FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

HERIDAS POR PAF

DOCENTE: DR. TAPIA MINAYA LUCIOLUCLUCIO LUCIO ETHEL TAPIA MINAYA
ETHEL TAPIA MINAYAIO ETHEL TAPIA MINAYALUCIO ETHEL TAPIA MINAYA

CURSO: MEDICINA ESTOMATOLGICA III

CICLO: VII

SECCIN: 03

TURNO: TARDE

INTEGRANTES:
CUYA BALDEON, IRIS
ESPINOZA ROMERO, JACKELINE
GERALDES MORALES, RICARDO

LIMA PER

2016
 INTRODUCCION

Las heridas causadas por proyectiles de armas de fuego ocasionan lesiones

potencialmente mortales, un proyectil que ingresa al cuerpo causa una herida
penetrante, liberando toda la energa cintica a los tejidos circunvecinos; si
atraviesa el cuerpo originando un orificio de entrada y de salida se trata de una
herida perforante y en este caso slo es liberada una parte de la energa
cintica del proyectil; este tipo de lesiones dependen a su vez de la velocidad,
masa, desplazamiento, estabilidad del proyectil, as como de la proporcin y
resistencia del tejido contra el que impacten.

El recorrido que efecta el proyectil dentro del cuerpo se denomina trayecto y

habitualmente sigue una lnea recta entre el orificio de entrada y salida; cuando
no se produce orificio de salida, el trayecto se relaciona con la ubicacin donde
queda alojado el proyectil. El orificio de salida presenta generalmente una
mayor dimensin que el orificio de entrada, caracterizndose por sus bordes
evertidos, careciendo de los anillos de enjugamiento y contusin, al igual que
de los signos de tatuaje y ahumamiento2.

En las heridas por arma de fuego correspondientes al orificio de entrada, el

examen es trascendental para conocer la distancia entre la boca del arma y el
cuerpo. Los efectos que provocan los materiales (plvora, gases de explosin,
llama, negro de humo y metal vaporizado) que acompaan al proyectil en el
disparo, producen unas caractersticas morfolgicas particulares que permiten
una orientacin diagnstica macroscpica.
 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO (HPAF)
DEFINICION: Las heridas por arma de fuego se caracterizan por las lesiones
que ocasiona el proyectil a su paso a travs de los tejidos del cuerpo
humano. Las lesiones varan segn la distancia del disparo y segn la zona
del cuerpo donde penetra el proyectil.

CLASIFICACION:
SEGUN LA DISTANCIA DEL DISPARO

Disparo de contacto: de 0 a 2 cm.

Disparo prximo contacto: de 2 a 60 cm.

Disparo a distancia: a ms de 60 cm

SEGN LA ZONA DEL CUERPO DONDE PENETRA EL

PROYECTIL:

Heridas sobre Zonas blandas

Heridas sobre Zonas duras.

LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO PRESENTAN:

LESIN DE ENTRADA

Orificio de entrada.

Zona de FISCH.

Zona de tatuaje.

Zona de falso tatuaje.

ORIFICIO DE SALIDA

Lesin provocada por el proyectil al salir del cuerpo

Irregular

Bordes evertidos

Igual o ms grande que el OE.

Carece de tatuaje, falso tatuaje y Zona de fisch.

LESIONES POR PROYECTIL MLTIPLE

LESIN DE ENTRADA.

1. Orificio nicohace bala.

2. Orificio Mltiple: Se forma por la separacin gradual de los perdigones
en su trayecto, desde que salen del arma y tocan la piel para penetrar en
ella.

La balstica

Es la rama de la fsica que estudia el comportamiento y los efectos

mecnicos producidos por los proyectiles. Se divide, para su estudio, en
tres grandes grupos:

1. Balstica interior, que estudia los fenmenos ocurridos dentro del

arma de fuego hasta que el proyectil sale por el can.

2. Balstica exterior, que estudia los fenmenos desde la punta del

can hasta el objetivo.

3. Balstica de efectos o terminal, que estudia los fenmenos producidos

por el proyectil sobre el objetivo.

Dentro de esta rama encontramos la balstica de las lesiones, que

explica los mecanismos de produccin de las heridas por efecto de los
proyectiles de armas de fuego sobre los tejidos del cuerpo humano.

La severidad de las lesiones est determinada por el coeficiente balstico

o potencial de penetracin (PP) del proyectil que se traduce como la
habilidad que tiene para vencer la resistencia del medio a travs del que
se desplaza

Factores del proyectil:

a) El calibre del proyectil, que est determinado por sus medidas en 3

dimensiones. En el caso de ojivas de armas de fuego, se refiere a su
dimetro y longitud.
b) La masa del proyectil, que es el peso y que en el aire se ve afectado
por la fuerza de gravedad. Sin embargo, es importante sealar que al
dispararse un proyectil debajo del agua, esta relacin se ve afectada
dependiendo a la profundidad donde se desplace.

c) La construccin del proyectil, lo que se refiere a los materiales que

conforma la estructura de ste.

d) El perfil del proyectil que determina el rea de superficie que

impacta.
e) El centro de gravedad del proyectil, que determina qu tan rpido
rueda a travs de su trayecto en los tejidos.

f) La velocidad restante del proyectil, o sea, la velocidad que lleva el

proyectil al momento del impacto

g) La direccin del proyectil que lleva al momento del impacto (de frente
o con cierto ngulo).

h) La distancia de disparo desde el arma hasta el individuo, ya que a

mayor distancia, menor velocidad restante por accin de la
resistencia del medio.

Factores de los tejidos

a) Los tipos de tejidos lesionados, proporcionado por la elasticidad, la

densidad, gravedad especfica y cohesividad tisular interna; stos
determinan la cantidad de tejido que se comprime.

b) El espesor de los tejidos, que determina la distancia en que el

proyectil comienza a deformarse y rueda en los tejidos.

Factores externos

a) Medidas de proteccin empleadas como uso de casco, chaleco

antibalas o parapetos protectores

Tres elementos integran la herida: el Orificio de entrada, el trayecto

y el Orificio de salida.

HERIDAS POR PROYECTIL SIMPLE

Orificio de disparo de corta distancia

Es aquel entre la piel y la boca de fuego del arma existiendo una

distancia menor de un centmetro. Hay superposicin de tatuaje, de
ahumamiento, y de la quemadura o rea chamuscada alrededor del
orificio de entrada.
 Orificio de entrada por disparo a distancia intermedia

La boca de fuego del arma y la piel de la vctima media una distancia

mayor a un centmetro que permite la formacin de tatuaje de plvora
por fuera de la zona chamuscada y muestra.

a) Quemadura o zona chamuscada: piel apergaminada, pardusca o

amarillenta, pelos quemados.

b) Tatuaje de plvora: lesiones puntiformes, pardo rojizas o rojo

amarillentas en torno al orificio)

c) Ahumamiento: una zona ennegrecida por fuera del orificio

Orificio por disparo de larga distancia:

Solo se presentan los signos correspondientes a la accin mecnica del

proyectil al perforar la piel, son el anillo de contusin, anillo de
enjugamiento

Tatuaje: la distancia de produccin es aproximadamente

Pistola hasta 35 cm. de distancia En revlver hasta 70 cm. En

promedio 50 cm.

La velocidad necesaria para atravesar la piel es de 36m/s,

manejndose cifras de entre 7 y 10 perf. (medida del poder de
penetracin o perforacin).

Para atravesar el hueso se necesita una velocidad de 61m/s,

entre 20 y 30 perf. se perforan todos los huesos. La velocidad
para que sea mortal un disparo se sita en los 122m/s, entre 30 y
40 perf.

Diagnstico

Una vez estabilizado el paciente, durante la evaluacin secundaria se

realiza una historia clnica detallada, examen fsico sistemtico, evaluacin
imagenolgica y diagnstico de las lesiones. El estudio imagenolgico de
eleccin es la tomografa computarizada (TC) con reconstruccin
tridimensional, la cual idealmente debe ser complementada con radiografas
simples de crneo, columna cervical y trax para descartar y/o confirmar
lesiones a distancia. En determinados casos son de utilidad la ecografa
para localizar proyectiles en los tejidos blandos y la arteriografa en caso de
lesin de grandes vasos.
 Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son recuperar la funcin y esttica, con la

dificultad aadida de reconstruir los tejidos afectados gravemente daados. La
decisin teraputica se toma en funcin de las caractersticas de la lesin,
estado general del paciente, experiencia del cirujano y disponibilidad de
materiales. Dentro de las caractersticas de la lesin se considera su
localizacin, grado de destruccin sea, tiempo transcurrido entre el impacto y
la atencin, as como el tipo, nmero, fragmentacin y trayectoria del proyectil.

El manejo de la urgencia vital de la vctima con herida por arma de fuego sigue
las mismas pautas que cualquier otro paciente politraumatizado. Los estudios
muestran que entre un 21-57% de los sobrevivientes de heridas por arma de
fuego crneo facial requieren va area de emergencia, de los cuales el 100%
presentan lesiones a nivel del tercio facial inferior y un 18% presenta injuria
intracraneal.

Respecto al tratamiento definitivo se tiende a la reconstruccin inmediata unido

a la utilizacin de colgajos locales o regionales de tejidos blandos, ya que
muestra resultados ms satisfactorios que la reconstruccin secundaria diferida
en tres a seis meses tras la herida. Esta modalidad es factible debido a la
precisin del diagnstico anatmico aportado por la tomografa computarizada
(TC), avance en las tcnicas de osteosntesis, aplicacin de injertos seos
inmediatos y aparicin de tcnicas microquirrgicas que permiten aportar al
mismo tiempo tejido seo y partes blandas bien vascularizadas. El enfoque
actual propone un manejo quirrgico de las heridas faciales por arma de fuego
en tres etapas, que generalmente se superponen.

1. Manejo inicial y estabilizacin de la herida

En principio este tipo de lesiones se deben tratar de forma similar
a cualquier otro trauma facial, teniendo en cuenta que el paciente
puede tener un proyectil en su interior.
Se deben retirar todos aquellos proyectiles que sean accesibles,
que no estn prximos a rganos vitales y cuya remocin no
aumente el dao.
Se indica la remocin de balas prximas a nervios perifricos por
el riesgo de neurotoxicidad.
El manejo inicial incluye el lavado y debridamiento de la herida. El
efectuar un mnimo debridamiento ha mostrado una menor
morbilidad, por lo que se remueven slo los tejidos claramente
necrticos y las zonas con dao tisular de viabilidad dudosa son
valoradas cada 24-48 hrs.
Todo ello debe ser complementado con pruebas radiolgicas
especficas, siendo de gran utilidad radiografas simples de la
cara en dos proyecciones, una ortopantomografa y una
 proyeccin de Waters. Adems, cuando se afecta el tercio medio
facial o se sospecha lesin ocular o neurolgica, est indicado la
realizacin de una Tomografa Computerizada, debiendo
realizarse distintos cortes para valorar todas las estructuras
faciales, siendo de especial utilidad las reconstrucciones en tres
dimensiones para la planificacin del tratamiento.
La estabilizacin de los pilares seos se realiza mediante
osteosntesis con miniplacas o placas de reconstruccin, con ello
se mantiene la dimensin sea inicial y los tejidos blandos
expandidos, previniendo el colapso de las partes blandas y
posteriores secuelas.
Se debe proveer una cobertura adecuada con tejidos blandos
mediante injertos o colgajos microvascularizados. En heridas
severas con extenso dao y prdida de tejido se indica
estabilizacin temprana de los fragmentos seos con fijacin
intermaxilar (FIM), fijacin externa o interna junto con un manejo
conservador de los tejidos blandos.
En caso de avulsin y defectos de espesor total en la regin oral
para compensar la prdida de tejido se puede suturar la mucosa
intraoral a la piel, realizar un colgajo de avance y rotacin o
utilizar injertos primarios segn el caso.
En casos de heridas penetrantes o perforantes cervicales puede
estar indicado la realizacin de una endoscopia para valoracin
del esfago, buscando posibles lesiones a ese nivel.
La herida se examina cada 24, 36 48 horas con el fin de
comprobar la viabilidad de los tejidos y en caso necesario se
realiza limpieza y debridamiento de la herida. Los controles se
realizan hasta observar tejidos estables y viables, momento en el
cual se inicia la fase de reconstruccin.

2. Reconstruccin Primaria

Se realiza la reconstruccin primaria de los tejidos blandos y duros

vascularizados idealmente durante la fase primaria de cicatrizacin, es
decir, al quinto o sptimo da cuando se acompaa de neoformacin
vascular y el estado de hipercoagulabilidad ha disminuido. En caso de
heridas avulsivas o con fracturas en conminutas es comn la utilizacin
de injertos seos para la reconstruccin. Inicialmente se contraindicaba
el uso de injertos primarios o tempranos ya que se consideraba que se
deba esperar la reparacin de los tejidos blandos. Actualmente su
utilizacin ha ganado popularidad pues estabilizan y soportan los tejidos
blandos, disminuyendo la contraccin de la cicatriz y distorsin de los
tejidos.
 A nivel del piso superior de la cara los defectos seos pueden ser
reemplazados inmediatamente con injertos seos avasculares, mientras
que en el tercio inferior se realizan colgajos microquirrgicos
osteocutneos solos o en forma combinada con colgajos avasculares.
En ocasiones las heridas se complican por existir prdida del
recubrimiento intraoral, lo que dificulta el sellado hermtico de la mucosa
provocando dehiscencias, contaminacin y necrosis de los posibles
injertos. En defectos mayores se recomienda utilizar colgajos seos
microquirrgicos.

3. Rehabilitacin y correccin de las secuelas

Las complicaciones y secuelas en general son consecuencia de la

severidad de las lesiones iniciales, retraso en el tratamiento por riesgo
vital, comorbilidad del paciente o complicaciones propias de la ciruga.
Independiente del momento de aparicin, las secuelas ms comunes
afectan a los globos oculares y a los pares craneales, observndose en
un 20% de los pacientes. Los nervios ms afectados son quinto y
sptimo par, con una baja incidencia en heridas provocadas por
proyectiles de baja velocidad. El seguimiento de los pacientes con herida
por arma de fuego es prolongado debido a que la cicatrizacin definitiva
de las partes blandas no ocurre hasta por lo menos seis meses despus
del tratamiento, momento adecuado para valorar la aparicin de
cicatrices inestticas, fibrosis y retracciones.
 BIBLIOGRAFIA

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000300006

http://es.slideshare.net/abogedgarsanchez/heridas-por-arma-de-fuego

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http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582006005500002

http://es.slideshare.net/jdelgadopedroza/lesiones-por-arma-de-fuego-
parte-mdica?next_slideshow=1