NRM :

RUMAH SAKIT ISLAM Nama Lengkap :

AT - TIN HUSADA
Jl. Raya Ngawi - Solo KM 4, Watualang Ngawi. Telp : 0351-7477888 Fax : 0351-7477666
Tanggal Lahir
Alamat
:
:
( Mohon di isi atau tempatkan stiker jika ada )

SKALA RISIKO HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

SKORING
PARAMETER KRITERIA NILAI
1 2 3 4 5 6 7
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia,anoreksia,sinkop,pusing,dsb
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi
3
Faktor Lingkungan / perabot rumah

Pasien diletakkan di tempat tidur 2

Area di luar rumah sakit 1

Respon terhadap: Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

1. Pembedahan / sedasi / anastesi > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1

Penggunaan multiple: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti

3
depresan, pencahar, diuretik, narkose
2. Penggunaan medika mentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Total
Nama Terang
Paraf
Tanggal / jam

Skor assesmen risiko jatuh : ( Skor minimum 7, Skor maksimum 23 )

Risiko Tinggi : 12
Risiko Rendah : 7 - 11

DRM045/RSI-ATTIN/IV/2016