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La Entrevista

Modelos de Relacin y tipos de entrevista


La relacin mdico-enfermo ha fijado la forma en cmo ejecutar la entrevista.

Componentes fundamentales del encuentro:


Primaca en el cuidado
Ubicacin del poder en la toma de decisiones
Sistema social

modelos
I. Relacin de beneficencia
Lo determinante: cuidado hacia el paciente
Care
Todos los dems intereses se subordinan a la promocin de la asistencia estar junto a.
Mdico-tpta como tcnico que sabe mejor que nadie lo ms conveniente para el enfermo.
Premisa en la confianza: habilidades y moral del profesional.
Las decisiones las toma el profesional, considerando como prioridad la enfermedad del
paciente.
Medicina centrada-en-la-enfermedad
Condiciona un tipo de entrevista atendiendo a los sntomas y signos del mal.
Toma en cuenta los predisponentes y desenlace.
Medico activo, dirige y busca precisar quejas.
Doble finalidad: curar la patologa y aliviar el sufrimiento
Asistir al paciente tcnicamente

II. Relacin de autonoma


El problema central cambia
A). Procedimentalmente: donde reside el poder para tomar decisiones, en el mdico o en
el paciente?
B). Conceptualmente: cual es el ms alto valor en el sentido de lo bueno y lo correcto, el
bien de la salud o respecto a la persona?
Medicina centrada-en-el-paciente
Derecho que tiene el sujeto para controlar lo que se puede hacer en su cuerpo
Respetar las decisiones del paciente frente a curso teraputico a seguir
La autodeterminacin prioriza los valores, necesidades y deseos del enfermo
Se recomienda al mdico la actitud de informar, educar y dirigir pero sin manipular las
elecciones finales.
Entrevista dirigida a la persona, a evaluar su estilo de vida y biografa, a conocer sus
anhelos e inclinaciones morales.
Paciente activo en la toma de iniciativa
Se busca siempre precisar el proceso morboso a la base, sin embargo, es necesario
considerar simultneamente las aspiraciones, temores y principios ticos del paciente.

III. Relacin burocrtica


Los mejores intereses son los de terceros, sociedad.
Se requiere el uso de procedimientos y estrategias teraputicas eficaces (mejores
resultados) y efectivas (costo-beneficio).
Vnculo paciente-profesional se desdibuja y tien el encuentro hospitales, empleadores,
compaas de seguro, polticas de salud entre otros.
Preocupacin por los gastos del sistema saltan al primero plano.
Medicina centrada-en-la-sociedad
Incentiva al profesional a hacer menos.
Se acortan las sesiones, incluso hasta 5 minutos
Se favorece el formato familiar o de grupo (varios pacientes con una misma dolencia)
Uso de cuestionarios auto o heteroadministrados
Lo mensurable tiene preponderancia sobre lo individual y biogrfico
La individualidad de su mdico-terapeuta se reemplaza por el anonimato del
profesional del hospital.
Paciente con nombre y apellido muta en un cdigo y ficha clnica
Meta de la conversacin: alcanzar una toma de decisin eficiente, siguiendo las reglas
establecidas y adhirindose a las polticas sanitarias.
El care del vnculo cambia por un managed care.

La relacin mdico-enfermo
Antropologa de la relacin
Hombre en su esencia abierto al prjimo
ser junto a otro
Relacin profesional de la salud- paciente como una variedad del vinculo humano.
Necesidad de otro ser humano para satisfacer nuestras necesidades bsicas (alimento,
compaa, amor), pero adems somos entrega, damos amor.
Condicin de ser enfermable, moviliza en nosotros el deseo de ayuda y el cuidado hacia el
vecino.
A. Relacin objetivante: convertimos a nuestro prjimo en objeto de ayuda. (cosificacin
del hombre). El otro como pasivo.
B. La relacin personal: tratamos al otro como una realidad individual y nica, que posee
intimidad, libertad, inteligencia. Diada donde intentamos coejecutar en nuestra propia
intimidad lo que el otro experimenta en la suya. Nos fundimos con lo que el otro est
experimentando.
C. El do: Unin funcional entre dos hombres destinado al logro de una meta situada
fuera de ellos. Se condiciona la cooperacin entre dos participantes situados en el mismo
nivel de responsabilidad.
El vnculo profesional posee caractersticas de los 3.
El fin propio que le es inherente, la reconquista de la salud, determina en el mdico-
terapeuta la prctica de actos coejecutivos, intento de sentir en su propia alma lo que el
paciente est sintiendo.
Se pretende una modificacin efectiva y duradera de la realidad del enfermo.
Por lo tanto
As la relacin terapeutica (vnculo social) es una cooperacin cuasi didica (amistad
tcnica) de ayuda (profesional), destinada (fin propio) a la recuperacin (modificacin) por
parte del enfermo de su salud (corporalmente observable aunque psicolgicamente
condicionada)
Estructura de la relacin
Vnculo compuesto por 5 momentos:
Afectivo
Cognoscitivo
Operativo
Social
tico
(se dan todos al mismo tiempo)

1. Momento afectivo
Los sentimientos son ineludibles y siempre presentes.
Se dan incluso antes del encuentro (prestigio del profesional).
El paciente llega a la sesin cargado de distintos sentimientos: los causados por la
enfermedad, los causados por el hecho de padecer la enfermedad y los caractersticos de
su propia enfermedad.
A. Empata: capacidad de ponerse en el lugar del otro y experimentar en su interior
aquello que el otro est sintiendo. Permite entender, apoyar y acompaar al enfermo
durante su afliccin.
B. Benevolencia: querer el bien del paciente, a travs de la palabra o de acciones.
C. Neutralidad afectiva: cercana sentimental limitada. Terapeuta como espejo (tpta al
servicio del enfermo y no viceversa) y regla de abstinencia (mantener una actitud
neutra, intentando no gratificar los impulsos del paciente).
D. Transferencia: sentimientos, impulsos, actitudes, fantasas, deseos inconscientes hacia
la persona del mdico-terapeuta. Segn el psicoanlisis son repeticiones de reacciones
frente a personas significativas de la infancia temprana.
Transferencia positiva: sentimientos de amistad, ternura, agradecimiento, romnticos.
T. negativa: afectos rabiosos, crticos, agresivos, de desencanto, frustracin.
T. ambivalente: agradecimiento maldiciente, sometimiento testarudo, amistad sarcstica.
E. Contratransferencia: reacciones emocionales que presenta el mdico o terapeuta frente
al paciente.
Reacciones frente a los aspectos transferenciales del paciente (ej, que exige amor
incondicional).
Reacciones ante la realidad objetiva de vida y enfermedad del paciente.
Reacciones ante la propia realidad del mdico (ej, temor ante un paciente agresivo).
Reacciones contratransferenciales propiamente tales (sentimientos desplazados de su
infancia hacia el paciente).

2. Momento Cognoscitivo
El fin inmediato del encuentro es conocer tcnicamente el mal que padece el enfermo
dndole un nombre preciso.
Para ello se requiere 3 procesos intelectuales sucesivos:
Diagnstico psiquitrico propiamente tal
1. Diagnstico genrico del estado de enfermedad: se intenta alcanzar el juicio objetivo de
que el paciente est verdaderamente enfermo. Estn en juego nociones de anormalidad,
simulacin, responsabilidad ante la ley y criterio de alta.
2. Diagnstico especfico de la entidad morbosa (DSM, CIE-10)
3. Diagnstico individual: concepcin cualitativa de enfermar:
- Afeccin personal: modo en como la persona hace suya, acepta o rechaza la enfermedad.
- Creacin personal: participacin y creacin del sujeto en la gnesis de la afeccin y
elaboracin del cuadro clnico. (diagnstico individual).
Diagnstico en la relacin profesional de la salud-paciente
Asimetra del nexo:
Competencia acerca de la enfermedad
Competencia acerca de la comunicacin interpersonal.
Diagnostico de 3 momentos:
1. Aspectos realistas o alianza de trabajo o alianza teraputica. Aspectos del paciente que
permiten un trabajar activamente en su recuperacin. Se observa voluntad, motivacin en
su tratamiento, deseo icc de cooperar, habilidad para seguir indicaciones, etc.
2. Aspectos transferenciales
importante: las decisiones diagnsticas no poseen certeza, sino probabilidad.
Podemos exigir juicios razonables, no ciertos.
Por lo tanto: se modifica el modelo de diagnstico de enfermedad y con ello la forma de
hacer historia clnica
Historia clnica

3. Momento Operativo
Medicina basada en la evidencia: operacionalizacin de 4 pasos teraputicos.
A. Formulacin del problema clnico del paciente (preguntas concretas)
B. Bsqueda sistemtica de literatura relevante (comprobacin objetiva y relevante).
C. Apreciacin crtica de la evidencia en su validez y utilidad (indicacin clnicamente correcta).
D. Administracin fiel (implementacin directa)
Principios del tratamiento
La terapia comienza antes de que formalmente haya sido instituida. Ej, confianza en el
mdico u hospital incluso previo a conocerlo.
El enfermo participa siempre en el proceso teraputico, deliberada o involuntariamente:
todo paciente conoce algo acerca del saber mdico (medios de difusin), es crtico, por lo
tanto es necesario informarse de las creencias del paciente.
El terapeuta acta sugestivamente, para bien o para mal, sobre la realidad de su enfermo:
ej, psiquiatra bilogo har creer al paciente que su enfermedad se curar con el frmaco
porque sta se debe a un desbalance de neurotransmisores. (placebo).
El primer acto de tratamiento es el acto de saludar al paciente.

4. Momento social
Sociabilidad del ser humano
ser paciente, ser mdico o psiclogo como roles sociales.
Rol: cjto de expectativas institucionalizadas de comportamiento (normas) que operan
frente al sujeto que ocupa una determinada posicin dentro de la sociedad. La
diferenciacin de rol se refiere a la especializacin de tareas al interior de un grupo social

FASES
1. Fase prepaciente:
- periodo de sntomas desorganizados.
- Percepcin de malestar corporal o anmico, su persistencia
- Determinacin por el paciente de tener un problema de salud
- Previo a busqueda de consejo a familiares, amigos, yerbateros, infusiones, etc.
2. Fase de recogida de molestias y reduccin de datos:
- Bsqueda sistemtica de quejas y sntomas.
- Intencin de llegar a un diagnstico unitario.
- Se etiqueta tcnicamente el padecimiento
3. Fase de acomodo.
- Negociacin (tomando en cuenta cada personalidad, actitudes, y valores de cada uno).
- Relacin dinmica
- puede desarrollarse, mantenerse o terminar

5. Momento tico
Libertad del hombre
Debe hacerse cargo de una decisin.
El acto de mdico (terapeuta) es tico:
1. Principio de no maleficencia: prioriza el bien y salud del enfermo
2. Principio de autonoma: libertad del paciente para disponer de s mismo. (revelacin del
diagnstico).
3. Principio de justicia: dirigido hacia terceros
4. Principio de no maleficencia:

Hipcrates
Debe servir al bien del paciente
Debe velar por la dignidad del hombre
Debe promover la mantencin de la vida
Debe impedir el dao
Debe fomentar la confianza en la integridad del mdico.
4 modelos de relacin

Formula de las 6 C
C ompetencia
C omunicacin
C ompasin
C ontinuidad
C (sin conflicto de intereses)
C hoise (eleccin)
Competencia
Pcte espera que el tpta sea competente:
destreza tcnica, buen bagaje de conocimientos cientficamente actualizados, buenas destrezas
tcnicas, buen juicio, aceptacin de sus propias limitaciones etc.
Comunicacin
Pericia de escuchar, comprender, explicar claramente, dar gua, consejo o
interpretaciones.
Compasin
Empata permite acompaar, favorece el sentirse apoyado, mitiga la sensacin de soledad
inherente al enfermar.
Continuidad
Establecida la relacin, debe ser firme
(Sin conflicto de intereses)
Preocupacin por el cuidado del paciente debe ser protegida de otros intereses (hospital,
isapres, familiares, etc)
Choise (Eleccin)
Eleccin del mdico, eleccin del tratamiento

FUNCIONES BSICAS DE LA ENTREVISTA


Desarrollar y mantener la relacin teraputica
Evaluar la naturaleza del problema
Comunicar informacin
Implementar un plan de tratamiento

OTROS ELEMENTOS
A TOMAR
EN CUENTA
De la fortaleza de la relacin que se establezca con el paciente depende el xito o el
fracaso de las intervenciones.
La relacin en la entrevista es el sustrato que permite la accin del tratamiento y la fuente
del diagnstico.
En psiquiatra- psicologa el 50% de los pacientes deja el tratamiento durante alguna de las
primeras 4 entrevistas

Mala adherencia al tratamiento


- Nunca estuvieron interesadas en tratarse
- Resolvieron su motivo de consulta en esas 4 entrevistas
- Pacientes que tuvieron un problema relacional con el entrevistador.
Existe acuerdo en que hay que establecer una buena relacin con los pacientes para poder
tratarlos

Alianza teraputica
(teora psicoanaltica)

Mtodo orientado al trastorno


Se enfatiza el modelo mdico:
Toma la historia, examen mental y examen fsico.
- Gran respaldo de organismos internacionales (OMS, APA, etc ) que codifican los desrdenes en
sus manuales
El objetivo es hacer coincidir al paciente con un men restringido de rasgos, signos y
sntomas que permitan clasificarlo en una categora sindromtica que oriente
eventualmente el tratamiento hacia una determinada direccin.
Ventaja: mayor volumen de pacientes, , llenado de seguros, control administrativo.
Disminuye subjetividad y asegura una mejor comunicacin de los resultados.
Desventaja: Reduccionismo.

Mtodo Orientado al Paciente.


Busca conocer la originalidad de la experiencia del paciente.
Intenta poner en juego variables como conflictos internos difcilmente medibles a travs
de formularios.
Entrevistas derivadas del psicoanlisis
(Anlisis de la trasferencia).
Comprende conflictos basados en la estructura individual.
Anticipa dificultades en la relacin con el paciente.
Prototipo es la entrevista estructurada de Otto Kernberg(1984)

Quienes deben estar en la entrevista


Terapeuta- paciente
Terapeuta, paciente- familia
Terapeuta- equipo, paciente
Terapeuta- equipo, paciente- familia.

Una sesin de entrevista


- Situacin de comunicacin oral, en un grupo de 2, ms o menos voluntariamente integrado
sobre una base progresivamente desarrollada de experto-paciente, con el propsito de dilucidar
pautas caractersticas de vivir del paciente, y de investigar cuales pautas o normas experimenta
este ltimo como particularmente productoras de dificultades o particularmente beneficiosas y en
la revelacin de las cuales espera obtener algn beneficio.
En general no representa un encuentro nico.
A veces los elementos centrales no aparecen en la primera entrevista.
A veces entre una y otra entrevista ocurren cambios en la manera del paciente
relacionarse con sus problemas.
La forma de llegada del paciente ya aporta informacin ( solo, acompaado, derivado, la
llamada telefnica)
Importancia de acoger ese primer momento de peticin de ayuda.
Consejos tcnicos
El profesional debe construir un espacio donde el sufrimiento del paciente pueda alojarse.
Que ste se sienta acogido como si fuera esperado, como si hubiera sido invitado.
Guardar para con el paciente las mismas consideraciones que le gustara que consideraran
consigo mismo.
El lugar: limpio, despejado, iluminado, ventilado, calefaccionado, privado.
La silla ( altura, cercana).
Ser amable y acogedor, se esta frente a alguien que va poner a disposicin su intimidad.
Hay que mostrarse acogedor pero no demasiado amistoso.
No prometer hacerse cargo de todas las metas que el paciente tenga.
No acoger demandas que evidentemente hagan dao a otras personas sin hacerse
responsable de esas acciones.
Cuidar su tiempo, sesiones de ms de una hora no tienen mayores ventajas.
Rol tcnico: Anonimato, y tendencia a la neutralidad.
Mantener el silencio no significa pasividad.
Trasmitir la confianza de la confidencialidad.
Cuestionar al paciente cada vez que en el discurso se encuentre algo inusual, una palabra
no conocida, el uso especial de un grupo de ellas, etc.., ej. : era viernes as que tena que
ir con mi falda roja.
Flexibilidad para cambiar el tema y retomarlo despus si el paciente esta visiblemente
angustiado.
Tomar apuntes
Avisar unos minutos antes de terminar
En lo posible manifestarle impresiones, sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento
(devolucin).
TIPOS DE PACIENTES.
VIP: Busca atenciones especiales, es muy exigente.
INMADURO: Niega, minimiza o evade aceptar que esta enfermo, y busca respuestas
mgicas. Impulsivo y cambiante.
VICTIMOSO. Quiere consuelo, regaloneo. Requiere lmites.
AUTOSUSFICIENTE. Quiere saber su diagnstico para tratarse slo y ojal sin frmacos.
PSICTICO: Se cree sano, consulta porque lo obligan, desconfa del terapeuta y del
tratamiento, lo acepta forzado.
MADURO: Se reconoce enfermo, solicita ayuda, confa en su terapeuta, cumple bien las
indicaciones. Agradecido.

MODELOS DE TERAPEUTAS
EXPERTO CIENTIFICO: Quiere aplicar su informacin cientfica. El riesgo es descuidar a la
persona enferma.
AUTORITARIO: Impone su criterio sin empatizar, sin explicar, y sin respetar la autonoma
del paciente.
EMPTICO: Prioriza la simpata, su riesgo es perder los lmites e implicarse
emocionalmente.
TERAPEUTA MADURO. El que tres roles. Se autocontrola, sana, alivia, consuela.
Sea Amable
1. Salude, presntese con su nombre y apellido.
2. Invtelo a sentarse y estar cmodo.
3. Explquele su funcin.
4. Pregntele como prefiere ser nominado.
5. Comience con preguntas de introduccin, generalidades. Emple las mismas palabras usadas
por el paciente para explicar.
6. Mientras estudia las vivencias del paciente con el interrogatorio observe su expresividad y
conducta
SEA EMPATICO
7.Comienze con preguntas abiertas que le permitan al paciente expresarse. Cual es su motivo
de consulta (molestias)?,
Cunteme que le pasa?, para poder ayudarle..
Pregunte acerca de cmo le ha afectado la enfermedad o lo ocurrido. Que sentimientos
(molestias) le ha provocado todo esto?
Escuche con atencin y con pequeos gestos de comprensin.
Comente dando esperanzas. Entiendo lo mal que se puede estar sintiendo ahora, sin
embargo, juntos trabajaremos para que poco a poco pueda sintindose un poco mejor

Explore Fenomenolgicamente
Precise: Cual es su molestia habitual , o mas grave?
Especifique: Por favor descrbame su angustia, como es?
Explore sntomas: Tiene Ud., o no tiene; Ansiedad, angustia, insomnio. Ha tenido ideas
negativas?
Explore la conciencia: lucidez, rendimiento
Vivencia del paciente:
Por qu cree que lo trajeron?
Cmo se siente por esto?
Cmo enjuicia Ud. lo que le ha ocurrido?

Actitudes de los pacientes


Vivencia clara de enfermedad en los Neurticos.
De estar conflictuados en los TP y T. Adaptacin.
Sin conciencia de enfermedad en los psicticos.
CONDUZCA EL PROCESO TERAPUTICO
1. Acoja objeciones tratando de no molestarse (contratransferencia).
A los pacientes oposicionistas, o difciles, indquele que los tendr en cuenta, que es
bueno que muestre sus puntos de vista, y que a Ud. le agrada trabajar de consenso.
Indqueles que en algunos casos, consultar las dificultades con su supervisor (si existe
esa instancia).
2. Consiga la cooperacin de paciente y familia, no acte autoritariamente, salvo excepciones.
3. Explique acerca del estudio clnico, diagnstico, evolucin y teraputica.
- Consuele cuando sea necesario.
- Convenza que Ud. busca sanar, ayudar.