NRM :

RUMAH SAKIT ISLAM Nama Lengkap :

AT - TIN HUSADA
Jl. Raya Ngawi - Solo KM 4, Watualang Ngawi. Telp : 0351-7477888 Fax : 0351-7477666
Tanggal Lahir
Alamat
:
:
( Mohon di isi atau tempatkan stiker jika ada )
FORM RESIKO PASIEN JATUH
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
SCORING
PARAMETER SKRINING JAWABAN KETERANGAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7
Apakah pasien datang ke rumah sakit
karena jatuh? Salah Satu Jawaban Ya
Riwayat Jatuh Ya / Tidak
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh =6
dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah delirium? (tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Salah Satu Jawaban Ya
Status mental Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak
= 14
menyebutkan waktu, tempat, orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata?
Apakah pasien mengeluh adanya Salah Satu Jawaban Ya
Penglihatan penglihatan buram? Ya / Tidak
=1
Apakah pasien mempunyai glaukoma,
katarak atau degenerasi

Apakah terdapat perubahan perilaku

Kebiasaan berkemih Ya / Tidak Ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat
0
bantu jalan
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) /
Transfer (dari tempat tidur 1
dalam pengawasan
ke kursi dan kembali ke
Memerlukan bantuan yang nyata Jumlahkan nilai
tempat tidur) 2
(2orang) transfer dan
Tidak dapat duduk dengan seimbang, mobilitas. Jika nilai total
3 0 - 3 maka skor = 0.
perlu bantuan total
Mandiri (boleh menggunakan alat jika nilai total 4 - 6,
0 maka = 7
bantu jalan
Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mobilitas 1
(verbal/ fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total
Nama Terang
Paraf
Tanggal / jam
Keterangan Skor
Risiko Tinggi : 17 - 30
Risiko Sedang : 6 - 16
Risiko Rendah : 0 - 5

SKALA RISIKO JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE )

SCORING
FAKTOR RISIKO SKALA POIN
1 2 3 4 5 6 7
Ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
Diagnosis sekunder ( 2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat Bantu tongkat / alat penompang 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
Ya 20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Status mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Nama Terang
Paraf
Tanggal / Jam
Keterangan Skor
Risiko Tinggi : 45
Risiko Sedang : 25 - 44
Risiko Rendah : 0 - 24
DRM045/RSI-ATTIN/IV/2016