HSE PLAN & PERFORMANCE INDICATOR

I. Umum
Proyek :
Judul Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak (No.Undangan) :
Company Contract Holder :
Contract Representative :
Contract Manager :
II. Khusus
a. Kompetensi Tenaga Kerja
1. Welder :
2. Scafolding :
3. Dll :

b. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

1. 3 bulan tmt 21 oktober 21 desember 2010 (sesuai hari kerja pertamina)

c. Prosedur Keselamatan yang diterapkan

1. Prosedur Penanganan Kecelakaan Kerja
2. dll

d. Jumlah dan Nama Pengawas Safety Kontraktor

Page1of5
 No Nama Pekerja Sertificate Pengalaman
1 Sunyoto Safetyman 1. Project Pembangunan Boiler
2 Arjon Ahli K3 Umum 2. HSE Offcer di Astra International

e. Alat pelindung Diri dan Peralatan Khusus yang disiapkan kontraktor :

No Nama Alat pelindung Diri dan Peralatan Jumlah Satuan Kondisi
Khusus
1 Helmet 16 Unit Baik
2 Mesin Las 1 Unit Baik
3 Dll

III. PENILAIAN BAHAYA

Bahaya yang teridentifikasi dari setiap langkah Kegiatan Yang dilakukan :

Uraian dari Dampak kegiatan Terhadap

No Urutan Kegiatan Upaya Mitigasi bahaya
yang akan dikerjakan Pekerja Fasilitas/asset Lingkungan
pertamina
1 Transportasi/Mobilisasi: Kecelakaan / jatuh dari Tertabrak - Sopir di test IMKP, safety talk untuk
bak mobil pick up sopir, disediakan rambu2, dll
Perijinan
Pasang scaffold
Buka manhole
Cleaning
Assesment
Lepas PSV

Page2of5
 Pengelasan Fin tube
boiler
Pengetesan oleh legal
authority
Sertifikasi

CONTRACTOR HSE PERFORMANCE INDICATOR

PT..
Penanggung Bobot
No Keterangan Jawab dari Target Realisasi Indicator Keterangan
Target Realisasi
kontraktor
01 Jumlah Pekerja Project Direktur 30 orang Absensi kehadiran 5
Kontraktor
02 Jumlah Total Jam Kerja Project Direktur =(30x8jx30hr) Laporan Pekerjaan 5
Kontraktor
Target HSE
03 Kecelakaan Fatal Direktur Nil Laporan insiden 10
Kontraktor
04 Kecelakaan Sedang & First Aid Direktur Nil Laporan insiden 10
Kontraktor
05 Kebakaran Besar Direktur 1 kali Laporan Insiden 10
Kontraktor
06 Kebakaran sedang & kecil Direktur nil Laporan Insiden 10
Kontraktor
07 Dll sesuai lingkup kerja
Program HSE
08 Pelaksanaan Tools Box Meeting Safety Setiap Pagi Laporan Safety talk 5
Representative (absensi)
09 Pelaksanaan Training Direktur 1x Laporan Pelaksanaan 5
Training
10 Pelaksanaan Inspeksi HSE Direktur Setiap minggu 1x Hasil inspeksi 10
Bersama Kontraktor
Page3of5
11 Kepatuhan pemakaian APD Direktur 95% Hasil Inspeksi & 10
Kontraktor laporan Work In
progress
12 Laporan Mingguan Aspek HSE Safetyman Setiap minggu Laporan Mingguan 5
HSE Kontraktor
13 Kepatuhan terhadap Direktur 100% Hasil Inspeksi dan 10
Rekomendasi JSA Kontraktor laporan Work In
Progress
14 Tindak Lanjut Rekomendasi Direktur 100% Laporan Hasil Tindak 5
Hasil Inspeksi Bersama & Rek Kontraktor Lanjut & Visual
KK dari Pengawas Pekerjaan

Page4of5
Page5of5