Guas

ADA 2016

Resumen clasificacin y diagnstico de la diabetes

La diabetes se clasifica en las siguientes categoras:

1. Diabetes tipo 1 (destruccin de clulas del pncreas con dficit absoluto de
insulina).
2. Diabetes tipo 2 (prdida progresiva de la secrecin de insulina con
resistencia a la insulina).
3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes que se diagnostica en el
segundo o tercer trimestre del embarazo.
4. Diabetes especficas por otras causas (por ejemplo: MODY, fibrosis qusitica,
diabetes inducida por medicamentos).

Pruebas diagnsticas de diabetes:

La diabetes puede ser diagnosticada con base en los niveles de glucosa en plasma, ya
sea a travs de una prueba rpida de glucosa en plasma o de una prueba de glucosa
en plasma 2 horas despus de haber recibido 75 gramos de glucosa va oral o con
una prueba de hemoglobina glicosilada (A1C). Los criterios se muestran en la
siguiente tabla:

Criterios diagnsticos para diabetes ADA 2016
Glucosa en ayuno 126 mg/dL (no haber tenido ingesta calrica en las ltimas 8 horas).

Glucosa plasmtica a las 2 horas 200 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a la
glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa anhidra
disuelta en agua.

Hemoglobina glicosilada (A1C) 6.5%. Esta prueba debe realizarse en laboratorios
certificados de acuerdo a los estndares A1C del DCCT.

Paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia o crisis hiperglucmica con una glucosa al
azar 200 mg/dL.

El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indica que un punto
de corte de A1C 6.5% detecta un tercio ms de pacientes con diabetes sin
diagnosticar que una prueba de glucosa en ayuno 126 mg/dL. Es importante
tomar en cuenta la edad, raza/etnia y la presencia de anemia o de alguna
hemoglobinopata cuando se usa la A1C para diagnosticar diabetes. Los estudios
epidemiolgicos muestran, hasta el momento, que la A1C es solo til para adultos,
sin embargo, sigue en discusin si debe seguir siendo el mismo punto de corte tanto
para adultos como adolescentes y nios.

Los afroamericanos tienen niveles ms altos de A1C que los blancos no hispanos. En
presencia de hemoglobinopatas y anemia la A1C debe ser evaluada de acuerdo al
padecimiento con ayuda de una lista que se pueda encontrar en la pgina
www.ngsp.org/interf.asp.

Confirmacin del diagnstico

A no ser que el diagnstico sea del todo claro (por ejemplo: paciente con sntomas
clsicos de hiperglucemia y una glucosa aleatoria 200 mg/dL) ser necesaria una
segunda prueba de confirmacin. Se recomienda que se realice la misma prueba
para confirmar el diagnstico. Por ejemplo: si un paciente tiene en una primera
prueba una A1C de 7.0% y en una segunda prueba una A1C de 6.8% el diagnstico
de diabetes esta confirmado. Si dos pruebas diferentes (A1C y glucosa aleatoria) se
encuentran por arriba del punto de corte el diagnstico de diabetes esta confirmado.
Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, el resultado
que se encuentre por arriba del punto de corte deber ser repetido. Por ejemplo: si
un paciente tiene dos pruebas de A1C 6.5% pero una glucosa aleatoria
<126mg/dL, este paciente deber ser considerado diabtico. Pacientes que
muestran resultados de laboratorio en el lmite debern ser evaluados de forma
estrecha y se deber repetir la prueba en los siguientes 3 a 6 meses.

Pacientes con riesgo elevado para diabetes (prediabetes)

En la siguiente tabla presentamos los criterios para evaluar a pacientes
asintomticos con alto riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes).

1. Pacientes adultos con un ndice de masa corporal 25 kg/m2 o 23 kg/m2 en
asiticos y con factores de riesgo adicionales:
a. Inactividad fsica.
b. Familiar de primer grado con diabetes.
c. Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos
americanos, asiticos, isleos del pacfico)
d. Mujeres que han concebido recin nacidos con un peso > 4 kg o fueron
diagnosticadas con diabetes gestacional.
e. Hipertensin (140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensin).
f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicridos > 250 mg/dL.
g. Mujeres con sndrome de ovario poliqusitico.
h. A1C 5.7%
i. Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad,
acantosis nigricans)
j. Historia de enfermedad cardiovascular
2. Para todos los pacientes la evaluacin deber iniciar a los 45 aos.
3. Si las pruebas son normales, deber ser reevaluado al menos cada 3 aos.
(Aquellos pacientes con prediabetes debern ser evaluados cada ao).

 Criterios diagnsticos para pre-diabetes ADA 2016
Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL.

Glucosa plasmtica a las 2 horas 140 a 199 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a
la glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa anhidra
disuelta en agua.

Hemoglobina glicosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.

Fernando Espinosa Lira
Sinapsis MX

Bibliografa:
Standards of Medical Care in Diabetes 2016, American Diabetes Association,
Diabetes Care.


Guas ADA 2016

2da Parte

Resumen del Diagnstico de Diabetes tipo I

La diabetes mellitus tipo I es consecuencia de interacciones de factores genticos,
ambientales e inmunolgicos, que culminan con la destruccin de las clulas beta
del pncreas y la deficiencia de insulina.2

Las recomendaciones para el diagnstico de Diabetes Mellitus Tipo I son:
La medicin de glucosa en sangre se deber preferir en lugar de la
hemoglobina glicosilada (A1C) para el diagnstico de Diabetes tipo I ante la
presencia de pacientes con sntomas compatibles con una presentacin
aguda de hiperglucemia.
Informar a los familiares de pacientes con Diabetes tipo I sobre la posibilidad
de ser estudiados por el riesgo de poder tener Diabetes tipo I.1

Esta forma antes llamada diabetes insulinodependiente, o diabetes de inicio
juvenil representa alrededor del 5 al 10%1 de las diabetes y se debe a destruccin
mediada por una respuesta autoinmune que lleva a la destruccin selectiva de las
clulas beta del pncreas. Por alguna razn que an se desconoce las clulas alfa
(productoras de glucagn), clulas delta (productoras de somatostatina), o clulas
PP (productoras de polipptido pancretico) resultan ser inmunes a la respuesta
autoinmunitaria a pesar de ser similares desde el punto de vista funcional y
embriolgico a las clulas beta2.

Los marcadores autoinmunes incluyen1,2:
1. Autoanticuerpos contra clulas de los islotes
a. Anti GAD-65
b. Anti IA-2/IA-2
c. ZnT8
2. Autoanticuerpos contra la insulina

La diabetes mellitus tipo I (DM tipo I) se define con la presencia de uno o ms de los
marcadores antes mencionados.
La velocidad de la destruccin de las clulas beta es variable pudiendo ser rpida en
unos (principalmente en nios) y lenta en otros (principalmente en adultos).

Diabetes Mellitus tipo I idioptica

Algunos pacientes (la minora) pueden caer en esta clasificacin y se caracterizan
por tener insulinopenia y ser propensos a la cetoacidosis sin evidencia de
autoinmunidad.



Abordaje para pacientes con riesgo de Diabetes Mellitus tipo I

La prevalencia de DM tipo I va en aumento y se presenta a menudo de forma aguda y
en hasta un tercio de los pacientes se puede presentar como cetoacidosis que pone
en peligro la vida.
La medicin de anticuerpos anti-islote ha demostrado ser de utilidad en individuos
de familiares con DM tipo I para dilucidar el riesgo potencial de desarrollar esta
entidad. La evidencia indica que dar seguimiento y educacin a pacientes con riesgo
puede reducir las complicaciones agudas de la DM tipo I.
Para ilustrar mejor los puntos anteriores recientemente se public un estudio de
tres cohortes peditricas de Finlandia, Alemania y EUA en donde se vio que de 585
pacientes que desarrollaron dos o ms autoanticuerpos, el 70% desarroll DM tipo I
alrededor de los 10 aos y 84% alrededor de los 15 aos1.

Fernando Espinosa Lira

Sinapsismx.org
Neuromxico.org

Bibliografa
1. Standards of Medical Care in Diabetes 2016, American Diabetes
Association, Diabetes Care.
2. Lonogo Dan, Fauci Anthony, Kasper Dennis, Hauser Stephen, Jameson J.
Larry, Loscalzo Joseph. Diabetes Mellitus Captulo 344. Harrison, Principios
de Medicina Interna. 18a edicin. Volmen 2. 2012. McGraw Hill.


Guas ADA 2016

3era Parte

Resumen del Diagnstico de Diabetes tipo II en adultos,
adolescentes y nios.

Las principales recomendaciones son:

Se recomienda comenzar el estudio en pacientes con riesgo y asintomticos
en los criterios que hemos compartido con ustedes en la primera parte de las
guas ADA 2016.

Antes llamada diabetes no insulinodependiente o diabetes de inicio en el adulto
representa alrededor del 90 a 95% de los pacientes. Esta forma incluye aquellos
pacientes con resistencia a la insulina y un dficit relativo de insulina. En un inicio e
incluso durante todo el curso de la enfermedad estos pacientes pueden no necesitar
de la insulina.

La cetoacidosis no es comn en estos pacientes pero suele presentarse en un
contexto de estrs o infeccin. La DM tipo II puede permanecer sin diagnstico
durante mucho tiempo ya que la hiperglucemia va ocurriendo de forma lenta y
gradual y en estadios tempranos no es comn el desarrollo de sntomas clsicos de
hiperglucemia. Sin embargo, los pacientes sin diagnstico tienen un riesgo elevado
de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares. El riesgo de padecer DM
tipo II se incrementa con la edad, obesidad y la ausencia de actividad fsica. Los
sujetos de raza afroamericana, indioamericanos, latinos y asiticos-amercianos
presentan un riesgo elevado al igual que los sujetos con hipertensin y dislipidemia.

Estudio para diagnstico de prediabetes y DM tipo II en pacientes adultos
asintomticos.

Los criterios diagnsticos de ambas entidades ya las hemos publicado en la primera
parte de este resumen de las guas ADA 2016.

Existen intervenciones muy efectivas que evitan la progresin de la prediabetes a
DM tipo II (publicaremos un apartado especfico sobre este punto).

En qu clase de pacientes debo sospechar prediabetes o DM tipo II?

De acuerdo con las guas todo paciente de 45 aos o ms deber ser
estudiado.
Cuando el ndice de masa corporal es mayor o igual a 25 kg/m2 y un factor de
riesgo adicional (Consultar la 1era parte)


Pacientes que reciben glucocorticoides, tiazidas y antipsicticos atpicos
debern considerarse de riesgo elevado y debern ser considerados para su
estudio.

Estudios diagnsticos
La toma de glucosa aleatoria, curva de tolerancia a la glucosa y hemoglobina
glicosilada (A1C) se consideran igual de tiles entre ellos para el diagnstico.

Abordaje en nios y adolescentes

En la ltima dcada la incidencia y la prevalencia de DM tipo II en esta poblacin ha
ido en aumento.
Estudios recientes cuestionan la utilidad de la A1C en la poblacin peditrica y
consideran ms confiables el curva de tolerancia a la glucosa o bien la toma de
glucosa aleatoria. La ADA no recomienda el uso de la A1C en pacientes peditricos
con diabetes secundaria a fibrosis qustica y tampoco en pacientes que debutan con
una presentacin aguda de DM tipo I. En pacientes con hemoglobinopatas la ADA s
considera til el uso de A1C.

En pacientes menores de 18 aos la ADA recomienda realizar estudio para detectar
prediabetes o DM tipo II en quienes cumplan con lo siguientes criterios:
ndice de masa coroporal mayor al percentil 85 para la edad y sexo, peso por
arriba del percentil 85 para el peso y la talla o peso mayor al 120% del ideal
para la estatura.
Ms cualquiera de los siguientes factores de riesgo:
o Historia de familiar de primer grado con DM tipo II.
o Raza (Nativo-americano, afro-americano, asitico-americano, latinos,
originarios de las islas del pacifico).
o Signos de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin,
dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico, o peso bajo para la edad
de gestacin al momento de nacer).
o Antecedente de Diabetes Gestacional durante el embarazo.
Edad de inicio: a los 10 aos o al momento del inicio de la pubertad.
Frecuencia del estudio para detectar diabetes: cada 3 aos.

Fernando Espinosa Lira

Sinapsismx.org
Neuromxico.org

Bibliografa
1. Standards of Medical Care in Diabetes 2016, American Diabetes
Association, Diabetes Care.


Guas ADA 2016

4ta Parte

Objetivos y tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es el control glucmico.

El control de la glucemia reduce a largo plazo complicaciones microvasculares
como: nefropata, retinopata y neuropata.
Los objetivos de control glucmico son:
A1C <7.0%.
Glucosa capilar preprandial de 80 a 130 mg/dL.
Glucosa capilar postprandial (2 horas despus de la ingesta de alimentos)
<180 mg/dL.
Para el control de los niveles de glucosa en pacientes con Diabetes Mellitus tipo I es
necesario el uso de insulina por lo que es importante conocer los diferentes tipos de
insulina con los que contamos (tabla 1).

Tabla 1 Tipos de Insulinas*
Insulinas Inicio de accin Pico de accin Duracin de la
accin
Rpidas
Lispro, aspart, 5 15 min 1 2 horas 3 5 horas
glulisina
Regular 30 60 min 2 4 horas 6 8 horas
Intermedia
NPH 1 3 horas 5 7 horas 13 18 horas
Lentas o de accin prolongada
Glargina Dentro de las 4 Sin pico > 24 horas
horas
Detemir Dentro de las 4 Sin pico 18 24 horas
horas
*Modificada de: Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal Medicine
Board Review certification and recertification, 5th edition, 2016, Elsevier

Manejo farmacolgico de las insulinas

El primer paso consiste en calcular la dosis diaria total y para esto debemos tener en
cuenta qu tipo de Diabetes tiene nuestro paciente.
Diabetes tipo I requiere: 0.5 U/kg/da


Diabetes tipo II requiere: 0.4 a 1 U/kg/da para pacientes que solo se

encuentran en tratamiento con insulina, para aquellos que se encuentran con
secretagogos de insulina los requerimentos pueden ser menores.
Para ambos tipos de Diabetes los rgimen de insulina debern ser divididos de la
forma siguiente:
Determinar la dosis diaria total (DDT)
o 0.5 a 0.7 U/kg en pacientes con diabetes tipo I
o 0.4 a 1 (o ms) U/kg en pacientes con diabetes tipo II
Determinar la dosis basal (DB)
o Dosis basal = 40% a 50% de la dosis diaria total
Opciones de insulinas para dosis basal (DB)
Insulinas de accin prolongada (glargina o detemir)
una vez al da en la maana o a la hora de ir a la cama.
Insulinas de accin intermedia (NPH) dos veces al da
en la maana y a la hora de ir a la cama.
Determinar la dosis prandial de insulina
o Dosis prandial = DDT DB
o Dividir la dosis prandial para cubrir los alimentos
Opciones de administracin de dosis prandial
Insulinas de accin rpida: lispro, aspart o glulisina
o Dividir la dosis prandial en 3 (desayuno comida
y cena) y administrar 15 a 30 minutos antes de
cada comida.
Insulina regular
o Dividir la dosis prandial en 2 y administrar
antes del desayuno y la cena.

Correccin o escalamiento de la dosis de insulina
La correccin de la dosis de insulina se recomienda realizar de la siguiente manera:
Se agregar 1 U por cada 50 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa
capilar preprandial en diabetes tipo I.
Se agregar 1 U por cada 30 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa
capilar preprandial en diabetes tipo II.
La insulina se prefiere como tratamiento de primera lnea en los siguientes
escenarios clnicos:
Embarazo
Poliuria/polidipsia: estos sntomas indican hiperglucemia severa que debe
ser rpidamente tratada con insulina.
Cetosis: nos refleja insulinopenia
LADA (latent autoinmune diabetes of adulthood)
o Sospechar en pacientes adultos jvenes que no responden al
tratamiento oral.
o Individuos con diabetes tipo I que se presenta en adultos jvenes que
necesitan terapia con insulina.



o Cuando los anticuerpos anti-insulina, anti-cido glutmico
descarboxilasa y anti-clulas del islote son positivos en el primer ao
del diagnstico.

Frmacos orales para el manejo de la Diabetes

Las diferentes clases de agentes se muestran en la tabla 2.

Tabla 2 Frmacos orales
Frmaco Mecanismo Beneficios Precauciones
Metformina Inhibe la secrecin No aumenta de peso, Efectos adversos GI:
heptica de glucosa no hay nusea, diarrea.
hipoglucemias Contraindicada en
cuando se usa como pacientes con
monoterapia compromiso renal,
insuficiencia
cardiaca congestiva
que requiere
tratamiento. Riesgo
de acidosis lctica.
Usar en mayores de
80 aos solo si no
hay compromiso
renal. Evitar el
consumo de alcohol
excesivo mientras se
consume.
Tiazolidinedionas Mejora la Disminuye Pptido-C Monitorear funcin
sensibilidad y niveles de insulina. heptica al inicio del
perifrica muscular No hay hipoglucemia tratamiento y cada 2
de la insulina. cuando se utiliza meses durante el
como monoterapia. primer ao.
Contraindicada en
enfermedad heptica
activa y/o pruebas
de funcin heptica
con valores
alterados >2.5 veces
del mximo valor
normal permitido.
Aumento de pesos.
Contraindicado en
NYHA III y IV.
Rosiglitazona puede
aumentar el riesgo
de Infarto al
miocardio.


Sulfonilureas Incrementan la Fcil de usar y de Aumento de peso.

secrecin de insulina adaptarse. Hipoglucemia.
del pncreas. Precaucin con
sensibilidad a sulfas.
Meglitinidas Incrementan la Reduce la Mal apego por
secrecin de insulina hiperglucemia mltiples dosis con
del pncreas. postprandial. los alimentos. Riesgo
de hipoglucemia.
Usar con precaucin
en pacientes con
disfuncin heptica.
Acarbosa Disminuye la No hay hipoglucemia Efectos adversos de
absorcin de glucosa cuando se utiliza predominio
a travs de la como monoterapia. gastrointestinal:
inhibicin de la Reduce la Flatulencias,
amilasa pancretica hiperglucemia calambres
y la glucosidasa postprandial. abdominales,
intestinal. diarrea. Requiere
mltiples dosis con
los alimentos.
Inhibidores DPP-4 Inhibe la eliminacin No hay riesgo de Faringitis,
de las incretinas hipoglucemia infecciones
endgenas dando cuando se utiliza urinarias,
como resultado la como monoterapia. posiblemente
inhibicin de la Reduce la pancreatitis, no se ha
liberacin de hiperglucemia establecido su
glucagn, postprandial. No seguridad a largo
incrementa la modifica el peso. plazo.
sensacin de
saciedad, disminuye
la velocidad de
vaciado gstrico y
estimula la
liberacin de
insulina dependiente
de glucosa.
Inhibidores SGLT2 Incrementa la Prdida de peso. Infecciones
excrecin urinaria de Disminuye la presin genitourinarias,
glucosa, disminuye arterial. Bajo riesgo deplecin de
la glucemia y mejora de hipoglucemias. volumen plasmtico,
la sensibilidad no se ha establecido
perifrica de la su seguridad a largo
insulina plazo.
**Modificada de: Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal Medicine
Board Review certification and recertification, 5th edition, 2016, Elsevier.


Las sulfonilureas, biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas bajan entre 1% y
2% la Hgb A1C cuando son utilizadas como monoterapia.


Los agentes que ayudan a reducir la hiperglucemia postprandial son las

meglitinidas, inhibidores de la -glucosidasa, inhibidores DPP-4 (dipeptidyl
peptidase-4) y los inhibidores del cotransportador de glucosa-sodio, todos estos
reducen la Hgb A1C en 0.5% a 1% cuando se utilizan como monoterapia.

En pacientes obsesos la resistencia a la insulina es muy comn por lo que se vern
beneficiados con el uso de agentes sensibilizadores de la insulina como metformina
o tiazolidinedionas.
Debido a que las tiazolidinedionas se asocian con aumento de peso y edema no son
la terapia de primera opcin.
En pacientes en los que an se dispone de reserva pancretica las sulfonilureas son
preferidos como tratamiento de primera eleccin.

Contraindicaciones
La metformina esta contraindicada en pacientes con insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxemia, hipotensin y que ingieren alcohol ya
que aumenta el riesgo de acidosis lctica.
Las tiazolidinedionas estn contraindicadas en pacientes NYHA III y IV as como en
pacientes con enfermedad heptica.

Coexistencia de dislipidemia
Metformina ha demostrado disminuir LDL y triglicridos sin embargo no tiene
efecto sobre el HDL.
La pioglitazona comparada con rosiglitazona redujo de forma significativa los
triglicridos, aument HDL y aument discretamente LDL.

Anlogos de Incretinas
Las incretinas son hormonas intestinales que son liberadas en respuesta a la ingesta
de alimentos. Los anlogos de incretinas como exenatida y liraglutide, y el agonista
de amilina (pramlintide) estimulan la secrecin de insulina dependiente de glucosa
en respuesta a la ingesta de alimentos, inhiben la liberacin de glucagn y
disminuyen la velocidad de vaciado gstrico en pacientes con diabetes tipo II
cuando son administrados en inyeccin subcutnea.

Indicaciones
Exenatida
Puede disminuir la Hgb A1C entre 0.4% a 1% cuando se administra junto con
sulfonilureas, metformina, tiazolidinedionas o en terapia combinada.
Indicada en pacientes con diabetes tipo II que no han tenido un adecuado
control glucmico a dosis altas con sulfonilureas, metformina y en terapia
combinada.
Liraglutide
Liraglutide disminuye la Hgb A1C entre 0.5% y 1% cuando es utilizada como
monoterapia y 0.9% a 1.4% cuando se usa en combinacin con metformina,
sulfonilureas o tiazolidinedionas.


Pramlintide
Pramlintide disminuye la Hgb A1C alrededor de 0.4% cuando se administra
junto con insulina sola o en combinacin con metformina y sulfonilureas.
Indicada en pacientes con diabetes tipo I o II en quienes no se logra llegar a
las metas glucmicas an con el empleo de terapia con insulina.
A la hora de la comida la dosis de insulina deber ser reducida en 50% para
prevenir hipoglucemias severas.
Efectos adversos:
Los anlogos de incretinas subcutneos se asocian con nausea y vomito y
estn contraindicados en pacientes con gastroparesia.
Exenatida y liraglutide puede estar relacionado con pancreatitis.
Liraglutide no puede ser utilizado en pacientes con historia familiar de
cncer medular de tiroides o en pacientes con Neoplasia endcrina mltiple
tipo II.

Terapia combinada

El uso de mltiples modalidades de combinacin de frmacos van siendo requeridas
conforme van aumentando la dificultad de alcanzar metas glucmicas.

A continuacin mostramos las diferentes combinaciones que recomiendan las guas
ADA 2016.

Tomada de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes
2016. Diabetes Care.2016;39:S54.



Por qu falla la monoterapia?

Muchos son los factores pero los ms frecuentes y que debemos estar vigilando son:
Disminucin de la funcin -pancretica.
Obesidad.
Mal apego al tratamiento.
Falta de ejercicio.
Enfermedades sobreagregadas.


Fernando Espinosa-Lira
Mdico Interno de Pregrado
Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Sinapsismx.org
Neuromexico.org

Bibliografa
1. Standards of Medical Care in Diabetes 2016, American Diabetes
Association, Diabetes Care.
2. Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal
Medicine Board Review certification and recertification, 5th edition, 2016,
Elsevier.