You are on page 1of 184

Acute Leukemia

Definisi

Adalah kelompok neoplasia heterogen


yang berasal dari transformasi yang
tidak berlanjut atau berlanjut sebagian
dari stem sel hematopoietik.

Head DR. 2Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Epidemiologi

Di US leukemia & limfoma


8% Ca laki-laki,
angka kematian 6.3/100.000
6% Ca perempuan,
angka kematian 3.8/100.000
50% leukimia terdiagnosa sbg akut
Usia puncak : 2-5 tahun

Page 3
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Etiologi

Proto-ongkogen Sel Normal

Regulasi proliferasi dan apoptosis

Tumor suppresor
gene
Keganasan
ongkogen
Radiasi, Kimia, obat, ekses proliferasi dan
Virus,translokasi,delesi kegagalan apoptosis
Tumor suppresor
gene
Page 4
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Ed. In Essential Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing.2006.p 132
Patogenesis terjadinya keganasan

Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic basis of disease. 6th ed. 1999
Page 5
Klasifikasi Leukemia akut

berdasarkan gambaran klinik, respon


terhadap terapi dan perjalanan
penyakitnya leukemia akut dibagi :
1. Myeloid ( non limfositik )
2. Limfoid

Head DR. 6Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Membedakan lineage nya berdasarkan
gambaran klinik, morfologi, sitokimia
dan immunophenotyping.

Head DR. 7Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Gambaran klinik

1. Usia

Head DR. 8Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
2. Pembesaran KGB masif ALL
3. Pembesaran mediastinum karena pembesaran kel. Timus
ALL tipe sel T
4. Massa padat dari sel leukemik ( myeloid sarkoma /chloroma/
granulocytic sarkoma), sering mengenai muka dan struktur kranial
terjadi pada AML
5. melibatkan gusi sering pada leukemia monositick akut

Gambaran klinik tidak dapat membedakan scr definitif ALL dan AML

Head DR. 9Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Morfologi

Pada pewarnaan Romanovsky :

AML ALL

kromatin halus menggumpal

nukleoli jelas bervariasi

sitoplasma sedang banyak sedikit sedang


dengan granula tanpa granula

Auer rod + -

Head Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
DR. 10
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Sitokimia
Yang dapat digunakan : MPO, SBB, Nonspesific esterase.

MPO
Untuk membedakan AML dari ALL.
terletak pada granula azurofilik neutrofil dan monosit, granul spesifik
pada eosinofil.

Page 11
SBB
berguna membedakan AML dari ALL.
Limfoblas dan seri eritroid SBB negatif,
Monosit dapat mengandung sudanofilik granul
leukemia monositik dapat SBB positif .
Dapat mewarnai auer rod.

Head Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
DR. 12
Page
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Immunophenotyping
TdT (terminal deoxynucleotydil transferase) pada ALL tinggi kadarnya,
20% positif pada AML tidak digunakan sendiri

Panel monoklonal antibodi

Leukemia HLA- CD33 CD13 CD65 CD19 CD10 CD24 CD7 CD2
DR
AML + + + + - - - - -
B-Limfosite + - - - + + + - -
T-Limfosite - - - - - - - + +

Page 13
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Acute Lymphoblastic Leukimia

Adalah penyakit secara primer mengenai anak


dengan puncak insiden antara usia 2-5 tahun.
Ditandai oleh proliferasi malignan stem sel limfoid
limfosit malignan menggantikan jaringan
hematopoietik normal pada BM dan menginfiltrasi
KGB, lien, hepar, dan organ lain
Predominasi sel pada BM dan DT Limfoblast
Tanpa terapi : short survival

Page 14
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Patofisiologi

Dasar abnormalitas : mutasi pada single stem sel


limfoid suatu klon limfosit malignan
Sel malignan punya kemampuan berproliferasi
tanpa kendali tetapi berhenti proses maturasi
Pemicu mutasi genetik leukemik tidak diketahui
mungkin kombinasi faktor leukemogenik

Page 15
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Maturasi sel B-limfosit normal

Page 16
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Maturasi Sel T- Limfosit Normal

Page 17
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Klasifikasi Leukimia akut menurut FAB

Dibedakan berdasarkan :
ukuran
kromatin inti
bentuk inti
anak inti
jumlah sitoplasma
jumlah basofilia dalam sitoplasma
vakuolisasi sitoplasmik

McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page 18
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology.
11Th ed.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
Klasifikasi FAB

L1 ALL

L2 ALL

L3 ALL

Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 19
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
L1 ALL :
Terutama pada anak
Mempunyai prognosis paling baik
sel limfoblas homogen, ukuran kecil, dua kali ukuran
limfosit kecil
sitoplasma sedikit, sedikit basofilik sampai sedang
inti reguler biasanya dengan indentasi
Kromatin biasanya halus tersebar
nukleolus tidak menonjol atau tidak ada.

Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 20
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page
Diggs 21 Bell The Morphology of Human Blood Cells. 7 Th ed. p100
Sturm
L2 ALL:
Sering pada orang dewasa
blas dengan ukuran lebih besar, heterogen
membran inti irregular dengan indentasi
kromatin bervariasi dari halus sampai
menggumpal, anak inti selalu ada bervariasi
ukuran dan jumlah, sering berukuran besar
sitoplasma banyak dgn derajat basofilia
bervariasi
Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 22
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page
Diggs 23 Bell The Morphology of Human Blood Cells. 7 Th ed. p100
Sturm
L3 ALL ( Burkit Type)
Bentuk paling jarang
Pada anak maupun dewasa
Sel blas berukuran besar,
sitoplasma banyak dan basofilik
Sitoplasma bervakuol (menonjol)
Inti oval sampai bulat dengan kromatin yang menggumpal
tetapi berbutir halus
anak inti menonjol satu atau lebih

Head DR. Classification and Differentiation of the Acute Leukemias. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes Clinical Hematology. 11Th ed.
Page 24
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2063-76.
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Page
Diggs 25 Bell The Morphology of Human Blood Cells. 7 Th ed. p100
Sturm
Gambaran L1 L2 L3
sitologi
Ukuran sel prediminasi kecil Besar, ukuran Besar & homogen
bervariasi
Chromatin inti Homogen bervariasi Berbutir halus &
homogen
Bentul inti Reguler dgn Irreguler dgn Reguler oval-bulat
indentasi indentasi
Anak inti Tidak terlihat 1, sering besar 1 menonjol
Sitoplasma sedikit Lebih banyak Lebih banyak
Basofilik Biru muda Biru tua Biru gelap
sitoplasma
Vakuolisasi bervariasi bervariasi menonjol
sitoplasma

Page 26
McKenzie SB.Acute leukemia .Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Klasifikasi berdasarkan immunologic phenotyping

B-ALL : 4 subgrup
T-ALL : 2 subgrup

Page 27
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Subgruop T-ALL TdT CD7 CD2(E reseptor)
Early T-precursor ALL + + -
T-ALL + + +

Page 28
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Gambaran klinik

Onset biasanya tiba-tiba progresif


Keluhan : Demam, BB , irritabilitas, anoreksia
Gejala yang berhubungan dengan Anemia
Trombositopenia perdarahan ptekiae, ekimosis
Neutropenia mudah infeksi
Nyeri tulang terutama tulang panjang
Anak sering punya gejala CNS : sakit kepala, muntah
Organomegali

Page 29
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Gambaran Laboratorium

Darah Tepi
Anemia normositik normokrom hampir selalu ada dan dapat
berat, anisopoikilositosis, NRBC ( tidak selalu ada)
Hitung leukosit dapat meningkat, menurun atau normal
60% pasien ; leukositosis dengan dominasi sel limfoid
immatur
Neutropenia ,Blas pada darah tepi
Trombositopenia > 90% kasus

Page 30
McKenzie SB.Acute leukemia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Sumsum Tulang
Hiperseluler, elemen limfoid menggantikan sel hematopoietik
normal
Limfoblas > 20%
Tidak ada auer rod

Sitokimia
Pada limfoblas : peroksidase dan SBB negatif, PAS positif
merah

Page 31
McKenzie SB.Acute leukimia in: Textbook of Hematology,2nd ed. Williams & wilkins Maryland1996. p 375-400.
Gambaran laboratorium lain
- Asam urat serum: meningkat
- LDH serum : meningkat

Page D,
Hoelzer 32Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
Terapi

Suportif
- pemberian allopurinol dan mempertahankan urinalisis
100mL/jam
- cairan parenteral bila intake oral inadekuat
- transfusi produk darah
- penanganan infeksi : antibiotik, antimikotik
- haemopoietic growth factor : G-CSF

Page D,
Hoelzer 33Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
a

Kemoterapi biasanya dibagi dalam beberapa fase


1. terapi induksi remisi : kemoterapi + prednison
tujuan membunuh secara cepat sel tumor
2. konsolidasi terapi : high dose kemoterapi
tujuan untuk mengeliminasi residu leukimia dan mencegah
relaps
3. maintenance terapi
tujuan mengeliminasi minimal residual disease (MRD)

Page D,
Hoelzer 34Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
Terapi dengan antibodi monoklonal
- Anti CD20
- Anti CD52
- Inhibitor ABL tyrosin kinase (Imatinib)

Page D,
Hoelzer 35Gkbuget N. Adult acute lymphoblastic leukemia i. : Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD ed. Postgraduate
Haematology. 5Th ed. Blackwell Publishing. 2005 p525-41.
Prognosis
Diterminan Baik Tidak baik
WBC <10 x 109/L >200 x 109/L
Usia 3 7 tahun <1, >10 tahun
Gender Perempuan Laki
Etnik Kulit putih Kulit hitam
organomegali Tidak ada Masif
Pembesaran testis Tidak ada Ada
Leukemia CNS Tidak ada Jelas
Morfologi FAB L1 L2
Ploidi Hiperploidi Hipoploidi
Cytogenetic marker Trisome 4,10 dan atau 17 T(9,22) (bcr abl)
T(12;21) (tel aml) T(4;11) (mll af4)
Waktu remisi <14 hari >28 hari
Minimal residual disease <10-4 >10-3

JA, Gaynon PS. Acute Lymphoblastic Leukemias in Children. In : Greer JP, Foerster J, et al ed. Wintrobes
Page 36
Whitlock
Clinical Hematology. 11Th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.2043-68.
ACUTE MYELOID LEUKEMIA
DEFINISI
AML adalah suatu ekspansi klonal myeloblast
dalam sum-sum tulang dan menginfiltrasi darah
atau jaringan lain
Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction.
In:Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid
tissues. Lyon: WHO, 2001. p. 77 - 80

AML adalah suatu neoplasma sumsum tulang


yang terdiri dari sel blast dan imatur non limfoid
yang dapat dinilai secara morfologi, sitokimia,
imunologi dan mikroskop elektron

Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott, 2004. p. 2097-130.
EPIDEMIOLOGI
Insiden leukemia akut : 4 / 100.000 populasi
per tahun di seluruh dunia
70% nya AML

Lebih banyak terjadi di negara maju dan industri

Sebagian besar mengenai dewasa (median usia:


60 tahun) dan bayi < 1 tahun
wanita : pria = 1:1

Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction.
In:Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.
Lyon: WHO, 2001. p. 77 80
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM, Paraskevas
F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott, 2004. p. 2097-130.
ETIOLOGI
Virus
Radiasi ionisasi

Kemoterapi sitotoksik

Kimia : benzene

Brunning RD, Maturates E, Harris NL, Flandrin G, Vardiman J, Bennett J, Head D. Acute myeloid leukaemia: introduction. In:Jaffe ES,
Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: WHO, 2001.
p. 77 - 80
PATOGENESIS AML

Leukemia merupakan kelainan klonal sel


leukemia berasal dari single mutan progenitor
Sel mutan dapat timbul pada berbagai jalur
diferensiasi sel myeloid
Sel mutan tetap mempunyai kemampuan
proliferasi , tetapi kehilangan kemampuan untuk
berdiferensiasi dan maturasi
Asal : dari jaringan hematopoietik pada sumsum
tulang,tetapi pada perkembangannya sel-sel
keganasan dapat menginfiltrasi berbagai organ

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Pluripotent stem cell CML
Sel T
AML
CFU-GEMM MDS
Sel B

AML
BFU-E CFU-MEGA CFU-GM

CFU-E MEGA CFU-GM

PROMONO BLAST AML


RBC PLATELETS
MONO PRO

GRAN
Skema kemungkinan asal AML

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
PATOGENESIS AML
Mutan sel mempunyai fungsi abnormal:
Kegagalan diferensiasi
Kegagalanan apoptosis sel

Akumulasi sel klone yang mendominasi aktivitas


sum-sum tulang dan memicu kegagalan sum-sum
tulang

Burnett AK. Acute myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate
haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. p. 509-23
Sel normal
Proto-oncogene
+
Regulated
proliferation &
- apoptosis

Tumor supressor gene


keganasan

oncogene
Chemicals, radiation, Excess proliferation
Drug, virus, translocation, & failure of
deletion apoptosis
Tumor supressor gene

Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Acute leukemia. In Essential hematology 4th edition.2001 p.146
Proto-oncogens :
Gen yang mengkode hematopoietic growth factors
Reseptor growth factor
Gangguan pada :
interaksi growth factor- membran reseptor (first
messenger system)
gangguan tranduksi signal dari reseptor ke nukleus
(second messenger system)
defek transkripsi gen (third messenger system)
menyebabkan ganguan mekanisme regulator
normal

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Banyak oncogen yang telah diidentifikasi
Oncogen tersering pada AML:
Mutasi proto-oncogen famili RAS (30%)
Proto-oncogen RAS mengkode G-protein yang
penting untuk modulasi tranduksi signal dari
reseptor growth factor teraktifasi.
Bagian dari second messenger
RAS oncogen meningkatkan G-protein aktif
peningkatan proliferasi dan/ atau diferensiasi

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Tissue Renewal and Repair: Regeneration, Healing, and
Fibrosis. In: Robbins and Cotran Pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders
Elseiver, 2005. p.98
Pada APL
Translokasi t(15;17)

Melibatkan gen retinoic acid receptor alpha


(RAR-) pada kromosom 17 dan gen PML pada
kromosom 15
Terjadi fusi gen RAR-/PML

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
RAR- :
anggota superfamili reseptor nuklear.
Mempunyai 2 domain:
Domain 1 mengikat DNA
Domain yang lain mengikat hormon retinoid

Retinoid adalah regulator proliferasi, difernsiasi sel


dan morfogenesis embrional.
RAR- diaktivasi dengan mengikat retinoid,
kemudian akan terikat ke spesifik site di DNA
yang mengontrol langsung transkripsi gen
target spesifik
Diduga adanya PML/RAR- reseptor retinoid
abnormal gangguan atau hambatan
diferensiasi
McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
PATOGENESIS
Primary acquired Haemopoietic
or inherited Precursor cell
DNA damaged

Myelodysplastic
clone
Immune damaged
Increased apoptosis
Myelodysplastic
syndrome
Secondary genetic
or epigenetic
abnormalities
Acute myeloid
leukaemia

Oscier DG, Killick S. The myelodisplastic syndrome. In Post Graduate Haematology.5th ed. 2005.
Blackwell publishing. p 670.
Hofbrand AV, Moss PAH, Petit JE. In Myeloproliferative disorders, Essential Haematology. 5th ed. 2006. Blackwell Publishing. P230-40
KLASIFIKASI AML MENURUT FAB
Berdasarkan kareakteristik morfologi sel blas pada sedian
apus dengan pewarnaan Romanowsky dan hasil pewarnaan
sitokimia:
M0, AML with minimal evidence of myeloid differentiation
M1 , AML without differentiation
M2, AML with differentiation
M3 and M3 variant, acute promyelocytic leukaemia and
its hypogranular/microgranular variant
M4 , Acute myelomonocytic leukemia
M5, acute monoblastic (M5a) or monocytic (M5b) leukaemia
M6, acute leukaemia with at least 50% erythroblast in the
bone marrow
M7 , acute megakaryoblastic leukaemia
Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD. Postgraduate
haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476-91
McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
KELEMAHAN KLASIFIKASI FAB
Klasifikasi FAB hanya berlaku untuk pasien
yang belum diterapi karena terapi sitotoksik
cenderung mengubah sel ganas dan sel normal
identifikasi sel menjadi sulit
Hanya dapat diterapkan untuk kasus sumsum
tulang hyper-normoselular
Catatan harus diberikan dalam mendiagnosa
leukemia pada sumsum tulang hiposelular

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
KELEMAHAN KLASIFIKASI FAB
Adanya variabilitas interobserver
Kesulitan untuk menggabungkan data
sitogenetik ke dalam diagnosis

Greer JP, Baer MR, Kinney MC. Acute myeloid Leukemia in adults. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodger GM, Paraskevas
F, Glader B, editors. Wintrobes clinical hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott, 2004. p. 2097-130.
Klasifikasi menurut WHO
1. Leukemia mielositik akut dengan kelainan genetik rekuren
1.1. Leukemia mielositik akut dengan t(8;21)(q22;q22); (AML-1/ETO)
1.2. Leukemia mielositik akut dengan kelainan eosinofil sumsum tulang inv(16)(p13;q22)
atau t(16;16)(p13;q22); (CBF/MYH11)
1.3. Leukemia promielositik akut (LPA dengan t(15;17)(q22;q12)(PML/RAR) dan varian
1.4. Leukemia mielositik akut dengan kelainan 11q23
2. Leukemia mielositik akut dengan displasia multilineage
2.1. Menyertai sindroma mielodisplasia atau sindroma mielodisplasia/kelainan mieloproliferatif
2.2. Tanpa riwayat sindroma mielodisplasia
3. Leukemia mielositik akut dan sindroma mielodisplasia yang berhubungan
dengan terapi
3.1. Alkylating agent
3.2. Inhibitor topoisomerase II
4. Leukemia mielositik akut yang tidak dapat dikategorikan
4.1. Leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal
4.2. Leukemia mielositik akut tanpa maturasi
4.3. Leukemia mielositik akut dengan maturasi
4.4. Leukemia mielomonositik akut
4.5. Leukemia monoblastik dan monositik akut
4.6. Leukemia eritroid akut
4.7. Leukemia megakariositik akut
4.8 Leukemia basofilik akut
4.9. Panmielosis akut dengan mielofibrosis
4.10. Sarkoma myeloid
5. Acute leukaemia of ambiguous lineage
5.1. Undifferentiated acute leukaemia
5.2. Leukemia akut bilineal
5.3 Leukemia akut bifenotipe
GAMBARAN KLINIS AML
Gambaran klinik sesuai dengan supresi
hematopoeisis normal
Anemia: pucat, lemah, lemas
Trombositopenia: perdarahan, memar, petechie
Leukosit:
Infeksi (krn neutropenia) yang gagal berespon terhadap
terapi mungkin menjadi tanda pertama leukemia
Demam infeksi sekunder atau karena leukemianya

Nyeri tulang lebih jarang daripada ALL

Splenomegali, hepatomegali dan limfadenopati

Leukostasis

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
GAMBARAN KLINIS AML
Pada M3 (berbeda dengan subgrup AML lain)
gangguan koagulasi yang mengancam jiwa
terdapat pada pasien yang lebih muda
jumlah leukosit lebih rendah
organomegali jarang terjadi

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
LABORATORIUM
SDHT
Eritrosit: normositik normokrom, anisopoikilositosis,
NRBC (+)
Leukosit: jumlah: < 1.000/ul sampai > 100.000/ul
ditemukan sel blast 15 95% dr jumlah leukosit

Blast dengan granula azurofilik

Ditemukan auer rod pada myeloblast, monoblast

Monositosis dan neutropenia

Neutrofil: anomali pseudo Pelger Huet, hipogranulasi,

nukleus kecil dengan kromatin hiperkondensasi


(khususnya pada AML M2)
Absolut basofilia membedakan leukemia dari

leukemoid reaction
Trombosit: biasanya menurun
Trombositosis pada AML : kelainan kromosom 3

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
LABORATORIUM
Sumsum tulang
Hiperseluler
Pada kasus yang jarang terdapat hiposelular AML (
selularitas < 30% ; sel blast>30%) leukemia
aleukemik dibedakan dengan anemia aplastik
pewarnaan retikulin
Sel blast dapat mendekati > 20%
Terdapat Auer rods di sel blas
Terdapat displasia leukosit, eritrosit, hipolobulasi
nukleus megakariosit, granulasi granulosit
abnormal, psudo pelger huet

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
LABORATORIUM

Sitokimia dilakukan :
reaksi myeloperoksidase (MPO)
bersama dengan Sudan Black B (SBB)
NSE untuk identifikasi FAB AML M4
dan M5
PAS untuk identifikasi FAB M3 serta
varian M3 , M6 dan M7

Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD. Postgraduate
haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 479
LABORATORIUM LAIN
Hiperurecemia
Turn over cell meningkat
LDH meningkat

Hiperkalsemia resorpsi tulang meningkat


karena proliferasi leukemia di sumsum tulang
Muramidase serum dan urin meningkat pada
leukemia dengan monositik komponen
Pada APL (M3): PT dan APTT memanjang,
hipofibrinogenemia, FDP >

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Imunofenotip pada leukemia akut

HLA-DR
CD34 Stem cell

TdT

CD7 CD19 CD13


cCD3 CD22 CD33

T-ALL Prekursor B-ALL AML

Hoffbrandt . Essential Haematology


Panel antibodi monoklonal utk klasifikasi
AML
- Prekursor hematopoietik CD34, HLA-DR, TdT, CD45
- B-lineage CD19, CD20, CD22, CD79a
- T-lineage CD2, CD3, CD5, CD7
- Myeloid CD13, CD15, CD33, MPO,
CD117
- Megakaryoblastik CD41, CD61

Brunning RD, Matuteus E, Harris NL, et al. Acute myeloid leukemias. In Pathology & genetics tumours of haematopoetic
& lymphoid tissues. WHO 2001.p76-107
SITOGENETIK

Penting dilakukan bila menggunakan klasifikasi


WHO
Manfaat terutama :
- tentukan group utk prognosis
- tentukan kategori spesifik utk kepentingan tx
(mis, M3, terdapat t(15;17)(q22;q21) sensitif
terhadap tx ATRA-all trans retinoic acid receptors
- mengenali AML post terapi (kemoterapi atau
radiasi)

Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD, editors.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476-91
Harrison CJ. Cytogenetic of leukaemia and lymphoma. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD, editors.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 498
HITUNG BLAST
Pendekatan FAB untuk mendiagnosis Leukemia
akut, memerlukan jumlah blas leukosit minimal
> 30% (20%)
Disarankan diagnosis AML dibuat jika jumlah
blast pada sumsum tulang, dan atau perifer >
30% (20%)

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Dalam rangka mengevaluasi sel untuk
diagnosis AML, sel-sel dibawah ini
dimasukkan dalam hitung blas total:
Mieloblas tipe I : tipe mieloblas dg kromatin
halus, dan nukleolus menonjol, sitoplasma biru
tua tanpa granula
Mieloblas tipe II : blas sama dg tipe I kecuali
adanya granula azurofilik s/d 20 tersebar
Mieloblas tipe III : sel menyerupai mieloblas
kecuali adanya banyak granula azurofilik. Sel-sel
ini khas dijumpai pada M2 dengan kromosom abN
t(8;21), beberapa kasus MDS, dan bentuk yang
jarang dari M1
Promielosit neoplasma AML M3
Monoblast dan promonosit AML M5
Megakarioblast AML M7

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Aspirasi sumsum tulang Hypocelluler BM on films

Sel-sel Sumsum tulang Biopsi sumsum tulang

Eritroblast % ANC

Eritroblast < 50% Eritroblast > 50%

Blast % ANC Blast % NEC

Blast > 20 % Blast < 20 % Blast < 20% Blast > 20%

MDS
AML AML M6
M1-M5

Gambar 2. Langkah yang disarankan untuk menganalisa aspirasi sumsum tulang untuk diagnosa

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Menurut FAB yang dimodifikasi oleh WHO
AML : sedikitnya terdapat 20% sel blast di
darah dan sum-sum tulang

Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167.
AML KLASIFIKASI FAB
M0 (AML dengan diferensiasi minimal)
Blasts 30% dari ANC dan 30% dari NEC*
*Exclude also lymphocytes, plasma cells, macrophages and mast cells from the
count
<3% blasts : MPO dan Sudan black B dengan mikrokskop cahaya (+)
Sulit dibedakan secara sitologi / sitokimia dgn ALL (L2)

Dibedakan dengan marker imunologi atau dengan sitokimia ultrastruktural


20% sel leukimia mengekspresikan antigen myeloid:
CD13, CD14, CD15, CD33, CD64, CD65 dan CD 117
Prognosis buruk

BM filmstained by MGG showing agranularblasts

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Bone marrow aspirate from a patient
with M0 AML showing agranular blasts

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


Ultrastructural cytochemistry showing cytoplasmic granules which are myeloperoxidase positive.
Electron microscopy is more sensitive than light microscopy in detecting peroxidase activity and
permits the diagnosis of some cases of M0 AML.
(Courtesy of Professor D. Catovsky.)

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


M1 (AML without differentiation)
Blasts 30% ANC dan 90% NEC*
*Exclude also lymphocytes, plasma cells, macrophages and mast cells from the
count.
Dysmyeloblast hampir selalu ada
Bone marrow maturing monocytic component (promonocytes to monocytes)
10% NEC
Bone marrow maturing granulocytic component (promyelocytes to
polymorphonuclear leucocytes) 10% NEC
Sitokimia: 3% of blasts : MPO Sudan black B (+)
NSE (-)
Blast mengekspresikan antigen myeloid: CD 13 CD14 atau CD 33
Harus dibedakan dari tipe akut leukimia lain: ALL (L2), acute monoblastic leukemia
(M5a), scute megakaryoblastic leukemia (M7) dan acute basophilic leukemia

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Blood film in acute myeloid leukaemia of M1 AML type Peripheral blood film in M1 AML showing type
showing mainly blast cells. It is possible to suspect that this I and type II blasts and a promyelocyte. In this
case of acute leukaemia is myeloid rather than lymphoid case the blasts were heavily vacuolated
because of the presence of the abnormal hypogranular
neutrophil and because one of the blasts has granules.

Bain BJ.Acute leukemia. In: Interactive haematology imagebank. Blackwell science


Bone marrow aspirate in M1 AML Sudan black B stain in M1 AML
Bone marrow aspirate in M1 AML Bone marrow aspirate in M1 AML
showing blast cells. Some of the showing a positive myeloperoxidase
reaction. Both cytoplasmic granules (same case as previous screen)
blast cells have granules showing a positive Sudan black B
and Auer rods are apparent
reaction. Both cytoplasmic granules
Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science
and Auer rods are apparent.
Giant multinucleated
erythroblast in M1 AML.

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


M2 (AML with differentiation)
Sum-sum tulang hiperselular
Blasts 30% ANC dan 3089% NEC
Bone marrow maturing granulocytic component (promyelocytes to
polymorphonuclear leucocytes) >10% of non-erythroid cells
Bone marrow monocytic component (monoblasts to monocytes) <20% of
non-erythroid cells
Kriteria M4 lain tidak ditemui
Sitokimia: MPO dan SBB lebih positif dan persentase sel yang
menunjukkan reaktifitas lebih besar dari M1
NSE (-)

BM film of a patient with M2 AML showing blasts (one of


whichcontains an Auer rod), promyelocytes and a neutrophil.

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Sitogenetik:
t(8;21) (q22; q22) dan dapat disertai kromosom sex dan 9q-
Adanya t(8;21) prognosa lebih baik.
t(6;9) dengan basofilia dan/atau riwayat MDS
Del kromosom 12 (12p-) M2 dengan basofilia

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Blood film in M2 AML showing a Bone marrow aspirate in M2
promyelocyte. AML showing maturation
beyond the myeloblast stage.
Maturation is dysplastic and
one blast cell contains an Auer
rod.

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


Bone marrow aspirate in M2 acute myeloid Sudan black B stain in M2 AML showing the
leukaemia stained with a myeloperoxidase cytoplasm packed with Sudan black B-positive
stain showing fine granular positivity in the granules. It should be noted that in M2 AML it
cytoplasm of the blast cells. This positive is not necessary to use cytochemistry to
reaction shows that the leukaemia is establish that the leukaemia is myeloid.
myeloid not lymphoid. However esterase cytochemistry has a role in
distinguishing between M2 and M4 AML.

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


M3 Acute Promyelocytic leukemia
5 -10 % dari kasus AML
Pada umur yang lebih muda dari M1 atau M2
Lebih ganas dari jenis AML lain
Umur median 39
Harapan hidup: 18 bulan
Gejala klinik tersering: perdarahan.
Diduga pelepasan sejumlah besar granula promielosit yang
mengandung prokoagulan memicu DIC
Efektif terapi potensial menyebabkan DIC karena banyak granula
dilepaskan dari promyelosit yang lisis
Ada 2 bentuk M3: tipe hipergranular (M3)
tipe hipogranular atau varian
microgranular (M3v)

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Hipergranular M3
Kebanyakan leukopenia
Darah tepi:
Promielosit >>>
Terdapat granulasi kasar pada blast dan promyelosit
Multiple Auer rods
Anemia dan trombositopenia
Sumsum tulang:
Sebagian besar promyelosit abnormal dengan granulasi azurofilik
kasar.
Multipel Auer rods, kadang seperti bundel (sel fagot)
Nukleus bervariasi bentuknya, sering melipat / melekuk atau
bilobus

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Peripheral blood film in M3 AML showing Blood film in M3 variant
a hypergranular promyelocyte containing Bone marrow in M3 AML
AML showing showing hypergranular
multiple Auer rods. Such cells are characteristic bilobed
sometimes referred to as 'faggot cells' as promyelocyte, one of which has
leukaemic cells. a giant granule.
the bundles of Auer rods are seen as
resembling a bundle or faggot of firewood.

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


Microgranular M3 variant
Jumlah leukosit sangat meningkat
Predominan sel di perifer: promielosit
nukleus bilobular , seperti ginjal atau multilobus
( menyerupai monosit)
Sitoplasma tanpa granula atau beberapa granula azurofilik
halus.
Kromatin inti halus dengan nukleoli sering terlihat
Kadang terdapat promyelosit kecil abnormal dengan nulkeus
bilobus, sitoplasma basofilik dan kadang terdapat tonjolan
sitoplasma
Sel fagot jarang atau tidak ada
Auer rods single dapat ditemukan

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Peroksidase, Sudan black B: positif kuat
NSE : negatif
Kelainan kromosom:
t(15;17) (q22;q21)

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Peripheral blood film in the Myeloperoxidase stain on bone Sudan black B stain on bone
hypogranular or microgranular marrow aspirate in M3 variant AML marrow aspirate in M3
variant of M3 AML showing showing that despite the variant AML showing strong
leukaemic promyelocytes with hypogranularity of the cell the granular positivity in the
characteristic bilobed nuclei. There peroxidase reaction is very strong. cytoplasm
are sparse fine granules. One
leukaemic cell has basophilic
cytoplasm and cytoplasmic
projections.
Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science
M4 ( myelomonocytic leukemia)
Naegell type
Blasts 30% ANC dan 30% NEC
Komponen myeloid sumsum tulang (myeloblasts to polymorphonuclear
leucocytes)20-80% NEC
Significant monocytic component as shown by one of the following:
Komponen monositik sumsum tulang (monoblasts to monocytes)
20% NEC and peripheral blood monocytic component 5 .000/ul,
ATAU
Komponen monositik sumsum tulang (monoblasts to monocytes)
20% NEC dan dikonfirmasi dengan sitokimia ATAU
Peningkatan konsentrasi lisosim seum dan urin , ATAU
Sumsumtulang mirip M2 tetapi komponen monosit pada darah tepi >
5.000/ul dan dikonfirmasi oleh sitokimia atau peningkatan konsentrasi
lisosim serum dan urin

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Sitogenetik
M4 eosinofilik varian : t (16;16), del (16q) dan inv (16)
M4 Baso : t(6;9)
Trisomy 4 (+4), berbagai delesi dan translokasi 11 q23 M4

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
PB of a patient with M4 AML showing a myeloblast which is of
medium size with a high nucleocytoplasmic ratio and a monoblast
which is larger with more plentiful cytoplasm and a folded nucleus
with a lacy chromatin pattern

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
M5 (Acute monocytic leukemia)
Blasts 30% ANC dan 30% NEC
Komponen monositik sumsum tulang 80% NEC
Acute monoblastic leukaemia (M5a)
Monoblasts 80% of bone marrow monocytic component
Acute monocytic leukaemia (M5b)
Monoblasts <80% bone marrow monocytic component

Sitokimia:
NSE: positif
MPO dan SBB: negatif atau menunjukkan aktivitas lemah pada
monoblast

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
PB film of a patient with M5a AML showing three monoblasts

PB and BM of a patient with M5b AML in whom the PB cells were more mature than the BM cells. (a) PB showing a
promonocyte and a monocyte with a nucleus of abnormal shape; the third cell is probably an abnormal neutrophil.
(b) BM showing predominantly monoblasts and promonocytes.

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
M6 (Erythroleukemia)
Erythroblasts 50% ANC
Blasts 30% NEC
Erythroblast sumsum tulang abnormal dengan gambaran morfologi bizarre
Sel megaloblastoid dengan kromatin dan parakromatin tersusun
dalam pola tortoise
Gaint multilobular dan multinukleus
Nuklear budding, fragmentasi, vakuol sitoplasma, Howell-Jolly
bodies dan ringed sideroblast
Erythrophagocytosis oleh erythroblast abnormal
Dysmegakaryopoiesis dengan mononuklear atau mikromegakarioblas
Netrofil : hipogranular dan anomali pseudo Pelger-Huet

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.

Bain BJ. Acute leukemia. Cytology, cytochemistry, & FAB classification. In Leukemia diagnosis. London : Blackwell science;1999:p1-52
Pada bentuk yang jarang (true erythroid leukemia) timbul bila terjadi
ploriferasi erythroblas pada sum-sum tulang tanpa maturasi melebihi
basophilic normoblast. Tidak ada proliferasi myeloblast.
Sitokimia:
PAS positif eritroblas (pada normal erythroblast PAS negatif)
Komponen myeloblastik menunjukan reaksi yang mirip dengan M1

Sitogenetik:
Kromosom: aneuploidy dan abnormalitas kromosom 5 dan 7

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Blood film in M6 AML Bone marrow aspirate in M6 AML
(erythroleukaemia) showing a showing a very dysplastic
dyserythropoietic erythroblast. erythroblast with four nuclei and
Dyserythropoiesis is often more marked two heavily vacuolated
in erythroleukaemia but may be seen in myeloblasts
any type of AML.

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


Aspirasi sumsum tulang Hypocelluler BM on films

Sel-sel Sumsum tulang Biopsi sumsum tulang

Eritroblast % ANC

Eritroblast < 50% Eritroblast > 50%

Blast % ANC Blast % NEC

Blast > 20 % Blast < 20 % Blast < 20% Blast > 20%

MDS
AML AML M6
M1-M5

Gambar 2. Langkah yang disarankan untuk menganalisa aspirasi


sumsum tulang untuk diagnosa

McKenzie SB. Texbook of hematology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996.p.377-99.
M7
( acute megakaryoblastic leukemia)
Sumsum tulang:
Blast > 30%
Blast bervariasi dari yang kecil dengan sitoplasma sedikit dan
kromatin padat sampai sel dengan sitoplasma banyak dengan
atau tanpa granula dan kromatin halus serta nukleoli
Beberapa blas ada bleb sitoplasma
Displasia semua jalur sel
Aspirasi sumsum tulang : biasanya dry tap
Biopsi menunjukkan peningkatan fibroblast dan / atau
peningkatan retikulen
Blasts demonstrated to be megakaryoblasts by
immunological markers, ultrastructural examination or
ultrastructural cytochemistry

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Sitokimia:
MPO, SBB (-)
pada sel yang lebih matur PAS (+)
Blas terbukti sebagai megakarioblas dengan penanda
imunologis, pemeriksaan ultrastruktur, atau sitokimia
ultrastruktur
Imunofenotip: Antibodi monoklonal bereaksi dengan
glikoprotein platelet:
Gp Ib (CD 42b) megakariosit matur
Gp IIb/IIIa (CD 41) Mendeteksi megakarioblas dan megakariosit
Gp IIIa (CD61) matur
Kelainan kromosom : 21 (down sindrom) dan 8

McKenzie SB. Acute leukemia. In: Textbook of hematology. 2nd. Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 375 400.
Blood film from an infant with Down's syndrome Bone marrow aspirate from a case of M7 AML presenting
with M7 AML or acute megakaryoblastic leukaemia with the clinical features of acute myelofibrosis. The
showing megakaryoblasts and one NRBC. The cytoplasmic blebs are typical of a megakaryoblast but are
lineage of the blasts was identified by not specific for this lineage.
immunocytochemistry with a CD61 monoclonal
antibody.

Bain BJ. Interactive haematology imagebank. Blackwell science


TERAPI
1. Suportif
2. Spesifik

Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167.
TERAPI SUPORTIF
1. Pemasangan kateter vena sentral
Biasanya dilakukan sebelum terapi intensif
Pemasangan di vena kava superior
Untuk mempermudah pemberian kemoterapi, transfusi, antibiotik
dan infus serta pengambilan darah untuk pemeriksaan lab
2. Transfusi
3. Hemostatik support
Khususnya M3 DIC ; diberikan transfusi trombosit, FFP
4. Antiemetik
5. Tumour lysis syndrome
Kemoterapi meningkatkan asam urat, kalium , fosfat dan
hipokalsemia karena lisis tumor sel yang cepat GGA
T/ alupurinol, cairan IV an elektrolit dan alkalisasi urin
6. Psychological support
7. Reproductive issues terutama untuk laki-laki
8. Nutritional support
9. Pain
10. Prophylaxis and treatment of infection

Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Management of haematological malignancy In: Essential haematology. 5th ed.
Oxford: Blackwell Publishing. p. 147 - 9
TERAPI SPESIFIK
Menggunakan intensif kemoterapi
Biasanya diberikan dalam 4 blok masing-masing
sekitar 1 minggu
Biasanya mengunakan cytosine arabinoside,
daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone dan
etoposide
Semua subtipe AML diterapi sama kecuali M3
dengan t(15;17) diberikan ATRA dan kemoterapi
Terapi maintenance tidak diperlukan kecuali M3
Profilaksis CNS jarang diberikan pada AML
Terapi target imunokonjugat monoklonal
terhadap CD33 (Mylotarg) atau CD45

Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167-73.
Flowchart Terapi

Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167-73
TRANSPLANTASI STEM CELL
Autologous menurunkan relaps tetapi
menambah toksisitas terhadap regime terapi dan
secara keseluruhan tidak menguntungkan
Allogenik dilakukan pada pasien di bawah 65
tahun dengan donor saudara kandung yang HLA
sesuai

Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Acute leukaemias. In: Essential haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Publishing. p. 167 - 73.
PROGNOSIS
Bervariasi
Dipengaruhi :
- usia, > 65 th prognosis buruk
- sitogenetik abnormal
- respon awal terapi

Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476
Prognosis AML berdasarkan
sitogenetik abnormal

Bain BJ. Diagnosis and classification of leukemia. In : Hoffbrand AV, Catovsky, D, Tuddenham EGD.
Postgraduate haematology, 5th ed. Blackwell publishing 2005. p 476-91
dr. Agustyas Tjiptaningrum, SpPK
LLK merupakan kelainan yang ditandai dengan akumulasi
limfosit matur nonproliferatif di darah, sumsum tulang, noduli
limfatisi, dan lien. Sel LLK merupakan limfosit B monoklonal
yang mengekspresikan CD5+ dan CD23+
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63

LLK merupakan neoplasma dari limfosit B kecil monomorfik di


darah perifer, sumsum tulang dan noduli limfatisi, bersama
dengan prolimfosit dan paraimunoblast (pseudofolikel) yang
mengekspresikan CD5 dan CD23
Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H,
Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press;
2001. p. 127-30
Insiden di Amerika Serikat 2,7/100.000
Dunia 1-5,5/100.000
Risiko > pada usia lanjut
Laki2 >2X dibandingkan wanita
Insiden tertinggi di usia 50-55 thn
Merupakan 1/3 dari NHL

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
2. Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris
NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO
Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 127-30
3. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Tidak diketahui
Tidak berhubungan dengan paparan radiasi sebelumnya
Insiden meningkat pada petani, pekerja pabrik karet, pekerja
yg berhubungan dengan asbes
Kemungkinan faktor genetik berperan dalam LLK
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63

Faktor risiko LLK adalah faktor lingkungan seperti paparan


medan elektromagnetik kronik atau faktor genetik
1. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Sistem Klasifikasi Rai
Stage Modified Stage Description Median
Survival
Years
0 Low Risk Lymphocytosis >10
I Intermediate Risk Lymphocytosis + lymphadenopathy 9
II Intermediate Risk Lymphocytosis + splenomegali lymphadenopathy 7
III High Risk Lymphocytosis + anemialymphadenopathy atau 5
splenomegali
IV High Risk Lymphocytosis +trombocytopenia anemia 5
splenomegali lymphadenopathy
Limfositosis bila Jml limfosit >5000/L selama >4 mgg, anemia Hb < 11g/dL, trombositopenia
trombosit < 100.000/L)

Klasifikasi Binet
Stage Pemeriksaan Darah Area yg terlibat MSY

A Hb>10g/dL,trombosit > 100000/L <3 >10


B Hb>10g/dL,trombosit > 100000/L >3 7
C Hb<10g/dL,trombosit < 100000/L berapapun 5
Area yang terlibat antara lain kepala, leher, aksila, pembesaran lien, pembesaran hati,

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Sel LLK berasal dari sel B memori dengan atau tanpa mutasi gen IgV
mengekspresikan CD27+ marker sel B memori
2 bentuk LLK adalah :
Berasal dari limfosit pregerminal tanpa mutasi gen IgVSlide 30
Berasal dari transver pusat germinal dan terdapat mutasi
Bila terdapat mutasi seperti del13q14 prognosis lebih baik, bila tdk
terdapat mutasi spt +12 prognosis lebih buruk
Abnormalitas apoptosis
Pada LLK terdapat defek apoptosis
Mayoritas sel berumur panjang, noncycling, berada pada fase G0 ,sebagian kecil
sel bereplikasi peningkatan jumlah sel
Apoptosis terdiri dari 2 jalur yaitu jalur intrinsik (mitokondria dan sitokrom c)
dan ekstrinsik (TNF DR)
Kedua jalur ini diatur oleh berbagai protein yaitu:
1. Meningkatkan apoptosis bcl-2 family ( bax, bcl-xs, bak, dan bad)
2. Menghambat apoptosis bcl-2, bcl-xL, dan mcl-1)
Pada LLK terdapat overekspresi dari bcl-2
Terjadi aktivasi NF- supresi apoptosis
Mutasi p53
Overekspresi mdm-2 penurunan apoptosis yg diinduksi p53 karena mdm-2
memperbesar ikatan p53 dgn ubiquitin yg selanjutnya akan menyebabkan
degradasi p53

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
JALUR APOPTOSIS NORMAL

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
JALUR EKSTRINSIK APOPTOSIS NORMAL

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
Abnormalitas Pembelahan SelSlide 11
Pada keadaan normal, sel setelah fase istirahat (quiescent) akan
masuk siklus sel Cyclin D (D1,D2, dan D3) akan berikatan dgn
CDK 4 dan 6 sel masuk fase S ikatan cyclin D/CDK4/6
mengawali fosforilasi protein Retinoblastoma (Rb) Rb akan
difosforilasi oleh cyclin E/CDK2
ikatan cyclin D/CDK4 juga melakukan sekuesterisasi Cip/Kip
inhibitor p27Kip1 dan p21cip1
Pada LLK terjadi overekspresi p27kip1 sehingga Rb tidak
mengalami fosforilasi limfosit >>
Abnormalitas genomik
Abnormalitas yg sering adalah del13q14 biasanya terdapat
mutasi gen IgV dan hilangnya Rb
Del 11q22-23 limfadenopati, progresifitas penyakit, dan
prognosis buruk
+12q13 berhubungan dengan LLK atipik dan LLK/PL,
overekspresi mdm-2 mutasi p53 (inaktivasi)
t(11;14)(q13;q32)
t(14;18)(q32;q21) limfoma folikulerPATOGENESIS
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
SIKLUS SELPATOGENESIS

Cyclin E
CDK-2
inhibits

p27KIP1

CYCLIN D
CDK4/6

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Sitokin
Sel LLK menghasilkan TNF apoptosis dgn induksi bcl-
2,induksi proliferasi sel LLK tp menekan pertumbuhan sel limfosit
normal dan sel sumsum tulang normal
TGF- menghambat sintesis DNA walaupun tingkat
penghambatannya rendah. Sel LLK resisten terhadap apoptosis yg
diinduksi oleh TGF-
IL-7 mencegah apoptosis dan tidak menginduksi proliferasi
IL-1,2,4,6,8 dan IF dan menghambat apoptosis spontan
CD40 menghinduksi proliferasi dan melepaskan sitokin
mencegah apoptosis, selain itu juga down regulate CD40L di
permukaan sel T teraktivasi melindungi sel dari efek sitolitik
disfungsi sel T
CD40L bersama dgn CD40 stimulasi pertumbuhan dan
survival sel LLK sendiri, selain itu CD40L stimulasi sel B non
malignan autoantibodi autoimun fenomena

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Biasanya mengenai usia lanjut
Asimptomatik pd 50% pasien,sebagian besar ditemukan limfositosis
pd pemeriksaan rutin
Bila terdapat simptom:
Mudah lelah
Rasa tidak nyaman
Pada pemeriksaan fisik:
Limfadenopati
Splenomegali
Pembesaran noduli limfatisi
paling sering servikal dan supraklavikuler, yg lainnya adalah
aksila dan inguinal
Tidak nyeri, mudah digerakkan, dan berbatas tegas bila nyeri
berarti disertai infeksi
Infeksi pneumonia bakterial
Manifestasi autoimun seperti AIHA, sindroma nefrotik,
angioedem, glomerulonefritis

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Darah tepi:
Anemia : normositik normokrom

Leukositosis

Limfositosis > 5000/L


Limfosit berukuran kecil-sedang, kromatin menggumpal
(clumped), nukleoli tidak jelas, dan sitoplasma sedikit
Dapat ditemukan badan inklusi pd limfosit berbentuk kristalin,
globuler, tubuler, atau akar
Smudge cell (+)
Trombositopenia

Sumsum Tulang:
Infiltrasi interstitial, noduler, campuran (nod dan int), atau difus
plg sering campuran, jarang nodul
Bila difus jaringan lemak diganti jaringan tumor prog buruk

Terdapat pusat proliferasi disertai limfosit dan paraimunoblas

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
2. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Imunologi:
Hipogammaglobulinemia atau agammaglobulinemia
Kadar Ig (IgG2 dan IgG4 risiko infeksi, sdgkan IgA
prediktor infeksi)
Serum paraprotein Ig monoklonal (+/-)
Pemeriksaan Autoimun:
Coombs test (+) AIHA

Imunofenotipe
Marker Intensity Score Intensity Score
sIg Weak 1 Strong 0
CD5 + 1 - 0
CD23 + 1 - 0
CD22/CD79b Weak 1 Strong 0
FMC7 - 1 + 0
LLK bila skor 4 atau 5

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
2. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
SITOGENETIK

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Kriteria Diagnosis International CLL Workshop:
Jumlah limfosit di darah tepi 10.000/L dan sebagian besar adalah
limfosit matang
Aspirasi sumsum tulang > 30% limfosit
Limfosit di darah tepi mempunyai fenotip sel B sesuai LLK (spt ekspresi sIg
lemah, CD5+, dan formasi roset dgn eritrosit tikus)
Diagnosis ditegakkan bila terdapat kriteria 1 ditambah dengan kriteria 2
atau 3. Bila limfosit < 10.000/L maka ketiga kriteria harus dipenuhi

Kriteria NCI-WG 1996:


Limfosit di darah tepi >5000/L <55% adalah atipikal. Sel harus :
memiliki antigen diferensiasi spesifik sel B spt CD19,CD20,dan CD23) dan CD5+
tanpa maker sel T lainnya
Terdapat sIg rantai atau untuk konfirmasi monoklonalitas
Densitas sIg rendah
Aspirasi sumsum tulang menunjukkan >30% limfosit

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
1/3 pasien tdk membutuhkan terapi, 1/3 butuh terapi
segera, dan 1/3 lainnya progresif setelah terapi

1. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
TERAPI
Kemoterapi
Alkylating agent (chlorambucil)
Purine nucleoside analogues
Kortiskosteroid
Bentuk lain pengobatan adalah :
Radioterapi
Imunoterapi
Rituximab Ab monoklonal thd CD20 (B lineage)
Campath IH Ab monoklonal thd CD52 (B, T, & NK cells)
Splenektomi dilakukan pada pasien yg tdk berespons thd
terapi kortikosteroid jangka pendek atau nyeri karena
splenomegali
Hematopoetic cell transplantation

Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Essential haematology, 4th ed, Oxford : Blackwell Science,2001.p194-5
KRITERIA RESPON KLINIK CLL (NCI-WG)

Complete Response (CR)


Gejala (-)
Hepatosplenomegali (-)atau limfeadenopati (-) dg pemeriksaan klinis atau
radiografi
Pemeriksaan darah tepi (Hb >11 g/dL neutrofil > 1500/L, trombosit >
100.000/L
Keadaan tsb bertahan 2 bulan setelah aspirasi dan biopsi sumsum tulang yg
normal (normoseluler, tanpa nodul limfoid dan limfosit sumsum tulang
<30%) :
Bila sumsum tulang hiposelular ulangi pemeriksaan 4 minggu
Bila terdapat limfoid nodul diklasifikasikan ke nodular PR

Partial Remission (PR)


Penurunan jumlah limfosit di darah tepi >50% dan perbaikan limfeadenopati
dan atau spleneomegali / hepatomegali >50%
Keadaan tersebut bertahan 2 bulan bersama dgn satu atau lebih keadaan
berikut:
Hb >10 g/dl atau meningkat 50% dari sebelumnya
neutrofil > 1500/ul atau meningkat 50% dari sebelumnya
trombosit >100.000/ul atau meningkat 50% dari sebelumnya

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
KRITERIA RESPON KLINIK CLL (NCI-WG)

Progressive Disease (PD)

Peningkatan > 50% jumlah nodul, jumlah > 2 dievaluasi dlm 2


minggu
Pembesaran ukuran hati / limpa > 50%
Peningkatan jumlah limfosit > 50% atau min 5000/ul, atau
perubahan histologi menjadi lebih aggresif

Stable disease (SD)


tidak memenuhi kriteria CR, PR maupun PD

1. Johnston JB. Chronic lymphocytic leukemia In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's
Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2429-63
Perjalanan penyakit : indolent
Terapi yg ada blm dapat menyembuhkan
Median survival CLL keseluruhan: 7 tahun
Clinical staging system Rai & Binet prediktor
terbaik untuk survival
Muller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H,
Vardiman JW, editors. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press;
2001. p. 127-30

Indikator prognosis lainnya adalah:


Leukemic cell doubling time pasien dgn kenaikan jumlah limfosit 2X
dalam 1 tahun perkembg progresif MSY < 12 bln
Mutasi gen IgVH bila terdapat mutasi gen IgVH prognosis lebih baik
ZAP-70 bila + pronosis lebih buruk
CD38 prognosis leibh buruk
2-mikroglobulin bila kadar prognosis buruk
1. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukaemia and related disease. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO, Prchal JT,
editors. Williams Hematology (e-Book). 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006.
Risiko infeksi akibat hipogammaglobulinemia, neutropenia,
hipokomplementemia, dan disfungsi sel T (karena LLK)
maupun akibat efek kemoterapi (menyebabkan infeksi
oportunistik)
AIHA
Komplikasi steroid berupa iritasi lambung, DM, infeksi
oportunistik, dan osteoporosis
Anemia akibat leukemia

Wirawan R. Diagnosis laboratorium chronic lymphocytic leukaemia. In: Setiabudy RD editor. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2008.
Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. p. 242-5.
Leukemia Limfositik Kronik

www.healthsystem.virginia.edu/.../leukemias.cfm
Cyclin E

CDK-2

inhibits

p27KIP1

CYCLIN D

CDK4/6
Haynes,B, Fauci,AS. Disorders of immune system.Harrisons Principle of Internal Medicine. Braun,et al editors.
KELAINAN IMUNOGLOBULIN
MONOKLONAL

dr. Agustyas Tjiptaningrum


Pembimbing:
Prof.dr. Siti Boedina Kresno, SpPK(K)
PENDAHULUAN
Abnormalitas imunoglobulin diklasifikasikan dalam 3 kategori:
1. Hipogammaglobulinemia
2. Peningkatan imunoglobulin poliklonal
3. Kelainan imunoglobulin poliklonal
Untuk penentuan diagnosis dapat mengikuti alur berikut
Bila Ig abn apakah atau
Bila hipergamaglobulinemia monoklonal atau poliklonal?
Bila monoklonal apakah IgM atau yang lain
Bila IgM MGUS, Makroglobulinemia Waldenstrom, atau kelainan
limfoproliferatif yg lain atau MM
Bila bukan IgM non-IgM MGUS, Smoldering MM, MM, Plasmositoma
Apakah ada light chain berhubungan dengan amiloidosis?
Bila poliklonal:
Infeksi, inflamasi, atau kelainan neoplastik?
Apakah ada penyakit hati?
Bila hipogamaglobulinemia:
Herediter
Didapat (acquired)?

1. Greipp PR, Fonseca R. Practical aspects of the clinical approach to patient with monoclonal immunoglobulin disorders.In: Greer JP, Foerster J, Lukens
JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2555-64
PENDAHULUAN
Bila ada monoklonal imunoglobulin dibedakan IgM atau non IgM
Non-IgM monoklonal protein berhubungan dgn nonIgM MGUS dan MM
IgM monoklonal protein berhubungan dengan IgM MGUS, Waldenstroem
macroglobulinemia, dan kelainan limfoproliferatif yang lain

1. Greipp PR, Fonseca R. Practical aspects of the clinical approach to patient with monoclonal immunoglobulin disorders.In: Greer JP, Foerster J, Lukens
JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2555-64
MONOCLONAL GAMMOPATHY
DEFINISI
Monoclonal gammopathy merupakan kelompok kelainan yang
ditandai dengan proliferasi single clone dari sel plasma yang
menghasilkan protein M monoklonal homogen
Dibedakan menjadi :
1. Maligna
2. Benigna

SMM 4%
(39) Soliter atau
Limfoproliferatif
3% (37) ekstrameduler 1% (8),
WM 3% (30) WM 3% (30),
AL 8% (90)
Lainnya 3%

MM 16%
(172)

MGUS 62% (659)

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNDETERMINANT
SIGNIFICANCE (MGUS)

DEFINISI:
MGUS adalah adanya protein M pd seseorang tanpa adanya
MM,WM,AL, atau kelainan proliferatif sel plasma
Ditandai dengan :
1. Konsentrasi protein M serum <30 g/L
2. Sel plasma di sumsum tulang <10%
3. Protein M di urin <<</-
4. Lesi litik pd tulang (-)
5. Tidak ada anemia, hiperkalsemia atau insufisiensi ginjal yang
berhubungan dengan kelainan sel plasma

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
Blade J. Monoclonal gammopathy of undetemined significance. NEJM. 2006;355(26):2767-70
EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI

Prevalensinya meningkat sesuai umur (> 50 th)


Prevalensi > banyak pada laki-laki dibanding wanita
dan > pada kulit hitam dibandingkan kulit putih
Etiologi : tidak diketahui

Blade J. Monoclonal gammopathy of undetemined significance. NEJM. 2006;355(26):2767-70


PATOGENESIS
Perubahan (rearrangement) gen Imunoglobulin produksi protein
monoklonal
Proliferasi sel plasma single clone protein M monoklonal homogen tiap
protein M mengandung 2 rantai berat (heavy chain) dari kelas dan subkelas
yg sama dan 2 rantai ringan (light chain) dari tipe yang sama
Fenotip MGUS sama dengan sel plasma pd myeloma yaitu CD 38+, CD56+,
dan CD19- tetapi proporsi fenotip normal sel plasma pada MGUS lebih
banyak dibandingkan Myeloma
Pada MGUS terdapat 2 populasi sel plasma yaitu:
Normal dan poliklonal (CD 38+,CD56-,CD19+)
Clonal dan abnormal imunofenotip (CD38+,CD56+,CD19-)
IgG dan IgA MGUS berasal dari sel plasma postswitch matur yang mengalami
mutasi 50% kasus terdapat translokasi regio heavy chain dari Ig pada
14q32
IgM MGUS berasal dari limfosit B postgerminal center yg mengalami
mutasi yang belum mengalami isotype class switching dan tidak ada t14q32
1. Blade J. Monoclonal gammopathy of undetemined significance. NEJM. 2006;355(26):2767-70
2. Fanning S. Monoclonal gammopathies of uncertain origin. www.emedicine.com
3. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
2565-81
GEJALA KLINIK

Biasanya asimptomatik
Tidak ada manifestasi klinis, bila ada
berkembang menjadi myeloma

Blade J. Monoclonal gammopathy of undetemined significance. NEJM. 2006;355(26):2767-70


PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN UNTUK DETEKSI PROTEIN MONOKLONAL
1. Elektroforesis protein
2. Imunofiksasi
3. Imunoglobulin kuantitatif (nefelometri)
4. Pemeriksaan free light chain
5. Pemeriksaan utin

ELEKTROFORESIS PROTEIN
Mengetahui abnormalitas migrasi protein pada elektroforesis
Bahan serum atau urin 24 jam
Monoclonal gammopathy M-spike
M-spike :
Discrete band yg migrasi ke regio atau dari strip elektroforetik
dan jarang ke regio 2

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ELEKTROFORESIS PROTEIN

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

IMUNOFIKSASI
Fungsi imunofiksasi:
Mendeteksi kadar protein M < 5g/dL
Dilakukan imunofiksasi bila diduga ada keganasan sel B atau sel
plasma tetapi tidak ditemukan M spike
Monitor penyakit atau relaps penyakit

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Imunoglobulin kuantitatif
Menentukan kadar imunoglobulin
Free Light Chain
Bahan serum
Mengukur atau light chain dan ratio keduanya
Pemeriksaan Urin
Proteinuria (albuminuria)
Protein Bence Jones (+)
M-Spike pd urin

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan lainnya
Sumsum tulang sel plasma <10%
Darah tepi LED, darah lengkap (tdak anemi)
Kimia Protein total, Albumin, globulin, MG

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
DIAGNOSIS

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
MANAGEMENT
MGUS no terapi
Pada pasien tanpa gambaran MM atau AL dan protein M serum
<15g/L :
elektroforesis protein serum diulang 1 thn/sekali
Radiografi tulang, pemeriksaan sumsum tulang, dan imunofiksasi urin
24 jam tidak perlu diulang
Asymptomatik pasien dgn kadar protein M 15-20 g/L:
Dilakukan pengukuran kadar IgG, IgA, dan IgM
Pemeriksaan elektroforesis dan imunofiksasi pada urin 24 jam
Elfor serum diperiksa kembali dalam 3-6 bulan bila hasil sama
tes diulang 6 bulan diulang 1 thn (atau lebih cepat bila ada gejala)
Bila kadar IgG dan IgA protein M serum >20 g/L :
pemeriksaan metastatis tulang scr radiografik (humeri dan femur)
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
MANAGEMENT
Bila pasien IgM protein (+):
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang
CT scan abdomen WM atau kelainan
limfoproliferatif
Pemeriksaan kadar 2 microglobulin dan CRP
hasil baik elfor protein serum diulang 3 bulan
hasil stabil elfor diulang 6-12 bulan

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
SMOLDERING (ASYMPTOMATIC) MULTIPLE MYELOMA

DEFINISI
Kadar protein M serum 30g/L
Sel plasma di sumsum tulang 10%
Protein M di urin sedikit
Penurunan uninvolved imunoglobulin di serum
Tidak dijumpai anemia, insufisiensi ginjal, dan lesi skelet
Indeks labeling sel plasma rendah

PREVALENSI
<15% dari seluruh kasus baru yg didiagnosis MM

RISIKO PROGRESI SMM


>>> pasien dg progres SMM simptomatik
Risiko menjadi MM > dibandingkan MGUS

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
SMOLDERING (ASYMPTOMATIC) MULTIPLE MYELOMA

RISIKO PROGRESI SMM


Median time untuk berkembang mjd simptomatik 1-3 thn

PREDIKTOR PROGRESI SMM


Sel plasma monoclonal abnormal di darah perifer peningkatan
jumlah atau kecepatan proliferasi sel plasma di sirkulasi dgn
pemeriksaan imunofluorescent >> risiko MM
Kadar protein M serum >30g/L, IgA (+), dan ekskresi protein M urin
>50mg/hari risiko MM

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
VARIASI MGUS

IgD MGUS
Protein IgD mengindikasikan MM, AL, atau leukemia sel plasma
Tetapi ada pasien MGUS dgn IgD tanpa perkembangan penyakit
setelah difollow up > 8 tahun
Gamopati biklonal
Triklonal gammopati

1. Kyle RA, Rajkumar SV, Lust JA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma.In: Greer JP, Foerster J,
Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK

dr Agustyas Tjiptaningrum, SpPK


DEFINISI:
LMK adalah penyakit mieloproliferatif menahun
abnormalitas sel stem pluripoten sumsum tulang
disertai hematopoeisis efektif dan secara konsisten
berhubungan dengan kromosom Philadelphia dan
atau gen fusi BCR/ABL

Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1 th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
PATOGENESIS
Defek primer pada pluripotent stem cell,
translokasi resiprokal t(9;22)(q34;q11)

Kromosom Philadelphia gen fusi


BCR/ABL

Ekspresi p210 yang meningkatkan


aktivitas tirosin kinase

Perubahan adesi sel imatur


Aktivasi mitosis
LMK
Penghambatan apoptosis
Akselerasi / blast

Kelainan tambahan (mutasi p53, RB, p16)

Wirawan R. Patogenesis dan diagnosis chronic myeloid leukemia. In: Oesman F, editor. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2007. Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007. p. 47-59.
SITOGENETIK
1. Kromosom Philadelphia
2. Translokasi resiprokal t(9;22)(q34;q11)

1. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59.
2. Lichtman MA, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related disorders. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K,
Kipps TO, Prchal JT, editors. Williams Hematology. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006. p. 1237-81.
PERJALANAN PENYAKIT LMK

1. FASE KRONIKSlide 16
2. FASE AKSELERASISlide 17
3. FASE BLASTIKSlide 18
FASE KRONIK

DARAH PERIFER :
Anemia normositik normokrom
Leukositosis (dpt mencapai > 170.000/uL), hitung jenis terutama mielosit dan
neutrofil segmen, blas <2%, basofilia absolut atau eosinofilia absolut
Trombosit N / (dapat mencapai 1.000.000/L), trombositopenia
jarang

GAMBARAN DARAH TEPI :


1. Eritrosit normositik normokrom
2. Leukosit jumlah meningkat, terdiri dari 2 puncak yaitu mielosit dan neutrofil
segmen, blast <2%, basofilia absolut, eosinofilia absolut, disgranulopoeisis (-)
3. Trombosit jumlah meningkat, dpt juga (jarang)

SUMSUM TULANG
Kepadatan sel (hiperseluler)
Megakariosit normal atau , bentuk abnormal (+) ukuran <<, inti hipolobulasi
Aktivitas granulopoeisis , dominasi mielosit dan neutrofil segmen, blast <5%, pd
beberapa pasien eosinofilia
Aktivitas eritropoeisis

Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
FASE AKSELERASI

Bila ditemukan 1 atau lebih dari kriteria dibawah ini :


1. Blast 10-19% di darah perifer atau sumsum tulang
2. Basofil 20% di darah perifer
3. Trombositopenia persisten (<100.000/uL) yang tidak berhubungan
dengan terapi atau trombositosis persisten (>1.000.000/uL) yang
tidak responsif terhadap terapi
4. Peningkatan ukuran lien dan peningkatan jumlah leukosit yang
tidak responsif terhadap terapi
5. Pada pemeriksaan sitogenetik didapatkan bukti evolusi
klonalBUKTI EVOLUSI KLONAL SITOGENETIK

Proliferasi megakariosit yang berhubungan dengan fibrosis kolagen


dan retikulin yang jelas dan atau displasi granulosit berat
dipertimbangkan sebagai LMK fase akselerasi.

Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
FASE BLASTIK

Bila ditemukan 1 atau lebih dari kriteria dibawah ini :


1. Blast 20% di sediaan darah perifer atau sumsum tulang
2. Proliferasi blast ekstramedular
3. Terdapat kelompokan sel blast pada pemeriksaan biopsi sumsum
tulang

Proliferasi blast ekstrameduler kulit, noduli limfatikus, lien,


tulang atau sistem saraf pusat.
70% kasus dari fase blastik leukemia mieloblastik akut
20-30% leukemia limfoblastik akut.
Jarang dijumpai bentuk bilineage atau bifenotip.

Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors.
Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 1th ed. Lyon: WHO Classification of Tumours-IARC Press; 2001. p. 20-6.
PERJALANAN PENYAKIT

Jumlah leukosit
Kromosom Ph

10 x 109/L Basofilia, trombositosis

20 x 109/L Aktifitas NAP rendah

30 x 109/L Granulosit imatur

40 x 109/L Peningkatan kadar vitamin B12 serum

50 x 109/L Splenomegali
Gejala subyektif

Urutan kronologis perjalanan penyakit CML.

Wirawan R. Patogenesis dan diagnosis chronic myeloid leukemia. In: Oesman F, editor. Pendidikan
berkesinambungan patologi klinik 2007. Jakarta: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007. p. 47-59.
GEJALA KLINIK

Biasanya asimptomatik
Kelelahan
Lemah
Penurunan berat badan
Gejala akibat pembesaran lien seperti nyeri kuadran kiri atas
Infeksi
Trombosis Kemungkinan merupakan gejala transformasi ke fase
Perdarahan akselerasi atau fase blastik
Manifestasi leukostatik kelainan vasooklusif, kelainan serebrovaskuler,
infark miokard, trombosis vena, priapismus, gangguan penglihatan, dan
insufisiensi paru

PEMERIKSAAN FISIK
Splenomegali
Hepatomegali
Limfadenopati
Purpura
Perdarahan Retina
1. Wetzler M, Byrd JC, Bloomfield CD. Acute and chronic myeloid leukemia. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine(e-Book). 16th ed. New York: MacGraw-Hill Inc;
2005. p. 631-40.
2. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59
GAMBARAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI :
1. Anemia normositik
normokrom
2. Leukositosis, dgn 2 puncak KIMIA :
mielosit dan neutrofil 1. Kadar vit B12-binding
segmen protein
3. Dapat ditemukan sel 2. Aktivitas LDH
blast 3. Asam Urat turn
4. Trombosit / (jarang) over sel
5. Sitokimia aktivitas
NAP

1. Rabinowitz I, Larson RS. Myeloproliferative disorders: Chronic myeloid leukemia. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM,
Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes's Clinical Hematoloty. 11 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 2235-59.
2. Lichtman MA, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related disorders. In: Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K,
Kipps TO, Prchal JT, editors. Williams Hematology. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2006. p. 1237-81.
SITOKIMIA DAN IMUNOFENOTIP
CML-CP :
NAP
Ekspresi CD15 & HLA-DR terlambat atau lemah.
CML-BP :
Aktivitas mieloperoksidase pada blas: bervariasi
Antigen :
Myeloid, monositik CD13, CD14, CD15, CD33
Megakariositik CDw41, CD61
Diferensiasi eritroid glycophorin, haemoglobin A
Jarang blas mengekspresikan 1/> antigen limfoid.
Limfoblastik BP biasanya prekursor limfoblas
B, positif untuk CD10, CD19, CD34, Tdt ;
tetapi negatif utk sIg

Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, editors. World Health Organization classification of tumours:
Pathology and genetics of tumours of haemopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. p. 20-6.
Pemeriksaan kimia
Perubahan nonspesifik
Fase kronik:
LDH meningkat
Kalium serum meningkat
Vitamin B12 dan kapasitas ikat B12 meningkat
Asam urat sering normal atau sedikit meningkat
ALP normal atau sedikit meningkat
Fase transformasi
Asam serum meningkat
Tes fungsi hati meningkat sedang
Kadang terjadi hiperkalsemia

Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D,
Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford: Blackwell
Sitogenetik dan molekular

Sitogenetik: kromosom Philadelphia

Molekular : bcr/abl
Fluorescence in situ hybridization (FISH)
Southern blot
RT-PCR

Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic


myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, editors. World Health
Organization classification of tumours: Pathology and genetics of tumours of
PEMERIKSAAN KIMIA

Perubahan nonspesifik
Fase kronik:
LDH meningkat
Kalium serum meningkat
Vitamin B12 dan kapasitas ikat B12 meningkat
Asam urat sering normal atau sedikit meningkat
ALP normal atau sedikit meningkat
Fase transformasi
Asam serum meningkat
Tes fungsi hati meningkat sedang
Kadang terjadi hiperkalsemia

Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
Sitogenetik dan molekular

Sitogenetik: kromosom Philadelphia

Molekular : bcr/abl
Fluorescence in situ hybridization (FISH)
Southern blot
RT-PCR

Vardiman JW, Pierre R, Thiele J, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic


myelogenous leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, editors. World Health
Organization classification of tumours: Pathology and genetics of tumours of
KOMPLIKASI

Infiltrasi sel leukemik:


Hepatosplenomegali masif
Nyeri tulang
Kloroma
Trombositemia:
Stroke, trombosis
Trombositopenia:
Perdarahan kulit: petekia ekimosis
Gangguan visual akibat perdarahan retina
Leukostasis:
Gangguan visual: sumbatan vena retina
Priapismus
Gangguan respirasi
Infeksi, (demam), limfadenopati
Kematian

Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
PENATALAKSANAAN

Pasien lebih muda: allogeneic SCT


Tidak perlu memulai terapi segera pada pasien
asimptomatik dan leukosit <100 x 109/
Dapat dilakukan leukaferesis dengan kriopreservasi darah untuk
autografting
Agen tunggal terbaik: Imatinib
Hidroksi urea
IFN-alfa
Busulfan

Goldman JM, Mughal TI. Chronic myeloid leukaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, editors. Postgraduate haematology. 5th ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2005. p. 603--17.
Target terapi CML

Frazer R, Irvine AE, McMullin MF. Chronic myeloid leukaemia in the 21st century. Ulster
Med J. 2007;76(1):8-17.
Mekanisme kerja imatinib

Bcr-Abl
Bcr-Abl
Substrate
Substrate
P
Imatinib
ATP P
P

Y = Tyrosine
P = Phosphate

Goldman JM. Lancet. 2000;355:1031


Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's principles
of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 638
Kriteria respons terapi

Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's principles
of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 638
Respons terapi dan jumlah sel leukemik

Sessions J. Chronic Myeloid Leukemia in 2007. J Manag Care Pharm.


2007;13(8)(Suppl S-a):S4-S7
Respons terapi dengan imatinib

Frazer R, Irvine AE, McMullin MF. Chronic myeloid leukaemia in the 21st century. Ulster

You might also like