Professional Documents
Culture Documents
Definisi
Head DR. 2Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Epidemiologi
Page 3
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Etiologi
Tumor suppresor
gene
Keganasan
ongkogen
Radiasi, Kimia, obat, ekses proliferasi dan
Virus,translokasi,delesi kegagalan apoptosis
Tumor suppresor
gene
Page 4
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Ed. In Essential Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing.2006.p 132
Patogenesis terjadinya keganasan
Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic basis of disease. 6th ed. 1999
Page 5
Klasifikasi Leukemia akut
Head DR. 6Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Membedakan lineage nya berdasarkan
gambaran klinik, morfologi, sitokimia
dan immunophenotyping.
Head DR. 7Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Gambaran klinik
1. Usia
Head DR. 8Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
2. Pembesaran KGB masif ALL
3. Pembesaran mediastinum karena pembesaran kel. Timus
ALL tipe sel T
4. Massa padat dari sel leukemik ( myeloid sarkoma /chloroma/
granulocytic sarkoma), sering mengenai muka dan struktur kranial
terjadi pada AML
5. melibatkan gusi sering pada leukemia monositick akut
Gambaran klinik tidak dapat membedakan scr definitif ALL dan AML
Head DR. 9Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Morfologi
AML ALL
Auer rod + -
Head Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
DR. 10
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Sitokimia
Yang dapat digunakan : MPO, SBB, Nonspesific esterase.
MPO
Untuk membedakan AML dari ALL.
terletak pada granula azurofilik neutrofil dan monosit, granul spesifik
pada eosinofil.
Page 11
SBB
berguna membedakan AML dari ALL.
Limfoblas dan seri eritroid SBB negatif,
Monosit dapat mengandung sudanofilik granul
leukemia monositik dapat SBB positif .
Dapat mewarnai auer rod.
Head Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
DR. 12
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Immunophenotyping
TdT (terminal deoxynucleotydil transferase) pada ALL tinggi kadarnya,
20% positif pada AML tidak digunakan sendiri
Leukemia HLA- CD33 CD13 CD65 CD19 CD10 CD24 CD7 CD2
DR
AML + + + + - - - - -
B-Limfosite + - - - + + + - -
T-Limfosite - - - - - - - + +
Page 13
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Acute Lymphoblastic Leukimia
Page 14
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Patofisiologi
Page 15
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Maturasi sel B-limfosit normal
Page 16
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Maturasi Sel T- Limfosit Normal
Page 17
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Klasifikasi Leukimia akut menurut FAB
Dibedakan berdasarkan :
ukuran
kromatin inti
bentuk inti
anak inti
jumlah sitoplasma
jumlah basofilia dalam sitoplasma
vakuolisasi sitoplasmik
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page 18
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology.
11Th ed.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Klasifikasi FAB
L1 ALL
L2 ALL
L3 ALL
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 19
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
L1 ALL :
Terutama pada anak
Mempunyai prognosis paling baik
sel limfoblas homogen, ukuran kecil, dua kali ukuran
limfosit kecil
sitoplasma sedikit, sedikit basofilik sampai sedang
inti reguler biasanya dengan indentasi
Kromatin biasanya halus tersebar
nukleolus tidak menonjol atau tidak ada.
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 20
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page
Diggs 21 Bell The Morphology of Human Blood Cells. 7 Th ed. p100
Sturm
L2 ALL:
Sering pada orang dewasa
blas dengan ukuran lebih besar, heterogen
membran inti irregular dengan indentasi
kromatin bervariasi dari halus sampai
menggumpal, anak inti selalu ada bervariasi
ukuran dan jumlah, sering berukuran besar
sitoplasma banyak dgn derajat basofilia
bervariasi
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 22
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page
Diggs 23 Bell The Morphology of Human Blood Cells. 7 Th ed. p100
Sturm
L3 ALL ( Burkit Type)
Bentuk paling jarang
Pada anak maupun dewasa
Sel blas berukuran besar,
sitoplasma banyak dan basofilik
Sitoplasma bervakuol (menonjol)
Inti oval sampai bulat dengan kromatin yang menggumpal
tetapi berbutir halus
anak inti menonjol satu atau lebih
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 24
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page
Diggs 25 Bell The Morphology of Human Blood Cells. 7 Th ed. p100
Sturm
Gambaran L1 L2 L3
sitologi
Ukuran sel prediminasi kecil Besar, ukuran Besar & homogen
bervariasi
Chromatin inti Homogen bervariasi Berbutir halus &
homogen
Bentul inti Reguler dgn Irreguler dgn Reguler oval-bulat
indentasi indentasi
Anak inti Tidak terlihat 1, sering besar 1 menonjol
Sitoplasma sedikit Lebih banyak Lebih banyak
Basofilik Biru muda Biru tua Biru gelap
sitoplasma
Vakuolisasi bervariasi bervariasi menonjol
sitoplasma
Page 26
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Klasifikasi berdasarkan immunologic phenotyping
B-ALL : 4 subgrup
T-ALL : 2 subgrup
Page 27
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Subgruop T-ALL TdT CD7 CD2(E reseptor)
Early T-precursor ALL + + -
T-ALL + + +
Page 28
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Gambaran klinik
Page 29
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Gambaran Laboratorium
Darah Tepi
Anemia normositik normokrom hampir selalu ada dan dapat
berat, anisopoikilositosis, NRBC ( tidak selalu ada)
Hitung leukosit dapat meningkat, menurun atau normal
60% pasien ; leukositosis dengan dominasi sel limfoid
immatur
Neutropenia ,Blas pada darah tepi
Trombositopenia > 90% kasus
Page 30
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Sumsum Tulang
Hiperseluler, elemen limfoid menggantikan sel hematopoietik
normal
Limfoblas > 20%
Tidak ada auer rod
Sitokimia
Pada limfoblas : peroksidase dan SBB negatif, PAS positif
merah
Page 31
McKenzie SB.Acute leukimia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Gambaran laboratorium lain
- Asam urat serum: meningkat
- LDH serum : meningkat
Page D,
Hoelzer 32Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
Terapi
Suportif
- pemberian allopurinol dan mempertahankan urinalisis
100mL/jam
- cairan parenteral bila intake oral inadekuat
- transfusi produk darah
- penanganan infeksi : antibiotik, antimikotik
- haemopoietic growth factor : G-CSF
Page D,
Hoelzer 33Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
a
Page D,
Hoelzer 34Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
Terapi dengan antibodi monoklonal
- Anti CD20
- Anti CD52
- Inhibitor ABL tyrosin kinase (Imatinib)
Page D,
Hoelzer 35Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
Prognosis
Diterminan Baik Tidak baik
WBC <10 x 109/L >200 x 109/L
Usia 3 7 tahun <1, >10 tahun
Gender Perempuan Laki
Etnik Kulit putih Kulit hitam
organomegali Tidak ada Masif
Pembesaran testis Tidak ada Ada
Leukemia CNS Tidak ada Jelas
Morfologi FAB L1 L2
Ploidi Hiperploidi Hipoploidi
Cytogenetic marker Trisome 4,10 dan atau 17 T(9,22) (bcr abl)
T(12;21) (tel aml) T(4;11) (mll af4)
Waktu remisi <14 hari >28 hari
Minimal residual disease <10-4 >10-3
JA, Gaynon PS. Acute Lymphoblastic Leukemias in Children. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes
Page 36
Whitlock
Clinical Hematology. 11Th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2043-68.
ACUTE MYELOID LEUKEMIA
DEFINISI
AML adalah suatu ekspansi klonal myeloblast
dalam sum-sum tulang dan menginfiltrasi darah
atau jaringan lain
Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction.
In:Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid
tissues. Lyon: WHO, 2001. p. 77 - 80
Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott, 2004. p. 2097-130.
EPIDEMIOLOGI
Insiden leukemia akut : 4 / 100.000 populasi
per tahun di seluruh dunia
70% nya AML
Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction.
In:Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.
Lyon: WHO, 2001. p. 77 80
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM, Paraskevas
F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott, 2004. p. 2097-130.
ETIOLOGI
Virus
Radiasi ionisasi
Kemoterapi sitotoksik
Kimia : benzene
Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction. In:Jaffe ES,
Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: WHO, 2001.
p. 77 - 80
PATOGENESIS AML
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Pluripotent stem cell CML
Sel T
AML
CFU-GEMM MDS
Sel B
AML
BFU-E CFU-MEGA CFU-GM
GRAN
Skema kemungkinan asal AML
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
PATOGENESIS AML
Mutan sel mempunyai fungsi abnormal:
Kegagalan diferensiasi
Kegagalanan apoptosis sel
Burnett AK. Acute myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate
haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. p. 509-23
Sel normal
Proto-oncogene
+
Regulated
proliferation &
- apoptosis
oncogene
Chemicals, radiation, Excess proliferation
Drug, virus, translocation, & failure of
deletion apoptosis
Tumor supressor gene
Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Acute leukemia. In Essential hematology 4th edition.2001 p.146
Proto-oncogens :
Gen yang mengkode hematopoietic growth factors
Reseptor growth factor
Gangguan pada :
interaksi growth factor- membran reseptor (first
messenger system)
gangguan tranduksi signal dari reseptor ke nukleus
(second messenger system)
defek transkripsi gen (third messenger system)
menyebabkan ganguan mekanisme regulator
normal
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Banyak oncogen yang telah diidentifikasi
Oncogen tersering pada AML:
Mutasi proto-oncogen famili RAS (30%)
Proto-oncogen RAS mengkode G-protein yang
penting untuk modulasi tranduksi signal dari
reseptor growth factor teraktifasi.
Bagian dari second messenger
RAS oncogen meningkatkan G-protein aktif
peningkatan proliferasi dan/ atau diferensiasi
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Tissue Renewal and Repair: Regeneration, Healing, and
Fibrosis. In: Robbins and Cotran Pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders
Elseiver, 2005. p.98
Pada APL
Translokasi t(15;17)
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
RAR- :
anggota superfamili reseptor nuklear.
Mempunyai 2 domain:
Domain 1 mengikat DNA
Domain yang lain mengikat hormon retinoid
Myelodysplastic
clone
Immune damaged
Increased apoptosis
Myelodysplastic
syndrome
Secondary genetic
or epigenetic
abnormalities
Acute myeloid
leukaemia
Oscier DG, Killick S. The myelodisplastic syndrome. In Post Graduate Haematology.5th ed. 2005.
Blackwell publishing. p 670.
Hofbrand AV, Moss PAH, Petit JE. In Myeloproliferative disorders, Essential Haematology. 5th ed. 2006. Blackwell Publishing. P230-40
KLASIFIKASI AML MENURUT FAB
Berdasarkan kareakteristik morfologi sel blas pada sedian
apus dengan pewarnaan Romanowsky dan hasil pewarnaan
sitokimia:
M0, AML with minimal evidence of myeloid differentiation
M1 , AML without differentiation
M2, AML with differentiation
M3 and M3 variant, acute promyelocytic leukaemia and
its hypogranular/microgranular variant
M4 , Acute myelomonocytic leukemia
M5, acute monoblastic (M5a) or monocytic (M5b) leukaemia
M6, acute leukaemia with at least 50% erythroblast in the
bone marrow
M7 , acute megakaryoblastic leukaemia
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD. Postgraduate
haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476-91
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
KELEMAHAN KLASIFIKASI FAB
Klasifikasi FAB hanya berlaku untuk pasien
yang belum diterapi karena terapi sitotoksik
cenderung mengubah sel ganas dan sel normal
identifikasi sel menjadi sulit
Hanya dapat diterapkan untuk kasus sumsum
tulang hyper-normoselular
Catatan harus diberikan dalam mendiagnosa
leukemia pada sumsum tulang hiposelular
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
KELEMAHAN KLASIFIKASI FAB
Adanya variabilitas interobserver
Kesulitan untuk menggabungkan data
sitogenetik ke dalam diagnosis
Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM, Paraskevas
F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott, 2004. p. 2097-130.
Klasifikasi menurut WHO
1. Leukemia mielositik akut dengan kelainan genetik rekuren
1.1. Leukemia mielositik akut dengan t(8;21)(q22;q22); (AML-1/ETO)
1.2. Leukemia mielositik akut dengan kelainan eosinofil sumsum tulang inv(16)(p13;q22)
atau t(16;16)(p13;q22); (CBF/MYH11)
1.3. Leukemia promielositik akut (LPA dengan t(15;17)(q22;q12)(PML/RAR) dan varian
1.4. Leukemia mielositik akut dengan kelainan 11q23
2. Leukemia mielositik akut dengan displasia multilineage
2.1. Menyertai sindroma mielodisplasia atau sindroma mielodisplasia/kelainan mieloproliferatif
2.2. Tanpa riwayat sindroma mielodisplasia
3. Leukemia mielositik akut dan sindroma mielodisplasia yang berhubungan
dengan terapi
3.1. Alkylating agent
3.2. Inhibitor topoisomerase II
4. Leukemia mielositik akut yang tidak dapat dikategorikan
4.1. Leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal
4.2. Leukemia mielositik akut tanpa maturasi
4.3. Leukemia mielositik akut dengan maturasi
4.4. Leukemia mielomonositik akut
4.5. Leukemia monoblastik dan monositik akut
4.6. Leukemia eritroid akut
4.7. Leukemia megakariositik akut
4.8 Leukemia basofilik akut
4.9. Panmielosis akut dengan mielofibrosis
4.10. Sarkoma myeloid
5. Acute leukaemia of ambiguous lineage
5.1. Undifferentiated acute leukaemia
5.2. Leukemia akut bilineal
5.3 Leukemia akut bifenotipe
GAMBARAN KLINIS AML
Gambaran klinik sesuai dengan supresi
hematopoeisis normal
Anemia: pucat, lemah, lemas
Trombositopenia: perdarahan, memar, petechie
Leukosit:
Infeksi (krn neutropenia) yang gagal berespon terhadap
terapi mungkin menjadi tanda pertama leukemia
Demam infeksi sekunder atau karena leukemianya
Leukostasis
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
GAMBARAN KLINIS AML
Pada M3 (berbeda dengan subgrup AML lain)
gangguan koagulasi yang mengancam jiwa
terdapat pada pasien yang lebih muda
jumlah leukosit lebih rendah
organomegali jarang terjadi
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
LABORATORIUM
SDHT
Eritrosit: normositik normokrom, anisopoikilositosis,
NRBC (+)
Leukosit: jumlah: < 1.000/ul sampai > 100.000/ul
ditemukan sel blast 15 95% dr jumlah leukosit
leukemoid reaction
Trombosit: biasanya menurun
Trombositosis pada AML : kelainan kromosom 3
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
LABORATORIUM
Sumsum tulang
Hiperseluler
Pada kasus yang jarang terdapat hiposelular AML (
selularitas < 30% ; sel blast>30%) leukemia
aleukemik dibedakan dengan anemia aplastik
pewarnaan retikulin
Sel blast dapat mendekati > 20%
Terdapat Auer rods di sel blas
Terdapat displasia leukosit, eritrosit, hipolobulasi
nukleus megakariosit, granulasi granulosit
abnormal, psudo pelger huet
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
LABORATORIUM
Sitokimia dilakukan :
reaksi myeloperoksidase (MPO)
bersama dengan Sudan Black B (SBB)
NSE untuk identifikasi FAB AML M4
dan M5
PAS untuk identifikasi FAB M3 serta
varian M3 , M6 dan M7
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD. Postgraduate
haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 479
LABORATORIUM LAIN
Hiperurecemia
Turn over cell meningkat
LDH meningkat
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Imunofenotip pada leukemia akut
HLA-DR
CD34 Stem cell
TdT
Brunning RD, Matuteus E, Harris NL, et al. Acute myeloid leukemias. In Pathology & genetics tumours of haematopoetic
& lymphoid tissues. WHO 2001.p76-107
SITOGENETIK
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD, editors.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476-91
Harrison CJ. Cytogenetic of leukaemia and lymphoma. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD, editors.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 498
HITUNG BLAST
Pendekatan FAB untuk mendiagnosis Leukemia
akut, memerlukan jumlah blas leukosit minimal
> 30% (20%)
Disarankan diagnosis AML dibuat jika jumlah
blast pada sumsum tulang, dan atau perifer >
30% (20%)
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Dalam rangka mengevaluasi sel untuk
diagnosis AML, sel-sel dibawah ini
dimasukkan dalam hitung blas total:
Mieloblas tipe I : tipe mieloblas dg kromatin
halus, dan nukleolus menonjol, sitoplasma biru
tua tanpa granula
Mieloblas tipe II : blas sama dg tipe I kecuali
adanya granula azurofilik s/d 20 tersebar
Mieloblas tipe III : sel menyerupai mieloblas
kecuali adanya banyak granula azurofilik. Sel-sel
ini khas dijumpai pada M2 dengan kromosom abN
t(8;21), beberapa kasus MDS, dan bentuk yang
jarang dari M1
Promielosit neoplasma AML M3
Monoblast dan promonosit AML M5
Megakarioblast AML M7
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Aspirasi sumsum tulang Hypocelluler BM on films
Eritroblast % ANC
Blast > 20 % Blast < 20 % Blast < 20% Blast > 20%
MDS
AML AML M6
M1-M5
Gambar 2. Langkah yang disarankan untuk menganalisa aspirasi sumsum tulang untuk diagnosa
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Menurut FAB yang dimodifikasi oleh WHO
AML : sedikitnya terdapat 20% sel blast di
darah dan sum-sum tulang
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167.
AML KLASIFIKASI FAB
M0 (AML dengan diferensiasi minimal)
Blasts 30% dari ANC dan 30% dari NEC*
*Exclude also lymphocytes, plasma cells, macrophages and mast cells from the
count
<3% blasts : MPO dan Sudan black B dengan mikrokskop cahaya (+)
Sulit dibedakan secara sitologi / sitokimia dgn ALL (L2)
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Bone marrow aspirate from a patient
with M0 AML showing agranular blasts
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Blood film in acute myeloid leukaemia of M1 AML type Peripheral blood film in M1 AML showing type
showing mainly blast cells. It is possible to suspect that this I and type II blasts and a promyelocyte. In this
case of acute leukaemia is myeloid rather than lymphoid case the blasts were heavily vacuolated
because of the presence of the abnormal hypogranular
neutrophil and because one of the blasts has granules.
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Sitogenetik:
t(8;21) (q22; q22) dan dapat disertai kromosom sex dan 9q-
Adanya t(8;21) prognosa lebih baik.
t(6;9) dengan basofilia dan/atau riwayat MDS
Del kromosom 12 (12p-) M2 dengan basofilia
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Blood film in M2 AML showing a Bone marrow aspirate in M2
promyelocyte. AML showing maturation
beyond the myeloblast stage.
Maturation is dysplastic and
one blast cell contains an Auer
rod.
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Hipergranular M3
Kebanyakan leukopenia
Darah tepi:
Promielosit >>>
Terdapat granulasi kasar pada blast dan promyelosit
Multiple Auer rods
Anemia dan trombositopenia
Sumsum tulang:
Sebagian besar promyelosit abnormal dengan granulasi azurofilik
kasar.
Multipel Auer rods, kadang seperti bundel (sel fagot)
Nukleus bervariasi bentuknya, sering melipat / melekuk atau
bilobus
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Peripheral blood film in M3 AML showing Blood film in M3 variant
a hypergranular promyelocyte containing Bone marrow in M3 AML
AML showing showing hypergranular
multiple Auer rods. Such cells are characteristic bilobed
sometimes referred to as 'faggot cells' as promyelocyte, one of which has
leukaemic cells. a giant granule.
the bundles of Auer rods are seen as
resembling a bundle or faggot of firewood.
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Peroksidase, Sudan black B: positif kuat
NSE : negatif
Kelainan kromosom:
t(15;17) (q22;q21)
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Peripheral blood film in the Myeloperoxidase stain on bone Sudan black B stain on bone
hypogranular or microgranular marrow aspirate in M3 variant AML marrow aspirate in M3
variant of M3 AML showing showing that despite the variant AML showing strong
leukaemic promyelocytes with hypogranularity of the cell the granular positivity in the
characteristic bilobed nuclei. There peroxidase reaction is very strong. cytoplasm
are sparse fine granules. One
leukaemic cell has basophilic
cytoplasm and cytoplasmic
projections.
Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science
M4 ( myelomonocytic leukemia)
Naegell type
Blasts 30% ANC dan 30% NEC
Komponen myeloid sumsum tulang (myeloblasts to polymorphonuclear
leucocytes)20-80% NEC
Significant monocytic component as shown by one of the following:
Komponen monositik sumsum tulang (monoblasts to monocytes)
20% NEC and peripheral blood monocytic component 5 .000/ul,
ATAU
Komponen monositik sumsum tulang (monoblasts to monocytes)
20% NEC dan dikonfirmasi dengan sitokimia ATAU
Peningkatan konsentrasi lisosim seum dan urin , ATAU
Sumsumtulang mirip M2 tetapi komponen monosit pada darah tepi >
5.000/ul dan dikonfirmasi oleh sitokimia atau peningkatan konsentrasi
lisosim serum dan urin
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Sitogenetik
M4 eosinofilik varian : t (16;16), del (16q) dan inv (16)
M4 Baso : t(6;9)
Trisomy 4 (+4), berbagai delesi dan translokasi 11 q23 M4
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
PB of a patient with M4 AML showing a myeloblast which is of
medium size with a high nucleocytoplasmic ratio and a monoblast
which is larger with more plentiful cytoplasm and a folded nucleus
with a lacy chromatin pattern
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
M5 (Acute monocytic leukemia)
Blasts 30% ANC dan 30% NEC
Komponen monositik sumsum tulang 80% NEC
Acute monoblastic leukaemia (M5a)
Monoblasts 80% of bone marrow monocytic component
Acute monocytic leukaemia (M5b)
Monoblasts <80% bone marrow monocytic component
Sitokimia:
NSE: positif
MPO dan SBB: negatif atau menunjukkan aktivitas lemah pada
monoblast
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
PB film of a patient with M5a AML showing three monoblasts
PB and BM of a patient with M5b AML in whom the PB cells were more mature than the BM cells. (a) PB showing a
promonocyte and a monocyte with a nucleus of abnormal shape; the third cell is probably an abnormal neutrophil.
(b) BM showing predominantly monoblasts and promonocytes.
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
M6 (Erythroleukemia)
Erythroblasts 50% ANC
Blasts 30% NEC
Erythroblast sumsum tulang abnormal dengan gambaran morfologi bizarre
Sel megaloblastoid dengan kromatin dan parakromatin tersusun
dalam pola tortoise
Gaint multilobular dan multinukleus
Nuklear budding, fragmentasi, vakuol sitoplasma, Howell-Jolly
bodies dan ringed sideroblast
Erythrophagocytosis oleh erythroblast abnormal
Dysmegakaryopoiesis dengan mononuklear atau mikromegakarioblas
Netrofil : hipogranular dan anomali pseudo Pelger-Huet
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Pada bentuk yang jarang (true erythroid leukemia) timbul bila terjadi
ploriferasi erythroblas pada sum-sum tulang tanpa maturasi melebihi
basophilic normoblast. Tidak ada proliferasi myeloblast.
Sitokimia:
PAS positif eritroblas (pada normal erythroblast PAS negatif)
Komponen myeloblastik menunjukan reaksi yang mirip dengan M1
Sitogenetik:
Kromosom: aneuploidy dan abnormalitas kromosom 5 dan 7
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Blood film in M6 AML Bone marrow aspirate in M6 AML
(erythroleukaemia) showing a showing a very dysplastic
dyserythropoietic erythroblast. erythroblast with four nuclei and
Dyserythropoiesis is often more marked two heavily vacuolated
in erythroleukaemia but may be seen in myeloblasts
any type of AML.
Eritroblast % ANC
Blast > 20 % Blast < 20 % Blast < 20% Blast > 20%
MDS
AML AML M6
M1-M5
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
M7
( acute megakaryoblastic leukemia)
Sumsum tulang:
Blast > 30%
Blast bervariasi dari yang kecil dengan sitoplasma sedikit dan
kromatin padat sampai sel dengan sitoplasma banyak dengan
atau tanpa granula dan kromatin halus serta nukleoli
Beberapa blas ada bleb sitoplasma
Displasia semua jalur sel
Aspirasi sumsum tulang : biasanya dry tap
Biopsi menunjukkan peningkatan fibroblast dan / atau
peningkatan retikulen
Blasts demonstrated to be megakaryoblasts by
immunological markers, ultrastructural examination or
ultrastructural cytochemistry
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Sitokimia:
MPO, SBB (-)
pada sel yang lebih matur PAS (+)
Blas terbukti sebagai megakarioblas dengan penanda
imunologis, pemeriksaan ultrastruktur, atau sitokimia
ultrastruktur
Imunofenotip: Antibodi monoklonal bereaksi dengan
glikoprotein platelet:
Gp Ib (CD 42b) megakariosit matur
Gp IIb/IIIa (CD 41) Mendeteksi megakarioblas dan megakariosit
Gp IIIa (CD61) matur
Kelainan kromosom : 21 (down sindrom) dan 8
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Blood film from an infant with Down's syndrome Bone marrow aspirate from a case of M7 AML presenting
with M7 AML or acute megakaryoblastic leukaemia with the clinical features of acute myelofibrosis. The
showing megakaryoblasts and one NRBC. The cytoplasmic blebs are typical of a megakaryoblast but are
lineage of the blasts was identified by not specific for this lineage.
immunocytochemistry with a CD61 monoclonal
antibody.
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167.
TERAPI SUPORTIF
1. Pemasangan kateter vena sentral
Biasanya dilakukan sebelum terapi intensif
Pemasangan di vena kava superior
Untuk mempermudah pemberian kemoterapi, transfusi, antibiotik
dan infus serta pengambilan darah untuk pemeriksaan lab
2. Transfusi
3. Hemostatik support
Khususnya M3 DIC ; diberikan transfusi trombosit, FFP
4. Antiemetik
5. Tumour lysis syndrome
Kemoterapi meningkatkan asam urat, kalium , fosfat dan
hipokalsemia karena lisis tumor sel yang cepat GGA
T/ alupurinol, cairan IV an elektrolit dan alkalisasi urin
6. Psychological support
7. Reproductive issues terutama untuk laki-laki
8. Nutritional support
9. Pain
10. Prophylaxis and treatment of infection
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Management of haematological malignancy In: Essential haematology. 5th ed.
Oxford: Blackwell Publishing. p. 147 - 9
TERAPI SPESIFIK
Menggunakan intensif kemoterapi
Biasanya diberikan dalam 4 blok masing-masing
sekitar 1 minggu
Biasanya mengunakan cytosine arabinoside,
daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone dan
etoposide
Semua subtipe AML diterapi sama kecuali M3
dengan t(15;17) diberikan ATRA dan kemoterapi
Terapi maintenance tidak diperlukan kecuali M3
Profilaksis CNS jarang diberikan pada AML
Terapi target imunokonjugat monoklonal
terhadap CD33 (Mylotarg) atau CD45
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167-73.
Flowchart Terapi
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167-73
TRANSPLANTASI STEM CELL
Autologous menurunkan relaps tetapi
menambah toksisitas terhadap regime terapi dan
secara keseluruhan tidak menguntungkan
Allogenik dilakukan pada pasien di bawah 65
tahun dengan donor saudara kandung yang HLA
sesuai
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167 - 73.
PROGNOSIS
Bervariasi
Dipengaruhi :
- usia, > 65 th prognosis buruk
- sitogenetik abnormal
- respon awal terapi
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476
Prognosis AML berdasarkan
sitogenetik abnormal
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476-91
dr. Agustyas Tjiptaningrum, SpPK
LLK merupakan kelainan yang ditandai dengan akumulasi
limfosit matur nonproliferatif di darah, sumsum tulang, noduli
limfatisi, dan lien. Sel LLK merupakan limfosit B monoklonal
yang mengekspresikan CD5+ dan CD23+
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
2. Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris
NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO
Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 127-30
3. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Tidak diketahui
Tidak berhubungan dengan paparan radiasi sebelumnya
Insiden meningkat pada petani, pekerja pabrik karet, pekerja
yg berhubungan dengan asbes
Kemungkinan faktor genetik berperan dalam LLK
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Klasifikasi Binet
Stage Pemeriksaan Darah Area yg terlibat MSY
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Sel LLK berasal dari sel B memori dengan atau tanpa mutasi gen IgV
mengekspresikan CD27+ marker sel B memori
2 bentuk LLK adalah :
Berasal dari limfosit pregerminal tanpa mutasi gen IgVSlide 30
Berasal dari transver pusat germinal dan terdapat mutasi
Bila terdapat mutasi seperti del13q14 prognosis lebih baik, bila tdk
terdapat mutasi spt +12 prognosis lebih buruk
Abnormalitas apoptosis
Pada LLK terdapat defek apoptosis
Mayoritas sel berumur panjang, noncycling, berada pada fase G0 ,sebagian kecil
sel bereplikasi peningkatan jumlah sel
Apoptosis terdiri dari 2 jalur yaitu jalur intrinsik (mitokondria dan sitokrom c)
dan ekstrinsik (TNF DR)
Kedua jalur ini diatur oleh berbagai protein yaitu:
1. Meningkatkan apoptosis bcl-2 family ( bax, bcl-xs, bak, dan bad)
2. Menghambat apoptosis bcl-2, bcl-xL, dan mcl-1)
Pada LLK terdapat overekspresi dari bcl-2
Terjadi aktivasi NF- supresi apoptosis
Mutasi p53
Overekspresi mdm-2 penurunan apoptosis yg diinduksi p53 karena mdm-2
memperbesar ikatan p53 dgn ubiquitin yg selanjutnya akan menyebabkan
degradasi p53
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
JALUR APOPTOSIS NORMAL
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
JALUR EKSTRINSIK APOPTOSIS NORMAL
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
Abnormalitas Pembelahan SelSlide 11
Pada keadaan normal, sel setelah fase istirahat (quiescent) akan
masuk siklus sel Cyclin D (D1,D2, dan D3) akan berikatan dgn
CDK 4 dan 6 sel masuk fase S ikatan cyclin D/CDK4/6
mengawali fosforilasi protein Retinoblastoma (Rb) Rb akan
difosforilasi oleh cyclin E/CDK2
ikatan cyclin D/CDK4 juga melakukan sekuesterisasi Cip/Kip
inhibitor p27Kip1 dan p21cip1
Pada LLK terjadi overekspresi p27kip1 sehingga Rb tidak
mengalami fosforilasi limfosit >>
Abnormalitas genomik
Abnormalitas yg sering adalah del13q14 biasanya terdapat
mutasi gen IgV dan hilangnya Rb
Del 11q22-23 limfadenopati, progresifitas penyakit, dan
prognosis buruk
+12q13 berhubungan dengan LLK atipik dan LLK/PL,
overekspresi mdm-2 mutasi p53 (inaktivasi)
t(11;14)(q13;q32)
t(14;18)(q32;q21) limfoma folikulerPATOGENESIS
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
SIKLUS SELPATOGENESIS
Cyclin E
CDK-2
inhibits
p27KIP1
CYCLIN D
CDK4/6
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Sitokin
Sel LLK menghasilkan TNF apoptosis dgn induksi bcl-
2,induksi proliferasi sel LLK tp menekan pertumbuhan sel limfosit
normal dan sel sumsum tulang normal
TGF- menghambat sintesis DNA walaupun tingkat
penghambatannya rendah. Sel LLK resisten terhadap apoptosis yg
diinduksi oleh TGF-
IL-7 mencegah apoptosis dan tidak menginduksi proliferasi
IL-1,2,4,6,8 dan IF dan menghambat apoptosis spontan
CD40 menghinduksi proliferasi dan melepaskan sitokin
mencegah apoptosis, selain itu juga down regulate CD40L di
permukaan sel T teraktivasi melindungi sel dari efek sitolitik
disfungsi sel T
CD40L bersama dgn CD40 stimulasi pertumbuhan dan
survival sel LLK sendiri, selain itu CD40L stimulasi sel B non
malignan autoantibodi autoimun fenomena
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Biasanya mengenai usia lanjut
Asimptomatik pd 50% pasien,sebagian besar ditemukan limfositosis
pd pemeriksaan rutin
Bila terdapat simptom:
Mudah lelah
Rasa tidak nyaman
Pada pemeriksaan fisik:
Limfadenopati
Splenomegali
Pembesaran noduli limfatisi
paling sering servikal dan supraklavikuler, yg lainnya adalah
aksila dan inguinal
Tidak nyeri, mudah digerakkan, dan berbatas tegas bila nyeri
berarti disertai infeksi
Infeksi pneumonia bakterial
Manifestasi autoimun seperti AIHA, sindroma nefrotik,
angioedem, glomerulonefritis
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Darah tepi:
Anemia : normositik normokrom
Leukositosis
Sumsum Tulang:
Infiltrasi interstitial, noduler, campuran (nod dan int), atau difus
plg sering campuran, jarang nodul
Bila difus jaringan lemak diganti jaringan tumor prog buruk
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
2. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Imunologi:
Hipogammaglobulinemia atau agammaglobulinemia
Kadar Ig (IgG2 dan IgG4 risiko infeksi, sdgkan IgA
prediktor infeksi)
Serum paraprotein Ig monoklonal (+/-)
Pemeriksaan Autoimun:
Coombs test (+) AIHA
Imunofenotipe
Marker Intensity Score Intensity Score
sIg Weak 1 Strong 0
CD5 + 1 - 0
CD23 + 1 - 0
CD22/CD79b Weak 1 Strong 0
FMC7 - 1 + 0
LLK bila skor 4 atau 5
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
2. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
SITOGENETIK
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Kriteria Diagnosis International CLL Workshop:
Jumlah limfosit di darah tepi 10.000/L dan sebagian besar adalah
limfosit matang
Aspirasi sumsum tulang > 30% limfosit
Limfosit di darah tepi mempunyai fenotip sel B sesuai LLK (spt ekspresi sIg
lemah, CD5+, dan formasi roset dgn eritrosit tikus)
Diagnosis ditegakkan bila terdapat kriteria 1 ditambah dengan kriteria 2
atau 3. Bila limfosit < 10.000/L maka ketiga kriteria harus dipenuhi
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
1/3 pasien tdk membutuhkan terapi, 1/3 butuh terapi
segera, dan 1/3 lainnya progresif setelah terapi
1. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
TERAPI
Kemoterapi
Alkylating agent (chlorambucil)
Purine nucleoside analogues
Kortiskosteroid
Bentuk lain pengobatan adalah :
Radioterapi
Imunoterapi
Rituximab Ab monoklonal thd CD20 (B lineage)
Campath IH Ab monoklonal thd CD52 (B, T, & NK cells)
Splenektomi dilakukan pada pasien yg tdk berespons thd
terapi kortikosteroid jangka pendek atau nyeri karena
splenomegali
Hematopoetic cell transplantation
Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Essential haematology, 4th ed, Oxford : Blackwell Science,2001.p194-5
KRITERIA RESPON KLINIK CLL (NCI-WG)
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
KRITERIA RESPON KLINIK CLL (NCI-WG)
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Perjalanan penyakit : indolent
Terapi yg ada blm dapat menyembuhkan
Median survival CLL keseluruhan: 7 tahun
Clinical staging system Rai & Binet prediktor
terbaik untuk survival
Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H,
Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press;
2001. p. 127-30
Wirawan R. Diagnosis laboratorium chronic lymphocytic leukaemia. In: Setiabudy RD editor. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2008.
Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. p. 242-5.
Leukemia Limfositik Kronik
www.healthsystem.virginia.edu/.../leukemias.cfm
Cyclin E
CDK-2
inhibits
p27KIP1
CYCLIN D
CDK4/6
Haynes,B, Fauci,AS. Disorders of immune system.Harrisons Principle of Internal Medicine. Braun,et al editors.
KELAINAN IMUNOGLOBULIN
MONOKLONAL
1. Greipp PR, Fonseca R. Practical aspects of the clinical approach to patient with monoclonal immunoglobulin disorders.In: Greer JP, Foerster J, Lukens
JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2555-64
PENDAHULUAN
Bila ada monoklonal imunoglobulin dibedakan IgM atau non IgM
Non-IgM monoklonal protein berhubungan dgn nonIgM MGUS dan MM
IgM monoklonal protein berhubungan dengan IgM MGUS, Waldenstroem
macroglobulinemia, dan kelainan limfoproliferatif yang lain
1. Greipp PR, Fonseca R. Practical aspects of the clinical approach to patient with monoclonal immunoglobulin disorders.In: Greer JP, Foerster J, Lukens
JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2555-64
MONOCLONAL GAMMOPATHY
DEFINISI
Monoclonal gammopathy merupakan kelompok kelainan yang
ditandai dengan proliferasi single clone dari sel plasma yang
menghasilkan protein M monoklonal homogen
Dibedakan menjadi :
1. Maligna
2. Benigna
SMM 4%
(39) Soliter atau
Limfoproliferatif
3% (37) ekstrameduler 1% (8),
WM 3% (30) WM 3% (30),
AL 8% (90)
Lainnya 3%
MM 16%
(172)
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNDETERMINANT
SIGNIFICANCE (MGUS)
DEFINISI:
MGUS adalah adanya protein M pd seseorang tanpa adanya
MM,WM,AL, atau kelainan proliferatif sel plasma
Ditandai dengan :
1. Konsentrasi protein M serum <30 g/L
2. Sel plasma di sumsum tulang <10%
3. Protein M di urin <<</-
4. Lesi litik pd tulang (-)
5. Tidak ada anemia, hiperkalsemia atau insufisiensi ginjal yang
berhubungan dengan kelainan sel plasma
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
Blade J. Monoclonal gammopathy of undetemined significance. NEJM. 2006;355(26):2767-70
EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI
Biasanya asimptomatik
Tidak ada manifestasi klinis, bila ada
berkembang menjadi myeloma
ELEKTROFORESIS PROTEIN
Mengetahui abnormalitas migrasi protein pada elektroforesis
Bahan serum atau urin 24 jam
Monoclonal gammopathy M-spike
M-spike :
Discrete band yg migrasi ke regio atau dari strip elektroforetik
dan jarang ke regio 2
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
ELEKTROFORESIS PROTEIN
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IMUNOFIKSASI
Fungsi imunofiksasi:
Mendeteksi kadar protein M < 5g/dL
Dilakukan imunofiksasi bila diduga ada keganasan sel B atau sel
plasma tetapi tidak ditemukan M spike
Monitor penyakit atau relaps penyakit
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Imunoglobulin kuantitatif
Menentukan kadar imunoglobulin
Free Light Chain
Bahan serum
Mengukur atau light chain dan ratio keduanya
Pemeriksaan Urin
Proteinuria (albuminuria)
Protein Bence Jones (+)
M-Spike pd urin
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan lainnya
Sumsum tulang sel plasma <10%
Darah tepi LED, darah lengkap (tdak anemi)
Kimia Protein total, Albumin, globulin, MG
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
DIAGNOSIS
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
MANAGEMENT
MGUS no terapi
Pada pasien tanpa gambaran MM atau AL dan protein M serum
<15g/L :
elektroforesis protein serum diulang 1 thn/sekali
Radiografi tulang, pemeriksaan sumsum tulang, dan imunofiksasi urin
24 jam tidak perlu diulang
Asymptomatik pasien dgn kadar protein M 15-20 g/L:
Dilakukan pengukuran kadar IgG, IgA, dan IgM
Pemeriksaan elektroforesis dan imunofiksasi pada urin 24 jam
Elfor serum diperiksa kembali dalam 3-6 bulan bila hasil sama
tes diulang 6 bulan diulang 1 thn (atau lebih cepat bila ada gejala)
Bila kadar IgG dan IgA protein M serum >20 g/L :
pemeriksaan metastatis tulang scr radiografik (humeri dan femur)
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
MANAGEMENT
Bila pasien IgM protein (+):
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang
CT scan abdomen WM atau kelainan
limfoproliferatif
Pemeriksaan kadar 2 microglobulin dan CRP
hasil baik elfor protein serum diulang 3 bulan
hasil stabil elfor diulang 6-12 bulan
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
SMOLDERING (ASYMPTOMATIC) MULTIPLE MYELOMA
DEFINISI
Kadar protein M serum 30g/L
Sel plasma di sumsum tulang 10%
Protein M di urin sedikit
Penurunan uninvolved imunoglobulin di serum
Tidak dijumpai anemia, insufisiensi ginjal, dan lesi skelet
Indeks labeling sel plasma rendah
PREVALENSI
<15% dari seluruh kasus baru yg didiagnosis MM
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
SMOLDERING (ASYMPTOMATIC) MULTIPLE MYELOMA
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
VARIASI MGUS
IgD MGUS
Protein IgD mengindikasikan MM, AL, atau leukemia sel plasma
Tetapi ada pasien MGUS dgn IgD tanpa perkembangan penyakit
setelah difollow up > 8 tahun
Gamopati biklonal
Triklonal gammopati
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1 th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
PATOGENESIS
Defek primer pada pluripotent stem cell,
translokasi resiprokal t(9;22)(q34;q11)
Wirawan R. Patogenesis dan diagnosis chronic myeloid leukemia. In: Oesman F, editor. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2007. Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007. p. 47-59.
SITOGENETIK
1. Kromosom Philadelphia
2. Translokasi resiprokal t(9;22)(q34;q11)
1. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59.
2. Lichtman MA, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related disorders. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K,
Kipps TO, Prchal JT, editors. Williams Hematology. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006. p. 1237-81.
PERJALANAN PENYAKIT LMK
1. FASE KRONIKSlide 16
2. FASE AKSELERASISlide 17
3. FASE BLASTIKSlide 18
FASE KRONIK
DARAH PERIFER :
Anemia normositik normokrom
Leukositosis (dpt mencapai > 170.000/uL), hitung jenis terutama mielosit dan
neutrofil segmen, blas <2%, basofilia absolut atau eosinofilia absolut
Trombosit N / (dapat mencapai 1.000.000/L), trombositopenia
jarang
SUMSUM TULANG
Kepadatan sel (hiperseluler)
Megakariosit normal atau , bentuk abnormal (+) ukuran <<, inti hipolobulasi
Aktivitas granulopoeisis , dominasi mielosit dan neutrofil segmen, blast <5%, pd
beberapa pasien eosinofilia
Aktivitas eritropoeisis
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
FASE AKSELERASI
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
FASE BLASTIK
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
PERJALANAN PENYAKIT
Jumlah leukosit
Kromosom Ph
50 x 109/L Splenomegali
Gejala subyektif
Wirawan R. Patogenesis dan diagnosis chronic myeloid leukemia. In: Oesman F, editor. Pendidikan
berkesinambungan patologi klinik 2007. Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007. p. 47-59.
GEJALA KLINIK
Biasanya asimptomatik
Kelelahan
Lemah
Penurunan berat badan
Gejala akibat pembesaran lien seperti nyeri kuadran kiri atas
Infeksi
Trombosis Kemungkinan merupakan gejala transformasi ke fase
Perdarahan akselerasi atau fase blastik
Manifestasi leukostatik kelainan vasooklusif, kelainan serebrovaskuler,
infark miokard, trombosis vena, priapismus, gangguan penglihatan, dan
insufisiensi paru
PEMERIKSAAN FISIK
Splenomegali
Hepatomegali
Limfadenopati
Purpura
Perdarahan Retina
1. Wetzler M, Byrd JC, Bloomfield CD. Acute and chronic myeloid leukemia. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine(e-Book). 16th ed. New York: MacGraw-Hill Inc;
2005. p. 631-40.
2. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59
GAMBARAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI :
1. Anemia normositik
normokrom
2. Leukositosis, dgn 2 puncak KIMIA :
mielosit dan neutrofil 1. Kadar vit B12-binding
segmen protein
3. Dapat ditemukan sel 2. Aktivitas LDH
blast 3. Asam Urat turn
4. Trombosit / (jarang) over sel
5. Sitokimia aktivitas
NAP
1. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59.
2. Lichtman MA, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related disorders. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K,
Kipps TO, Prchal JT, editors. Williams Hematology. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006. p. 1237-81.
SITOKIMIA DAN IMUNOFENOTIP
CML-CP :
NAP
Ekspresi CD15 & HLA-DR terlambat atau lemah.
CML-BP :
Aktivitas mieloperoksidase pada blas: bervariasi
Antigen :
Myeloid, monositik CD13, CD14, CD15, CD33
Megakariositik CDw41, CD61
Diferensiasi eritroid glycophorin, haemoglobin A
Jarang blas mengekspresikan 1/> antigen limfoid.
Limfoblastik BP biasanya prekursor limfoblas
B, positif untuk CD10, CD19, CD34, Tdt ;
tetapi negatif utk sIg
Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, editors. World Health Organization classification of tumours:
Pathology and genetics of tumours of haemopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. p. 20-6.
Pemeriksaan kimia
Perubahan nonspesifik
Fase kronik:
LDH meningkat
Kalium serum meningkat
Vitamin B12 dan kapasitas ikat B12 meningkat
Asam urat sering normal atau sedikit meningkat
ALP normal atau sedikit meningkat
Fase transformasi
Asam serum meningkat
Tes fungsi hati meningkat sedang
Kadang terjadi hiperkalsemia
Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D,
Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Sitogenetik dan molekular
Molekular : bcr/abl
Fluorescence in situ hybridization (FISH)
Southern blot
RT-PCR
Perubahan nonspesifik
Fase kronik:
LDH meningkat
Kalium serum meningkat
Vitamin B12 dan kapasitas ikat B12 meningkat
Asam urat sering normal atau sedikit meningkat
ALP normal atau sedikit meningkat
Fase transformasi
Asam serum meningkat
Tes fungsi hati meningkat sedang
Kadang terjadi hiperkalsemia
Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
Sitogenetik dan molekular
Molekular : bcr/abl
Fluorescence in situ hybridization (FISH)
Southern blot
RT-PCR
Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
PENATALAKSANAAN
Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
Target terapi CML
Frazer R, Irvine AE, McMullin MF. Chronic myeloid leukaemia in the 21st century. Ulster
Med J. 2007;76(1):8-17.
Mekanisme kerja imatinib
Bcr-Abl
Bcr-Abl
Substrate
Substrate
P
Imatinib
ATP P
P
Y = Tyrosine
P = Phosphate
Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's principles
of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 638
Respons terapi dan jumlah sel leukemik
Frazer R, Irvine AE, McMullin MF. Chronic myeloid leukaemia in the 21st century. Ulster