RUMAH SAKIT ISLAM

AT - TIN HUSADA
Jl. Raya Ngawi - Solo KM 4, Watualang Ngawi. Telp : 0351-7477888 Fax : 0351-7477666

DAFTAR ISIAN KESEL AMATAN OPERASI

(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
IDENTITAS PASIEN
N a m a P as ie n : _ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ _ _ D r. Op er a t or / A sis te n : _ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ _ OK / u r ut an k e : __ __ ___ __ ___ __ ___ __ ___ _
T g l .L a h ir / J en i s K el : _ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ _ _ D r. An a st es i : _ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ _ Ta n gg a l : __ __ ___ __ ___ __ ___ __ ___ _
N o . RM : _ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ _ _ Sc r u b N ur se / C ir c u lat in g n u r s e : _ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ _ Ja m : __ __ ___ __ ___ __ ___ __ ___ _
A la m a t : _ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ _ _ Pr o s ed u r Op e r as i : _ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ _
(H a r a p d i i s i a ta u m e n e m p e l k a n s t i k e r b i l a a d a )
Sign - in : Time - Out : Sign - Out :
DIISI OLEH PERAWAT ANASTESI DIISI OLEH PERAWAT SIRKULER DIISI OLEH PERAWAT SIRKULER / ANASTESI
PERIODE SEBELUM INDUKSI ANASTESI PERIODE SEBELUM INSISI KULIT PERIODE SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI
1. Sudahkah pasien dikonrmasi ulang identitas, prosedur, lokasi, 1. Konrmasi semua anggota tim, memperkenalkan nama dan tugasnya 1. Perawat mengkonrmasi secara verbal
dan inform consent ? Sudah Belum Nama prosedur tindakan
Sudah Belum 2. Konrmasi nama pasien, prosedur, da dimana insisi akan dilakukan Apakah perhitungan jumlah instrument, kasa dan jarum sudah tepat ?
2. Apakah lokasi sudah ditandai ? Sudah Belum Apakah specimen sudah diberi label (nama pasien, nomor register) ?
Sudah Belum 3. Apakah obat prolaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya ? Apakah ada kesulitan dalam memakai peralatan
3. Apakah mesin ananstesi dan obat obatan anastesi sudah Sudah Belum 2. Untuk dokter bedah, anastesi, dan perawat
lengkap ? 4. Mengantisipasi kejadian kritis : Apakah ada perhatian khusus untuk pemulihan dan penanganan pasien ini ?
Sudah Belum Untuk dokter bedah :
4. Apakah pulse oksimetri sudah dipasang pada pasien dan Bagaimana langkah menghadapi keadaan kritis atau kejadian
berfungsi dengan baik ? luarbiasa?
Sudah Belum Berapa lama untuk menangani kejadian tersebut ?
5. Apakah pasien mempunyai : Bagaimana langkah untuk mengatasi perdarahan yang terjadi ?
a. Riwayat Alergi : Ya Tidak Untuk dokter anastesi :
Jika ya : ......................................... Apakah pasien membutuhkan perhatian khusus
b. Kesulitan jalan nafas dan resiko aspirasi ? Untuk tim perawat :
Ya Tidak Apakah persyaratan sudah disterilisasikan ?
c. Resiko perdarahan >500cc (7cc / kg BB untuk anak anak) Apakah ada permasalahan diperalatan yang perlu
Ya dan terpasang IV line 2 jalur / CVP diperhatikan ?
Tidak Apakah foto rontgen sudah dipasang
d. Penyakit Infeksius Apakah jumlah instrumen dan kasa telah dihitung?
Ya Tidak Apakah pembersihan dan pencukuran bulu / rambut disekitar
operasi sudah dilakukan ?
Perawat Anastesi Dr. Anastesi Perawat Sirkuler Dr. Operator Perawat Sirkuler Dr. Anastesi Dr. Operator

Tanda tangan / Nama terang Tanda tangan / Nama terang Tanda tangan / Nama terang Tanda tangan / Nama terang Tanda tangan / Nama terang Tanda tangan / Nama terang Tanda tangan / Nama terang

Kode DMK 22 / RSIAH / IV / 2016