Patologias de la placenta : Existe una relacin estrecha entre el tamao y peso de la placenta con el tamao y peso fetal; siendo

el tamao de la
placenta normal de 15-20 cm. de dimetro, su espesor de 2-6 cm., y su peso de 490 gr 150 gr

Anomalas de peso y tamao:

Peso y tamao aumentado en: Diabetes mellitus, eritroblastosis fetal, anemia fetal crnica, hidrops fetalis, insuficiencia cardiaca congestiva fetal
grave, sfilis (por edema e inflamacin perivascular), isoinmunizacin Rh, sndrome de transfusin entre gemelos.

Peso y tamao disminuido en: C.I.R., infecciones intramniticas (toxoplasmosis, listeriosis, herpes, citomegalovirus), hipertensin materna,
muerte fetal intratero, anomalas cromosmicas.

Anomalas morfolgicas :

Placenta succenturiata: Consta de un lbulo principal donde habitualmente se inserta el cordn, y de uno o varios lbulos accesorios de pequeo
tamao (cotiledones aberrantes) unidos al principal por vasos fetales (si falta esta conexin vascular recibe el nombre de placenta espuria.)
Frecuencia: 5-6%. El principal riesgo en la persistencia intratero del lbulo accesorio tras el alumbramiento que origine graves hemorragias.B4

Es una anomala en la que uno o ms lbulos placentarios se encuentran separados del disco placentario principal, aunque siempre con conexiones
vasculares entre ellos.B6 Espuria. Es similar a la anterior pero sin conexiones vasculares entre los lbulos placentarios.

Placenta succenturiata. Esta forma, muy ntimamente relacionada con las anteriores, se debe tambin a problemas de desarrollo y de defectuosa
nutricin. Zonas de corion frondoso constituidas por uno o dos cotiledones quedan aisladas en plenas membranas y unidas solamente por los vasos al
resto de la placenta y al cordn .Esta anomala es relativamente frecuente y causa graves complicaciones obsttricas. En el momento del
alumbramiento lo comn es que los cotiledones supernumerarios queden aislados del resto de la placenta y retenidos en la cavidad del tero. Como
aqu se trata de cotiledones pequeos, y adems una placenta de tamao ms o menos normal es expulsada, con frecuencia esta retencin de restos
permanece ignorada, a menos que hagamos una revisin muy correcta de las membranas. De aqu la necesidad de revisar, en el alumbramiento, no
solamente la cara materna de la placenta, sino tambin el borde de las membranas, cerciorndose de que no hay vasos que quedan interrumpidos en
el borde de stas, lo cual indicara que eran vasos que iban a un cotiledn que haba quedado retenido. B1

Bi o multilobulada. En ocasiones, con un embarazo simple, la placenta puede estar dividida por uno o ms tabiques carnosos, en uno o ms lbulos,
generalmente con conexiones vasculares entre los mismos. Dependiendo del nmero de lbulos puede ser bilobulada o multilobulada (trilobulada,
tetralobulada, etc.).B4

Placenta bipartida. Una variedad de estas placentas irregulares es la placenta bipartita La gnesis de estos estados es la mala nutricin decidual con
consiguiente extensin del rea de las vellosidades. Clnicamente tienen importancia, porque pueden determinar la retencin de una de las
lobulaciones y, por lo tanto, accidentes hemorrgicos e infecciosos graves. Fujikura et al. estiman que la placenta bipartita es ms frecuente de lo que
comnmente se cree, constituyendo el 4.2 por 100 de las placentas, si bien su combinacin con placenta previa y con placenta adherente hace que
muchas veces quede sin diagnosticar.B1

Placenta membranosa o difusa: Rara circunstancia en la que las vellosidades funcionantes se extienden ocupando la periferia del corion. Se trata de
placentas previas en la gran mayora de los casos y ocasionalmente, acretas. Suele ocasionar hemorragias pre y postparto.B4

Placenta membrancea. En la especie humana es caracterstica la separacin del corion liso y el corion frondoso, en los primeros tiempos de la vida
embrionaria. En cambio, en otros mamferos, por ejemplo los porcinos, esta diferenciacin falta y toda la extensin de las membranas sirve para la
nutricin del huevo. La placenta membrancea o placenta difusa ),en la que toda la envoltura ovular tiene islotes de vellosidades implantados en la
superficie del tero, es rara, pero se observa a veces en la especie humana. Da lugar en la clnica a la muerte del huevo, o a su desprendimiento
parcial con hemorragia y, en otras ocasiones, despus del parto, determina anomalas del alumbramiento con retencin de restos placentarios. Las
placentas de este tipo plantean graves problemas clnicos y, en algunas ocasiones, son causa de extraccin manual y hasta de histerectoma.B1

Placenta extracorial: El tejido placentario no se halla totalmente recubierto por las membranas ovulares. Se denomina placenta circunvalada
cuando la superficie fetal de la placenta presenta una depresin central rodeada por un anillo engrosado de color blanco grisceo que est compuesto
por un pliegue doble de amnios y de corion con decidua degenerada y fibrina en el medio. Cuando el anillo coincide con el borde placentario se
habla de placenta circunmarginal. Se desconoce la causa de estas placentaciones. Se relacionan con aumento de la hemorragia preparto, tanto
debido a desprendimiento placentario como a una hemorragia fetal, con parto prematuro, muertes perinatales y malformaciones fetales.B4

Circunvalada. La placenta presenta en la porcin perifrica del corion un engrosamiento blanquecino situado a una distancia variable del margen de
la placenta. Las membranas fetales se encuentran adheridas al borde del anillo y reposan sobre la porcin perifrica del mismo. Clnicamente se
manifiesta como una placenta previa. B6

Placenta fenestrada: Ausencia del tejido placentario central, existiendo, a veces, un verdadero orificio en la placenta. A menudo el defecto
comprende slo el tejido velloso y se mantiene intacta la placa corinica.B4
Anomalas en el borde placentario. En algunas ocasiones, la placenta no se contina en su borde con las membranas de la manera normal: un
repliegue de stas circunda toda la cara fetal en su periferia, dando lugar a la placenta marginata En otras ocasiones, ms raras, por fuera de este
reborde, la placenta se extiende todava de tal forma que en la cara fetal slo el centro tiene revestimiento amnitico, mientras que una zona
perifrica importante queda desnuda de recubrimiento por sus membranas: placenta circunvalada Es clsica la teora de Torpin segn la cual estas
placentas se produciran por una implantacin demasiado profunda del huevo en la decidua Placenta circumvallata.

Sin embargo, ms modernamente, Harbert, Martin y Ramsey, viendo que en la mona, donde estas anomalas son muy frecuentes, se deben a una
implantacin demasiado superficial con extensin secundaria del corion, piensan que en la especie humana sta podra ser la etiologa. Como se ve, la
cuestin es polmica, pero de lo que no cabe duda es que este tipo de placentas aparece en casos de defectuosa implantacin. Concuerda con esto el
hecho de que Benson encuentra mayor frecuencia de este tipo de placentas en mujeres que tuvieron, al principio de su embarazo, amenaza de aborto.
Las placentas marginata y circumvallata dan lugar a un elevado porcentaje de adherencias placentarias y de anomalas en el alumbramiento. La
retencin de membranas o de cotiledones y la hemorragia e infeccin subsiguiente, recargan con una considerable morbilidad estos estados.B1

Anomalas funcionales: La placenta es un rgano con gran capacidad de reserva funcional, de manera tal que en la placenta a trmino son
frecuentes los infartos, las calcificaciones, la degeneracin fibrinoide, etc., sin que haya compromiso de su funcin. Sin embargo, cuando estas
lesiones ocupan una gran extensin del disco placentario se puede producir una insuficiencia placentaria como sucede en casos de diabetes, toxemia
y en el embarazo prolongado. Segn el grado de lesin, puede ocurrir restriccin del crecimiento y muerte fetal intrauterina o bien el feto puede que
llegue al momento del parto con disminucin de la reserva de oxgeno y no tolere la hipo-xia fisiolgica que ocurre en el pico de la contraccin
durante el trabajo de parto.B6

Adherencia anormal de la placenta : Placentas adherentes Llamamos placentas adherentes a aquellas placentas que no ponen en marcha sus
mecanismos de desprendimiento normal al llegar al alumbramiento. Como luego veremos, son de muy distinta entidad y gravedad, pero entre unas y
otras formas hay un gradiente, es decir, slo diferencias cuantitativas. A efectos de estudio etiolgico y anatomopatolgico, las incluiremos en un
apartado comn.

B) Etiologa. La etiologa es comn a las tres variedades. Se debe a una anormal penetracin de las vellosidades coriales en el tero. Este fenmeno
puede ser debido a causas coriales u ovulares y a causas maternas. Entre las causas ovulares tenemos una persistencia de la capacidad invasora del
trofoblasto, debida a causas humorales y endocrinas no del todo aclaradas. Las causas maternas son un estado defectuoso de la nutricin de la
decidua, que, al no facilitar los elementos para la nutricin ovular, obliga a la placenta a penetrar ms profundamente. Causas que alteran la nutricin
y desarrollo decidual son: Endometritis crnica, miomas, gestaciones muy repetidas y, posiblemente, tambin alteraciones endocrinas.B1

Una posible etiologa, hasta ahora no reconocida, es la endometriosis uterina interna Se trata de la penetracin profunda del endometrio en el
miometrio, lo que determina que la insercin placentaria siga al endometrio, insinundose profundamente entre los fascculos musculares del
miometrio. Hoy da, que tanta ciruga uterina conservadora se practica, hay que contar tambin con cicatrices uterinas, de cesreas, miomectomas,
metroplastias, etc., como causa de insercin adherente placentaria. En cambio, modernamente se tiende a restar importancia a la mala nutricin como
causa de profundizacin placentaria; la placenta en busca de ms nutricin, lo que suele hacer es extenderse en superficie, y dar lugar a una placenta
previa, pero no profundizar.

Sintomatologa. Las placentas accreta e increta se manifiestan por un fracaso del mecanismo normal del alumbramiento. El parto transcurre con
normalidad hasta el momento de salir la placenta, en el que se observa que sta no se desprende. Esta falta de desprendimiento unas veces motiva la
retencin completa de la placenta, pero otras da lugar a la expulsin de la mayor parte de sta, quedando retenidos uno o varios cotiledones. Estos
cotiledones retenidos son causa de hemorragia y de infeccin, dando lugar a complicaciones obsttricas muy graves.

Segn su profundidad:

Durante el proceso de placentacin, las vellosidades coriales pueden penetrar en forma anormal en la pared uterina. Dependiendo del grado de
penetracin puede ser:

ccreta. Es aquella placentacin anormal donde las vellosidades coriales estn en contacto con la capa muscular. Esto es debido a una alteracin de
la formacin de la decidua con ausencia total o parcial de la decidua basal, especialmente, en su capa esponjosa.

ncreta. En este caso las vellosidades coriales invaden parte del miometrio sin llegar a la serosa, invade y pasa la lamina basal ocupando 1/3 del
miometrio.

Prcreta. Es cuando las vellosidades coriales han invadido todo el espesor del msculo uterino, han llegado hasta la serosa y pueden, en algunos
casos, atravesar esta capa y llegar a la cavidad peritoneal. En casos poco frecuentes se puede producir invasin de estructuras abdominales. Estos
grados de adherencia placentaria pueden ser totales o parciales, cuando toda la placenta o parte de ella invade la pared del tero. Es una
complicacin rara del parto y se manifiesta por falla en el mecanismo de desprendimiento placentario. Cuando la adherencia es total no hay sangrado
pero, en los casos parciales, puede haber hemorragia importante, sobre todo cuando fallan los intentos de remover manualmente la placenta. Tambin
puede ocurrir una rotura uterina durante el intento de remover una placenta fuertemente adherida.
El tratamiento de eleccin es la histerectoma aunque algunos han sealado la posibilidad de un tratamiento conservador, sobre todo en primparas,
dejando la placenta en el tero para que desaparezca espontneamente por reabsorcin, como ocurre en los casos de embarazo intrabdominal. El
problema principal es la posibilidad de infeccin y, si se presenta, se debe practicar una histerectoma.

Acretismo placentario Concepto

La placenta acreta (PA) ocurre cuando u n defecto de la decidua basal perm ite que el trofoblasto invada el m iom etrio'.

Epidemiologa La prevalencia sobre el acretismo placentario no est clara, pero en estudios antiguos se estableca u n a incidencia de 1/7.000
embarazos^. En u n estudio de 12 aos de duracin se ha estimado una incidencia de 8,3/10.000 p arto s, duran te los primeros 6 aos la incidencia
fue de 5,4/10.000 partos, m ientras que en los ltim os 6 fue de 11,9/10.000 partos^). La tendencia moderna es al aumento de la incidencia del
acretism o placentario, seguram ente debido al aum ento de la tasa de cesreas.

Los factores de riesgo para desarrollar acretismo placentario se muestran en el cuadro 29-1.

La placenta previa y la cesrea previa so n los principales factores de riesgo p ara desarrollar acretismo placentario. El 3% de las m ujeres con
placenta previa presenta algn grado de acretismo placentario; si adems se asocia u n a cicatriz de cesrea previa, la incidencia de acretismo es del
11%. Ante u n a m ujer con placenta previa y dos cesreas previas, el 40% tendr acretism o placentario, y si tiene tres cesreas p revias, la cifra sube
al 60%*. La edad materna superior a 35 aos im plica u n riesgo tres veces superior de desarrollar PA y se considera u n factor de riesgo
independiente.

Etiopatogenia La base etiopatognica del acretism o placentario es la lesin miometrial provocada p o r cirugas repetidas, p o r lesiones uterinas o p
o r fibrosis relacionada con la multiparidad o la edad m aterna avanzada.

Variedades anatomoclnicas La PA vera es la form a m s leve. En este caso, las microvellosidades estn en contacto con el miometrio, pero no lo
invaden. La placenta increta implica que las microvellosidades invaden escasamente el miom etrio. En la placenta percreta (PP) las m
icrovellosidades invaden ampliam en te el miometrio , y pueden llegar hasta la serosa uterina.

Anatoma patolgica La distincin fu ndam ental entre las variedades de acretismo es la profundidad de la invasin miom etrial. Este estudio slo es
posible en casos graves de acretismo placentario donde se puede analizar la pieza in situ. En casos leves donde el alum bramiento se puede realizar m
anualmente es imposible analizar la invasin del miometrio.

Clnica La hemorragia posparto es la com plicacin principal a la que se asocia la PA. En el estudio de M iller et al. se estim a que la prdida
sangunea es superior a los 2.000 m i en el 66% de los casos, a 5.000 m i en el 15%, a 10.000 m i en el 6,5% y a 20.000 mi en el 3% de los casos^ El
grado de prdida sangunea y las com plicaciones p o steriores estn relacionados con el grado de invasin placentaria, el acto quirrgico y los m
edios disponibles en el hospital (radiologa intervencionista, habilidad de los cirujanos, etc.).

Pruebas complementarias : La ecografa es el m todo ms t para el estudio y la valoracin de la PA. En la mayora de las pacientes se realizan
ecografas. Los hallazgos ecogrficos m s frecuentes son: Placenta previa: la placenta previa aum enta el riesgo de PA; sin em bargo, slo el
88% de los casos de PA se asocian con placenta previa. Placenta lacunae: es el hallazgo ms sensible para el diagnstico de PA, entre el 73 y el
93% de los casos en u n a ecografa realizada despus de las 15 semanas de gestacin. Tiene una especificidad del 78% ^. A nom alas en el
estudio D oppler: se puede encontrar una disrupcin en el flujo color a nivel de la base placentaria, u n flujo tu rbulento en las zonas de placenta
lacunae. Prdida del espacio retroplacentario. D ism inucin del grosor miometrial. Afectacin de rganos vecinos en casos graves de placenta
percreta: vejiga, pared abdom inal, etc. La resonancia m agntica (RM ) es u n a p ru eb a que tam bin p u ede ayudar en el estudio del acretism o
placentario, sobre to d o en casos de placentas posteriores o cuando los hallazgos de la ecografa sean inconcluyentes'.

Tratamiento En los casos de acretismo placentario es m u y importan te el estudio prenatal con el fin de poder planificar el nacim iento en u n centro
adecuado y p oder disponer de todos los m edios necesarios para el m anejo de las pacientes en situacin de riesgo. En todos los casos de acretism o
placentario la m edicacin uterotnica est indicada, si bien no hay consenso para la d u racin ni para la dosis de esta terapia. Debe recom endarse u
n rgim en antibitico com o profilaxis operatoria segn el protocolo de cada centro.

Tratam iento quirrgico. Histerectomia El tratam iento que se realiza con m s frecuencia en estos casos es la histerectom ia con la placenta in situ
En los casos que se intenta u n alumbramiento m anual antes de la histerectomia, se aum enta la m orbilidad de m anera significativa com parado con
los casos donde se realiza la histerectoma con placenta in situ^. De manera complementaria a la ciruga radical, tamb in p ueden ser necesarios otros
tratamientos, como cistectomas parciales o tcnicas hemodinmicas de embolizacin de las arterias ilacas internas.

Tratamiento conservador Se puede plantear esta m odalidad teraputica en casos en los que se desee preservar la fertilidad de la paciente. La base
de esta opcin es dejar la placenta in situ a la espera de la expulsin espontnea o la reabsorcin progresiva. Existe otro tratam iento conservador
menos utizado, que sera la reseccin parcial del miom etrio afectado y la sutura posterior.