciente (antecedente de hipertensin arterial, disnea y

estertores) orienta como probable diagnstico a una Insuficiencia cardaca.
No tiene datos clnicos compatibles con infeccin respiratoria ni con
agudizacin de broncopata crnica. El asma no suele ser habitual que debute
a esta edad y tampoco los datos clnicos orientan hacia una enfermedad
tromboemblica.

El sntoma principal de la insuficiencia cardiaca izquierda es la sensacin de

dificultad para respirar (disnea) al realizar algn esfuerzo. Se debe al
acmulo de lquido en el pulmn.

2. Qu criterios de Framingham presenta este paciente?

Respuesta: dos mayores y tres menores

Justificacin:
Este paciente presenta dos criterios mayores de Framingham (reflujo
hepatoyugular y estertores) y tres menores (tos, disnea, edemas).

3. Qu pruebas complementarias estara indicado solicitar?

Respuesta: Radiografa de trax, analtica de sangre, electrocardiograma y

ecocardiograma

Justificacin:

En un paciente al que se diagnostica clnicamente de Insuficiencia cardaca se

le debe solicitar una radiografa de trax, una analtica con hematimetra y
bioqumica, un electrocardiograma y un ecocardiograma para intentar realizar
un diagnstico etiolgico.

54
4. En qu clase funcional, segn la clasificacin de la NYHA, se
encuentra este paciente?

Respuesta: Estadio III

Justificacin:
Un paciente en el que la actividad fsica que puede realizar es inferior a la
ordinaria se encuentra en una clase funcional III de la NYHA.

5. En relacin a la hipertensin arterial en un paciente con insuficiencia

cardaca, cules seran las cifras tensionales adecuadas en nuestro
paciente?

Respuesta: 130/80

Justificacin:

Aunque el punto de corte de control adecuado de la tensin arterial, en un

paciente con hipertensin arterial e insuficiencia cardaca, no estn plenamente
establecido las Sociedades europeas de hipertensin arterial y de cardiologa
recomiendan mantener la tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg y menor
de 130/80 mmHg en pacientes diabticos o de alto riesgo.

Caso clnico 3

55
 1. Qu tratamiento farmacolgico al diagnstico crees que sera el
adecuado en nuestro paciente?

Respuesta: IECA Furosemida

Justificacin:

Un paciente con Insuficiencia cardaca crnica en clase funcional I inicialmente

debe ser tratado con diurticos de asa (furosemida) y con IECA a dosis bajas
para evitar hipotensin arterial. Con posterioridad, una vez que el paciente
alcance estabilidad clnica, es decir se encuentre hermodinmicamente estable,
se puede iniciar el tratamiento con beta-bloqueantes.

2. Cul sera una contraindicacin para el uso de IECA en nuestro

paciente?

Respuesta: Potasio srico de 5.2 mmol/L

Justificacin:

Son contraindicaciones para el uso de IECA que el potasio srico sea mayor de
5 mmol/L, Creatinina srica mayor de 2.5 mg/dl, la estenosis bilateral de la
arteria renal y el angioedema. En relacin a la tensin arterial son admisibles
cifras en torno a 90 mmHg de sistlica siempre y cuando el paciente est
asintomtico.

56
Caso clnico 4

1. Cul sera la actitud teraputica indicada?

Respuesta: Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes

Justificacin:

Una vez estabilizado un paciente con insuficiencia cardaca y disfuncin

sistlica se debe iniciar tratamiento con beta-bloqueantes siempre y cuando no
exista contraindicacin para su uso.

2. Qu dosis inicial de carvedilol sera la adecuada?

Respuesta: 3.125 mg cada 12 horas

Justificacin:

El inicio de tratamiento con carvedilol en un paciente con Insuficiencia cardaca

se debe realizar a dosis bajas (3.25mg/12 horas), en nuestro pas contamos
con carvedilol de 6.25 mg, 12.5 mg y 50mg.

3. Quince das ms tarde nuestro paciente refiere aumento de disnea,

qu actitud sera la adecuada?

Respuesta: Aumentar dosis de diurticos

Justificacin:

En un paciente con insuficiencia cardaca y que refiere aumento de disnea al

iniciar el tratamiento con B-bloqueantes la actitud adecuada es corregir el
episodio de descompensacin mediante el incremento de las dosis de
diurticos y, salvo que sea absolutamente imprescindible no se suspenderia el
betabloqueante, aceptndose una reduccin temporal de la dosis .

57
Caso clnico 5

1. Qu tipo de insuficiencia cardiaca presenta nuestro paciente:

Respuesta: Insuficiencia cardiaca crnica agudizada

Justificacin: nuestro paciente ya tiene diagnstico de insuficiencia cardiaca

de hace 3 aos, por tanto no pude ser aguda, presentando una
descompensacin.

2. En relacin al tratamiento seale la respuesta incorrecta:

Respuesta: El tratamiento con diurticos a dosis altas.

Justificacin:

IC con FEVI conservada; tto inicial dirigido al proceso patolgico subyacente, si

precisa nitratos iniciarlos a dosis bajas, tratamiento de la disnea con IECA o
ARA II. No se habla de signos congestivos, es cuestionable que no precise aun
de diurticos a dosis altas.

58
Caso clnico 6

1. Mediante cual criterio me oriento para diagnosticar Sndrome de

Insuficiencia Cardiaca?

Respuesta: Criterios de Framingham

Justificacin:

Una vez que ya tengo bien hecha mi historia clnica, me baso en los criterios de
Framingham que establece que con 2 criterios mayores; o 1 mayor con 2
menores diagnostico Sndrome de Insuficiencia Cardiaca

Entonces tengo un criterio mayor como Ingurgitacin yugular y tres criterios

menores como edema de los miembros inferiores, mas disnea de esfuerzo ms
hepatomegalia, si cumple con los criterios y ya est establecido el diagnostico
de Sndrome de Insuficiencia Cardiaca.

2. Segn nuestro paciente, el sndrome de Insuficiencia cardiaca es

aguda o crnica?

Respuesta: Crnica

Justificacin:

Segn mi juicio clnico es un Sindrome de Insuficiencia Cardiaca, crnico

porque tiene una evolucin mayor de 15 das.

59
3. Segn el Caso, El sndrome de Insuficiencia cardiaca es izquierdo,
derecho o congestivo?

Respuesta: Derecha

Justificacin:

Es derecha, por tener afectacin como hepatomegalia, edema de miembros

inferiores, ingurgitacin yugular.

4. Segn los sntomas, en que clase funcional estn?

Respuesta: Clase funcional 3

Justificacin:

Al inicio cursa la disnea con una clase funcional tipo 2 porque se presenta en la
actividad laboral, luego se intensifica porque la disnea se presenta ya en
actividades personales como baarse, caminar 10 metros a clase funcional 3.

60
Caso clnico 7

1. Analice el caso clnico y puntualice las partes claves para llegar al

diagnstico?

Un hombre de 72 aos de edad,

Se queja de varias semanas de empeoramiento de disnea de esfuerzo.
Angina de pecho con el esfuerzo extenuante y cerca de sncope al subir
un tramo de escaleras. (disnea de medianos esfuerzos)
Y ahora tiene sntomas de insuficiencia cardaca, como la ortopnea y la
disnea paroxstica nocturna.

2. Qu pruebas de laboratorio e imagenolgicas usara para llegar al

diagnstico?

Electrocardiograma

Ecocardiograma para evaluar el rea de la vlvula artica, as como la funcin

sistlica del ventrculo izquierdo.

Prueba de esfuerzo: ergometra submaxima

3. Cul es el posible diagnstico de acuerdo al caso clnico?

La insuficiencia cardaca es sugerida por los signos fsicos de la sobrecarga de

volumen (edema de pedal, la presin venosa yugular elevada, y crujidos
sugiriendo edema pulmonar).

La causa de su insuficiencia cardiaca puede ser la estenosis valvular artica,

dado el soplo sistlico tardo que se irradia a la cartida, el desdoblamiento
paradjico de su segundo ruido cardaco.

La Insuficiencia cardaca congestiva (ICC), posiblemente como resultado de la

estenosis artica.

4. Cul es la conclusin del caso clnico?

Se trata de un paciente anciano con signos y sntomas de la estenosis artica.

El trastorno valvular, ha pasado de angina previa y los sntomas presincopales
a la insuficiencia cardiaca, lo que refleja la gravedad de empeoramiento de la
estenosis y el pronstico empeora por la supervivencia. Este paciente debe
someterse a una evaluacin urgente de del rea de superficie de la vlvula
artica y el estado de la arteria coronaria para evaluar la necesidad de
remplazo de la vlvula.

61
Caso clnico 8

1. Segn los datos de la historia clnica cul es su impresin

diagnostica?

Insuficiencia cardiaca congestiva Clase Funcional lll descompensada

HTA crnica

2. Qu exmenes de laboratorio e imagenolgicos sern mandatorios?

Electrocardiograma Fibrilacin auricular

Ecocardiograma -Cardiopata dilatada
-Severa dilatacin de la aurcula derecha
-Leve insuficiencia aortica y pulmonar
-Severa insuficiencia mitral.
GSA pH: 7,51
PCO2 31 mm/hg *
HCO3 24,7 mEq/litro

1. Radiografa de trax
2. Ecocardiograma
3. Electrocardiograma
4. Test de esfuerzo
5. Angiografa

3. Cul es el procedimiento a seguir para su tratamiento?

Rgimen blando e hiposodico

O2 para sat 94 %

Omeprazol 20 mg da V.O Bloqueador de la bomba de

protones antiulceroso
Espironolactona 25 mg da V.O Diurtico
Captopril 12,5 mg cada 8 Inhibidor del ECA
horas Hipotensor
Digoxina 0.25 mgV.O Cardiotnico

Neosintrom Segn INR (1,92) Anticoagulante

62
Caso clnico 9

Justificacin:

Teniendo en cuenta que no es raro que el consumo de alcohol favorezca la

presencia de taquicardia, la cual es un posible desencadenante de crisis en
pacientes con fallo diastlico como el que padece este enfermo, entonces
teniendo en cuenta todo el cuadro clnico del paciente, lo que tendra es una
insuficiencia cardiaca diastlica

Dudas de los alumnos:

Podra ser una crisis hipertensiva?

Es que con 150/95 definirlo como una crisis hipertensiva no es correcto. Esa
TA no es capaz de generar la clnica que tiene el paciente.

63
Caso clnico 10

1. Qu exmenes complementarios realizara a este paciente?

Hemograma
Glicemia
Electrolitos
Urea-creatinina
Colesterol total
HDL, LDL
Triglicridos
TGO-TGP
RX DE TRAX AP Y LATERAL: En pacientes con diagnstico de
insuficiencia cardiaca crnica reagudizada se realizara una Rx de trax
ya que se encontrara una cardiomegalia la cual es un hallazgo
frecuente en la insuficiencia cardaca. El ndice cardiotorcico (normal
hasta 50 %), permite objetivar cambios en la evolucin del paciente y
cuantificar el grado. Se considera un signo de severidad y tiene valor
pronstico.
ECG: Tambin se realizara un ECG aunque en raras ocasiones el ECG
es normal en pacientes con IC, ya que no existen alteraciones
electrocardiogrficas especficas. El ECG es til para apoyar el
diagnstico de alguna de las causas (cardiopata isqumica) y
desencadenantes. Es fundamental valorar la presencia de bradiarritmias
y taquiarritmias.
2. En este paciente cuales seran las causas ms frecuentes de
insuficiencia cardaca crnica reagudizada?
Las causas ms frecuentes en este paciente para un diagnstico de
insuficiencia cardaca se observara los antecedentes patolgicos personales
que son la HTA y el IAM. La HTA cursa generalmente con disfuncin diastlica
y el IAM provoca disfuncin sistlica. Adems en este paciente ya existe la
afectacin de un rgano blanco.

3. Qu consejos y medidas generales se les puede recomendar a los

pacientes con insuficiencia cardaca?
La reduccin de peso corporal mediante una dieta baja en grasas
saturadas e hiposdica en los pacientes con sobrepeso (IMC>25) es
beneficiosa.
Ejercicio isotnico, isomtrico acorde a la capacidad o estado del
paciente.
En presencia de edemas y sntomas congestivos puede estar indicado la
restriccin de agua a 1-1,5 l./ da. Diurticos de asa (furosemida)
El abandono del hbito tabquico se debe recomendar en todos los
pacientes.

64
 El alcohol debera prohibirse si se sospecha una miocardiopata de esta
etiologa.
Caso clnico 11

1. Cul sera el diagnstico ms probable y porque?

Hay que tomar en cuenta los antecedentes de HTA hace 15 aos, DM tipo 2
hace 15 aos, IAM anterior hace 5 aos y ha tenido ingresos repetidos por IC,
EPO, Insuficiencia renal crnica estadio III-IV los cuales nos indican que ya
existe dao en rgano blanco.

Este paciente nos orienta con un probable diagnstico de una insuficiencia

cardiaca crnica reagudizada, porque ya que existe dao de rgano diana,
adems esta patologa cumple con dos criterios mayores de Framigham
(ingurgitacin yugular + estertores crepitantes) y tres menores (aumento de la
FC, disnea, edema de miembro inferiores.)

Esta Insuficiencia cardiaca es crnica reagudizada ya que el paciente ya tiene

afeccin de un rgano blanco y el tiempo de evolucin del paciente es de 3
meses el cual se encuentra sintomtico.

2. Cul es la estratificacin del riesgo cardiovascular?

La estratificacin del riesgo en este paciente es un riego muy alto,

3. Qu tipo de prevencin aplicaras en este paciente?

Se le realizara prevencin secundaria porque existen factores de riesgo y hay

dao de rgano blanco.

65
Caso clnico 12

1. Cul es la causa ms probable de la clnica del paciente?

Respuesta: Insuficiencia cardiaca diastlica por cardiopata hipertensiva.

Justificacin:

La hipertrofia ventricular y la ausencia de soplos y alteraciones segmentarias

dan como diagnstico ms probable la cardiopata hipertensiva. Una IC con
fraccin de eyeccin conservada (ms del 50%) es un fallo diastlico.

Dudas de los alumnos:

Pero la clnica no es tpica de fallo sistlico?

La clnica de ICC no te sirve para diferenciar los fallos sistlico y diastlico, solo
las diferencias por la medicin de la fraccin de eyeccin

De entrada la consideramos como diastlica "por definicin"

Inicialmente es la causa ms frecuente de fallo diastlico, aunque con el paso

del tiempo puede terminar provocando un fallo sistlico.

66
Caso clnico 13

1. Cul es el planteamiento a seguir?

Respuesta: Es probable que tenga un componente de insuficiencia cardiaca

izquierda asociada a una infeccin respiratoria febril. Sera prioritario el tratarlo
con vasodilatadores y diurticos adems del tratamiento que corresponda a su
infeccin respiratoria, broncodilatadores, etc.

Justificacin:

El cuadro clnico parece claro, pero hay dos respuestas candidatas. La ms

clara me parece la 3, es una insuficiencia cardiaca izquierda y el tratamiento es
prioritario, pero tambin es cierto que la 5 tiene algo de lgico en cuanto a la
necesidad de hacer una ecocardiograma para descartar fallo cardiaco, pero tal
vez esa opcin es mejor posponerla e iniciar el tratamiento.

67
Caso clnico 14

1. Cul de los medicamentos mencionados a continuacin es el ms

adecuado para mejorar el pronstico de la insuficiencia cardiaca?

Respuesta: Bisoprolol

Justificacin:

La paciente con insuficiencia cardiaca, el aumento de la supervivencia es

gracias a los IECAS es ms moderado, es por esto que el paciente necesita un
betabloqueante en este paciente que es el que podra mejorar el pronstico
rpidamente, una pista para resolver esta pregunta es que las restantes
respuestas dos son de frmacos con el mismo perfil de actuacin: el enalapril
y el losartan y la espironolactona es otra sola.

Caso clnico 15

Seale: la explicacin de la nicturia en pacientes con insuficiencia

cardiaca es:

Respuesta: La nicturia es una manifestacin de los trastornos de edema, al

movilizarse parte de este con la posicin decbito, provocando el efecto de una
venoclisis de solucin salina

Justificacin:

La nicturia especficamente se debe a la movilizacin del lquido del espacio

extracelular por esta razn en decbito se moviliza ms lquido que parado, es
decir an ms en la noche y aumenta ms que en el da debido a los edemas
de miembros inferiores.

68
Caso clnico 16

1. Cules de estas no seran contraindicaciones en este paciente

para dar betabloqueantes?

Respuesta: Bloqueo de rama izquierda del haz de his

Justificacin:

Las contraindicaciones para el tratamiento con betabloqueantes, primero es

que tenga un paciente inestable, nunca puedo administrarle betabloqueante,
las contraindicaciones son la retencin de lquidos, hipotensin, por lo tanto
una FC < 60, bloqueos AV de segundo o tercer grado, historia del asma,
reactividad bronquial, claudicacin intermitente, diabetes con tratamiento de
hipoglucemiantes. La ICC debe tratarse con betabloqueantes siempre y cuando
no exista retencin de lquidos y si hay trataremos con diurticos y una vez
estable el paciente con betabloqueantes.

69
Caso clnico 17

Cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

El sntoma gua de este paciente, la disnea de reposo, orienta a que su origen

puede ser respiratorio o cardaco. La historia previa de expectoracin matutina
y la infeccin de vas respiratorias aconsejan tener en cuenta la posibilidad de
un problema respiratorio. Podra tratarse de un paciente con una limitacin
crnica al flujo areo que ha resultado descompensada gravemente por una
infeccin.

Por otra parte, los episodios de disnea paroxstica nocturna y la reciente

intolerancia al decbito, los crepitantes pulmonares y, principalmente, el ritmo
de galope en la auscultacin cardaca sugieren un muy probable origen
cardaco.

Otras causas a considerar en el paciente con disnea son un embolismo

pulmonar o un neumotrax, aunque en ambos la disnea es, generalmente, de
aparicin sbita. Una crisis de asma no puede descartarse inicialmente,
aunque se esperara una auscultacin pulmonar con predominio de sibilancias
y sin crepitantes. El taponamiento cardaco se acompaara de hipotensin,
ingurgitacin yugular y pulso paradjico. Es necesario considerar tambin la
posibilidad de un edema pulmonar no cardiognico o un sndrome de distrs
respiratorio del adulto; ambos procesos son secundarios a alguna causa que
no resulta evidente en la anamnesis y exploracin inicial.

Qu tratamiento debemos recomendar en este momento?

Ante la sospecha de una insuficiencia respiratoria secundaria a una

insuficiencia cardaca, es necesario iniciar la administracin de diurticos de
asa por va intravenosa, con la intencin de aliviar la congestin pulmonar y los
sntomas del paciente. Administraremos oxgeno por mascarilla a
concentraciones no muy elevadas (28%) hasta conocer la gasometra, dada la
posibilidad de enfermedad respiratoria obstructiva crnica acompaada de
retencin de CO2 que podra empeorar al administrar flujos altos de O2.

Ante la sospecha de una posible enfermedad pulmonar crnica se indic la

administracin de broncodilatadores inhalados y una especial vigilancia del
paciente ya que los simpaticomimticos pueden provocar taquicardia y mayor
consumo miocrdico de oxgeno.

70
Describa que observa en el electrocardiograma y en la radiografa de
trax.

Ekg: no estandarizado debido a que no se puede visualizar el voltaje.

Ritmo: sinusal

FC: 120 lpm

Eje: positivo en avf y DI

Onda P: ancha en DI Y DII

QRS: aumento de amplitud en V5 y V6 bloqueo completo de rama izquierdo;

aumento de voltaje en V1, V2, V3

Onda T: onda T negativa en V5-V6 y DII-DIII

ST: no se reporta supra o infradesnivel.

PR: intervalo normal

Arritmia: taquicardia sinusal,

71
Se observ una cardiomegalia discreta con signos de redistribucin vascular,
es muy tpica de un cuadro de congestin pulmonar secundaria a insuficiencia
cardaca izquierda, con aumento de la presin venosa pulmonar y edema
intersticial con lneas B de Kerley.

Se consider que el paciente presentaba una insuficiencia cardaca de

predominio izquierdo y una infeccin respiratoria que agravaba una broncopata
crnica.

72
Caso clnico 18

1. Seale la afirmacin correcta de acuerdo a lo que tiene nuestro

paciente

Respuesta: Insuficiencia Cardiaca aguda, Edema agudo de pulmn con

disfuncin Diastlica

Justificacin:

La clnica de este paciente (antecedente de hipertensin arterial, disnea y

estertores) orienta como probable diagnstico a una Insuficiencia cardaca
(criterios de Framingan). No tiene datos clnicos compatibles con un riesgo de
muerte sbita ni con Hipertensin arterial severa. El paciente con IC se
present con 2 situaciones clnicas de las 6 que se podran presentar en un
paciente Diagnosticado con insuficiencia cardiaca como son: Insuficiencia
cardiaca aguda descompensada (de novo o como descompensacin de una
insuficiencia cardiaca crnica), IC hipertensiva, Edema pulmonar, Shock
cardiognico, La insuficiencia cardiaca de alto gasto, La insuficiencia cardiaca
derecho.

IC HIPERTENSIVA: con signos y sntomas de insuficiencia cardiaca,

acompaados de hipertensin crepitantes arterial y funcin
ventricular izquierda relativamente bien conservada, con una
radiografa compatible con edema agudo de pulmn.
EDEMA PULMONAR: (comprobado en el estudio radiolgico de trax)
acompaado de grave distrs respiratorio con y ortopnea, y una
saturacin de O2 generalmente < 90% respirando el aire ambiental,
antes del tratamiento.
RADIOGRAFIA DE TORAX: Por lo general en una Radiografa de Trax
que presente Edema agudo de pulmn ms la presencia de
Cardiomegalia Orienta a un Diagnostico directo de Insuficiencia
Cardiaca pero la ausencia de ello (cardiomegalia) orienta al diagnstico
de disfuncin diastlica.

73
 Caso clnico 19

1. Seale la afirmacin correcta de acuerdo a lo que tiene nuestro

paciente

Respuesta: Insuficiencia cardiaca aguda, Shock Cardiognico con edema

agudo de pulmn
Justificacin:

El diagnstico se realiz ante la presencia de sntomas y signos de hipotensin

pulmonar y/o sistmica. La insuficiencia cardiaca aguda se caracteriza por la
rpida instauracin de sntomas y signos secundarios al funcionamiento
anmalo del corazn. Puede ocurrir con o sin enfermedad cardiaca previa. El
paciente con IC se present con 2 situaciones clnicas de las 6 que se podran
presentar en un paciente Diagnosticado con insuficiencia cardiaca como son:
Insuficiencia cardiaca aguda descompensada (de novo o como
descompensacin de una insuficiencia cardiaca crnica), IC hipertensiva,
Edema pulmonar, Shock cardiognico, La insuficiencia cardiaca de alto gasto,
La insuficiencia cardiaca derecha.

SHOCK CARDIOGNICO: Porque esta inducida por insuficiencia

cardiaca tras la correccin de la precarga. Se caracteriza por
disminucin de la presin arterial (PAS < 90 mmHg, o una
disminucin de la media de la presin arterial >30 mm Hg) y/ o
disminucin de la excrecin urinaria menor de 0.5 mL/kg .h) con una
frecuencia de pulso > 60 lpm con o sin signos de congestin orgnica.
EDEMA PULMONAR: (comprobado en el estudio radiolgico de trax)
acompaado de grave distrs respiratorio con crepitantes y ortopnea,
y una saturacin de O2 generalmente < 90% respirando el aire
ambiental, antes del tratamiento.

INSUFICIENCIA CARDIACA
CARACTERSTICAS AGUDA CRNICA
Severidad de los Marcada Ligera o moderado
sntomas Frecuente Raro
Edema pulmonar Raro Frecuente
Edema Perifrico No o Ligero Aumentado
Aumento del peso No frecuente Habitual
corporal Reducida, normal o Reducida
Cardiomegalia hipercontractibilidad
Funcin ventricular Marcada Ligera o marcada
sistlica
A menudo marcado Ligero o marcado aumento
Activacin del sistema
nervioso autnomo Frecuente Ocasional
simptico
Activacin del eje renina-
angiotensina-aldosterona
Lesin cardiaca reparable

74
Caso Clnico 20

Describa el EKG y determine Dx segn el EKG

Respuesta:

No estandarizado

Ritmo: Sinusal

FC: 83lpm

Eje elctrico: Hacia abajo y derecha

Onda p: amplitud 0,12 y voltaje normal

QRS: < 0.12 seg, microvoltaje en derivaciones estndar y en V1, ondas QS en

todas las precordiales

Onda T: negativa en DI-aVL, V3-V6

Intervalo PR: normal

Segmento ST: isoelctrico

Intervalo QT: 0.40 seg

Dx: Sobrecarga sistlica VI

Dilatacin auricular izquierda

Justificacin:

Encontramos un QRS < 0.12 seg, microvoltaje en derivaciones estndar y en

V1, ondas QS en todas las precordiales, adems Onda T negativa en DI-aVL,
V3-V6.

Describa el ecocardiograma trastorcico

Respuesta: Agrandamiento de AI moderada, Hipertrofia de VI severa y

Disfuncin sistlica leve VI

Justificacin:

75
En el ecocardiograma podemos observar valores alterados en el volumen
telediastlico cuando su valor normal en la mujer es de 53 a 62, la aurcula
izquierda est en 54.5 mm por esta razn se encuentra en un nivel moderado
ya que lo normal es de 40 mm. As mismo la pared posterolateral refiere 11 mm
se encuentra en hipertrofia ya que el valor normal va de 6 a 10. El ndice de
masa normalmente es de 110 en la mujer y 140 en el hombre, esta paciente
tiene 165 gr. Finalmente su fraccin de eyeccin y de acortamiento se
encuentran disminuidas.

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