DAFTAR CHECKLIST ISO 9001.

2008 DI POLIK KIA PUSKESMAS TIMIKA

DAFTAR KLAUSUL
NO Hal yg dilihat/ditanya KLAUSUL SESUAI TDK Jawab
SESUAI auditee
1 Cek pencatatan/hasil pemeriksaan ibu hamil 4.2.1
-ada berapa buku pencatatan yg digunakan v 7
-ada berapa jenis tindakan yg dilakukan di polik KIA v 4
-apakah pencatatan terpisah sesuai jenis pemeriksaan v terpisah
misalnya : bumil ANC, bumil resti,urine dan rujukan atau
di gabung dalam satu buku registrasi
-apakah pencatatan disimpan di tempat khusus v ya
-bagaimana cara penyimpanannya v lemari
-berapa lama buku pencatatan tersebut disimpan ? 1 thn 5
thn
-apakah ada SOP untuk pencatatan tadi 7.1 v Ada
-apakah pencatatan sdh sesuai SOP atau belum 7.1 v ya
-apakah sdh pernah dilakukan pemusnahan pencatatan v 1 kali
/buku registrasi pasen Thn 2009
-apakah sdh ada SOP pemusnahan dan apakah sdh 7.1 v ya
sesuai dengan SOP

2. Cek sasaran mutu 5

-ada berapa sasaran mutu dipolik KIA v 3
-apakah sasaran mutu sudah di jalankan atau belum v sdh
-mengapa memilih sasaran mutu tersebut v Cakupan
meningkat
-apakah sasaran mutu tersebut bisa meningkatkan v ya
angka cakupan
-apakah sasaran mutu sdh pernah diukur dan dilakukan V Diukur
perbaikan sdh
perbaikan
belum

3 Cek meintenence/pemeliharaan alat yg digunakan di 6.3 V

polik KIA
-alat pengukur tekanan darah sudah berapa lama V 2012
digunakan. Sering
eror
-apakah masih layak untuk di pakai atau tetap di pakai V layak
karena tdk ada alat yg lain
-ada berapa alat periksa denyut jantung janin.masih 1 bh
kondisi bagus atau tidak bagus
-apakah timbangan bagus V Sering
eror
-Apakah masih layak V Masih
dipakai
4 Cek pelayanan pasen polik KIA V
-Bagaimana mengetahui bumil resti atau tidak v Anamnese
s
,pemeriks
aan
penunjang
-kapan bisa di ketahui bumil resti v Setelah
anamnese
s dan
pemeriksa
an
penunjang
-bagaimana penangan bumil resti v konsul
-sampai kapan bumil resti di Tangani di polik KIA v Langsung
dirujuk
-apakah polik KIA pernah merujuk pasen v Ya 5 x/bln
-pasen apa sj yg dirujuk v resti
 -apakah ada SOP setiap jenis pelayanan v ada
-apakah sudah sesuai SOP atau belum v sudah
-apakah sudah ada SOP untuk rujukan v sudah
-apakah sudah sesuai dengan SOP rujukan atau belum v sudah

5 Cek tentang tupoksi/tugas pokok dan fungsi 5

-apakah dipolik KIA ada pembagian tugas v ada
-kenapa harus ada pembagian tugas .apakah agar jelas v ya
tugas dan fungsi masing masing
-apakah ada bendahara polik v ada
-dari mana sj sumber keuangan polik KIA v retribusi
-bagaimana cara mengelola keuangan polik KIA v 50% utk
opersional
polik
-apakah ada buku penerimaan dan buku pengeluaran v ada

6 Cek kompetensi dari petugas KIA

-apakah pernah mengikuti training terkait dgn tugasx v 1 org blm
-apakah sdh ada keterangan pengalaman kerja 1 org blm
-apakah pendidikan terakhir petugas v D3 5 org
D1 1 org

Timika,17 juni 2015

Team Audit internal

1.H Abdul Kadir

2.Sherly Ambo AMKL
 DAFTAR CHECKLIST ISO 9001.2008 DI POLIK KIA PUSKESMAS TIMIKA
DAFTAR KLAUSUL
NO Hal yg dilihat/ditanya KLAUSUL Jawab
auditee
1 Cek pencatatan/hasil pemeriksaan ibu hamil 4.2.1
-ada berapa buku pencatatan yg digunakan
-ada berapa jenis tindakan yg dilakukan di polik KIA
-apakah pencatatan terpisah sesuai jenis pemeriksaan
misalnya : bumil K1 ,K4 bumil resti,bufas ,neonatus dan
lain lain atau di gabung dalam satu buku registrasi
-apakah pencatatan disimpan di tempat khusus
-bagaimana cara penyimpanannya
-berapa lama buku pencatatan tersebut disimpan
-apakah ada SOP untuk pencatatan tadi 7.1
-apakah pencatatan sdh sesuai SOP atau belum 7.1
-apakah sdh pernah dilakukan pemusnahan pencatatan
/buku registrasi pasen
-apakah sdh ada SOP pemusnahan dan apakah sdh 7.1
sesuai dengan SOP

2. Cek sasaran mutu 5

-ada berapa sasaran mutu dipolik KIA
-apakah sasaran mutu sudah di jalankan atau belum
-mengapa memilih sasaran mutu tersebut
-apakah sasaran mutu tersebut bisa meningkatkan
angka cakupan k4
-apakah sasaran mutu sdh pernah diukur dan dilakukan
perbaikan

3 Cek meintenence/pemeliharaan alat yg digunakan di 6.3

polik KIA
-alat pengukur tekanan darah sudah berapa lama
digunakan.
-apakah masih layak untuk di pakai atau tetap di pakai
karena tdk ada alat yg lain
-ada berapa alat periksa denyut jantung janin.masih
kondisi bagus atau tidak

4 Cek pelayanan pasen polik KIA

-Bagaimana mengetahui bumil resti atau tidak
-kapan bisa di ketahui bumil resti
-bagaimana penangan bumil resti
-sampai kapan bumil resti di Tangani di polik KIA
-apakah polik KIA pernah merujuk pasen
-pasen apa sj yg dirujuk
-apakah ada SOP setiap jenis pelayanan
-apakah sudah sesuai SOP atau belum
-apakah sudah ada SOP untuk rujukan
-apakah sudah sesuai dengan SOP rujukan atau belum

5 Cek tentang tupoksi/tugas pokok dan fungsi 5

-apakah dipolik KIA ada pembagian tugas
-kenapa harus ada pembagian tugas .apakah agar jelas
tugas dan fungsi masing masing
-apakah ada bendahara polik
-dari mana sj sumber keuangan polik KIA
-bagaimana cara mengelola keuangan polik KIA
-apakah ada buku penerimaan dan buku pengeluaran
6 Cek kompetensi dari petugas KIA
-apakah pernah mengikuti training terkait dgn tugasx
-

Timika,17 juni 2015

Team Audit internal

1.H Abdul Kadir

2.Sherly Ambo AMKL
 DAFTAR CHECKLIST ISO 9001.2008 DI POLIK KIA PUSKESMAS TIMIKA
DAFTAR KLAUSUL
NO Hal yg dilihat/ditanya KLAUSUL SESUAI TDK Jawab
SESUAI auditee
1 Cek sasaran mutu,apakah sudh di jalankan dan sudah 5
pernah diukur
2 Cek penyimpanan arsip kepegawaian,apakah sudah 4
memadai
3 Kompetensi dari pegawai TU,tentang training yg pernah 6
diikuti(pelatihan)
4 Cek kelengkapan fungsi dan pemeliharaan alat 7
penunjang seperti computer,lemari arsip,timbangan dll
5 Apakah ruangan TU sudah cukup kenyaman kerja 7

Timika ,17 juni 2015

Team audit internal

Drg Marliana Tarukponno
Nuryani Yamco