Exame

do sistema musculoesqueltico (Prof. Claiton Brenol)

Roteiro do Exame

O exame do sistema musculoesqueltico composto pelas seguintes etapas bsicas:
inspeo, palpao e movimentao passiva ou ativa. Abaixo, apresentado uma sugesto de
exame fsico de rastreio para alteraes sseas, articulares e musculares.

PACIENTE EM P

1) Observao da marcha: simetria, balano de pernas e braos, apoio dos ps (primeiro contato
do calcanhar>carga>balano>retirada do calcanhar)
2) Inspeo anterior: volume do quadrceps normal e simtrico, volume e alinhamento dos
joelhos normais, hlux alinhados e arcos plantares com ngulos preservados
3) Inspeo lateral: lordose cervical e lombar e cifose dorsal normais
4) Inspeo posterior: desvio lateral da coluna (escoliose), msculos da cintura escapular,
paravertebrais e glteos normais e simtricos, critas ilacas niveladas, ausncia de aumento de
volume poplteo ou calcneo
5) Observar amplitude da flexo lombar anterior, sem fletir joelhos (observar distncia da ponta
dos dedos at o cho)
6) Observar amplitude da flexo lombar lateral, correndo os dedos em direo aos joelhos
(ngulo normal: 30)

PACIENTE SENTADO

1) Testar articulao temporomandibular com abertura da boca e desvio ativo da mandbula de
lado a lado
2) Rotao, flexo e extenso ativas da coluna cervical (ngulo normal: 60-90)
3) Rotao passiva da coluna dorsal (ngulo normal: 45-75)
4) Elevao ativa dos membros superiores acima da cabea
5) Rotao externa e abduo ativas da articulao glenoumeral ('' mos atrs da cabea'')
6) Rotao interna e extenso ativas da articulao glenoumeral ("levar as mos ao ponto mais
alto das costas'')
7) Flexo passiva dos cotovelos (ngulo normal: 145)
8) Extenso passiva dos cotovelos (ngulo normal: 0)
9) Flexo palmar e extenso dorsal passivas dos punhos (ngulo normal: 60-90)
10)Flexo das articulaes metacarpofalangeanas (MCFs), interfalangeanas proximais (IFPs) e
distais (IFDs): ''fechar a mo''
11)Extenso das MCPs, IFPs e IFDs: posicionar as mos extendidas uma contra a outra

PACIENTE DEITADO

1) Abduo (ngulo normal: 25) e aduo (ngulo normal: 40) passivas do quadril
2) Flexo passiva dos quadris (ngulo normal at 120, dependendo da idade)
3) Com o quadril fletido a 90, faz-se sua rotao passiva interna (ngulo normal: 30) e externa
(ngulo normal: 60)
4) Flexo passiva do joelho (at 130); a extenso completa observada pela ausncia de espao
entre a maca e a fossa popltea
5) Flexo (15) e extenso (55) passivas do tornozelo
6) Everso (20) e inverso (35) passivas subtalares
7) Rotao passiva do antep (35)
8) Movimentao passiva das metatarsofalangeanas (MTFs) e IFPs e IFDs

A palpao e inspeo de cada articulao deve ser feita em seqencia, juntamente com as
manobras acima citadas.

Dicas de Semiotcnica

Mtodos palpatrios de articulaes individuais
- IFPs e IFDs devem ser palpadas pelo mtodo bi-manual, com os indicadores e polegares do
examinador pressionando as margens dorsal, palmar, lateral e medial de cada articulao;
- Punhos e MCFs podem ser palpadas na face dorsal por ambos os polegares do examinador;
- Cotovelos fletidos a 70 podem so com o polegar entre o olcrano e o epicndilo lateral do
paciente e o indicador na fossa ante-cubital;
- Joelhos podem ser palpados por tcnicas diversas de acordo com o tamanho do derrame
articular. Para pequenos volumes, deve ser feita uma ordenha na sua poro lateral, aps
pressiona-se o espao entre a patela e a articulao, promovendo uma inchao contralateral.
Para volumes maiores, uma das mos do examinador comprime a bolsa suprapatelar,
adjacente ao polo superior da patela, enquanto o polegar e o indicador da outra mo sentem a
distenso capsular medial e lateral. Com grande quantidade de lquido sinovial, possvel
reproduzir o sinal do rechao ou da tecla, atravs da compresso ntero-posterior da patela
contra o fmur.

Registro do exame articular: pode ser feito utilizando abreviaes dos nomes de cada articulao
(IFP, IFD, MCF, MTF, etc.), caracterizando o grau de edema, sensibilidade e limitao de
movimento, bem como alteraes de temperatura e cor. O emprego do esqueleto esquemtico,
assinalando as articulaes anormais, outro mtodo prtico (FIGURA).

Movimento passivo versus ativo : nas periartrites, o paciente pode no referir dor durante o
movimento passivo conduzido pelo mdico, mas em determinados planos do movimento ativo nos
quais os tendes ou bursas acometidos so exigidos. Na artrite, a dor tende a ocorrer em todos os
planos do movimento passivo ou ativo.

Manobra fabere ( flexion, abduction, external rotation, extension ): uma sigla que designa os
movimentos de flexo, abduo, rotao externa e extenso do quadril de maneira conjugada. O
resultado positivo obtido se o paciente apresentar dor, espasmo muscular ou limitao de
movimento na regio do quadril. Este teste menos sensvel para a deteco precoce de doena do
quadril que os movimentos individuais.
Teste de Schber: indentifica limitao de movimento da coluna lombar em casos de EAS
(espondiloartropatia soronegativa). Com o paciente em p, marca-se um ponto na altura do
processo espinhoso de L5 (no nvel da cristas ilacas pstero-superiores) e outro 10 cm acima. O
paciente deve fazer uma flexo anterior (sem flexionar os joelhos) at o mximo de sua
capacidade, ento mede-se a expanso da distncia entre os dois pontos. O teste positivo quando
a variao menor que 5 cm.

Sinal da Flecha: utilizado em pacientes com EA (espondilite anquilosante). Consiste na
incapacidade de encostar o occipito na parede, quando o paciente est em p com os calcanhares
junto mesma. Indica o grau de limitao da extenso da coluna cervical.

Expansibilidade torcica: a diferena em centmetros entre a expirao e a inspirao mximas
no nvel da linha mamria (normal: >5 cm).

Verificao de sacrolilete: Alm da palpao direta sobre as articulaes sacroilacas (SI), existem
manobras especficas para testar a presena de inflamao nesses stios. O paciente colocado em
posio supina prximo a margem lateral da mesa de exame de modo que o membro inferior
possa ficar pendido, procando uma hiperextenso da articulao coxo-femoral. Ao mesmo tempo,
solicita-se uma flexo forada do outro quadril sobre o abdome em direo ao ombro
contralateral. O teste positivo se o paciente manifestar dor na ASI do lado do membro
hiperextendido. A manobra FABERE tambm pode causar dor em uma ASI inflamada.

Sinal do Impacto: a flexo anterior passiva completa do membro superior com estabilizao da
escpula pela mo do examinador. Tal manobra reproduz o impacto da margem anterior do
acrmio sobre o tendo supra-espinhoso e aplicada para o diagnstico de tendinite do supra-
espinhoso.

Sinal de Dawbarn: a dor reproduzida palpao da tuberosidade maior do mero, sugerindo
tendinite do supraespinhoso.

Manobra de Yergason: realizada com o cotovelo fletido 90 e o antebrao pronado. Aps,
solicita-se que o paciente faa uma supinao contra a resistncia exercida pelo examinador. Se
houver dor, quando se exerce presso sobre a fossa bicipital na face anterior do mero,
indicativo de tendinite bicipital.

Teste de Finkelstein: empregado na suspeita de tendinite de De Quervain e consiste na
preenso do polegar pela flexo dos demais dedos com o examinador exercendo um desvio ulnar
forado do punho. O teste positivo, quando a dor no processo estilide piora, podendo irradiar-
se ao longo do brao.

Teste de McMurray: indica a ruptura da poro posterior do menisco medial. composto das
seguintes manobras executadas em decbito dorsal: 1) flexo do joelho, rotao interna e externa
da tbia; 2) rotao externa da tbia com esforo valgo sobre o joelho; 3) extenso lenta do joelho;
se houver um estalido audvel ou palpvel na linha articula medial, o teste considerado positivo.
Teste de Compresso de Apley: serve para diagnosticar leso meniscal. realizado em decbito
ventral com o joelho flexionado a 90. Deve-se exercer uma compresso sobre a tbia com
posterior rotao externa e interna. Se houver leso meniscal o paciente vai manifestar dor na
linha articular lateral ou medial.

Sinal da Gaveta: em decbito dorsal, o paciente deve ter os joelhos flexionados a 90, o ps devem
ser fixados com o examinador sentado sobre eles. A partir da, tenta-se tracionar a tbia
anteriormente. Se o deslocamento for desproporcional com relao ao joelho contra-lateral, o
teste positivo e indicativo de leso do ligamento cruzado anterior.

Teste de Lachman: testa-se a instabilidade do ligamento cruzado anterior com o joelho flexionado
a 20 com uma mo fixando o fmur, e a outra deslocando a tbia anteriormente.



PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

Artrite e Sinovite: artrite designa inflamao em algum dos componentes da estrutura articular
(cartilagem articular, osso subcondral ou membrana sinovial). Sinovite a inflamao da
membrana sinovial, e, geralmente, se manifesta por rubor, edema, calor, limitao de movimento e
dor.

Dor : fundamental a localizao exata das estruturas que causam dor : articulao, tendes ou
bursas. Dor entre as articulaes pode ser referida ou neuroptica. Dor difusa e mal definida
lembra as sndromes dolorosas difusas. Artralgia que surge apenas durante o movimento, tem
padro no inflamatrio, enquanto aquela que persiste no repouso sugere artrite.

Aumento de volume articular: sensao subjetiva ou achado objetivo do exame pode ser de
natureza diversa (proliferao ssea, coxim adiposo, espessamento sinovial, derrame articular ou
inflamao de estruturas periarticulares). O espessamento da membrana sinovial e derrame
articular so resultados da sinovite (inflamao da membrana sinovial). A proliferao da
membrana sinovial tem consistncia amolecida ("lamacenta") palpao.

Limitao do movimento: manifestada atravs de incapacidade para tarefas do cotidiano (ex. subir
escadas, alimentar-se, vestir-se, pentear-se). Limitaes transitrias so casaudas por espasmos
musculares, sinovite, derrame articular, corpos livres ou traumas intra-articulares, periartrites ou
fibrose de estruturas periarticulares. Limitaes crnicas so decorrentes de anquilose articular,
destruio da cartilagem ou subluxaes.

Rigidez articular: o desconforto ou restrio ao iniciar o movimento aps perodos de repouso de
pelo menos 1 a 2 horas. O sintoma mais marcado aps o repouso noturno. Nos quadros
inflamatrios, ela costuma durar mais do que 45 minutos, enquanto, na ausncia de inflamao,
fugaz (menor que 30 minutos). Melhora com o aumento da temperatura corporal, como duchas
quentes.

Fraqueza: a incapacidade do movimento pela perda de fora muscular. Pode ser decorrente de
doenas articulares de longa durao, miopatias ou neuropatias. Nas miopatias inflamatrias, a
fraqueza tem distribuio proximal.

Fadiga: a perda de vitalidade, acarretando a falta de iniciativa para as atividades dirias fsicas e
mentais. Cursa com diminuio da ateno, percepo e motivao. A fora muscular normal.

Crepitao: o atrito audvel ou palpvel durante o movimento. Crepitao fina identificada nos
casos de artrites crnicas, como consequncia de eroses e formao de tecido de granulao.
Crepitaes grosseiras ocorrem por artropatias inflamatrias ou no em estgios mais tardios.
Estalos isolados so rudos normais provocados por deslizamentos de tendes ou ligamentos
sobre superfcies sseas.

Instabilidade: o movimento articular alm de seus planos normais, ocasionado por lassido
ligamentar por inflamao ou trauma, alteraes de superfcies sseas ou fraqueza muscular.

Fenmeno de Raynaud: a sensao de frio ou de dor acompanhada de mudana de colorao das
mos e ps desencadeada por temperaturas baixas ou estresse emocional. O fenmeno completo
possui trs fases: palidez (espasmo das arterolas pr-capilares), cianose ("shunts"
arteriovenosos), e eritema (reverso do vasoespasmo).

Dactilite ou "dedos em salsicha": o aumento de volume de todo o dedo pela inflamao articular
e dos tendes (tenossinovite). Tpico das soronegativas.

Entesite: inflamao das nteses, que so as inseres dos tendes nos ossos. Caracteristicamente,
ocorrem com as artropatias soronegativas, acometendo o tendo de aquiles, insero da fscia
plantar, insero do ligamento patelar e outros.

Quadros Sindrmicos

SNDROMES ARTICULARES

Para classificar uma sndrome articular necessrio a obteno de determinadas informaes
atravs da anamnese. Devem ser estabelecidos a presena ou no de inflamao, o tempo
evolutivo da doena (aguda, subaguda ou crnica), o tamanho das articulaes acometidas
(pequenas ou grandes), o nmero de articulaes acometidas (monoarticular - 1 articulao;
oligoarticular - at 4 articulaes; ou poliarticular), e o padro de acometimento (progressivo ou
intermitente, migratrio ou aditivo, simtrico ou assimtrico).


POLIARTRITES E OLIGOARTRITES AGUDAS

Febre Reumtica: tem seu pico de incidncia aos 7 anos de idade. uma poli ou oligoartrite
migratria de grandes articulaes, que so acometidas simultaneamente, porm por poucos dias
em cada. Em adultos, pode ter padro aditivo. O quadro flogstico no exuberante, mas cursa com
febre, prostao e mialgias. Responde muito bem ao uso de aspirina. Inicia aps 2 a 3 semanas de
uma infeco estrptoccica, mais comumente laringite, que pode ser subclnica. O acometimento
cardaco frequente, podendo cursar com taquicardia, sopro de incio recente, cardiomegalia e at
insuficincia cardaca. Tem como seqela a cardiopatia reumtica, surgindo 10 a 20 anos depois
do episdio inicial, acarretando principalmente estenose mitral e insuficincia artica. A coria de
Sydenham pouco freqente e pode iniciar at 6 meses aps a infeco estreptoccica. Apresenta-
se com alteraes de humor, incoordenao e movimentos involuntrios, inclusive de face. Outros
achados so o eritema marginado (evanescente, irregular, coalescente, poupando a face) e ndulos
subcutneos aderentes e indolores.

Artrite gonoccica: a artropatia infecciosa mais comum. secundria a bacteremia por N.
gonorrhoeae. Surge em mulheres jovens, preferencialmente durante a menstruao ou gestao.
Tambm comum em homens homossexuais. Uretrite, proctite, faringite ou cervicite podem
predispor disseminao hematognica. Manifesta-se inicialmente com poliartralgias migratrias
nos punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Aps alguns dias, tende a localizar-se em um nico
stio como uma tenossinovite ou monoartrite purulenta. Os sinais toxmicos no so
pronunciados. Pstulas necro-hemorrgicas so muito sugestivas da doena, e localizam-se
principalmente nas superfcies palmares e plantares.

Viroses: manifestam-se por poliartrite aguda similar a artrite reumatide, como nas infeces por
rubola ou parvovrus B19, especialmente em mulheres jovens. auto-limitada (menos de 6
semanas) e o diagnstico confirmado por sorologia. O vrus da hepatite B tambm causa quadro
semelhante acompanhado de eritema urticariforme, antecedendo os sintomas hepticos. O vrus
da imunodeficincia humana est relacionado a artropatias, especialmente artrites reativas.

RS3PE (relapsing seronegative symmetrical synovitis whith pitting edema): uma sndrome
auto-limitada, tendendo a recidivas, que acomete homens acima dos 60 anos e caracterizada por
incio abrupto de sinovite de mos e ps com rigidez importante e edema com formao de cacifo
palpao.

Doena de Still: um diagnstico de exceo, podendo cursar com crises intermitentes
caracterizadas por febre alta, exantema evanescente (cor salmo), pleurite, pericardite,
hepatoesplenomegalia e linfadenopatia. Metade dos pacientes desenvolve doena crnica com
perda de funcional, principalmentes nos punhos e coluna cervical. Seu pico de incidncia entre a
3 e 4 dcadas.

POLIARTRITES SUBAGUDAS E CRNICAS

Artrite reumatide (AR): a doena mais caracterstica desse grupo. Tem predileo por
mulheres entre a 4 e 5 dcadas. A sndrome clssica caracterizada por incio insidioso de uma
poliartrite simtrica aditiva de pequenas articulaes com marcha centrpeta. A rigidez matinal
pode ser o sintoma inicial e um marco da doena ativa. As IFPs e MCFs so acometidas em mais
de 90% dos casos. O curso tende a ser progressivo sem tratamento, determinando deformidades
decorrentes da lassido ou ruptura dos tendes e das eroses articulares.

Achados tardios da AR
- desvio ulnar dos dedos ou "dedos em ventania": resultado de mltiplos fatores (ex.
deslocamento dos tendes extensores dos dedos, subluxaes das MCFs)
- deformidades em "pescoo de cisne": hiperextenso das IFPs e flexo das IFDs
- deformidades em "botoeira": flexo das IFPs e hiperextenso das IFDs)
- "mos em dorso de camelo": aumento de volume do punho e das MCFs com atrofia interssea
- joelhos valgos: desvio medial ("joelhos para dentro")
- tornozelos valgos: everso da articulao subtalar
- hlux valgo: desvio lateral do hlux
- "dedos em martelo": hiperextenso das MTFs e extenso das IFDs
- "dedos em crista de galo": deslocamento dorsal das falanges proximais com exposio da
cabea dos metatarsianos
- ps planos: arco longitudinal achatado

O acometimento da coluna cervical (C1-2) com a subluxao atlanto-axial pode ocasionar quadros
dramticos. Geralmente, manifesta-se por dor irradiada para a regio occipital, perda da lordose
fisiolgica occipito-cervical e resistncia a movimentao passiva. Quando sintomas neurolgicos
aparecem, como parestesias perifricas ou perda esfincteriana, a mortalidade de 50% em 1 ano.
A suspeita clnica comprovada por exame radiolgico, indicando um distanciamento >3 mm do
processo odontide at o arco anterior de C1.
As manifestaes extra-articulares (ndulos reumatides, vasculite, derrame pleural, episclerite /
escleromalacia perforante) correlacionam-se com pior prognstico. O fator reumatide positivo
em 75% dos casos de AR.

Lpus eritematoso sistmico (LES): tem como manifestaes mais freqentes: fadiga, febre
moderada e poliartrite. Esta similar da AR, diferenciando-se pela natureza no-erosiva, pouca
rigidez matinal e ausncia de quadro inflamatrio exuberante. As deformidades so redutveis, a
chamada artropatia de Jaccoud. A clssica leso eritematosa em asa de borboleta na regio malar e
dorso do nariz, poupando os sulcos nasolabiais, est presente em menos de 50% dos casos. O
lpus discide surge como placas eritematosas com escamas ceratricas aderentes e espculas
foliculares, e pode evoluir com cicatriz atrfica. Fotossensibilidade, alopecia e lceras orais ou
nasais, geralmente indolores, so outros sinais mucocutneos. Outras formas de atividade lpica
so proteinria, pleurite, pericardite, psicose, convulses, anemia hemoltica. O LES mais comum
em mulheres em idade frtil. O fator antinuclear (FAN) positivo em 95% dos casos.

Alm da AR e do LES, outras doenas difusas do tecido conjuntivo (esclerose sistmica,
dermato/polimiosite, sndrome de Sjgren, vasculites sistmicas) podem cursar com poliartralgias
ou poliartrite em algum momento da evoluo da doena. Suas manifestaes extra-articulares
conduzem ao diagnstico.

Esclerose sistmica: apresenta alteraes clnicas decorrentes de fibrose visceral e cutnea.
Costuma incidir em mulheres entre a 3 e 5 dcadas. Mais de 90% dos pacientes apresentam
fenmeno de Raynaud como manifestao precoce. No incio do quadro, as mos tornam-se
edemaciadas (sem formao de cacifo), e s vezes eritematosas. A esclerodermia precisa ser
simtrica e proximal s MCFs e MTFs. Existem 2 formas de apresentao: difusa e limitada. Na
forma difusa, o espessamento e enduramento da pele acomete face, pescoo, tronco, membros
superiores e inferiores; a evoluo da doena rpida, logo aps o incio do Raynaud; e a fibrose
de rgos internos mais comum. Na forma limitada, a esclerodermia poupa o tronco; Raynaud
pode ser o nico sinal de doena por at 10 anos de evoluo; e a doena visceral menos comum.
A esclerodactilia a fibrose dos dedos das mos, podendo evoluir com contraturas e ulceraes
dolorosas em reas flexoras (ex. IFPs). Delees puntiformes e o consumo de polpas digitais so
decorrentes da isquemia de extremidades. Outras manifestaes cutneas da ES so manchas
hiper e hipopigmentares "em sal e pimenta" (relacionada forma difusa), calcinose subcutnea,
telangectasias e prurido. Dispnia um sintoma vinculado a fibrose ou hipertenso arterial
pulmonar. Pirose e disfagia apontam para dismotilidade esofgica. Fibrose e atrofia do trato
gastrointestinal ocasionam perodos de constipao e diarrias (pela hiperproliferao
bacteriana), e at pseudo-obstruo. Hipertenso acelerada e insuficincia renal rapidamente
progressiva so achados da crise renal da ES. Pericardite, bloqueios cardacos e fibrose miocrdica
so eventos raros. O FAN positivo em quase todos os casos. O curso da doena varivel,
podendo ocorrer remisso espontnea. A forma difusa tem um pior prognstico.

Polimiosite (PM) e Dermatomiosite (DM) so miopatias inflamatrias idiopticas que podem
cursar com poliartrite em at 40% das apresentaes. A artropatia similar a da AR, mas no
produz eroses. O pico de incidncia entre a 5 e 6 dcadas. A principal manifestao fraqueza
proximal e simtrica de cinturas escapular e plvica e de musculatura cervical. Dependendo do
grau da perda de fora, o paciente pode manifestar desde fadiga e intolerncia ao exerccio at
marcha cambaleante e dificuldades para subir escadas. A evoluo tende a ser gradual e
progressiva. Alguns poucos pacientes podem apresentar mialgia associada. O sinal de Gottron
considerado patognomnico de DM. Consiste de manchas ou placas rseas ou violceas localizadas
nas superfcies extensoras das interfalangeanas, MCFs, cotovelos, joelhos e malolo medial. O
helitropo, caracterizado por leses eritematosas ou violceas nas plpebras superiores, outro
sinal tpico. Alm destes, so observados manchas ou placas eritematosas, desencadeados por
fotoexposio, com distribuio caracterstica no trax superior, ombros e dorso (sinal do xale),
e/ou pescoo e trax anterior em "V" (sinal do decote). Fissuras e descamao podem ocorrer nas
polpas digitais dos quirodctilos, e so chamados de mos de mecnico. Febre, artrite
inflamatria, fenmeno de Raynaud e doena pulmonar intersticial compem uma sndrome
relacionada ao anticorpo anti-Jo1 (sndrome anti-sintetase), prevalente em 20% dos pacientes
com PM.

Sndrome de Sjgren (SS): caracterizada pelo acometimento das glndulas excrinas em stios
especficos. Quando est associada a outra DDTC, chamada de SS secundria. Atinge mulheres, na
grande maioria dos casos, entre os 40 e 60 anos. Poliartrite ou poliartralgia simtrica pode surgir
em at 70% dos pacientes. Olho e boca secas so achados tpicos e constituem a sndrome sicca. A
xeroftalmia com diminuio de secreo das glndulas lacrimais pode causar a ceratoconjuntivite
sicca, ocasionando ardncia, prurido ("sensao de areia nos olhos") e eritema ocular. A
xerostomia (boca seca) identificada pela escassez de saliva, proporcionando dificuldades na fala,
mastigao e nmero aumentado de cries dentrias. O aumento de volume episdico das
glndulas salivares pode ser verificado. Acidose tubular renal do tipo I encontrada em 20% dos
pacientes. Pacientes com SS primria tm maior risco relativo para desenvolver linfoma que a
populao em geral. Anticorpos anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B) esto presentes em 70% dos
pacientes.

Vasculites Sistmicas: so um grupo de doenas caracterizadas pela inflamao das paredes de
diversos tipos de vasos. Podem ser divididas conforme o acometimento de grandes (aorta e seus
maiores ramos), mdios (artrias viscerais, como renais, hepticas, coronarianas e mesentricas)
ou pequenos vasos (vnulas, capilares, arterolas, ou ramos intraparenquimatosos distais s
arterolas). O quadro clnico depende do calibre do vaso atingido e rgo irrigado, porm febre,
atralgias, mialgias, anorexia, fadiga e emagrecimento so comuns. Por exemplo, vasculite cutnea
(ex. prpura, livedo reticular) e mononeurite mltipla so resultantes de vasculite de pequenos
vasos. TABELA1

POLIARTRITES E OLIGOARTRITES COM ENVOLVIMENTO AXIAL

As espondiloartropatias soronegativas (EASs) so um grupo de doenas caracterizadas pelo
acometimento da coluna vertebral, articulaes sacroilacas, entesopatias, e poli ou oligoartrite
perifrica assimtrica de grandes articulaes. Tm esse nome por apresentarem fator reumatide
negativo. Existe uma associao marcante com o antgeno HLA-B27. Insidem preferencialmente
em homens abaixo da 4 ou 5 dcadas.

Espondilite anquilosante: o prottipo desse grupo. Tem incio entre a 2 e 3 dcadas. A
evoluo gradual com crises de dor lombar baixa com irradiao para os glteos. Possui ritmo
inflamatrio, isto , piora no repouso noturno e pela manh, com alvio aos movimentos. Os
sintomas progridem cranialmente com limitao de movimento da coluna vertebral. Ao exame,
verifica-se teste de Schber positivo, retificao da lordose lombar e hipercifose torcica. Em casos
tardios, o sinal da flecha observado. A sacroilete costuma ser bilateral. Artrite perifrica ocorre
em cerca de metade dos casos, e cerca de 1/5 cursa com alteraes articulares definitivas.
Sintomas constitucionais so pouco freqentes. So manifestaes extra-articulares: insuficincia
artica e bloqueio cardaco (<5%), uvete anterior (25%), fibrose pulmonar nos lobos superiores
(1%). HLA-B27 positivo em 90% dos casos. Aps 10 ou mais anos de incio da doena, os
achados tardios da EA so protruso anterior da cabea, achatamento da parede torcica anterior,
protruso do abdome e leve flexo dos quadris sobre a pelve. Nesse estgio, o paciente apresenta
uma marcha caracterstica com afastamento dos braos e das pernas, a chamada "marcha do
esquiador".
Artrite Reativa: um outro tipo de EAS que ocorre dias ou semanas aps infeco genitourinria
(Chlamydia trachomatis ou Ureaplasma urealyticum) ou gastrointestinal (salmonella, yersnia,
shigella, campylobacter). A artrite costuma acometer joelhos e tornozelos, e acompanhada de
sintomas constitucionais nas agudizaes. Sacroilete e curso semelhante ao da EA ocorre em
cerca de 1/5 dos casos, geralmente complicados por recidivas freqentes. Entesite calcnea
marcante e acomete mais de 60% dos pacientes. Existem manifestaes mucocutneas
caractersticas. O ceratoderma blenorrgico so leses papulares escamosas que surgem nas
superfcies plantares e palmares, que evoluem para placas hiperceratticas muito semelhantes as
da psorase. A balanite circinata manifesta-se atravs de leses ulceradas serpinginosas ao redor
do meato e so assintomticas. Tendem a se tornar hiperceratticas, especialmente em homens
circuncisados. Alteraes ungueais com espessamento e fragilidade caracterizam as unhas de
Reiter. Disria causada por uretrite com piria estril comum nos homens, mesmo aps infeco
gastrointestinal. Epididimite e prostatite so mais raras. Achados oculares, unilaterais em sua
maioria, como olho vermelho, ardncia e exudao, sugerem conjuntivite, enquanto dor e fotofobia
so complicaes de uvete anterior. A trade de artrite, conjuntivite e uretrite caracteriza a
sndrome de Reiter. O tempo de durao dos sintomas de 3 meses a 1 ano na grande maioria dos
pacientes. Cronificao ocorre em 15% dos pacientes.

Artrite psorisica: uma complicao que ocorre em 5% dos pacientes com psorase. A doena
dermatolgica precede a articular em mais de 70% das vezes. Ocasionalmente, as leses so
discretas, necessitando um exame ectoscpico minucioso. As alteraes ungueais, como as "unhas
em dedal", esto associadas ao desenvolvimento de artrite (ver captulo "exame dermatolgico").
Histria familiar de psorase uma pista importante. So identificados 3 padres distintos de
acometimento articular: mono ou oligoartrite com entesites em 30 a 50% (tipo artrite reativa),
poliartrite simtrica em 30 a 50%(tipo AR) e envolvimento axial em cerca de 5% (tipo EA). A
poliartrite simtrica da AP pode ser diferenciada da AR pelo acometimento freqente das IFDs e
pela dactilite. A sacroilete assimtrica e pouco sintomtica. Artrite mutilante ocorre em uma
minoria, com ostelise de ossos das mos e dos ps. A destruio ssea provoca o encolhimento
dos dedos ou "dedos em telescpio".

Artropatias associadas s Doenas Inflamatrias Intestinais: ocorrem em at 20% dos
pacientes com doena de Crohn ou colite ulcerativa (ver captulo "Exame do abdome"). Os
sintomas articulares se correlacionam com a atividade intestinal, mas podem ser a primeira
manifestao da doena. Questionamento incisivo sobre histria de desconforto abdominal,
diarrias episdicas ou perda de peso importante para o diagnstico. O padro mais comum de
acometimento uma artrite migratria de grandes articulaes dos membros inferiores (joelhos,
tornozelos, ps). Derrames volumosos no so raros. Outra sndrome idntica EA e com curso
independente da doena intestinal pode se desenvolver em uma pequena proporo dos
pacientes. Destes, metade portadora do antgeno HLA-B27. A doena de Whipple, que ocorre
geralmente em homens, manifesta-se por febre, esteatorria e perda de peso. Pode ser causa de
artralgias migratrias ou episdios transitrios de poliartrite simtrica e aditiva.

POLIARTROPATIAS NO-INFLAMATRIAS

Osteoartrose (OA): causada pelo desgaste progressivo da cartilagem articular e neoformao
ssea. Idosos so mais acometidos, principalmente os obesos. Os sintomas tm incio gradual. A
dor piora com o movimento e alivia no repouso da articulao. As articulaes mais atingidas,
geralmente de maneira simtrica, so as IFDs, IFPs, 1 carpometacarpiana, interapofisrias
cervicais e lombares, 1 MTF, joelhos e quadris. O acometimento de mais de 3 grupos articulares
classificado como OA generalizada. Esta tem preferncia por mulheres nos primeiros anos da
menopausa. O quadro costuma apresentar proliferao ssea das articulaes IFDs (ndulos de
Heberden) e IFPs (ndulos de Bouchard). A OA erosiva uma forma mais agressiva de doena e
restrita s mos, podendo manifestar-se com quadro inflamatrio mais exuberante. O diagnstico
diferencial com a mo reumatide facilitado pelo acometimento das IFDs e da 1
carpometacarpiana, que costumam ser poupados na AR. O acometimento de articulaes atpicas
deve lembrar outras causas de poliartropatia no-inflamatria: condrocalcinose, acromegalia,
ocronose, hemocromatose.

MONOARTRITES AGUDAS

Artrite gotosa: causa da grande maioria das monoartrites agudas. A gota apresenta 3 fases
clnicas: aguda, intercrtica e crnica. O incio da doena d-se em homens por volta dos 30 anos e
mulheres na ps-menopausa. A crise aguda caracteriza-se por dor de incio abrupto, lancinante,
com aumento de volume articular e eritema marcantes. geralmente noturna, com fatores
precipitantes (trauma; ingesto excessiva de lcool, carne ou frutos- do-mar - ricos em purinas;
infeces; cirurgias; ou fmacos) associados ou no. A primeira metatarsofalangeana atingida em
metade das primeiras crises e em quase 90% dos casos ao longo da evoluo, seu acometimento
denominado de podagra. Outros stios preferenciais so os joelhos, tornozelos e ps. Na fase
intercrtica, o paciente permanece assintomtico. Aps 10 anos ou mais, surgem os tofos,
caracterizando a fase crnica. Os tofos so ndulos subcutneos formados pela deposio de
cristais de monourato de sdio. Podem ocorrer nos pavilhes auditivos, bursas olecraneanas,
punhos, dedos das mos, joelhos, antebraos e tendes de Aquiles. Na gota tofcea crnica, a
deposio de cristais intra-articulares causa destruio e deformidades, gerando sintomas
contnuos. O diagnstico de gota corroborado por hiperuricemia e identificao de cristais no
lquido sinovial. Deve ser feito diagnstico diferencial com pseudogota, ocasionada por cristais de
pirofosfato de clcio e identificada preferencialmente acima da sexta dcada. Nestas situaes,
exames radiolgicos podem demonstrar condrocalcinose (calcificaes das superfcies
articulares).

Artrite sptica no-gonoccica: surge em pacientes com fatores de risco, como portadores de
artropatias crnicas, imunodeprimidos ou usurios de drogas injetveis (UDIs). O agente
etiolgico mais vinculado o Staphylococcus aureus. Outros germes identificados so o
estreptococo e gram negativos. O quadro tem evoluo rpida, cursando com febre e calafrios. A
dor intensa, com dificuldade de mover a articulao em todos os planos. O joelho a articulao
mais comprometida. Os UDIs podem apresentar infeco em locais atpicos, como ASI e
esternoclavicular. O diagnstico feito com puno articular e identificao de lquido purulento
ou do germe.

Algumas doenas inflamatrias crnicas podem iniciar como monoartrites agudas como a AR, o
LES, e as EASs. Outras causas incluem hemartrose e osteonecrose.

Traumas articulares: ocasionam danos em estruturas como ligamentos, meniscos e cpsulas,
determinando dor e aumento de volume. A lacerao do menisco medial a causa mais freqente
de trauma da articulao do joelho. O trauma resulta de movimento de rotao exagerado com o
apoio do peso sobre o p fixado ao solo. O paciente evolui com derrame articular em algumas
horas ou no dia seguinte aps o trauma. Ao exame, a rea medial da linha articular dolorosa
palpao. Posteriormente, com a resoluo do edema o paciente manifesta sensao de bloqueio
articular, devido a fragmentos fibrocartilaginosos livres. Nesta fase, o teste de McMurray sugere o
diagnstico. Outro, menos especfico, o teste de compresso de Apley. Em pacientes idosos com
doena articular degenerativa, o evento traumtico pode no ser identificado.. A ruptura do
ligamento cruzado anterior muito mais prevalente com relao ao posterior, e ocorre associada a
uma rotao externa valga com o joelho flexionado ou rotao interna em hiperextenso. Na
ruptura completa, ocorre aumento de volume agudo por hemorragia intra-articular. Nas leses
crnicas, o deslocamento articular anterior avaliado com os testes da Gaveta e de Lachman. A
instabilidade rotatria anterolateral do cndilo lateral da tbia o achado mais prevelente nas
rupturas de ligamento cruzado anterior. Pode ser reproduzida ao exame fsico com o joelho
flexionado a 20, sofrendo uma fora valga, enquanto o p rotado internamente. Aps a extenso
do joelho, pode ser notado um deslocamento anterior do cndilo lateral da tbia, que
acompanhado de um estalo.

MONOARTRITES CRNICAS

O diagnstico diferencial das monoartrites crnicas mais restrito. Situa-se entre infeces
insidiosas, corpos estranhos ou neoplasias. Dentre as infeces, destacam-se a tuberculose,
candidase, coccidioidomicose e blastomicose. A penetrao de corpos estranhos em articulaes
mais superficiais, como de mos e ps, outra causa. Sempre deve ser investigada a hiptese de
neoplasia, como a sinovite vilonodular pigmentada. O diagnstico feito atravs de artroscopia.

REUMATISMOS DE PARTES MOLES

Os reumatismos de partes moles so um grupo de doenas que afetam estruturas peri-articulares,
como tendes, nteses, bursas, nervos, fcias e msculos, podendo ocasionar limitaes funcionais
no aparelho musculoesqueltico. So classificados como localizados, regionais e generalizados.

SNDROMES DOLOROSAS REGIONAIS E LOCALIZADAS

Bursite: a inflamao das bursas e manifesta-se por dor localizada e de intensidade varivel. As
bursas so bolsas, contendo pequena quantidade de lquido semelhante ao sinovial, que visam
facilitar os movimentos dos msculos e tendes, ao diminuir a frico entre estruturas adjacentes.
O paciente pode relatar dor de incio sbito relacionada a um evento traumtico. Os casos com dor
insidiosa possivelmente esto vinculados a movimentos repetitivos ou inusuais da articulao. O
aumento de volume pode ser evidente nas bursites olecraniana e pr-patelar, sendo incomum nas
demais.
- bursite trocantrica: uma das mais prevalentes, acomete preferencialmente mulheres.
Manifesta-se por dor na face lateral da coxa, que pode irradiar para a regio gltea e para a
perna. A dor piora na deambulao e reproduzida palpao do grande trocnter.
- bursite isquitica: cursa com dor irradiada para a poro posterior da coxa e sensao lgica ao
pressionar a tuberosidade isquitica ou ao sentar ou deitar sobre superfcies duras.
- bursite iliopectnea: adjacente ao msculo liopsoas, caracteriza-se por dor e aumento de
volume na poro mdia do ligamento inguinal, deflagrada pela extenso e aliviada pela flexo
do quadril.
- bursite anserina: a bursa anserina localiza-se na regio do joelho, nfero-medialmente, no local
de insero dos msculos semitendinoso, grcil e sartrio; quando inflama, surge dor nas faces
mediais do joelho e da coxa, que se agrava ao descer ou subir escadas. mais comum em
mulheres obesas.

Tendinites: a inflamao do tendo, especialmente nos locais envolvidos por bainhas sinoviais,
caracterizando a tenossinovite. Os tendes so estruturas fibrosas que possuem a funo de
orientar e transmitir a fora muscular. O fator desencadeante mais relacionado o trauma. O
processo pode ser decorrente do uso repetido do tendo sem condicionamento fsico adequado,
produzindo microtraumas que levam ruptura de fibras. O exame fsico cuidadoso essencial
para o diagnstico correto das tendinites.
- A maior causa de ombro doloroso a inflamao do tendo do msculo supra-espinhoso que
juntamente com os tendes do infra-espinhoso, redondo menor e subescapular formam a
bainha rotadora do ombro. Estas estruturas participam da abduo (supra-espinhoso), rotao
externa (infra-espinhoso e redondo menor) e rotao interna (subescapular) do ombro. A
tendinite do supra-espinhoso costuma surgir entre a quarta e quinta dcadas, secundria a
movimentos repetitivos. A partir dessa faixa etria, geralmente est vinculada a outras
alteraes anatmicas como processos intra-articulares degenerativos, laceraes da bainha
rotadora ou ruptura do tendo bicipital. O paciente queixa-se de dor ao tentar elevar o brao
acima da cabea. Na abduo do ombro, a dor manifestada a partir de 70 at 120, o
chamado arco doloroso. Caso refira dor somente aps os 120, alguma leso da articulao
acrmio-clavicular dever ser pesquisada. Os sinais do impacto e de Dawbarn so positivos.
- A bursite subacromial aparece como processo associado tendinite do supra-espinhoso,
embora possa existir independentemente devido a traumas diretos como quedas ou pancadas.
- A tendinite calcificante do supra-espinhoso decorrente do processo inflamatrio, e cursa com
sinais e sintomas semelhantes. A quantidade de deposio calcrea no tem relao com a
clnica e lentamente reabsorvida. Surge na maioria das vezes em pacientes acima dos 50
anos. A diabete um fator predisponente.
- As laceraes completas ou incompletas da bainha rotadora so causadas por traumas ou
artropatias inflamatrias crnicas. Os pacientes queixam-se de dor e perda de fora na rotao
externa e abduo do ombro. A ruptura completa impossibilita o incio da abduo. J na
ruptura parcial, o exame fsico semelhante ao da tendinite do supra-espinhoso. Os casos
crnicos acompanham-se de atrofia muscular.
- Um diagnstico semiolgico simples a tendinite bicipital, corroborado pela manobra de
Yergason.
- No cotovelo, observa-se a epicondilite lateral (no tendo extensor comum do carpo) ou medial
(flexor comum), secundria a atividades laborais ou desportivas. A epicondilite lateral ou
cotovelo de tenista causa dor no epicndilo lateral, exacerbada pela extenso do punho
contra a resistncia com a articulao do cotovelo em extenso. O envolvimento do epicndilo
medial ("cotovelo de golfista") menos visto na prtica clnica e traduz-se por dor durante a
flexo e pronao do punho.
- No punho, a inflamao da bainha tendinosa que envolve os tendes dos msculos abdutor
longo e extensor curto do polegar gera a tendinite de de Quervain. O diagnstico
corroborado pelo teste de Finkelstein.


Lombalgia: causada na grande maioria das vezes por distrbios mecnicos, mas pode ser
indicativa de doenas inflamatrias sistmicas, infeces, neoplasias ou doena visceral. No
diagnstico diferencial, importante valorizar a faixa etria, fatores de alvio e piora da dor e
presena de sintomas constitutivos associados. TABELA 2 sinais de alerta nas lombalgias E 3-
causas mecnicas das lombalgias

Neuropatias de Compresso: as neuropatias de compresso mais comuns so a sndrome do
tnel do carpo (STC) e a sndrome do tnel do tarso (STT), acometendo o nervo mediano e o tibial
posterior respectivamente. Os sintomas intensificam-se com o repouso, geralmente durante a
noite, melhorando com os movimentos.
- Na STC, a sensao localiza-se do primeiro dedo metade radial do quarto dedo, bem como
poro radial da regio palmar. Casos crnicos podem se apresentar com atrofia dos msculos
tenares. A reproduo dos sintomas realizada com as manobras de Tinel, percusso sobre a
face flexora do punho, e de Phalen, flexo do punho 90 por 60 segundos. A causa mais
freqente ocupacional, podendo ser secundria gestao ou a doenas sistmicas como
artrite reumatide, amiloidose e mixedema. O estudo eletromiogrfico confirma o diagnstico.
- Na STT, a sensao localizada no malolo medial extendendo-se at a face plantar. Mais uma
vez, o sinal de Tinel reproduzido com a percusso posterior ao malolo medial no retinculo
flexor.
- O nervo ulnar ao atravessar o tnel de Guion pode ser comprimido gerando sintomas
sensitivo-motores na face hipotenar, no quinto dedo e na face ulnar do quarto dedo.
- Na regio inervada pelo fmoro-cutneo pode ocorrer a meralgia parestsica, entidade
caracterizada por dor em queimao e hiperestesia na coxa ntero-lateralmente que piora
com a extenso e abduo.

Cistos Sinoviais: so formaes csticas periarticulares. O cisto aparentemente surge aps
traumas ou extenso prolongada das articulaes. O gnglion ou cisto sinovial do dorso do punho
freqente e apresenta contedo gelatinoso. Os cistos poplteos ou de Baker so comuns e o
clnico deve estar atento para a possibilidade de ruptura, o que pode ocasionar uma sndrome de
pseudotromboflebite. Os cistos so mais comuns em pacientes com artrite reumatide,
osteoartrose ou instabilidade articular.

Contratura de Dupuytren: A contratura de Dupuytren determinada pela fibrose palmar,
geralmente no 4 e 5 dedos. Na maioria das vezes indolor. Embora de etiologia desconhecida,
parece existir uma predisposio hereditria. So descritas associaes com outras condies,
como o diabetes mellitus e o alcoolismo. O uso de drogas anticonvulsivantes tambm est
implicado.

Metatarsalgias: A metatarsalgia caracterizada por dor e/ou edema nas superfcies plantares das
articulaes metatarsofalangeanas. Os sintomas so decorrentes de uma variedade de situaes
clnicas e podem ocorrer isoladamente ou em associao com doenas sistmicas. O trauma, a
osteocondrite da cabea da segunda articulao metatarsiana e a presena de ossos sesamides
so as causas mais comuns. A compresso do nervo plantar junto s cabeas do 3 e 4
metatarsianos com alargamento fusiforme do nervo interdigital, chamado de neuroma interdigital
ou metatarsalgia de Morton, provoca dor local e dificuldade de deambulao.

Sndrome de Tietze: o acometimento inflamatrio das articulaes condrocostais, geralmente
unilateral, atingindo da 2 at a 5 costela. Pode haver aumento de volume. A dor piora com a
digitopresso. O diagnstico diferencial com doenas intratorcicas facilitado pela reproduo
dos sintomas com a compresso das estruturas acometidas.

Distrofia Simptico-Reflexa: caracterizada por dor no ombro e dor e edema difuso da
extremidade do membro comprometido, associadas a distrbios vasomotores. A sndrome pode
estar relacionada a mltiplos fatores, como traumatismos, cirurgias, acidente vascular enceflico,
infarto agudo do miocrdio e outras condies. Acomete, preferencialmente, pacientes idosos.



SNDROMES GENERALIZADAS

Fibromialgia: caracterizada por manifestaes clnicas gerais, como fadiga, distrbios do sono,
rigidez, intolerncia ao exerccio e dolorimento difuso, com vrios pontos dolorosos fixos
reprodutveis. Pode vir acompanhada de distrbios funcionais orgnicos, como sndrome do clon
irritvel, palpitaes, sndrome de Tietze, ou psiquitricos, como perda de memria e depresso.
Para fins diagnsticos, caracterizada pela presena de dor, durante mais de trs meses, nos
quatro quadrantes do corpo e esqueleto axial e reproduo de dor palpao digital em pelo
menos 11 dos 18 pontos pr-estabelecidos nos critrios diagnsticos da doena (com presso de 4
kg ou o suficiente para empalidecer o leito ungueal do mdico). Estes esto localizados
bilateralmente na insero do msculo suboccipital, regio cervical baixa entre C5-7, borda
superior do trapzio, origem do msculo supraespinhoso (acima da espinha escapular), segunda
articulao costocondral, epicndilo lateral, quadrante superior lateral do glteo, grande trocnter
e poro medial do joelho. Apenas a metade dos pacientes preenche todos os critrios. Acomete
preferencialmente mulheres. Em pacientes com doenas inflamatrias sistmicas, como a artrite
reumatide e o lpus eritematoso sistmico, a prevalncia chega a atingir os 20% ou mais. Alm
dos pontos dolorosos, o exame fsico normal.

Polimialgia Reumtica: uma sndrome dolorosa que acomete indivduos acima de 50 anos de
idade, acompanhada de dramtica rigidez matinal, envolvendo cintura plvica e escapular. Os
pacientes podem apresentar manifestaes clnicas gerais, como mal-estar, fadiga, perda de peso,
dores articulares e manifestaes neuropsiquitricas (depresso, desorientao ou amnsia).
Acompanha-se de elevada velocidade de sedimentao globular, que no pode ser atribuda a
outra doena sistmica.

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