Waktu
No
( Tgl & Tindakan
Dx
jam)
1. 08-07- 1. mengkaji faktor penyebab
2014 terjadinya efusi pleura.
10.00 2. melakukan obserfasi kualitas,
14.00
frekuensi dan kedalaman
pernafasan, mencatat
perubahan yang terjadi.
- Hasil: Ronkhi (+) pada
3. memberikan pasien dalam
posisi yang nyaman, dalam
posisi duduk, dengan kepala
tempat tidur ditinggikan 60
90 derajat, disangga bantal
dibelakang pinggang.
4. memeriksa tanda-tanda vital
(suhu, nadi, tekanan darah, RR
dan respon pasien).
- Hasil: TD: 120/80 Mmhg,
N: 88x/mnt, S: 37,5 C, RR:
32x/mnt.
5. membantu dan mengajarkan
pasien untuk batuk efektif dan
nafas dalam yang benar.
6. melakukan tindakan hasil
kolaborasi :
- memberikan O2 kanul 4 lpm
Waktu
TT Catatan perkembangan TT
(Tgl &
Perawat (SOAP) perawat
jam)
08-07-
2014 S : Pasien mengatakan masih sesak napas.
14.00
O : - klien lemah, kes: kompos metis
- Tekanan Darah:
120/80 mmHg
- Nadi: 88
kali/menit, nadi kuat, ireguler
- Respirasi:32
kali/menit, napas pendek, ireguler
- Suhu Tubuh:
o
37,5 C
- TB / BB:168/40
cm/kg
- Pada hidung terdapat per-napasan
cuping hidung
- Klien batuk prodiksi seputum
- Klien terpasang O2 kanul 4 Lpm
- Klien posisi semiflower
- Pada pemeriksaan rongent didapat
efusi pleura dextra
- tampak penggunaan otot bantu
asesoris untuk bernapas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan interfensi : 2, 3, 4, 6
 - injek.: ceftriaxticion 1gr
- injek: neurobion 5mg
- injek: dexametazole 1mg
- kodain 10g oral

2. 08-07- 1. menjelaskan faktor penyebab 08-07- S: Pasien mengatakan masih batuk dan sesak
2014 batuk dan sesaknya 214 , dan dahaknya keluar sedikit-sedikit
10.00 14.00
2. mengajarkan kepada pasien
14.00 O: - klien lemah, kes: composmetis
cara tentang batuk dan teknik - Tekanan Darah: 120/80 mmHg
nafas dalam yang efektif yang - Nadi: 88
benar. kali/menit, nadi kuat, ireguler
3. melakukan obserfasi kualitas, - Respirasi:32 kali/menit, napas
pendek, ireguler Pada hidung terdapat
frekuensi dan kedalaman per-napasan cuping hidung
pernafasan, mencatat - Klien batuk prodiksi seputum
perubahan yang terjadi. - Klien terpasang O2 kanul 4 Lpm
- Hasil: Ronkhi (+) pada - Klien posisi semiflower
- Pada
pemeriksaan rongent didapat efusi
4. mengatur posisi pasien semi
pleura dextra
fowler - Pada wajah tampak sianosis
- hasil: klien lebih nyaman - Batuk tidak efektif
dalam bernafas - Ronkhi (+) pada
5. memberikan terapi dari dokter - Periksa BTA
A: masalh teratasi sebagian
- O2 4 lpm
- injek.: ceftriaxticion 1gr P: lanjutkan intervensi : 3, 4, 5
- injek: neurobion 5mg - Nungugu hasil leb BTA jika + bsok
- injek: dexametazole 1mg pagi jam 6 . jam dari makan beri
obat OAT (Obat Anti Tb)
- kodain 10g oral
- Rencana dilakukan tindakan punchi
- periksa BTA

3. 08-07- 1. memberikan motivasi kepada
2014 pasien tentang pentingnya
10.00
nutrisi
14.00
2. melakukan obserfasi
auskultasi suara bising usus.
bising ususnya 5x/menit
3. melakukan oral hygiene
setiap hari sebelum makan,
menambah nafsu makan
klien.
4. memberikan makanan se
menarik mungkin,
meningkatkan nafsu maskan
klien.
5. menganjurkan klien uantuk
makanan dalam porsi kecil
tapi sering.
6. memberikan diet dari gizi,
mengopsefasi makanya klien,
klien makan dari porsi rumah
sakit 5 sendok dan minum air
putih 250 dan memberikan
infuse RL 1500 cc/24 jam cc.
of pleura, tgl 9 juli 2014
08-07- S: Pasien mengatakan tidak nafsu makan, dan
214 merasa mual dan sesak saat makan.
14.00
O : - klien lemah, kes: composmetis
- Tekanan Darah:
120/80 mmHg
- Nadi: 88
kali/menit, nadi kuat, ireguler
- Respirasi:38
kali/menit, napas pendek, ireguler
- Suhu Tubuh:
o
37,5 C
- TB / BB:168/40
cm/kg
- Pada abdomen
bising usus 5 kali/menit kuat
- Pada pola
nutrisi didapat Pasien mengatakan
kurang nafsu makan karena nyeri
dada dan mual, pasien makan 3 x/hari
porsi rumah Sakit dimakan kurang
lebih 5 sendok. Minum air putih
kurang lebih 250 cc/6 jam.
- Pada perkusi
didapat suara tympani
- Pasien
mengatakan kurang nafsu makan
karena nyeri dada dan mual.
- Diit klien nasi.
- mata klien cowong
- Gula Darah Acak 99 mg/dl
 A: masalh teratasi sebaian

P: lanjutkan intervensi : 3, 4, 5, 6.

4. 08-07- 1. mengkaji keluhan 08-07-

2014 yang dirasakan klien saan ini. 214 S: Pasien mengatakan nyeri pada dada
10.00 14.00 sebelah kanan, nyeri saat batuk, dan
2. menjlaskan pada
14.00 hilang saat berbaring, nyeri seperti
klien tentang cara penilaiyan ditindih.
skala yeri 1-10 , Minta pasien
untuk menilai nyeri atau O : - klien lemah, kes: compos metis
ketidaknyamanannya, klien - Tekanan Darah:
120/80 mmHg
mengatakan skala 4 - Nadi: 88
3. menanyakan nyeri kali/menit, nadi kuat, ireguler
yang dirasakan klien secara - Respirasi:32
komprehensif meliputi lokasi, kali/menit, napas pendek, ireguler
- Pada paru: Kulit dada baik, tidak ada
karakteristik, awitan dan
peradangan, ekspansi paru positif,
durasi, frekuensi, kualitas, taktil fremitus turun, terdapat
intensitas atau keparaahan - nyeri tekan
nyeri, dan faktor
presipitasinya,
- nyeri timbul saat batuk, nyeri seperti
- hasil: klien ditindih, hilang saat istirahat, pasien
mengatakan nyeri yang tidur dan memakai 2 bantal
dirasakn pada dada kanan - skala nyeri 4
pada saat batuk, dan - wajah tampak gelisah
- Ronchy + pada
hilang saat berbaring.
4. menjelaskan
kepada pasien dan keluarga A : masalah teratasi sebagian
(1) beritahu pasien untuk P : Lanjutkan intervensi : 3, 4, 5.
 menginformasikan kepada
perawat jika nyeri sangat
hebat tidak kuat segera
melapor keperawat
(2) beritahu kepada pasien
tentang prosedur yang
dapat meningkatkan nyeri
dan tawarkan strategi
koping yang disarankan,
dengan tarik nafas dalam
jika nyeri menyerang.
5. mengajarkan tehnik non
farmakologi misalnya hipnosis,
relaksasi, imajinasi terbimbing,
terapi musik dan distraksi. klien
koperatif mau untuk mencoba.

5. 08-07- 1. memantau respon pasien saat 08-07- S: Pasien mengatakan masih badannya lemah
2014 beraktivitas, catat keluhan dan 214 tidak nyaman dan cepat lelah
10.00 14.00
tingkat aktivitas serta adanya
14.00
perubahan tanda-tanda vital O: - klien lemah, kes: compos metis
2. membantu klien memenuhi - Tekanan Darah:
kebutuhannya seperti: diseko, 120/70 mmHg
kerapian, bantu makan, - Nadi: 88
kali/menit, nadi kuat, ireguler
minumnya. - Respirasi:32
3. mengawasi klien saat kali/menit, napas pendek, ireguler
melakukan aktivitas yang - Suhu Tubuh:
membuat sesak. 37,5 oC
- Pada pola
4. mengajak keluarga dalam
aktivitas didapat Mandi butuh
 perawatan pasien, yang bisa
dilakukan oleh keluarga.
5. menelaskan pada pasien
tentang perlunya
keseimbangan antara aktivitas
dan istirahat
6. memberikan motivasi dan
awasi pasien untuk melakukan
aktivitas secara bertahap.
bantuan penuh, berpakaian, berhias,
toileting, makan minum, dan tingkat
ketergantungan adalah bantuan
sebagian.
- klien tampak
lemas
- Pada ektremitas
kekuatan otot adalah 5 untuk
ekstremitas atas dan bawah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi : 1, 2, 6