HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

DATOS GENERALES: Caso:...

Apellidos y Nombre: DNI:..
Lugar y fecha de nacimiento: Edad:
Estado Civil:.Ocupacin:Nivel de formacin:
Domicilio:....Tel./Cel:....

MOTIVO DE CONSULTA:
Problemas actuales: sentimientos, pensamientos y comportamientos

ANTECEDENTES FAMILIARES
Grupo familiar, posicin del paciente en la familia

...

Hermanos posicin del paciente entr los hermanos

Relacin del paciente con la familia

...

HISTORIA PERSONAL
Experiencias importantes en su vida, aspectos positivos y negativos

...
...

Historia familiar, matrimonial

...
...

Historia: educacional y laboral: Progreso acadmico, Relaciones de trabajo, Ocupacin actual, ingreso mensual.

...

Historia del desarrollo social: situacin de vida actual, actividades sociales, recreativas, afiliacin religiosa, valores
predominantes

...
Historia psicolgica / psiquitrica, pasada: tratamientos, duracin, resultados, razones para su finalizacin

Historia de salud / mdica: enfermedades

...
Habilidades manuales, deportivas, recreativas

...
APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA
Arreglo
personal:..
Apariencia-de salud fsica y
edad:....
Grado de cooperacin con la
entrevista:.

..
Otras actitudes

SENSORIO
Orientacin, espacio, tiempo

Memoria presente, pasada o remota

Atencin

Abstraccin, clculo

EXPRESIN EMOCIONAL
Angustia, miedo, euforia

Depresin, hostilidad

Aplanamiento afectivo

Afecto inapropiado

ASPECTOS MOTORES
Aceleracin o retardo

Agitacin

Inmovilidad, hipotona, tics

Manierismos, negativismo

Convulsiones

PENSAMIENTO Y LENGUAJE
Lenguaje: expresin, fluidez

Curso del pensamiento

Observaciones:

Recomendaciones

Evaluador(a)..
Lugar y fecha de evaluacin:.